Mise au point thrapeutique

Les nouvelles recommandations

du diabte de type 2:
traiter plus tt et plus fort
Dr ML Virally
Lactualisation des recommandations de bonne pratique sur le traitement mdicamenteux du diabte de
type 2 par lAfssaps et la HAS a t publie en toute fin danne 2006. Ces recommandations insistent
plus particulirement sur la prise en charge thrapeutique prcoce et globale du diabte de type 2 visant
normaliser la glycmie rapidement avec un objectif thrapeutique de HbA1c < 6,5 % et corriger
lensemble des facteurs de risque cardiovasculaire amendables.

Agence franaise de scurit sanitaire des

produits de sant et la Haute Autorit de
Sant actualisent les recommandations de
bonne pratique sur le traitement mdicamenteux du
diabte de type 2. Ces recommandations compltent
les travaux dj engags par la Haute Autorit de Sant
sur le diabte : Prise en charge du diabte de type 2 et
du diabte de type 1 chez lenfant, ladolescent et
ladulte (Guide Mdecin ALD) disponibles sur le
site Internet de la HAS (http://www.has-sante.fr).
Pourquoi des nouvelles recommandations ?
La clbre tude UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) a t le socle des premires
recommandations en fvrier 1999. Mais depuis, un
certain nombre dtudes ont suivi, une nouvelle classe
thrapeutique est apparue, et surtout une relecture approfondie de ltude UKPDS ont permis de changer
la vision du traitement du diabte de type 2. UKPDS
objective lhistoire naturelle du diabte de type 2 avec
une dgradation inluctable de lquilibre glycmique
quelque soit les traitements donns. La relecture de
ltude UKPDS, pense en 1978, montre une stratgie thrapeutique non agressive cette poque, et avec
des classes thrapeutiques disponibles limites. Toutes
ces raisons peuvent expliquer la drive de lquilibre
glycmique. Des nouvelles recommandations taient
ncessaires, parce que le diabte de type 2 est une maladie volutive et parce que lquilibre glycmique au
long cours ne peut se maintenir quaux prix dun traitement volutif.

Lobjectif de ces recommandations, destines

aux professionnels de sant, est de prciser les modalits de prise en charge thrapeutique des patients prsentant un diabte de type 2. De plus, elles rappellent
les modalits de traitement des facteurs de risque vasculaire associs tels que la dyslipidmie, lhypertension artrielle et le tabagisme. Leur diffusion en est
facilite par un accs direct en ligne sur les sites ainsi
que la possibilit de tlchargements.

La prise en charge thrapeutique du diabte

de type 2 doit :
Etre prcoce ;
Etre globale ;
Viser normaliser la glycmie et corriger lensemble des facteurs de risque vasculaires amendables
Etre adapte chaque patient en tant module
selon lge physiologique, les comorbidits, la svrit et lanciennet du diabte ;
Sappuyer sur la participation active du patient
(hygine de vie, arrt du tabac, exercice physique,
prise en charge pondrale, observance mdicamenteuse) ;
Faire appel aux diffrents professionnels de sant.

8 points retenir
1 Dpister tt

Sources :
- Dr MarieVirally, Praticien hospitalier, service
de mdecine interne Professeur Pierre-Jean
Guillausseau.
Hpital Lariboisire, 75010 Paris.

2007 A.I.M. 122

Il faut dpister tt parce que le diabte est une maladie frquente et vasculaire. La prvalence du diabte est de lordre de 3,3 % en France, soit environ
2 millions de patients traits. Celui-ci est en nette augmentation presque partout dans le monde par la transformation des modes de vie (habitudes alimentaires,
sdentarit, vieillissement). Les complications cardiovasculaires sont la principale cause de mortalit,
la morbidit et mortalit cardiovasculaire y sont multiplies par un facteur 2 3 chez lhomme et 4 5 chez
la femme. Le diabte est une maladie grave : 35 %

