Complicaciones Neurológicas en Pacientes Con Cáncer Sistémico

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Complicaciones neurolgicas en pacientes

con cncer sistmico
J. Dalmau Obrador
h INTRODUCCIN.
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
En la mayora de los pases el cncer es una de las tres primeras causas de mortalidad. Las
complicaciones neurolgicas en pacientes con cncer son
frecuentes. Estudios realizados en centros oncolgicos
demuestran lesiones en el sistema nervioso de probable
relevancia clnica en una de cada tres autopsias. En hospitales oncolgicos el 15 % de los pacientes desarrollan sntomas que requieren la consulta del neurlogo; los motivos de consulta ms frecuentes son dolor, alteracin de
funciones mentales y debilidad motora.
En los pacientes con cncer, las complicaciones neurolgicas pueden clasificarse en metastsicas y no metastsicas (tabla 19-1). Adems de ser frecuentes, la incidencia de
la mayora de estas complicaciones contina aumentando.
Una explicacin de este hecho es el efecto santuario del
sistema nervioso, mediante el que las clulas neoplsicas
que lo alcanzan quedan protegidas de tratamientos sistmicos (quimioterapia o inmunoterapia) que no pueden
penetrar la barrera hematoenceflica. Este fenmeno fue
demostrado en pacientes con leucemia linfoblstica antes
de que se establecieran tratamientos profilcticos del sistema nervioso, y se observa actualmente en pacientes con
cncer de mama tratada con dosis altas de quimioterapia.
Sin embargo, para otros tumores, como el linfoma cerebral
primario, las causas del aumento de incidencia son todava
desconocidas. Por otra parte, el avance de las tcnicas quirrgicas, de la radioterapia y de la inmunoterapia, as
como la mayor agresividad de ciertos tratamientos (quimioterapia ablativa con trasplante posterior de mdula
sea), aunque curan o prolongan la vida del paciente, se
asocian tambin a mltiples complicaciones neurolgicas.
Debido a las peculiares caractersticas anatmicas y
fisiolgicas del sistema nervioso, las complicaciones neu-
Tabla 19-1
Complicaciones neurolgicas en pacientes con
cncer sistmico
Metastsicas
Intracraneales
Espinales
Leptomenngeas
Plexos y nervios perifricos
No metastsicas
Encefalopata metablica
Complicaciones cerebrovasculares
Complicaciones relacionadas con el tratamiento
Radioterapia
Corticoides y quimioterapia
Complicaciones infecciosas
Sndromes paraneoplsicos
rolgicas en los pacientes con cncer son diferentes de las

observadas en otros rganos:
1. La localizacin del encfalo y la mdula espinal
dentro de estructuras rgidas (crneo o canal vertebral)
determina que lesiones de pequeo tamao, que en otros
rganos son asintomticas, se traduzcan en dficit neurolgicos graves o en la muerte del paciente.
2. La existencia de barreras anatmicas y fisiolgicas
(barrera hematoenceflica) que aslan al sistema nervioso
del resto del organismo asla tambin a las clulas neoplsicas que lo alcanzan de los efectos de la quimioterapia sistmica. Por el contrario, el fallo de esta barrera como
ocurre en los tumores primarios o en las metstasis cerebrales, ocasiona edema cerebral y agrava el efecto masa
del tumor.
3. Los estrictos requerimientos metablicos del sistema nervioso explican que problemas carenciales, hormonales y metablicos secundarios a la claudicacin funcional de rganos esenciales (hgado, rin o pulmn) se
manifiesten precozmente por alteraciones neurolgicas.
4. Las lesiones del sistema nervioso son casi siempre
irreversibles, por lo tanto, retrasos en su diagnstico y tratamiento ocasionan dficit permanentes.
Con un tratamiento adecuado, muchos pacientes con
cncer mantienen una calidad de vida aceptable durante
un perodo prolongado. Sin embargo, el desarrollo de
complicaciones neurolgicas (deterioro de funciones mentales, parapleja o incontinencia de esfnteres) limita la
calidad de vida y la capacidad funcional del paciente y si
su causa no se diagnostica y trata tempranamente, aqullas acortarn la vida del paciente.
El diagnstico de las complicaciones neurooncolgicas
es difcil en general, lo que se debe a la variedad de complicaciones metastsicas y no metastsicas que pueden presentar sntomas parecidos, y que requieren evaluaciones
especializadas (clnicas y de laboratorio) para establecer el
diagnstico. En estos pacientes, las alteraciones neurolgicas comunes tienen etiologas infrecuentes o nicas. Por
ejemplo, los infartos isqumicos cerebrales se deben con
mayor frecuencia a endocarditis trombtica no bacteriana
o a coagulacin intravascular diseminada que a causas aterotrombticas. Por otra parte, los pacientes con cncer
desarrollan infecciones sistmicas y del sistema nervioso
que son infrecuentes en pacientes sin cncer y cuya etiologa vara en funcin de dficit inmunolgicos especficos
(dficit de inmunidad celular, neutropenia o esplenectoma) o alteracin de las barreras naturales contra la infeccin (ciruga del sistema nervioso). Existen, adems, alte2181
Parte XIII
Enfermedades del sistema nervioso
raciones neurolgicas denominadas efectos remotos del

cncer o sndromes paraneoplsicos. La etiologa de estos
sndromes es poco conocida, pero su identificacin anticipa el diagnstico de la neoplasia y permite su tratamiento
temprano.
j COMPLICACIONES NEUROLGICAS
METASTSICAS
Metstasis cerebrales
Las metstasis intracraneales, particularmente las
metstasis cerebrales, constituyen la complicacin neurolgica metastsica ms frecuente en pacientes con cncer.
El desarrollo de metstasis cerebrales no slo es una de las
complicaciones ms temidas por los pacientes sino que a
menudo ocasiona que los mdicos retiren el tratamiento
del cncer sistmico. Sin embargo, si las metstasis se diagnostican y tratan precozmente suele obtenerse una mejora o la resolucin de los sntomas neurolgicos (al menos
durante un perodo), retornando al paciente a una buena
calidad de vida.
La incidencia de metstasis cerebrales varia en funcin
de si se utilizan estudios autpsicos o clnicos, siendo los
primeros los ms exactos. La introduccin de tcnicas
diagnsticas de gran resolucin, como la RM ha ocasionado que estas diferencias sean cada vez menores. Aproximadamente el 25 % de los pacientes con cncer tienen
metstasis intracraneales al fallecer. Adems de metstasis
localizadas en otras estructuras intracraneales (base de crneo, durales y leptomenngeas), el 15 % de los pacientes
tienen metstasis cerebrales y en el 10 %, las metstasis
son exclusivamente cerebrales. La incidencia de metstasis
cerebrales es, pues, muy superior a la incidencia de tumores cerebrales primarios. En algunos tumores como el cncer de mama y los sarcomas, que pueden controlarse sistmicamente con quimioterapia, la incidencia de metstasis
cerebrales aumenta debido con probabilidad al efecto
santuario comentado anteriormente. Aunque cualquier
cncer sistmico puede ocasionar metstasis cerebrales,
algunos tumores, como el melanoma y el cncer de pulmn de clulas pequeas tienen predileccin por metastatizar en el cerebro, y otros, como el cncer de prstata, el
de ovario y el linfoma de Hodgkin raras veces lo hacen. Los
estudios autpsicos, al igual que los estudios con RM,
demuestran que la mayora de los pacientes tienen una
(50 %) o dos (20 %) metstasis cerebrales; la implicacin
que de ello se deduce es que dependiendo del estado sistmico de la enfermedad estos pacientes son, con frecuencia,
susceptibles de ser sometidos a tratamiento quirrgico inicial de la metstasis cerebral.
Las metstasis cerebrales ms frecuentes provienen del
cncer de pulmn (adenocarcinoma o cncer de pulmn
de clulas pequeas), del cncer de mama y de los melanomas. Cuando el tumor primario no es de pulmn, las
metstasis cerebrales suelen originarse de metstasis pulmonares (en el 66 % de casos), lo que indica que en la
mayora de ocasiones los pacientes tienen un grado avanzado de enfermedad sistmica. Sin embargo, las metstasis
cerebrales pueden ser la primera manifestacin clnica de
un cncer sistmico o de un tumor de origen desconocido.
En estos casos el tumor primario suele localizarse en el pulmn, pero otros tumores (como los de colon, de rin y el
2182
melanoma) pueden tambin iniciarse con una metstasis

cerebral nica o solitaria (estos dos conceptos no son sinnimos, la metstasis cerebral nica implica la presencia de
una sola metstasis, con independencia de la existencia
de metstasis sistmicas, y metstasis cerebral solitaria es
una metstasis nica con ausencia de metstasis sistmicas). Estudios realizados con TC cerebral demuestran que
el 10 % de los pacientes con cncer de pulmn tienen
metstasis cerebrales asintomticas en la evaluacin inicial, lo que indica la necesidad de obtener estudios neurorradiolgicos antes de llevar a cabo ciruga pulmonar.
La mayora de las metstasis cerebrales se originan por
embolizacin de clulas neoplsicas en el cerebro y, por lo
tanto, anidan inicialmente en la zona limtrofe entre la
sustancia blanca y la sustancia gris. Los linfomas y los
melanomas, sin embargo, presentan una predileccin por
la sustancia gris. Las metstasis cerebrales crecen comprimiendo, en lugar de destruyendo, las estructuras cerebrales
prximas y, en general, tienen una buena demarcacin
tanto macroscpica como microscpica, lo que las hace
susceptibles de reseccin quirrgica completa. Sin embargo, algunas metstasis (linfoma, melanoma o rin) tienden a invadir microscpicamente el tejido cerebral vecino.
La alteracin de la barrera hematoenceflica ocasiona el
paso de albmina y protenas plasmticas al espacio intersticial causando edema vasognico que contribuye al efecto
masa de la metstasis. Las metstasis de melanoma, coriocarcinoma y tumores testiculares tienen tendencia a ser
hemorrgicas debido a la infiltracin de vasos sanguneos.
En general las metstasis cerebrales se manifiestan como
masas slidas de crecimiento rpido, en ocasiones con
necrosis central y apariencia qustica (fig. 19-1). La distribucin relativa de las metstasis cerebrales est en funcin
del volumen de flujo sanguneo en cada regin o lbulo
cerebral. Una excepcin la constituyen los tumores de
localizacin plvica (prstata o tero) y los del tracto
digestivo que, por razones desconocidas, tienden a presentar metstasis en el cerebelo.
Los sntomas y los signos neurolgicos de las metstasis
cerebrales se deben a: a) efectos locales compresivos de la
metstasis y edema (paresia, afasia, apraxia, cefalea local,
etc.); b) efectos distantes no localizadores o de falsa localizacin (III par y paresia homolateral por herniacin transtentorial, alteracin de conciencia e incontinencia vesical
debido a herniacin cingular, etc.), y c) hipertensin endocraneal (cefalea difusa, paresia unilateral o bilateral del VI
par craneal). Adems del efecto masa del tumor y el
edema, la hipertensin intracraneal puede ser una consecuencia de hidrocefalia, debido a la obstruccin del LCR, y
de compresin de los senos venosos.
Los sntomas iniciales ms frecuentes de las metstasis
cerebrales son cefalea (50 %), crisis convulsivas (15 %),
deterioro de las funciones mentales (33 %), dficit motores
(30 %), ataxia de la marcha (20 %) y trastornos del habla (afasia y disartria) (12 %). Las cefaleas pueden sugerir una hipertensin intracraneal (predominio matutino
con una mejora espontnea a las pocas horas de levantarse el paciente de la cama), ser inespecficas o incluso semejar una migraa. Pacientes con hipertensin intracraneal
elevada pueden presentar aumentos transitorios de presin, ondas de presin (plateau waves), que se traducen
por sntomas transitorios: aumento de cefalea, diplopa,
episodios de oscurecimiento visual (al incorporarse de la
cama o levantarse de sillas), y fluctuacin del estado de
vigilia o dficit motores. El fenmeno de aumento de
ondas de presin es poco conocido, pero es muy fre-
Complicaciones neurolgicas en pacientes con cncer sistmico
Figura 19-1 Metstasis cerebrales mltiples. TC cerebral de

un paciente con metstasis cerebrales mltiples. Obsrvense la
captacin de contraste por la lesin (en anillo), la presencia
de edema peritumoral y la compresin del asta anterior del ventrculo lateral.
cuente, y puede confundirse con accidentes isqumicos

transitorios. Una exploracin neurolgica meticulosa
demuestra una alteracin de las funciones mentales y dficit motores en dos tercios y ms de la mitad de los pacientes, respectivamente. Slo el 25 % de los pacientes con
metstasis en la fosa posterior o en la regin supratentorial
tienen papiledema en la exploracin inicial.
La RM y la TC cerebral son las exploraciones de eleccin en el diagnstico de las metstasis cerebrales. La primera es ms sensible que la segunda y permite el diagnstico de metstasis en la fosa posterior (tronco enceflico y
cerebelo) que pueden pasar inadvertidas en la TC. La RM
con contraste y sin ste debe realizarse en los pacientes con cncer que desarrollen sntomas cerebrales de
causa no aclarada. Tambin debe llevarse a cabo en pacientes con tumores de pulmn primario o metastsico
con un alto riesgo de metstasis cerebral (cncer de pulmn, melanoma y mama) que van a ser sometidos a ciruga pulmonar del tumor o de las metstasis. La presencia
de mltiples lesiones cerebrales, rodeadas de edema y que
captan contraste (fig. 19-1) aunque no es una prueba definitiva de metstasis, s justifica en la mayora de los
pacientes con cncer conocido el diagnstico y el tratamiento de aqullas. Sin embargo, otras lesiones de aspecto
radiolgico similar, como el absceso cerebral o el tumor
primario cerebral pueden coexistir en los pacientes con
cncer. Por esta razn, en los pacientes con cncer con una
lesin nica cerebral de etiologa dudosa debe aconsejarse
Captulo 19
la reseccin quirrgica (biopsia estereotxica si la lesin es

