Universidad La Salle.

Facultad Mexicana de Medicina.

Curso de Extensin Universitaria para la Preparacin del Examen Nacional para
Aspirantes a Residencias Mdicas.

Nombre: Caso Clnico 1a.

Nmero de intentos: 3.
Vigencia: 12 de Febrero del 2014.
Horario: 7:00 a.m. a 11:30 p.m.
Programar fijo.

Se trata de masculino de 69 aos , con atecedente de diabetes mellitus de 23 aos de

evolucin, obeso, tratado con glimepirida mas metformina 4 /850mg ; hipertenso desde
hace 14 aos actualmente tratado con enalapril 10 mg cada 12 hrs. Refiere que desde la
semana pasada inici con poliuria, nicturia (5) y urgencia a la miccin. Refiere anorexia. En
ste momento con anasarca, facies de angustia, nausea, palidez de tegumentos. En la
exploracin ocular presenta cataratas, ojo izquierdo con exudados algodonosos y prdida
del patrn vascular, T/A 140.90mmhg. Glucosa 127mg /dl.

1.- El diagnstico ms probable es?

a)
b)
c)
d)

Insuficiencia renal aguda.

Glomerulonefritis aguda.
Enfermedad renal poliqustica.
Insuficiencia renal crnica

La insuficiencia renal crnica (IRC) es un sndrome con manifestaciones clnicas muy

variadas que afecta a la mayor parte de rganos y sistemas, lo cual es un reflejo de la
complejidad de las funciones que el rin desempea en condiciones fisiolgicas, as como
de las severas consecuencias que comporta la disfuncin renal.
La insuficiencia renal es un proceso que expresa la prdida de capacidad funcional de las
nefronas, con tendencia a empeorar y ser irreversible.

Enfermedad renal crnica (ERC)

La ERC se define como la existencia de lesin renal o filtrado glomerular
(FG) <60 ml/min 1,73 m2 durante un perodo 3 meses. En las guas clnicas publicadas por
la National Kidney Foundation se establece el concepto de ERC, su estratificacin segn el
filtrado glomerular, los factores de riesgo acompaantes y las actuaciones propuestas en

cada fase. La distincin entre ERC e IRC pretende alertar del riesgo de progresin de la
insuficiencia renal, cuando existe lesin renal crnica y factores
predisponentes, an con funcin renal normal. En sentido estricto, toda disminucin del FG
inferior a la normalidad podra considerarse como insuficiencia renal. Pero a efectos
prcticos se entiende por insuficiencia renal un FG <60 ml/min 1,73 m2, que corresponde a
las fases 3, 4 y 5.
Un aspecto importante a sealar es que la creatinina srica (Crs) no es un buen indicador
del grado de insuficiencia renal. Cuando la Crs empieza a ascender, ya existe una
disminucin de la funcin renal de aproximadamente un 50%. Por otra parte, un mismo nivel
de Crs en individuos distintos no siempre se corresponde con un FG similar. El nivel de Crs
depende de otros factores adems de la tasa de filtrado, como la edad, sexo, raza o
tamao corporal. Por ello, se aconseja medir el FG, bien con la frmula del aclaramiento o el
estimado segn las frmulas de Cockroft- Gault o MDRD.

Tabla 1 . Manifestaciones clnicas y bioqumicas de la insuficiencia renal crnica

Sistema nervioso:
Encefalopata
Polineuropata perifrica
Disfuncin del sistema autnomo

Sistema hematolgico:
Anemia
Disfuncin plaquetar
Hipercoagulabilidad
Inmunodeficiencia humoral y celular: infecciones y neoplasias
Sistema cardiovascular:
Hipertensin
Miocardiopata
Cardiopata isqumica
Pericarditis
Vasculopata perifrica
Accidentes cerebrovasculares
Aparato osteoarticular:
Enfermedad sea de remodelado alto
Enfermedad sea de remodelado bajo
Amiloidosis por depsitos de b2microglobulina
Artritis gotosa
Pseudogota clcica
Sistema respiratorio:
Derrame pleural
Edema pulmonar
Calcificaciones pulmonares
Sistema digestivo:

Anorexia
Nuseas, vmitos
Ascitis
Ulcus gastroduodenal
Angiodisplasia de colon
Diverticulitis
Estado nutricional: Desnutricin
Sistema endocrino y metabolismo: Hiperinsulinemia
Resistencia perifrica a la insulina
Tasas alteradas de: glucagn, TSH, T3, T4, cortisol, LH, FSH, prolactina, GH y leptina
Esfera sexual:
Disfuncin erctil
Amenorrea
Piel:
Prurito
Hiperpigmentacin
Xerosis
Pseudoporfiria
Foliculitis perforante
Calcifilaxis
Psicolgicas:
Depresin
Bioqumicas:
Retencin nitrogenada (urea, creatinina)
Hiperuricemia
Hiponatremia
Hipernatremia
Hiperpotasemia
Hipopotasemia
Acidosisis metablica
Alcalosis metablica
Hipocalcemia
Hiperfosfatemia
Tasas alteradas de enzimas cardacos, hepticos, pancreticos y tumorales

2.- Se solicitan exmenes de laboratorio usted espera encontrar:

a) Hb normal, alcalosis metablica, creatinina ligeramente alta, protenas normales.
d) Hb baja, hipoproteinemia, creatinina alta, acidosis metablica.
c) Hb normal, alcalosis metablica, creatinina baja, hiperlipoproteinemia.
c) Hb baja, acidosis metablica, creatinina normal, hipoproteinemia.

