Anda di halaman 1dari 34

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF BEDAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIAWI

Nama Mahasiswa

: Monalisa

Tanda Tangan :

NIM

: 112013095

Dokter Pembimbing

: dr. Dhevariza, Sp.OT

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap : Tn. K
Tempat/tanggal lahir : Ciawi, 1957
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Buruh Pabrik
Alamat : jl. Bulungan, Tj. Pali

Jenis Kelamin : Laki-Laki


Suku Bangsa : Jawa Barat
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Masuk RS : 15 okt 2014 pk. 20.00 WIB

II.ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis di RSUD Ciawi

Tanggal : 16 10 2014 Jam : 14.30 WIB

Keluhan Utama:
Luka robek pada jari telunjuk tangan kanan
Riwayat Penyakit Sekarang:
30 menit SMRS, jari telunjuk os terkena gilingan besi, os langsung berusaha menarik tangannya
dari gilingan besi, os berhasil menarik tangannya dari gilingan besi, tetapi telunjuk os robek dan
kulitnya terkelupas dan banyak mengeluarkan darah.

Os langsung di bawa oleh temannya ke RSUD Ciawi dengan menggunakan sepeda motor,
selama perjalanan os masih sadar penuh. Luka os juga sudah di balut dengan kain dan ikatan
seadanya tetapi masih terus mengeluarkan darah.
Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada
Riwayat Makanan
Frekuensi/hari : 3x/ hari
Variasi/hari

: Bervariasi (ikan/telur/ayam)

Jumlah/hari

: Porsi sedang

Nafsu makan : Baik

Adakah Keluarga /Kerabat Yang Menderita:


Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Arthritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

Ya
-

Tidak
+
+
+
+
+
+
+
+
+

Hubungan
-

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata : 68 kg
Berat tertinggi

: 70 kg

Berat badan sekarang : ( 68 ) tetap

( - ) naik ... kg

( + ) turun 2 kg

III. STATUS GENERALIS


Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda-tanda vital

: TD : 150/90

Kepala

: Normocephali, rambut hitam, distribusi merata, deformitas (-)

Mata

: Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-,

Telinga

: Normotia, sekret -/-, serumen +/+

Hidung

: Deviasi septum ( - ), Normosepta, sekret ( - )

Tenggorokan

: Faring tidak hiperemis, Tonsil T1/T1 tenang

Leher

: KGB leher dan kelenjar tiroid tidak teraba membesar

N : 90x/menit

RR : 24x/menit

S : 36,8c

Thorax
Paru-paru :
Inspeksi

: Kedua hemithorax simetris dalam keadaan statis dan dinamis

Palpasi

: Vocal fremitus sama pada kedua lapang paru dan benjolan (-)
Keadaan sela iga tidak mencembung dan menyempit

Perkusi

: Sonor kedua lapang paru

Auskultasi

: Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung :
Inspeksi

: Iktus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Ictus cordis teraba pada intercostal 5 linea midclavicular sinistra

Perkusi

: Bunyi redup

Auskultasi

: Bunyi jantung S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :
Inspeksi

: abdomen datar supel , tidak terdapat jaringan parut, striae, dan kelainan kulit, tidak

terlihat pelebaran vena, tidak ada benjolan, turgor kulit tidak tampak menurun
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi

: Bunyi tymphani di keempat kuadran abdomen, nyeri ketok CVA (-)

Palpasi

: Nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), benjolan (-), defens muskular (-)

Hati: Permukaan rata, tepi tumpul, tidak ada pembesaran, tidak ada nyeri
Limpa: Tidak teraba
Ginjal: Ballotement (-), bimanual (-)
IV. STATUS LOKALIS
Regio Manus:
Look : vulnus laceratum disertai skin loss pada manus dextra digiti II os phalanx medial dengan
ukuran 4x3x,0,5 cm, tepi tidak rata. Deformitas (-), strangulasi (-), angulasi (-), oedem (+),
perdarahan (+)
Feel : nyeri tekan sekitar luka (+), krepitasi (-)
Move : seluruh ruas jari telunjuk masih dapat digerakkan walaupun terbatas.

nyeri tekan, udema, vulnus


laceratum uk 4x3x0,5cm

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

H2TL

Foto X-ray os manus dextra AP dan Lateral

VI.

DIAGNOSIS KERJA
WD: vulnus laceratum dan skin loss manus dextra digiti II os phalanx medial.

VII. DIAGNOSIS DEFERENSIAL


(-)
VIII. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa:
Analgetik: Ketorolac 30 mg IV
RL 20 tpm
Tetanus Toxoid 0,5cc IM
Asam traneksamad 500mg IV
AB : ceftriaxon 1x1 gr iv
Non-medikamentosa:
Tirah baring
Tindakan :
Irigasi dengan NaCl Fisiologis dan balut tekan untuk menimalisasikan perdarahan.
Rencana Tindakan (operatif) :
Debridement luka dan skin graft

Edukasi :
Pasien dinasehati minum obat secara teratur
Pasien dinasehati istirahat yang cukup
Jaga luka tetap kering
Perban jangan dibuka sampai saat kontrol ke dokter kembali
IX. PROGNOSIS
Ad vitam
: Bonam
Ad functionam : Bonam
Ad sanationam : Bonam

TINJAUAN PUSTAKA
A. Pengertian
Luka adalah suatu gangguan dari kondisi normal pada kulit. Luka adalah kerusakan
kontinyuitas kulit, mukosa membran dan tulang atau organ tubuh lain. Ketika luka timbul,
beberapa efek akan muncul :
1.
2.
3.
4.
5.

Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ


Respon stres simpatis
Perdarahan dan pembekuan darah
Kontaminasi bakteri
Kematian sel
Luka memiliki beberapa karakter mekanik di antaranya:
1. Luka memiliki kekuatan yang kecil pada 2-3 minggu pertama (fase inflamasi dan
proliferasi)
2. Pada minggu ke-3, kekuatan luka meningkat karena adanya remodelling
3. Luka memiliki 50% kekuatannya pada saat 6 minggu, dan sisanya dalam beberapa
minggu setelahnya
4. Kekuatan terus bertambah perlahan hingga 6-12 bulan
5. Kekuatan maksimal adalah 75% dari jaringan biasa (Sudjatmiko, 2007)
A. Jenis luka
Luka dapat diklasifikasi berdasarkan kategori tertentu :
1. Berdasarkan waktu penyembuhan luka
a. Luka akut, yaitu luka dengan masa penyembuhan sesuai dengan proses
penyembuhan.
b. Luka kronis, yaitu luka yang mengalami kegagalan dalam proses penyembuhan,
dapat karena faktor eksogen dan endogen.