50 % des patients diabtiques dveloppent une rtinopathie aprs 20 ans, 45 % une polyneuropathie aprs
25 ans, 15 % une neuropathie vgtative aprs 10 ans.
Environ 20 % des accidents vasculaires crbraux surviennent chez des patients diabtiques et 23,6 % des
hmodialyss sont des diabtiques. Enfin, le taux damputation est multipli par 14.
La prcocit du diagnostic et de la prise en charge
conditionnent le pronostic des patients. Cela justifie le
dpistage et la correction prcoces des anomalies de la
glycorgulation. Il convient didentifier les sujets
risque de diabte, car lhyperglycmie est asymptomatique. Il faut traiter plus tt et plus fort afin dabaisser les glycmies le plus prcocement possible et les
maintenir basses le plus longtemps possible.

2 - Objectifs stricts
Lobjectif prioritaire en termes de sant publique
est daugmenter le nombre de diabtiques de type
2 avec une HbA1c < 7 %. Lobjectif gnral est la
prvention de la micro- et macroangiopathie grce
un bon quilibre glycmique dfini par une HbA1c
< 6,5 %. Actuellement seulement 25 % 30 % des diabtiques de type 2 atteignent cet objectif. Il est important de rappeler le risque linaire avec un gain de 25 %
30 % de microangiopathie et dartrite des membres
infrieurs, et de 15 % dinsuffisance coronaire par point
dHbA1c. (par exemple, le risque de microangiopathie
est augment de 25 % 30 % pour chaque augmentation de 1% ou 1 point dHbA1c (6 7, ou 7 8, ou 8
9%), mme raisonnement pour les autres complications). Il est recommand de rechercher demble et
de maintenir durablement la quasi normalisation glycmique en retenant un objectif dHbA1c < 6,5 %.

3 - Mesures hyginodittiques, pierre angulaire

du traitement initial du diabte
La lutte active contre la sdentarit ainsi que la planification alimentaire reprsentent des interventions ir-

19

DIABETE DE TYPE 2 : DFICIT DE LA FONCTION -PANCRATIQUE ET INSULINORSISTANCE

PANCRAS

Dficit de la fonction
-pancratique

La lipotoxicit, en cause dans le dclin de

la fonction -pancratique

La cellule des diabtiques de type 2

prsente une accumulation de triglycrides (TG), qui rsulte de laugmentation des AGL et des TG circulants.
Cette accumulation entrane une cascade danomalies provoquant une hypertrophie des mitochondries qui librent alors
des molcules activant les caspases, enzymes qui provoquent lapoptose.
CELLULE -PANCRATIQUE

+
Insulinorsistance

signal insuline
FOIE

ADIPOCYTE
Ladipocyte est au cur de laggravation
de linsulinorsistance et de linsulinopnie lies au diabte de type 2.

Glucose
Glucose

Acides Gras Libres

Dans ladipocyte, linsulinorsistance diminue la captation des acides gras libres

(AGL) et augmente leur scrtion, entranant un excs dAGL circulants qui
aggrave linsulinorsistance et linsulinopnie. Ladipocyte scrte galement des
adipocytokines qui modulent la sensibilit linsuline.
Les rcepteurs PPAR, abondants dans
ladipocyte, jouent un rle pivot dans la
rgulation de laction de linsuline, dans
lhomostasie du glucose, le mtabolisme des lipides et la rgulation de la
masse adipeuse.

Acides gras libres

Captation
Acides Gras Libres

Captation
Glucose

MUSCLE
Le muscle squelettique, principal tissu
utilisateur de glucose sous leffet de
linsuline, est le site majeur de la rsistance linsuline dans le diabte
de type 2. Cette insulinorsistance,
lie un dfaut de signalisation de linsuline, diminue la captation du glucose dans le myocyte en inhibant la
transcription de gnes spcifiques, tel
le gne du transporteur du glucose
GLUT 4.