inaccesible), lo que resuelve a la vez el problema del diagnstico histolgico y el tratamiento de la lesin.
Uno de los mayores problemas diagnsticos se plantea
en los pacientes sin tumor primario conocido que desarrollan sntomas neurolgicos y en los que la RM o la TC cerebral muestran una lesin, o lesiones, que captan contraste, y que sugieren metstasis cerebrales. Esta situacin
requiere un estudio diagnstico de localizacin del tumor
primario antes de considerar que las lesiones son metastsicas. La atencin inicial debe dirigirse a los pulmones,
mediante radiografas simples de trax, citologa de esputo,
y TC torcica si las pruebas previas son negativas. El hallazgo de una lesin sospechosa debe estudiarse con broncoscopia, biopsia o exploracin quirrgica. Por otra parte, en
una simple exploracin fsica se puede detectar un tumor
de mama, testculo, recto, prstata o piel (melanoma). Si
el tumor primario sigue sin descubrirse, deben considerarse otras exploraciones, como el estudio del antgeno carcinoembrionario (marcador de algunos tumores del aparato
digestivo, mama, pulmn y ovario), el examen de sangre
oculta en heces y la gammagrafa sea. En la TC abdominal puede observarse la localizacin del tumor primario en
el rin. El enema opaco y el trnsito gastrointestinal son
de menor ayuda diagnstica en este contexto clnico. Si el
tumor primario no se localiza y la lesin cerebral es nica,
la reseccin facilita el diagnstico y el tratamiento al mismo
tiempo. Si las lesiones cerebrales son mltiples o se trata de
una lesin nica e inaccesible quirrgicamente, la biopsia
estereotxica establecer el diagnstico histolgico. Sin histopatologa y sin demostracin de cncer, nunca deber utilizarse radioterapia asumiendo que las lesiones son metastsicas; imgenes radiolgicas similares a metstasis
pueden deberse a otros procesos, entre ellos la esclerosis
mltiple.
La estrategia teraputica de las metstasis cerebrales
depende de la evaluacin inicial del estado neurolgico
del paciente (estable o inestable). El paciente inestable o
descompensado es el que tiene una sintomatologa de
hipertensin intracraneal grave y peligro de herniacin
cerebral, o el paciente que desarrolla un estado de mal epilptico.
El tratamiento del paciente con estado neurolgico
inestable o descompensado y peligro de herniacin cerebral consiste en hiperventilacin, utilizacin de agentes
hiperosmolares (manitol) y administracin de corticoides
(dexametasona). La hiperventilacin es la tcnica ms
rpida aunque tambin transitoria para disminuir la
presin intracraneal y evitar o revertir la herniacin cerebral. El paciente inconsciente deber ser intubado, lo que
permite al mismo tiempo evitar la aspiracin pulmonar.
La administracin de manitol disminuye rpidamente
la hipertensin intracraneal por metstasis o tumores cerebrales. La dosis recomendada de manitol (al 20 %) es de
1,5-2 g/kg de peso, administrado por va intravenosa en
10-20 min. Sus efectos duran varias horas y puede readministrarse a dosis menores si se produce una recurrencia
de los sntomas. Sus efectos se potencian y prolongan
con la administracin de furosemida (40-120 mg por va
intravenosa). La dexametasona constituye la mejor medicacin para tratar a los pacientes con metstasis cerebrales
sintomticas. En el paciente con signos de herniacin cerebral, la dosis inicial recomendada es 100 mg de dexametasona, por va intravenosa, administrada en 15-20 min.
Dependiendo de la respuesta clnica, la dosis de dexametasona debe mantenerse en 96 mg/da (24 mg cada 6 horas
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Parte XIII
por va oral o intravenosa) durante varios das o empezar

la reduccin progresiva al da siguiente (40 mg; 10 mg cada
6 horas) hasta suspenderse en varios das.
Las crisis convulsivas son la primera manifestacin de
metstasis cerebrales en un 15 % de los pacientes; sin
embargo, un 25 % de los pacientes con metstasis cerebrales presentan crisis convulsivas a lo largo de la enfermedad. Las crisis convulsivas parciales o generalizadas pueden agravar el edema de las metstasis cerebrales y
aumentan el peligro de herniacin cerebral. El tratamiento
de las crisis convulsivas y el estado de mal epilptico en
pacientes con metstasis cerebrales es similar al realizado
en los pacientes sin cncer.
Aunque la incidencia de crisis convulsivas en pacientes
con metstasis cerebrales sugiere la indicacin profilctica
de antiepilpticos, stos deben evitarse en pacientes sin
crisis convulsivas, por varias razones: a) slo el 10 % de los
pacientes desarrollan convulsiones tardas; b) en estos
pacientes la profilaxis con anticomiciales es poco efectiva;
c) es frecuente la interaccin con otros medicamentos (en
especial con la dexametasona) con cambios en las concentraciones plasmticas difciles de prever, y d) los anticonvulsivantes reducen la efectividad de la dexametasona. El
uso de anticomiciales debe recomendarse en: a) pacientes
con crisis convulsivas iniciales; b) pacientes con metstasis
localizadas en reas epileptognicas (corteza motora o
regin temporolmbica), y c) pacientes con metstasis de
melanoma, debido a la tendencia de este tumor a causar
convulsiones. En pacientes en los que no se pueda realizar
una RM y se tenga que practicar una TC cerebral la administracin de contraste yodado puede inducir crisis convulsivas; si existe la sospecha clnica de metstasis cerebral
estos pacientes deben recibir 5-10 mg de diazepam unos
30-45 min antes de practicarse la TC.
Despus de estabilizar neurolgicamente al paciente, el
tratamiento vara en funcin de las siguientes situaciones
clnicas:
1. Paciente con metstasis cerebrales mltiples o
nica con enfermedad metastsica generalizada cuya esperanza de vida es de pocos meses. En este caso el paciente
debe recibir tratamiento paliativo con dexametasona y
radioterapia holocraneal.
2. Paciente con una o dos metstasis cerebrales accesibles quirrgicamente en el que: a) no existe evidencia de
enfermedad sistmica; b) el cncer sistmico es tributario
de reseccin quirrgica, o c) el cncer sistmico puede controlarse mediante quimioterapia o radioterapia durante
meses o aos. En estos casos debe considerarse la extirpacin quirrgica de la metstasis cerebral o radiociruga y
administrar radioterapia holocraneal postoperatoria. Las
metstasis de linfoma, coriocarcinoma y cncer de pulmn de clulas pequeas, sean nicas o solitarias, deben
tratarse inicialmente con quimioterapia, y si no responden, con radioterapia. Otras indicaciones de reseccin quirrgica de las metstasis cerebrales son la falta de respuesta
a la radioterapia, el desarrollo de sntomas neurolgicos
progresivos e incontrolables y la recurrencia de las metstasis nicas o solitarias.
Corticoides. Los corticoides (dexametasona) constituyen la primera medida teraputica en los pacientes con
metstasis cerebrales neurolgicamente estables o inestables. En el paciente neurolgicamente estable la dosis inicial de dexametasona suele ser de 4 mg cada 6 horas
(16 mg/da), por va oral. Si no se observa mejora, la dosis
2184
puede aumentarse a 24 o 48 mg/da. Aunque la dexametasona tiene un efecto citotxico directo sobre los linfomas, su efecto beneficioso en las metstasis y tumores
cerebrales se debe a la estabilizacin de la barrera hematoenceflica y a la rpida reduccin de edema. El 70-80 % de
los pacientes mejoran con la administracin de dexametasona. Los sntomas debidos a hipertensin endocraneal (cefalea, obnubilacin o papiledema) mejoran ms, y
ms prontamente, que los sntomas focales (paresia o afasia).
Para evitar los efectos adversos de los corticoides debe
utilizarse la dosis mnima efectiva. Una vez los sntomas se
han controlado y la terapia ms definitiva ha sido iniciada
(ciruga o radioterapia) la dosis de dexametasona debe
reducirse paulatinamente hasta suspenderse. Es muy
importante tener en cuenta que una reduccin brusca o
demasiado rpida de los esteroides puede llegar a causar
los sntomas del tumor cerebral (v. Complicaciones neurolgicas de los corticoides y de la quimioterapia, ms adelante). Si las metstasis cerebrales slo son tratadas con
dexametasona la esperanza de vida es de 2 meses.
Radioterapia. Es la principal medida teraputica de
las metstasis cerebrales. En general, se utiliza radiacin
holocraneal externa. La dosis total de radioterapia vara en
funcin del nmero de fracciones. Dosis altas en pocas
fracciones no son tan efectivas y tienen mayores efectos
secundarios que dosis bajas en mltiples fracciones. Se
recomienda una dosis total de 3.000 a 3.600 cGy (en fracciones de 200-300 cGy/da, 5 das por semana, duracin
total del tratamiento de 10-15 das). Se aconseja iniciar el
tratamiento con dexametasona (4 mg cada 6 horas por va
oral) 48 o 72 horas antes de empezar la radioterapia. Con
ello se evita el aumento de edema y el empeoramiento de
sntomas (obnubilacin, aumento de dficit focales o fiebre) que puede ocasionar la radioterapia al principio. En
pacientes con hipertensin intracraneal grave el inicio de
la radioterapia sin profilaxis del edema puede ocasionar
una herniacin cerebral. El descenso de la dosis de dexametasona puede iniciarse a los 4 o 5 das despus de la primera fraccin de radioterapia, de tal manera que cuando
sta finaliza, la dosis de dexametasona es mnima y puede
retirarse. Slo el 20 % de los pacientes precisan continuar
con dexametasona al finalizar la radioterapia.
Con estas precauciones, la radioterapia suele ser muy
bien tolerada. El 75 % de los pacientes mejoran y el 6 %
empeora; el resto presenta una estabilizacin de los sntomas. La vida media de los pacientes con metstasis cerebrales tratadas con radioterapia es de 4-6 meses; el 10-15 %
sobrevive ms de 1 ao. Los pacientes que presentan una
buena respuesta a la radioterapia y sobreviven ms de
6 meses pueden volver a ser irradiados si se produce una
recurrencia de metstasis cerebrales. La reirradiacin
aumenta el peligro de necrosis por radioterapia, pero esta
complicacin es tarda (a partir de los 5 meses) y la mayora de los pacientes fallecen por la enfermedad sistmica
antes de desarrollar radionecrosis. Con esta estrategia, la
calidad de vida en relacin al estado neurolgico es mejor
que sin la administracin de radioterapia, o con la utilizacin aislada de dexametasona.
En pacientes con una o dos metstasis que no responden a la radioterapia convencional o en pacientes con
recurrencia de una o dos metstasis, la utilizacin de la
radiociruga (dosis alta y muy circunscrita de radioterapia,
administrada en una o pocas fracciones mediante un acelerador lineal o un aparato especial de cobalto (el bistur
gamma o gamma-knife) puede ser efectiva. Metstasis de
ms de 5 cm de dimetro no deben ser tratadas con radiociruga por el peligro de edema grave y radionecrosis.
Ciruga. La extirpacin quirrgica de las metstasis
cerebrales, seguida de radioterapia (v. anteriormente) debe
considerarse en los pacientes con metstasis abordables
(localizacin superficial o distante de reas del lenguaje o
corteza motora), nicas o solitarias (excepcionalmente 2
o 3 metstasis cerebrales), con enfermedad sistmica controlada o en remisin y esperanza de vida superior a los
6 meses. Algunos estudios han demostrado que la supervivencia de estos pacientes es ms larga, la calidad de vida es
mejor y el nmero de recurrencias es menor que si un
grupo similar de pacientes son tratados nicamente con
radioterapia. La radiociruga y el bistur gamma constituyen una alternativa reciente a las metstasis cerebrales;
ambas tcnicas son igualmente eficaces.
El hecho de que la mayora de pacientes desarrollen
metstasis cerebrales en un contexto de enfermedad sistmica avanzada cuando la quimioterapia es inefectiva
explica la escasa respuesta a aqulla de la mayora de
metstasis cerebrales. En un contexto de enfermedad sistmica controlada o con buena respuesta a la quimioterapia,
y si la situacin neurolgica del paciente es estable o poco
sintomtica, se puede probar la efectividad de la quimioterapia. Si no hay respuesta clnica o se produce una progresin de los sntomas neurolgicos, debe iniciarse la radioterapia.
Metstasis de la base de crneo
Las metstasis de la base de crneo son frecuentes en los

pacientes con tumores que metastatizan en el hueso (cncer de mama, prstata, pulmn y linfoma) y con tumores
de la nasofaringe. Dependiendo de la localizacin de la
metstasis, se observan siete sndromes de base de crneo:
1. Sndrome orbitario. Se inicia con dolor continuo en
la regin supraorbitaria; posteriormente los pacientes
desarrollan exoftalmos y oftalmopleja.
2. Sndrome paraselar. Se asocia a dolor frontal unilateral y parlisis ocular, sin proptosis.
3. Sndrome de la fosa media (ganglio de Gasser). Se asocia a alteraciones sensitivas y a dolor referido a la segunda
y la tercera ramas del trigmino. La cefalea puede estar
ausente. La prdida de sensibilidad en la regin mentoniana y en el labio inferior puede deberse a la afectacin de la
rama alveolar inferior del trigmino (metstasis mandibular), a una metstasis de base de crneo o a carcinomatosis
leptomenngea.
4. Sndrome esfenoidal. El dolor suele ser retroorbitario
o bifrontal asociado a la sensacin de ocupacin de la cavidad nasal y pesadez de cabeza. Finalmente estos pacientes
desarrollan diplopa debido a la afectacin de pares craneales (VI unilateral o bilateral).
5. Sndrome condleo. Se caracteriza por dolor intenso,
unilateral de localizacin occipital, sensible a la presin
condlea, con rigidez de nuca y parlisis de la lengua (afectacin del hipogloso). Al progresar, se ven afectados otros
pares craneales.
6. Sndrome del agujero rasgado posterior. Se caracteriza
por dolor referido a vrtice ceflico, hombro y extremidad
superior homolateral; el dolor aumenta con la flexin cervical y la presin en el cndilo occipital. Los sntomas varan con la progresin de los pares craneales afectados (IX,
Captulo 19
X y XI). La presencia de un signo de Horner indica afectacin extracraneal prxima al agujero rasgado posterior.
7. Sndrome del clivus. Tpicamente estos pacientes
presentan dolor en el vrtice ceflico que empeora con la
flexin cervical. Al progresar aqul desarrollan parlisis de
pares craneales bajos (VI a XII) particularmente del nervio
hipogloso. Este cuadro debe diferenciarse de una fractura
de odontoides o sndrome atlantoaxial debido a metstasis
en la primera y la segunda vrtebras cervicales, que suele
iniciarse con un dolor intenso cervical alto, irradiado o no
hacia la regin occipital y con escasos o ningn dficit
neurolgico. Si existe afectacin de las extremidades superiores, la progresin de dficit a las inferiores por la compresin medular debe hacer sospechar este sndrome.
En pacientes con cncer y dolor cervical de causa no
aclarada debe aconsejarse el uso de un collar cervical hasta
que se concluyan los estudios neurorradiolgicos pertinentes (radiografa de odontoides, TC o RM).
En general, tres hechos caracterizan a estos sndromes:
a) el dolor es el sntoma vigilia que casi siempre precede en
semanas o meses a otros sntomas y dficit; b) la TC y RM
han contribuido ampliamente a su diagnstico temprano;
las radiografas simples y la gammagrafa sea son de escasa utilidad y nunca deben emplearse de manera aislada
para su diagnstico, y c) el diagnstico precoz es crucial
para controlar los sntomas, en especial el dolor, y para
prevenir progresin de dficit neurolgicos. En el sndrome atlantoaxial la estabilizacin quirrgica es una opcin
a considerar aunque depende del grado de afectacin vertebral.
Los pacientes con tumores de cuello y especialmente
despus de la ciruga radical de aqul, pueden desarrollar
sncopes asociados o no a dolor. Cuando existe dolor, ste
es intenso, paroxstico, de minutos de duracin (hasta 30
min) y referido al cuello, el odo externo o la cabeza. El
dolor puede acompaarse de crisis hipotensiva asociada o
no a bradicardia, y puede haber paro cardaco. En algunos
pacientes es caracterstica una hipotensin grave sin bradicardia. Este sndrome se origina de una afectacin del seno
carotdeo o de las ramas proximales de los nervios glosofarngeo y vago; el cuadro clnico puede desaparecer con su
progresin. Es muy difcil de tratar; en algunos casos se
administran antiepilpticos y simpaticomimticos que
pueden mejorar el estado del paciente.
Otras metstasis intracraneales pueden afectar los plexos coroideos (asintomticas o causan hidrocefalia), la
glndula pineal (sndrome tectal) y la hipfisis. La diabetes
inspida es un sntoma temprano de metstasis hipofisaria;
otros sntomas que dependen del tamao de la lesin derivan de la afectacin del seno cavernoso y del quiasma
ptico. El tumor que con mayor frecuencia metastatiza en
la hipfisis es el cncer de mama.
Compresin medular metastsica