FISIOPATOLOGA
Las manifestaciones clnicas de la enfermedad resultan del fracaso de diversas funciones
que estn a cargo del rin y que se representan en el diagrama del cuadro.
Los defectos de excrecin conducen a las alteraciones hidroelectrolticas y otras
alteraciones funcionales resultantes de la retencin de productos del catabolismo celular y
su consiguiente desbalance cido-base.
Los defectos de la degradacin de la insulina explican la reduccin de los requerimientos de
insulina o hipoglucemiantes que presentan los diabticos cuando se instala el dao renal. Los
defectos de degradacin de parathormona (PTH) participan en los fenmenos
osteodistrficos que caracterizan a la enfermedad.
Los defectos de eritropoyetina conducen a la anemia, elemento prcticamente constante
del sndrome, En tanto que el dficit de vitamina D es uno de los factores participantes en
la osteodistrofia. La liberacin de renina activa el sistema renina angiotensina aldosterona,
favoreciendo la retencin hidrosalina, la vasoconstriccin, hipertensin, etc.
Dentro de las manifestaciones de laboratorio la elevacin de la urea y creatinina son
elementos diagnsticos del cuadro. Cuando se precisa estimar el grado de filtrado
glomerular, los valores de creatinina guardan mejor correlacin que los de urea debido a
que ella es manejada exclusivamente a nivel de filtracin (no hay, prcticamente,
movimiento transtubular de creatinina) en tanto que la excrecin total de urea est
determinada por el filtrado y la excrecin tubular.
Alteraciones hidroelectrolticas: debe aqu advertirse la tendencia a la acidosis metablica
y a la hiperpotasemia y destacar las desviaciones de los valores de calcio y fsforo como
elementos patognicos de las osteodistrofias. Si bien se cita un cuadro genrico, ste
puede estar muy modificado por alteraciones de otros rganos y sistemas.

MANIFESTACIONES HIDROELECTROLITICAS
NATREMIA
SUELE MANTENERSE NORMAL
KALIEMIA
ES SUELE MANTENERSE EN LOS RANGOS MAXIMOS DE
NORMALIDAD
BICARBONATO
DESCIENDE, INICIALMENTE ACOMPAADO POR
ASCENSO DEL CLORO Y EN ESTADIOS MAS AVAZADOS
CON AUMENTO DEL ANION GAP.
CALCIO
SUELEN ESTAR DESCENDIDOS AL COMIENZO DE LA
IRC PERO LUEGO ALCANZA CONCENTRACIONES
NORMALES HASTA MUY AVANZADA LA ENFERMEDAD.
FOSFORO
ASCIENDE EN LA IRC AVANZADA

3.- La filtracin glomerular aproximada de ste paciente corresponde a:

a)
d)
b)
c)

Al 80% del normal

Al 30 % del normal.
Al 60 % del normal.
Normal.

Enfermedad renal crnica (ERC)

La ERC se define como la existencia de lesin renal o filtrado glomerular
(FG) <60 ml/min 1,73 m2 durante un perodo 3 meses.

Tabla 2. Estratificacin de la enfermedad renal crnica NKF-K/DOQI

Fase

Descripcin

FG
ml/min/1,73 m2)

Lesin renal con FG

Normal o aumentada

> 90

Diagnstico y tratamiento
Tratamiento de la comorbilidad
Ralentizar la progresin
Reducir el riesgo cardiovascular

Lesin renal
con baja FG
leve

60-89

Estimar la progresin

30-59

Evaluar y tratar complicaciones

Baja FG
moderada

Actuacin

Baja FG

15-29

Preparacin para el tratamiento

sustitutivo

<15

Tratamiento sustitutivo (si uremia)

severa
5

Insuficiencia
o fallo renal

2. Frmula de Cockcroft-Gault:
FG = (140-edad) x peso (Kg) / 72 x Creatinina srica (mg/dl) o bien (si el resultado de la
creatinina se expresa en UI):
FG = (140-edad) x peso (Kg) / 0,81 x Creatinina srica (mmol/l)
En las mujeres multiplicar el resultado por 0,85
3. Frmula MDRD (Modification of Diet in Renal Disease study):
FG = 170 x (Creatinina s x 0, 0113)-0,999 x (edad)-0,176 x 0,762 (si mujer) x 1, 18
(si raza negra) X (Urea s x 2, 8)-0, 17 x (Albmina s) 0,318
*Cuando el filtrado glomerular es bajo (<30 ml/min), el aclaramiento de creatinina o la
Frmula de Cockcroft-Gault lo sobrestiman. Se aconseja utilizar la frmula MDRD, o bien
La media aritmtica del aclaramiento de creatinina y el de urea con recogida de orina de
24 horas; aplicando la misma frmula.

