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O documento descreve a técnica cirúrgica de Zucchelli & De Sanctis para recobrimento radicular, indicada para áreas de múltiplas recessões gengivais. A técnica envolve incisões oblíquas para melhor formação de papilas cirúrgicas, descolamento de retalho de espessura total e parcial, desepitelização das papilas anatômicas, raspagem radicular e sutura do retalho para recobrimento completo. O relato de caso apresenta um paciente que se beneficiou de
Deskripsi Asli:
Recobrimento Radicular Pela Técnica de Zucchelli e de Sanctis
O documento descreve a técnica cirúrgica de Zucchelli & De Sanctis para recobrimento radicular, indicada para áreas de múltiplas recessões gengivais. A técnica envolve incisões oblíquas para melhor formação de papilas cirúrgicas, descolamento de retalho de espessura total e parcial, desepitelização das papilas anatômicas, raspagem radicular e sutura do retalho para recobrimento completo. O relato de caso apresenta um paciente que se beneficiou de
O documento descreve a técnica cirúrgica de Zucchelli & De Sanctis para recobrimento radicular, indicada para áreas de múltiplas recessões gengivais. A técnica envolve incisões oblíquas para melhor formação de papilas cirúrgicas, descolamento de retalho de espessura total e parcial, desepitelização das papilas anatômicas, raspagem radicular e sutura do retalho para recobrimento completo. O relato de caso apresenta um paciente que se beneficiou de
Recobrimento radicular pela tcnica de Zucchelli e De Sanctis
As recesses gengivais so, comumente, um achado na periodontia e se
caracterizam pela migrao apical da margem gengival, com consequente exposio radicular, ou seja, um deslocamento apical da posio da gengiva em relao juno cemento/esmalte1 . As recesses gengivais podem ser localizadas, afetando apenas um dente ou grupo de dentes ou generalizadas, ocorrendo em toda a boca2 . Estas no afetam apenas esteticamente o paciente, mas tambm causam sensibilidade dentinria, dificultam a escovao, tornando-se um fator retentor do biofilme bacteriano3 . A recesso gengival foi classificada de acordo com a sua largura e profundidade: a categoria 1 se referia a uma recesso estreita e rasa; a categoria 2 seria uma recesso larga e rasa; a categoria 3 se enquadrava na recesso estreita e profunda, por fim, a categoria 4 que era uma recesso larga e profunda. Esta classificao, entretanto, no fornecia uma viso ampla e completa das recesses4 . H tambm uma classificao que faz uma analogia s letras do alfabeto, atribuindo a cada tipo um valor prognstico, em que a recesso em U apresentava um prognstico ruim; a recesso em V um prognstico favorvel e, em I, um prognstico bom5 . Miller6 redefiniu a classificao das recesses gengivais, relacionando a recesso gengival com o nvel sseo alveolar. Esta classificao divide as recesses em quatro classes: na classe I, no h perda ssea interproximal e a recesso gengival no ultrapassa a linha mucogengival. Na classe II, h ausncia de perda ssea inter-proximal, enquanto que a recesso gengival ultrapassa a linha mucogengival; na classe III, existe uma perda ssea horizontal com um deslocamento apical das papilas, ou extruso dental. A recesso existente poder, ou no, ultrapassar a linha mucogengival. Na classe IV, existe uma perda ssea, estando os septos sseos em alturas variadas, apresentando um acompanhamento das papilas. As classes I e II so as que apresentam melhor previsibilidade de recobrimento radicular. Na classe III, h um recobrimento radicular parcial e na classe IV, no h recobrimento radicular7 . Atualmente, a etiologia das recesses gengivais considerada multifatorial e est relacionada presena de fatores anatmicos que se predispe ao de fatores desencadeantes com a patogenia das recesses gengivais. Quanto aos fatores predisponentes, relacionados anatomia dos tecidos, podem-se citar deiscncias e fenestraes sseas, cortical ssea delgada, ausncia de tecido queratinizado, mau posicionamento dentrio, bridas e freios de insero alta89. Dentre os fatores desencadeantes, esto: a escovao traumatognica; prteses mal adaptadas; grampos; barras ou selas de prtese parcial removvel; violao do espao biolgico; incises relaxantes mal posicionadas;
movimentao ortodntica e fumo. Todos esses fatores apenas ocorrero na