2. Berdasarkan proses terjadinya

a. Luka insisi (Incised wounds), terjadi karena teriris oleh instrumen yang tajam dan
kerusakan sangat minimal. Misal, yang terjadi akibat pembedahan.
b. Luka memar (Contusion Wound), terjadi akibat benturan oleh suatu tekanan dan
dikarakteristikkan oleh cedera pada jaringan lunak, perdarahan dan bengkak.
c. Luka lecet (Abraded Wound), terjadi akibat kulit bergesekan dengan benda lain yang
biasanya dengan benda yang tidak tajam.
d. Luka tusuk (Punctured Wound), terjadi akibat adanya benda seperti peluru atau pisau
yang masuk kedalam kulit dengan diameter yang kecil.
e. Luka gores (Lacerated Wound), terjadi jika kekuatan trauma melebihi kekuatan
regang jaringan.
f. Luka tembus (Penetrating Wound), yaitu luka yang menembus organ tubuh. Biasanya
pada bagian awal masuk luka diameternya kecil, tetapi pada bagian ujung luka
biasanya akan melebar (Samper ,2007; libby, 2011).
g. Luka Bakar (Combustio), merupakan kerusakan kulit tubuh yang disebabkan oleh
api, atau penyebab lain seperti oleh air panas, radiasi, listrik dan bahan kimia.
Kerusakan dapat menyertakan jaringan bawah kulit (Julia, 2000; Sudjatmiko, 2010).
3. Berdasarkan Derajat Kontaminasi
a. Luka bersih (Clean Wounds), yaitu luka tak terinfeksi, dimana tidak terjadi proses
peradangan (inflamasi) dan infeksi, dan kulit disekitar luka tampak bersih. Luka
bersih biasanya menghasilkan luka yang tertutup. Kemungkinan terjadinya infeksi
luka sekitar 1% 5%.
b. Luka bersih terkontaminasi (Clean-contamined Wounds), merupakan luka dalam
kondisi terkontrol, tidak ada material kontamin dalam luka. Kemungkinan timbulnya
infeksi luka adalah 3% 11%.
c. Luka terkontaminasi (Contamined Wounds), yaitu luka terbuka kurang dari empat
jam, dengan tanda inflamasi non-purulen. Kemungkinan infeksi luka 10% 17%.
d. Luka kotor atau infeksi (Dirty or Infected Wounds), yaitu luka terbuka lebih dari
empat jam dengan tanda infeksi di kulit sekitar luka, terlihat pus dan jaringan
nekrotik. Kemungkinan infeksi luka 40%.
B. Penutupan luka
Tujuan utama dari penutupan luka yaitu untuk mengembalikan integritas kulit sehingga
mengurangi resiko terjadinya infeksi, scar dan penurunan fungsi (Monaco and Lawrence,
2003). Proses penutupan pada luka terbagi menjadi 3 kategori, tergantung pada tipe jaringan
yang terlibat dan keadaan serta perlakuan pada luka (David, 2004).
1. Penutupan luka primer (Intensi Primer)

Penyembuhan primer atau sanatio per primam intentionem terjadi bila luka segera
diusahakan bertaut, biasanya dengan bantuan jahitan. Luka dibuat secara aseptik dengan
kerusakan jaringan minimum, dan dilakukan penutupan dengan baik seperti dengan
penjahitan. Ketika luka sembuh melalui instensi pertama, jaringan granulasi tidak tampak
dan pembentukan jaringan parut minimal. Parutan yang terjadi biasanya lebih halus dan
kecil (David, 2004).
2. Penutupan luka sekunder (Intensi Sekunder)
Penyembuhan luka kulit tanpa pertolongan dari luar akan berjalan secara alami. Luka
akan terisi jaringan granulasi dan kemudian ditutup jaringan epitel. Penyembuhan ini
disebut penyembuhan sekunder atau sanatio per secundam intentionem. Cara ini biasanya
memakan waktu cukup lama dan meninggalkan parut yang kurang baik, terutama jika
lukanya terbuka lebar (Mallefet and Dweck, 2008).
3. Penutupan luka primer tertunda (Intensi Tersier)
Penjahitan luka tidak dapat langsung dilakukan pada luka yang terkontaminasi berat
atau tidak berbatas tegas. Luka yang tidak berbatas tegas sering meninggalkan jaringan
yang tidak dapat hidup yang pada pemeriksaan pertama sukar dikenal. Keadaan ini
diperkirakan akan menyebabkan infeksi bila luka langsung dijahit. Luka yang demikian
akan dibersihkan dan dieksisi (debridement) dahulu, selanjutnya baru dijahit dan
dibiarkan sembuh secara primer. Cara ini disebut penyembuhan primer tertunda.
Selain itu, jika luka baik yang belum dijahit, atau jahitan terlepas dan kemudian
dijahit kembali, dua permukaan granulasi yang berlawanan akan tersambungkan. Hal ini
mengakibatkan jaringan parut yang lebih dalam dan luas dibandingkan dengan
penyembuhan primer (Diegelmann and Evans, 2004).

Gambar 1. Macam-macam proses penutupan luka


C. Fase penyembuhan luka
Setiap proses penyembuhan luka akan melalui 3 tahapan yang dinamis, saling terkait
dan berkesinambungan, serta tergantung pada tipe/jenis dan derajat luka. Sehubungan dengan
adanya perubahan morfologik, tahapan penyembuhan luka terdiri dari:
1. Fase Hemostasis dan Inflamasi (Schwartz and Neumeister, 2006)
Fase hemostasis dan inflamasi adalah adanya respons vaskuler dan seluler yang
terjadi akibat perlukaan pada jaringan lunak. Tujuannya adalah

menghentikan

perdarahan dan membersihkan area luka dari benda asing, sel-sel mati, dan bakteri, untuk
mempersiapkan dimulainya proses penyembuhan.
Pada awal fase ini, kerusakan pembuluh darah akan menyebabkan keluarnya
platelet yang berfungsi hemostasis. Platelet akan menutupi vaskuler yang terbuka (clot)
dan juga mengeluarkan substansi vasokonstriktor yang mengakibatkan pembuluh darah
kapiler vasokonstriksi, selanjutnya terjadi penempelan endotel yang akan menutup
pembuluh darah. Periode ini hanya berlangsung 5-10 menit, dan setelah itu akan terjadi
vasodilatasi kapiler karena stimulasi saraf sensoris (local sensoris nerve ending), local
reflex action, dan adanya substansi vasodilator : histamin, serotonin dan sitokin.
Histamin selain menyebabkan vasodilatasi juga mengakibatkan meningkatnya
permeabilitas vena, sehingga cairan plasma darah keluar dari pembuluh darah dan masuk
ke daerah luka. Secara klinis terjadi edema jaringan dan keadaan lokal lingkungan
tersebut asidosis. Eksudasi ini juga mengakibatkan migrasi sel lekosit (terutama netrofil)
ke ekstra vaskuler. Fungsi netrofil adalah melakukan fagositosis benda asing dan bakteri
di daerah luka selama 3 hari dan kemudian akan digantikan oleh sel makrofag yang
berperan lebih besar jika dibanding dengan netrofil pada proses penyembuhan luka.
Fungsi makrofag disamping fagositosis adalah (MacKay and Miller, 2003):
a. Sintesa kolagen
b. Membentuk jaringan granulasi bersama dengan fibroblast
c. Memproduksi growth factor yang berperan pada re-epitelisasi
d. Membentuk pembuluh kapiler baru atau angiogenesis
Dengan berhasil dicapainya luka yang bersih, tidak terdapat infeksi serta
terbentuknya

makrofag

dan

fibroblas,

keadaan

ini

dapat

dipakai

sebagai

pedoman/parameter bahwa fase inflamasi ditandai dengan adanya eritema, hangat pada
kulit, edema, dan rasa sakit yang berlangsung sampai hari ke-3 atau hari ke-4.

Gambar 2. Fase Hemostasis dan Inflamasi (Mallefet and Dweck, 2008)


2. Fase Proliferasi (Fase Fibroplasia)
Fase proliferasi disebut juga fase fibroplasia, karena yang menonjol adalah proses
proliferasi fibroblast. Fase ini berlangsung dari akhir fase inflamasi sampai kira-kira akhir
minggu ketiga. Fibroblast berasal dari sel mesenkim yang belum berdiferensiasi,
menghasilkan mukopolisakarida, asam aminoglisin, dan prolin yang merupakan bahan
dasar kolagen serat yang akan mempertautkan tepi luka (Diegelmann and Evans, 2004).
Proses kegiatan seluler yang penting pada fase ini adalah memperbaiki dan
menyembuhkan luka dan ditandai dengan proliferasi sel. Peran fibroblast sangat besar
pada proses perbaikan, yaitu bertanggung jawab pada persiapan menghasilkan produk
struktur protein yang akan digunakan selama proses rekonstruksi jaringan.
Pada jaringan lunak yang normal (tanpa perlukaan), pemaparan sel fibroblas sangat
jarang dan biasanya bersembunyi di matriks jaringan penunjang. Sesudah terjadi luka,
fibroblast akan aktif bergerak dari jaringan sekitar luka ke dalam daerah luka, kemudian
akan berkembang (proliferasi) serta mengeluarkan beberapa substansi (kolagen, elastin,
asam hyaluronat, fibronectin dan proteoglikans) yang berperan dalam membangun
jaringan baru (Mallefet and Dweck, 2008).
Fungsi kolagen yang lebih spesifik adalah membentuk cikal bakal jaringan baru
(connective tissue matrix) dan dengan dikeluarkannnya subtrat oleh fibroblast,

memberikan tanda bahwa makrofag, pembuluh darah baru dan juga fibroblast sebagai
satu kesatuan unit dapat memasuki kawasan luka. Sejumlah sel dan pembuluh darah baru
yang tertanam di dalam jaringan baru tersebut disebut sebagai jaringan granulasi,
sedangkan proses proliferasi fibroblast dengan aktifitas sintetiknya disebut fibroplasia.
Respons yang dilakukan fibroblast terhadap proses fibroplasia adalah (MacKay and
Miller, 2003):
a.