Aproximadamente el 5-10 % de los pacientes con cncer desarrollan sntomas de compresin medular por la
invasin metastsica del espacio epidural. En un hospital
de cncer, sin embargo, 1 de cada 12 pacientes consultados
al neurlogo tienen sntomas de compresin medular. Los
tumores implicados con mayor frecuencia son el cncer de
pulmn, el de mama, el de prstata, el de rin y el linfoma no hodgkiniano. La compresin medular puede ser el
2185
Parte XIII
primer sntoma de un cncer sistmico (generalmente de

pulmn). Los principales mecanismos de compresin
medular metastsica son dos: a) en la mayora de los casos
la metstasis afecta el cuerpo vertebral e invade el espacio
epidural ocasionando compresin medular, y b) con
menor frecuencia, pero de forma tpica en los neuroblastomas y linfomas, un tumor paravertebral invade el espacio
epidural a travs del agujero de conjuncin. En raras ocasiones la compresin medular resulta de metstasis hematgena directa al espacio epidural (tpico de pacientes con
linfoma), o formacin de ndulos tumorales subaracnoideos en pacientes con carcinomatosis menngea. Las
metstasis intramedulares se pueden producir por invasin hematgena medular o infiltracin parenquimatosa
desde el espacio subaracnoideo; son infrecuentes y ocurren en el contexto de metstasis mltiples en el sistema
nervioso y enfermedad sistmica avanzada (melanomas o
cncer de pulmn).
Cualquiera que sea el mecanismo de compresin epidural metastsica, su sospecha en un paciente con dficit
neurolgicos progresivos debe ser objeto de una consulta
neurolgica urgente. La compresin directa de estructuras
nerviosas (mdula espinal, cola de caballo o races nerviosas) y la compresin de vasos sanguneos ocasionando
isquemia de estas estructuras, pueden evolucionar en
horas hacia dficit neurolgicos irreversibles (parapleja,
dficit sensitivos o prdida de control de los esfnteres) con
devastadoras consecuencias fsicas, psicolgicas y en el
pronstico de la enfermedad neoplsica. La necesidad de
un diagnstico y el tratamiento tempranos se justifica en
el hecho de que el factor pronstico ms importante indicador de que el paciente va a conservar la deambulacin es
el grado de afectacin motora en el momento de iniciar el
tratamiento de compresin medular. El 75 % de los pacientes capaces de deambular al inicio del tratamiento retienen
su capacidad deambulatoria; sin embargo, slo el 10 % de
los pacientes parapljicos al inicio del tratamiento recuperan la deambulacin. Otros factores pronstico son la sensibilidad del tumor a la radioterapia, la localizacin de la
lesin, el grado de compresin medular (evaluado con RM
o mielografa) y la duracin de los dficit neurolgicos.
El dolor local de espalda es el indicador ms importante de metstasis epidural en pacientes con cncer y es el
sntoma inicial en el 95 % de los casos. Al principio,
el dolor suele ser local afectando uno o varios niveles vertebrales, aumenta al estornudar o toser (maniobras de
Valsalva), y progresa en intensidad durante das o semanas. Asociado desde un inicio al dolor local o apareciendo
despus, el paciente puede desarrollar dolor radicular que
cuando irradia a las extremidades lo hace de manera asimtrica o unilateral. Cuando la afectacin radicular se
localiza en el tronco o en la regin lumbar alta, el paciente
suele describir la sensacin de opresin o cinturn en el
trax o en el abdomen. Despus de semanas o meses en
que el dolor es el nico sntoma, aparecen debilidad motora, alteracin sensitiva, ataxia y alteracin de esfnteres.
Tpicamente en la exploracin neurolgica se observa
debilidad motora en las extremidades, prdida de sensibilidad con nivel sensitivo cuyo dermatoma sugiere (no
siempre) dnde se encuentra la compresin, hiperreflexia
y signo de Babinski unilateral o bilateral. Al solicitar al
paciente que tosa conviene evaluar si se produce un
aumento del dolor local o radicular y observar el fallo de
contraccin de la musculatura abdominal. La palpacin
abdominal puede mostrar una vejiga neurgena y el tacto
rectal una falta de contraccin del esfnter anal.
2186
Situaciones atpicas que pueden confundir el diagnstico clnico son la presencia de ataxia de las extremidades
inferiores como sntoma predominante y la ausencia de
dolor (5 % de los pacientes). En este ltimo caso, la presencia de un cuadro clnico de dficit neurolgico progresivo
similar al descrito anteriormente debe hacer sospechar la
posibilidad de compresin medular. Por otra parte, conviene recordar que hay sndromes dolorosos de falsa localizacin; los ms clsicos son el sndrome C7-D1, en el que,
adems de una percusin vertebral local dolorosa, los
pacientes presentan dolor tpicamente referido al espacio
interescapular, y el sndrome L1 en que el dolor es referido
a la cresta ilaca o a la articulacin sacroilaca unilateral o
bilateralmente. Los pacientes con compresin epidural por
debajo de D10 y afectacin del epicono medular (S1-S2) y
races nerviosas descendentes (L3-S1) presentan un sndrome disociativo clsico: vejiga espstica con afectacin flccida de extremidades. Este sndrome puede confundirse
con una afectacin del plexo lumbosacro.
La exploracin de eleccin es la RM (fig. 19-2). Si esta
exploracin no puede realizarse o est contraindicada (p.
ej., en un paciente portador de marcapasos) debe obtenerse una mielografa o una TC medular con administracin
de contraste subaracnoideo (TC- mielografa). En pacientes con cncer, antes de practicar una mielografa o puncin lumbar deben solicitarse pruebas de coagulacin y
recuento de plaquetas (v. los hematomas espinales en
Complicaciones cerebrovasculares).
Figura 19-2 Compresin medular metastsica. RM que

muestra metstasis vertebral (punta de flechas negras) con
invasin epidural y compresin medular. Los niveles superior e
inferior de la invasin epidural y la compresin medular estn
indicados con flechas blancas.
Antes de iniciar cualquier tratamiento debe obtenerse

una evaluacin neurorradiolgica completa. Un gran
nmero de pacientes tienen afectacin de varios niveles
vertebrales contiguos, lo que ocasiona una compresin
medular proximal ms amplia de lo que la exploracin clnica sugiere, o bien hay varios niveles de afectacin vertebral distantes entre s. Por esta razn, la RM o la mielografa (si no existe un bloqueo total) permiten una evaluacin
completa y establecen la zona o zonas a irradiar.
La radiografa simple de la columna vertebral y la gammagrafa sea nunca deben utilizarse para demostrar, ni
para excluir, una compresin medular metastsica. La
informacin obtenida con estas exploraciones debe analizarse junto con los hallazgos clnicos. Sin embargo, si en la
radiografa simple se observa ms de un 50 % de colapso
vertebral o erosin pedicular las posibilidades de compresin medular epidural, con independencia de la presencia
de signos neurolgicos, son del 90 % y del 30 %, respectivamente.
En todo paciente con sospecha clnica de compresin
medular y dficit neurolgico en progresin, debe administrarse dexametasona, 100 mg en bolo intravenoso en
10-15 min, y proceder a la evaluacin neurorradiolgica.
Tpicamente, el dolor mejora o desaparece a las pocas
horas de administrar la dexametasona; asimismo, puede
observarse mejora de algunos dficit neurolgicos. Si los
estudios neurorradiolgicos confirman la compresin
medular, la dexametasona debe continuarse a dosis decrecientes durante el tiempo que dura la radioterapia; si no se
confirma aqulla, la dexametasona puede retirarse al da
siguiente.
En la mayora de los pacientes el tratamiento de eleccin es la radioterapia dirigida a la zona delimitada por las
exploraciones neurorradiolgicas. La dosis es de 3.000 cGy
en fracciones de 200 cGy/da (15 das en 3 semanas). La
ciruga debe considerarse en las siguientes situaciones: a) si
el deterioro neurolgico contina durante la radioterapia;
b) si el tumor es radiorresistente (melanoma o cncer de
rin); c) si la compresin se localiza en una zona previamente irradiada; d) si la situacin clnica del paciente y la
evaluacin de enfermedad sistmica demuestran metstasis restringida a uno o dos cuerpos vertebrales contiguos
(susceptible de vertrectoma y sustitucin metacrlica del
cuerpo vertebral), y e) si la compresin medular es la primera manifestacin de un tumor primario no localizado o
de histologa desconocida. En este caso, sin embargo, la
histologa tambin puede obtenerse mediante puncin
bipsica dirigida por TC. En la mayora de las ocasiones la
laminectoma descompresiva no est indicada por varias
razones: a) el tumor casi siempre se localiza en el cuerpo
vertebral invadiendo el espacio epidural por va anterior,
lo que lo hace inabordable con una laminectoma simple;
b) el tratamiento con radioterapia del tumor residual dificulta la cicatrizacin de la laminectoma, y c) laminectomas amplias crean desestabilizacin de la columna vertebral lo que en pacientes con metstasis seas es muy difcil
o imposible de solucionar.
Plexopata metastsica
En pacientes con cncer las causas ms comunes de plexopata son la infiltracin metastsica de plexo, la fibrosis
de plexo inducida por radioterapia y las lesiones yatrgenas traumticas por ciruga o anestesia. Otras causas
Captulo 19
menos frecuentes son la neuritis braquial y los tumores de

plexo y del nervio inducidos por radioterapia. Cualquier
tumor o metstasis puede causar plexopata metastsica,
pero a nivel braquial el cncer de mama, el de pulmn y el
linfoma de Hodgkin son los implicados con mayor frecuencia.
Plexopata braquial
Tpicamente, el dolor es el sntoma inicial en la plexopata braquial, y en ocasiones aparece varios meses antes
que otros sntomas; la distribucin del dolor depende de la
parte del plexo afectada. En el 85 % de los pacientes
el dolor se inicia en la cintura escapular e irradia hacia el
codo, la regin cubital del antebrazo y el cuarto y el quinto dedos de la mano. En algunos pacientes el dolor se localiza en la cara posterior del brazo o del codo. En ocasiones
hay parestesias y disestesias en forma de quemazn, zona
fra o hipersensibilidad en la piel de la regin cubital del
brazo. Esta distribucin de sntomas es caracterstica de
plexopata braquial inferior (parte del plexo compuesto de
las races C7, C8 y D1). En algunos pacientes el dolor se
localiza en el hombro o irradia hacia la punta del primero
y del segundo dedos. En estos casos, la infiltracin metastsica afecta la parte superior del plexo (fosa supraclavicular) compuesto por la races C5 y C6. El dolor puede ser el
primer sntoma de recurrencia de un tumor considerado
en remisin. Con frecuencia el dolor se atribuye a otras
causas y los retrasos diagnsticos son importantes.
En la mayora de los pacientes, en la exploracin se
observan debilidad focal y atrofia muscular, que afectan
predominantemente la musculatura intrnseca de la mano,
le flexoextensin de la mueca y la extensin del codo, y
alteraciones sensitivas en la parte interna del brazo, que
indican una distribucin C7, C8 y D1 (plexo inferior). La
afectacin global del plexo braquial (C5-C8 y D1) o el
hallazgo de un signo de Horner (ptosis palpebral y miosis)
se asocian con frecuencia a compresin epidural medular,
hecho que debe considerarse al solicitar los estudios neurorradiolgicos.
En pacientes con un sndrome de Pancoast (cncer de
pulmn localizado en el surco pulmonar superior) la afectacin del plexo braquial tiene algunas caractersticas propias. El 95 % de los pacientes tienen dolor referido en el
codo, y el 25 % presenta sensacin urente y parestesias
dolorosas en la zona cubital de la mano y el antebrazo. El
50 % de los pacientes al inicio y el 80 % en el curso de la
enfermedad presentan un signo de Horner homolateral.
En la exploracin se observa la afectacin de plexo braquial inferior. Si el cuadro clnico no se identifica, el 50 %
de los pacientes con sndrome de Pancoast acaban por
desarrollar metstasis epidural y compresin medular. Los
retrasos diagnsticos son importantes (entre 2 y 7 meses),
e incluso en centros oncolgicos los diagnsticos errneos
iniciales de artrosis cervical y bursitis del hombro son frecuentes.
El 5-15 % de los pacientes con linfoma de Hodgkin
desarrollan plexopata braquial metastsica. En pacientes
con adenopatas axilares o mediastnicas el cuadro clnico
es similar al descrito anteriormente (afectacin de plexo
inferior). Sin embargo, la presencia de adenopatas supraclaviculares o paracervicales ocasiona afectacin de la
parte superior del plexo (C5-C6) con mayor frecuencia que
otros tipos de cncer. Otra peculiaridad de los linfomas de
Hodgkin y no hodgkinianos es la tendencia a infiltrar las
2187
Parte XIII
races nerviosas hasta llegar al espacio epidural. Esta posibilidad debe considerarse siempre y, al igual que en los
pacientes con sndrome de Pancoast, la exploracin neurorradiolgica no debe limitarse al plexo sino tambin
incluir el espacio epidural.
La exploracin diagnstica de eleccin es la TC o la RM
de plexo. La TC con secciones finas (4 mm) y la administracin de contraste para delimitar las estructuras vasculares prximas es muy sensible en la demostracin de metstasis (generalmente en forma de ndulos) en el plexo. Si
existe extensin tumoral paravertebral o erosin vertebral,
se aconseja completar el estudio con RM espinal para descartar la compresin epidural. Las radiografas simples o la
gammagrafa sea son de escasa ayuda diagnstica. En
pacientes sometidos previamente a irradiacin que desarrollan sntomas de plexopata, el diagnstico diferencial
debe establecerse con una plexopata posradioterapia (v.
ms adelante).
El tratamiento de la plexopata metastsica depende del
estado general del paciente, el grado de afectacin neurolgica y la administracin previa de radioterapia. En enfermos con evidencia de otras metstasis sistmicas, la quimioterapia es una opcin razonable. En pacientes que han
sido previamente irradiados a la altura del plexo braquial,
la quimioterapia es la nica opcin. Si se produce una rpida progresin de los dficit neurolgicos o se demuestra
una afectacin concomitante epidural la radioterapia es el
tratamiento de eleccin.
La dosis de 3.000 cGy en fracciones de 200 cGy/da (15
das en 3 semanas) es la ms utilizada. Si el diagnstico y el
tratamiento son tempranos, se obtiene una mejora o una
resolucin de los sntomas en ms de la mitad de los
pacientes, y en el 80 % de los casos hay mejora notable
o desaparicin del dolor. Si el tratamiento se demora, la
infiltracin neoplsica acaba lesionando el nervio y ocasiona dolor neuroptico o causalgia; en estos casos la
radioterapia puede controlar al tumor, pero el dolor suele
persistir.
En pacientes previamente irradiados el diagnstico
diferencial debe establecerse con la plexopata txica por
radioterapia. Existen tres tipos de plexopata braquial posradioterapia: la plexopata por fibrosis, la plexopata transitoria-reversible y la plexopata isqumica aguda. La ms
frecuente y, desafortunadamente, irreversible es la plexopata fibrtica. La dosis total de radioterapia administrada
suele ser superior a 6.000 cGy, y los sntomas se desarrollan
meses, generalmente aos, despus de la administracin
de aqulla. En comparacin con la plexopata metastsica,
la plexopata por fibrosis presenta varias caractersticas:
a) el dolor es la forma de presentacin en menos del 20 %
de los pacientes, suele ser menos intenso y se localiza en el
hombro o en la mano; b) las parestesias suelen afectar los
dos primeros dedos o toda la mano y la debilidad suele ser
proximal predominando en deltoides (plexo superior);
c) ms de la mitad de los pacientes desarrollan linfedema y
sensacin de pesadez en la extremidad superior, y d) los
estudios electrofisiolgicos pueden ser idnticos a la plexopata metastsica pero el hallazgo de miocimias es caracterstico de la plexopata posradioterapia. En la TC del
plexo puede observarse infiltracin difusa y borramiento
de planos, indicativos de fibrosis, pero no permite excluir
infiltracin tumoral. En estos casos, la RM obtenida en tres
planos y utilizando imgenes T1 y T2 puede ser de ayuda
diagnstica. Sin embargo, con frecuencia se requiere la
exploracin quirrgica del plexo para determinar si adems de fibrosis existe infiltracin tumoral.
2188
La plexopata transitoria reversible ocurre con menor

