ANESTESI UNTUK BEDAH SARAF PEDIATRI

A. FISIOLOGI KLINIS
Adanya serebellum, otak bagian tengah, pons, medulla oblongata dan
nervus kranialis multipel di bagian posterior fossa otak, menyebabkan lesi di area ini
mempunyai berbagai kemungkinan tanda dan gejala. Peningkatan tekanan intrakranial
terjadi sebagai akibat sebuah masa lokal atau hidrocephalus sekunder karena obstruksi
aliran cairan serebrospinal melalui ductus aqueous atau ventrikel keempat. Gejala awal
mungkin tidak spesifik, seperti sakit kepala, kelelahan, muntah, anoreksia, dan
perubahan kepribadian. Keterlibatan serebelum atau batang otak menimbulkan gejala
yang bersifat lokal, yaitu dismetria, hemiparesis, dan defisit nervus cranialis. Sindrom
yang lebih spesifik lagi dapat terjadi pada tumor yang terkait dengan struktur neural,
yaitu neurilemoma, atau tumor di sudut serebellopontin lainnya, glioma pada batang
otak dan tumor pada badan carotis.
Meskipun setiap proses pendesakan ruang oleh lesi di bagian fossa posterior
dapat menimbulkan tanda dan gejala peningkatan tekanan intrakranial secara langsung,
namun umumnya mekanismenya melalui obstruksi aliran cairan serebrospinal terlebih
dulu yang berakibat pada munculnya hidrocephalus. Kondisi tersebut sangat mungkin
terjadi pada kasus lesi yang menempati daerah garis tengah otak (midline) atau lesi lebih
luas yang dapat mendistorsi ventrikel keempat. Gejala peningkatan tekanan intrakranial
meliputi kelelahan, sakit kepala (saat malam atau pagi hari), mual, muntah, diplopia
(pandangan mata ganda), cara berjalan yang tidak seimbang, inkontinensia uri, dan
perubahan status mental. Sakit kepala muncul sebelum tanda defisit neurologis lainnya.
Pasien dengan hidrocephalus dapat mengalami penurunan penglihatan visual akibat
edem papil. Pada bayi, kepala terlihat membesar atau penggelembungan fontanella
merupakan indikasi terjadinya hidrocephalus. Lokasi lesi di bagian fossa posterior
1

terkadang menimbulkan sekumpulan tanda dan gejala yang berbeda-beda sebagai

berikut:

Lesi di daerah garis tengah otak dan ventrikel keempat cenderung

mengakibatkan

ataksia

trunkus,

gaya

berjalan

wide-based,

nistagmus,

abnormalitas pergerakan otot ekstraokuler dan titubasi trunkus. Hidrocephalus

merupakan gejala umum dan muncul di awal disertai edema papil. Tanda
keterlibatan batang otak umumnya terlihat pada lokasi ini.

Lesi yang terletak lebih ke arah lateral, di hemisfer serebelum, dapat

menimbulkan tanda lain, termasuk hipotonia, tremor intensional, ataksia
ekstremitas bawah, dismetria, disdiadokokinesia, dan disartria. Abnormalitas
okular termasuk nistagmus, paresis saat pasien disuruh melirik, dan skew deviasi
pada mata. Hidrocephalus lebih jarang terjadi dan muncul tidak di awal.

Meningismus, head tilt, spasme otot, dan opistotonus dapat merupakan akibat
dari herniasi tonsila serebelum melalui foramen magnum, terutama pada anak.
Muntah, skew deviasi dari mata dan nistgmus vertikal ke arah bawah dapat
muncul. Bentukan herniasi tonsilar dapat di salah tafsirkan sebagai bentukan
tonjolan serebelum normal. Adanya tanda berupa saluran yang memanjang
menunjukkan keterlibatan batang otak. Palsi bulbaris dengan paralisis plika
vokalis dan disfungsi menelan dapat terjadi. Sakit kepala area occipital dan
nyeri leher mungkin muncul. Batuk dapat membangkitkan peningkatan gejala
berulang, seiring dengan impaksi tonsil ke luar menjauhi foramen magnum.
Bersamaan dengan kompresi herniasi terhadap medula oblongata respirasi
menjadi iregular yang bisa mengakibatkan kematian.
2