4.- La presencia de anasarca en ste paciente est provocada por:

a)
b)
c)
d)

Dao glomerular crnico.

Prdidas proteicas por orina.
Hipertensin portal.
Ultrafiltracin glomerular.

La orina primaria es un ultrafiltrado del lquido extracelular, elaborada en el glomrulo. Al

da se producen ms de 150 litros de orina primaria, de los que slo se eliminan 1 o 2 litros
como orina. El balance glomrulotubular asegura el mantenimiento del medio interno, por
mecanismos de reabsorcin y secrecin tubular selectivos. Del agua y solutos filtrados se
conserva la mayor parte, eliminndose por la orina una porcin muy pequea de composicin
adaptada a las necesidades. La glucosa y aminocidos filtrados siguen patrones similares.
En el transporte tubular intervienen protenas transportadoras de membrana en los
distintos segmentos del tbulo, especficas para los distintos solutos. La regulacin del
volumen extracelular y de la excrecin de sodio depende de cuatro factores que se activan
segn los cambios de volumen: el sistema simptico, el sistema renina-angiotensinaaldosterona (SRA-aldosterona), el pptido natriurtico atrial (ANP) y la hormona
antidiurtica (ADH).

5.- La presencia de palidez de los tegumentos en el paciente se debe a:

a)
b)
c)
d)

Vasoconstriccin post-estrs.
Hemorragia crnica oculta.
Deficiencia nutricional.
Disminucin de eritropoyetina

La anemia en la IRC se caracteriza por ser normoctica y normocroma.

Puede detectarse con FG <60 ml/min, hacindose ms severa a medida que empeora la
funcin renal.
El dficit en la secrecin de EPO es el principal mecanismo patognico.
Otros factores mltiples contribuyen al desarrollo de la anemia renal. La vida media del
hemate est acortada. Algunas molculas del grupo de poliaminas, como la espermina y
espermidina, se comportan como toxinas urmicas; inhibiendo la eritropoyesis. Por otra
parte, en la IRC puede presentarse dficit de hierro y vitaminas, prdidas hemticas,
intoxicacin por aluminio y fibrosis de la mdula sea secundaria a hiperparatiroidismo.
La EPO es una glicoprotena sintetizada por las clulas intersticiales peritubulares renales
en el individuo adulto. La hipoxia estimula su secrecin, con el fin de conservar la masa de
hemates para satisfacer la demanda tisular de oxgeno. En la IRC se observa una respuesta
inapropiada. Los niveles plasmticos son anormalmente normales en relacin a los niveles de
bajos de hematocrito o hemoglobina.
La anemia, adems de la sintomatologa propia de cualquier anemia crnica, tiene
repercusiones sobre las funciones cognitivas, el sistema cardiovascular, la trombopata
urmica, la nutricin, la inmunidad y la disfuncin sexual. Tiene una significacin especial la
relacin de la anemia con la miocardiopata urmica. La anemia contribuye de forma
importante al desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda (HVI).
En los ltimos aos, se conocen otros efectos de la EPO, ms all de los relacionados con la
eritropoyesis. La EPO es un potente regulador de la proliferacin y diferenciacin de las
clulas progenitoras endoteliales (EPCs). Las clulas madre CD34+ de la mdula sea pueden
diferenciarse en dos vas, la hematopoytica y la endotelial. La EPO, adems de estimular la
produccin de hemates, tendra la funcin de movilizar la circulacin de EPCs y actuar
sobre las EPCs maduras que expresan receptores de EPO. Estas clulas tendran una
particular relevancia en los fenmenos reparadores de neoangiognesis.

6.- Se decide ingreso hospitalario para manejo integral, posterior a ste, el paciente
presenta hipo, nuseas y vmitos, que asociado a la anorexia son manifestaciones
frecuentes de:
a) Enfermedad acidopptica.
b) Reaccin antgeno-anticuerpo.
c) Ascitis.
d) Uremia.