Hyperglycmie

Excs chronique dAcides

Gras Libres

Toxicit vasculaire

Rfrences
www.alfediam.org
Sur le site de l'Association de Langue Franaise pour l'tude du Diabte et des Maladies
mtaboliques : le schma simplifi de l'tude UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study)
qui avait inclus 4 000 patients, dont le diagnostic de diabte de type 2 avait t rcemment pos, suivis pendant 12 ans. C'est la relecture de cette tude qui a fond les nouvelles recommandations pour
le suivi des patients diabtiques de type 2.
agmed.sante.gouv.fr
En cliquant sur ce lien, vous accdez aux Recommandations de bonne pratique pour le traitement mdicamenteux du diabte de type 2 (fvrier 1999).

20

www.has-sante.fr
En cliquant sur ce lien, vous accdez aux :
- Traitement mdicamenteux du diabte de type 2 (11.2006)
- Diabte de type 1 et 2 (09.2006)
- Diabtologie (09.2006)
- Prise en charge du diabte de type 2 (05.2006)
- Prise en charge du diabte de type 1 chez l'enfant et l'adolescent (05.2006)
- Prise en charge du diabte de type 1 chez l'adulte (05.2006)
- Rapport de synthse sur le dpistage et le diagnostic du diabte gestationnel (07.2005)
- Principes de dpistage du diabte de type 2 (02.2003)
- Mthodes dvaluation du risque cardiovasculaire global (2004).

A.I.M. 122 - 2007

remplaables toutes les tapes de la prise en charge

du diabte de type 2. Lobjectif de la prise en charge
dittique est la correction des principales erreurs alimentaires qualitatives (rduction de lipides saturs, des
sucres simples et de la consommation dalcool). La
mise en place dun rgime modrment hypocalorique
est ncessaire, sachant quun amaigrissement apporte
un bnfice glycmique trs significatif. Le bnfice
existe pour un amaigrissement limit (5 % du poids du
corps) qui est accessible tous les patients.
Pour lactivit physique, faire du sport , marcher nest pas un objectif de prescription. Lactivit
physique consiste en des modifications ralistes du
mode de vie quotidien et autant que possible repose
sur 3 heures par semaine dactivit plus intense adapte au patient. Si lon veut rpondre au problme pidmique, la prise en charge doit se situer en amont, et
leffort doit porter sur les mesures hygino-dittiques.

Tableau 1. Stratgie thrapeutique

Seuil de prescription

Stratgie thrapeutique

HbA1c > 6 %

Objectif

Etape 1

HbA1c < 6 %

Mesures hygino-dittiques (MHD)

Etape 2

Si malgr tape 1
HbA1c > 6 %
(phase prcoce du diabte)

Maintien

Monothrapie + MHD : metformine (voire IAG)

HbA1c > 6,5 %

HbA1c < 6,5 %

Monothrapie + MHD :
Metformine ou IAG ou SU ou glinides ou IAG

Si malgr tape 2

Etape 3

HbA1c > 6,5 %

Bithrapie + MHD

Si malgr tape 3

Etape 4

HbA1c > 7 %

Ramener
HbA1c < 6,5 %
Ramener

Trithrapie + MHD ou insuline ADO + MHD

Etape 5

Si malgr tape 4
HbA1c > 8 %

HbA1c < 7 %
Ramener

Insuline ADO + MHD ou insuline fractionne + MHD

HbA1c < 7 %

4 - Education thrapeutique
Lducation thrapeutique est un volet fondamental de la prise en charge du patient diabtique. Elle doit
tre mise en uvre ds la dcouverte du diabte. Il est
recommand de proposer une ducation thrapeutique
en groupe (de prfrence) ou individuelle par des professionnels forms cette activit (mdecins, ditticiens, infirmires, ducateurs mdico-sportifs et psychologues). Un groupe de travail sur lducation
thrapeutique est actuellement en prparation la HAS.
Lautosurveillance glycmique est recommande chez tous les patients traits par insuline, et
sulfamides afin de rechercher ou confirmer une hypoglycmie et adapter la posologie. Mais lautosurveillance glycmique peut savrer utile tous les
stades de la maladie comme instrument de sensibilisation et dducation permettant dvaluer leffet de
lactivit physique et de lalimentation. Dans ce cas,
elle amliore lquilibre glycmique et lobservance.
Elle peut dpister une drive glycmique transitoire
ou durable et aider aux choix thrapeutiques. Lautosurveillance glycmique est prescrite au cas par cas,
avec des objectifs glycmiques et des consignes claires
sur les horaires et la frquence des surveillances.