Keterlibatan batang otak menimbulkan berbagai macam masalah okular seperti

ukuran pupil, motilitas okular, dan nistagmus dan defisit sensoris serta motoris.
Perubahan respirasi bervarariasi tergantung pada tingkat kompresi batang otak
(ditandai dengan perubahan dari hiperventilasi hingga apneu dan pernafasan
ataksik seiring dengan kompresi ke arah kaudal). Masalah nervus kranialis
multipel termasuk palsi bulbaris umumnya muncul. Paresis nervus kranialis
ipsilateral dari letak lesi dan defisit motoris serta sensoris ekstremitas
kontralateral dari letak lesi merupakan karakteristik lesi pada batang otak.
Dengan adanya kompresi batang otak eksternal yang progresif dari lesi yang
berada di bagian garis tengah otak dan ventrikel keempat maka palsi pada daerah
fasial akan berkembang dengan hilangnya kesadaran secara cepat, perubahan
respirasi, bradikardi dan hipertensi.
Proses penyakit dengan spektrum yang luas dapat terjadi pada daerah yang

berada di fossa posterior, termasuk di dalamnya proses perubahan ke arah neoplasma,

pertumbuhan berlebihan dan proses vaskular yang membutuhkan intervensi bedah.
Keberhasilan intervensi bedah terjadi bukan hanya karena adanya kemajuan foto scan
kepala dan tekhnik microsurgery namun juga melalui peningkatan pemahaman fisiologi
penyakit, kemajuan perawatan perioperatif dan adanya teknik anestesi yang baik.

TUMOR
Frekuensi tipe tumor intrakranial di daerah fossa posterior menunjukkan
prevalensi pada usia tertentu (Tabel 1)

Tabel 1. Distribusi Tumor Otak di Fossa Posterior Berdasarkan Umur

Tipe Tumor
0-20 tahun

Percentage (%)

Astrocytoma

20

Medulloblastoma

20

Brainstem glioma

10

Ependymoma

20-60 tahun
Metastase

Acoustic

Meningioma

> 60 tahun
Acoustic

20

Metastase

Meningioma
5
Dari tabel terlihat bahwa frekuensi dan tipe tumor intrakranial di daerah
fossa posterior bervariasi tergantung umur. Pada anak-anak, tumor sistem saraf pusat
merupakan tumor solid pertama yang paling umum, dan merupakan proses malignansi
kedua setelah leukemia.

Hampir 2/3 tumor intrakranial pada anak-anak terjadi di

daerah fossa posterior dan terdiri atas meduloblastoma atau tumor neuroectodermal
primitif, astrocytoma serebelar, glioma pada batang otak, dan ependymoma.
Pada dewasa, tumor jinak dan maligna dapat terjadi. Neurilemomas akustik,
meningioma dan metastase terjadi seiring dengan tumor glial dengan lokasi umum pada
supratentorial. Serebelum adalah lokasi primer dari hemangioblastoma. Epidermoid

juga sering didapat di darah sudut serebelopontin dan dermoid biasa didapat pada daeah
vermis. Meskipun ada tumor supratentorial yang juga didapatkan di daerah fossa
posterior namun tumor yang dibicarakan kali ini merupakan tumor di daerah fossa
posterior saja. Metastase bertanggungjawab terhadap 2/3 masa serebelum pada orang
dewasa.
Lesi primer intraaksial (astrocytoma, medulloblastoma, atau PNET,
ependymoma) cenderung menjadi maligna (kecuali hemangioblastoma), namun lesi
ekstraaksial cenderung menjadi jinak (neurilemoma akustik, epidermoid). Tabel 2
menunjukkan tumor yang umumnya dijumpai pada berbaagai tempat di fossa posterior
Tabel 2. Lokasi Tumor di Fossa Posterior
Lokasi Tumor Pada Fossa Posterior
1.Hemisfer serebelum:
Hemangioma
Astrocytoma glioblastoma
Metastasis
2.Sudut serebelopontin:
Neurilemoma
Akustik
Trigeminal
Facial
Meningioma
Epidermoid
Kista arachnoid
3. Ventrikel keempat:
5

