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DR. FERNANDO GONZALEZ FUENZALIDA
FACULTAD DE MEDICI NA SEDE ORIENTE

Para entender las enfermedades glomerulares, es prctico recordar su

estructura histolgica. El glomrulo es un ovillo de capilares arteriales,
derivados de la arterola aferente y que confluyen para conformar la arterola
eferente, que se mantiene en esta distribucin espacial gracias al soporte
central del mesangio que, a su vez, est conformado por clulas y matriz
mesangial. Las paredes perifricas de los capilares estn constituidas por
clulas endoteliales fenestradas, por ende, poseedoras de una alta
permeabilidad hidrulica, y una membrana basal que las separa de las clulas
podocitarias, que morfolgicamente se asemejan a un calamar con mltiples
prolongaciones (podocitos) que se subdividen para generar una enormidad de
estructuras de aspecto de pequeos pies (pedicelios) que descansan sobre la
membrana basal (Figura 1). El conjunto de endotelio, membrana basal y
pedicelios conforman la barrera de filtracin.
Funcionalmente, la sangre que ingresa a los capilares es filtrada a travs
de la barrera de filtracin, la cual es selectiva en el sentido que su
permeabilidad permite el paso de agua, iones y molculas pequeas (< 10.000
daltons). Los solutos de peso molecular mayor, aunque atraviesen el capilar
fenestrado, no llegan al espacio de Bowman porque son retenidos por el
complejo membrana basal y pedicelios.
Con lo anterior en mente, es fcil entender que las enfermedades
glomerulares, segn la estructura que se afecte, se caracterizarn por:
9 Alteracin en la selectividad de la barrera de filtracin y aparicin en el
filtrado glomerular y, muy probablemente tambin en la orina, de albmina,
otras protenas de > 10.000 daltons, lipoprotenas y lpidos.
9 Hematuria glomerular: Si se producen pequeas soluciones de continuidad
en la barrera de filtracin, aparecern eritrocitos en el espacio de Bowman,
los que llegarn a la orina como glbulos rojos dismrficos (acantocitos) o
como cilindros eritrocitarios, si es que quedan atrapados en la protena de
Tamm-Horsfall, que se secreta en la porcin gruesa del asa de Henle.
La patogenia de las enfermedades glomerulares obedece a los siguientes
mecanismos de dao:
1. Dao inflamatorio de origen inmune:
1.1. El depsito de autoanticuerpos sobre antgenos glomerulares, el
depsito de anticuerpos anti- antgenos forneos que reaccionan en
forma cruzada con antgenos glomerulares o el depsito de complejos
inmunes por debajo de la membrana basal glomerular, es decir,

