Anda di halaman 1dari 8

LAPORAN KASUS COMUDA

SEORANG PRIA 29 TAHUN DENGAN HEPATOMA

Disusun oleh :
Nur Kholisa Mei Andriyani

22010110120061

Fahreza Hanifa Akbar

22010110120062

Timothy Gunawan Susanto

22010110120063

Nurul Nisa Ulfa

22010110110077

Alexander Bramantyo Limpomo

22010110120078

Ajeng Puspitasari

22010110120179

Penguji :
dr. Fathur Nur Kholis, Sp. PD

KEPANITERAAN UMUM ILMU PENYAKIT DALAM


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
2014

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. SC

Umur

: 29 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Alamat

: Karanggondang RT 1 RW 1, Pabelan, Semarang

Pekerjaan

: Buruh pabrik

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

No. CM

: C502092

Tanggal Masuk

: 16 Oktober 2014

Tanggal Pemeriksaan

: 21 Oktober 2014

II. DATA DASAR


II.A Data Subjektif
Riwayat Penyakit Sekarang
Kurang lebih 1 minggu ini pasien merasakan perutnya semakin lama semakin
membesar. Pasien merasa semakin lemas dan perut terasa nyeri (nyeri bernilai 2
menggunakan visual analog scale) sehingga pasien dibawa ke rumah sakit dr.
Kariadi. Semenjak menderita sakit ini, pasien tidak bekerja. Kedua kaki
bengkak (+), demam (-), mual (+), muntah darah (-), buang air besar hitam
seperti petis (+) 2-3x sehari sejak 2 minggu yang lalu, perut terasa penuh
apabila diberi makanan(+), dan berat badan turun drastis(+).

Riwayat Penyakit Dahulu


Kurang lebih 1 bulan yang lalu pasien merasakan perutnya semakin lama
semakin membesar, terasa penuh, dan terasa nyeri yang hilang timbul. Pasien
dibawa ke rumah sakit Salatiga dan dilakukan pemeriksaan USG, hasilnya
menyatakan bahwa pasien menderita hepatoma. Pasien dirawat selama 11 hari
kemudian diperbolehkan pulang.
Riwayat sakit kuning (-)
1

Riwayat sakit tumor yang lain (-)


Informasi tambahan : Riwayat minum alkohol atau jamu-jamuan (-)
Riwayat Penyakit keluarga
Riwayat keluarga menderita tumor (-)

Riwayat Sosial Ekonomi


Pasien sebelumnya bekerja sebagai buruh pabrik. Namun semenjak sakit, tidak
bekerja. Pembiayaan menggunakan JKN kelas III.
Kesan: sosial ekonomi kurang

II.B Data Objektif


Keadaan umum
Kesadaran
Tanda Vital
Tekanan darah
Respiratory rate
Nadi
Suhu
Anthropometri
Tinggi badan
Berat badan
Body mass index
Kesan
Kepala
Rambut
Mata
Hidung
Telinga
Mulut

: Tampak lemah, pucat


: Composmentis, GCS = E4M6V5 ; total 15
:
:
:
:

120/80 mmHg
18x/menit
89x/menit
36,4o C aksiler

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

1,69 m
48 kg
16,9 kg/m2
Under weight
Mesosefal
Tidak mudah rontok
Konjungtiva palpebra anemis (+/+), sklera ikterik ( -/- )
Nafas cuping hidung (-), discharge (-), epistaksis (-)
Discharge (-/-)
Sianosis perioral (-), hipertrofi gingiva (-), atrofi papil

Tenggorok
Leher

lidah(-), bibir kering (-)


: Hiperemis (-), discharge (-), T1-T1
: Pembesaran limfonodi (-), deviasi

Thorax

pembesaran kelenjar tiroid (-)


: Venektasi (+) 7 cm lateral linea mid clavicula dekstra,

trakhea

bentuk dada normal, simetris, spider nevi (-), rash (-)


