PENDAHULUAN
1.1
Kelenjar tiroid juga mengandung clear cell atau sel parafolikuler atau sel C
yang mensintesis kalsitonin. T3 mempengaruhi pertumbuhan, diferensiasi, dan
metabolisme. T3 selain disekresi oleh kelenjar tiroid juga merupakan hasil
deiodinasi dari T4 di jaringan perifer. T3 dan T4 disimpan terikat pada 3 protein
yang berbeda: glikopreotein tiroglobulin di dalam koloid dari folikel, prealbumin
pengikat tiroksin dan albumin serum. Hanya sedikit T3 dan T4 yang tidak terikat
terdapat dalam sirkulasi darah (Sitorus, 2004).
Pengaturan sekresi hormon tiroid dilakukan oleh TSH (thyroid-stimulating
hormone) dan adenohipofisis. Sintesis dan pelepasannya dirangsang oleh TRH
(Thyrotropin-releasing hormone) dari hipothalamus. TSH disekresi dalam
sirkulasi dan terikat pada reseptornya pada kelenjar tiroid. TSH mengontrol
produksi dan pelepasan T3 dan T4. Efek TRH dimodifikasi oleh T3, peningkatan
konsentrasi hormon tiroid, misalnya, mengurangi respons adenohipofisis terhadap
TRH (mengurangi reseptor TRH) sehingga pelepasan TSH menurun dan sebagai
akibatnya kadar T3 dan T4 menurun (umpan balik negatif). Sekresi TRH juga
dapat dimodifikasi tidak hanya oleh T3 secara negatif (umpan balik) tetapi juga
melalui pengaruh persarafan (Djokomoeljanto, 2006).
Produksi hormon tiroid (T3 dan T4) dalam kelenjar tiroid dipengaruhi oleh
hormon TSH (Thyroid Stimulating Hormone) yang dikeluarkan oleh kelenjar
hipofisis. Sekresi TSH diatur oleh kadar T3 dan T4 dalam sirkulasi melalui
pengaruh umpan balik negatif dan juga oleh Thyrotrophin Releasing Hormone
(TRH) dari hipotalamus. Kadar hormon bebas yang tinggi akan menekan sekresi
TSH oleh kelenjar hipofisis, sehingga produksi T3 dan T4 menurun. Sebaliknya
kadar hormon bebas yang rendah akan meningkatkan sekresi TSH sehingga
meningkatkan produksi T3 dan T4 (Djokomoeljanto, 2006).
Proses pembentukan T3 dan T4 dalam kelenjar tiroid menempuh beberapa
langkah, yaitu (Price dan Lorraine, 2006):
Iodide trapping
Proses ini merupakan transpor aktif (dengan stimulasi TSH) dan
berhubungan dengan Na, K, ATPase di mana sel folikel menarik
yodida dari darah ke dalamnya (20 kali lebih kuat daripada perfusi
darah). Minimal dibutuhkan lebih kurang 100-300 ug yodida untuk
memenuhi kebutuhan sehari-hari.
Coupling
Terjadi proses coupling antara MIT dan DIT sehingga terbentuk T3
dan T4 yang terikat dengan tiroglobulin; terbentuknya T4 lebih
dominan dari pada T3 meskipun efek metaboliknya lebih lemah.
Kedua hormon yang terikat ini disimpan dalam koloid.
Sekresi
Melalui aktivitas lisosom (bantuan enzim protease), T3 dan T4 terlepas
dari tiroglobulin dan dengan pengaruh TSH, kedua hormon ini masuk
aliran darah dengan perbandingan T3:T4=1:5. Selanjutnya terjadi
proses deyodinasi (bantuan hormon diyodotirosinase), di mana MIT
dan DIT akan dipecah menjadi yodium dan residu tirosil. Hanya
sebagian kecil MIT dan DIT yang dapat lolos masuk aliran darah
(normal tidak terukur). Bentuk bebas T3 dan T4 dalam sirkulasi hanya
sekitar 0,3% dan 0,02% dari total hormon keseluruhan dengan waktu
paruh 1-1,5 hari (T3) dan 7 hari (T4).
Belum seluruhnya fisiologi hormon tiroid yang diketahui. Saat ini
diketahui bahwa hormon tiroid berperan penting dalam pembentukan kalori, pada
metabolisme karbohidrat, protein dan kolesterol serta proses pertumbuhan.
Hormon tiroid juga berhubungan erat dengan fungsi katekolamin dalam tubuh
(Price dan Lorraine, 2006).
Pembentukan kalori
Hormon ini bekerja dengan cara meninggikan komsumsi oksigen pada
hampir semua jaringan tubuh yang aktif dalam metabolisme, kecuali
pada otak, hipofisis anterior, limpa dan kelenjar limfe. Dengan
meningkatnya taraf metabolisme, maka kebutuhan tubuh akan semua
zat makanan juga bertambah. Tiroksin juga berperan dalam proses
3
Metabolisme karbohidrat
Hormon tiroid bekerja dengan mempercepat penyerapan karbohidrat
dari usus dan efek ini tidak bergantung pada efek kalorigeniknya. Pada
keadaan hipertiroidisme, simpanan glikogen hati sangat sedikit karena
proses katabolisme yang tinggi disertai bertambahnya sekresi
katekolamin
(adrenalin).