PRESENTACION CLINICA
I.R.C. LATENTE
I.R.C. COMPENSADA
I.R.C. DESCOMPENSADA
La IRC latente se verifica durante el tiempo que transcurre entre el inicio de la lesin y la
aparicin de las primeras manifestaciones de la fase compensada.
Es asintomtica y puede ser sospechada luego de la evolucin trpida de una
IRA parenquimatosa, frente a manifestaciones de glomerulopatas, nefritis, infecciones
urinarias altas, etc., o la presencia de elementos cilndricos patolgicos en la orina. En
analtica srica y hemtica generalmente es normal pero es posible encontrar deterioros de
la funcin renal.
El incremento progresivo de la masa renal comprometida, determina tambin
el
compromiso funcional progresivo en el que es difcil identificar elementos que puedan
servir como mojones precisos de los lmites entre las diversas fases.
Estas consideraciones justifican que los lmites, en realidad, sean necesariamente
arbitrarios sobre el continuo evolutivo de la enfermedad. En determinados casos pueden
producirse aumentos transitorios de de los niveles de urea en la denominada fase
compensada que responden a alteraciones transitorias del paciente (deshidratacin,
cuadros infecciosos, etc.) que luego de resueltos normalizan estos niveles. Cuando el
filtrado glomerular cae por debajo de los 50 ml/min. La elevacin de urea y creatinina es
prcticamente constante.
Cuando se toma como parmetro la urea, debe tenerse presente el estado del paciente, de
manera que cambios circunstanciales no influyan en la categorizacin de la fase evolutiva,
es decir que los incrementos de la urea sean irreversibles.
De todas maneras, la estratificacin en fases es solamente un recurso para la organizacin
del concepto de IRC de carcter acadmico, puesto que las evidencias de deterioro
progresivo de la funcin renal y la valoracin de los parmetros clnicos y bioqumicos son
los que determinan medidas teraputicas especiales.
SINDROME UREMICO
(I.R.C. DESCOMPENSADA)
PRINCIPALES MANIFESTACIONES
ENDOCRINO-METABOLICAS
INMUNO-HEMATOLOGICAS
CARDIOVASCULARES
GASTROINTESTINALES
NEUROMUSCULARES
DERMATOLOGICAS
HIDROELECTROLITICAS

MANIFESTACIONES
GASTROINTESTINALES:
ANOREXIA, NAUSEAS, VOMITOS Y FETOR
UREMICO

ESTOMATITIS, GINGIVITIS,PAROTIDITIS
GASTRITIS Y DUODENITIS
HEMORRAGIA DIGESTIVA
PANCREATITIS

Muchos de estos signos estn asociados a la toxicidad urmica que generalmente se asocian
a un progresivo dficit nutricional que agrava el cuadro y predispone a otros padecimientos.
Los fenmenos inflamatorios de las mucosas, generalmente, se deben a procesos
infecciosos e irritativos producidos por la alta concentracin de urea en los diversos
lquidos corporales, esta situacin favorece el desarrollo bacteriano el que acta como
agente lesional por colonizacin o bien, por degradacin del amonio con liberacin de
factores irritativos.

7.- Una vez establecido el diagnstico, tratamiento especfico de esta paciente debe ser:
a)
b)
c)
d)

Nefrectoma.
Corticoesteroides.
Dilisis peritoneal.
Penicilina IV e Hidratacin inmediata.

INDICACIONES DE DILISIS:
Los pacientes ingresados en la UCI desarrollan a veces anomalas homeostticas que no
pueden tratarse de forma conservadora. En estos casos se precisa de la dilisis u otra
modalidad relacionada.
Indicaciones absolutas
o

o
o
o
o

Sobrecarga de volumen con edema pulmonar o hipertensin grave que no

responde a diurticos (puede tratarse eficazmente con dilisis o
ultrafiltracin). La sobrecarga de volumen es un problema muy frecuente en
el paciente con insuficiencia renal y enfermedad multisistmica tratada
agresivamente en una unidad de cuidados intensivos. Estos pacientes, a
menudo, reciben grandes cantidades de lquido con la nutricin parenteral y
la administracin de frmacos.
Sntomas neurolgicos: convulsiones, alteraciones del estado mental.
Hemorragia intratable
Pericarditis
Insuficiencia renal aguda traumtica o severamente catablica con
hiperkaliemia, hiperfosfatemia y acidosis.

Indicaciones relativas

Nitrgeno urico sanguneo > 100 mg/dl.

Creatinina > 8-10 mg/dl
Trastornos electrolticos: acidosis (bicarbonato < 15 mEq/l), hiperkaliemia
(potasio > 6 mEq/l), hiperfosfatemia e hipermagnesemia.

Permitir un mayor aporte calrico-protico, especialmente en la insuficiencia renal

aguda catablica.
Intoxicaciones por etilenglicol, metanol, salicilatos y otros frmacos.

La mayora de los enfermos en insuficiencia renal pueden ser tratados con dilisis
peritoneal sin embargo se estiman como indicaciones preferentes:
Eleccin por parte del enfermo, despus de una informacin libre y no sesgada. Se
ha sealado que a mejor informacin ms enfermos eligen la dilisis peritoneal
Dilisis de inicio, la mejor conservacin de la funcin renal residual, hace de la
dilisis peritoneal la tcnica recomendable para iniciar el tratamiento de dilisis
Enfermos muy alejados del centro de dilisis y/o con poca disponibilidad de
horarios.
Nios. En estos casos, la dilisis peritoneal permite mantener la escolarizacin evita
los desplazamientos fuera del entorno familiar y la necesidad de punciones venosas
repetidas.
Ancianos. Estos enfermos que suelen tener dificultades para la realizacin de un
acceso vascular, inestabilidad hemodinmica, mal control de la P.A. se benefician de
la dilisis peritoneal
Dificultad de realizacin de un acceso vascular
Hipertensin arterial severa.
Intolerancia a la hemodilisis
Presencia de enfermedades cardiovasculares o hepticas severas.