Proliferasi

b.

Migrasi

c.

Deposit jaringan matriks

d.

Kontraksi luka
Angiogenesis, suatu proses pembentukan pembuluh kapiler baru didalam luka,

mempunyai arti penting pada tahap proleferasi proses penyembuhan luka. Kegagalan
vaskuler akibat penyakit (diabetes), pengobatan (radiasi) atau obat (preparat steroid)
mengakibatkan lambatnya proses sembuh karena terbentuknya ulkus yang kronis.
Jaringan vaskuler yang melakukan invasi kedalam luka merupakan suatu respons untuk
memberikan oksigen dan nutrisi yang cukup di daerah luka, karena biasanya pada daerah
luka terdapat keadaan hipoksik dan turunnya tekanan oksigen. Pada fase ini fibroplasia
dan angiogenesis merupakan proses terintegrasi dan dipengaruhi oleh substansi yang
dikeluarkan oleh platelet dan makrofag (growth factors).
Proses selanjutnya adalah epitelisasi, dimana fibroblast mengeluarkan keratinocyte
growth factor (KGF) yang berperan dalam stimulasi mitosis sel epidermal. Keratinisasi
akan dimulai dari pinggir luka dan akhirnya membentuk barrier yang menutupi
permukaan luka. Dengan sintesa kolagen oleh fibroblast, pembentukan lapisan dermis ini
akan disempurnakan kualitasnya dengan mengatur keseimbangan jaringan granulasi dan
dermis. Untuk membantu jaringan baru tersebut menutup luka, fibroblas akan merubah
strukturnya menjadi myofibroblast yang mempunyai kapasitas melakukan kontraksi pada
jaringan. Fungsi kontraksi akan lebih menonjol pada luka dengan defek luas
dibandingkan dengan defek luka minimal (David, 2004; Monaco and Lawrence, 2003).

Gambar 3. Fase Proliferasi (Mallefet and Dweck, 2008)


3. Fase Remodelling
Fase ini dimulai pada minggu ke-3 setelah perlukaan dan berakhir sampai kurang
lebih 12 bulan. Tujuan dari fase remodelling adalah menyempurnakan terbentuknya
jaringan baru menjadi jaringan penyembuhan yang kuat dan berkualitas. Fibroblast sudah
mulai meninggalkan jaringan grunalasi, warna kemerahan dari jaringan mulai berkurang
karena pembuluh mulai regresi, dan serat fibrin dari kolagen bertambah banyak untuk
memperkuat jaringan parut. Kekuatan dari jaringan parut akan mencapai puncaknya pada
minggu ke-10 setelah perlukaan. Sintesa kolagen yang telah dimulai sejak fase proliferasi
akan dilanjutkan pada fase remodelling. Selain pembentukan kolagen, juga akan terjadi
pemecahan kolagen oleh enzim kolagenase. Kolagen muda (gelatinous collagen) yang
terbentuk pada fase proliferasi akan berubah menjadi kolagen yang lebih matang, yaitu
lebih kuat, dengan struktur yang lebih baik (proses re-modelling).
Untuk mencapai penyembuhan yang optimal diperlukan keseimbangan antara
kolagen yang diproduksi dengan yang dipecahkan. Kolagen yang berlebihan akan terjadi
penebalan jaringan parut atau hypertrophic scar, sebaliknya produksi yang berkurang
akan menurunkan kekuatan jaringan parut dan luka akan selalu terbuka. Luka dikatakan
sembuh jika terjadi kontinuitas lapisan kulit dan kekuatan jaringan kulit mampu atau
tidak mengganggu untuk melakukan aktivitas yang normal. Meskipun proses
penyembuhan luka sama bagi setiap penderita, namun outcome atau hasil yang dicapai

sangat tergantung dari kondisi biologik masing-masing individu, lokasi, serta luasnya
luka (David, 2004; Mallefet and Dweck, 2008; Schwartz and Neumeister, 2006).

Gambar 4. Fase Remodelling (Mallefet and Dweck, 2008)

Gambar 5. Tahapan penyembuhan luka. Pada individu sehat, penyembuhan berlangsung secara
berurutan melalui tiga fase yang saling tumpang tindih: (1) fase inflamasi, (2) fase proliferatif,
dan (3) fase remodelling. Stress dapat mempengaruhi perkembangan melalui tahap-tahap melalui
jalur kekebalan tubuh dan beberapa neuroendokrin. Review saat ini berfokus pada peran
interaktif glukokortikoid dan sitokin (misalnya IL-8, IL-1, IL-1, IL-6, TNF-, dan IL-10).
Namun, sitokin tambahan, kemokin, dan faktor pertumbuhan yang penting untuk penyembuhan.
Ini termasuk kemokin CXC ligan 1 (CXCL1), kemokin CC ligan 2 (CCL2), granulocytemacrophage colony-stimulating factor (GM-CSF), protein chemotactic monosit-1 (MCP-1),
makrofag inflamasi protien-1 alpha (MIP -l), faktor pertumbuhan endotel vaskular (VEGF),
mengubah faktor pertumbuhan- (TNF-), faktor pertumbuhan keratinosit (KGF), faktor
pertumbuhan platelet-derived (PDGF), dan faktor pertumbuhan fibroblas dasar (bFGF)
D. Penyembuhan Luka Pada Janin
Kulit umumnya mengalami regenerasi tanpa parut, hal ini terbatas pada dua trimester
pertama. Banyak aspek jaringan pada janin dan lingkungan yang dapat berkontribusi pada
penyembuhan tanpa parut, yaitu :
1. Lingkungan bayi (cairan amnion) steril
2. Cairan amnion mengandung faktor pertumbuhan dan molekul matriks ekstra sel
3. Fase inflamasi minimal, makrofag diduga sebagai sel pengorganisasi utama pada proses
penyembuhan fetus
4. Faktor pertumbuhan dan sitokin berbeda pada fetus, meski maknanya tidak diketahui
5. Elevasi dari molekul yang terlibat dalam morphogenesis dan pertumbuhan kulit
Penyembuhan luka tanpa parut pada janin ditunjukkan dengan berkurangnya level TGF1, TGF-2, dan PDGF serta elevasi dari TGF-3 (molekul morphogenesis kulit).
(Metcalfe AD and Ferguson MWJ, 2007)
E. Penyembuhan Luka di Jaringan Tertentu
1. Kulit
Fase penyembuhan luka dapat diibagi 3 tahap yang saling terkait dan overlap:
inflamasi, formasi jaringan baru dan remodelling. Hal pertama yang terjadi setelah cedera
pada jaringan adalah inflamasi melalui peran sel-sel inflamasi. Sel inflamasi pertama
yang direkrut adalah neutrofil. Sel-sel inflamasi akan secara masiv menginfiltrasi luka
pada 24 jam pertama setelah cedera. Neutrofil akan memasuki tahap apoptosis segera
setelah menginfiltrasi luka dan kemudian mengeluarkan sitokin selama proses apoptosis