frecuencia; los sntomas aparecen meses despus de la
radioterapia, que suele ser en dosis inferiores (5.000 cGy).
Usualmente los pacientes han recibido administracin
conjunta de quimioterapia. Los sntomas iniciales son
parestesias en la mano y en la extremidad superior sin un
patrn claro radicular o plexoptico, pero existe cierto predominio de afectacin del plexo inferior. Los dficit sensitivos as como la prdida de fuerza, mejoran espontneamente. La plexopata aguda isqumica es an menos
frecuente. De forma caracterstica los sntomas aparecen
de manera aguda despus de que los pacientes lleven una
carga pesada en la extremidad superior o hiperextiendan el
brazo por encima del hombro. No se asocia a dolor y se
caracteriza por la ausencia de pulsos en la extremidad afectada. Los estudios electrofisiolgicos en estos dos tipos de
plexopata suelen demostrar un enlentecimiento segmentario de velocidades de conduccin nerviosa, sin miocimias.
El 5-6 % de los pacientes con cncer de mama tratados
con mastectoma o extirpacin de un ndulo mamario
desarrollan un sndrome caracterstico (sndrome posmastectoma) que no debe confundirse con una plexopata
metastsica. Este cuadro se caracteriza por dolor debido a
un neuroma traumtico en la zona de seccin del nervio
intercostobraquial (rama sensitiva cutnea compuesta de
races D1 y D2). El dolor (sensacin urente y constriccin)
y los dficit sensitivos tienen una distribucin variable y
afectan a la axila, la parte posterior del brazo (proximal al
codo) y la regin torcica anterior. Los sntomas aparecen
inmediatamente despus de la intervencin o dentro de
los primeros 6 meses. Estos pacientes suelen mantener el
brazo flexionado e inmvil y fcilmente desarrollan problemas de inmovilizacin (hombro congelado, con
dolor y fibrosis). Para evitar estos problemas, los pacientes
deben ser tratados con fisioterapia, amitriptilina o gabapentina (para el dolor neuroptico) e infiltracin local
anestsica del neuroma.
Adems de la plexopata posradioterapia indicada anteriormente, los pacientes con linfoma de Hodgkin pueden
desarrollar otro sndrome caracterizado por progresin
lenta (10-15 aos) de hipoestesia y debilidad de inicio distal y evolucin proximal asociadas a atrofia de piel y tejidos en las zonas irradiadas (supraclavicular y axilar).
Tpicamente, no hay linfedema, fasciculaciones, ni signos
de mielopata. En la RM se observa una fibrosis importante en la regin del plexo, y el estudio electrofisiolgico
demuestra miocimias.
Plexopata lumbosacra
En centros oncolgicos el 15 % de las consultas por
dolor en la regin lumbosacra o debilidad y dolor en las
extremidades inferiores se deben a una plexopata lumbosacra. En pacientes con cncer las causas ms frecuentes de
esta plexopata son la infiltracin metastsica, el traumatismo quirrgico, las infecciones en la pelvis o el psoas y el
hematoma retroperitoneal por trastornos de coagulacin y
trombopenia. Otras etiologas que tambin pueden observarse en pacientes sin cncer son aneurismas, neuritis de
plexo y diabetes.
Al igual que ocurre con el plexo braquial la infiltracin
metastsica es la causa ms frecuente de plexopata lumbosacra. El plexo es afectado por infiltracin directa de
tumores plvicos o metstasis a ganglios linfticos, pelvis
sea, sacro y vrtebras. Los tumores involucrados son el

carcinoma de colon y recto, los sarcomas y los linfomas de
la pelvis y del espacio retroperitoneal, los tumores del tracto genitourinario y la metstasis del cncer de mama. En el
15 % de los casos la infiltracin del plexo es la primera
manifestacin del cncer.
Casi siempre el sntoma inicial es el dolor, que antecede
a otros sntomas en ms de 3 meses. Aqul es intenso, asociado en ocasiones a sensacin de presin o constriccin y
pocas veces causlgico. El paciente se muestra incmodo
en todas las posiciones, en particular en decbito supino.
La distribucin del dolor puede ser local (regin posterior
o lumbosacra), radicular (irradiado hacia la extremidad
inferior) o referido (cadera) o puede existir una combinacin de varias distribuciones. Posteriormente aparecen sntomas motores y sensitivos. La sintomatologa vara en
funcin de la zona del plexo afectada. La cuidadosa observacin de la marcha sugiere de entrada la regin del plexo
afectada: deambulacin con extensin rgida de la rodilla
(plexo superior, L3-L4), dificultad para levantarse de la
silla (plexo superior, L2-L3), dificultad en levantar el pie o
marcha en estepaje (tronco lumbosacro, L4-L5), inclinacin anmala de la pelvis (plexo inferior; nervio glteo
superior, L5-S1) y presencia de lordosis plvica (plexo inferior; nervio glteo inferior, S1-S2). Por otra parte, la presencia de dolor y parestesias en la regin inguinal o abdominal inferior, sin apenas dficit sensitivos ni motores
sugiere una afectacin alta del plexo lumbosacro (L1). Un
sndrome caracterstico observado en pacientes con metstasis en el ala del sacro es la afectacin del tronco lumbosacro (formado por la fusin de las races L4 y L5) localizado
a esta altura del sacro; estos pacientes desarrollan dficit
sensitivos en la zona dorsomedial y plantar del pie, debilidad en la dorsiflexin e inversin del pie y debilidad en la
flexin de la rodilla.
En general, la zona del plexo ms afectada es la regin
inferior, compuesta de las races L5-S2, pero los tumores
extensos o las metstasis (particularmente en el cncer de
mama) pueden causar afectacin de todos los niveles del
plexo (pamplexopata) o plexopata bilateral. En este caso
la sintomatologa es casi siempre asimtrica o unilateral
aunque el examen neurorradiolgico demuestre una afectacin bilateral.
En la exploracin se comprueban prdida de fuerza y
alteraciones sensitivas con un patrn caracterstico de distribucin de plexo (descrito anteriormente). Signos y sntomas importantes que ayudan al diagnstico diferencial
son la prdida focal y temprana de los reflejos musculares,
la presencia de un signo de Lasgue (indicativo de lesin
radicular o de plexo inferior) o Lasgue invertido (plexo
superior), la presencia de edema en una o ambas extremidades (33 y 66 % de los casos con plexopata metastsica
unilateral o bilateral, respectivamente), la presencia de
masa palpable al tacto rectal (plexo inferior, L5-S2) y la
demostracin de hidronefrosis o hidrourter en la TC
abdominal. De forma tpica, la mayora de los pacientes
conservan el control de los esfnteres. La excepcin la
constituyen los pacientes con afectacin de plexo coccgeo, generalmente por cncer de recto; en este caso, la
hipoestesia perineal y la alteracin del control de los esfnteres son la principal sintomatologa.
Al igual que ocurre con la plexopata braquial, es frecuente la afectacin concomitante del espacio epidural. La
metstasis epidural (casi siempre por debajo de D10) es
muy habitual si existen signos de plexopata bilateral o
metstasis vertebrales.
Captulo 19
La exploracin de eleccin son la TC o RM de pelvis y

abdomen, solicitando especficamente el examen de plexo
lumbosacro. La exclusin de metstasis epidural mediante
RM espinal hasta el nivel vertebral D10 es recomendable
para planificar el tratamiento de estos pacientes. La pielografa intravenosa est indicada en pacientes con sospecha
de hidronefrosis.
El tratamiento depende del estado general del paciente
y del tipo de tumor. La radioterapia (3.000 cGy en fracciones diarias de 200 cGy; 15 das en 3 semanas), la quimioterapia (en funcin del tumor primario) o la combinacin de
ambas es el tratamiento utilizado en la mayora de pacientes. El diagnstico y el tratamiento tempranos pueden
mejorar de manera importante la calidad de vida del
paciente al reducir el dolor y la progresin de los dficit.
En general, el promedio de vida de estos pacientes est
determinado por la presencia de metstasis sistmicas y es
de unos 6 meses. La plexopata secundaria a linfoma es
una excepcin debido a la respuesta a la quimioterapia que
presentan los pacientes afectados por estos tumores.
La plexopata txica por la radioterapia es, en general,
indolora y se caracteriza por una progresin lenta (en
meses o aos) de prdida de fuerza, disminucin de reflejos y alteraciones sensitivas. La RM o la TC son de ayuda
para excluir la presencia de masas que comprimen el
plexo. Estos pacientes adems y a diferencia de la plexopata braquial posradioterapia no desarrollan edema y el
tacto rectal es normal. El hallazgo de miocimias es caracterstico de la plexopata posradioterapia. No existe un tratamiento eficaz para este tipo de plexopata.
Muchos pacientes con cncer desarrollan alteraciones
de la coagulacin y trombocitopenia, por el tratamiento de la neoplasia o por metstasis en la mdula sea. En
estos pacientes, la tendencia hemorrgica es obvia, y el
desarrollo de un cuadro agudo de dolor, dficit neurolgicos indicativos de plexopata y equimosis en la regin
lumbar, abdominal baja o zona proximal del muslo sugieren una hemorragia retroperitoneal o en la regin del
psoas iliaco con compresin del plexo lumbosacro. El tratamiento depende del estado general del paciente. La evacuacin quirrgica del hematoma est casi siempre contraindicada debido al trastorno de la coagulacin.
Carcinomatosis leptomenngea
La infiltracin de las leptomeninges o del espacio subaracnoideo por el cncer se denomina carcinomatosis leptomenngea o meningitis carcinomatosa. La invasin
neoplsica del espacio subaracnoideo se produce, en general por va hematgena. Una vez el tumor alcanza las leptomeninges hay una diseminacin multifocal o difusa
facilitada por el LCR. Con preferencia, las zonas leptomenngeas de depsito neoplsico son las cisternas basales, la
cisura de Silvio, la regin hipocmpica y la cola de caballo.
Debido al carcter difuso de la diseminacin leptomenngea, el cuadro clnico resultante es casi siempre la combinacin de sntomas multifocales; sin embargo, los mecanismos fisiopatolgicos bsicos son tres: a) obstruccin y
alteracin del flujo del LCR, que ocasiona hidrocefalia;
b) infiltracin de races nerviosas y nervios craneales a
su paso por el espacio subaracnoideo, y c) infiltracin neoplsica parenquimatosa (cerebro, tronco enceflico y/o
mdula espinal) siguiendo los espacios perivasculares de
Virchow-Robin, que ocasiona dficit neurolgicos focales;
2189
Parte XIII
las crisis convulsivas tambin obedecen a este mecanismo.