5 Stratgie dintensification
et escalade thrapeutique
Le diabte de type 2 est une maladie volutive ncessitant une rvaluation rgulire avec adaptation
du traitement. Le traitement sinscrit dans une stratgie dintensification et descalade thrapeutique (tableaux 1 et 2) (figure 1). Il est recommand de rechercher demble et de maintenir durablement la quasi
normalisation glycmique en retenant un objectif
dHbA1c < 6,5 %.
Lorsque lHbA1c reste > 6 % malgr 6 mois de
prise en charge hygino-dittique bien conduite et
suivie de faon satisfaisante, le groupe de travail recommande la prescription de metformine ;
La monothrapie est recommande lorsque
lHbA1c > 6,5 % malgr 6 mois de prise en charge
hygino-dittique ;
La bithrapie est indique lorsque lHbA1c
> 6,5 % malgr 6 mois de monothrapie ;
La trithrapie ou la bithrapie + insuline est recommande lorsque lHbA1c > 7 % malgr 6 mois de
bithrapie ;
Linsulinothrapie est indique lorsque lHbA1c
> 8 % malgr 6 mois de trithrapie.
2007 A.I.M. 122

HbA1c > 6 % : Mesures hygino-dittiques (MHD) depuis 6 mois

HbA1c > 6.5 %

6 < HbA1c 6.5 %

HbA1c 6 %

Monothrapie + MHD

1/ Metformine
Voire IAG

Poursuite mesures
hygino-dittiques

1 - Metformine en 1ere intention

2 SU et glinides si IMC < 27
2 - Inhibition des Alpha-Glucosidases
HbA1c > 6.5 % 6 mois
Bithrapie + MHD
Metformine + SU 1ere intention
Metformine + TZD (obsit androde)
SU + TZD
(si CI ou intolrance metformine)
Metformine + IAG
SU + IAG (si GPP)
HAS 2006

HbA1c > 7 %
Trithrapie + MHD
SU + met + TZD

ADO + Insuline + MHD

HbA1c > 8 %

ADO + Insuline + MHD

Multi-injections + MHD

Figure 1 - La HAS a ractualis la dmarche thrapeutique aprs 6 mois de mesures hygino-dittiques et une
hmoglobine glyque restant > 6%.
MHD : mesures hygino-dittiques, ADO : antidiabtiques oraux, IAG : inhibiteur des alpha-glucosidases, SU : sulfamides
hypoglycmiants, TZD : glitazones, insuline + ADO : mise linsuline intermdiaire ou lente le soir, insuline fractionne : 2 4
injections par jour, GPP : glycmie post-prandiale.

6 Situations particulires
Sujet g de plus de 75 ans
Lobjectif glycmique doit tre adapt lge,
lanciennet du diabte, aux complications dj existantes, aux pathologies associes, lesprance de
vie et au risque iatrogne (hypoglycmie surtout).
Ainsi, lobjectif de lHbA1c doit tre revu la hausse
si le diabte est dapparition tardive et/ou si lesprance de vie est rduite. Il est recommand dutiliser avec prudence la metformine et les insulinoscrteurs (sulfamides et glinides), de respecter les
contre-indications avec surveillance rapproche de
la fonction rnale. Il est ncessaire de dbuter par
des posologies rduites, puis de les augmenter progressivement et prudemment. Le risque dhypogly-

cmie sous insulinoscrteurs ncessite une ducation des patients et de lentourage, il conviendra dinsister sur la rgularit de la prise alimentaire, la
connaissance des signes dhypoglycmie et les
risques de certaines associations mdicamenteuses.
Linsulinothrapie est souvent le meilleur choix chez
le sujet g avec des objectifs adapts et des risques
iatrognes rduits.
Trois objectifs diffrents pour 3 types de patients
gs :
Patient trs g ou en fin de vie : insulinothrapie de confort
Patient g polypathologique : objectif revu la
hausse (HbA1c < 8 %). Linsulinothrapie sera prfre aux antidiabtiques oraux.
Patient ayant bien vieilli sans pathologie svre, pour lequel les objectifs sont stricts.

