SOLICITAO DE MOVIMENTAO CADASTRAL

Plano de Assistncia Mdica

INSTRUES PARA PREENCHIMENTO

Para solicitao de movimentao cadastral, siga as instrues abaixo:

a) Assinale o(s) tipo(s) de movimentao(es) desejada(s).
b) Preencha, obrigatriamente, TODAS as informaes solicitadas no item 2 (Dados Cadastrais do Titular), que esto assinaladas com
*. Elas sero usadas para sua identificao e validao cadastral.
c) Para solicitar:
ALTERAO DE DADOS CADASTRAIS DO TITULAR - preencha TODAS as informaes solicitadas no item 2 (Dados Cadastrais do
Titular), independente de estarem assinaladas com *.
INCLUSO, EXCLUSO OU ALTERAO DE DADOS CADASTRAIS DO(S) DEPENDENTE(S) - no item 3 (Relao dos Dependentes),
assinale a(s) opo(es) desejada(s) e preencha TODAS as informaes solicitadas. Preencha, tambm, o item 4 (Dados do Plano),
Importante: No caso de INCLUSO DE DEPENDENTES, alm dos itens 3 (Relao dos Dependentes) e 4 (Dados do Plano),
obrigatrio o preenchimento dos itens: 5 (Demonstrativo do Valor Inicial da Mensalidade), 6 (Dados de Cobrana), 7 (Declarao
de Sade) e 8 (Entrevista Qualificada), bem como a entrega da cpia dos seguintes documentos:
* RG ou certido de nascimento;
* CPF (obrigatrio para maior de 18 anos);
* certido de casamento, escritura pblica de unio estvel ou declarao feita junto ao rgo/entidade com observncia dos
requisitos legais (em caso de companheiro);
* comprovante de matrcula (para os filhos entre 21 e 24 anos que sejam estudantes);
* comprovante da dependncia econmica (IRPF).
ALTERAO DO PLANO (mesma operadora) - verifique os planos disponveis para o seu contrato e preencha TODAS as informaes solicitadas nos itens 4 (Dados do Plano) e 5 (Demonstrativo do Valor Inicial da Mensalidade).
Importante: * Para alterao de plano de outra operadora necessrio solicitar o cancelamento do plano atual, por meio desse
formulrio, e preencher uma nova proposta de adeso.
* Ao solicitar a alterao ou o cancelamento do plano, a mesma ser vlida para o titular e dependentes.
ALTERAO DOS DADOS DE COBRANA - preencha TODAS as informaes solicitadas no item 6 (Dados de Cobrana) e assine no
local indicado para Assinatura do Titular da Conta Bancria.
Importante: Ao optar pela forma de pagamento Consignao em Folha, alm do preenchimento de TODAS as informaes
solicitadas no item 6 (Dados de Cobrana), inclusive dados bancrios, necessrio preencher o Tipo de Beneficirio, a Matrcula
do Servidor e Matrcula do Pensionista (quando houver), localizados no item 2 (Dados Cadastrais do Titular do Plano).
CANCELAMENTO DO PLANO (titular e dependentes) - no item 9 (Motivo de Cancelamento do Plano), informe o motivo do cancelamento do plano.
d) Preencha o local, data e assine TODAS as pginas.
e) No caso de INCLUSO DE DEPENDENTE(S), reuna as cpias dos documentos obrigatrios e envie por correspondncia ALIANA
ADMINISTRADORA, aos cuidados do Departamento de Cadastro, situada no SCN Quadra 05, Bloco A, Torre Norte, Sala 418, Edifcio
Braslia Shopping, Braslia-DF, CEP: 70.715-900.
As demais solicitaes podero ser encaminhadas por correios, no endereo aqui indicado; por fax: (61) 2103-7058; ou por e-mail:
cadastro@aliancaadm.com.br (com documentao digitalizada).

ANS - n. 416771 v-02

Aliana Administradora

IMPORTANTE:
A solicitao de movimentao cadastral (alterao, incluso, excluso e/ou cancelamento) dever ser efetivada de acordo com o
perodo de movimentao cadastral definido para o seu contrato.
A falta de alguma informao ou de cpia do(s) documento(s) obrigatrio(s), bem como a informao ilegvel, poder ocasionar
atraso ou a no efetivao da solicitao.
As alteraes cadastrais, principalmente de endereo, endereo eletrnico e conta bancria para dbito, quando for o caso, devero
ser comunicadas formalmente ALIANA ADMINISTRADORA, assumindo o beneficirio titular a responsabilidade pela incorreo das
informaes ou sua no informao.