Estos tres mecanismos explican la sintomatologa de la
carcinomatosis leptomenngea: cefalea, dolor local o radicular (preferentemente en zona lumbosacra), dficit motores o sensitivos de distribucin radicular, afectacin de
pares craneales, alteracin de funciones superiores y con
menor frecuencia, alteracin del control de los esfnteres.
La prdida o la disminucin asimtrica de algunos reflejos
musculares es un signo temprano y, en ocasiones, se observa la combinacin de un sndrome piramidal con exaltacin de algunos reflejos y signo de Babinski (por afectacin parenquimatosa cerebral o medular) y disminucin
o prdida de otros reflejos (por radiculopata). En un
paciente con cncer, la presencia de nuseas persistentes,
asociadas o no a vmitos, y no explicadas por otras causas,
debe hacer sospechar una carcinomatosis leptomenngea.
El 5-10 % de los pacientes con cncer desarrollan carcinomatosis leptomenngea; la incidencia sin embargo,
depende del tipo de cncer. El 5-8 % de los pacientes con
tumores slidos desarrollan carcinomatosis leptomenngea; los ms implicados son el cncer de pulmn (adenocarcinoma y especialmente cncer de clulas pequeas), el
de mama, el melanoma, y el adenocarcinomas del tracto
digestivo. En los linfomas no hodgkinianos, |a incidencia
es del 10 % aproximadamente. En las leucemias, la incidencia vara en funcin de la poblacin (en nios es ms
frecuente que en adultos) y del tipo de leucemia (en la linfoblstica es ms frecuente que en la mieloblstica). Sin
embargo, la afectacin leptomenngea puede ser la primera manifestacin de una leucemia mieloblstica. El empleo
sistemtico de quimioterapia intratecal e irradiacin craneal del sistema nervioso como profilaxis, ha hecho disminuir la incidencia de meningitis linfoblstica del 50 % al
15 %. La diseminacin leptomenngea se observa tambin
en los tumores primarios del sistema nervioso, as como en
el meduloblastoma, en el pinealoblastoma, en el germinoma, en el ependimoma y en el glioblastoma multiforme.
El diagnstico de la carcinomatosis leptomenngea se
basa en el examen del LCR y en la RM. Slo el 3 % de los
pacientes con carcinomatosis leptomenngea tienen un
LCR normal. La presencia de aumento de presin del LCR
(50 % de los casos), pleocitosis, hipoglucorraquia moderada o intensa (75 %) y aumento de protenas (75 %) es inespecfica. La demostracin definitiva de carcinomatosis leptomenngea se basa en la verificacin de la existencia de
clulas neoplsicas en el LCR. La primera puncin lumbar
demuestra una citologa neoplsica positiva en el 50 % de
los casos. Esta cifra aumenta hasta el 90 % en la tercera
puncin lumbar y en laboratorios experimentados. La
citometra de flujo puede facilitar el diagnstico de clulas
neoplsicas en el LCR; su sensibilidad es del 70 %, pero su
especificidad es del 95 %.
La determinacin de marcadores tumorales en el LCR
puede utilizarse como ayuda en la evaluacin global diagnstica y si son positivos o elevados, facilitan el seguimiento de la respuesta al tratamiento. Sin embargo, no
sustituyen a la citologa, y su negatividad no excluye la
carcinomatosis leptomenngea. Algunos marcadores son
caractersticos de determinados tumores: b2-microglobulina (linfoma), antgeno carcinoembrionario (tumores de
tracto digestivo, ovario, mama o pulmn), alfafetoprotena (carcinoma embrionario), y gonadotropina corinica
beta (coriocarcinoma y carcinoma embrionario). Otros
marcadores no son especficos de un determinado tipo histolgico de tumor, pero reflejan alteraciones metablicas
en relacin a la presencia de clulas neoplsicas (en ocasio2190
nes por causas no neoplsicas) en el LCR; el ms sensitivo

y especfico es la b-glucuronidasa (con un 90 % de sensitividad y especificidad).
La RM con administracin de contraste y sin ste es muy
sensible en la demostracin de infiltracin metastsica
y captacin de contraste por las leptomeninges (fig. 19-3).
Puede demostrar, adems, metstasis parenquimatosas
(muy frecuentes en el melanoma) y ndulos debido a la
acumulacin de clulas neoplsicas en el espacio subaracnoideo, en general en la regin lumbosacra (cola de caballo). La captacin de contraste por las leptomeninges no
es, sin embargo, patognomnica de carcinomatosis leptomenngea; procesos inflamatorios y la hipotensin intracraneal (despus de punciones lumbares repetidas) pueden
ocasionar una captacin de contraste en las meninges.
En ocasiones, la citologa del LCR contina siendo
negativa tras tres o ms punciones lumbares. En este caso,
la evaluacin individual de cada paciente debe orientar el
diagnstico. En pacientes con un tipo histolgico de
tumor con tendencia a metstasis leptomenngea, con
enfermedad sistmica avanzada, manifestaciones clnicas
tpicas de carcinomatosis leptomenngea, LCR anormal
(pero con citologa negativa) y RM indicativa de carcinomatosis leptomenngea, debe considerarse este diagnstico y tratarse como tal. En otras situaciones, como cuando
las manifestaciones clnicas y la RM sugieren meningitis
crnica, pero se desconoce la presencia de un tumor y el
estudio del LCR no es diagnstico, se recomienda realizar
una biopsia menngea.
Figura 19-3 Carcinomatosis leptomenngea. RM cerebral que

muestra la tpica captacin de contraste predominante en las
leptomeninges de la fosa posterior (flechas) en un paciente con
carcinomatosis leptomenngea.
En general, la estrategia teraputica consiste en administrar radioterapia local dirigida a las zonas sintomticas.
La radioterapia difusa craneospinal no se recomienda por
su efecto mielosupresor. Para tratar las restantes clulas
neoplsicas en el LCR puede utilizarse la administracin
intratecal de quimioterapia. Es preferible su administracin a travs de un catter intraventricular con reservorio
subcutneo (de Ommaya). La implantacin de este tipo de
catter tiene escasas complicaciones y presenta dos ventajas: a) asegura la administracin de la quimioterapia en el
LCR y facilita su distribucin siguiendo su dinmica de
flujo, y b) es menos molesta que la administracin por
puncin lumbar.
La preservacin de la dinmica (y ausencia de obstruccin) del LCR debe confirmarse antes de iniciar la quimioterapia mediante la administracin de un istopo
radiactivo y un examen ventriculogrfico. Los agentes quimioteraputicos utilizados con mayor frecuencia por va
intratecal son: a) metotrexato (10 mg 2 veces por semana
durante 4 semanas, generalmente seguido por administracin semanal y mensual) con el que se consigue una mejora o la estabilizacin de los sntomas en el 50 % de los
pacientes; b) tiotepa (10 mg 2 veces semana) que es igualmente efectivo, y c) arabinsido de citosina (50 mg 2 veces
por semana) que se utiliza sobre todo para linfomatosis o
leucemia menngea (el 50-70 % de los pacientes con leucemia menngea responden a este tratamiento). La evaluacin del tratamiento debe realizarse mediante anlisis del
LCR obtenido por puncin lumbar. Ello se debe a que la
incidencia de citologas falsamente negativas es superior
en el lquido ventricular.
Aunque la colocacin del catter ventricular tiene escasas complicaciones, en ocasiones (5 %) pueden producirse
infecciones o la migracin de la punta del catter, en cuyo
caso ste drena en el parnquima en lugar del ventrculo y
puede ocasionar necrosis y encefalopata.
Los pacientes con dficit neurolgicos intensos (parlisis de pares craneales o dficit radiculares) presentan una
escasa respuesta al tratamiento. Este hecho, asociado a que
la supervivencia de estos pacientes es corta (media de 6
meses) y a que la quimioterapia intratecal puede ser txica,
obliga a individualizar la decisin teraputica en cada uno
de ellos.
Los factores que se han de considerar para esta decisin
son: a) tipo de tumor (radiosensibilidad y quimiosensibilidad); b) curso de la enfermedad sistmica (duracin y
agresividad) y grado de extensin (metstasis), y c) gravedad de los dficit neurolgicos y estado funcional del
paciente.
En general la radioterapia local dirigida a las zonas
sintomticas o responsables de dolor es recomendable
para la mayora de los pacientes, puesto que reduce el
dolor y mejora la calidad de vida. La administracin de
pocas dosis de quimioterapia, mediante puncin lumbar,
puede aconsejarse en pacientes con una esperanza de vida
corta.
La quimioterapia, mediante un reservorio de Ommaya,
debe aconsejarse en pacientes con capacidad funcional
aceptable, tumor sensible a la quimioterapia, escasa enfermedad sistmica o tumor sistmico que responde al tratamiento y esperanza de vida (en funcin de la enfermedad sistmica) superior a los 6 meses. En este grupo de
pacientes la duracin y la calidad de vida pueden mejorar
de manera importante, y con frecuencia es la enfermedad
sistmica, y no las complicaciones neurolgicas, la causa
de muerte.
Captulo 19
j COMPLICACIONES NEUROLGICAS
NO METASTSICAS
Complicaciones metablicas
En un hospital oncolgico, la alteracin de las funcionales mentales constituye, despus del dolor, la consulta
ms frecuente al neurlogo. La alteracin de las funciones
mentales puede deberse a dficit cognitivos focales como
afasia, apraxia o agnosia pero, en general, se debe a alteraciones ms globales o difusas. Con frecuencia los pacientes
tienen un cuadro de delirio. ste puede deberse a: a) causas
estructurales como metstasis cerebrales, carcinomatosis
menngeas o alteraciones cerebrovasculares, y b) causas
difusas o funcionales como la encefalopata metablica.
En 2 de cada 3 pacientes existe ms de una causa. La encefalopata metablica es una alteracin de la funcin cerebral debida a la interferencia con su metabolismo y cuya
causa es de origen extracerebral. Estas causas pueden obedecer a fallo funcional de un rgano vital (hgado, rin o
pulmn), hipoxia, dficit vitamnicos y carenciales, alteraciones del equilibrio cido-bsico y electrlitos y, con
mucha frecuencia, a efectos txicos de la medicacin. Los
frmacos opiceos y la dexametasona son causas frecuentes de alteraciones mentales y delirio en pacientes con cncer, lo que no significa que la medicacin deba retirarse,
sino que debe reajustarse.
En la exploracin de estos pacientes puede observarse
un delirio hipoactivo (disminucin de la conciencia,
enlentecimiento del habla y lectura, apata, letargia, etc.) o
un delirio hiperactivo (agitacin, irritabilidad, distraibilidad, habla rpida, etc.). Los problemas de orientacin,
clculo y memoria (80 %) son ms frecuentes que las alteraciones del lenguaje (35 %); la mitad de los pacientes tienen agitacin motora y el 10 % presenta convulsiones.
El diagnstico diferencial debe, al principio excluir problemas estructurales (metstasis, infecciones, alteraciones
cerebrovasculares). El hallazgo de signos focales (afasia o
paresia) indica lesiones estructurales, pero problemas
metablicos como hipoxia o encefalopata heptica pueden ocasionar tambin dficit focales. Al contrario lesiones estructurales como metstasis mltiples, coagulacin
intravascular diseminada o carcinomatosis leptomenngea
pueden ser similares a una encefalopata difusa. Para el
diagnstico, adems del examen clnico, se precisa un
amplio estudio analtico (electrlitos, funciones heptica y
renal y estudios de coagulacin). La TC y la RM permiten
excluir las causas estructurales. El tratamiento depender
de las causas, algunas de ellas enumeradas anteriormente.
Complicaciones cerebrovasculares
Si se excluyen los clsicos factores de riesgo de enfermedad cerebrovascular, el 15 % de los pacientes con cncer
tienen hallazgos patolgicos cerebrovasculares relacionados con la enfermedad neoplsica. La mitad de estos
pacientes tienen sintomatologa clnica antes de morir. La
enfermedad cerebrovascular en pacientes con cncer tiene
cuatro caractersticas bsicas:
1. Los factores de riesgo clsicos son sobrepasados por
otros mecanismos fisiopatolgicos propiamente neoplsicos y que dependen de: a) el tipo de tumor; b) el estadio de
2191
Parte XIII
la enfermedad neoplsica; c) la existencia de otras complicaciones como coagulopata o inmunosupresin, y d) los

estudios diagnsticos y tratamientos neoplsicos utilizados previamente.
2. A diferencia de los pacientes no neoplsicos, en los
que predominan los infartos cerebrales sobre las hemorragias (8:1), en los pacientes con cncer la proporcin de
aqullas es casi similar a la de los infartos (1:1).
3. La presentacin del cuadro clnico, tanto en las
hemorragias como en los infartos, es menos focal de lo
que ocurre en pacientes no neoplsicos e imita con frecuencia a una encefalopata metablica o a un proceso
difuso.
4. El conocimiento del tipo de tumor y la situacin
clnica general (estadio de enfermedad o tratamiento)
ayuda a establecer el diagnstico y el mecanismo fisiopatolgico y facilita el tratamiento.
En la tabla 19-2 se indican los principales mecanismos
fisiopatolgicos y los tipos de tumor ms frecuentemente
involucrados.
Hemorragias cerebrales
En los pacientes con leucemia, las hemorragias cerebrales suelen ocurrir en dos situaciones clnicas. En primer
lugar, en el momento del diagnstico de la leucemias agudas, linfoblstica, mieloblstica o promieloctica es posible
que ya exista una hemorragia. En los dos primeros tipos de
leucemia la principal causa de sangrado es la hiperleucocitosis (recuentos superiores a 200.000/ml); hoy en da, merced al tratamiento de emergencia con quimioterapia y
radioterapia holocraneal esta complicacin se ha reducido
considerablemente. En la leucemia promieloctica la liberacin de sustancias procoagulantes y fibrinolticas se
asocia con mucha frecuencia a coagulacin intravascular
diseminada. El tratamiento de urgencia de la leucemia
Tabla 19-2
promieloctica y el uso de heparina ha reducido las hemorragias cerebrales en este tipo de leucemia del 70 al
20 %.
El otro contexto clnico que favorece las hemorragias cerebrales en las leucemias (y linfomas) es un estado
avanzado de la enfermedad asociada a trombopenia y
sepsis.
Los pacientes con leucemias agudas no linfoblsticas
tienen mayor tendencia a esta complicacin probablemente debido a que su reserva de mdula sea es menor
que en las leucemias linfoblsticas. Otra causa frecuente de
hemorragia cerebral en el mismo contexto de enfermedad
avanzada es la conversin de un infarto isqumico en
hemorrgico; esta complicacin es tpica de las embolias
spticas por Aspergillus o Mucor.
En el primer caso, los pacientes casi siempre tienen
aspergilosis pulmonar, y en el segundo suele existir afectacin de los senos paranasales. Los sntomas de estos
pacientes pueden ser de encefalopata difusa y convulsiones asociadas o no asociadas a dficit focales cerebrovasculares.
En pacientes con tumores slidos, las metstasis de
tumores germinales (en especial coriocarcinoma) y melanoma tienen gran tendencia hemorrgica. Por razones
desconocidas, cuando estas metstasis sangran lo hacen
de forma mltiple, y el cuadro clnico puede instaurarse
gradualmente, imitando una encefalopata difusa o metablica en el 60 % de los casos. El diagnstico suele realizarse con TC o RM que demuestran la existencia de varios
hematomas con otras lesiones o sin otras lesiones que
captan contraste. En ausencia de lesiones captantes de
contraste, el diagnstico debe sospecharse en pacientes
con determinados tipos de tumores (coriocarcinoma,
melanoma, pulmn o rin), localizacin atpica del
hematoma y ausencia de otros factores de riesgo. El tratamiento y el pronstico inmediato de los pacientes que se
estabilizan son similares que en las hemorragias no metastsicas.
Mecanismos de las complicaciones cerebrovasculares en pacientes con cncer

MECANISMOS
Efectos directos del tumor

Embolia tumoral (mixoma o coriocarcinoma)
Metstasis dural (neuroblastoma o adenocarcinomas)
Infiltracin vascular neoplsica (melanoma, coriocarcinoma o cncer
de pulmn)
Leucostasis (leucemias agudas)
Efectos relacionados con sepsis
Embolia sptica (leucemias o linfomas)
Vasculitis (varicela-zoster)
Alteraciones de la coagulacin
Coagulacin intravascular diseminada (principalmente leucemias,
linfomas y tumores slidos)
Endocarditis trombtica no bacteriana (tumores slidos)
Trombopenia (leucemia avanzada o quimioterapia)
Sndrome de hiperviscosidad (linfoma o macroglobulinemia)
Microangiopata trombtica (cncer de pulmn)
Estudios diagnsticos y teraputicos
Puncin lumbar
Radioterapia
Quimioterapia
L-asparraginasa
Suramina
Mitomicina o cisplatino
2192
AFECCIN
Infarto emblico, aneurisma onctico