Medulloblastoma atau PNET

Ependymoma
Papilloma plexus choroid atau karsinoma
Meningioma
4. Vermis serebellum:
Astrocytoma
Dermoid
5. Clivus:
Meningioma
Chordoma
6. Foramen Magnum:
Meningioma
Neurilemoma
7. Batang otak:
Glioma
8. Regio Pineal:
Pineocytoma atau blastoma
Tumor Germ cell
Glioma
Meningioma tentorial
Medulloblastoma atau PNET
Medulloblastoma secara umum dipercaya merupakan tipe PNET. Terjadi
secara primer pada usia 4-8 tahun, dengan distribusi seks yang sama. Medulloblastoma
6

bertanggungjawab terhadap 4%-10% tumor otak dan terhadap 1/5 tumor otak pada
pediatri. Pasien datang untuk pengobatan dengan riwayat pertumbuhan tumor pendek
(1-5 bulan) akibat agresifitas tumor dan lokasi di garis tengah otak dengan tanda batang
otak positif dan obstruktif hidrocephalus. Peningkatan tekanan intrakranial terjadi di
awal bersamaan ataksia trunkus.

B.

PERTIMBANGA ANESTESI
Kepentingan klinis dari pertimbangan teoretis tentang pemilihan obat

anestesi untuk pasien yang menjalani eksplorasi fosa posterior masih harus ditentukan.
Pertanyaan pertama tentang efek inhalsi dibandingkan obat anestesi intravena terhadap
kemampuan paru-paru untuk mempertahankan udara yang masuk sirkulasi vena,
mencegahnya masuk ke sirkulasi arterial. Lewatnya udara transpulmonal terjadi pada
manusia dan didukung oleh adanya emboli serebral tanpa adanya defek intrakardiak,
dan juga adanya udara yang cenderung masuk ke sisi jantung sebelah kiri pada
ekokardiogram. Anestesi intravena seperti pentobarbital, fentanil dan ketamin
mempertahankan batas lebih tinggi untuk menangkap gelembung udara pada sirkulasi
pulmonal dibanding dengan halotan sehingga dapat menurunkan resiko dan keparahan
emboli udara yang terjadi.
Pertimbangan kedua menyangkut cara mempertahankaan CPP yang cukup.
Sebelum insisi, pemberian agen anestesi intravena terbukti memiliki efek lebih ringan
pada sistem kardiovaskular dibanding agen inhalasi pada pasien dengan posisis duduk.
Namun apakah hubungan tersebut berlanjut setelah pembedahan dimulai belum dapat
dilakukan penelitian.

Pertimbangan ketiga adalah manfaat potensial pengembalian responsivitas

sistem kardiovaskular terhadap manipulasi pembedahan dari struktur batang otak.
Sebagai contoh, Pencegahan penggunaan obat antikolinergik atau golongan beta bloker
adrenergik jangka panjang yang akan membuat hilangnya respon kardiovaskular
sebagai sumber informasi penting bagi doter bedah dan dokter anestesi selama prosedur
berlangsung.
Pertimbangan tambahan mengenai penggunaan N2O pada kasus dengan
peningkatan resiko VEA. Sebuah penelitian prospektif acak terhadap pasien yang
membutuhkan eksplorasi fosa posterior atau bedah servikal menunjukkan bahwa 50%
N2O tidak memiliki efek signifikan pada kejadian atau keparahan VAE jika N 2O segera
dihentikan sesaat ketika udara telah dideteksi oleh ultrasound Doppler. Efek
analgesiknya, kecepatan eliminasi dan kegawatan, dan fasilitasi penilaian neurologis
postoperatif. Namun, untuk anestesi yang berbasis fentanyl dengan suplementasi
isofluran telah diberikan tanpa didapatkan perbedaan waktu kegawatan dari anestesi
antara pasien yang mendapat 50% N2O dan yang tidak mendapatkan 50% N2O.

Premedikasi
Pemberian premedikasi preoperatif disesuaikan secara individual sesuai
dengan status fisik, bukti peningkatan tekanan intrakranial dan tingkat kegelisahan
pasien. Medikasi antihipertensif kronik tetap dilanjutkan, kortikosteroid perioperatif dan
antibiotik biasanya diberikan oleh dokter bedah saraf. Premedikasi dengan narkotik

dihindari pada pasien dengan lesi desak ruang atau pada hidrocephalus akibat oklusi
ventrikel keempat karena adanya hipoventilasi dan retensi CO 2 yang dapat
meningkatkan tekanan intrakranial. Benzodiazepin oral diberikan pada menit ke 60 dan
ke 90 sebelum pasien menuju ruang operasi efektif dalam mengurangi kegelisahan dan
memiliki efek tidak signifikan terhadap peningkatan tekanan intrakranial.