CONTRAINDICACIONES DE LA DILISIS PERITONEAL

La nica contraindicacin absoluta es la falta de superficie peritoneal para dilisis
(Intervenciones quirrgicas) alteraciones funcionales peritoneales que provoquen un
aclaramiento insuficiente como seria el caso de la peritonitis esclerosante.
Contraindicaciones relativas son
Enfermedad vertebral incapacitante
Enfermedad mental
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica severa
Obesidad mrbida

8.- La complicacin ms frecuente con el tratamiento elegido es:

a)
b)
c)
d)

Shock anafilctico.
Peritonitis bacteriana.
Sndrome de Cushing.
Uremia.

COMPLICACIONES DE LA DILISIS PERITONEAL

1. MECNICAS.- en relacin con el catter
2. INFECCIOSAS- Infeccin del orificio, o del peritoneo.
3. HIDROELECTRILITICAS: exceso de lquidos en baja U.F.
Deshidratacin
Alteraciones hidroelectrolticas.
4. METABLICAS.- Sobrecarga de glucosa con mal control de glucemia
Hiperlipemia
Desnutricin

Peritonitis
La principal complicacin de la dilisis peritoneal es la peritonitis, cuyo diagnostico se
puede sospechar precozmente por la aparicin de lquido turbio al final de un ciclo. Usando
tcnicas de cultivo apropiadas, se puede aislar un microorganismo en el lquido peritoneal en
ms del 90% de los casos que presentan signos y sntomas de peritonitis y un elevado
recuento de neutrfilos en el lquido peritoneal. El agente patgeno responsable es casi
siempre una bacteria, generalmente grampositiva (Staphilococcus epidermidis,
Staphilococcus aureus, Streptococcus sp, etc.). La peritonitis fngica (por ejemplo Candida)
es infrecuente pero no rara.
Criterios diagnsticos de peritonitis:
Dos de las tres siguientes:
o

Sntomas y signos de inflamacin peritoneal, el ms frecuente el dolor

abdominal. Otros son malestar general, nuseas, vmitos, diarrea,
escalofros, leucocitosis, aumento de la temperatura corporal.

Lquido peritoneal turbio con un recuento celular elevado (> 100

clulas/microl), debido predominantemente a neutrfilos (>50%).

Demostracin de bacterias en el efluente peritoneal por medio de la tincin

de Gram o el cultivo.

Tras toma de muestra para recuento celular y cultivo se debe administrar inmediatamente
tratamiento antibitico en el mismo lquido de dilisis.

9.- Ya estabilizado el paciente, el tratamiento conservador que indica usted debe ser:
a)
b)
c)
d)

Dieta hipoproteica, hiposdica.

Dieta baja en caloras.
Dieta baja en colesterol.
Dieta blanda e hiposdica.

El tratamiento de la insuficiencia renal crnica comprende cuatro aspectos:

Tratamiento especfico
Tratamiento conservador
Prevencin y tratamiento de las complicaciones
Depuracin extrarrenal

Tratamiento conservador
El tratamiento diettico es una maniobra clsica en el manejo de pacientes con IRC. La

ralentizacin de la progresin de la insuficiencia renal pasa parcialmente por una dieta con
cierta restriccin proteica pero controlada por la dietista, puesto que tiene el riesgo
aadido de llevar al paciente a un estado de malnutricin.
La dieta hipoproteica retrasa la aparicin de los sntomas de uremia al reducir la
produccin de residuos nitrogenados: prurito, insomnio, alteraciones neurolgicas,
neuromusculares, gastrointestinales... Este efecto es especialmente til en GFR<25 ml/min.
No deben indicarse dietas sin suplementos (vitaminas hidrosolubles, hierro...) con una
cantidad de protenas <0,8g/Kg/da.
Dietas con un aporte menor de protenas pueden ocasionar un balance nitrogenado negativo
que contribuya a la mencionada desnutricin y a la perdida de masa muscular.
A pesar de que hay muchos trabajos sobre la influencia de la dieta hipoproteica en la
progresin de la IRC, sus resultados son dispares por lo que actualmente no se es agresivo
con esta medida.
A los pacientes que sigan una dieta hipoproteica se les debera controlar cada 1-2 meses: a.
parmetros antropomtricos: ndice de masa corporal, pliegue tricipital y circunferencia
del brazo, b. parmetros bioqumicos: albmina, colesterol y linfocitos en sangre.
Es prevalente la hipoalbuminemia en los pacientes con IRC. Es un predictor de mortalidad
en los pacientes en dilisis. Se incrementa el riesgo relativo de muerte con el descenso de
los niveles sricos de albmina en el momento del inicio de tratamiento con hemodilisis.
Esta disminucin de los niveles de albmina srica no depende slo de la restriccin
proteica de la dieta sino que viene condicionada por la situacin de inflamacin crnica de
estos pacientes. En los individuos sanos la dieta hipoproteica e hipocalrica no les produce
hipoalbuminemia.
El aporte calrico adecuado es importante para evitar la malnutricin.
Se ha descrito en los pacientes con IRC una disminucin de la grasa corporal, lo que
demuestra un aporte bajo de caloras. El aporte de alrededor de 35 Kcal/kg/da con una
procedencia repartida por igual entre hidratos de carbono y lpidos, junto con una
moderada restriccin proteica, proporciona una dieta adecuada con riesgo escaso de
desnutricin.