21

Diabte dcouvert plus tardivement

De nombreux diabtes sont encore dcouverts
un stade plus tardif. Dans ce cas le dsquilibre est
demble important. La stratgie thrapeutique est de
proposer une bithrapie demble (metformine + sulfamides) en labsence derreurs dittiques importantes, voire une insulinothrapie en cas de contre-indications aux antidiabtiques oraux.

7 Correction et traitement
des facteurs de risque
vasculaire associs
La prvention des accidents cardiovasculaires chez
le diabtique de type 2 fait appel aux mesures hyginodittiques. Il convient de prendre en compte le niveau de risque cardiovasculaire global du diabtique.
Le risque cardiovasculaire global est valu par laddition des facteurs de risque, mais galement par les
quations de Framingham.
Anomalies lipidiques. Il est recommand dintroduire une statine, quel que soit le niveau de LDL-c,
ayant dmontr une efficacit sur la rduction du risque
de complication ischmique. Lobjectif du LDL-c varie selon le niveau du risque, latteinte microvasculaire,
et le nombre de facteurs de risque (tableau 3).
Ladministration de faible doses daspirine est recommande chez le diabtique haut risque en prvention primaire.
Hypertension artrielle. Lhypertension artrielle
est un facteur de risque amendable de survenue dune
atteinte coronaire ou de microangiopathie. Cest un
facteur aggravant de la nphropathie, rtinopathie
et de la cardiopathie diabtique. Les chiffres
tensionnels doivent tre abaisss en dessous de
130/80 mmHg. Les 5 classes thrapeutiques (IEC,
ARA2, diurtique thiazidique, btabloquant cardioslectif, inhibiteur calcique) peuvent tre utiliss en
premire intention. Chez le diabtique, une polythrapie est souvent ncessaire pour atteindre les objectifs, il est alors recommand dutiliser un diurtique
thiazidique dans les associations.
Tabac. Le tabagisme est un facteur de risque amendable de survenue et daggravation de la macroangiopathie et de la microangiopathie rnale du diabte
de type 2. Une aide larrt du tabac doit tre propose systmatiquement tout diabtique de type 2 fumeur aprs valuation de la dpendance la nicotine
par le test de Fagerstrm.

8 Prise en charge
des complications vasculaires
du diabte
Lorsque le diabte est compliqu, une coordination entre les mdecins gnralistes, diabtologues, et
autres spcialistes est absolument ncessaire. Lhyperglycmie et lhypertension artrielle sont deux dterminants majeurs du dveloppement de la microangiopathie rtinienne et rnale.
La surveillance rnale repose sur la recherche
dune microalbuminurie et le dosage de la cratinine.
La fonction rnale est apprcie par la formule
de Cockcroft et Gault en tenant compte des limites
(ge > 80 ans, obsit, masse musculaire rduite ou
excessive). La prvention et le traitement de la microangiopathie rnale reposent sur un quilibre glycmique et tensionnel strict, et labaissement de la microalbuminurie quelle que soit son abondance.

22

Tableau 2. Traitements
Etapes thrapeutiques

Traitements

Etape 1
MHD

- Rduction des graisses alimentaires, des sucres raffins et de lalcool

intervention dun ditticien et ducation si ncessaire
- Activit physique : 3 heures par semaine au moins

Etape 2

1- Metformine en premire intention (seuil de prescription 6 %)

Monothrapie

2 - IAG : si contre-indication ou intolrance la metformine et hyperglycmie

post-prandiale (seuil de prescription 6 %)
3 - Insulinoscrteurs (SU ou glinides) : si hyperglycmie plus marque et patient
risque dhypoglycmie plus faible (seuil de prescription 6,5 %)