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Plano de Assistncia Mdica

1. TIPO DE MOVIMENTAO CADASTRAL

ALTERAO DE DADOS CADASTRAIS DO TITULAR

ALTERAO DE DADOS CADASTRAIS, INCLUSO OU EXCLUSO DE DEPENDENTE(S)
ALTERAO DE PLANO (Mesma Operadora)
ALTERAO DE DADOS DE COBRANA
CANCELAMENTO DO PLANO (Titular e Dependentes)
2. DADOS CADASTRAIS DO TITULAR DO PLANO (os campos com * so de preenchimento obrigatrio)
Razo Social Pessoa Jurdica Subestipulante *
Lotao (se houver) *

Entidade Vinculada (se houver) *

Nome Completo do Titular do Plano *
CPF *

Data de Nascimento *

Tipo de Beneficirio
Inativo

N Declarao de Nascido Vivo

Matrcula Pensionista

Matrcula Servidor

Carto Nacional de Sade

UF

rgo Emissor

Tipo de Documento

N do Documento

Ativo

Sexo* EC*

Data de Expedio

Ocupao Principal

Pensionista

Nome da Me (completo)
Endereo para Correspondncia (Rua, Avenida, Praa) *
Complemento *

Nmero *
Bairro *
UF * CEP *

Cidade *
Tipo de Endereo *
Residencial

Email *
Comercial

DDD* Telefone Residencial *

DDD* Telefone Comercial *

Ramal*

PIS/PASEP

DDD* Telefone Celular *

LEGENDA:
Matrcula do servidor no orgo de recebimento dos proventos.
EC (Estado Civil): S - Solteiro(a), C - Casado(a), V - Vivo, D - Divorciado, J - Separado Judicialmente.
PAR (Parentesco): 11 - Cnjuge, 13 - Filho(a), 15 - Menor sob guarda, 16 - Pai/Me.

3. RELAO DOS DEPENDENTES

CPF

Dep. N do Documento
01

ALTERAO DE DADOS CADASTRAIS

Data de Nascimento

N Declarao de Nascido Vivo

Nome da Me (completo)

INCLUSO

Nome Completo

EXCLUSO

CPF
Dep. N do Documento
02

Nome da Me (completo)

Local e Data

Data de Expedio

Data de Nascimento

PAR

PIS/PASEP

ALTERAO DE DADOS CADASTRAIS

Sexo EC

N Declarao de Nascido Vivo

Carto Nacional de Sade

PAR

Tipo de Documento
UF

rgo Emissor

Carto Nacional de Sade

Tipo de Documento
UF

rgo Emissor

Sexo EC

Data de Expedio

PIS/PASEP

Assinatura do Titular

Folha 01 de 05

ANS - n. 416771 MCM-001-03

EXCLUSO

Aliana Administradora

INCLUSO

Nome Completo

SOLICITAO DE MOVIMENTAO CADASTRAL

Plano de Assistncia Mdica

INCLUSO

EXCLUSO

Nome Completo
CPF

ALTERAO DE DADOS CADASTRAIS

Data de Nascimento

Dep. N do Documento
03

Sexo EC

N Declarao de Nascido Vivo

UF

Data de Expedio

Nome da Me (completo)

INCLUSO

EXCLUSO

CPF

PIS/PASEP

ALTERAO DE DADOS CADASTRAIS

Data de Nascimento

Dep. N do Documento
04

PAR

Tipo de Documento

rgo Emissor

Nome Completo

Carto Nacional de Sade

Sexo EC

N Declarao de Nascido Vivo

Carto Nacional de Sade

PAR

Tipo de Documento
UF

rgo Emissor

Data de Expedio

Nome da Me (completo)

PIS/PASEP

4. DADOS DO PLANO
Operadora - Razo Social

Reg. Oper. - ANS

Nome do Plano Escolhido

Registro do Plano - ANS

Carncia
Integral

Servios

Abrangncia

Tipo de Contratao

Acomodao

Com Coparticipao

Regional

Ambulatorial-Hospitalar

Quarto Coletivo

Sem Coparticipao

Nacional

Hospitalar

Quarto Individual

Reduzida

Nula

Data do Incio do Benefcio

Os perodos de carncia estipulados com a operadora passaro a contar a partir desta data.