Induksi Anestesi
Monitor langsung tekanan darah arterial dipasang sebelum induksi anestesi
diakukan, sehingga memungkinkan kontrol lebih ketat tekanan darah dan CPP selama
induksi dan intubasi, terutama pada pasien dengan resiko peningkatan tekanan
intrakranial. Penggunaan dosis rendah (4-6 mg/kg fentanyl), agen berbasis narkotik,
N2O,/O2, teknik relaksan dengan suplementasi anestesi inhalasi volatil setelah induksi
intravena memakai thiopenthal atau propofol memberikan efek analgesia dan amnesia
yang cukup, kemampuan kembalinya aktivitas sistem saraf autonom, dan kecepatan
pulihnya kesadaran setelah anstesi inhalasi dihentikan sehingga pemeriksaan neurologis
post pembedahan dapat dilakukan lebih awal. Sebagai pengganti N 2O digunakan
narkotik dengan dosis lebih tinggi (10 mg/kg fentanyl) atau infus propofol.
Obat blok beta adrenergik dan vasodilator dapat digunakan sebagai dosis
single atau dikombinasikan untuk mengobati peningkatan tekanan darah. Penggunaan
obat antihipertensif jangka panjang dihindari sampai pasien diletakkan pada posisi
operasi. Kebutuhan penggunaan vasopresor dapat meningkat setelah induksi anestesi
atau penempatan posisi, terutama pada pasien dengan hipertensi kronik. Obat aksi

jangka pendek, seperti bolus kecil efedrin atau fenilefrin biasanya efektif. Infus inotrop
mungkin juga dibutuhkan selama prosedur pembedahan.
Verifikasi penempatan endotrakheal tube yang sesuai dilakukan setalah
pasien diposisikan dan sebelum insisi pembedahan merupakan fase paling penting.
Akses intraoperatif terhadap jalan nafas terbatas pada lapang pandang operasi dan
fleksi atau ekstensi bisa menimbulkan salah penempatan ET ke arah lebih cephal atau
caudal, kurang lebi 2 cm. Sehingga palpasi cuff ET di atas angulus sternum ludovici
berguna untuk memastikan bahwa ujung ET berada di atas karina.

Mempertahankan Anestesi
Ventilasi

kontrol

tekanan

positif

dengan

paralisis

memudahkan

pemeliharaan level anestesi yang lebih ringan; hiperventilasi yang menurunkan PaCO2
menghasilkan stimulasi simpatis dan penurunan tekanan darah pada kedalaman anestesi
berapapun, vasokonstriksi serebral; berkurangnya perdarahan; penurunan tekanan
intrkranial; depresi sistem kardiovaskular lebih rendah akibat penurunan kedalaman
anestesi dan penurunan kemungkinan pergerakan pasien.
Hipothermia berat intraoperatif (320C) diusahakan dihindari. Namun
penurunan suhu 2-3 0C dapat memproteksi serebral.
Pemberian cairan intravena yang lebih bebas dibutuhkan selama prosedur
elevasi kepala dalam posisi pronasi akibat relaksasi kapasitansi pembuluh darah dan
resultan pooling vena pada ekstremitas bawah. Hal tersebut dapat dihilangkan melalui
aplikasi stoking kompresi perioperatif, namun hilangnya cairan intravaskular ke ruang
ekstravaskular akan tetap terjadi seiring dengan waktu. Jika volume cairan yang

10

diberikan selama pembedahan banyak, diberikan Furosemid dosis rendah (5-10 mg)
yang akan menimbulkan diuretik osmotik dari kelebihan cairan yang direabsorbsi dari
ruang ekstravaskular. Larutan mengandung glukosa tidak digunakan karena efek
hiperglikemia pada area otak yang beresiko menjadi iskemia.
Pemberian diuretik osmotik dan loop untuk reseksi tumor dan prosedur
vaskular dapat menyebabkan pasien yang duduk terkena gangguan elektrolit atau
instabilitas kardiovaskular akibat hipovolema. Dan dapat meningkatkan ukuran
pneumocephalus. Pemberian kontinyu koloid intravena sesuai untuk mempertahankan
CPP dan memiliki efek minimal pada kondisi dehidrasi serebral akibat diuretik.