Cor
2

(-),

Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis teraba di spatium intercostal IV linea mid


clavicula sinistra, 2 cm, thrill (-), kuat angkat seperti
tepukan ringan

Perkusi
Batas atas

: Spatium intercostal II linea parasternal sinistra

Batas kanan

: Linea parasternal dekstra

Batas kiri

: Spatium intercostal IV linea mid clavicula sinistra

Auskultasi

: Bunyi jantung I-II murni, bising (-), gallop (-)

Pulmo depan
Inspeksi

: Simetris statis dan dinamis

Palpasi

: Stem fremitus sama kanan dan kiri

Perkusi

: Sonor kanan sama dengan kiri di seluruh lapangan paru

Auskultasi

: Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

Pulmo belakang
Inspeksi

: Simetris statis dan dinamis

Palpasi

: Stem fremitus sama kanan dan kiri

Perkusi

: Sonor kanan sama dengan kiri di seluruh lapangan paru

Auskultasi

: Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

Abdomen
Inspeksi

: Cembung ke atas dan ke samping, venektasi (-),


gambaran gerakan usus (-)

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Perkusi

: Area Traube pekak, pekak sisi (+) meninggi

Palpasi

: Teraba massa + 12 x 8 cm di regio hipokondriaka dekstra


meluas hingga regio umbilikus, konsistensi padat,

permukaan berbenjol-benjol, nyeri tekan (+), hepar sulit


dinilai, lien tidak teraba
Ekstremitas
Temuan
Mukosa kuku pucat
Edema
Sianosis
Akral dingin
Capilary refill
Eritema palmaris

Superior
+/+
-/-

Inferior
+/+
+/+

-/-/<2"/<2"
-/-

(pitting)
-/-/<2"/2"
-/-

III.DAFTAR ABNORMALITAS
1. Massa intraabdomen hipokondriaka kanan dirasa semakin lama semakin
2.
3.
4.
5.
6.

membesar sejak 1 bulan yang lalu


Perut terasa penuh bila makan
Nyeri hipokondriaka kanan
Mual
Melena sejak 2 minggu yang lalu, + 2-3 x sehari
Hasil USG dari rumah sakit Salatiga yang menyatakan pasien menderita

hepatoma
7. Pasien sebelumnya bekerja sebagai buruh pabrik. Namun semenjak sakit pasien
tidak bekerja
8. Keadaan umum lemas
9. Pasien tampak pucat
10. Berat badan 48 kg dan tinggi badan 1,69 cm (BMI 16,9 kg/m2)
11. Konjungtiva palpebra anemis +/+
12. Venektasi (+) 7cm lateral dari linea mid clavicula dekstra
13. Perut tampak cembung ke atas
14. Perut tampak cembung ke samping
15. Teraba massa + 12 x 8 cm di regio hipokondriaka dekstra meluas hingga regio
umbilikus, konsistensi padat, permukaan berbenjol-benjol, dan nyeri tekan (+)
16. Pekak sisi (+) meninggi
17. Area Traube pekak
18. Edema pitting ekstremitas inferior +/+
19. Mukosa kuku pucat
IV. ANALISA SINTESIS
1. Massa intraabdomen hipokondriaka kanan dirasa semakin lama semakin
membesar sejak 1 bulan yang lalu, perut terasa penuh bila makan, nyeri
hipokondriaka kanan, mual, hasil USG dari rumah sakit salatiga yang menyatakan
4