Anales de Ciruga Cardaca y Vascular 2004;10(1):8-76

Fisiopatologa de la insuficiencia renal crnica
Enrique Andrs Ribes
Servicio de Nefrologa. Fundacin Puigvert. Barcelona

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Universidad La Salle.
Facultad Mexicana de Medicina.
Curso de Extensin Universitaria para la Preparacin del Examen Nacional para
Aspirantes a Residencias Mdicas.

Nombre: Caso Clnico 1b.

Nmero de intentos: 3.
Vigencia: 12 de Febrero del 2014.
Horario: 7:00 a.m. a 11:30 p.m.
Programar fijo.

Masculino de 15 aos que acude por dficit visual marcado precedido de miopa severa.
En sus antecedentes familiares resaltan:

76

70

69

48

II
1

46
3

15

50

4
42

4
11

40
5

10

III
1

Miopa severa, Talla alta, aneurisma de

aorta
Miopa severa y subluxacin de cristalino

Neumotrax espontneo
Miopa severa, aracnodactilia

1.- EL modo de herencia del rbol genealgico anterior es compatible con?

a) Ligada al X-recesiva
b) Autosmico dominante
c) Autosmico recesiva
d) Ligada al X-dominan

Alte.
Alte. cromosomicas

Num
ricas
Num
Numricas
Estructurales

Herencia g
nica o
ggnica
Mendeliana

Herencia multifactorial

Otras formas de herencia

Autos
mica
Autos
Autosmica
Lig al cromosoma X
Malformaciones cong
nitas
cong
congnitas
Enf.
Enf. del adulto
H. mitocondrial
Disomia uniparental
Repetido de trinucle
tidos
trinucle
trinucletidos
Impronta

Teratogenos

FFsicos
sicos
Qu
micos
Qu
Qumicos
Biol
gicos
Biol
Biolgicos

Varn

Matrimonio

Mujer

Unin consangunea

Sexo no especificado
2

Numero de nios con

indicacin de su sexo

Gemelos monocigotos

Afectados
Heterocigotos para
rasgo autosmico recesivo

Gemelos dicigticos

Portador de rasgo
ligado al X

Gemelos de cigosidad
desconocida

Propositus
Individuo muerto

Individuos numerados
En la genealogia

Muerte prenatal

El propositus es II-2

Individuo adoptado
Perteneciente a la misma familia

Sin descendencia

AUTOSOMICAS DOMINANTES
Las alteraciones AD se transmiten a travs de individuos heterocigotos.
Aa / aa.
El carcter se manifiesta en los heterocigotos para el gen.
El carcter aparece en todas las generaciones y se transmite a travs de un
individuo afectado (transmisin vertical)
El individuo afectado tiene un riesgo del 50% de heredar el carcter en cada
embarazo si procrea con un individuo no afectado.
Los hijos sanos no habrn heredado el gen mutante y no lo transmitirn a su
descendencia.
Como es un gen autosmico no se relaciona con la segregacin del cromosoma X o Y,
as que ambos sexos estn afectados por igual.
Mutaciones de novo.

HERENCIA AUTOSOMICA DOMINANTE

(AD)

Aa

aa

Aa

aa

Descendencia

Padres

Padres

AA

Aa

Aa

aa

Descendencia

HOMOCIGOTOS AD
(gravemente afectados)

2.- El diagnstico ms probable es:

a)
b)
c)
d)

b) Neurofibromatosis
Sndrome de Marfn
Distrofia muscular de Duchenne
Sd. Duvowitz

El sndrome de Marfan comprende un grupo relativamente frecuente de enfermedades

hereditarias del tejido conectivo, clnicamente heterogneas, aunque es probable que
tambin en este caso puedan demostrarse distintas anomalas bioqumicas, algunas de las
cuales daan el tejido colgeno. 1 Se transmite de forma autosmica dominante y afecta a
ambos sexos por igual, independientemente del color de la piel. Su incidencia se limita a 1
por cada 10 000 nacidos vivos, si bien alrededor de 60 % de los portadores tienen un
progenitor enfermo y el resto presenta mutaciones nuevas.
Las alteraciones esquelticas tpicas de este sndrome consisten en dolicostenomelia
(extremidades desproporcionadamente largas en comparacin con el tronco),
aracnoidactilia, pectus excavatum, laxitud articular, as como escoliosis en cualquier parte
de la columna dorsolumbar, que empeora con el desarrollo en la pubertad. Los pacientes
suelen presentar hernias inguinales y ms de la mitad de ellos padecen la clsica lesin
ocular denominada ectopia a los lentes (el cristalino tiende a encontrarse desplazado hacia
arriba, pero las znulas permanecen intactas y permiten una acomodacin normal); tambin
puede lesionarse el tejido conectivo en la pared artica y el corazn. 1 - 3