Trombosis del seno longitudinal superior, hematoma subdural
Hemorragia tumoral o metastsica
Hemorragia cerebral
Infarto emblico
Infarto trombtico
Infarto trombtico, trombosis venosa, hemorragia intracraneal
Infarto emblico
Hemorragia intracraneal y espinal
Hemorragia cerebral, infarto trombtico
Infartos cerebrales
Hematoma subdural y epidural
Ateromatosis carotdea y trombosis
Trombosis del seno longitudinal
Hemorragia intracraneal
Microangiopata trombtica
Hematomas subdurales intracraneales y espinales

Estas lesiones son mucho menos frecuentes que las
hemorragias parenquimatosas. Los pacientes ms afectados son aquellos con leucemia y coagulopata. En pacientes con linfoma y tumores slidos esta complicacin es
ms rara, y suele observarse cuando se produce infiltracin
de la duramadre con hemorragia y acumulacin de fluido
en el espacio subdural. Los tumores de prstata y estmago
son los ms implicados. El diagnstico se realiza por la RM
o la TC. La evacuacin quirrgica del hematoma debe asociarse al examen histopatolgico de las meninges, que
suele revelar la presencia de clulas neoplsicas.
Debido a la sospecha frecuente de carcinomatosis
menngea o meningitis infecciosa, el mdico se ve a menudo en la situacin de tener que practicar una puncin lumbar. Un gran nmero de pacientes tienen una coagulopata, ya sea por fallo de la funcin heptica o por trombopenia secundaria a la afectacin de mdula sea por el
tumor o por la quimioterapia. En esta situacin, la puncin lumbar puede complicarse con un hematoma epidural o, ms raramente, con un hematoma subdural espinal.
El hemotama epidural se observa en pacientes con coagulopata y traumatismo externo o yatrgeno (puncin epidural). Por lo general se asocia a trombopenias inferiores a
20.000 plaquetas/ml. Tan importante como la cifra absoluta de plaquetas es su perfil de seguimiento; si en los das
previos se ha producido un descenso rpido e importante
de las plaquetas, la puncin lumbar debe contraindicarse
aunque la cifra de plaquetas sea superior a 20.000/ml. La
sintomatologa del hematoma espinal se desarrolla a las
pocas horas de la puncin lumbar y se caracteriza por
dolor intenso local o radicular, paraparesia progresiva y
alteracin del control de los esfnteres. El diagnstico se
realiza por la RM. El hematoma puede progresar en direccin proximal y ocasionar una parlisis ascendente. El pronstico es grave, puesto que en el contexto citado la ciruga suele estar contraindicada y adems suele servir de
poca ayuda. Los pacientes con trastornos de coagulacin y
trombopenia que requieran una puncin lumbar deben
recibir una transfusin de plaquetas antes de la puncin
lumbar y durante su realizacin.
Captulo 19
mama y de pulmn). Otro mecanismo de trombosis venosa

en tumores slidos es la hipercoagubilidad paraneoplsica,
el tumor ms implicado en ella es cncer de mama.
La causa ms frecuente de trombosis y embolias arteriales en pacientes con tumores slidos es la endocarditis
trombtica no bacteriana (fig. 19-4). Los tumores involucrados con mayor frecuencia son los adenocarcinomas de
pulmn y del tracto digestivo, en particular si son secretores de mucina. Casi la mitad de los pacientes desarrollan
una encefalopata difusa; el resto experimenta signos focales progresivos o que se estabilizan. Algunos pacientes pueden presentar dficit transitorios indicativos de accidentes isqumicos transitorios. La presencia de endocarditis
trombtica no bacteriana es difcil de demostrar, incluso
mediante la utilizacin de la ecocardiografa transesofgica. El diagnstico se basa muchas veces en la sospecha clnica, en la demostracin de embolias mltiples (la mitad de
pacientes tienen embolias sistmicas) y en las embolias
cerebrales (angiografa cerebral). El tratamiento se lleva a
cabo mediante anticoagulacin con heparina; los dicumarnicos no suelen ser eficaces. Los estudios anatomopatolgicos demuestran una oclusin de vasos de tamao
medio y pequeo con lesiones isqumicas y hemorrgicas.
La embolia tumoral espontnea es una causa muy infrecuente de infarto cerebral; los tumores involucrados son el
mixoma cardaco y el coriocarcinoma. Sin embargo, el
embolismo tumoral es una causa frecuente de accidentes
cerebrovasculares en el postoperatorio de la ciruga de
metstasis y tumores pulmonares.
Complicaciones isqumicas
Las complicaciones isqumicas pueden ser de dos tipos:
venosas o arteriales. En pacientes con leucemia y linfoma
la trombosis venosa es la causa ms frecuente de infarto
cerebral. El tratamiento de leucemias con L-asparraginasa
puede ocasionar alteracin de los factores de coagulacin,
entre ellos la antitrombina III y el fibringeno, y trombosis
de los senos venosos. Tpicamente estos pacientes desarrollan cefalea, hipertensin endocraneal (trombosis del seno
longitudinal superior), dficit focales y crisis convulsivas.
Los infartos suelen ser bilaterales y con frecuencia convertirse en hemorrgicos. El diagnstico se establece por la TC
(signo de delta vaco) y, especialmente, por la RM. Algunos
pacientes se recuperan espontneamente, pero si se produce una progresin de los sntomas pueden utilizarse la
heparina y la dexametasona.
En los pacientes con tumores slidos, la trombosis venosa y de seno longitudinal suelen ocurrir en el contexto de
una enfermedad avanzada y se debe, en general, a la infiltracin metastsica del seno venoso; los tumores ms involucrados son los neuroblastomas y los adenocarcinomas (de
Figura 19-4 Endocarditis trombtica no bacteriana. Demostracin de un trombo (flechas) en la vlvula mitral en un
paciente con cncer, embolias cerebrales y sistmicas y endocarditis trombtica no bacteriana.
2193
Parte XIII
En pacientes con leucemias y linfomas las causas ms

frecuentes de infartos isqumicos son la coagulacin intravascular diseminada y, la embolia sptica (por Aspergillus y
Mucor). En pacientes con tumores slidos (especialmente
en el cncer de mama), la coagulacin intravascular diseminada es tambin causa de infarto cerebral pero es ms
infrecuente que la endocarditis trombtica no bacteriana.
Ambos mecanismos pueden ir asociados. Debido a la afectacin multifocal de vasos de pequeo calibre, los sntomas de coagulacin intravascular en el cerebro suelen ser
de encefalopata difusa, muy difcil de diferenciar de una
encefalopata metablica. El diagnstico clnico es complicado, ya que en estos pacientes, a diferencia de la coagulacin intravascular diseminada por sepsis, los estudios de
coagulacin y productos de degradacin del fibringeno
suelen estar poco alterados o ser normales. La mayora de
los pacientes fallecen a causa de este proceso. La autopsia
demuestra microinfartos mltiples, debidos a trombos de
fibrina en mltiples rganos (cerebro, rin, glndula
suprarrenal, bazo y pulmn). En pacientes en los que se
demuestra clnicamente este proceso o en los que existen
fundadas sospechas diagnsticas, el tratamiento consiste
en la administracin de heparina a dosis de anticoagulacin.
Complicaciones neurolgicas de la radioterapia

La toxicidad de la radioterapia en el sistema nervioso
puede dividirse en funcin del rea del sistema nervioso afectada (cerebro, mdula, plexos nerviosos y nervios
perifricos) y del perodo de latencia entre la irradiacin y
los efectos txicos.
Toxicidad en el cerebro
La toxicidad en el cerebro puede ser aguda, a medio
plazo o crnica. La toxicidad aguda se desarrolla al inicio
de la radioterapia o durante su transcurso; comprende dos
sndromes clnicos: a) un cuadro de fatiga generalizada,
que es en general discreto, transitorio y no precisa tratamiento, y b) un cuadro caracterizado por inicio o incremento de cefalea previamente existente, asociado a
nuseas, vmitos, fiebre y, raras veces, empeoramiento
de dficit focales previos. Este sndrome se observa en
los pacientes con hipertensin endocraneal moderada o
intensa que no reciben profilaxis de edema cerebral con
corticoides (v. el tratamiento de las metstasis cerebrales,
antes), y mejora o se resuelve aumentando la dosis de
dexametasona.
La toxicidad a plazo medio aparece unas semanas o
meses despus de finalizar la radioterapia craneal; comprende dos cuadros clnicos que se atribuyen a un problema de desmielinizacin transitoria:
1. El sndrome de hipersomnolencia se caracteriza
por un estado de aumento de sueo y letargia. El paciente
puede llegar a dormir 20 horas diarias durante 10-15 das,
cuadro que mejora espontneamente. Es tpico de nios
con leucemia linfoblstica que reciben radioterapia profilctica del sistema nervioso, pero tambin puede verse en
adultos tratados por tumores o metstasis cerebrales.
2. En los adultos es ms frecuente un cuadro de exacerbacin de los dficit neurolgicos previos, asociado a
2194
nuseas y vmitos, que puede ser similar a una progresin

del tumor. La TC o la RM pueden demostrar un aumento
de edema y captacin de contraste, pero tanto la clnica
como estos hallazgos neurorradiolgicos son transitorios y
mejoran. La dexametasona ayuda a la mejora.
La toxicidad crnica se desarrolla aos despus de la
administracin de la radioterapia; su incidencia vara en
funcin de la supervivencia del paciente, ya sea debido a
las lesiones cerebrales o a las metstasis sistmicas. La toxicidad crnica es irreversible y comprende cuatro cuadros:
1. La radionecrosis puede afectar cualquier parte del
cerebro previamente irradiado, ya sea mediante radiacin
holocraneal o radiacin focal. Factores predisponentes son
la dosis de radioterapia (en general, superior a 5.000 cGy)
y la dosis de cada fraccin (dosis superiores a 200 cGy).
Con las nuevas tcnicas de radioterapia intersticial (utilizada principalmente en tumores cerebrales primarios) o
radiociruga (v. el tratamiento de las metstasis cerebrales,
antes) la incidencia de radionecrosis es del 30-50 %. Las
manifestaciones clnicas y radiolgicas (TC y RM) de la
radionecrosis son similares a las de un proceso expansivo
cerebral. El diagnstico diferencial puede establecerse con
PET ya que la necrosis posradioterapia es hipometablica y
las metstasis y los tumores de alto grado de malignidad son hipermetablicos. El estudio anatomopatolgico
muestra necrosis de estructuras vasculares que afecta principalmente la sustancia blanca y la necrosis fibrinoide. La
utilizacin de dexametasona puede estabilizar el proceso;
si hay progresin clinicorradiolgica se debe realizar una
craneotoma y reseccin de la necrosis.
2. Otro cuadro de toxicidad crnica se caracteriza por
la alteracin de las funciones superiores, que en algunos
pacientes progresa a demencia. Se observa en pacientes
que reciben radioterapia cerebral profilctica (adultos con
cncer de pulmn de clulas pequeas). Algunos pacientes
pueden presentar un sndrome similar a la hidrocefalia
normotensiva, con deterioro de funciones superiores, ataxia de la marcha y alteracin de los esfnteres. En algunos
casos este cuadro mejora con una derivacin (vlvula) ventriculoperitoneal.
3. La aparicin de meningiomas malignos y gliomas
inducidos por la radioterapia ocurre 10-20 aos despus de
la radioterapia craneal. Muchos de estos pacientes fueron
irradiados cuando eran jvenes por procesos generalmente benignos.
4. La ateromatosis inducida por radioterapia se observa en pacientes con tumores de cabeza y cuello o linfomas
tratados mediante este procedimiento. El cuadro se desarrolla aos despus de la radioterapia y consiste en una
ateromatosis progresiva y grave que puede localizarse en la
cartida extracraneal o intracraneal (regin supraclinoidea). En el primer caso los pacientes desarrollan un cuadro
tpico de infarto aterotrombtico, precedido o no precedido por accidentes isqumicos transitorios. En el segundo
caso, la obliteracin progresiva de la cartida supraclinoidea puede asociarse a una proliferacin vascular distal,
similar a un sndrome de moyamoya.
Toxicidad en la mdula espinal

La mielopata posradioterapia comprende dos cuadros
clnicos: a) un sndrome de toxicidad a medio plazo que se
caracteriza por un signo de Lhermitte, y b) una mielopata
crnica e irreversible que suele iniciarse como un sndrome de Brown-Squard. Ambos cuadros se han descrito al
tratar las enfermedades de la mdula espinal (v. cap. 12).
Sin embargo, conviene recordar que la ausencia de dolor
en ambos sndromes facilita el diagnstico diferencial con
carcinomatosis leptomenngea, compresin medular epidural, metstasis intramedular y necrosis medular paraneoplsica.
Toxicidad en plexos y nervios perifricos