reacciones de hipersensibilidad tipos 2 y 3, ocasionarn la activacin del

sistema del Complemento y, por ende, complejo de ataque de
membrana C5-9, que daar tanto la pared capilar como la barrera de
filtracin; adems de sustancias vasoactivas, como C3a, C5a y
activacin del sistema renina-angiotensina local que producirn
reduccin de la filtracin glomerular y C3b y C5b que atraern
polimofonucleares.
1.2. Si la formacin o el depsito de complejos inmunes ocurre en la
pared capilar, ocurrir hematuria glomerular con eritrocitos dismrficos
y/ o cilindros hemticos, proteinuria y reduccin de la velocidad de
filtracin glomerular. Adems, al reducirse el volumen de filtrado,
mantenindose indemnes las funciones tubulares, la reabsorcin tubular
ser proporcionalmente mayor a lo habitual y muy poco de este fluido
arribar al tbulo distal, lo que ser detectado por el aparato
yuxtaglomerular. ste secretar renina-angiotensina y se producir ms
vasoconstriccin de la arterola aferente y mayor reabsorcin de sodio
en tbulos proximal y de Henle, favoreciendo la expansin del volumen
extracelular (VEC) y la generacin de hipertensin arterial y edema.
1.3. Si la formacin o el depsito de complejos inmunes ocurre en el
mesangio, las alteraciones descritas en el punto precedente son
cualitativamente similares, pero de mucho menor intensidad. Las
consecuencias fisiolgicas en el rin sern menos marcadas, pero
tambin se podr observar hematuria glomerular y proteinuria, aunque
la velocidad de filtracin glomerular (VFG) generalmente se conserva.
2. Dao no inflamatorio:
2.1. La accin txica de alguna citoquina puede daar directamente los
podocitos. stos, reducen el nmero de sus prolongaciones tipo brazos
y/ o pedicelios de tal forma que la superficie total de membranas
plasmticas de los podocitos que rodean los capilares glomerulares cae
drsticamente y, por tanto, disminuye la eficacia de la barrera de
filtracin, trayendo como consecuencia la prdida de su selectividad y el
comienzo de proteinuria masiva acompaada de una plyade de otras
molculas de ndole proteico de > 10.000 daltons de peso molecular, por
ejemplo, protenas ligantes de hormonas, inmunoglobulinas,
anticoagulantes (protenas C y S, antitrombina II I), lipoprotenas, etc.
2.2. La formacin y/ o depsito de complejos inmunes por fuera de la
membrana basal glomerular generar mucha menor activacin del
Complemento, por lo que sern poco aparentes las manifestaciones
inflamatorias intraglomerulares. No obstante lo anterior, el complejo de
ataque de membrana C5-9 s daar secundariamente al podocito y
replicar lo descrito en el punto precedente.
2.3. El dao podocitario ocasionar proteinuria masiva, principalmente a
expensas de albmina. La hipoalbuminemia resultante, en la medida
que implica reduccin de la presin onctica intravascular, determinar
una contraccin del volumen circulante efectivo y, por ende, la
activacin del eje renina-angiotensina y la reabsorcin exagerada de

sodio por los tbulos proximal y de Henle que expandirn el VEC

generando edema.
3. Dao Glomerular por Infiltracin o Anormalidades de Protenas
Estructurales:
3.1. Existe un importante flujo intrarrenal de macromolculas, la mayora
de origen proteico, posiblemente debido al alto flujo sanguneo renal y a
que ellas, una vez que atraviesan el endotelio fenestrado y quedar
atrapadas debajo de las membranas basales glomerulares, deben ser
transportadas hacia el centro del ovillo glomerular, es decir, hacia el
mesangio, donde son catalizadas o, de una u otra forma, devueltas a la
circulacin general. Si la estructura molecular de estas protenas es
patolgica, es posible que ese trfico se interrumpa y las protenas se
acopien y generen alteraciones funcionales, que comenzarn con
disfuncin mesangial y proteinuria y continuarn con reduccin de la
VFG.
3.2. El mecanismo recin descrito implica protenas anormales viajeras.
Sin embargo, algo similar puede acontecer con la alteracin estructural
y funcional in situ de protenas que habitualmente se encuentran en el
glomrulo, ya sea en el capilar y/ o en el mesangio. En este caso, estas
protenas modificadas tambin producirn proteinuria progresiva y
reduccin de la VFG.
3.3. Como se ha mencionado antes, la membrana basal glomerular juega
un rol fundamental en la estructura y funcin de la barrera de filtracin,
de tal forma que es fcil de entender que el colgeno tipo IV, que forma
parte obligada de las membranas basales, ser un elemento crtico en
ella y que sus mutaciones producirn hematuria glomerular, pero no
proteinuria, dado la indemnidad de los podocitos.
4. Dao microvascular intraglomerular:
4.1. La activacin de la hemostasia en capilares intraglomerulares
producir dos consecuencias, la primera y ms obvia, obstruccin de los
capilares y reduccin de la VFG, pero con escasas manifestaciones
inflamatorias y/ o proteinuria, y la aparicin en la circulacin de
fragmentos eritrocitarios (esquistocitos) y plaquetarios, que dan cuenta
de los trastornos mecnicos al flujo intraglomerular.
4.2. Los trastornos inflamatorios de la pared vascular de vasos
preglomerulares o aun, intraglomerulares, inducirn trombosis de los
mismos y cada significativa de la VFG, prcticamente con ausencia de
anormalidades en el examen de orina.
5. Dao severo glomerular difuso:
5.1. Todos los mecanismos de dao descritos en los puntos anteriores
pueden, en caso de ser suficientemente agudos, intensos y/ o
mantenidos, producir defectos de continuidad mayores en la pared de
los capilares glomerulares. En este caso, a travs de estos orificios
escaparn plasma y elementos sanguneos figurados hacia el espacio de

Bowman donde se activar la protrombina, se generar fibrina y se

producir un cogulo que ocluir el espacio de Bowman e inutilizar
funcionalmente el nefrn.