itu, dimana sitokin-sitokin tersebut berperan dalam rekruitmen sel makrofag. Makrofag
akan menuju jaringan luka 2 hari setelah cedera dan melakukan aktifitas fagositosis.
Proses selanjutnya adalah pembentukan formasi jaringan baru. Proses reepitelisasi
ini dimulai beberapa jam setelah formasi luka terbentuk. Keratinosit dari tepi luka akan
bermigrasi melintasi wound bed pada permukaan antara dermis luka dan bekuan fibrin.
Migrasi ini difasilitasi oleh produksi protease spesifik seperti kolagenase dari sel
epidermal untuk mendegradasi matrix ekstraseluler. Angiogenesis masiv akan terjadi
seiring kebutuhan akan suplai oksigen dan nutrien jaringan untuk penyembuhan luka.
Kemudian beberapa dari fibroblast akan berdiferensiasi menjadi miofibroblas. Sel
kontraktile ini akan membantu menyambung jarak antar tepi luka. Disaat bersamaan
growth factors yang diproduksi jaringan granulasi akan memudahkan proliferasi dan
diferensiasi sel epitelial memperbaiki integritas barier epitel.
Fase terakhir adalah remodeling yang terdiri atas apoptosis miofibroblas, sel
endotelial dan makrofag. Pada fase ini akan terjadi involusi bertahap dari jaringan
granulasi dan terjadi regenerasi kulit (Modero and Khosrotehrani, 2010).
2. Fase Penyembuhan Pada Tulang
Penyembuhan fraktur pada tulang adalah sebuah mekanisme yang komplek dan
proses regenerasi unik dalam mengembalikan fungsi dan bentuk tulang.
Proses penyembuhan tulang didahului oleh proses inflamasi dan didominasi oleh
fase pembentukan formasi tulang. Selama fase penyembuhan, kalus eksternal terbatas
pada kapsula fibrosa yang tersusun oleh jaringan granulasi yang tidak beraturan. Fase
inflamasi lebih lanjut ditandai invasi invasi sel mesenkimal yang berdiferensiasi menjadi
kondrosit untuk pembentukan tulang rawan dan osteoblast untuk pembentukan tulang.
Sel-sel debris inisial dan hematoma selanjutnya akan digantikan oleh jaringan fibrosa.
Jumlah kolagen tipe I akan meningkat sampai 5 hari setelah fraktur, tetapi kolagen tipe
III adalah yang dominan dalam menyusun jaringan.
Fase reparasi tulang dikaitkan dengan pertumbuhan formasi tulang intramembran
dari regio periosteal. Fase ini ditandai dengan invasi pembuluh darah dan pertumbuhan
kalus, dimana puncak pertumbuhannya biasa ditemukan hari 14 setelah fraktur.
Fase remodelling ditandai terbentuknya formasi endochondral trabekular yang
dihubungkan dengan osteoblast dan TRAP-positive settlement pada rongga sumsum
tulang, penyatuan fragmen dan regenerasi celah sumsum tulang. Hal ini sesuai dengan
data percobaan dari model percobaan fraktur pada kelinci yang menunjukkan peningkatan

jumlah tulang trabekular dengan penyusun dominannya kolagen tipe I, sedang kolagen
tipe III dan tipe V tetap ditemukan didaerah puasat dari trabekula. Selanjutnya tulang
menyembuh tanpa adanya scar (Coulibaly et al, 2010).
B. Gangguan Penyembuhan Luka
Penyembuhan luka dapat terganggu oleh penyebab dari tubuh sendiri (endogen) dan
oleh penyebab dari luar tubuh (eksogen). Penyebab endogen terpenting adalah gangguan
koagulasi yang disebut koagulopati, dan gangguan sistem imun. Semua gangguan
pembekuan darah akan menghambat penyembuhan luka, sebab homeostatis merupakan titik
tolak dan dasar fase inflamasi. Gangguan sistem imun akan menghambat dan mengubah
reaksi tubuh terhadap luka, kematian jaringan dan kontaminasi.
Penyebab eksogen meliputi penyinaran sinar ionisasi yang akan mengganggu mitosis
dan merusak sel dengan akibat dini maupun lanjut. Pemberian sitostatik, obat penekan imun
misalnya setelah transplantasi organ, dan kortikosteroid juga akan mempengaruhi
penyembuhan luka. Pengaruh setempat seperti infeksi, hematom, benda asing, serta jaringan
mati seperti sekuester dan nekrosis sangat menghambat penyembuhan luka (Sjamsuhidajat
and Jong, 1997).
C. Perawatan Luka
Hasil penelitian tentang perawatan luka menunjukkan bahwa lingkungan luka yang
lembab lebih baik daripada lingkungan kering. Laju epitelisasi luka yang ditutup poly-etylen
dua kali lebih cepat daripada luka yang dibiarkan kering. Hasil penelitian ini menyimpulkan
bahwa migrasi epidermal pada luka superficial lebih cepat pada suasana lembab daripada
kering. Perawatan luka lembab tidak meningkatkan infeksi. Pada kenyataannya tingkat
infeksi pada semua jenis balutan lembab adalah 2,5 %, lebih baik dibanding 9 % pada
balutan kering. Lingkungan lembab meningkatkan migrasi sel epitel ke pusat luka dan
melapisinya sehingga luka lebih cepat sembuh. Konsep penyembuhan luka dengan teknik
lembab ini merubah penatalaksanaan luka dan memberikan rangsangan bagi perkembangan
balutan lembab.
Penggantian balutan dilakukan sesuai kebutuhan, tidak berdasarkan kebiasaan
melainkan disesuaikan terlebih dahulu dengan tipe dan jenis luka. Penggunaan antiseptik
hanya untuk yang memerlukan saja, karena efek toksinnya terhadap sel sehat. Untuk
membersihkan luka hanya diperlukan normal saline. Citotoxic agent seperti povidine iodine,

dan asam asetat, seharusnya tidak secara sering digunakan untuk membersihkan luka, karena
dapat menghambat penyembuhan dan mencegah reepitelisasi. Luka dengan sedikit debris
dipermukaannya dapat dibersihkan dengan kassa yang dibasahi dengan sodium klorida
dengan tidak terlalu banyak manipulasi gerakan. Tepi luka seharusnya bersih, berdekatan
dengan lapisan sepanjang tepi luka. Tepi luka ditandai dengan kemerahan dan sedikit
bengkak dan hilang kira-kira satu minggu. Kulit menjadi tertutup hingga normal dan tepi
luka menyatu.
Adapun tujuan dari perawatan luka antara lain (Dudley, 2000; Julia, 2000):
1. Memberikan lingkungan yang memadai untuk penyembuhan luka
2. Absorbsi drainase
3. Menekan dan imobilisasi luka
4. Mencegah luka dan jaringan epitel baru dari cedera mekanis
5. Mencegah luka dari kontaminasi bakteri
6. Meningkatkan hemostasis dengan menekan dressing
7. Memberikan rasa nyaman mental dan fisik pada pasien
D. Komplikasi Penyembuhan Luka
Keloid dan jaringan parut hipertrofik timbul karena reaksi serat kolagen yang
berlebihan dalam proses penyembuhan luka. Serat kolagen disini teranyam teratur. Keloid
yang tumbuh berlebihan melampaui batas luka, sebelumnya menimbulkan gatal dan
cenderung kambuh bila dilakukan intervensi bedah.
Parut hipertrofik hanya berupa parut luka yang menonjol, nodular, dan kemerahan,
yang menimbulkan rasa gatal dan kadang kadang nyeri. Parut hipertrofik akan menyusut
pada fase akhir penyembuhan luka setelah sekitar satu tahun, sedangkan keloid tidak.
Keloid dapat ditemukan di seluruh permukaan tubuh. Tempat predileksi merupakan
kulit, toraks terutama di muka sternum, pinggang, daerah rahang bawah, leher, wajah,
telinga, dan dahi. Keloid agak jarang dilihat di bagian sentral wajah pada mata, cuping
hidung, atau mulut.
Pengobatan keloid pada umumnya tidak memuaskan. Biasanya dilakukan penyuntikan
kortikosteroid intrakeloid, bebat tekan, radiasi ringan dan salep madekasol (2 kali sehari
selama 3-6 bulan). Untuk mencegah terjadinya keloid, sebaiknya pembedahan dilakukan
secara halus, diberikan bebat tekan dan dihindari kemungkinan timbulnya komplikasi pada
proses penyembuhan luka (Sjamsuhidajat and Jong, 1997).

