Miskolci Egyetem

Egszsggyi Kar

Mly agyi stimulci

komplex mozgsterpija

Konzulens:

Ksztette:

Bundn Baroch Barbara

Sallay Boglrka
2014.

Tartalomjegyzk
1. Bevezets ............................................................................................................ 3.
1.1. A kutats cljnak megfogalmazsa ........................................................... 3.
1.2. Krdsfelvets ............................................................................................. 4.
2. Szakirodalmi ttekints ................................................................................... 5.
2.1. A mly agyi stimulci ................................................................................ 5.
2.1.1. A mly agyi stimulci mkdsi elve .............................................. 5.
2.1.2. A mly agyi stimultor rszei, paramterek belltsai, mtti
clpontok ............................................................................................... 6.
2.1.3. DBS Mtt s utgondozs ................................................................ 7.
2.1.4. A mly agyi stimulci vrhat eredmnyei, kontraindikcii ......... 9.
2.2. Dystonia ..................................................................................................... 10.
2.2.1. Dystonia miatt elvgzett mly agyi stimulci jellemzi,
eredmnyei .......................................................................................... 11.
2.3. Mozgsterpia ............................................................................................ 12.
2.3.1. Gygytorna ....................................................................................... 12.
2.3.1.1. Passzv mozgats ...................................................................... 14.
2.3.2. Hidroterpia ...................................................................................... 15.
2.3.2.1. Vz alatti torna .......................................................................... 16.
2.3.3. Masszzs ........................................................................................... 17.
3. Anyag s Mdszer ........................................................................................... 20.
4. Eredmnyek .................................................................................................... 25.
-1-

4.1. Sajt eredmnyek s tapasztalatok a kezels elkezdst megelzen,

annak kezdetekor s vgn ........................................................................ 25.
4.2. A rehabilitcis team tagjainak vlemnye a mttet kvet
llapotvltozsokrl ................................................................................... 33.
4.3. Interj az desanyval ............................................................................... 37.
5. Megbeszls ..................................................................................................... 40.
6. sszefoglals ................................................................................................... 42.
7. Irodalom jegyzk ............................................................................................ 43.
8. Mellkletek ...................................................................................................... 45.

-2-

1. Bevezets
Klnsen szeresstek a gyermekeket, mert vtek nlkl valk, mint az
angyalok. A mi rmnkre vannak a vilgon, hogy jobb tegyk szvnket.
Fjodor Mihajlovics Dosztojevszkij
Szakdolgozatom tmjt a mly agyi stimulci Deep Brain Stimulationmtti eljrs szolgltatta. Ezt az eljrst a Pcsi Tudomnyegyetem, ltalnos
Orvostudomnyi Karnak Idegsebszeti Klinikjn 2001 ta mr tbb mint 55 beteg
esetben vgeztek el. A DBS implantci trtnete vilgviszonylatban az 1960-as
vekre nylik vissza. Haznkban is egyre tbb mttre kerl sor a beavatkozs
sikeressge, valamint biztonsgossga miatt. Radsul a tapasztalatok folytn a
mly agyi stimulci alkalmazsnak terlete egyre csak bvl. A Parkinson-kr s
az esszencilis tremor utn 2003-tl a dystonia, 2005-tl pedig a knyszerbetegsg
kezelsre is alkalmazzk. St, a legjabb eredmnyek alapjn a fjdalom, az
epilepszia s a Tourettes-szindrma esetben is gretes kezelsnek tnik ez a
mdszer. Gyermekeknl csak dystonia esetn engedlyezett, viszont mr 7 ves
krtl elvgezhet ez az eljrs. [3.]

1.1.

A kutats cljnak megfogalmazsa

Friss diploms gygytornsz szakemberknt mg nem volt tl sok

lehetsgem mly agyi stimulci mtten tesett emberekkel tallkozni. gy

amikor, - a Gyermek Egszsggyi Kzpontban tartott konzultci sorn-, egy 8
ves kisfit mutattak be neknk - aki nemrg esett t egy ilyen opercin-, bennem
rgtn rengeteg krds merlt fel. De hamar r kellett jnnm, hogy gygytornsz
szemszgbl szakirodalmak s tapasztalatok tern mg elgg kevs hozzfrhet
anyag ll rendelkezsre ebben a tmban. Kvncsiv tett, hogy a gyermek
kezelsben

rszt

vev

TEAM

tagjai

klnbz

vgzettsgekkel

szemlletmdokkal hogyan ltjk a mtt eltti s utni llapotot, mit remltek a

mtttl s mi az, amiben tnyleges fejldst ltnak.
-3-

Szli szempontbl igen nagy elhatrozst s ldozatot kvetel esetrl van

sz. Beszlgetsem az desanyval sok szempontbl rdekes, mgis kiss keserdes
volt.
Vgezetl, ahogy bekapcsoldtam a gyermek rehabilitcis programjba,
igyekeztem sajt, a kezelsek idtartama alatt szerzett tapasztalatim alapjn vlaszt
keresni az ismeretlen mtti md miatt bennem felvetdtt krdsekre.
.

Azt nem reztem helyn valnak, hogy felttelezsekbe bocstkozzam, mert

egyetlen konkrt esetrl, egy kisfirl, az mttjrl van sz, gy nem hiszem,
hogy nagy ltalnossgokat lehetne levonni belle. Mgis remlem, hogy ha msrt
nem, ht sajt tudsom bvtsre szolgl ez az esettanulmny s amennyiben
msokat is rint, illetve foglalkoztat ez a tma, gy nekik is segtsget nyjt.

1.2.

Krdsfelvets
1. Javul-e a gyermek llapota a kezels idtartama alatt?
2. Milyen vltozsok trtntek a gyermek llapotban a mttet megelz
idszakhoz kpest?
3. Milyen kontraindikcii vannak a mttet kvet terpinak?
4. Milyen letmdbeli vltoztatsokra van szksg a mly agyi stimultor
beltetst kveten?
5. Fejldtt-e a gyermek kommunikcija a mttet kveten, ha igen,
milyen mrtkben?

Az utols krds azrt is volt lnyeges szmomra, mert amikor elszr tallkoztam
a kisfival, kiderlt, hogy csak hangsorok hallatsra kpes, tbbnyire csak
mutogat, vagy az anyval kialaktott sajtos kommunikcit alkalmazza.

-4-

2. Szakirodalmi ttekints

2.1. A mly agyi stimulci

A mly agyi stimulci deep brain stimulation (DBS) az elmlt 20 vben
hozott ttrst a klnbz, gygyszerekre nem reagl

mozgszavarok

kezelsben.
A vilgszerte elvgzett tbb mint negyvenezer beltetst kvet szmos
nemzetkzi tanulmny is altmasztotta ennek a mdszernek a hatkonysgt.
Elmondhat teht, hogy a mly agyi stimulci a megfelel indikci figyelembe
vtelvel s a mtti technika betartsval biztonsgos, hatsos s kltsgkml
eljrs a gygyszerrezisztens Parkinson-kr, esszencilis tremor, s primer dystonia
kezelsben. Nem meglep teht, hogy az elvgzett mttek szma folyamatosan
emelkedik s az indikcis terletek szma is egyre bvl.[4.] s [6.]

2.1.1. A mly agyi stimulci mkdsi elve

Egy hinyz mkdst ptl, szvbe ltetett pacemakerrel szemben, a mly
agyi stimulci vagy neuropacemaker funkcionlis gtlst hoz ltre, ami abban
nyilvnul meg, hogy a betegsg bizonyos tneteinl javuls mutatkozik. A stimull
elektrda beltetsnek helytl s a gtolni vgyott kros mrtkben hiperaktv
kzponttl fggen tudjuk a klnbz tneteket csillaptani. A rgebben nagy
remnyekkel alkalmazott roncsolsos (ablatv) mttekkel szemben a mly agyi
stimultor sokkal korszerbb, de sajnos rvid tvon kltsgignyesebb is. Mivel
a stimulci az idegsejtek mkdst gtolja gy, hogy nem okoz destrukcit, ezrt
a gtls reverzibilis folyamat, azaz a stimulci kikapcsolsval brmikor
felfggeszthet. Radsul a tnetek slyossgtl fggen a gtls mrtke
adaptlhat.
A ktoldali stimulci biztonsgosabb mdszer a ktoldali roncsolsnl s a
legtbb mellkhats a stimulcis paramterek vltoztatsval megszntethet.

-5-

Fontos azonban kihangslyozni, hogy a mly agyi stimulci csupn tneti kezels;
a mai ismereteink szerint mg nem kpes gtat szabni a betegsg progresszijnak
s nem is tudja meggygytani azt![4.]

2.1.2. A mly agyi stimultor rszei, paramterek belltsai, mtti

clpontok
A stimulcis rendszer hrom f rszbl ll:

Elektrda.

Ngyplus

elektrdkat

alkalmaznak,

amelyeket

koponyacsonthoz egy specilisan kikpzett manyag kupakkal rgztenek, ezzel

akadlyozva meg az elmozdulst.
Impulzusgenertor. A DBS-rendszer legfontosabb rsze, melyet a
kulcscsont alatti rokba ltetnek be. Br az impulzusgenertor akkumultora nhny
v elteltvel kimerl, nagy elnye az eljrsnak, hogy ilyen esetben csak az
impulzusgenertort kell cserlni, az elektrdkat viszont nem.
sszekt kbel. Megteremti a kapcsolatot az impulzusgenertor s az
elektrda kztt. Az esetek nagy rszben a fl mgtt egy br alatti alagtban
halad.