5. DEMONSTRATIVO DO VALOR INICIAL DA MENSALIDADE - De acordo com a faixa etria do titular e dependente (s)
Titular
IDADE

Dependente 1

MENSALIDADE

IDADE

MENSALIDADE

Dependente 2
IDADE

Dependente 3

MENSALIDADE

IDADE

MENSALIDADE

Mensalidade
Total R$

Dependente 4
IDADE

MENSALIDADE

Obs.: Os valores da mensalidade sofrero alterao de acordo com as regras definidas na proposta de adeso.

6. DADOS DE COBRANA
Forma de Pagamento
Dbito em Conta

Consignao em Folha

Descrio do rgo de Pagamento

Cdigo do rgo

Titular da Conta Bancria Nome Completo - Titular da Conta Bancria

Outro
Titular Plano
N Bco

Nome do Banco

CPF - Titular da Conta Bancria

Agncia

N da Conta

(1) Bancos Conveniados: 001 - Banco do Brasil | 033 - Santander | 070 - BRB | 104 - Caixa Econmica Federal | 237 - Bradesco | 341 - Banco Ita | 756 - Bancoob
(2) TP - Tipo de Conta: C corrente ou P poupana
(3) CO - No caso de CEF especificar o cdigo da operao

TP

CO

Local e Data

Assinatura do Titular da Conta Bancria

Assinatura do Titular

Folha 02 de 05

ANS - n. 416771 MCM-001-03

Local e Data

Aliana Administradora

Obs.: 1) Verifique se a opo consignao em folha est disponvel para o seu contrato;
2) Em caso de consignao em folha, obrigatrio o preenchimento dos dados bancrios e do rgo de Pagamento acima,
bem como do Tipo de Beneficirio, da Matrcula do Servidor e Matrcula do Pensionista, quando houver, localizados no item 2 (dois)
desse formulrio.
A forma de pagamento referente ao plano de assistncia sade ser consignao em folha de pagamento e/ou dbito em conta e
ser efetivada na data estipulada para o seu contrato.
Eventuais diferenas no valor da mensalidade, originadas de movimentaes cadastrais, tais como: alterao de plano, incluso ou
excluso de beneficirio, realizadas aps o envio das informaes para consignao em folha sero cobradas ou devolvidas no ms
subsequente.
Autorizo a ALIANA ADMINISTRADORA a realizar a consignao em folha e/ou o dbito em conta do valor referente mensalidade e
a coparticipao, quando houver, do plano de assistncia sade escolhido na proposta de adeso ou nesse formulrio, bem como o
crdito de reembolso, quando for o caso. Em caso de inexistncia de margem consignvel ou da impossibilidade de efetivao da
consignao, autorizo a Aliana Administradora a realizar o dbito em conta do valor devido, conforme dados bancrios informados
neste item.

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Plano de Assistncia Mdica

7. DECLARAO DE SADE

Com o propsito de atender operadora escolhida, o beneficirio titular dever preencher e assinar a declarao de sade consoante
modelo aprovado pelas operadoras contratadas pela ALIANA ADMINISTRADORA, registrando todas as informaes sobre doenas
de que seja portador e das quais tenha conhecimento, com relao a si e aos dependentes que incluir no plano.
INFORMAES IMPORTANTES
7.1. Para o preenchimento da Declarao de Sade, o beneficirio titular dever observar as orientaes da Carta de Orientao ao
Beneficirio, entregue na assinatura da proposta de adeso, tendo a opo de ser orientado, sem nus financeiro, por um mdico da
operadora ou por um de sua confiana, caso em que as despesas com honorrios sero de sua responsabilidade.
7.2. Havendo declarao de doena ou leso preexistente ser aplicada pela operadora a cobertura parcial temporria (CPT), na forma
determinada pela Lei n 9.656/98 e sua atualizao.
7.2.1. Doenas ou leses preexistentes (DLP) so aquelas que o beneficirio ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor,
no momento da contratao ou adeso ao plano privado de assistncia sade, de acordo com o art. 11 da Lei n 9.656, de 3 de junho
de 1998 e o inciso IX do artigo 4 da Lei n 9.961, de 28 de janeiro de 2000;
7.2.2. Cobertura parcial temporria (CPT) aquela que admite, por um perodo ininterrupto de at 24 meses, a partir da data da
contratao ou adeso ao plano privado de assistncia sade, a suspenso da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade
(PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirrgicos, desde que relacionados exclusivamente s doenas ou leses preexistentes declaradas pelo beneficirio ou seu represen- tante legal;
7.2.3. Agravo qualquer acrscimo no valor da contraprestao paga ao plano privado de assistncia sade, para que o beneficirio
tenha direito integral cobertura contratada, para a doena ou leso preexistente declarada, aps os prazos de carncias contratuais,
de acordo com as condies negociadas entre a operadora e o beneficirio;
PREENCHIMENTO
Os campos de 1 a 28 devero ser preenchidos com S (SIM) ou N (NO). Caso um ou mais itens sejam afirmativos, esclarea-os no
quadro complementar no final deste questionrio.
Titular

Dependentes
Dependentes
2
3

Declare o peso atual.