Etape 3

1 - Metformine + insulinoscrteurs en premire intention

Bithrapie

2 - Metformine + TZD : si obsit androde (mais moindre recul bnfice/risque)

3 -TZD + insulinoscrteurs : si contre-indication ou intolrance la metformine
4 - Metformine + IAG
5 - Insulinoscrteurs + IAG : si hyperglycmie post-prandiale
(mais moindre efficacit)

Etape 4

- Metformine + Insulinoscrteurs + TZD

Trithrapie ou

Ou

bi + insuline

- Insuline + metformine autres ADO (sauf TZD)

Etape 5

Insuline + metformine autres ADO (sauf TZD)

Insuline

La surveillance annuelle du fond dil est recommande afin de diagnostiquer prcocement une rtinopathie diabtique. La prvention de la rtinopathie
repose sur un quilibre glycmique et tensionnel strict.
En cas de pathologie coronaire, lutilisation de
btabloquants cardioslectifs en post-infarctus est recommand. Ladministration dinsuline de faon intensive est recommande durant la phase aigu de linfarctus du myocarde.
En cas de pathologies vasculaires priphriques
(membres infrieurs et carotides), lutilisation daspirine a faible dose (75 160 mg) ou du clopidogrel est
recommand.
En cas de dysfonction rectile, les inhibiteurs des
phosphodiestrases de type 5 (IPDE5) prsentent une
efficacit dmontre.

Conclusion. Il faut traiter plus tt et plus fort

afin dabaisser les glycmies le plus prcocement
possible et de les maintenir basses le plus longtemps
possible. La stratgie thrapeutique sinscrit dans
un schma dintensification et descalade thrapeutique. Lobjectif prioritaire en termes de sant publique est daugmenter le nombre de diabtiques de
type 2 avec une HbA1c < 7 %. Lobjectif gnral
est la prvention de la micro et macro-angiopathie
grce un bon quilibre glycmique dfini par une
HbA1c < 6,5 %.

Objectifs idaux du traitement du diabte de type 2

La prvention et le traitement de la
micro-angiopathie et de la macro-angiopathie
reposent sur :
1 Les mesures hygino-dittiques, lexercice
physique et une perte de poids
2 Arrt du tabac
3 Normalisation glycmique : HbA1c < 6,5 %
4 Contrle des facteurs de risque :
PA < 130/80 mmHg
LDL-c selon le niveau de risque cardiovasculaire
LDL-c < 1,9 g/L (pas de FDR*, pas de microangiopathie, dure du diabte < 5 ans)
LDL-c < 1,6 g/L (au plus 1 FDR)
LDL-c < 1,3 g/L ( 2 FDR, dure du diabte < 10 ans)
LDL-c < 1 g/L (situations de prvention secondaire
ou de risque quivalent **
*FDR = Facteurs de risque :
ATCD familiaux de maladie coronaire prcoce
(infarctus ou mort subite < 55 ans chez le pre ou
parent masculin du 1er degr, ou < 65 ans chez la
mre ou parente fminine du 1er degr)

Tabagisme actuel ou sevr depuis moins de 3 ans

HTA permanente traite ou non
HDL-c < 0,40 g/L quel que soit le sexe
Age (homme 50 ans, femme 60 ans)
Microalbuminurie (> 30 mg/24h)

Facteur protecteur : HDL-c 0,60 g/L = soustraire un risque au score global de risque
**Situations de prvention secondaire ou de
risque quivalent
Patient avec ATCD cardiovasculaire
Maladie coronaire avre (angor stable ou non, revascularisation, IDM ou IDM silencieux document)
Maladie vasculaire avre (AVC ischmique, artriopathie priphrique stade II ou plus)
Patient sans ATCD mais haut risque cardiovasculaire dfini par
Atteinte rnale EUA (excrtion urinaire dalbumine)
> 300 mg/j ou DFG < 60 ml/min,
Dure diabte > 10 ans et 2 FDR

Evaluation du risque > 20 % dvnement coronarien 10 ans

ATCD familiaux dAVC constitu < 45 ans

A.I.M. 122 - 2007