presena de um periodonto predisponente, que resultar em uma inflamao, desencadeando a doena periodontal10-11. O periodonto classificado em quatro tipos: periodonto tipo I, que apresenta dimenso de tecido queratinizado e espessura vestbulo-lingual do processo alveolar normal ou ideal; o periodonto tipo II composto por dimenses de tecido queratinizado reduzidas, e espessura ssea vestbulo-lingual normal ou ideal; o tipo III possui tecido queratinizado com dimenso normal ou ideal, porm, a espessura vestbulo-lingual do processo alveolar fina; e, finalmente, o periodonto tipo IV, que apresenta tanto o tecido queratinizado quanto a espessura do processo alveolar fino10-12. de suma importncia o paciente apresentar uma faixa adequada de gengiva queratinizada, pois esta protege o periodonto da agresso causada por foras de frico durante a mastigao, de estmulos termoqumicos da dieta e dissipa o afastamento da margem gengival provocado pelos msculos inseridos na mucosa alveolar adjacente13-15. Caso o paciente apresente uma faixa inadequada de gengiva queratinizada, isso acarretar uma gengiva e um vestbulo rasos, que favorecem o acmulo de restos alimentares e dificultam a higienizao oral16-18. Com o advento da esttica, surgiram vrias tcnicas para o recobrimento radicular, e a periodontia tem por objetivo, alm do tratamento clssico periodontal, corrigir os problemas estticos provenientes de recesses gengivais9 . Uma meta do tratamento periodontal regenerar a perda do aparelho de insero dos dentes. Portanto, tornou-se evidente, durante a ltima dcada, que diversos procedimentos regenerativos tm potencial para corrigir no s a recesso gengival, atravs do aumento da largura e altura da gengiva inserida ou queratinizada, como tambm obter recobrimento radicular parcial ou completo19. Existem diversas tcnicas cirrgicas para a cobertura de razes desnudas, como os enxertos gengivais, reposio lateral do retalho, reposio coronal do retalho, regenerao tecidual guiada e enxerto de tecido conjuntivo subepitelial20. H tambm o retalho de papila dupla, o retalho semilunar e o enxerto algeno (matriz drmica acelular)21. A tcnica cirrgica de recobrimento radicular a ser escolhida, geralmente, relaciona-se com as caractersticas clnicas do caso, preferncia do operador, habilidade manual, classificao da recesso gengival, dentre outros1 . O objetivo deste trabalho apresentar um relato de caso de recobrimento radicular pela tcnica de Zucchelli & De Sanctis22, indicada para reas de mltiplas recesses estticas. Nesta tcnica, inicialmente, fazem- -se incises oblquas e intra-sulculares, voltadas para os defeitos de recesso, com o objetivo de desenhar papilas cirrgicas e anatmicas, para, posteriormente, deslocar coronariamente o retalho.
CASO CLNICO
Paciente FRL, sexo masculino, 25 anos de idade, compareceu a uma clnica
particular queixando-se de sensibilidade radicular e do comprometimento esttico. Durante o exame clnico, observou-se que o paciente apresentava mltiplas recesses gengivais classe I, envolvendo os elementos dentais 11, 12, 13, 21, 22 e 23 (Figura 1). Paciente no apresentava nenhum comprometimento sistmico, no era tabagista e nem etilista. Diante deste caso, optou-se por realizar o recobrimento radicular pela tcnica de Zucchelli & De Sanctis22, com anestesia por bloqueio infraorbital bilateral e aps complementao com anestesia para infiltrao local em cada elemento dental. Posteriormente, elegeu-se o dente 21 como referncia para iniciar as incises, pois este era o que apresentava a maior recesso gengival. Esta tcnica preconiza incises oblquas para melhor adaptao das papilas, portanto, a inciso inicial partiu da juno cemento/esmalte do referido dente e foi at o topo da recesso do dente adjacente e assim sucessivamente, formando duas papilas: a cirrgica (formada aps as incises) e a anatmica (j existente), (Figura 2). Posteriormente, foi feito o descolamento do tecido, sendo inicialmente, na papila, retalho de espessura total at a crista ssea e aps retalho de espessura parcial at atingir a mucosa alveolar, proporcionando mobilidade adequada ao retalho (Figura 3). Depois, desepitelizou-se as papilas anatmicas (Figura 4), e fez-se raspagem e alisamento radicular, com irrigao abundante com soro fisiolgico para remoo da smear layer, no sendo utilizado nenhum biomodificador. Por fim, foi executada a sutura do tipo colchoeiro horizontal modificada para haver um melhor tracionamento do retalho coronal (Figura 5). No perodo ps-operatrio, o paciente recebeu as orientaes sobre os cuidados necessrios e foi feita prescrio de paracetamol 750mg de 6/6h durante trs dias. Aps dez dias, o paciente retornou para a remoo da sutura, apresentando uma boa cicatrizao. Depois de 60 dias, pode-se perceber o total recobrimento radicular das recesses com excelente resultado, melhorando a qualidade do tecido periodontal (Figura 6).