E. Skin Graft

Skin graft merupakan suatu tindakan pembedahan dimana dilakukan pemindahan


sebagian atau seluruh tebalnya kulit dari suatu daerah asal (donor) tanpa disertai
vaskularisasinya kedaerah lainnya (resipien) untuk menutupi suatu defek. Pada umumnya
skin graft digunakan ketika metode tindakan bedah rekonstruksi lainnya tidak sesuai atau
penyembuhan luka tidak menunjukkan keberhasilan. Skin graft biasanya digunakan pada
kasus-kasus seperti luka yang luas, luka bakar derajat tiga, luka yang tidak menunjukkan
penyembuhan seperti ulkus diabetik, ulkus pembuluh darah, yang berfungsi untuk mencegah
kehilangan cairan, mencegah infeksi, mencegah perluasan lebih lanjut dari luka tersebut.(1,2,3)
Secara umum dapat dikatakan bahwa setiap luka yang tidak dapat ditutup primer
mempunyai indikasi untuk dilakukan skin graft. Jaringan yang dapat ditutup dengan skin
graft adalah semua jaringan terbuka yang memiliki permukaan luka dengan vaskularisasi
yang cukup seperti otot, fasia, dermis, perikondrium, periosteum, peritoneum, pleura dan
jaringan granulasi. Luka yang kurang suplai pembuluh darah sulit untuk dapat
menghidupi skin graft, misalnya tulang,tulang rawan, tendon, saraf, maka tidak dapat
dilakukan teknik skin graft. Atau daerah yang seharusnya dilakukan skin graft tetapi karena
mengalami trauma berat menyebabkan vaskularisasi daerah tersebut menjadi berkurang
sehingga tidak baik untuk dilakukan skin graft. (4)
Teknik skin graft pertama kali diperkenalkan sekitar 2500-3000 tahun yang lalu oleh
kasta hindu Tilemaker, dimana skin graft digunakan untuk merekonstruksi hidung setelah
suatu tindakan amputasi sebagai hukuman pengadilan (Hauben,1982), penggunaan modern
selanjutnya yaitu Reverdin pada tahun 1869 melakukan eksisi kulit kecil dan tipis yang
diletakkan pada jaringan granulasi. Kemudian Olliver dan Thiersch mengembangkan
teknik split-thickness graft pada tahun 1872 dan 1886 dan Wolfe dan Krause menggunakan
teknik full- thickness graft pada tahun 1875 dan 1893. (1,5)
Skin graft pada umumnya menggunakan kulit dan individu yang sama sebagai upaya
untuk meningkatkan keberhasilan tindakan. Kulit yang digunakan dapat digunakan dari
bagian tubuh mana saja, namun lazimnya dari daerah paha, pantat, punggung, atau perut.
Keberhasilan skin graft juga ditentukan oleh perawatan pre operatif dan post operatif dari
tindakan skin graft. (5,6)
ANATOMI KULIT (7,8,9)

Kulit adalah organ tubuh yang terluas yang terletak paling luar dan membatasi dari
lingkungan hidup manusia, juga merupakan organ essensial dan vital serta sebagai sarana
komunikasi non verbal antara individu. Kelembutan kulit bervariasi, begitu juga ketebalan
dan elastisitasnya. Luas kulit orang dewasa adalah satu setengah sampai dua persegi.
Tebalnya antara satu setengah sampai lima millimeter, tergantung dari letak, umur, jenis
kelamin, suhu dan keadaan gizi. Fungsi utama kulit yaitu proteksi, absorpsi, ekskresi,
pengindraan sensori, termoregulasi, pembentukan pigmen, produksi vitamin D serta untuk
ekspresi emosi.

Secara histologis, kulit tersusun atas beberapa lapis yaitu lapisan epidermis,
lapisan dermis serta lapisan subkutis.
1.

Epidermis
Epidermis merupakan lapisan terluar kulit yang tersusun atas epitel squamos yang terdiri
atas terutama oleh keratinosit. Epidermis tidak memiliki pembuluh darah, sehingga
mendapatkannya melalui difusi dari dasar dermis, menuju ke membrane basalis yang
memisahkan epidermis dan dermis .

Stratum Korneum
Disebut juga lapisan tanduk. Merupakan lapisan kulit yang paling luar, terdiri atas sel-sel
gepeng yang mati, tidak berinti dan protoplasmanya berubah menjadi keratin (zat tanduk)

Stratum Lusidum

Merupakan lapisan yang terdiri dari sel-sel gepeng tidak berinti dengan protoplasma yang
berubah menjadi protein eleidin. Lapisan ini tampak jelas pada telapak tangan dan kaki.
Stratum granulosum
Terdiri dari dua sampai tiga lapis sel gepeng dengan sitoplasma yang kasar yang terdiri atas
keratohialin.

Stratum basalis
Merupakan dasar epidermis, berproduksi dengan cara mitosis. Terdiri atas dua jenis sel yaitu
sel kolumnair dan melanosit.
2. Dermis
Lapisan dermis jauh lebih tebal daripada epidermis, terbentuk oleh jaringan elastic dan
fibrosa dengan elemen selular, kelenjar dan rambut ssebagai adneksa kulit. Terdiri atas dua
bagian yaitu pars papilaris dan pars retikularis.
3. Subkutis
Lapisan ini merupakan kelanjutan dermis, terdiri atas jaringan ikat longgar berisi sel-sel
lemak.

PEMBAGIAN SKIN GRAFT (1,3,4,8,10)


1. Autograft
Graft berasal dari individu yang sama (berasal dari tubuh yang sama). Hal ini
dilakukan jika cukup tersedianya kulit sehat dan jika kesehatan pasien memenuhi
untuk perawatan tambahannya yaitu perawatan donor.
2. Allograft
Graft berasal dari individu lain yang sama spesiesnya (berasal dari tubuh yang lain).
3.

Xenograft

Berasal dari makhluk lain yang berbeda spesies (binatang)

Allograft dan Xenograft hanya mencakup untuk sementara, dan bila ditolak oleh sistem
kekebalan tubuh resipen dalam tujuh sampai sepuluh hari harus diganti dengan autograft.
Berdasarkan ketebalannya, skin graft dibagi atas :
1.

Split Thickness Skin Graft (STSG)


Skin graft yang dilakukan mencakup dermis dan sebagian dermis. Terbagi atas tiga yaitu:
a. Thin Split Thickness Skin Graft, ketebalan kulit 0,008-0,012 mm, terdiri dari
epidermis dan bagian lapisan dermis.
b. Intermedict (medium) Split Thickness Skin Graft, ketebalan kulit 0,012-0,018 mm,
terdiri dari epidermis dan bagian dermis.
c. Thick Split Thickness Skin Graft, ketebalan kulit 0,018-0,030 mm, terdiri dari
epidermis dan bagian dermis.

2.

Full Thickness Skin Graft (FTSG)


Skin Graft yang terdiri dari epidermis dan seluruh bagian dermis.
SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG) (1,3,4,6,8,10)
STSG merupakan tindakan definitive sebagai penutup defek yang permanen atau
hanya sebagai tindakan yang sementara sambil menunggu tindakan yang defenitif. Tindakan
ini dimaksudkan untuk mengontrol serta mengurangi kemungkinan terjadinya infeksi dan
menutup struktur vital tubuh.
STSG diindikasikan untuk menutup defek kulit yang luas. STSG digunakan pada
saat kosmetik tidak menjadi pertimbangan utama atau jika ukuran defek terlalu luas
sehingga tidak dapat dilakukan FTSG. Penggunaan lainnya untuk menutup ulkus kulit yang
kronik yang tidak sembuh-sembuh serta menutup menutup daerah luka akibat luka bakar
yang bertujuan untuk mengurangi tubuh kehilangan cairan. Kontraindikasi penggunaan
STSG yaitu tidak digunakan jika dari segi kosmetik sangat diperhatikan seperti daerah wajah
atau leher.