-6-

A polarits belltst kveten nagy frekvencij, ltalban 130 Hz, 60 s

pulzushossz, 1-3,5 Volt feszltsg szaktott egyenramot hasznlnak a
stimullsra. A polaritst, a frekvencit s a pulzushosszt a gondoz neurolgus
szakorvos lltja be, de a stimulci feszltsgt kell tanulst s gyakorlst
kveten a beteg vagy akr csaldtagja is kpes a tnetek fggvnyben
megvltoztatni.
Mtti clpontok
Br kztudott, hogy a klnbz magok stimulcija ms s ms tneteket kpes
csillaptani, jelenleg hrom mtti clpontot hasznlnak a mozgszavarok
kezelsre.
Ezek a kvetkezk:
Subthalamicus mag stimulcija, Idiopathis (valdi) Parkinson-kr esetben
Pallidalis stimulci a primer dystonik kezelsre
Thalamicus stimulci az esszencilis tremor esetben alkalmazand.[4.]

2.1.3. DBS Mtt s utgondozs

A mly agyi stimultor beltetse hossz, nagy pontossgot ignyl
beavatkozs, amely felttelezi a beteg szoros egyttmkdst az idegsebszbl s
neurolgusbl ll teammel. Habr a mtt gygyszermentes llapotban trtnik s
esetenknt akr ngy rt is ignybe vehet, a beavatkozs jl tolerlhat.
A stereotaxis keretet felhelyezse utn specilis MRI-felvtel kszl.
Navigcis szoftvert segtsgl hvva, az idegsebsz azonostja a subthalamicus
mag esetben csupn 4-6 mm tmrj clterletet, s olyan elektrdabehatolsi
tvonalat dolgoz ki, amely elkerli az elokvens rekat, az oldalkamrkat s a
sulcusokat. A beavatkozs minimlisan invazvnak tekinthet, s mindkt oldalon
14 mm tmrj furatlyukon keresztl vgzik. A mtt sorn mikroelektrds
regisztrcival pontostjk a clpont helyzett, mivel a radiomorfolgiai s a
funkcionlis clpont nem mindig esik egybe. Ezt kvet egy tesztstimulci,
melynek

segtsgvel

meghatrozzk
-7-

hatkonysgot,

stimulcis

mellkhatsokat, s a stimull elektrda vgs pozcijt. Amg az elektrda

beltetst loklis anesztziban, addig az sszekt kbel s az impulzusgenertor
beltetst mr altatsban vgzik.
Mtt utni gondozs
ltalban a mtt utn ngy-t httel kerl sor a neurolgiai klinikn egy
hosszabb osztlyos kezelsre. Legelszr a stimultor tesztelst vgzik el. Minden
elektrdn ngy-ngy elektromos kontakt tallhat, melynek mindegyike kpes az
ingerlsre. A tesztels clja a legmegfelelbb ingerlsi pont s bellts
kivlasztsa.

Ezrt

minden

kontaktot

vgig

tesztelnek

04,5

Volt

feszltsgtartomnyban, s megkeresik azt a belltst, amelynek a hasznlata

mellett a lehet legnagyobb klinikai javuls rhet el. A javuls mrtkt
figyelembe vve kell megvltoztatni a gygyszerelst. Ktoldali subthalamicus
stimulci alkalmazsakor bizonyos gygyszercsoportokat megprblnak teljesen
elhagyni, msok dzist pedig cskkenteni Ha a beteg mozgsteljestmnye stabil,
megtantjk a betegprogramoz kszlk hasznlatt. A betegprogramoz
segtsgvel amely a stimull feszltsg lltst teszi lehetv kezelhet
otthoni krlmnyek kztt a betegsg tneteinek bizonyos fok hullmzsa. A
beavatkozst kveten ajnlott a gygytorna, ugyanis segtsgvel fejleszthet az
izomzat ereje s gyessge, illetve elsegti a norml mozgsmintzat jbli
elsajttst.
A szvritmusszablyzkhoz hasonlan, a mly agyi stimulci esetben is
szksg van vintzkedsekre. Az elektromgneses terek a legjelentsebb, a DBS
mkdst bizonyos esetekben befolysolni kpes krnyezeti hatsok. Ezrt
kerlend a hegeszt-, frkszlkek hasznlata s a rdi ad-vev tornyok
megkzeltse. Fontos megjegyezni, hogy minden esetben ki kell kapcsolni az
EEG- s EKG-regisztrtum ksztse sorn. Mtti beavatkozsok sorn pedig
elektromos szike hasznlata nem ajnlott. Defibrilltor, elektrosokk, sugrterpia,
diatermia, vesekzzs s MR-vizsglat bizonyos esetekben akr maradand
krosodst is okozhat a betegnek, ezrt, ha szksges a fenti beavatkozsok
-8-

egyiknek elvgzse, mindig konzultlni kell a DBS-t gondoz neurolgussal.

Gyermekkorban pedig klnsen oda kell figyelni arra, hogy minden olyan sportot
s szabadids tevkenysget kerljn a gyermek, ami a kszlket s a rszeit
fizikailag krosthatja (pldul futball, kzdsportok stb.). [3.] s [5.] s [6.]

2.1.4. A mly agyi stimulci vrhat eredmnyei, kontraindikcii

A mttet kveten tlagosan napi hat rval n hasznos mozgssal tlttt
idtartam, mikzben a tnetek slyossga is cskken. Ezt azt jelenti, hogy a j
mozgsllapot sorn kisebb mrtk bradykinesit, rigort s tremort szleltek, mint
a mtt eltt.
A kikapcsolt, vagyis a meglassultsggal jr llapot idtartama is kzel 60%kal cskken
Az letminsg is javul, a Parkinson-kr letminsg-pontoz (PDQ-39) skln
mrve tlagosan 25%-kal.
Lnyeges mg, hogy a betegek jelents rsznl cskkenthet a szksges
gygyszermennyisg, ami a mdszer hossz tv kltsghatkonysgnak egyik
okt kpezi.
Relatv kontraindikcik:
coagulopathia,
vrandssg,
75 v feletti letkor,
minimlis kognitv rintettsg (minimal cognitive impairment) jelenlte,
enyhe depresszi,
korbbi, tbbszrs koponyasrls,
beltetett szvritmusszablyz,
irrelis (tlz) elvrsok a mtttel szemben,
gygyszeres kezels okozta pszichotikus tnetek (rzkcsaldsok, tveszmk)

-9-

Abszolt kontraindikcik:
jelents fok demencia,
slyos depresszi,
slyos, az letkiltsokat jelentsen cskkent ksrbetegsgek,
koponya-MRI-n szlelhet, a mttet zavar agyllomnyi eltrsek
nem gygyszerek induklta pszichotikus tnetek,
sikertelen tesztstimulci,
ha MRI vizsglat elvgzse indokolt a mttet kveten,
a beteg s/vagy a kzvetlen krnyezete nem kpes a betegprogramoz kszlk
kezelsre,
diatermis kezels szksgessge a mly agyi stimultor beltetse utn,
nem kielgt egyttmkds. [6.]

2.2.1 Dystonia
A dystonia diagnzisa alatt kros, akaratlan izom-sszehzdsok ltal
kivltott kros testtartssal, vgtagtartssal jr llapotokat rtnk. Ebben az
esetben az izomzat tnusa a teljes ellazulsa s a maximlis megfeszls kztt
vltozik. Jellemzje, hogy szokatlan, knyelmetlen testhelyzetek jnnek ltre.
Gyakori, hogy torticollisszal trsul.
A betegsg eredete alapjn kt csoportra bonthatjuk:
-

Primer dystonik, melyek esetben kizrlag a dystonia szlelhet tnetknt,

ms megbetegeds etiolgiaknt nem mutathat ki.

Szekunder dystonia fennllsakor ms megbetegeds miatt alakulnak ki a

tnetetek. A leggyakoribbak pldul a rz-, vas-, vagy ms, az
anyagcserben bekvetkezett genetikai hibk, illetve agykrosods (pldul
agyi infarktus, vrzs) okozta szekunder dystonik.

A betegsg megjelensnek ideje szerint:

-

fiatalkori dystonia, mely 20 v alatt kezddik, s ltalban az als vgtagokrl

kiindulva a fels vgtagokra s a trzsre is ttevdik.

Idskori dystonia, ami ltalban az arcon vagy a nyakon kezddik s ritkn

tevdik t egyb testrszekre.
- 10 -

A betegsg megjelensi formja szerint:

-

Fix dystonia, A betegsg miatt valamelyik testrsz kros tartst vesz fel, ami
nyugalomban is tartsan fennll.

Mobilis dystonia. A dystonia fleg mozgskor, llskor, de olykor

nyugalomban is megjelenik, akaratlan mozgs formjban.

Az rintett testrszek szerint:

-

Foklis, egy testrszt rint dystonia

Generalizlt, minden vgtagra kiterjed

Szegmentlis, szomszdos testrszekre kiterjed dystonia

Hemidystonia, az egyik testflre kiterjed [5.] s [9.]