Las plexopatas braquial y lumbosacra posradioterapia
se han descrito en el diagnstico diferencial de las plexopatas metastsicas (v. anteriormente). Al igual que ocurre en el SNC, la radioterapia puede inducir tumores en los
nervios y en los plexos irradiados. Los plexos braquial y
cervical son los ms afectados y en general se trata de sarcomas que derivan de las vainas de mielina. Los pacientes
afectados suelen ser individuos tratados con xito 15-20
aos antes (por un linfoma de Hodgkin o cncer de mama)
con radioterapia que afect los plexos o nervios. El cuadro
clnico consiste en dolor local y radicular, con progresin
de dficit radiculares o plexopticos. El diagnstico debe
confirmarse histolgicamente. El tratamiento es quirrgico, y la quimioterapia y la radioterapia suelen ser inefectivas. Los pacientes con neurofibromatosis de tipos I o II que
reciben radioterapia tienen una alta incidencia de tumores
inducidos por la radioterapia, que, a su vez, tienen un peor
pronstico.
Una complicacin infrecuente de la radioterapia es la
potenciacin de neuropata por vincristina. En estos casos
la neuropata es asimtrica y afecta la extremidad o el nervio irradiados.
Complicaciones neurolgicas de los corticoides

y de la quimioterapia
Corticoides
Son los frmacos ms utilizados en los pacientes con
cncer. Asimismo, la mayora de los pacientes con complicaciones neurooncolgicas reciben corticoides en algn
momento del tratamiento. Aunque muchas de sus complicaciones son bien conocidas, otras principalmente las
que afectan el sistema nervioso son poco conocidas y
pueden conducir a diagnsticos errneos. En pacientes
con cncer estas complicaciones deben incluirse en el
diagnstico diferencial.
Miopata esteroidea. Afecta a la mayora de los pacientes tratados durante 2 o 3 semanas con dosis convencionales de corticoides (16 mg de dexametasona o dosis
equivalente de otros corticoides). La afeccin es indolora y
consiste en debilidad proximal que predomina en las
extremidades inferiores. Tpicamente los flexores, pero no
los extensores cervicales, estn afectados. La funcin respiratoria no suele estar comprometida. La exploracin de la
sensibilidad y reflejos musculares es normal. Las enzimas
musculares (CPK) no estn elevadas. En raras ocasiones los
sntomas son de instauracin aguda y se asocian a mialgias. El diagnstico suele realizarse fcilmente mediante la
exploracin clnica. Histolgicamente se caracteriza por
atrofia de fibras musculares tipo 2. El diagnstico diferencial debe incluir el sndrome de Lambert-Eaton (v. ms
Captulo 19
adelante), la polimiositis (dolor casi siempre presente,

aumento de CPK y alteraciones en el EMG caractersticas)
y las miopatas carenciales, metablicas y txicas (quimioterapia con taxol o 2-cloroadenosina).
Alteraciones psiquitricas. Muy a menudo pacientes
que reciben dosis convencionales de corticoides describen
sntomas de irritabilidad, ansiedad, insomnio, dificultades
de concentracin, euforia y depresin. En menor frecuencia se observan alteraciones manaco-depresivas, psicosis
similar a esquizofrenia aguda y delirio. Estos sntomas
desaparecen al retirar estos frmacos.
Osteoporosis y necrosis asptica sea. La osteoporosis puede ocasionar fracturas vertebrales por compresin. El cuadro se caracteriza por inicio agudo de dolor vertebral, en ocasiones con un componente radicular que
puede hacer sospechar una metstasis vertebral. Mejora
espontneamente con la ayuda de faja ortopdica. Por otra
parte, la necrosis asptica o avascular sea (cabeza de
fmur o hmero) es una causa de sntomas errneamente
interpretados como problemas neurolgicos. El neurlogo
es casi siempre consultado porque el paciente tiene dolor
en la cadera irradiado hacia la cara anterior del muslo
hasta alcanzar la rodilla (nunca irradia por debajo de sta).
Casi siempre existe sospecha de radiculopata o plexopata; la simple exploracin clnica, con maniobras de flexoextensin y rotacin de cadera (muy sensible y dolorosa)
establece el diagnstico, que debe confirmarse con radiografas simples y si stas son negativas, con TC o RM de
cadera.
Lipomatosis. Adems de ocasionar una redistribucin subcutnea de grasa cara en semiluna, giba de
bfalo, los corticoides pueden causar una acumulacin de
grasa retroorbitaria (exoftalmos) o en el espacio epidural.
Este ltimo fenmeno es infrecuente pero puede ocasionar
compresin medular.
Alteraciones visuales. Pueden deberse a tres mecanismos relacionados con la administracin de corticoides:
exoftalmos, cataratas y alteraciones de refraccin.
Sndromes de retirada de corticoides. Comprenden
cuatro cuadros con implicaciones neurolgicas: a) seudorreumatismo esteroideo, caracterizado por artralgias y/o
mialgias al reducir o retirar los corticoides, el cuadro puede
ser muy grave y ocasionar el ingreso del paciente con la
sospecha de compresin medular o plexopata; b) un sndrome de seudotumor cerebral en los nios al suspender
los corticoides administrados durante un perodo prolongado; c) obnubilacin, fiebre y cefalea en los adultos al
interrumpir los frmacos administrados durante mucho
tiempo, y d) insuficiencia suprarrenal debido a la retirada
demasiado rpida de los corticoides.
Otros problemas. Puede aparecer hipo persistente,
que es difcil de tratar. Con frecuencia mejora con fenotiazidas, carbamazepina o cido valproico. Los pacientes tratados con dosis altas de dexametasona (100 mg en bolo)
pueden experimentar sensacin de escozor y prurito muy
molestos en la regin anogenital; suelen causar alarma al
paciente que no ha sido previamente informado, pero desaparece en pocos minutos. Los pacientes que presentan
estreimiento (tpicamente pacientes con compresin
medular) y son tratados con dosis altas de dexametasona
pueden desarrollar perforacin abdominal en el sigma, con
escasos sntomas clnicos. El paciente presenta dolor abdominal moderado o intenso, pero la persistencia de los movimientos (ruidos) intestinales y la falta de un signo de rebote (signos clsicos de peritonitis) hacen que con frecuencia no se piense en el diagnstico. La radiografa simple de
2195
Parte XIII
abdomen en decbito lateral o en posicin erecta demuestra aire en regin abdominal y sugiere el diagnstico.
Quimioterapia
Las complicaciones neurolgicas de la quimioterapia
son mltiples y pueden afectar cualquier rea del sistema
nervioso (tabla 19-3). Pueden dividirse en efectos neurotxicos sobre el SNP y el SNC. La afectacin del SNP
ocasiona polineuropata perifrica sensitivomotora o predominantemente sensitiva. Los sntomas iniciales son
adormecimiento y parestesias distales y simtricas que predominan en las extremidades inferiores; estos sntomas
evolucionan hacia hipoestesia franca y en ocasiones debilidad distal. La mayora de la polineuropatas txicas son
primariamente axonales y mejoran total o parcialmente al
retirar la medicacin. La afectacin del SNC se caracteriza
por encefalopata aguda con confusin, desorientacin y,
en ocasiones, alteracin de la conducta y convulsiones.
Con menor frecuencia pueden ocurrir un cuadro de encefalopata crnica y un sndrome cerebeloso de instauracin
aguda o crnica. Adems de la dosis individual y acumulada de quimioterapia, otros factores involucrados en la neurotoxicidad son la utilizacin simultnea o previa de la
radioterapia y la susceptibilidad individual de cada paciente. Debe recordarse que otros frmacos, y no siempre la quimioterapia, pueden ocasionar encefalopata; entre ellos
cabe destacar por su frecuente uso en pacientes con cncer
los antiemticos, los antihistamnicos (cimetidina o ranitidina), los opiceos (morfina o codena), los antiepilpticos y los corticoides.
Los frmacos quimioteraputicos utilizados con mayor
frecuencia y su efectos neurotxicos se comentan seguidamente:
Alcaloides de la Vinca (vincristina, vinblastina y vindesina). Ocasionan casi siempre polineuropata sensitivomotora. Los primeros sntomas son parestesias y adormecimiento de los dedos (en primer lugar de los pies y
posteriormente de las manos). El primer signo es la ausencia de reflejos aquleos. El cuadro progresa hacia hipoeste-
Tabla 19-3
sia distal y prdida discreta de fuerza (extensin de los

dedos, flexin dorsal de los pies); en raras ocasiones la
debilidad puede ser invalidante. Con menor frecuencia, la
vincristina puede ocasionar afectacin de pares craneales,
parlisis de nervio recurrente, SIADH, encefalopata aguda
y convulsiones. Una complicacin relativamente frecuente (30 % de los nios) es la neuropata autnoma (dolor
abdominal y estreimiento), que puede ocasionar leo
paraltico y la muerte. En los pacientes tratados con vincristina debe aconsejarse vigilar la funcin intestinal y evitar el estreimiento.
Cisplatino. La complicacin ms frecuente es una
neuropata sensitiva pura con afectacin predominante de
fibras gruesas (sensibilidad vibratoria, artrocintica y propioceptiva). Afecta frecuentemente a pacientes que han
recibido dosis superiores a 400 mg/m2. Los sntomas son
dolor, parestesias y disestesias en los pies y las manos. En
ocasiones hay calambres musculares o signo de Lhermitte.
Estos sntomas (en particular en pacientes con cncer de
pulmn de clulas pequeas) no deben confundirse con la
neuronopata sensitiva paraneoplsica que suele ser de inicio asimtrico y en la que todas las modalidades de sensibilidad estn afectadas. Una consulta frecuente al neurlogo se debe a que a menudo los sntomas de neuropata por
cisplatino aparecen hacia el final o despus de acabar la
quimioterapia y progresan durante meses. La neuropata
suele finalmente mejorar o solucionarse por completo.
Otra complicacin frecuente del cisplatino es la toxicidad vestibular y auditiva, caracterizada inicialmente por
acufenos transitorios y despus por sordera. Convulsiones,
toxicidad ocular (retinopata, papiledema o neuritis retrobulbar), ceguera cortical y encefalopata son complicaciones mucho ms infrecuentes.
Taxol. Este frmaco, de introduccin reciente y muy
utilizado, ocasiona neuropata sensitiva predominante,
que inicialmente puede ser asimtrica y afecta ms las
fibras gruesas (vibracin o propiocepcin) que las fibras
finas (dolor y temperatura). Los sntomas pueden aparecer
24-72 horas despus de su administracin (dosis de
250 mg/m2), con efecto acumulativo posterior. Mialgias,
que afectan hombros y msculos paraspinales suelen ocu-
Complicaciones neurolgicas de algunos frmacos utilizados en el tratamiento de cncer
ENCEFALOPATA AGUDA
Corticoides
Metotrexato
(i.v. [AD], i.t.)
Cisplatino
Vincristina
L-Asparraginasa
Procarbazina
5-Fluorouracilo
Ara-C
Nitrosureas
(i.a., i.v. [AD])
Ciclosporina A
Interleucina 2
Ifosfamida/Mesna
Interfern
Tamoxifeno
Etopsido (AD)
Espirogermanio
PALA
CONVULSIONES
Metotrexato
Etopsido (i.v. [AD])
Cisplatino
Vincristina
L-Asparraginasa
Mostaza nitrogenada
BCNU (i.a., i.v. [AD]
DTIC
Espirogermanio
M-AMSA
Bulsufano (AD)
Ciclosporina
Misonidazol
PALA
Antibiticos
betalactmicos
Contraste yodado
(i.v., i.t.)
POLINEUROPATA
ENCEFALOPATA CRNICA
SNTOMAS CEREBELOSOS
VASCULOPATA CEREBRAL
Alcaloides de la Vinca
Taxol
Podofilotoxina
Cisplatino
Procarbazina
Suramina
Misonidazol
Metotrexato
(i.t., i.v. [AD]
BCNU i.v. (AD), i.a.
Ara-C i.v. (AD), i.t.
Carmofur i.v.
Fludarabina i.v. (AD)
5-Fluorouracilo y
levamisol
5-Fluorouracilo
Ara-C
Fenitona
Procarbazina
Hexametilmel
Vincristina
Ciclosporina
Espirogermanio
Cisplatino, arterial
L-Asparraginasa,
venosa
AD, altas dosis; BCNN, carmustina; DTIC, dacarbazina; i.a., va intraarterial; i.t., va intratecal; i.v., va intravenosa; M-AMSA, amsacrina; PALA, N-fosfonoacetil-L-aspartato.
2196
rrir 2 o 3 das despus del tratamiento y mejoran en 5 o

6 das. La debilidad proximal por miopata es menos frecuente. Otros efectos neurotxicos son la neuropata autnoma (leo paraltico, hipotensin ortosttica, bradicardia
y bloqueos de conduccin cardaca) y las convulsiones.
Metotrexato. Este frmaco empleado por va oral,
intravenosa e intratecal, ocasiona neurotoxicidad por
cualquiera de estas vas. La toxicidad aguda consiste generalmente en una meningitis asptica (pero asociada con
fiebre), que se desarrolla 2-4 horas despus de la administracin intratecal del frmaco y dura 12-72 horas. Afecta al
10 % de los pacientes, no deja secuelas, no favorece otras
complicaciones y no contraindica las futuras administraciones del frmaco.
Un cuadro mucho ms infrecuente y grave es la mielopata transversa. Ocurre despus de varios tratamientos intratecales, generalmente durante las 48 horas posteriores a la ltima administracin, pero puede producirse
hasta 2 semanas despus. Los sntomas son dolor lumbar o
radicular, debilidad progresiva de las extremidades inferiores, alteraciones de la sensibilidad y alteracin de los esfnteres. Si hay recuperacin, sta suele ser incompleta. El
cuadro se debe a una necrosis de la mdula espinal (predominio de sustancia blanca) y no existe un tratamiento eficaz.
Otro efecto neurotxico agudo del metotrexato es una
encefalopata focal intermitente (similar a un accidente
cerebrovascular) que se desarrolla despus de varias dosis
elevadas de metotrexato por va intravenosa (generalmente 5 o 6 das despus de la segunda o la tercera dosis). Los
sntomas son afasia, dficit motores bilaterales alternantes
y alteraciones de la conducta. La TC y el anlisis del LCR
son normales. Las concentraciones plasmticas de metotrexato no suelen ser txicas, y el cuadro mejora espontneamente en 5-6 das.
La toxicidad crnica por metotrexato es una encefalopata difusa grave que suele observarse en pacientes que
han recibido dosis altas del frmaco por va intravenosa, o
intratecal; puede observarse tambin con dosis convencionales intravenosas de metotrexato. Afecta sobre todo a
pacientes que han sido previamente tratados con radioterapia craneal o la reciben simultneamente con la quimioterapia. El cuadro se desarrolla meses o aos despus, con
un inicio subagudo o progresivo de cambio de personalidad, deterioro de funciones mentales, espasticidad, dficit
focales y crisis convulsivas. El estudio anatomopatolgico
revela desmielinizacin, edema axonal, necrosis fibrinoide
de vasos pequeos y mineralizacin distrfica.
Arabinsido de citosina (Ara-C). Este frmaco puede
administrarse por va intratecal o intravenosa. En dosis
convencionales por va intravenosa no es neurotxico. La
administracin intratecal puede ocasionar dos sndromes
idnticos a los descritos para el metotrexato: meningitis
asptica y mielopata transversa. La reciente utilizacin de
dosis altas de Ara-C para el tratamiento de las leucemias ha
originado un sndrome neurolgico frecuente caracterizado por encefalopata (confusin, obnubilacin, somnolencia y disartria), nistagmo y ataxia grave. Los sntomas suelen mejorar 2 semanas despus de retirar la medicacin.
Dosis altas de Ara-C pueden ocasionar tambin una neuropata sensitivomotora muy dolorosa y un cuadro similar al
sndrome de Guillain-Barr.
5-Fluorouracilo. En dosis convencionales no suele
ocasionar neurotoxicida. En dosis altas o tratamientos
intensivos puede provocar un sndrome cerebeloso con
nistagmo, dismetra y ataxia que es generalmente reversi-
Captulo 19
ble en una semana. La combinacin de 5-fluorouracilo y