A. Keuntungan dari STSG yaitu :

Kemungkinan take lebih besar

Dapat dipakai untuk menutup defek yang luas

Donor dapat diambil dari daerah tubuh mana saja

Daerah donor dapat sembuh sendiri/reepitelisasi

B. Kerugian dari STSG yaitu :

Mempunyai kecendrungan kontraksi lebih besar

Memiliki kecenderungan terjadi perubahan warna

Permukaan kulit mengkilat

Secara estetik kurang baik

C. Keuntungan dari penggunaan Thin STSG yaitu :

Vaskularisasi lebih mudah terjadi dan transplatasi lebih bertahan lama

Penyembuhan daerah donor lebih cepat terjadi dan bisa digunakan kembali dalam waktu
singkat, sekitar tujuh sampai sepuluh hari.

D. Kerugian dari penggunaan Thin STSG yaitu :

Kecendrungan untuk terjadi kontraksi lebih besar

Kurang menyamai tekstur kulit asli

E. Keuntungan Thick STSG yaitu :

Lebih sedikit terjadi kontraksi, lebih tahan terhadap trauma

Lebih menyamai seperti kulit normal

F. Kerugian dati Thick STSG yaitu :

Vaskularisasi lebih sedikit

Penyembuhan daerah donor lebih lambat, sekitar sepuluh sampai delapan belas hari
Untuk mengambil STSG dari tempat donor dilakukan dengan menggunakan :

Pisau/Blade : semua pisau yang tajam, tipis dan rata

Pisau khusus : ketebalan graft yang diambil dapat diatur dan merata (Humby,
Braithwaite, Bodenham, Watson )

Dermatome : Dermatome tangan, dermatome listrik dan tekanan udara


FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG) (1,3,4,6,8)
FTSG sering dijumpai sebagai tindakan defenitif untuk memperbaiki kerusakan pada
kulit wajah. Hal ini disebabkan karena kecendrungan kontraksi lebih kecil, resistensi
terhadap trauma lebih besar. Akan tetapi jumlah dan ukuran donor sangat terbatas. Derah

donor FTSG meliputi kepala dan leher, retroaurikuler, supraklavikuler, dapat pula diambil
dari daerah abdomen atau paha.
Penggunaan FTSG diindikasikan pada defek dimana jaringan disebelahnya tidak
bebas, juga digunakan jika jaringan disebelahnya memiliki lesi premaligna atau maligna dan
menghalangi penggunaan flap. Lokasi yang sering digunakan pada FTSG yaitu ujung
hidung, dahi, kelopak mata, kantus medial, konka dan jari.
Keuntungan dari penggunaan FTSG yaitu :

Kecendrungan untuk terjadinya kontraksi lebih kecil

Kecendrungan untuk terjadinya berubah warna lebih kecil

Kecendrungan permukaan kulit mengkilat lebih kecil

Secara estetik lebih baik dari STSG

Kerugian dari penggunaan FTSG yaitu :

Kemungkinan take lebih kecil dibanding dengan STSG

Hanya dapat menutup defek yang tidak terlalu luas

Donor harus dijahit atau ditutup oleh STSG bila luka donor agak luas sehingga tidak
dapat ditutup primer

Donor terbatas pada tempat-tempat tertentu

Teknik mengerjakan FTSG yaitu pertama-tama dibuat patron dari defek yang ada dari kasa
kemudian dibuat desain pada daerah donor. Kemudian dilakukan penyuntikan NaCl 0,9%
atau lidokain dicampur adrenalin 1:200.000. Kemudian dilakukan insisi sesuai desain
sampai sedalam epidermis. Dilakukan pemisahan dermis dengan subkutis, keadaan kulit
dalam keadaan tegang. Setelah kulit didapat dilakukan pembuangan jaringan lemak yang
ikut terangkat.
TEKNIK DAN ALAT-ALAT SKIN GRAFT (1)
A. Split Thickness Skin graft

Jika ada defek yang mau dikoreksi dengan STSG, ukuran lesi diukur dengan tepat,
bisa juga sutura (jahitan) dilakukan untuk mengecilkan size defek supaya donor
STSG juga diminimalisirkan.

Area donor yang bagus seperti anterior-lateral atau medial paha, pantat, atau aspek
medial dari tangan.Untuk defek yang lebih besar, STSG donor haruslah permukaan
yang rata.

Pemilihan daerah donor tergantung besarnya defek harus area yang bisa tertutupi
pakaian dan mudah untuk terapinya pasca donor

Langkah awal yaitu daerah donor dianestesi lokal dengan/ tanpa epinefrin dan bisa
dikembungkan untuk pengangkatan

Alat-alat yang digunakan untuk STSG adalah Freehand dermatom, powered


dermatom.razor blade, pisau bedah biasa (no.22) atau pisau humby.

Powered dermatom dipakai untuk STSG dengan daerah yang lebih luas karena
ketebalan graft yang diambil harus sama.

Setelah pemilihan alat yang sesuai lokasi donor dibersihkan dengan NaCl

Dimulai dengan melukis sterile tongue depressor diarea donor didepan surgeon,
tepatnya didepan permukaan dipotong dermatom (alat pemotong kulit) untuk
menyediakan permukaan yang rata.

Kadang bisa dipakai oPSite agar memudahkan masalah jaringan graft

Kemudian surgeon mengarahkan dermatom dengan tahanan yang tetap pada


permukaan kulit dengan sudut 300- 45o .Gerakan dermatom harus dalam arah taking
off/ landing pesawat.

Graft kemudian diambil dengan hati-hati dan diletakkan dalam NaCl yang steril.

Tahap selanjutnya graft bebas dimodifikasi surgeon. Graft diletakkan hati-hati pada
area yang terbuka untuk ditutup dengan well-padded dressing, staples atau beberapa
stitches kecil. Bila resipen luas, dapat dibantu dengan membuat lubang-lubang pada
graft seperti jala (mesh graft). Area donor ditutup dengan dressing nonaderen steril
selama 5-7 hari untuk mencegah infeksi. Kulit yang di graft ditekan mengikuti ratio
yang butuhkan.

Bolster (bantalan) bisa diberi pada graft supaya meminimalkan daya tarik dan
menjaga kelembaban graft. Jika boster digunakan atau staples keduanya bisa di aff
setelah 7-10 hari. Pada keadan tertentu, transplantasi dan harvest bisa ditunda 2-3
minggu supaya jaringan bisa bergranulasi terutama untuk transplantasi pada jaringan
yang avaskuler.

Skin graft biasanya sembuh dengan sedikit skar dan biasanya terlihat seperti kulit
normal disekitarnya.

B. Full Thickness Skin Graft

Jika yang dipakai adalah teknik FTSG, pilih daerah yang bebas dari lesi malignant
dan pre malignant yang mempunyai warna, tekstur dan kualiti sebasea yang mirip
dengan area defek.

Lokasi yang sering jadi donor adalah kelopak mata, daerah nasolabial, pre auricular,
post auricular, concha, supra clavicula, axillaris, antecubital, dan lipatan inguinal.
Lokasi lain yang bisa digunakan adalah kulit yang berlebih dibuang pada rencana
rekonstruksi .

Seperti halnya STSG, diukur tepat sutura sutura tali pusse disekitar area defek
bisa meminimalkan ukuran graft yang bakal diambil untuk reparasi defek. Kadang
dipakai tempelete dilokasi defek seperti gauze telfa yang ditransfer ke lokasi donor.

Eksisi daerah donor sesuai dengan pola yang telah digambar dengan ketebalan tepat
diatas jaringan lemak didaerah dermal subdermal junction.

Dilakukan pembuangan jaringan lemak yang ikut terangkat dengan gunting.

Defek daerah donor ditutup dengan menggunakan undermining pada tepi luka dan
sedapatnya ditutup secara primer tanpa ketegangan.

Penutupan defek pada daerah resipen dilakukan setelah prosedur hemostatis


sempurna.

Untuk lebih menjamin kontak skin graft dengan resipen, ditambah jahitan kasur
diatas skin graft.