2.2.2. Dystonia miatt elvgzett mly agyi stimulci jellemzi, eredmnyei

ltalnossgban elmondhatjuk, hogy a primer dystonik mtti kezelse
sokkal hatkonyabb, mint a szekunder dystonik. A generalizlt primer dystonik
egyik leggyakoribb oka egy gnmutci (DYT-1). Ha valaki ilyen gnhibval
szletik, akkor a mly agyi stimulci eredmnyessge valsznstheten sokkal
jobb lesz az tlagosnl.
Dystonia bizonytott diagnzisval, htves kort betlttt gyermekek
esetben mr elvgezhet a DBS-beltets, mivel a koponya nvekedse ekkora
mr elri a felnttkori nagysg 90%-t. Ez azrt fontos, mert ezt kveten mr nagy
valsznsggel nem lesz szksg az elektrda helyzetnek korrekcijra a
ksbbiekben.
Lehetsg szerint minl korbban el kell a mttet elvgezni, hogy ezltal
megelzhetek legyenek a dystonia miatt kialakul ortopdiai szvdmnyek
(pldul zleti deformitsok) s a pszichoszocilis krosodsok. A legtbb esetben
jellemz, hogy a tnetek enyhlse nem mindig alakul ki azonnal; gyakran tbb
hnappal, akr vekkel a mttet kveten kvetkezik be jelents javuls. Az egyik

- 11 -

legtfogbbnak tekinthet nemzetkzi tanulmny szerint a dystonia slyossga a

mttet kveten kzel 40%-kal, a dystonia miatti korltozottsg mrtke pedig
41%-kal cskkent. Ezzel prhuzamosan mrskldtt a fjdalom (59%-kal) s a
depresszvnek tekinthet tnetek (30%-kal), s mindekzben javult az letminsg
(30%-kal). [5.]
A kvetkezkben szeretnm rviden bemutatni a mly agyi stimultor
beltetst kveten, az esettanulmnyban szerepl kisfi kezelst kpez
mozgsterpis mdszereket.

2.3. Mozgsterpia
A mozgsterpia tgabb rtelemben minden olyan clzottan adagolhat, a
krtrtnetre pozitvan hat mozgsforma, amelynek egszsgmegrz, megelz,
gygyt s helyrellt hatsa van az egsz szervezetre, s egyes szervek
mkdsre egyarnt.
A

mozgsterpia

clja

krnikusan

beteg,

krosodott

emberek

kpessgeinek fejlesztse, olyan mrtkben, hogy teljestkpessgk lehetleg

elrje, vagy legalbb megkzeltse az egszsges kortrsaikt. A mozgsprogramot
az orvos s a terapeuta kzsen kszti el, figyelembe vve a kvetkezket:
az indikcit,
a beteg meglv kpessgeit,
az elrend clokat,
a fokozatossg elvt
Ezen kvl fontos az idszakonknti jra rtkels.[1.] s [2.]

2.3.1. Gygytorna
A gygytorna a mechanoterpia egyik gt kpezi. A gygytorna pontos
klinikai vizsglat alapjn meghatrozott cl elrsre sszelltott gyakorlatanyag.
- 12 -

Terpis ingerknt a mozgst hasznlja fel a ltrejtt funkcikrosods elhrtsra,

illetve megelzsre. Ki kell emelni a gygytorna szerept a prevenciban, ugyanis
s klnbz mozgsformk valamelyikt rendszeresen alkalmazva megelzhetek a
ksbbi mozgsszervi problmk, vagy cskkenthet azok kialakulsnak
kockzata.
A gygytornsz a betegeket egynileg, vagy csoportosan tornztatja. Egyni
kezels akkor valsul meg, ha a mozgs manulis irnytst ignyel. A csoportos
foglalkozsokon val rszvtel mr bizonyos szint, nll mozgs kivitelezst
ignyel a betegtl.
Gygytorna indikcii:
-

fjdalom

mozgsbeszkls

Izomgyengls vagy bnuls

mttek (traumatolgiai, ortopdiai stb.) utni rehabilitci pl.: LCA

sportsrlsek,

specilis kezelst ignyl reumatolgiai krkpek pl: RA

koordinatios problmk

A gygytornban alkalmazott specilis mozgsformk:

1. Passzv mozgats
2. Aktv mozgs mozgseffektus nlkl
3. Aktv mozgs mozgseffektussal
A beteg llapotnak megfelelen alkalmazhatk klnbz tornaszerek s
ellenllsok, a FOKOZATOSSG ELVt szem eltt tartva.

Specilis technikk:
- PNF
- Bobath-mdszer
- 13 -

-Specilis

mdszerek

pl.:

McKenzie,

Terrier-fle

zleti

lgyrszmobilizci, Dvny mdszer, stb.). [2.]

2.3.1.1. Passzv mozgats

A beteg a mozgs tartama alatt ellazult llapotban van, amelyet a megfelel
testhelyzet s a kezelt testrsz altmaszts is elsegt. Azrt, hogy a szomszdos
zlet mozgsai ne fedjk el a kezelt zlet mozgsait, a proximlis zleti rszt
rgzteni szksges. A vgtagot pontos, biztos fogssal tehermentesteni kell.
Amennyiben nehezebb vgtag illetve a trzs tehermentestsre van szksg, az a
legjobban felfggesztssel valsthat meg, hogy a gygytornsz az energijt a
kezelend

terlet

mozgatsra

fordthassa,

annak

megtartsa

helyett.

A felfggeszts nagy elnye mg, hogy ilyenkor a mozgskitrs olyan mrtk,

amelyet az zlet llapota megenged, anlkl, hogy fjdalom, vagy ellenlls
vltdna ki az adott zletre hat izmokban. Passzv mozgats sorn az zletre a
vgtag tengelyvel megegyez tengely irny hzst is lehet alkalmazni a fjdalom
cskkentse rdekben. Ilyenkor ugyanis az zleti felsznek egymstl tvolodnak,
s cskken a felsznek srldsa.
A passzv mozgs alkalmazhat:
-

az izom hipertnusnak cskkentsre folyamatos s ritmusosan vgzett

mozgatssal

a vns kerings javtsra nagy amplitdj ritmusos passzv mozgatssal

az izom rugalmassgnak s a reflexappartus funkcikpessgnek

fenntartsra teljesen bnult izomzat esetn

az aktv mozgsra kptelen betegnl a kontraktrk kialakulsnak

megelzsre. [7.]

- 14 -

2.3.2. Hidroterpia
A hidroterpia vzben val kezelst jelent. Mr Hippokratsz felismerte a vz
gygyt hatst s szmos megbetegeds gygykezelsre javasolta. A rmai
korban orvosok is alkalmaztk mr a vizes kezelseket. Galenus a hideg s a meleg
vz testre gyakorolt hatsait tanulmnyozta, majd lejegyezte azokat. Priessnitz
megalapozta a modern hidroterpit frdkkel, lentsekkel, borogatsokkal
vgzett krival.
Eurpban Magyarorszg hidrogeolgiai helyzete egyedlll. A vzgygyszati
kezelsek az 1800-as vek vgtl vltak egyre kedveltebb. 1892-ben alakult meg
a Magyar Balneolgiai Egyeslet, majd a Balneolgiai Kutat Intzet is.
A hidroterpia sorn a vz fizikai tulajdonsgait hasznljk fel. Ilyen fizikai
tulajdonsgok a vz mechanikai s hhatsai.
Mechanikai hatsok:
-

a vz felhajtereje

a vz hidrosztatikai nyomsa

a vz hidrodinamikai hats

Hhatsok:
-

hideg vz: 28 C alatti (szshoz)

hvs vz: 28-31 C, vz alatti ( subaqualis) gygytornhoz

indifferens hfok vz: 34-35 C. Mivel hmrsklete egyezik a

kpenyhmrsklettel, ezrt a szervezetben rreakcit nem vlt ki.

meleg vz: 36-39 C

forr vz: 40 C felett

A klnbz hfok frdkre kialakult biolgiai vlasz fgg:

-

a vz hfoktl

a vzzel rintkez testfellet nagysgtl

- 15 -

a frdzs idejtl

a beteg ltalnos llapottl [2.]

2.3.2.1. Vz alatti torna

A vz alatti torna a hidroterpis eljrsok kz tartozik. Elssorban a vz
fiziklis s termikus ingerein keresztl fejti ki ltalnos s helyi hatst. A vz alatti
torna specilis sorrendben alkalmazhat gyakorlatok sort jelenti. A gyakorlatok
kivitelezhetek mind egyni, mind csoportos formban. ltalban ms fizioterpis
eljrssal egytt alkalmazzk.
A vz alatti mozgsterpia sorn a vz hatfaktorait (a mechanikai, termikus s
kmiai tnyezket) is figyelembe kell venni.
Mechanikai tnyezk:
A felhajter hatsra a vzben mozg emberi test slya a norml testsly 3,6%-a
lesz.(a fej slyt leszmtva)
Mechanikai tnyezk ltalnos hatsai:
-

Tehermentests

Cskkent fjdalomrzet

Mozgsplya nvels, mozgsfunkci javts

Kedvez pszichs hats

A kilgzst segti, a belgzst nehezti

Segti az egyenslyi helyzet megtartst

Javtja a vns keringst

Fokozza a diuresist

Segti az izmok erstst a srlds rvn

llkpessg javts

- 16 -

Termikus tnyezk:
A vz alatti tornt n. indifferens hmrsklet vzben vgeztetjk (34-35C), mg
ahhoz, hogy termikus tnyezk hatsa rvnyeslhessen, ennl magasabb hfok
vzre van szksg.
Kmiai tnyezk:
Szerepk akkor br jelentsggel, ha a torna valamilyen gygyvzben trtnik.
Kontraindikcik:
- szv- s keringsi rendellenessgek
- acut zleti gyulladsok
- fertz betegsgek
- terhessg (nem abszolt kontraindikci, minden esetben szlsz
ngygysz szakorvos dnt!)
- slyos lgzsi elgtelensg
- slyos epilepszia [2.]