Sndrome de Marfan
MEDISAN 2007;11(4)
Hospital Provincial Docente Dr. Ambrosio Grillo Portuondo
Sndrome de Marfan
Dr. Jos Luis Gamboa Garca, 1 Dr. Luis Mesa Cedeo, 2 Dr. Julio A. Garca Medina
3 y Dr. Rafael
Escalona Veloz 4

3.- La variacin en la presentacin del cuadro clnico en el paciente y los miembros de

su familia se conoce como:
a)
b)
c)
d)

Expresividad variable
Penetrancia reducida
Homocigosidad
Pleiotropismo

En el ser humano la informacin gentica esta contenida ADN con el que se convierte en la
estructura bsica de la herencia. De una manera simplista; el gen se puede definir una
porcin del ADN de diversa longitud, que codifica para la sntesis de una cadena
polipeptdica.
Los genes estn localizados linealmente en los cromosomas y se denominan "Locus" al sitio
especfico que estos ocupan en dicho cromosoma. Los locus en cromosomas homlogos son
llamados "hlelos" . Como todo ser humano tiene dos copias de cada cromosoma, pues posee
23 pares, entonces tiene dos loti para los hlelos que codifican para cada caractersticas.
Estos hlelos estn localizados en cada cromosoma del mismo par, es decir, en los
cromosomas homlogos: el materno y el paterno.
Cuando se encuentran mltiples hlelos para un locus determinado. Esto es lo que se conoce
como polimorfismo y puede decirse entonces, que dicho locus es polimrfico dentro de esa
poblacin.
La "penetrancia" y la "expresividad " de un gen, son dos aspectos importantes a tener en
cuenta, a fin de entender el comportamiento de ciertas enfermedades genticas. La
"expresividad" se refiere a la capacidad que tiene el gen de manifestar su efecto. En otras
palabras, significa la mayor o menor manifestacin clnica presente en un individuo. El
trmino "expresividad variable", hace referencia entonces a la variacin en el grado de
manifestacin, el cual puede ir de leve a severo. La "penetrancia" por su parte, mide la
frecuencia de expresin del gen dependiendo del influjo de factores no genticos. As pues,
se dice que un gen tiene una penetrancia reducida cuando sta es menor del 100%. Esto
explica por qu algunos genes no se manifiestan, an estando presentes en el individuo.
Muchos de ellos requieren ciertas condiciones ambientales pues su manifestacin depende
del medio ambiente, es decir, de condiciones no genticas.
El trmino pleitrofismo se refiere a la capacidad que tiene un gen de producir varias
caractersticas distintas. Es decir, que es la manifestacin de mltiples efectos producidos
por un mismo gen. Los efectos pleiotrpicos de un gen, explican que en ciertos sndromes
dismrficos, un mismo individuo presente alteraciones multisistmicas, con un compromiso
simultneo facial, ocular, auditivo o cardiaco, por ejemplo.
Por el contrario, cuando una misma caracterstica o patologa es producida por el efecto de
varios genes, se habla entonces de "epstasis". Es esa interaccin de productos de genes
localizados en diferentes loci, lo que ocasiona que la accin de un gen modifique la
expresin fenotpica de otro.

Por otra parte, se ha definido "genotipo" a la constitucin gentica de un individuo,

mientras que la manifestacin de este genotipo es denominada "fenotipo". Dicho fenotipo
puede ser una caracterstica bioqumica, fisiolgica, o bien ser un rasgo fsico especfico.
As pues, todo fenotipo siempre es el resultado de una expresin genotpica.

4.- La causa de muerte principal en estos pacientes es?

a)
b)
c)
d)

b) Dao neurolgico
Problemas de deglucin
Aneurisma de aorta
Neumotrax espontneo

Criterios cardiovasculares
Un criterio diagnstico clave en la nueva nosologa es la diseccin o dilatacin de la raz
artica. El aneurisma es definido como la dilatacin de la raz artica al nivel de los senos
de Valsalva. La mayor medida de la raz obtenida correctamente debe ser corregida segn
la edad y la superficie corporal e interpretada como un Z-score8. Si la evaluacin
ecocardiogrfica transtorcica no permite una adecuada visualizacin de la aorta proximal,
se deben aplicar otras tcnicas de imagen, tales como el ecocardiograma transesofgico, la
tomografa computarizada o la resonancia magntica y aplicar los nomogramas
correspondientes.
El prolapso de la vlvula mitral se incluye en el score sistmico, sin criterio especfico en su
diagnstico, debindose aplicar la prctica habitual.
Las complicaciones cardiovasculares se presentan principalmente a nivel valvular y
artico; en concreto a este ltimo nivel es comn observar reas de degeneracin
qustica de la capa media de la aorta (medionecrosis qustica), caracterizada por la
presencia de apoptosis y por la prdida de clulas musculares lisas. Aunque el sustrato
biolgico especfico es desconocido, se ha atribuido a la existencia de un aumento en
la sntesis de cido hialurnico, un aumento en la solubilidad del colgeno y de la
elastina, alteraciones en la cantidad relativa de colgeno tipo I y III y ms
recientemente la presencia de cadenas de colgeno-alfa2.
En el estudio de la historia natural del sndrome de Marfan, Murdoch y Cols establecieron
en 32 aos la esperanza de vida media de estos pacientes (2), siendo la causa de muerte en
el 95% de los casos las complicaciones cardiovasculares, presentndose en forma de
muerte sbita con gran frecuencia [5].