levamisol puede originar desmielinizacin multifocal cerebral difcil de diferenciar de la esclerosis mltiple o de las
metstasis cerebrales.
Complicaciones infecciosas
En pacientes con cncer las infecciones de SNC se
deben generalmente a grmenes distintos de los que afectan a los pacientes sin cncer. Diferentes tipos de cncer y
la quimioterapia ocasionan dficit inmunolgicos especficos que predisponen al paciente a padecer determinadas
infecciones sistmicas y del sistema nervioso. El conocimiento de los grmenes ms frecuentemente involucrados
en cada dficit inmunolgico especfico permite iniciar el
tratamiento apropiado antes de disponer de los resultados
del cultivo de sangre, LCR u otros tejidos.
Los mecanismos implicados en las infecciones de los
pacientes con cncer son los siguientes:
1. Dficit de inmunidad celular. Se observan en tres
situaciones clnicas que dependen de: a) el tipo de tumor
(leucemias y linfomas); b) inmunosupresin en el trasplante de rganos, y c) la utilizacin de dosis altas y prolongadas de corticoides o quimioterapia intensiva. Los grmenes ms involucrados en estos dficit son: bacterias
(Listeria, Nocardia, Mycobacterium y Legionella), hongos
(Cryptococcus), parsitos (Toxoplasma y Strongyloides) y virus
(varicela-zoster, herpes simple, citomegalovirus y papovavirus).
2. Granulopenia. Resulta generalmente de los efectos
de la quimioterapia y es responsable de que bacilos gramnegativos de la flora intestinal produzcan sepsis e infecciones del sistema nervioso. Los grmenes ms involucrados
son: bacterias (Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa
y Klebsiella pneumoniae), hongos (Candida, aspergillus y
Mucor).
3. Dficit y alteracin de inmunoglobulinas y esplenectoma. Adems de los pacientes esplenectomizados, los
que presentan leucemia linfoctica crnica, mieloma mltiple y otras discrasias de clulas plasmticas son los ms
afectados por este mecanismo. Los grmenes involucrados
son: bacterias (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae y Neisseria meningitidis) y virus (Coxsackie B).
4. Alteracin de la anatoma del sistema nervioso de
las barreras naturales contra la infeccin. Estas barreras
pueden resultar afectadas tanto por el tumor como por la
ciruga o la radioterapia. Asimismo, la colocacin de vlvulas de derivacin ventriculoperitoneal o reservorios de
Ommaya, predisponen a las infecciones. Los grmenes
ms involucrados son: bacterias (Staphylococcus epidermidis y aureus, Propionibacterium acnes y Bacillus) y hongos
(Candida).
Las infecciones del sistema nervioso resultantes de los
mecanismos previos y dependiendo del tipo de germen,
pueden ser meningitis, meningoencefalitis y abscesos.
Estos procesos no se comentan en este captulo, excepto la
infeccin por papovavirus (virus JC). Este virus es responsable de la leucoencefalopata multifocal progresiva.
Como su nombre indica, se trata de un proceso multifocal
progresivo que no suele responder a tratamientos antivricos y que ocasiona la muerte del paciente. Los pacientes
con cncer y dficit de la inmunidad celular, as como los
2197
Parte XIII
pacientes con SIDA tienen propensin a esta infeccin

vrica. La RM es altamente caracterstica (lesiones multifocales desmielinizantes que casi nunca captan contraste).
En muy raras ocasiones los linfomas cerebrales primarios
pueden mostrar imgenes parecidas (los linfomas casi
siempre captan contraste).
Sndromes paraneoplsicos
Los sndromes paraneoplsicos son las complicaciones
neurolgicas menos frecuentes. Sin embargo, su identificacin es importante porque a menudo preceden al diagnstico del cncer y permiten su localizacin y tratamiento tempranos. En algunos de estos sndromes se ha
descrito la presencia de anticuerpos antineuronales, que
son caractersticos del tipo de sndrome neurolgico y
especficos de determinados tumores.
Los sndromes paraneoplsicos pueden afectar cualquier parte del sistema nervioso (tabla 19-4). Aunque
todos estos sndromes pueden observarse sin asociacin a
cncer, algunos de ellos indican casi siempre la presencia
de una neoplasia. A no ser que se identifiquen anticuerpos
antineuronales, el diagnstico de sndrome paraneoplsico slo debe considerarse tras la exclusin de todas las
otras causas de afectacin del sistema nervioso en los
pacientes con cncer. Si no se conoce la existencia de una
Tabla 19-4
Sndromes neurolgicos paraneoplsicos
Sndromes paraneoplsicos del SNC

Degeneracin cerebelosa paraneoplsicaa
Encefalomielitis paraneoplsicaa, b
Encefalitis lmbica
Encefalitis del tronco
Mielitis
Opsoclona-mioclonaa
Infantil (neuroblastoma)
Adultos (cncer de pulmn de clulas pequeas)
Retinopata asociada a cncera
Sndrome de la persona rgida
Mielopata necrosante
Sndromes de neurona motora
Esclerosis lateral amiotrfica
Neuronopata motora subagudaa
Sndromes paraneoplsicos del SNP
Neuropata sensitiva subagudaa
Polineuropata autonmica
Polineuropata aguda sensitivomotora
Sndrome de Guillain-Barr
Plexitis-neuritis braquial
Polineuropata crnica sensitivomotoraa
Polineuropata sensitivomotora asociada a discrasia de clulas
plasmticas (mieloma esclertico)a
Polineuropata vascultica
Neuromiotona
Sndromes paraneoplsicos de la unin neuromuscular y del
msculo
Sndrome de Lambert-Eatona
Polimiositis/dermatomiositisa
Miopata aguda necrosante
Miopata caquctica
Neuromiopata carcinomatosa
Miopata carcinoide
a
b
Sndromes que se asocian a tumores con mayor frecuencia.

Puede incluir sntomas cerebelosos, autnomos y neuronopata sensitiva.
2198
neoplasia y no hay anticuerpos circulantes, el diagnstico

de sospecha clnica slo puede confirmarse mediante estudios histopatolgicos o en la autopsia. Por otra parte, aunque el sndrome paraneoplsico se identifique clnicamente, la existencia del tumor puede ser muy difcil de
demostrar. Ello se debe probablemente a la menor agresividad que parecen tener los tumores asociados a estos sndromes. Desafortunadamente, el mismo mecanismo fisiopatolgico (respuesta immune para algunos) que parece
controlar el tumor tambin lesiona el sistema nervioso.
Para muchos de estos sndromes la etiologa es desconocida; para otros est en relacin a: a) secrecin ectpica de
sustancias de accin hormonal como parathormona,
ACTH, etc.; b) competicin por un sustrato esencial como
triptfano (sndrome carcinoide) o glucosa (hipoglucemia
en tumores retroperitoneales), y c) mecanismos autoinmunes, siendo el paradigma en estos casos el sndrome miasteniforme de Lambert-Eaton.
En la tabla 19-5 se exponen los sndromes paraneoplsicos ms frecuentemente asociados a anticuerpos antineuronales. La mayora de ellos tienen una instauracin
aguda o subaguda, rpidamente progresiva hasta estabilizarse en pocas semanas o meses. Algunos sndromes, como
la encefalomielitis paraneoplsica, suelen ocasionar la
muerte del paciente. Para la mayora de estos sndromes
no existe un tratamiento claramente establecido, pero el
tratamiento del tumor es prioritario. A continuacin se
describirn los ms caractersticos.
Encefalomielitis paraneoplsica. Puede afectar cualquier parte del sistema nervioso y ocasiona encefalitis lmbica, encefalitis de tronco enceflico, mielitis, degeneracin cerebelosa y alteraciones vegetativas (hipotensin
ortosttica, seudoobstruccin intestinal); con frecuencia se
asocia a una neuronopata sensitiva por afectacin de las
neuronas localizadas en el ganglio raqudeo posterior. Los
sntomas pueden predominar en un rea del sistema nervioso o presentarse combinados. El tumor ms frecuentemente asociado a este sndrome es el cncer de pulmn de
clulas pequeas, en cuyo caso se detecta casi siempre el
anticuerpo anti-Hu en la sangre y en el LCR.
Degeneracin cerebelosa paraneoplsica. Agrupa
varios sndromes clnicos, asociados a diferentes neoplasias y anticuerpos especficos. Los pacientes desarrollan un
cuadro subagudo de vrtigo, disartria, disfagia, nistagmo y
ataxia del tronco y de las extremidades. En el contexto de
la encefalomielitis y del cncer de pulmn de clulas
pequeas se asocia al anticuerpo anti-Hu. En pacientes con
cncer de mama o aparato genital femenino (especialmente de ovario) se asocia al anticuerpo anti-Yo. En pacientes
adultos con opsoclona y cncer de mama se asocia al anticuerpo anti-Ri. En ocasiones, diferentes sndromes paraneoplsicos pueden ocurrir en el mismo paciente, como
degeneracin cerebelosa y sndrome de Lambert-Eaton.
Sndrome de Lambert-Eaton. Se debe a un fallo en la
liberacin presinptica de vesculas de acetilcolina, que
ocasiona debilidad y disminucin de los reflejos. La debilidad es de predominio proximal y afecta inicialmente las
extremidades inferiores. El paciente suele referir ms debilidad de la que se objetiva en la exploracin, y con frecuencia hay dficit autnomos (boca seca, impotencia o estreimiento) que pueden pasar inadvertidos si no se buscan. Los
pares craneales no se ven afectados o lo estn de forma discreta y transitoriamente; los reflejos musculares se encuentran disminuidos o ausentes. Estos dos hechos diferencian
clnicamente este cuadro de la miastenia grave. Por otra
parte, la debilidad muscular as como los reflejos, pueden

Tabla 19-5
Captulo 19
Anticuerpos antineuronales asociados a sndromes neurolgicos paraneoplsicos
ANTICUERPO
ANTGENO
TUMORa
SNTOMAS
Anti-Yo
34 y 62 kD (citoplasma de clulas
de Purkinje)
Degeneracin cerebelosa
Ovario, mama
Trompas de Falopio
Anti-Ri
55 y 80 kD (ncleo neuronas)
Opsoclona, ataxia
Mama
Anti-Hu
35-40 kD (ncleo neuronas)
Neuronopata sensitiva
Encefalomielitisb
Cncer de pulmn de clulas

pequeas
Neuroblastoma
Antirretina
23, 65, 145, 205 kD (fotorreceptores, clulas ganglionares)
Retinopata asociada al cncer

pequeas
Anticanales de calcio
Canales de calcio presinpticos
Sndrome de Lambert-Eaton

pequeas
Enfermedad de Hodgkin
Citoplasma de clulas de
Purkinje y capa molecular
Degeneracin cerebelosa
Linfoma de Hodgkin
Antisinaptofisina
128 kD (sinapsis neuronal)
Sndrome de la persona rgida
Mama
Tumores asociados con mayor frecuencia.

La encefalomielitis puede asociarse a los siguientes sntomas: encefalitis lmbica, sntomas cerebelosos, encefalitis de tronco, mielitis y/o alteraciones vegetativas. Los
pacientes con degeneracin cerebelosa aislada o encefalitis lmbica aislada pueden ser anti-Hu-negativos, incluso cuando el tumor asociado es un cncer de pulmn de
clulas pequeas.
b
Bibliografa
DALMAU J, GRAUS F. Paraneoplastic syndromes. En: Samuels MA, Feske
S, eds. Office Practice of Neurology. New York: Churchill-Livingstone
1995.
GRAUS F, ROGERS LR, POSNER JB. Cerebrovascular complications in
patients with cancer. Medicine 1985; 64: 16-35.
KELLY JB, PAYNE R. Pain syndromes in the cancer patient. En: Patchell
RA, ed. Neurologic complications of systemic cancer. Neurologic clinics. Philadelphia: WB Saunders, 1991.
PORTENOY RK, LIPTON RB, FOLEY KM. Back pain in the cancer patient: an
algorithm for evaluation and management. Neurology 1987; 8: 134138.
POSNER JB. Neurologic complications of cancer. Philadelphia: FA Davis,
1995.
mejorar despus de una contraccin muscular mxima y de

breve duracin. El diagnstico definitivo se establece
mediante el estudio electrofisiolgico que demuestra una
disminucin de los potenciales musculares evocados que
tpicamente mejoran con la contraccin muscular voluntaria mxima o la estimulacin elctrica repetitiva rpida
(facilitacin o potenciacin postejercicio). Estos pacientes
desarrollan anticuerpos contra los canales del calcio de la
presinapsis colinrgica, que interfieren en la liberacin de
acetilcolina. El tratamiento debe dirigirse al cncer de pulmn de clulas pequeas casi siempre asociado; la plasmafresis mejora o revierte los sntomas paraneoplsicos. La
3,4-diaminopiridina facilita la liberacin de acetilcolina y
proporciona alivio sintomtico.
2199

Complicaciones Neurológicas en Pacientes Con Cáncer Sistémico

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19

Complicaciones neurolgicas en pacientes

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

rolgicas en los pacientes con cncer son diferentes de las

Enfermedades del sistema nervioso

raciones neurolgicas denominadas efectos remotos del

melanoma) pueden tambin iniciarse con una metstasis

Complicaciones neurolgicas en pacientes con cncer sistmico

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Figura 19-1 Metstasis cerebrales mltiples. TC cerebral de

cuente, y puede confundirse con accidentes isqumicos

la reseccin quirrgica (biopsia estereotxica si la lesin es

Enfermedades del sistema nervioso

por va oral o intravenosa) durante varios das o empezar

Complicaciones neurolgicas en pacientes con cncer sistmico

Metstasis de la base de crneo

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Las metstasis de la base de crneo son frecuentes en los

Compresin medular metastsica

Enfermedades del sistema nervioso

primer sntoma de un cncer sistmico (generalmente de

Figura 19-2 Compresin medular metastsica. RM que

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Complicaciones neurolgicas en pacientes con cncer sistmico

Antes de iniciar cualquier tratamiento debe obtenerse

menos frecuentes son la neuritis braquial y los tumores de

Enfermedades del sistema nervioso

La plexopata transitoria reversible ocurre con menor

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Complicaciones neurolgicas en pacientes con cncer sistmico

sea, sacro y vrtebras. Los tumores involucrados son el

La exploracin de eleccin son la TC o RM de pelvis y

Enfermedades del sistema nervioso

las crisis convulsivas tambin obedecen a este mecanismo.

nes por causas no neoplsicas) en el LCR; el ms sensitivo

Figura 19-3 Carcinomatosis leptomenngea. RM cerebral que

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Complicaciones neurolgicas en pacientes con cncer sistmico

Enfermedades del sistema nervioso

la enfermedad neoplsica; c) la existencia de otras complicaciones como coagulopata o inmunosupresin, y d) los

Mecanismos de las complicaciones cerebrovasculares en pacientes con cncer

Efectos directos del tumor

Infarto emblico, aneurisma onctico

Complicaciones neurolgicas en pacientes con cncer sistmico

Hematomas subdurales intracraneales y espinales

mama y de pulmn). Otro mecanismo de trombosis venosa

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Enfermedades del sistema nervioso

En pacientes con leucemias y linfomas las causas ms

Complicaciones neurolgicas de la radioterapia

nuseas y vmitos, que puede ser similar a una progresin

Toxicidad en la mdula espinal

Complicaciones neurolgicas en pacientes con cncer sistmico

Toxicidad en plexos y nervios perifricos

Complicaciones neurolgicas de los corticoides

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adelante), la polimiositis (dolor casi siempre presente,

Enfermedades del sistema nervioso

sia distal y prdida discreta de fuerza (extensin de los

Complicaciones neurolgicas de algunos frmacos utilizados en el tratamiento de cncer

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Complicaciones neurolgicas en pacientes con cncer sistmico

rrir 2 o 3 das despus del tratamiento y mejoran en 5 o