2.4. Masszzs
A masszzs meghatrozott fogsokkal s kezelsi cllal alkalmazott
mechanikus inger melyet a test felletn vgeznek. Az erre kialakul vlaszreakci
a fiziklis gygyhats. Ez egy termszetes energit felhasznl eljrs, amely a
fizioterpia rszt kpezi, ezen bell is a mechanoterpia passzv eljrsai kz.
Aktv prja a gygytorna. Terpis hatst igazn a tbbi fizioterpis eljrssal
egytt fejti ki.

A masszzsklnbz fajti a gygymasszzs, sportmasszzs,

higinikus masszzs.
A gygymasszzs rszeit kpezik a kvetkezk:
1. Klasszikus masszzs (svd)
2. Reflexzna-masszzs vagy specilis masszzs (szegment masszzs,
ktszveti masszzs, periostealis masszzs)
- 17 -

A masszzs hatsa fgg:

-

a masszzs fajtjtl (klasszikus vagy specilis)

klnbz

masszzsfogsoktl

(klasszikus

vagy

ktszveti

masszzsfogsok)
-

az alkalmazs ritmustl

a fogssszetteltl

A masszzs kivitelezse
A kezelsre tgas, jl szellztethet s megfelel hmrsklet helysgben
kerlhet sor. A kezelt szemlyt le kell vetkzetni, a nem kezelt terleteket pedig
lepedvel letakarni. A br felletet minden esetben meg kell vizsglni a terpia
megkezdse eltt. A masszzs vgezhet hton, hason, vagy oldalt fekv vagy akr
l helyzetben. Fontos, hogy knyelmes testhelyzetet biztostsunk, gy segtve az
izmok ellaztst. Vivanyagot lehet, de nem felttlenl kell hasznlni a terpia
sorn.
A klasszikus svd masszzs f lettani hatsai:
-

fjdalomcskkents

a vns, artris s nyirokkerings javtsa

az izomtnus reflexes szablyozsa

Clja:
-

A fjdalom cskkentse

a szvetek helyi keringsnek javtsa, a szveti anyagcsere fokozsa

az izomtnus normalizlsa

a szervezet ltalnos llapotnak javtsa

- 18 -

A svd masszzs fogsrendszerbe tartozik a simts, drzsls, gyrs, vibrci

(kirzs), tgets (paskols), intermittl nyoms

A svd masszzs indikcii:

-

mozgsszervi betegsgek (nem akut stdium!)

belszervi megbetegedsek esetn (fknt specilis masszzzsal)

traumkat kveten, a rehabilitci rszeknt

A svd masszzs kontraindikcii:

-

menstruci, terhessg

akut lgzszervi megbetegedsek

lz

hmhinyos brterletek

gombs, fertz brbetegsg

mozgsszervi megbetegedsek akut stdiumai

ficamok, trsek, rndulsok akut szakban

nagyfok visszeressg, illetve trombzis

vrzkenysggel jr betegsgek

extrm magas illetve kezeletlen hipertnia

rosszindulat daganatos elvltozsok

bizonyos pszichitriai krkpeknl (skizofrnia, pszichotikus llapotok)[8.]

- 19 -

3. Anyag s mdszer

Szakdolgozati kutatsom ler jelleg. Egy esettanulmnyon keresztl

szeretnm bemutatni, hogy egy mly agyi stimulcit kvet rehabilitci hogyan
pl fel, mi az, amiben nagyobb figyelmet, msfajta utkezelst ignyel, mint ms
esetek. Mik a tapasztalatok a mtt eltti s utni llapotvltozsokkal
kapcsolatban. Br szakdolgozatom egy agyi neuropacemaker beltetse kapcsn
kszlt, a kzppontjban egy csillog szem, nyolc ves kisfi ll.
Kutatsom elksztshez elssorban a DBS mtttel kapcsolatban
igyekeztem minden fellelhet informcinak a birtokba kerlni. Mivel fknt
Magyarorszgon-, egy nem tl rgi eljrsrl van sz, ezrt elg kevs
szakknyvben tesznek emltst errl a tmrl.
Az internet segtsgvel folytattam a keresst, ahol sikerlt rbukkannom
nhny hasznos oldalra, ahonnan tjkozdhattam. Azonban a legnagyobb
segtsget ezen a tren a kollgk jelentettk. Az interneten sikerlt kapcsolatba
lpnem olyan gygytornszokkal, akik informcikkal, sajt tapasztalatokkal s a
birtokukban lv szakirodalmi anyagokkal segtettk munkmat, amirt nagyon
hls vagyok.
Miutn megvolt a kell mennyisg httranyag, megkerestem a gyermek
kezelsben rszt vev TEAM tagjait s kln-kln, szemlyesen beszlgettem
velk a mtt eltti s utni tapasztalataikrl, munkjukrl. Termszetesen az
desanyval

is

megismerkedtem,

amikor

bekapcsoldtam

gyermek

rehabilitcijba. Egy ktetlen beszlgets s a kzben feltett nhny lnyegre tr

krds segtsgvel igyekeztem bepillantst nyerni egy vek ta kezelsekre szorul
gyermek csaldjnak kzdelmeibe, egy anya megltsaiba, remnyeibe kisfival
kapcsolatban.
Az desanyval folytatott beszlgets egy kevert tpus interj formjban
kerlt rgztsre s gy is jelenik meg dolgozatomban. Ennek a tpusnak az a
- 20 -

lnyege, hogy amg egy strukturlt interj esetben nem, vagy csak minimlisan
trnk el az interjvzlattl, addig a kevert tpus esetn lehetsgnk van az alany
vlasza alapjn felmerl j krdst feltenni, vagy akr hagyni, hogy a
meginterjvolt fl bvebben fejtse ki vlemnyt, hangot adjon rzelmeinek.
A szakemberekkel val beszlgetseket sszefoglalva tettem kzz, de a
lnyeges egyni megltsokat, a szakemberek sajtos megfogalmazsait igyekeztem
megtartani.
Nem utols sorban, sajt, a terpia sorn nyert tapasztalataimat is
sszevetettem azzal, amit novemberben, a kezelsekbe val bekapcsoldsom, a
gyermekkel val tallkozs kapcsn lertam. Sajnos a mtt eltt mg nem
ismertem a kisfit, de az t kezel kollgk elmondsai s sajt tapasztalataim
alapjn igyekszem meghatrozni, hogy egy ilyen mtt milyen hatssal lehet a
kezelsekre, mire rdemes odafigyelni leginkbb gygytornszknt-, kell-e valamit
ms mdon vgezni, mint a mttet megelzen. Ezek a krdsek bennem az
ismeretlen, eddig nem tapasztalt mtti mdszer miatt vetdtek fel s kutatsom
elejn remltem, hogy vlaszt kapok rjuk.

Gyermek anamnzise
Nv: N. B.
Szletsi hely, id: Miskolc, 2005.05.17.
Anyja neve: N. M.

2005.05.17.,Miskolc
N.B., kt abortuszt kveten harmadik terhessgbl, els l gyermekknt a
39. hten szletett 2750 gramm sllyal, Apgar 7/10-s llapotban. Szletst
kveten intrauterin infekci miatt kezeltk.

- 21 -

2005.10.10.,Miskolc
Kifejezett nyaki-hti izom hypotnia miatt Dvny kezelst javasolnak.
2006.
A gyermek jobb oldali alkartrst szenved otthonban, melynek kezelse
elhzdik, a gipsz levtelt kveten visszamaradt tnetek miatt.
2007.02.14.,Miskolc
A kisfi jobb kezt kevsb hasznlja, jobb keznek szort ereje fokozott,
magtl flemelni nem tudja, a vgtag spasztikus, enyhe kontraktra szlelhet.
desanya elmondsa szerint a gyermek 1 ves korban elindult, de az utbbi 2-3
htben jrsa bizonytalan, szles alap. Enyhe, nagy v balra konvex scoliosisa
van.
2007.04.26.,Miskolc
Leigh betegsg gyanja merl fel, vgtagokon fokozott, hton gyengbb
izomtnus, kezek mindkt oldalon klben, jrskor a lbfejek kifel fordulnak.
Jrshoz segtsg szksges, mentlis fejlds megrekedse tapasztalhat.
Gygytorna s clzott fejleszts javasolt.
2007.06.15.,Miskolc
Axilis hypotnia, fokozott nrefelxek, Babinski jel pozitv
2007.11.14.,Pcs
Miutn a mentlis retardci htterben genetikai problmt nem tallnak, a
Pcsi Klinikra kerl kivizsglsokra, ahol kizrjk a Leigh betegsget. llapotban
javuls tapsztalhat, kapkodva lpeget, rszben szobatiszta, feltehetleg mindent
megrt, de nem beszl.
2008.11.25.Miskolc
A gyermek bal lbfeje nem mozog, bal oldali peroneus paresis tneteit
mutatja, felmerl a mitochondrialis myopathia gyanja.
2009.07.24.Miskolc
nllan mr nem kpes felkelni. Ekkor 4 ves.
- 22 -

2009.11.24.Miskolc
Felmerl a Lipidtrolsi zavar lehetsge. Progredil llapot, dystonis
athetosisos torzis mozgsok jellemzek.
2010.09.06. Beutal a budapesti Bethesda gyermekkrhzba
2011.09.20.,Miskolc
llapota progredilt. Hasra fordul, segtsggel fell, lsben nem tartja meg
magt. Als vgtagok extenzis, lbfej berotlt helyzetben. Achilles n feszes. Jobb
fels vgtag flexiban, kezek klben. Fokozott hti kyphosis, balra konvex hti
scoliosis. llva slyt nem tartja meg. Ppes tpllkkal etethet, inkontinens,
mindent megrt, mutogat, nem beszl. Javasolt az lkorzett.
2012.03.27.,Miskolc
Gygypedaggiai, konduktv pedaggiai, logopdiai foglalkozsokon vesz
rszt, mozgsa javult, gyesen megl, segtsggel ll, mindkt lbfeje equinovarus
tartsban van.
2012.05.21.,Miskolc
Spasztikus tetraplegia, epilepsia
2012.11.28.Miskolc
Alvszavar, tnusfokozds, aktv trdhajlts nincs
2013.03.19.,Miskolc
Hallervarden-Spatz betegsg gyanja merl fel. Kontrolllhatatlan dystonis
rohamok miatt felvetdik az idegsebszeti beavatkozs lehetsge.
2013.07.23.Budapest
A Szent Jnos krhzban ACTIVA tipus, ktcsatorns neuropacemaker
beltetsre kerlt sor mly agyi stimulci cljbl a progresszv dystonia miatt.
2013.08.12.,Miskolc
A Gyermek Egszsggyi Kzpontban, fekvbeteg ellts keretben kerl
felvtelre, szeptembertl elkezdi az iskolt.