Kegawatan Akibat Anestesi

Tujuan anestesi adalah mencegah peningkatan tekanan darah tiba-tiba,
kecepatan pulihnya kesadaran, kembalinya kekuatan motoris dan meminimalisasi batuk
serta tertekuknya ET. Kemudahan ekstubasi postoperatif yang cepat ditentukan oleh
lamanya proses pembedahan (misalnya manipulasi batang otak ekstensif dengan
kemungkinan besar edema batang otak postoperatif

atau luka batang otak yang

diakibatkan reseksi tumor). Jika manipulasi ekstensif struktur medulla atau edem
signifikan merupakan suatu faktor, maka jalan nafas yang terjaga harus dipertahankan
hingga pasien sadar, mampu mengikuti perintah dan mampu menunjukkan kembali
refleks jalan nafas protektif. Tambahan sedasi mungkin dibutuhkan sampai titik
kepulihan dicapai. Munculnya hipertensi postoperatif pada pasien yang sebelum operasi
normotensi, maka dokter anestesi harus memikirkan kemungkinan kompresi batang
otak, iskemia atau hematoma.

11

C. TUMOR OTAK PADA PEDIATRI

Dalam 1500-2000 kasus terjadi dalam setiap tahun, tumor otak pada pediatri
merupakan tumor padat paling umum pada masa anak-anak, dan merupakan jenis
kanker kedua paling umum setelah leukemia. Tumor maligna atau derajat rendah (65%)
jumlahnya dua kali dari jumlah tumor maligna (35%).
Lokasi tumor infratentorial bertanggungjawab terhadap 45%-60% tumor
otak pediatrik. Pada lokasi supratentorial, 25%_40% tumor bersifat hemisferik, dan
15%-20% berada pada garis tengah otak. Tumor otak pada anak-anak berumur < 1
tahun berlokasi paling banyak di daerah supratentorial. Sedangkan 50% tumor otak pada
anak-anak berumur > 1 tahun berlokasi di daerah infratentorial. Bentuk malignansi
paling umum adalah astrocytoma (35%), meduloblastoma (18%), ependymoma (13%).
Tumor neuroectodermal primitif bertanggungjawab terhadap kejadian 2% tumor otak.
Gambaran klinis tumor otak pada pediatri bervariasi tergantung umur
pasien. Bayi menunjukkan tanda dan gejala protean meliputi iritabilitas (cengeng),
kemalasan, gagal tumbuh, dan makrosefalus. Anak dengan umur lebih tua menunjukkan
gejala defisit neurologis fokal, sakit kepala, mual, muntah dan kejang. Tumor pada
fossa posterior dan daerah pineal serta supraselar berkaitan erat dengan gejala
hidrocephalus dan hipertensi intrakranial.
Tumor otak pada pediatri berbeda dengan tumoir otak pada orang dewasa
dalam beberapa hal. Dalam hal tipe dan lokasi tumor, glioma derajat rendah lebih
sering terjadi pada anak-anak dibandingkan tumor yang lebih maligna, dan tumor
terdistribusi sama pada fossa posterior dan regio supratentorial. Luasnya reseksi pada

12

tumor otak pediatri merupakan kunci utama dari hasil penatalaksanaan. Kemoterapi
merupakan bagian regimen postoperatif yang lebih umum dipakai dibanding radiasi
yang sering dipakai pada orang dewasa untuk menghindari iradiasi sel syaraf pada anakanak yang memang masih mengalami perkembangan. Prognosis tumor otak pada anakanak lebih bagus dibanding pada dewasa.
Sifat dan riwayat alamiah tumor otak pada pediatri telah menuntun
perkembangan prinsip umum penatalaksanaan. Terapi pembedahan digunakan untuk
membuat diagnosis histologis didasarkan pada reseksi bedah mikro karena prognosisnya
berhubungan langsung dengan penyakit residual. Kombinasi kemoterapi dan radiasi
menunjukkan peningkatan survival untuk tumor medulloblastoma dan astrocytoma
batang otak. Iradiasi postoperatif pada anak-anak umur < 2-3 tahun dipakai untuk
mengobati tumor otak maligna dan glioma derajat rendah yang tidak dapat direseksi.
Anak-anak dengan umur lebih tua yang memiliki malignansi mendapat kemoterapi
sebelum iradiasi untuk menurunkan toksisitas neurologis dan hematologis dari kedua
modalitas terapi tersebut sehingga dapat dilakukan radioterapi intensif. Saat dosis tinggi
radiasi dibutuhkan, beda h radio stereotaktik dan

iradiasi

intrakavitas dapat

mengurangi pajanan seluruh otak terhadap radiasi.