Declare a altura.

2
3

Tem ou teve alguma doena do aparelho respiratrio, tal como asma, doena pulmonar
obstrutiva crnica, bronquite, enfisema ou outra?
Tem ou teve alguma doena oftalmolgica, tal como catarata, glaucoma, astigmatismo,
miopia, hipermetropia ou outra? Usa culos ou lentes de contato? Fez cirurgia refrativa?
Tem ou teve alguma doena do ouvido, nariz ou garganta, tal como sinusite, desvio de
septo, amigdalite, otite ou outra?

Tem ou teve alguma doena neurolgica, tal como acidente vascular cerebral (derrame),
doena de Parkinson, epilepsia, paralisia cerebral, Alzheimer, esclerose mltipla ou outra?

Tem ou teve hipertenso arterial (presso alta)?

Tem ou teve alguma doena cardiovascular, tal como angina, infarto do miocrdio, cardiopatia
ou outra?

7
8
9
10

Tem ou teve doena das veias e artrias (varizes, tromboses, aneurismas, hemorridas, m
circulao entre outras?)
Tem ou teve alguma prtese e/ou rtese, tal como marca-passo, prtese ortopdica, vlvula
cardaca, stent ou outra?
Tem ou teve diabetes?
Tem ou teve alguma doena urolgica ou renal, tal como clculo renal, insuficincia renal,
doena de prstata, varicocele ou outra?

Aliana Administradora

11 Tem ou teve alguma doena gastroenterolgica, tal como lcera, cirrose heptica, pancreatite,
doena inflamatria intestinal ou outra?
12 Tem ou teve hrnias (hiato, inguinal, umbilical, incisional, entre outras)?

Local e Data

Assinatura do Titular
Folha 03 de 05

ANS - n. 416771 MCM-001-03

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Plano de Assistncia Mdica

7. DECLARAO DE SADE
Titular

Dependentes
1

Tem ou teve alguma doena sexualmente transmissvel ou outra doena infectocontagiosa,

13 tal como AIDS, doenas venreas, hepatite, meningite, tuberculose ou outra?
14 Tem ou teve cncer? Em que rgo? Apresenta metstases?
Tem ou teve doenas do sangue (anemia, leucemia, hemofilia, linfoma, anemia falciforme,
15 talassemia, entre outras)?
Submeteu-se a algum tipo de tratamento base de quimioterapia, radioterapia, dilise ou
litotripsia?
Tem ou teve alguma doena ortopdica, tal como hrnia de disco, escoliose, cifose, artrose,
17 osteomielite ou outra?
16

18 Tem ou teve alguma doena reumtica, tal como artrite, lpus, tendinite, gota ou outra?
Tem ou teve alguma doena endocrinolgica, tal como hipotireoidismo, tireoidite, obesidade
19 ou outra?
Tem ou teve alguma doena ginecolgica, tal como mioma uterino, cisto de ovrio, ndulo
20 de mama, prolapso genital ou outra?
21 Tem ou teve indicao para submeter-se a algum tratamento clnico ou cirrgico?
22 Tem ou teve alguma doena ou deformidade congnita ou hereditria?
23 Est grvida? Se sim, informar o tempo de gravidez.
Tem ou teve alguma doena psiquitrica, tal como depresso, esquizofrenia, demncia,
24 alcoolismo, dependncia de drogas ou outra?
25 transplantado ou tem indicao de submeter-se a algum tipo de transplante?
26 Tem ou teve alguma sequela provocada por doena ou acidente?
27 Tem ou teve qualquer outra deficincia de rgos, membros ou sentidos?
28 Tem ou teve alguma doena no relacionada nas perguntas anteriores?
Caso tenha assinalado afirmativamente qualquer das questes acima, esclarea os itens correspondentes, informando poca do
diagnstico, tratamentos j realizados e sua respectiva durao, complicaes, data de cirurgias (se houver) e quaisquer informaes
pertinentes:
Tit. 1

Ano
do
Evento

Esclarecimentos

Local e Data

Assinatura do Titular
Folha 04 de 05

ANS - n. 416771 MCM-001-03

Titular/Dependente(s)

Aliana Administradora

Item

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Plano de Assistncia Mdica

8. ENTREVISTA QUALIFICADA

( ) 1. Declaro que fui orientado por mdico referenciado da operadora no preenchimento da declarao de sade, item 7 (sete).
( ) 2. Declaro que fui orientado pelo meu mdico particular, no referenciado da operadora, no preenchimento da declarao de
sade, item 7 (sete).