- 23 -

Az anamnzis nem vletlenl ilyen rszletes. Br voltak korai jelei egy

esetleges rendellenessgnek, az desanya gyermeke llapotnak romlst a mai
napig sszekti az egyik ktelez olts beadsval. A mttre vgl dystonia
diagnzisval kerlt sor.
Els alkalommal 2013. november 15-n, az egyik, a Gyermek Egszsggyi
Kzpontban tartott gyermekrehabilitcis szakgygytornsz szakirny konzultcis
alkalmn tallkoztam B.-el. Sajnos a kezelsek tbbek kztt az nnepek, s egy
brnyhiml vrus miatt- csak 2014. februr 4-n kezddhettek el ugyan itt.
Ksztettem egy mozgsvizsglati lapot, melynek kitltetlen vltozata 2. szm
mellkletknt megtallhat szakdolgozatom vgn.
A kezelsek jelents rsze az izomtnus problmk miatt passzv
mozgatsbl llt, de konzulensem segtsgvel mobilizl gyakorlatokat is
vgeztnk. A terpira hetente 1, ritkn 2 alkalommal kerlt sor, ltalban fl rs
idtartamban. Ennek tbbek kztt a gyermek szoros idbeosztsa volt az oka,
ugyanis az desanyja minden reggel vidkrl hozta be autval, majd a
foglalkozsok utn hazavitte.
A
a

kezelsek

gyermek

2014.

visszamrse

prilis
az

11-ig

elksztett

tartottak,

amikor

mozgsvizsglati

is
lap

megtrtnt
alapjn.

Kzben pedig B. hidroterpin, masszzsterpin, s - tankteles lvn-, iskolai

foglalkozsokon is rszt vett. Logopdus segtsgre is szksge lett volna s lenne
is, de sajnos, mint az ksbb kiderlt, jelenleg nincs ilyen szakember a Gyermek
Egszsggyi Kzpontban.

- 24 -

4. Eredmnyek
Ezt a fejezetet clszernek talltam hrom rszre felosztani, mert maga a kutats
mdszere is ennyi rszbl ll.
Ezek teht a kvetkezk:
1. Sajt eredmnyek s tapasztalatok a kezels elkezdst megelzen, annak
kezdetekor s vgn.
2. A

rehabilitcis

team

tagjainak

vlemnye

mttet

kvet

llapotvltozsokrl.
3. Az desanyval kszlt interj, amely segtett az anamnzis minl
rszletesebb megismersben s a mttet kvet, a csaldra hrul teendk
megrtsben.

4.1. Sajt eredmnyek s tapasztalatok a kezels elkezdst megelzen,

annak kezdetekor s vgn.
B-el els alkalommal 2013. November 15-n tallkoztam, a Gyermek
Egszsggyi Kzpontban tartott konzultci alkalmval. Ekkor ppen a gyermek
mozgsvizsglatval, llapotfelmrsvel foglalkozott a konzulensem, amelyet n
akkor megfigyelhettem. Az eredmnyek akkor a kvetkezk voltak:

2013. November 15.

Az zletek mozgsterjedelme:
Fekv helyzetben, a passzv mozgats sorn trtnt a felmrs.
-

Jobb oldali knykzlet s csuklzlet passzv mozgsterjedelme

jelentsen elmarad, a fokozott izomtnus miatt.

- 25 -

A jobb oldali bokazlet inverziban van, teljes passzv mozgsterjedelme

nem megtartott. A jobb lbujjak merevek, bekarmolt helyzetek, nehezen
tmozgathatak.

A bal oldalon az zletek mozgsterjedelme megtartott, a boka zletet

kivve. Ott csakgy, mint a jobb oldal esetben-, az zlet inverzis
helyzetben rgzlt, a lbujjak szintn merevek.

Az izomtnus eltrsek:
-

A jobb fels vgtag izomzatnak a tnusa fokozott, a jobb als vgtag

izomtnusa hipotnknt jellemezhet.

A bal fels vgtag kiss hipotn, a bal als vgtag izomtnusa fokozott.

Izomer:
-

Ilyen jelleg vizsglat nem trtnt, mert az izomtnus eltrsek, az

akaratlan mozgsok miatt nem lehetett objektven megllaptani az izmok
erejt.

Helyzetvltoztat mozgsok:
-

Segtsggel hasra fordul, de hason fekve nem szvesen marad,

kicsavarodott testhelyzetet vesz fel, fejt nem tartja.

Alkarjn rvid ideig is nehezen tmaszkodik, fejt nem emeli meg.

Ngykzlb helyzetbe segtsggel, hengerprnval s knyksnnel

hozhat.

l helyzetbe nehezen hozhat, fejt nem tartja, csak nagyon rvid ideig
ltethet, kezn nehezen tmaszkodik.

Bordsfalnl, zsmolyon lve a bordsfal foknak fogsa s elengedse

elmarad.

- 26 -

Segtett llsnl a kezek emelsvel a gyermek trde azonnal

sszecsuklik, egyltaln nem tartja meg magt, talptmasza sem
megfelel.

lltgpben nagyon rvid ideig (kb. 5 perc) llthat, fejt minimlisan

tartja, trzst hengerrel tmasztani kell, sok segtsget ignyel. Kzben
szdls lp fel, a gyermek szja elfehredik. Konzulensem szerint a
szdls szinte kivtel nlkl elfordult az lls gyakoroltatsa sorn,
mert eddig a gyermek csak a fekv s l helyzeteket ismerte s a
vertiklis testhelyzet szokatlansga idzte el a rosszullteket.

Helyvltoztat mozgsok:
-

Kt ember segtsgvel, fzben, lbsnnel, kzsnnel pr lpst megtesz,

de nincs megfelel talptmasz, sem lpshossz. Lpseinek nincs ritmusa,
jobb lbra egyltaln nem tmaszkodik

Segdeszkzk:
-

Kerekesszkben, korzettben l, nmagt nem kpes hajtani.

Lbsnje, kzsnje, ortopd cipje van.

Fzt visel Scoliosisa miatt.

Egyb szrevtelek:
-

Sok az akaratlan mozgs, kezt gyakran felcsapja, csavarja.

A snek lttn B elszomorodik, nem akarja viselni sem a lbsnt, sem a

kzsnt. Az ortzisek feladsa nehezen megy.

A gyermeknek mellkas deformitsa s nagy v jobbra konvex scoliosisa

van.

B nem kifejezetten egyttmkd, zrkzott.

- 27 -

. Konzulensem elmondta azt is, hogy a kisfi augusztusban a mttet

kveten -, intenzv hrom hetes terpin vett rszt, de eltte hrom vig
egyltaln nem jrt semmilyen foglalkozsra.

Fontos megjegyezni, hogy br a november 15-n trtnt felmrsre mr kzel ngy

hnappal a mttet kveten kerlt sor, - mint az a szakirodalom fejezetbl is
kiderl-, tbb hnapba, st akr egy vbe is beletelik, mire a mly agyi stimultor
beltetse szmottev eredmnyt hoz. A gyermek llapott pedig az aktulisan
belltott program is nagyban befolysolja.
A mozgsterpia elkezdsre nem kerlt sor az ltalam tervezett idben,
elszr az iskolai tli sznet, majd egy brnyhiml vrus miatt. Konzulensem
elmondsa alapjn a sznetet kveten B llapota jelentsen romlott, ugyanis ekkor
a gyermek tbb htig nem vett rszt semmilyen terpin. Az esetben is kiemelten
fontos, hogy folyamatosan, s rendszeresen rszesljn kezelsekben.
Vgl a foglalkozsokat 2014. Februr 4-n kezdtem el. Az els lps az
anamnzis megismerse volt, amely jelent esetben a beteg kommunikcis
problmit tekintve- elssorban az orvosi dokumentumok segtsgvel trtn. Majd
ezeket ksbb az desanya az interj elejn bvebben kifejtette.
Az anamnzis felvtelt kveten kerlt sor a gyermekkel az jabb
tallkozsra, amikor megtrtnt a mozgssttusz felmrse. Ebben nagy
segtsgemre volt az ltalam ksztett mozgsvizsglati lap.

2014.Februr 4.
Az zletek mozgsterjedelme:
Fekv helyzetben, a passzv mozgats sorn felmrtem az zletek
mozgsterjedelmt, eltrst a kvetkez helyeken tapasztaltam:

- 28 -

Jobb oldali knykzlet s csuklzlet passzv mozgsterjedelme

elmarad, a fokozott izomtnus miatt.