5.2.
5.2.1. Anticuerpos anti- cadena -3 del colgeno tipo IV de la
membrana basal glomerular llevan a una ruptura de ellas.
5.2.2. Anticuerpos anti- citoplasma de neutrfilos (ANCA), que
estimulan a polimorfonucleares, previamente activados por
citoquinas, a liberar sus lisosomas con sus respectivas enzimas
proteolticas y molculas pro-oxidativas, producirn necrosis,
cariorrexis e insudacin fibrinosa que llevarn, finalmente, a la
ruptura de los capilares glomerulares y a su ulterior trombosis.
5.3. Lo anterior se manifestar como reduccin progresiva y de curso
acelerado de la VFG asociada a elementos inflamatorios: hematuria
glomerular y proteinuria.
Las alteraciones histolgicas y funcionales del rin, derivados de las
enfermedades glomerulares tendern a repararse y/ o a cicatrizar, ya sea segn
la historia natural de cada glomerulopata o como consecuencia de la
intervencin teraputica. El que tienda a ocurrir reparacin con restituciones
anatmica y funcional renal o cicatrizacin, con prdida del equilibrio fisiolgico
renal y eventual evolucin hacia una nefropata crnica progresiva, depender
de varios factores, entre los que se cuentan el tipo particular de glomerulopata,
la edad y sexo del enfermo, factores genticos y otros que an no se dilucidan.
6tQGURPHV&OtQLFRV
El enfrentamiento clnico de las enfermedades glomerulares se basa en
el reconocimiento de varios sndromes:
a) Sndrome Nefrtico: Obedece a los mecanismos 1.1 y 1.2 de la seccin
anterior.
a.1. Hipertensin arterial y edema, derivados de expansin del VEC.
a.2. Hematuria glomerular: Eritrocitos dismrficos y/ o cilindros hemticos
a.3. Proteinuria < 3,5 gr/ da
a.4. Reduccin de la VFG.
b) Sndrome Urinario: Puede obedecer a varios de los mecanismos de la
seccin anterior.
b.1. Hematuria glomerular aislada: 1.3 y 3.3
b.2. Proteinuria aislada: 1.3, 3.1 y 3.2
b.3. Hematuria asociada a proteinuria: 1.3
c) Sndrome Nefrtico: Obedece a los mecanismos 2.1, 2.2 y 2.3 de la seccin
anterior.
c.1. Hipoalbuminemia

c.2.
c.3.
c.4.
c.5.

Proteinuria > 3.5 gr/ da

Edema
Hiperlipidemia y/o Lipiduria
Elevacin de magnitud variable de la presin arterial

d) Glomrulonefritis Rpidamente Progresiva: Obedece a los mecanismos 5.1,

5.2 y 5.3 de la seccin anterior. Los mecanismos 4.1 y 4.2 pueden producir
un cuadro similar a este, pero con escasa o nula hematuria.
d.1. Insuficiencia renal progresiva
d.2. Hematuria glomerular
d.3. Oliguria

Las enfermedades glomerulares se asocian a alguno de los sndromes

antes mencionados, aunque no de manera especfica. Esto implica que cada
glomerulopata, aunque suele dar un sndrome caracterstico puede,
ocasionalmente, producir otro. Por ejemplo, la glomeruloesclerosis focal y
segmentaria habitualmente produce un sndrome nefrtico, pero puede dar
tambin un sndrome urinario, es decir, proteinuria aislada no nefrtica (< 3.5
g/ da) o proteinuria ms hematuria glomerular.
La figura 2 pretende ilustrar que cada glomerulopata suele asociarse a
un determinado sndrome clnico aunque no de forma biunvoca.