Perkembangan terakhir teknologi telah meningkatkan kemampuan dokter
bedah saraf pediatrik untuk membatasi defisit neurologis akibat reseksi intensif. Teknik
lokalisasi meliputi stereotactik dengan penunjuk, keduanya menggunakan bingkai dan
tanpa bingkai

serta ultrasound intraoperatif. Elektrokardiografi intraoperatif

memfasilitasi dapat menjaga area otak eloquent selama reseksi tumor infiltratif, dan area

13

epileptogenik. Fungsi preoperatif MRI adalah untuk melokalisasi area korteks yang
penting, sehingga dapat memfasilitasi pembedahan yang lebih aman.
Banyak masalah perioperatif timbul pada kasus tumor otak pada populasi
pediatri. Edem disekitar tumor sering muncul dan merespon terhadap pengobatan
preoperatif dengan dexamethason. Hidrocephalus obstruktif terjadi pada tumor
intraventrikular dan tumor pada fossa posterior dan membutuhkan drainase ventrikular
eksternal preoperatif atau intraoperatif drainase. Terkadang, selang drainase permanen
dibutuhkan setelah reseksi tumor. Pasien yang memiliki tumor pada separuh bagian
otaknya biasanya timbul kejang dan membutuhkan perawatan dengan fenitoin atau obat
antikonvulsi lain. Tumor pada dan di sekeliling hipotalamus mempengaruhi fungsi
hipotalamus dan elaborasi hormon pituitari. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
termasuk

diabetes

insipidus,

harus

dipastikan

sehingga

pasien

dilakukan

penatalaksanaaan dari segi endokrin terlebih dulu dan mendapat hormon eksogen.
Status fisik pasien pediatri yang memiliki tumor otak merupakan pedoman
pengambilan keputusan bagi dokter bedah saraf terkait dengan waktu pembedahan.
Untuk pasien dengan kondisi penurunan kesadaran dan beresiko mengalami herniasi
insipien akibat masa lesi, pembedahan dilakukan segera setelah pasien diterima masuk
rumah sakit. Dokter bedah akan menginsersikan sebuah drainase eksternal jika pasien
tidak dapat segera dioperasi. Pasien dengan lesi luas dengan bukti efek pendesakan
massa namun masih sadar dirawat inap di rumah sakit dan diberi pengobatan dengan
kortikosteroid terlebih dulu. Pembedahan dilakukan pada hari berikutnya sesuai waktu
yang tersedia. Operasi bersifat elektif untuk pasien yang memiliki lesi lebih kecil tanpa
bukti efek pendesakan massa.

14

Pilihan obat yang digunakan untuk induksi anestesi didasarkan pada tingkat
kesadaran pasien, ukuran tumor dan perluasan efek massa. Pasien yang memiliki lesi
luas dan bukti pergeseran intrakranial dianestesi dengan teknikn intravena total
(memakai thiopenthal 4-5 mg/kg, fentanyl 2-4 g/kg, vecuronium o,1 mg/kg, atau
rokuronium 0,6 mg/kg) dan 100% oksigen. Setelah intubasi traheal dan hiperventilasi
diberikan anestesi inhalasi dan N2O dan naestesi dipertahankan dengan infus propofol.
Induksi inhalasi dengan sevofluran digunakan pada pasien dengan lesi kecil untuk
menyelamatkan akses intravena di awal. Setelah kateter intravena dipasang, anestesi
inhalasi dan N2O dihentikan dan dilanjutkan oleh agen anestesi intravena.
Karena posisi kepala pasien dapat berubah untuk menyesuaikan kebutuhan
akses saat dilakukan pembedahan, maka penting untuk diingat bahwa sedikit perubahan
pada posisi kepala pada anak-anak dapat menggeser kedudukan ET. Kejadian
komplikasi yang terkait dengan jalan nafas meliputi laringospasme, batuk, disritmia
dapat terjadi selama ekstubasi dalam maupu dalam keadaan terbangun. Kesiapan pasien
untuk dilakukan ekstubasi meliputi level kesadaran, laju respirasi, dan kedalamanya,
serta pemberian obat tambahan merupakan pedoman dasar yang lebih diperhatikan
dibanding tingkat anestesi absolut pasien.
Untuk mengantisipasi jika terdapat masalah potensial dengan batuk dan
obstruksi jalan nafas pada akhir operasi, maka ditetapkan kriteria untuk ekstubasi
sebagai berikut:

Stabilitas kardiovaskular

Fungsi respirasi cukup

Pulih dari anestesi dan blok neuromuskular

15

Normotermia (> 350C)

Status mental preoperatif normal

Anatomi jalan nafas bagian atas normal

Kesulitan intraoperatif dapat menyebabkan perdarahan, pembengkakakan

serebrum, dan kerusakan struktur vital termasuk batang otak dan nervus kranial,
mitigasi akibat ekstubasi yang terlalu cepat. Kemudian saat postoperatif pasien diamati
tingkat kesadarannya, patensi jalan nafas, dan integritas mekanisme batuk dan menelan.
Makroglosia dapat menjadi faktor resiko terjadi obstruksi post ekstubasi.
Pasien yang beresiko tinggi adalah yang mengalami operasi pada fossa posterior dalam
jangka waktu yag lama pada posisi duduk dengan fleksi leher ekstrem dengan
pemakaian alat pembuka jalan nafas lewat oral atau faring. Faktor resiko tambahan
yaitu abnormalitas anatomi dan kompresi jaringan lunak intraoperatif.
Dokter bedah saraf

telah membuat beberapa rekomendasi tentang

perawatan anestesi pada pediatri dengan tumor otak. Operasi pada pusat bedah pediatri
terbukti dapat menurunkan tingkat morbiditas. Pasien di setiap bagian merupakan
ukuran kualitas karena outcome berhubungan dengan penghilangan gejala yang terlihat
secara total, padahal hilangnya gejala secara total memerlukan waktu lama. Kehilangan
darah dapat tidak terlihat sehingga monitoring menjadi sangat krusial. Informasi yang
didapatkan dari kateter arteri, kateter tekanan vena pusat dan kateter urin mebutuhkan
waktu untuk memasangnya. Ketika menggunakan elektromiografi intraoperatif untuk
memonitor fungsi nervus kranialis, perlu diberikan obat relaksan otot. Hipertensi
intrakranial akibat pembengkakan otak, hirocephalus atau kompresi batang otak dapat
menyebabkan hipertensi sistemik. Tidak ada pengukuran aktif dibutuhkan untuk
16

menurunkan tekanan darah tersebut karena proses pembedahan duramater akan

menurunkan kompresi batang otak sehingga mengakibatkan penurunan tekanan darah
spontan.
Kasus tumor otak pada pediatri bersifat sangat dinamik karena hal yang
tidak menjadi masalah 2 hari sebelumnya dapat menjadi fatal hari berikutnya akibat
edema serebral interekuren atau perdarahan. Oleh karena itu monitoring meliputi saat
pemindahan pasien menuju dan dari kamar operasi serta tidak terbatas hanya saat
periode intraoperatif. Alasan lain untuk dilakukan monitoring ketat karena tekanan
intrakranial jarang diukur. Oleh karena itu, asumsi penting yang perlu dicamkan adalah
bahwa anak dengan tumor otak memiliki kurva volume terhadap tekanan yang sanagt
ekstrem dimana peningkatan kecil volume intrakranial akan menyebabkan peningkatan
luas tekanan intrakranial. Untuk alasan tersebut, premedikasi merupakan kontraindikasi
karena meskipun hanya hipoventilasi derajat kecil dan hiperkapnia dapat menjadi
kondisi yang cukup untuk mengakibatkan herniasi. Hasil penelitian tentang premedikasi
dan induksi anestesi pada anak-anak yang memiliki diagnosis penyakit lain tidak dapat
disamakan dengan anak yang memiliki

tumor otak. Meskipun menangis dapat

menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial, tekanan darah meningkat seiring

dengan peningkatan tersebut sehingga hal tersebut dapat mempertahankan CPP. Induksi
inhalasi sebaliknya dapat meningkatkan tekanan intrakranial namun menurunkan
tekanan darah sistemik, sehingga dapat mempengaruhi perfusi serebral dengan akibat
potensial berupa herniasi transtentorial, transuncl atau foraminal.

17