A jobb oldali bokazlet inverziban van, teljes passzv mozgsterjedelme

nem megtartott. A jobb lbujjak merevek, nehezen tmozgathatak.

A bal oldalon az zletek mozgsterjedelme megtartott, a boka zletet

kivve. Ott csakgy, mint a jobb oldal esetben-, az zlet inverzis
helyzetben rgzlt, a lbujjak szintn merevek.

Az izomtnust illeten a kvetkez eltrsekre figyeltem fel:

-

A jobb fels vgtag izomzatnak a tnusa fokozott, a jobb als vgtag

izomtnusa normotnusknt jellemezhet.

A bal fels vgtag kiss hipotn, a bal als vgtag izomtnusa

normotnusknt rhat le.

Izomer:
-

Ilyen jelleg vizsglat nem trtnt, mert az izomtnus eltrsek, az

akaratlan mozgsok, a fekv testhelyzet miatt nem lehetett objektven
megllaptani az izmok erejt.

Helyzetvltoztat mozgsok:
-

Segtsggel hasra fordul, hason fekve szvesebben marad.

Alkarjn megtmaszkodik, fejt krsre- megemeli.

Ngykzlb helyzetbe segtsggel, hengerprnval hozhat.

helyzetben

fejt

megtartja,

rvid

ideig

ltethet,

kezn

megtmaszkodik.
-

Bordsfalnl lbn ortzissel,keznl a kapaszkodst segtve megll.

- 29 -

lltgpben viszonylag hossz ideig (kb. 15 perc) llthat, kzben

kezeivel manipull.

Helyvltoztat mozgsok:
-

Kt ember segtsgvel, fzben s lbsnnel mivel lpskszsge

kialakult-, rvid tvon jrathat.

Segdeszkzk:
-

Kerekesszkben, korzettben l, de nmagt nem hajtja.

Lbsnje, ortopd cipje van. A kzsnt mr nem kell hasznlnia.

Fzt visel Scoliosisa miatt.

Egyb szrevtelek:

A gyermeknek mellkas deformitsa s nagy v jobbra konvex scoliosisa

van.

B egyttmkdbb, mr nem annyira zrkzott.

A vizsglatok sorn kevs akaratlan mozgst tapasztaltam.

A mozgsterpia menete:
A kezelsek 2014. februr 4-n kezddtek, s ezek sorn heti
rendszeressggel tallkoztunk. Minden terpis foglalkozsunk passzv mozgatssal
kezddtt, majd a gyermek llapottl, nagyon fradkony-, trkpessgtl s
egyttmkd kszsgtl fggen hason fekv, l-, s ngykzlb helyzetbe
hoztam segtsggel, vagy segdeszkzzel. Az egyensly fejlesztst elsegtend, B
egy nagy fizioball labdn hason fekdt, mikzben a labdt klnbz irnyokba
mozgattam. Egy zsmolyon lve htulrl megtmasztva, a bordsfalnl a
fogskszsget gyakoroltuk a bordsfal fokainak megfogsval. Szintn a
bordsfalnl vgeztk az lsbl felllst egy fokos szkrl. A foglalkozsok vgn
- 30 -

ll s jrst segt helyzeteket gyakoroltunk, llt gpbe lltottuk. A terpit az

lltgpben val llssal fejeztk be.
Mivel mg nem sok gyakorlatom van, egy ve vgzett, jelenleg gyes-en lv
gygytornszknt, a kommunikci fleg kezdetben- komoly odafigyelst
ignyelt. B egy 1 v krli gyermek szintjn adott hangokat. Az anya ltal
kidolgozott kommunikcis mdszer elsajttsa s ennek a gygytorna kzbeni
alkalmazsa nem volt egyszer. A krdez megfelel ujjait, az orrval megrintve a
gyermek eldntend krdsekre adott Igen s Nem vlaszain kvl, lnyeges
volt figyelni a testbeszdet. A szemkontaktus keresse is jel volt arra, hogy B ki
akar fejezni valamit. B tapasztalatom szerint, is- ahogy az a szakrti vlemnyben
is szerepel-, mindent, amit hallott megrtett.

A kezelsek 2014. prilis 11-n rtek vget, ekkor a terpia eltt is hasznlt
mozgsvizsglati lap segtsgvel jra felmrtem B llapott. Az eredmnyeket
pedig sszehasonltottam a februr 4-n felvettekkel. Az eredmnyek pedig a
kvetkezk:
2014. prilis 11.
Az zletek mozgsterjedelme:
Fekv helyzetben, a passzv mozgats sorn jra felmrtem az zletek
mozgsterjedelmt.
-

Amg a mozgsterpia eltt a jobb oldali knykzlet s csuklzlet

passzv mozgsterjedelme elmarad, addig ez a kezelsek vgre mr
egyltaln nem volt jellemz. A passzv mozgsterjedelem elrte a
fiziolgis mrtket.

A jobb s bal oldali bokazlet inverzis llsa megmaradt, de mr

passzvan korriglhat a helyzetk s a lbujjak merevsge is olddott.

- 31 -

Az izomtnus:
-

A jobb fels vgtag izomzatnak a tnusa fokozott volt, ez teljesen

megsznt, most normontnis.

A bal fels vgtag maradt kiss hipotn, a bal als vgtag izomtnusa
normotnisnak rhat le.

Izomer:
-

Ilyen jelleg vizsglat nem trtnt, mert az izomtnus eltrsek, az

akaratlan mozgsok, a fekv testhelyzet miatt nem lehetett objektven
megllaptani az izmok erejt.

Helyzetvltoztat mozgsok:
-

nllan hasra fordul.

Ngykzlb helyzetbe segtsggel, de mr hengerprna nlkl is hozhat.

l helyzetben fejt megtartja, hosszabb ideig ltethet, mindkt

tenyern tmaszkodik.

Bordsfalnl lbn ortzissel, kapaszkodva, segtsggel hosszabb ideig

megll.

lltgpben hossz ideig (kb. 30 perc) llthat, kzben kezeivel

manipull, ujjaival s hangok adsval igyekszik megmutatni, pldul azt,
hogy hol van az adott puzzle darab helye.

Helyvltoztat mozgsok:
-

Mg rgebben kt ember segtsgvel, fzvel s lbsnnel volt jrathat,

most mr egy ember segtsgvel is kpes erre. 5-6 mteres tvot tesz
meg, emeli a lbt, j ritmusban jr, mindkt lbra terhel. Jrs kzben
karjval minimlis csavar mozdulatot vgez.

- 32 -

A segdeszkz hasznlat nem vltozott.

Egyb szrevtelek:
-

A gyermek mellkas deformitsnak mrtke nem vltozott, de tartsa

jelentsen javult.

lltgpben mr nem szksges trzsnek kitmasztsa a hengerrel.

B egyttmkd, nyitott, tbb fle hangot hallat, igyekszik magra vonni

a krnyezet figyelmt, kifejezi, hogy mit szeretne, bohckodik.

A foglalkozsokon egyre aktvabban vett rszt.

1. szm mellkletknt a kezelsek utols alkalmval, B-rl kszlt kpek

tekinthetek meg.

4.2. A rehabilitcis team tagjainak vlemnye a mttet kvet

llapotvltozsokrl.
Az albbiakban a rehabilitcis team tagjainak szrevteleit, megltsait
foglaltam ssze rviden, egyes szm, els szemlyben. Mindegyikkkel
szemlyesen, kln-kln beszlgettem a Gyermek Egszsggyi Kzpontban, a
kisfi kezelsei eltt illetve utn.
Dr. Sz. E. Forvosn
Elszr is szeretnm leszgezni, hogy tbb vtizedes plyafutsom alatt B.
az els kisfi, akin ilyen jelleg mttet hajtottak vgre, gy az opercit vgz
orvosok tudnnak tbbet mondani. A mtt eltt B. egy termszetellenes pozciban
fekv, zrkzott gyermek volt, akinek mr a megvizsglsa sem volt egyszer.
Azta az izomtnus sokat javult, a gyermek kinylt, jobban prbl
kommuniklni, tbb hangot ad, egyre inkbb igyekszik magra vonni a figyelmet.
Sajnos a csoportban trtn oktatsa ezek miatt is vlt megoldhatatlann, de kln
pedaggus foglalkozik vele s szksg lenne logopdusra is, de sajnos most nincs
ilyen szakembernk.
- 33 -

Nem hiszem, hogy mg nagyobb, ugrsszer javulsra szmthatunk a

mttbl kifolylag, inkbb a rehabilitcis program folytatstl vrhatunk
tovbbi pozitv vltozsokat B. llapotban. Most a kommunikcit prbljk a
szlk megoldani, felvettk a kapcsolatot a Bliss alaptvnnyal, kaptak kpes
tblkat, meg ha jl tudom, egy netbookot, remljk ezek elsegtik B. fejldst.

