HISTORIA CLNICA NEUMONIA

FILIACIN
Fecha de ingreso: 02 07 15 Hora de ingreso: 10:00 h. Fecha de
abordaje: 06 07 15

Nombres y Apellidos: VAC

Sexo: Masculino.

Edad: 55 a.

Lugar de Procedencia: Laredo.

Estado civil: Casado
Ocupacin: trabajo en vivero
Informacin: Directa-confiable.
ANAMNESIS
Molestia principal: Tumefaccin y dolor en pierna der.
Enfermedad Actual
TE: 10 das
Progresivo

FI: Brusco

C:

NARRACIN:
Pte. Refiere que 10 d.a.a. present dolor torcico localizado en
HTD, punzante, de severa intensidad (8/10 en la escala del
dolor), que se exacerba con la inspiracin. Horas despus se
agreg sensacin de alza trmica (no cuantificada); por lo que
se
automedica
con
Panadol
(naproxeno)
cediendo.
Posteriormente se agrega tos seca intermitente que interrumpe
el sueo.
8 d.a.a. Por persistencia de sintomatologa acudi a Emergencia
del HVLE donde se le realiz una radiografa de trax y
facultativo de turno le dx neumona, por lo cual deciden su
hospitalizacin e inicio de tratamiento no especificado.
6 d.a.a. le realizaron tomografa
4 d.a.a. es referido al Hospital de Alta Complejidad y
Especialidades La Libertad
Funciones Biolgicas:
Apetito: Conservado Sed: Conservada Sueo: Conservado
Orina: amarillo pajiza 5 v/d.
Deposiciones: 1 v/d blandas.
Peso: Prdida de 3 kg en 1
mes.
Antecedentes
Personales:
Mdico: Dx. DM2 desde hace 3 aos con tto: insulina
NPH 30-15 x da.

Dx. neumona HTI hace 3aos.

Quirrgico
Qx. Quiste pancretico hace 13 aos.
EXAMEN FSICO
Signos vitales:
T: 36,5 C
FC: 75 lpm.
FR: 20 rpm
PA:
90/60 mmHg.
FiO2: 21 SatO2: 95%.
Somatometria:
Peso: 58.5 kg.
Talla: 1.75 mts.
IMC:
20.8 kg/m2
Apreciacin general: paciente en BEG, BEH, BEN, LOTEP, ventilando
espontneamente, con va perifrica en dorso de mano derecha,
colaborador.
Piel y faneras: Normotrmica, hmeda, elasticidad y turgencia
conservadas. Llenado capilar < 2 seg.
TCSC: Distribucin homognea. No edemas.
Ap. Respiratorio:
Inspeccin: Respiraciones rtmicas regulares, DAP< DT, no uso
de musculatura accesoria.
Palpacin: expansin torcica simtrica,
conservada, frmito tctil conservado

de

amplitud

Percusin: Resonancia conservada

Auscultacin:
agregados.

BPMV

en

ambos

hemitrax.

No

ruidos

Ap. Cardiovascular: RCRR, no soplos.

Abdomen: B/D, RHA normales en frecuencia e intensidad. No masas.
No dolor.
Sistema nervioso: ECG: 15 pts.
DATOS RELEVANTES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Nio 8 a.
Dolor opresivo
fiebre
Inmovilidad de pierna derecha
Edema sin fvea
Eritema irregular
Prurito
Hipertermia en lesin
Lesin penetrante de 0.1 cm aprox.

PROBLEMAS DE SALUD
1. Celulitis secundaria a lesin penetrante + prurito.
HIPTESIS DIAGNSTICA
Celulitis por S. Pyogenes.
HIPTESIS DIFERENCIAL
Celulitis por S. Aureus.

SUSTENTACIN DE HIPTESIS
La celulitis es la inflacin de la dermis y el TCSC que se
caracteriza por dolor, eritema y edema en la zona de la lesin.
Los mrgenes laterales tienden a ser poco diferenciados dada la
profundidad
de
la
infeccin.
Los
microorganismos
ms
frecuentemente implicados S. pyogenes y S. aureus. Siendo el
primero el ms comn.
Las situaciones que favorecen la infeccin son: Picadura de insecto
o mordedura de animal, prurito, ciruga reciente, pie de atleta, eczema.

Por lo tanto en relacin al caso clnico podemos inferir que el

paciente desarrollo una celulitis, ya que tuvo un foco de
entrada (lesin penetrante en pierna derecha), adems como
consecuencia el nio atin a rascarse lo que favoreci an
ms la infiltracin de microorganismos presentes en la piel en
el sitio de la lesin. Por frecuencia se considera que el S.
pyogenes es el agente causal ms frecuente; sin embargo es
difcil descartar por clnica la infeccin por S. Aureus, por lo
tanto no podemos dejar de lado a este ltimo e iniciaremos el
tratamiento para cubrir ambos agentes.
PLAN DE AYUDA AL DIAGNSTICO

Hemograma completo.
PCR.
VSG.

Urea y creatinina.
Cultivo tras aspirado +
antibiograma.

PLAN DE TRATAMIENTO

Hospitalizacin.
Dieta completa + LAV.
Reposo
con
MI
Der.
Elevado.
CFV c/ 6h.

Paracetamol
VO
10
mg/kg/da c/ 6h. y/o
medios fsicos.
Clorfenamina jarabe: 6
mg/da c/6h.
Dicloxacilina
VO
12.5
mg/kg/da c/6h

La celulitis generalmente tiene un excelente pronstico y

desaparece con 7 a 10 das de antibiticos

PRONSTICO

PREVENCIN

Mantener humectada la piel con lociones o ungentos para prevenir

fisuras.
Usar zapatos que ajusten bien y brinden espacio suficiente para los
pies.
Aprender la forma de arreglar las uas para evitar daar la piel a su
alrededor.
Usar el equipo de proteccin apropiado al participar en trabajos o
deportes (repelentes, bloqueadores solares).
En cualquier momento que tenga una lesin en la piel:
Limpiar cuidadosamente con agua y jabn.
Cubrir con un vendaje y cambiarlo todos los das hasta que se forme
costra.
Estar atento al enrojecimiento, dolor, secrecin u otros signos de
infeccin.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Infecciones bacterianas de la piel y tejidos blandos.
Protocolos diagnstico-teraputicos de la AEP: Infectologa
peditrica.
Disponible
en:
http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/piel.pdf.
2. Fica A. Celulitis y erisipela: Manejo en atencin primaria. Rev
Chil Infect (2013); 20 (2): 104-110. Disponible en:
http://www.scielo.cl/pdf/rci/v20n2/art04.pdf
3. Infecciones de piel y partes blandas en pediatra: consenso
sobre diagnstico y tratamiento. Arch Argent Pediatr
2014;112(2):183-191.
Disponible
en:
http://www.sap.org.ar/docs/publicaciones/archivosarg/2014/v11
2n2a18.pdf