En estos casos, las principales causas de los fallecimientos son las complicaciones de la
pared aneurismtica de la aorta ascendente, la insuficiencia de las vlvulas mitral y/o
artica, la endocarditis bacteriana subaguda, la diseccin artica y la ruptura de un
aneurisma artico [2,5].
Cuadernos de Medicina Forense
versin impresa ISSN 1135-7606
Cuad. med. forense n.42 Sevilla oct. 2005
Muerte

sbita

en

un

joven

con

Sndrome

Sudden death in a young man with Marfan's Syndrome.

de

Marfan.

5.- - El gen mutado en ste caso es:

a) b) NF1

b) CFRT
c) FBN1
d) COL1A1

En la mayora de los casos el SMF est causado por una mutacin en el gen de la fibrilina-1
(FBN1), situado en el cromosoma 15 (15q21.1)1, glucoprotena ampliamente distribuida en
tejidos elsticos y no elsticos. A pesar de los avances en el conocimiento acerca de la
gentica en el SMF, los mecanismos moleculares que dan lugar al desarrollo del fenotipo no
estn claramente dilucidados.
Descrito por primera vez en 1896 por el pediatra francs Antoine-Bernard Marfan2 e
incluido en 1955 en una clasificacin de enfermedades del tejido conectivo3, no fue hasta
1986 cuando un panel internacional de expertos4 defini un conjunto de criterios clnicos
(nosologa de Berln) para el diagnstico del SMF, con una modificacin posterior en 19965,
referida desde entonces como nosologa de Gante (Ghent nosology). Esta ltima, que incluy
la presencia de mutaciones en el gen FBN1, y con unos criterios ms restrictivos que los de
la nosologa de Berln, tuvo como objetivos disminuir el sobrediagnstico del sndrome y
facilitar mejores guas para diferenciarlo de otras entidades que se superponan.
Los criterios Gante (Tabla 1) han sido mundialmente utilizados, ayudando a los
profesionales en el diagnstico del SMF, con una altsima especificidad, al haberse
detectado mutaciones en FBN1 hasta en el 97% de los pacientes que renen estos
criterios6

Tabla 1. Criterios diagnsticos de la nosologa de Gante

rgano/Sistema

Requisitos para la clasificacin de Requisitos para la afectacin de

criterio mayor
rgano/sistema

Esqueltico

Al menos cuatro de los siguientes:1. Al menos dos hallazgos para

Pectus carinatum2. Pectus excavatum criterio mayor, o una de esa lista y
que requiere ciruga3. Ratio entre dos de los siguientes criterios
segmentos
reducido
o
ratio menores:1. Pectus excavatum de
envergadura y estatura elevado moderada severidad2. Hiperlaxitud
(<1,05)4. Signos del pulgar y mueca articular3.
Paladar
con
arco
positivos5.
Escoliosis
(20)
o pronunciado
o
aglomeracin
espondilolistesis6. Extensin del codo dental4.
Apariencia
facial
reducida (<170)7. Desplazamiento caracterstica
(dolicocefalia,
medial del malolo interno causando hipoplasia
malar,
enoftalmos,
pie plano8. Protrusin acetabular
retrognatia, fisura palpebral baja)
Al menos dos de los siguientes
criterios
menores:1.
Cornea
anormalmente aplanada2. Aumento
de la longitud axial del globo
ocular3. Hipoplasia del iris o de
msculo ciliar, provocando miosis
reducida

Ocular

Ectopia lentis

Cardiovascular

Al menos uno de los siguientes

criterios menores:1. Prolapso de la
vlvula
mitral,
con
o
sin
Al menos uno de los siguientes:1. regurgitacin2. Dilatacin de la
Dilatacin de la aorta ascendente con arteria pulmonar, en ausencia de
o sin regurgitacin, afectando a los estenosis u otra causa en individuos
senos de Valsalva2. Diseccin de la menores de 40 aos3. Calcificacin
aorta ascendente
del anillo mitral en menores de 40
aos4. Dilatacin o diseccin de la
aorta torcica descendente o
abdominal en menores de 50 aos

Pulmonar

Ninguno

Al menos uno de los siguientes

criterios menores:1. Neumotrax
espontneo2. Bullas apicales

Tegumentos

Ninguno

Al menos uno de los siguientes

criterios
menores:1.
Estras
marcadas
en
ausencia
de
variaciones ponderales importantes,
embarazo o estrs repetido2.
Hernia recurrente o incisional

Dura

Ectasia dural lumbosacra

Ninguna

Nuevos criterios diagnsticos en el sndrome de Marfan

Cabrera Bueno, Fernando; Gallego Garca De Vinuesa, Pastora; Evangelista Masip, Arturo
Publicado en Cardiocore. 2011;46:85-8. - vol.46 nm 03