( ) 3. Declaro que me foram oferecidas as opes 1 e 2 acima especificadas e, que tendo conhecimento de todos os itens da declarao de sade, deixei de fazer a entrevista mdica qualificada, assumindo total responsabilidade pelas informaes por mim prestadas.

Local e Data

Assinatura do Mdico Orientador, se for o caso

CRM, se for o caso

9. MOTIVO DE CANCELAMENTO DO PLANO

Informe o motivo da solicitao de cancelamento do plano.

10. AUTORIZAES

Autorizo a ALIANA ADMINISTRADORA, como estipulante do meu plano de assistncia sade coletivo contratado, a que proceda
cobrana da mensalidade do beneficirio correspondente aos servios de assistncia sade e gesto, na forma prevista na proposta
de adeso ou no item 6 (seis) deste formulrio.
Autorizo a ALIANA ADMINISTRADORA a enviar comunicaes e informaes sobre o plano contratado, outros produtos de assistncia sade, bem como dados relativos ao pagamento da mensalidade por e-mail ou por SMS (Short Message Service).
11. DECLARAES DO TITULAR

11.1. Declaro que ao preencher e assinar a declarao de sade assumo a inteira responsabilidade por qualquer omisso, falsidade,
inexatido ou erro nas informaes aqui prestadas, minha e de meus dependentes, desde que seja comprovada na ANS, mediante
processo administrativo, podendo acarretar a suspenso ou cancelamento do benefcio. Nesse caso, como beneficirio, serei responsvel pelo pagamento de eventuais despesas realizadas com tratamento da doena ou leso omitida, a partir da data em que eu tiver
recebido o comunicado/notificao, sobre a existncia de doena ou leso no declarada.
11.2. Declaro que eu e meus dependentes temos cincia de como proceder correta utilizao do carto de identificao e me
responsabilizo pela utilizao indevida, entre outros, nos casos de perda, extravio, utilizao por terceiros, bem como, utilizao posterior vigncia do contrato ou excluso, por mim e/ou meus respectivos dependentes eventualmente inscritos.

11.4. Declaro que as informaes prestadas neste formulrio so absolutamente verdadeiras e completas, me responsabilizando,
assim, civil e criminalmente, por mim e meus dependentes. Se estiver omitindo circunstncias que possam influir na adeso ou
manuteno do plano de assistncia sade ou no valor da mensalidade, perderei todo e qualquer direito inerente ao contrato
coletivo ao qual tenha aderido; e autorizo desde j, a ALIANA ADMINISTRADORA e/ou a operadora/seguradora contratada a solicitar,
a qualquer tempo, documentos comprobatrios referentes a todas as informaes ora declaradas, bem como acessar as informaes
sobre a utilizao do meu plano de assistncia sade, observadas as normas regulatrias em vigor.
Aliana Administradora

11.5. Declaro que tenho cincia e concordo com as condies necessrias adeso, manuteno e/ou cancelamento do plano, estabelecidas na assinatura da proposta de adeso, bem como dos valores estipulados para o produto escolhido por mim e meus dependentes.

Local e Data

Assinatura do Titular
Folha 05 de 05

ANS - n. 416771 MCM-001-03

11.3. Declaro ter recebido informaes suficientes para a perfeita compreenso do plano de assistncia sade, entre outras e
especialmente sobre: a) coberturas, excluses e coberturas opcionais oferecidas; b) perodos de carncia e de cobertura parcial
temporria; c) procedimentos a serem adotados para obter eficincia nos atendimentos; d) abrangncia da cobertura dos produtos;
e) critrios de reajustes e variaes pecunirias a serem aplicados s mensalidades fixadas; f ) coparticipao nas despesas, quando
houver; g) condies em que sero prestados os atendimentos; h) redes assistenciais; e i) perodos de movimentao cadastral.