B. B. Szomatopedaggus
gy gondolom, hogy nagy eredmnyeket sikerlt elrnnk B-vel. Eleinte
nehezen alkalmazkodott az idegen krnyezethez, az ismeretlen emberekhez.
Gyakran srva fakadt a lb- s kzsnek lttn, nem szeretett hason fekdni. Sok
feladatot nem volt hajland vgrehajtani. Ahogy egyre jobban megismertk,
egymst, gy vlt egyre knnyebb, aktvabb a kzs munka. Most nyitottabb,
egyttmkdbb, igyekszik aktvan rszt venni a mozgsfejlesztsben.
Br biztos nem knny neki, s az desanyjnak sem, hogy naponta jrnak
be, nagyon jt tesz B-nek, hogy gyermekek veszik krl, hogy kzssgben van.
Most mr sokat mosolyog, vicceldik, igyekszik msok tudtra adni, amit nem tud
kimondani.
A mozgsfejleszts kezdetn (az els hnapban) az anya minden tornn jelen
volt, mert fontos feladatnak tartom az desanya betantst, hogy a gyakorlatokat
otthon is tudjk vgezni. A megtanult mozdulatokat, fogsokat be kell pteni a
mindennapi tevkenysgkbe. El kell sajttani a segtsgads mdjt egy-egy
feladat vgrehajtsnl.
A terpia megkezdsekor nem volt megfelel talptmasza, nem tudtam
lltani, most pedig mr ezzel nincs problma. A torna alatt nem ignylek plusz
segtsget, minden gyakorlatot ketten hajtunk vgre. Nagyon fontos, hogy B a
tovbbiakban is rszt vegyen a klnbz foglalkozsokon, mert az llapotban
szmottev javulst folyamatos kezelsekkel rhetnk el.

- 34 -

S. I. Gygymasszr
Az n kezelsem sorn a kisfi esetben is ahogy ltalban-, a
gygynvnyes illetve sport krmeket kombinlom a svd masszzs fogsaival,
olykor kicsit az akupunktrs pontokat is ingerlem. A gygynvnyek hatsai
klnbzek, attl fggen vlasztok, hogy mit szeretnk elrni, oldani a spasztikus
izomzatot, vagy a hipotn, hideg vgtag keringsn javtani.
gy gondolom, hogy B. llapota jelentsen javult, ennek pedig tbb okt
ltom. Az egyik, hogy az anya j belltst prblt ki, ami nagyon pozitv
eredmnyeket hozott. A kisfi mr nem egy egysges csomag, az izomtnusa
sokat javult, masszrozs kzben egyre kevsb fordul el gynevezett
izombelvells. Ha most kezels kzben pldul hrtelen visszarntja a kezt, akkor
tudom, hogy huncutkodik. Rgebben jelents fizikai er kellett ahhoz is, hogy a
knykt ki tudjam nyjtani, ma mr ez sokkal egyszerbb. Most mr egyrtelmen
jelzi, ha szeretn, hogy vge legyen a masszzsnak. Sokat prbl kommuniklni,
ahogy az llapota javul, gy nylik ki maga a gyermek is. Jt tesz neki az is, hogy
kzssgben van, a tbbiek is szeretik.
A msik sszetevjt a pozitv vltozsoknak a rehabilitciban rszt vev
szakemberek munkja adja. A masszzs, a gygytorna s a tbbi kezels egytt,
rendszeresen jl kifejtik a hatsukat. Azt merem mondani, hogy ha ritkulnnak a
kezelsek, nem lenne meg ez a rendszeressg, a tovbbi llapot javuls elmaradna,
st, akr rosszabbods is bekvetkezhetne.

M. Zs-n. G. pedaggus
B.-t sajnos csak szeptember ta ismerem, gy nem tudom megmondani, hogy
mtt ta mennyit vltozott, csak azt, hogy mennyit fejldtt, mita hozzm kerlt.
Tzes szmkrben sszead s kivon, de ezt mr a szl szerint a mtt eltt is tudta.
Olvasni szavakat biztosan tud, de a nma olvasst s hosszabb szvegek rt
olvasst nem tudom visszamrni. rni sajnos egyltaln nem tud, mert br olddott
- 35 -

az izmai feszessge, nem tudja megfogni a ceruzt. Megprbltuk a csoportban val

oktatst, de nem vlt be, mert sokat hangoskodott, igyekezett magra vonni a
figyelmet, akkor is, amikor a tbbieknek magyarztam. Radsul nagyon
fradkony gyermek, tbbszr elfordult, hogy elaludt s az sem vlt be ilyen tren,
amikor a dleltti csoportba tkerlt. gy jelenleg heti ngy ra egyni fejlesztsen
s kt gygypedaggiai fejlesztsen vesz rszt.
A kommunikcival bajban vagyunk. Hangkpzssel prblkozik, krlbell
egy 1 ves gyermek szintjn van. Vlaszolni csak mutogatssal tud, vagy
eldntend krdsre az anyval tanult mdon. Ezt azt jelenti, hogy a krdez, mint
egy puskt mutatva a kezvel, a hvelyk s mutat ujjt egymstl eltvoltva a
gyermek arca el tartja, s ha B. Igen-t akar vlaszolni, a krdez hvelykujjt, ha
Nem-et, a krdez mutatujjt rinti meg az orrval. Sokat beszlgetnk az
anyukjval, prblunk minden lehetsges mdon segteni. Tudom, hogy a Bliss
alaptvny ltal kaptak kommuniktort, s egy laptopot. Utbbit anyuka szerint B.
otthon tudja hasznlni, de amikor ide behoztk, B. 20 percig kereste a krt bett, s
tbbszr is mell nyomott, de nem tallta meg. gy ennek itt, a foglalkozsokon
nem vettk hasznt.

J lenne, ha lenne logopdus, s magam is kerestem

beszdsrlt gyermek oktatshoz segtsget, akr szmtgpes programot, de nem

tl sok az rdemi informci ezen a tren. Csak remlni tudom, hogy akr az
alaptvnnyal

kzsen

tallnak

valamilyen

megoldst,

vagy

megfelel

segdeszkzt. Addig is megtesszk, amit tudunk.

Sz. A. Gygyszs oktat

A mtt eltti idszakban B.-el nagyon nehz volt. Ktemberes feladat volt a
vzben val mozgs a test deformltsga s az akaratlan mozgsok miatt is. Most
mr nagyon sokat fejldtt. Augusztusban hrom hetes intenzv terpin vett rszt,
azta folyamatosan egyre knnyebb dolgozni vele. Nagyon lvezi a vzi kzeget.
Vzben segtsggel s kapaszkodva llni kpes. Sokat segt, hogy az anyukja is
vele van a medencben.
- 36 -

4.3. Interj az desanyval

A kvetkezkben egy interjt olvashat az esetbemutatsban szerepl

gyermek desanyjval. A beszlgetsre 2014. februr 18-n kerlt sor a
Gyermekegszsggyi Kzpontban.

Krdez: Milyen llapotban volt a fia a mtt eltt?

desanya: Nagyon rossz llapotban. lland fjdalmai voltak, mondhatni
fjdalomcsillaptkon s nyugtatkon lt. Nem tudott magtl felkelni, csak fekdt.
Borzaszt dolog, ha egy anynak gy kell ltnia a gyermekt.
K: Mikor s hol kerlt sor a beavatkozsra?
: Budapesten, a Szent Jnos krhzban, 2013. 07. 23-n.
K: Mit mondtak az orvosok elzetesen a mtttel kapcsolatban?
: Igyekeztek leszgezni, hogy ez nem csodagygymd, a fiam nem fog egyik
naprl a msikra jrni. va intettek attl, hogy tl nagy elvrsaink legyenek.
K: Azrt gondolom, hogy anyaknt jelents javulsban bzott, gy van?
: Persze! De most mr azzal is nagyon boldog vagyok, ami eddig vltozott.
K: Pontosan milyen vltozsokra gondol?
: A fiamnak megszntek a fjdalmai. Nem is olyan rgen teljesen elhagyhattuk a
fjdalomcsillaptkat s a nyugtat mennyisgt is jelentsen sikerlt cskkenteni.
Mr ezrt bven megrte.
K: Ez nagyszer. Ha jl tudom, kaptak egy programoz kszlket is a mttet
kveten.
: gy van.

- 37 -

K: Ez az eszkz pontosan mire szolgl s mennyire volt nehz megtanulni a

hasznlatt?
: A programoz segtsgvel lehet lltani a klnbz programokat, amik
klnbz mdon stimullnak. Kezdetben csak A program volt, ma mr van B,
C s D is. Az volt a feladatom, hogy egy naplt vezessek a tapasztalatokrl.
Minden nap rnom kellett, ppen milyen program megy, milyen B hangulata,
hogyan reagl a kezelsekre, milyen a mozgsa Nem volt egyszer ezt
megszokni.
K: A mly agyi stimulci mg nem egy tlzottan elterjedt eljrs. Kerestek olyan
embereket, akik testek ezen a mtten? Sikerlt akr hasonl helyzetben lv
csaldokkal felvenni a kapcsolatot?
: Igen, tbb csalddal is rendszeresen keressk egymst. Van pldul egy most 22
ves Miskolc krnyki fi, akin 3 ve vgeztk el ezt a fajta opercit. Az desapja
elmondsa szerint nluk nem hozott klnsebb llapotvltozst. De tallkoztunk
olyannal is, aki egy mttet kvet kontrollra mr a sajt lbn jtt. Mondtk az
orvosok, hogy nem lehet megjsolni, milyen mrtk javulst eredmnyez ez a
mtt.
K: gy tudom, hogy a fival sajtos mdon kommuniklt a mtt eltt. Mi volt ez a
md s hogyan alakult ki? Vltozott ez valamit a mtt ta?
: Az egsz 2009-re nylik vissza. B ekkor 4 ves volt. Ebben az vben mr
megjelentek klnbz tnetek s a diagnzist igyekeztek megllaptani. Ekkora
tehet, hogy a kisfiam kommunikcija elkezdett jelentsen romlani. Eltte mr
rendesen beszlt. Aztn eljutottunk odig, hogy mr csak hangokat adott ki, illetve,
csak az anya, nem s mama szavakat mondta ki. Valahogy csak meg kellett
rtenem, mit szeretne. Ezrt alakult az ki, hogy az arca el tettem a kezemet, s ha
Igen-t akart mondani, a hvelyk, ha Nem-et, akkor a mutat ujjamat rintette
meg az orrval. De ez persze csak eldntend krdsek esetn mkdik. Ezt a
mdszert egybknt a mai napig alkalmazzuk.