pasien menderita hepatoma, perut tampak cembung ke atas, teraba massa + 12 x 8


cm di regio hipokondriaka dekstra meluas hingga regio umbilikus, konsistensi
padat, permukaan berbenjol-benjol, dan nyeri tekan (+) Hepatoma
2. Melena sejak 2 minggu yang lalu + 2-3x sehari, keadaan umum lemas, pasien
tampak pucat, konjungtiva palpebra anemis +/+, mukosa kuku pucat
Perdarahan saluran cerna bagian atas
3. Perut tampak cembung ke samping, venektasi (+) 7 cm lateral dari linea mid
clavicula dekstra, pekak sisi (+) meninggi, area Traube pekak, edema pitting
ekstremitas inferior Ascites (curiga disebabkan oleh hipertensi portal)
4. Berat badan 48 kg dan tinggi badan 1,69 m Underweight (BMI : 16,9kg/m2)
5. Pasien sebelumnya bekerja sebagai buruh pabrik. Namun semenjak sakit pasien
tidak bekerja Sosial ekonomi kurang
V. DAFTAR MASALAH
No.
1.

Masalah aktif
Hepatoma

Tanggal
21-10-14

2.

Perdarahan saluran 21-10-14

3.
4.

cerna bagian atas


Ascites
Underweight

No.
1.

Masalah inaktif
Tanggal
Sosial
ekonomi 21-10-14
kurang

21-10-14
21-10-14

VI. RENCANA PEMECAHAN MASALAH


1. Hepatoma
Assessment

: Hepatoma
Tumor intra abdomen lain (Cholangiocarcinoma,
sistoadenocarcinoma, angiosarkoma, leiomiosarkoma, limfoma)
Sindrom hepatorenal

Diagnosis

: MS-CT abdomen kontras 4 fase, ureum kreatinin

Reaksi

: -

Monitoring

: Tanda-tanda vital, derajat nyeri

Edukasi

: Menjelaskan mengenai keadaan yang sedang dialami pasien


(Differential diagnosis : hepatoma atau tumor intra abdomen
lain)
Menjelaskan pemeriksaan lanjutan yang akan dilakukan untuk
menegakkan diagnosis serta menjelaskan resikonya

2. Perdarahan saluran cerna bagian atas


Assessment

: Ruptur varises esofagus


Gastropathy kongestif
Tukak peptik
Gastritis erosif

Diagnosis

: Endoskopi (gastroskopi) elektif

Reaksi

: Infus Ringer Laktat, Lavase lambung

Monitoring

: Frekuensi dan jumlah melena, tanda-tanda vital

Edukasi

: Menjelaskan mengenai keadaan yang sedang dialami pasien


(Differential diagnosis : ruptur varises esofagus, gastropathy
kongestif, tukak peptik, atau gastritis erosif)
Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan untuk menjaga
hemodinamik tetap stabil (infus)
Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan untuk penegakan
diagnosis serta resiko dari tindakan tersebut (gastroskopi)

3. Ascites
Assessment

: Transudat
Eksudat
Gangguan elektrolit

Diagnosis

: Pungsi diagnostik cairan ascites (pemeriksaan protein total,


albumin, gradien albumin serum-ascites, jumlah eritrosit, jumlah
leukosit, differential count eritrosit serta leukosit, glukosa,
amilase, kultur cairan, cat gram, cat jamur, cat ziehl-neelsen dan
sitologi)

Pemeriksaan elektrolit (Na, K, Cl), gula darah sewaktu, enzim


laktat dehidrogenase dan albumin serum
Reaksi

: -

Monitoring

: Lingkar perut perhari, berat badan, dan nyeri

Edukasi

: Menjelaskan keadaan yang sedang dialami pasien (Differential


diagnosis : ascites transudat atau eksudat)
Menjelaskan pentingnya pemeriksaan pungsi diagnostik cairan
ascites untuk menegakkan diagnosis beserta resiko tindakan
tersebut

4. Underweight
Assessment

: Penyakit kronis
Intake nutrisi kurang

Diagnosis

: -

Reaksi

: Konsul gizi

Monitoring

: Berat badan

Edukasi

: Menjelaskan status gizi pasien saat ini


Menjelaskan pentingnya perbaikan status gizi dalam menunjang
pemulihan kondisi pasien
Menjelaskan tindakan yang akan diambil untuk memperbaiki
status gizi pasien