Oleh
karena
itu,
pada
penderita
Metabolisme protein
Hormon tiroid (tiroksin) dalam kadar normal akan memperlihatkan
efek anabolik berupa sintesis RNA dan protein yang bertambah.
Sebaliknya pada kadar yang berlebihan, justru akan terjadi hambatan
sintesis RNA, sehingga terjadi keseimbangan nitrogen negatif. Pada
kadar sangat tinggi, tiroksin dapat menimbulkan uncoupling pada
proses fosforilasi oksidatif, sehingga ATP berkurang dan pembentukan
panas bertambah.
Pertumbuhan
Sistem saraf
Efek yang terjadi mungkin sebagian disebabkan oleh sekresi
katekolamin yang meningkat, sehingga beberapa pusat dalam formasio
retikularis menjadi lebih aktif. Refleks tendon dalam (deep reflex
tendon) juga dipengaruhi dan biasanya akan jauh lebih cepat daripada
normal.
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1
Definisi
Penyakit graves adalah penyakit autoimun di mana tiroid terlalu aktif,
sendiri, maka penyakit ini dapat timbul secara tiba-tiba dan penyebabnya masih
belum diketahui. Hal ini disebabkan oleh autoantibodi tiroid (TSHR-Ab) yang
mengaktifkan reseptor TSH (TSHR), sehingga merangsang tiroid sintesis dan
sekresi hormon, dan pertumbuhan tiroid (menyebabkan gondok membesar difus)
(Shahab, 2002).
Saat ini diidentifikasi adanya antibodi IgG sebagai thryoid stimulating
antibodies pada penderita penyakit graves yang berikatan dan mengaktifkan
reseptor tirotropin pada sel tiroid yang menginduksi sintesa dan pelepasan hormon
tiroid. Beberapa penulis mengatakan bahwa penyakit ini disebabkan oleh
multifaktor antara genetik, endogen dan faktor lingkungan (Shahab, 2002).
Terdapat beberapa faktor predisposisi (Shahab, 2002):
Genetik
Riwayat keluarga dikatakan 15 kali lebih besar dibandingkan populasi
umum untuk terkena Graves.
Jenis Kelamin
Wanita lebih sering terkena penyakit ini karena modulasi respons imun
oleh estrogen.
Status gizi
Status gizi dan berat badan lahir rendah sering dikaitkan dengan
prevalensi timbulnya penyakit autoantibodi tiroid.
Stress
Stress juga dapat sebagai faktor inisiasi untuk timbulnya penyakit
lewat jalur neuroendokrin.
Merokok
Merokok dan hidup di daerah dengan defisiensi iodium.
Infeksi
Toxin, infeksi bakteri dan virus. Bakteri Yersinia enterocolitica yang
mempunyai protein antigen pada membran selnya yang sama dengan
TSHR pada sel folikuler kelenjar tiroid diduga dapat mempromosi
timbulnya penyakit graves terutama pada penderita yang mempunyai
faktor genetik. Kesamaan antigen bakteri atau virus dengan TSHR atau
perubahan struktur reseptor terutama TSHR pada folikel kelenjar tiroid
karena mutasi atau biomodifikasi oleh obat, zat kimia atau mediator
2.3
Patofisiologi
Pada penyakit Graves, limfosit T mengalami perangsangan terhadap
antigen yang berada di dalam kelenjar tiroid yang selanjutnya akan merangsang
limfosit B untuk mensintesis antibodi terhadap antigen tersebut. Antibodi yang
disintesis akan bereaksi dengan reseptor TSH di dalam membran sel tiroid
sehingga akan merangsang pertumbuhan dan fungsi sel tiroid, dikenal dengan
TSH-R antibody. Adanya antibodi di dalam sirkulasi darah mempunyai korelasi
yang erat dengan aktivitas dan kekambuhan penyakit. Mekanisme autoimunitas
merupakan faktor penting dalam patogenesis terjadinya hipertiroidisme,
oftalmopati, dan dermopati pada penyakit graves (Shahab, 2002).
Sampai saat ini dikenal ada 3 autoantigen utama terhadap kelenjar tiroid
yaitu tiroglobulin (Tg), thyroidal peroxidase (TPO) dan reseptor TSH (TSH-R).
Di samping itu terdapat pula suatu protein dengan BM 64 kiloDalton pada
permukaan membran sel tiroid dan sel-sel orbita yang diduga berperan dalam
proses terjadinya perubahan kandungan orbita dan kelenjar tiroid penderita
penyakit Graves (Shahab, 2002).
Sel-sel tiroid mempunyai kemampuan bereaksi dengan antigen di atas dan
bila terangsang oleh pengaruh sitokin (seperti interferon gamma) akan
mengekspresikan molekul-molekul permukaan sel kelas II (MHC kelas II, seperti
DR4) untuk mempresentasikan antigen pada limfosit T (Shahab, 2002).