Untuk mencegah hematoma/seroma, dibuat sayatan kecil multiple padaskin graft.

Graft yang ditempel dijahit, ditutup dengan kasa tebal dan dilakukan tie over.

INDIKASI (15)
Indikasi skin graft
1.

Luka yang luas

2.

Luka bakar

3.

Operasi yang membutuhkan skin graft untuk penyembuhan

4.

Area yang pernah terinfeksi dengan skin loss

5.

Kosmetik dan pembedahan rekonstruksi


Skin-thickness skin graft digunakan untuk setiap luka yang tidak dapat ditutup secara
primer. Full-thickness skin graft digunakan jika banyak kulit yang hilang seperti pada
fracture terbuka pada tungkai bawah.
PENEMPELAN SKIN GRAFT (4)
Teknik penempelan skin graft pada STSG dan FTSG adalah sama. Sebelum
penempelan graft pada daerah resipien haus dilakukan hemostasis dengan baik sehingga
dipermukaan resipien bersih, tidak ada pendarahan atau bekuan darah. Kemudian dilakukan
penjahitan interrupted disekeliling graft. Jahitan dimulai dari graft ketepi luka resipien.
Diatas kulit ditutupi tulle, dilapisi kasa lembab NaCl 0,9% dan selanjutnya kasa kering steril.
Dibuat lubang kecil diatas skin graft untuk jalan keluar darah yang ada. Kemudian dilakukan
irigasi untuk membuang sisa bekuan darah dibawah graft dengan spoit berisi NaCl 0,9%.
Untuk membantu keberhasilan tindakan, dilakukan balut tekan dengan menggunakan verbal
elastic. Pada daerah yang tidak memungkinkan dipasang verban elastic seperti muka atau
leher, maka untuk menjamin fiksasi perlu dilakukan tie over yaitu saat penjahitan skin graft
beberapa simpul disisakan panjang untuk fiksasi.
Masa pemulihan dari skin graft pada umumnya cepat. Yang perlu diperhatikan yaitu
daerah luka harus dilindungi dari trauma atau peregangan selama 2-3 minggu. Tergantung
pada penempatan dari skin graft, suatu penutup luka mungkin perlu untuk 1-2 minggu.
FTSG memerlukan periode kesembuhan lebih panjang, dimana dalam banyak kasus
memerlukan perawatan dirumah sakit selama satu sampai dua minggu.
FASE PENYEMBUHAN SKIN GRAFT SECARA FISIOLOGIS (1)

Terdapat dua tahap pemulihan skin graft yaitu :


1. Imbibisi plasmic (24-48 jam pertama setelah graft)
Dalam proses ini, jaringan donor akan mendapatkan nutrisi melalui penyerapan plasma dari
kulit dibawahnya melalui kapiler-kapiler, sehingga STSG dikatakan memiliki kemungkinan
berhasil yang lebih besar karena cairan plasma yang diserap lebih efektif.
2. Fase penyembuhan/inokulasi (48-72 jam sampai 1 minggu setelah graft)
Kelenjar limfe akan terbentuk pada jaringan graft kira-kira 1 minggu, dan reinervasi graft
akan mulai pada minggu-minggu pertama. Proses revaskularisasiskin graft sebagai berikut:
a. Hubungan anastomose langsung antara graft dengan pembuluh darah resipen (autoinokulasi)
b.

Pertumbuhan dari pembuluh darah resipie ke dalam saluran endothelial graft.

c.

Penetrasi pembuluh darah baru ke dalam dermis graft.


FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI HASIL SKIN GRAFT (4)
Yang beresiko mengalami komplikasi selama operasi skin graftdiantaranya :

Usia lanjut ( > 60 tahun ) atau bayi baru lahir

Merokok

Penderita penyakit kronis

Menggunakan obat hipertensi, insulin, relaksan otot

Faktor Faktor Penyebab Kegagalan Skin Graft

Hematoma

Hematoma dapat menghalangi proses revaskularisasi. Untuk mencegah hematoma dapat


dipakai metode mesh grafting dengan membuat insisi kecil ultiple dengan jarak teratur untuk
drainase darah atau eksudat dan juga untuk memperluas kulit.

Faktor mekanik, berupa kegagalan imobilisasi sehingga skin graftbergeser dan


revaskularisasi tidak terjadi.

Infeksi

Tekhnik yang salah, diantaranya adalah :

Menempelkan skin graft pada daerah yang masih berepitel

Skin graft terbalik

Skin graft terlalu tebal

Jika skin graft dapat bertahan dalam waktu 72 jam tanpa ada infeksi maka umumnya
tidak aka nada reaksi penolakan dan umumnya skin graft dapat berhasil.

Faktor-Faktor Keberhasilan Skin Graft


Suksesnya transplantasi dari suatu Skin Grafting berhubungan dengan take dari graft
tersebut. Take dari graft tergantung dari :
1.

Vaskularisasi yang adekuat


Suatu skin graft memerlukan aliran darah yang adekuat dari daerah resipien untuk dapat
bertahan hidup. Skin Graft yang dilakukan pada daerah resipien yang kaya akan pembuluh
darah mempunyai kemungkinan untuk take yang lebih besar. Aliran darah dari daerah
resipien ke graft kemudian akan melewati fase imbibisi plasmic, inoskulasi, hingga akhirnya
terbentuk bridging pembuluh darah yang baru ke graft. Untuk itu, hal-hal yang menghalangi
aliran darah ke graft seperti jaringan granulasi harus disingkirkan terlebih dahulu.

2.

Kontak yang baik antara skin graft dengan daerah resipien


Agar proses pembentukan bridging pembuluh darah yang baru dari daerah ke graft dapat
berjalan dengan baik, maka diperlukan kontak yang baik antara skin graft dengan daerah
resipiennya. Untuk itu yang harus diperhatikan adalah tekanan yang adekuat pada graft, ada
tidaknya kumpulan cairan antara graft dengan resipien, dan pergerakan antara graft dengan
resipiennya.
Tekanan yang adekuat
Tekanan yang adekuat dapat dicapai dengan melakukan fiksasi yang baik yaitu dengan
penjahitan interuptus dipinggir kemudian dilanjutkan dengan beberapa jahitan kasur
diatas skin graft untuk menjamin kontak dan mencegah pergeseran. Penjahitan yang terlalu
longgar akan menyebabkan bergesernya graft sehingga tidak dapat terbentuk bridging
pembuluh darah yang baru. Sedangkan penjahitan yang terlalu kuat akan menyebabkan
tarikan yangkemudian akan merusak graft itu
Mencegah timbunan cairan antara graft dengan resipien

Darah, serum dan bahan purulen akan memisahkan graft dari resipiennya, menghalangi
vaskularisasi sehingga akan menghalang take dari skin graft tersebut dan menyebabkan
kegagalan graft. Perdarahan yang terjadi pada proses penempelan graft biasanya akan
berhenti sendiri dalam 5-10 menit, sehingga sebelum operasi dilanjutkan, harus dilakukan
evakuasi terhadap bekuan darah yang mungkin terjadi. Bila dicurigai akan adanya seroma,
hematoma atau pus di bawah kulit, sebaiknya dalam 24-48 jam dilakukan pengamatan skin
graft. Seroma, hematoma atau bekuan darah harus segera di evakuasi dengan melakukan
insisi kecil pada graft tepat di atas seroma, hematoma atau bekuan darah tersebut,
selanjutnya dilakukan pembalutan lagi. Perawatan dan penggantian pembalut dilakukan tiap
hari sampai seroma, hematoma dan bekuan darah tidak ada lagi di bawah skin graft.
Imobilisasi yang baik
Adanya pergerakan antara graft dengan daerah resipien akan menghancurkan bridging
kapiler yang baru sehingga mengalami terbentuknya vaskularisasi graft. Untuk menjaga agar
tidak terjadi pergerakan antara graft dengan resipien dapat digunakan spalk untuk daerah
ekstrimitas, leher dan aksila, untuk melindungi skin graft dari gerakan-gerakan tubuh yang
dapat merusak skin graft serta mencegah kontraksi yang terjadi karena posisi anatomis. Pada
daerah wajah, imobilisasi dapat dilakukan dengan balutan tie over.
3.