DISCUSSO
A recesso gengival foi conceituada de diversas maneiras, at chegar ao
conceito atual. Gartrell & Mathewws23, definiram recesso gengival como a posio apical da margem gengival em relao juno amelocementria. Entretanto, para Guinard & Caffesse24, considerada o desnudamento parcial da superfcie radicular, devido migrao apical da margem gengival. J
Benqu et al.5 , afirmaram ser a perda considervel de gengiva localizada,
desnudando a superfcie radicular a partir da juno cemento/esmalte. Em 1992, a Academia Americana de Periodontia, com o glossrio de termos periodontais25, definiu recesso gengival como o deslocamento da gengiva marginal apicalmente juno amelocementria. Este conceito o que permanece atualmente. Para que o recobrimento radicular seja bem sucedido, importante preservar a anatomia das papilas interdentais. De acordo com Caador et al.26, a perda de tecido interproximal na regio anterior da maxila em decorrncia da evoluo da doena periodontal ou da terapia empregada, provoca srio problema esttico e funcional. Durante o procedimento cirrgico, o profissional deve atentar-se para a permanncia da anatomia das papilas, realizando, sempre que possvel, incises oblquas. Porm, na tcnica de Bruno27 e de Langer & Langer28, as incises so horizontais na altura ou levemente coronal juno cemento/esmalte adjacente s superfcies radiculares a serem recobertas, desfavorecendo a manuteno da papila. Na tcnica de Bruno27, o retalho no posicionado sobre as papilas anatmicas, sendo suturado no local onde foi feita a inciso horizontal. No entanto, em 1999, o mesmo autor modificou a tcnica, propondo o recobrimento das papilas previamente desepitelizadas, assim como indica a tcnica de Zucchelli & De Sanctis22, de modo a aperfeioar a previsibilidade do recobrimento radicular. Por outro lado, o fator esttico na tcnica de Bruno27, mesmo modificada, ainda desfavorvel, pois o retalho no assume a forma triangular das papilas. Sendo ento proposto por Zucchelli & De Sanctis22 a realizao de incises oblquas formando novas papilas no retalho, denominadas de papilas cirrgicas, de modo a proporcionar um sorriso mais esttico. Na tcnica de Langer & Langer28, so feitas incises horizontais e relaxantes, desfavorecendo o ps-operatrio, havendo risco de comprometimento do suprimento sanguneo, uma cicatrizao mais lenta e um maior incmodo para o paciente, devido maior quantidade de suturas, e esttica, que pode ficar prejudicada. J na tcnica de Pini Prato et al.29, so realizadas incises relaxantes curvas, sendo melhor pois a cicatrizao fica mais favorecida. No entanto, Zucchelli & De Sanctis22 no utilizam incises relaxantes, o que constitui uma vantagem bastante favorvel no ps-operatrio. Zucchelli & De Sanctis22 realizam primeiro o retalho de espessura total na altura da crista ssea, e posteriormente, o deslocamento feito em direo apical por uma disseco em espessura parcial, para que assim, haja um ganho de mucosa queratinizada. Isso geralmente no ocorre nas outras tcnicas em que os autores utilizam somente um tipo de espessura de retalho, como, por exemplo, na tcnica de Bruno27, onde somente realizado o retalho de espessura parcial. Ao utilizar-se a tcnica de Zucchelli & De Sanctis22, ganha-se uma excelente quantidade de mucosa queratinizada e, de acordo com Pini Prato et al.29 e Carvalho30, quando associa-se esta tcnica com o enxerto de tecido conjuntivo subepitelial, o resultado bastante satisfatrio, pois o aumento de tecido queratinizado favorece a esttica e proporciona conforto ao paciente
durante a higiene bucal, visto que a mucosa alveolar no estar com
mobilidade.
CONCLUSO
A tcnica de Zucchelli e De Sanctis bastante efetiva nos casos de
recobrimento radicular de recesses mltiplas que afetam dentes em reas estticas da cavidade oral. Muitas outras tcnicas so empregadas para o recobrimento radicular em reas estticas. Porm, esta tcnica, vem sendo muito utilizada, apresentando timos resultados.