Terjadinya oftalmopati graves melibatkan limfosit sitotoksik (killer cells)
dan antibodi sitotoksik lain yang terangsang akibat adanya antigen yang
berhubungan dengan tiroglobulin atau TSH-R pada fibroblast, otot-otot bola mata
dan jaringan tiroid. Sitokin yang terbentuk dari limfosit akan menyebabkan
inflamasi fibroblast dan miositis orbita, sehingga menyebabkan pembengkakan
otot-otot bola mata, proptosis dan diplopia (Shahab, 2002).
seperti
takikardi,
tremor,
dan
keringat
perangsangan
banyak.
Adanya
Diagnosis
2.4.1
Anamnesis
Gambaran klinik hipertiroid dapat ringan dengan keluhan-keluhan yang
sulit dibedakan dari reaksi kecemasan, tetapi dapat berat sampai mengancam jiwa
penderita karena timbulnya hiperpireksia, gangguan sirkulasi dan kolaps. Keluhan
utama biasanya berupa salah satu dari meningkatnya nervositas, berdebar-debar
atau kelelahan. Dari penelitian pada sekelompok penderita didapatkan 10 gejala
yang menonjol, yaitu: nervositas, kelelahan atau kelemahan otot-otot, penurunan
berat badan sedangkan nafsu makan baik, diare atau sering buang air besar,
intoleransi terhadap udara panas, keringat berlebihan, perubahan pola menstruasi,
tremor, berdebar-debar, penonjolan mata dan leher (Hermawan, 2000).
Pada pemeriksaan klinis didapatkan gambaran yang khas yaitu: seorang
penderita tegang disertai cara bicara dan tingkah laku yang cepat, tanda-tanda
pada mata, telapak tangan basah dan hangat, tremor, oncholisis, vitiligo,
pembesaran leher, nadi yang cepat, aritmia, tekanan nadi yang tinggi dan
pemendekan waktu refleks achilles (Hermawan, 2000).
2.4.2
Pemeriksaan Fisik
2.4.2.1 Inspeksi
Apabila terdapat pembengkakan atau nodul, perhatikan beberapa
komponen berikut:
Lokasi: lobus kanan, lobus kiri, atau ismus
Ukuran: besar/kecil, permukaan rata/noduler
Jumlah: uninodusa atau multinodusa
Bentuk: apakah difus (leher terlihat bengkak) ataukah berupa noduler
lokal
Gerakan: pasien diminta untuk menelan, apakah pembengkakannya
ikut bergerak
Pulsasi: bila nampak adanya pulsasi pada permukaan pembengkakan
8
2.4.2.2 Palpasi
Beberapa hal yang perlu dinilai pada pemeriksaan palpasi:
2.4.2.3 Auskultasi
Bruit sound pada ujung bawah kelenjar tiroid.
2.4.2.4 Tes Khusus
merah
Tremor sign: tangan kelihatan gemetaran. Jika tremor halus, diperiksa
Von Stelwag
Von Grave
dahi
Mata jarang berkedip
Melihat ke bawah, palpebra superior tidak
dapat mengikuti bulbus okuli sehingga antara
palpebra superior dan cornea terlihat jelas
Rosenbach sign
Moebius sign
mata tertutup
Mengarahkan jari telunjuk mendekati mata
pasien di medial, pasien sukar mengadakan
Exopthalmus
10
11
Pemeriksaan Penunjang
12
2.4.4
penyebab hipertiroid.
USG Murah dan banyak digunakan sebagai pemeriksaan radiologi
pertama pada pasien hipertiroid dan untuk mendukung hasil
pemeriksaan laboratorium.
CT Scan Evaluasi pembesaran difus maupun noduler, membedakan
massa dari tiroid maupun organ di sekitar tiroid, evaluasi laring, trakea
hipertiroid)
Radiografi nuklir dapat digunakan untuk menunjang diagnosis juga
sebagai terapi.
2.4.5
Penatalaksanaan
2.5.1
Pengobatan Umum
Istirahat
Hal ini diperlukan agar hipermetabolisme pada penderita tidak makin
meningkat. Penderita dianjurkan tidak melakukan pekerjaan yang
13
2.5.2
Pengobatan Khusus
monoiodotyrosine
(MIT)
dan
diiodotyrosine
(DIT),
serta
MMI mempunyai waktu paruh dan akumulasi obat yang lebih lama
dibanding PTU di dalam kelenjar tiroid. Waktu paruh MMI 6 jam
sedangkan PTU 1 1/2 jam.
14
dibanding PTU.
MMI tidak terikat albumin serum sedangkan PTU hampir 80% terikat
pada albumin serum, sehingga MMI lebih bebas menembus barier
plasenta dan air susu sehingga untuk ibu hamil dan menyusui PTU
lebih dianjurkan.
Yodium
Pemberian yodium akan menghambat sintesa hormon secara akut tetapi
2.5.4
16
17
18
gejala yang ada. Tindakan harus secepatnya karena angka kematian penderita ini
cukup besar.
DAFTAR PUSTAKA
19
20