- 38 -

K: s vltozott valamilyen mdon a gyermek kommunikcija?

: gy gondolom, igen. Tbb fle hangot ad, ezek alapjn megklnbztethet,
hogy mikor milyen ignyt jelzi. Sokkal tbbet prblkozik azzal, hogy kifejezze
magt. Segtsgnkre van a Bliss alaptvny ebben a tmban. Mr kaptunk n is
tudok beszlni krtykat, s sikerlt hozzjutni egy Netbook-hoz, aminek a
hasznlatt otthon prbljuk elsajttani, tbb-kevesebb sikerrel. Remlem, hogy
eljn az az id, amikor beszlni hallom majd a fiamat. Mindenesetre nem adjuk fel.

- 39 -

5. Megbeszls
Az esettanulmnyom kapcsn, a kezelsek elkezdst megelzen tbb
krds is felvetdtt bennem. Els sorban arra voltam kvncsi, hogy a gyermek
llapotban trtnik-e javuls a mozgsterpia idtartama alatt. Amint az az
Eredmnyek cmet visel fejezetbl is kitnik, jelents mrtk javuls trtnt.
Ennek egyrszt oka lehet a folyamatos, a rehabilitcis team nagy gonddal vgzett,
odaad munkja s a neuropacemaker megfelel mdon trtn belltsa, amely a
kezels ideje alatt vltozott.
Sajnos B-t nem ismertem mg az operci eltt, de nagyon kvncsi voltam,
hogy a klnbz szakemberek, akik mr ismertk a kisfit a mttet megelzen
is, milyen vltozsokat tapasztaltak a mly agyi stimultor beltetse eltti
llapothoz kpest. Rviden sszefoglalva, mindenki nagyon pozitv vltozsokat
szlelt, mind fiziklisan, mind a gyermek lelki llapott illeten. Sokat javult az
izomtnusa, knnyebb vele dolgozni, nyitottabb, vidmabb, mint a beavatkozs
eltt.
Mieltt B-t megismertem, mg nem tallkoztam olyan emberrel, akin ilyen
mttet vgeztek volna. Ezrt gygytornszknt fontosnak gondoltam megismerni a
beavatkozst kveten kontraindikltnak tekintend mozgsokat, azt, hogy mire
kell fokozottan figyelni a terpia sorn.
Kzvetlenl a mtt utn nem szabad, hogy a beteg terhelje magt, de a
sebgygyulst kveten, minden olyan tevkenysget vgezhet, amit fizikai s
szellemi llapota megenged. Fleg gyermekkorban, minden olyan sport s
szabadids tevkenysget el kell kerlni, ami a neuropacemakert vagy egyes rszeit
krosthatja. Ilyen tevkenysgek pldul a kzdsportok s a futball. Teht a
terpia sorn fokozott vatossggal kell a mtti terletre odafigyelni, kerlni kell
az tkzssel, tdssel jr mozgsformkat.
Szerettem volna azt is tudni, hogy egy ilyen beavatkozst kveten milyen
letmdbeli vltoztatsokra van szksg. Mint kiderlt, kifejezetten a testi
kontaktussal jr, veszlyes sportokon kvl nincs szksg alapvet vltoztatsokra,
- 40 -

de az elektromgneses terek neuropacemakerre gyakorolt kros hatsai miatt,

fokozott vatossgra van szksg. Ugyanis az elektromgneses terek ki- s
bekapcsolhatjk a kszlket, megvltoztathatjk az ingerls paramtereit, s
krosthatjk nem csak az alkatrszeket, de magt a kszlket is! Fontos tudni,
hogy brmilyen elektromos hztartsi kszlk kpes ki- s bekapcsolni a
neuropacemakert, ezrt elengedhetetlen, hogy ha gyan merl fel ezzel
kapcsolatban, a betegprogramoz segtsgvel a beteg meggyzdjn a stimultor
llapotrl! A klnbz orvosi s diagnosztikai eljrsok eltt minden esetben
informlni kell a kezelt s az eljrst vgz szakembereket a mly agyi stimultor
jelenltrl, mert a nagy energij ultrahang s a radioaktv sugrzs is krosthatja
a kszlket! Ez azt is jelenti, hogy elektroterpis kezelseket sem vgezhetnek a
betegen.
Az utols krdsem a kommunikcira vonatkozott. A mtt eltt a gyermek
csupn egyszer hangokat hallatott s legfeljebb egy-kt jelentssel br hanglejtse
volt, azt is inkbb csak az anya jelenltben. A kezels vgre annyiban trtnt
vltozs, hogy tbbfle hanggal, vltozatosabban igyekszik kifejezni magt, jobban
prblja magra vonni a figyelmet. De alapveten az desanyval kialaktott sajtos
rendszer (a krdez hvely ujjnak megrintse Igen-t, mg mutat ujjnak orral
val megrintse Nem-et jelent) maradt a leginkbb clravezet mdszer.

- 41 -

6. sszefoglals

Mindent sszevetve gy gondolom, hogy rdekes s hasznos volt szmomra

belemlyedni egy, gyermekeknl mg nem tl gyakori mtti eljrsba s az azt
kvet rehabilitciban. Az esettanulmny megrsa sorn bvebb betekintst
nyerhettem egy kisfi s csaldja kzdelmeibe, a rehabilitcis team tagjainak
ldozatos

munkjba

odaadsba.

Megismerhettem

klnbz

munkaterleteken, de kzs clrt, - egy gyermek fizikai s szellemi llapotnak

javulsrt- dolgoz szakemberek mdszereit, vlemnyeit.
Minden krdsemre vlaszt kaptam a kezelsek sorn s kln rm
szmomra, hogy egyrszt a neuropacemaker j belltsnak, msrszt a komplex
rehabilitcinak ksznheten az alatt az id alatt is ltvnyosan javult B. llapota,
amg rszt vehettem mozgsfejlesztsben.
Szakmailag is sokat jelent, hogy most mr tudom, mire kell odafigyelni egy
mly

agyi

stimultor

beltetst

kveten

mozgsterpis

program

sszelltsakor. Ezenkvl segtsget jelent, ha majd az elkvetkez munkm sorn

hasonl diagnzissal fordul hozzm egy szl, mert mr fogok tudni neki tancsot
adni, el tudom majd meslni a tapasztalatomat.
szintn remlem, hogy B. llapota tovbb javul s egyszer majd a
kommunikcija is kiteljesedik, akr megfelel segdeszkzk hasznlatval, akr a
beszdjnek fejldsvel.

- 42 -

7. Irodalom jegyzk

[1.] Dr. Boda Mrta, Dr. Sulyok Endre, Dr. Peja Mrta - Gyermekgygyszat
2004, Budapest, Medicna Knyvkiad Rt

[2.] Hojcska gnes Erzsbet, Szab Zoltn - Fizioterpia az egszsgturizmusban

/oktatsi segdlet/
2010. Szent Istvn Egyetem,
Egszsgtudomnyi s Krnyezetegszsggyi Intzet

[3.] Dr. Kovcs Norbert, Dr. Bals Istvn, Dr. Janszky Jzsef - A mlyagyi
stimultor beltetst kvet beteggondozs specilis krdsei
/ sszefoglal kzlemny/
Ideggygysz Szemle 2008;61(12):415.

[4.] Dr. Kovcs Norbert, Dr. Bals Istvn, Dr. Nagy Ferenc -A mly agyi
stimulci
/Betegtjkoztat/
2008, Pcs, PTE OK Neurolgiai Klinika
[5.] Dr. Kovcs Norbert, Dr. Bals Istvn, Dr. Nagy Ferenc Disztnia kezelse
mly agyi stimulcival
/Betegtjkoztat/
2008, Pcs, PTE OK Neurolgiai Klinika
- 43 -

[6.] Dr. Kovcs Norbert, Dr. Bals Istvn, Dr. Llumiguano Carlos - Mly agyi
stimulci: j perspektva a mozgszavarok kezelsben
LAM 2009;19(2):119126.

[7.] Gardi Zsuzsa - Alapoz gygytorna elmlet s gyakorlat

/Fiskolai jegyzet, Msodik kiads,/
2003, Budapest, Semmelweis Egyetem Egszsggyi Fiskolai kar

[8.] Gardi Zsuzsa, dr. Slyom Jnos Masszzs

/Fiskolai Jegyzet, Negyedik kiads/
2004, Budapest, Semmelweis Egszsgtudomnyi Egyetem, Egszsggyi
Fiskolai Kar Fiskolai

[9.] Dr. Pter gnes - Neurolgia, Neuropszicholgia

1991. Budapest, Tanknyvkiad

- 44 -

8. Mellkletek
1. szm mellklet - Fnykpes dokumentci B. llapotrl, amely
2014.prilis 11-n, a kezels befejezsekor kszlt
2. szm mellklet - Mozgsvizsglati lap
3. szm mellklet Szli Beleegyez Nyilatkozat
4. szm mellklet - Szakdolgozati tmalap
5. szm mellklet - Konzultcis lap
6. szm mellklet - Nyilatkozat

- 45 -