Tidak adanya infeksi


Sukses tidaknya penutupan luka tergantung pada ada tidaknya infeksi luka. Infeksi luka
ditentukan oleh keseimbangan antara daya tahan luka dan mikroorganismenya. Bila jumlah
mikroorganismenya lebih dari 104 / gram jaringan, maka resiko infeksi adalah sebesar
89%. Skin graft yang dilakukan pada jaringan yang mengandung lebih dari 105/gr jaringan
akan selalu gagal. Streptococcus beta hemolyticus masih dianggap sebagai faktor infeksi
yang menyebabkan kegagalan skin graft. Demam yang tidak tinggi disertai adanya bau atau
kemerahahn pada pinggir skin graft antara hari ke-2 dan hari ke-4 pasca bedah apalagi bilai
disertai rasa nyeri yang semakin bertambah akan lebih menyokong adanya infeksi pada
daerah operasi. Pada pasien dibetes atau mereka yang mendapat terapi imunosupresan lebih
mudah mendapatkan infeksi. Pencegahan infeksi dilakukan dengan kompres NaCl 0.9% dan
memberikan antbiotik yang sesuai dengan mikroorganisme yang dapat merusak graft.
PERAWATAN SKIN GRAFT PADA DONOR DAN RESIPEN (4)

a. Daerah resipen
Bila diyakini tindakan hemostatis daerah resipen telah dilakukan dengan baik dan
fiksasi skin graft telah dilakukan dengan baik, balutan dibuka hari ke-5 untuk mengevaluasi
hasil dari skin graft dan benang fiksasi/jahitan dicabut.
Skin

graft take yang

dimaksud

adalah

terjadi

revaskularisasi

dimana skin

graft memperoleh cukup vaskularisasi untuk hidup seperti parasit ditempat baru. Apabila
baik dilakukan perawatan tiap 2-3 hari. Disarankan pada penderita tindakan skin
graft diekstremitas tetap memakai pembalut elastic sampai pematangan graft kurang 3-6
bulan.
Bila diduga akan adanya hematoma atau bekuan darah dibawah kulit sebaiknya
dalam 24-48 jam dilakukan pengamatan skin graft. Karena bila terjadi seroma, hematoma
atau bekuan darah dibawah skin graft akan mengurangi kontak skin dengan resipen sehingga
akan menghalangi take dari skin grat tersebut. Pada pengamatan ini dilakukan pembukaan
balutan dengan hati-hati jangan sampai merusak skin graft (terangkat atau tergeser). Seroma,
hematoma atau bekuan darah harus segera dievakuasi dengan melakukan insisi kecil
padaskin graft tepat diatas seroma/hematoma/bekuan darah tersebut selanjutnya dilakukan
pembalutan lagi. Perawatan dan pergantian balutan dilakukan tiap hari sampai
seroma/hematoma bekuan darah tidak ada lagi dibawah skin graft. Bila evakuasi
seroma/hematoma/bekuan darah dilakukan dalam 24 jam pertama, graft masih dapat
terjamin take 100%. Infeksi pada skin graft tidak akan menimbulkan kenaikan suhu badan
dalam 24 jam pertama pasca bedah. Demam yang tidak tinggi disertai adanya bau atau
kemerahan pada pinggir skin graft antara hari ke-2 dan ke-4 pasca bedah.
b. Daerah donor
Pada donor split thickness skin graft balutan luka dibuka setelah proses epitelisasi.
Pada daerah donor terjadi penyembuhan atau epitelialisasi. Pada daerah donor terjadi
penyembuhan atau epitelialisasi untuk thin split thicknessskin graft 7- 9 hari, intermediate
split thickness skin graft 10 14 hari sedangkan thick split thickness skin graft memerlukan
14 atau lebih. Perawatan split thickness skin graft secara umum diambil rata-rata 14 hari.
Balutan dibiarkan sekitar 14 hari kecuali bila balutan kotor diganti bagian luarnya saja.
Balutan pada donor biasanya melekat erat dengan kulit. Saat melepas balut/tulle harus hati-

hati dan jangan dipaksa. Bila balutan masih melekat erat tidak diangkat. Hal yang terbaik
balutan dapat terpisah/terlepas spontan. Bagian yang masih melekat dibiarkan sampai dapat
terlepas sendiri karena telah terjadi epitelisasi bila pelepasan balut/tulle dipaksa akan
berdarah disertai rasa nyeri, ini merusak proses epitelisasi dan penyembuhan akan
bertambah lama.
Luka donor full thickness skin graft diperlakukan seperti luka jahitan biasa yaitu hari
ke-3 kontrol luka dan hari ke-7 jahitan dapat diangkat atau bila diyakini hasil tindakan tidak
akan timbul masalah control dapat langsung hari ke-7. Pada donor full thickness skin
graft yang tidak dapat ditutup primer, dilakukan penutupan dengan split thickness skin graft,
perawatannya seperti perawatan luka split thickness graft.
KOMPLIKASI (9)
Komplikasi dari penggunaan skin graft yaitu :

Perdarahan

Infeksi

Hematoma atau seroma

Kontraktur

Penyembuhan yang tidak sesuai dengan tekstur, warna atau topografi

DAFTAR PUSTAKA
1. Broderick, Nancy. 2009. Understanding Chrinic Wound Healing. The Nurse
Practitioner. Vol 34, No.10
2. Dudley HAF, Eckersley JRT, et al. 2000. Pedoman Tindakan Medik dan Bedah.
Jakarta : EGC
3. David LD. 2004. Ethicon: Wound Closure Manual. Minnesota: Ethicon inc. pp: 68.
4. Diegelmann RF and Evans MC. 2004. Wound healing : an overview of acute,
fibrotic and delayed healing. Front in Biosci. 9:283-9.
5. Harding, KG; Morris, G K patel. 2002. Science, medicine, and the future Healing
chronic wounds. BMJ Vol 324
6. Julia S. Garner. 2000. Guideline For Prevention of Surgical Wound Infections
Hospital Infections Program Centers for Infectious Diseases Center for Disease
Control.
http://wonder.cdc.gov/wonder/prevguid/p0000420/p0000420.asp#head004000000
000000 ( diakses 17 Mei 2011)
7. Libby Swope Wiersema. 2011. List of Surgical Wound Classifications Last.
http://www.livestrong.com/article/220345-list-of-surgical-wound-classifications/,
List of Surgical Wound Classifications ( diakses 17 Mei 2011)
8. MacKay D and Miller AL. 2003. Nutritional support for wound healing. Alt med
rev. 8(4): 360-1.
9. Mallefet P and Dweck A.C. 2008. Mechanisms involved in wound healing.
Biomed Scient. 609-15.
10. Mangram AJ, Horan TC, et al. 1999. Guideline for prevention of surgical site
infection.
Infect
Control
Hosp
Epidemiol
1999;20:247-80.
www.medscape.com/viewarticle/414393_4 ( diakses 17 Mei 2011)
11. Metcalfe, Anthony D and Ferguson, Mark W.J. Tissue engineering of replacement
skin: the crossroads of biomaterials, wound healing, embryonic development,
stemcells and regeneration. J. R. Soc. Interface 2007 4, 413-437
12. Christensen D, Christopher Arpey, Duane C. Whittaker. Skin grafting. In :
Surgery of the Skin Procedural Dermatology. 1St published. Editors : June K.
Robinson et all. Philadelphia : Elsevier Mosby, 2005

13. Vistnes L. Grafting of Skin. In : The Surgical Clinics of North America. Vol 57.
Editor : Hugh A. Johnson. Philadelphia : WB Saunders Company, 1977.
14. Miller T. Basic Principles of Surgery. In Plastic Surgery Volume I. Editors :
William C. Grabb, James W. Smith. 1988
15. David C. Sabiston, Jr., M. D. Buku Ajar Bedah (Essentials of Surgery) Vol I.
Editor : dr. Jonathan Oswari. EGC. 1995