Nefrosis Lipodea
Glomerulopata Extramembranosa
Glomeruloesclerosis Focal y Segmentaria
Glomerulonefritis Mesangiocapilar
Glomerulonefritis Proliferativa
Glomerulonefritis Proliferativa Difusa Aguda
Glomerulonefritis Rpidamente Progresiva

Sndrome Nefrtico

Sndrome Nefrtico

En el diagnstico diferencial de las glomerulopatas debe considerarse el

sndrome nefrolgico que presenta el enfermo y la informacin que aportan los
exmenes de laboratorio que ms adelante se detallan. Las ms de las veces,
ello no permite llegar a un diagnstico certero, a menos que se someta al
paciente a una biopsia renal y que ella se analice mediante las tres tcnicas
siguientes:
Microscopa de luz (ML) con tinciones de hematoxilina-eosina, PAS y de
impregnacin argntica, para destacar la citologa y las membranas
basales, respectivamente
Inmunofluorescencia (IF) para inmunogloblinas G, A y M y sus cadenas
livianas y y protenas del Complemento C3, C4 y C1q, que sirven para
aclarar si en la patogenia de la enfermedad interviene la respuesta
inmune
Microscopa electrnica (ME) para observar alteraciones citopticas,
estructura de membranas basales, pedicelios, existencia de depsitos
densos secundarios a complejos inmunes o la presencia de cadenas de
protenas anormales.
Los patrones histopatolgicos que se encuentren, ms los hallazgos de la
inmunofluorescencia y microscopa electrnica, permiten identificar siete tipos
de glomerulopatas.
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)

Glomrulonefritis aguda o proliferativa difusa

Glomerulopata con depsito de IgA
Glomrulonefritis mesangiocapilar o membrano proliferativa
Nefrosis lipoidea
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
Glomerulopata membranosa o extramembranosa
Glomrulonefritis crecntica

Cada uno de estos patrones puede ser ocasionado por una

glomerulopata primaria o ser secundaria a una enfermedad sistmica. En este
ltimo caso, sern las manifestaciones clnicas extrarrenales las que sugerirn el
diagnstico definitivo, por ejemplo, una glomerulopata membranosa puede ser
de causa idioptica o ser secundaria al uso de algunas drogas, la presencia de
algn proceso infeccioso sistmico o a la coexistencia de alguna neoplasia.
I. Glomerulonefritis aguda o proliferativa difusa
Se caracteriza por un sndrome nefrtico florido (mecanismos 1.1 y 1.2)
producido por una reaccin de hipersensibilidad tipo III (complejos inmunes)
secundaria a una infeccin sistmica, clsicamente por una cepa nefritognica
de Streptococo -hemoltico tipo A de Lancefield, aunque cualquier otro agente
infeccioso puede producirla.
El sndrome nefrtico es de curso agudo, suele acompaarse de reduccin
de VFG, pero es raro que curse con insuficiencia renal aguda importante. La
expansin de VEC puede producir hipertensin arterial severa y,
secundariamente, encefalopata hipertensiva, hipertensin arterial maligna,
edema pulmonar o insuficiencia cardiaca congestiva. En un 20% de los casos la
proteinuria es > 3.5 g/ da.
Se la debe sospechar si ha habido un cuadro infeccioso sistmico
reciente (aproximadamente 2 semanas), existe elementos de infeccin
estreptoccica reciente (anti-estreptolisina ASO o anti-DNAsa B) y si coexiste
niveles reducidos de complemento C3.
Generalmente el diagnstico es clnico y no requiere biopsia renal, a
menos que la enfermedad curse con insuficiencia renal significativa, se
acompae de sndrome nefrtico, las alteraciones urinarias no mejoren en 6-12
meses o la hipocomplementemia persista por ms de 8 semanas. En estos
casos, puede encontrarse otra glomerulopata distinta de la glomrulonefritis
proliferativa disfusa, por ejemplo, una glomrulonefritis crecntica o una
mesangiocapilar.
Los hallazgos de la biopsia renal son los propios de un cuadro
proliferativo difuso (glomrulos tumefactos, hipercelularidad glomerular con
> 100 ncleos por glomrulo, polimorfonucleares, lmenes capilares estrechos),
presencia de I gG y C3 en grumos gruesos que dan el aspecto de un cielo
estrellado, que clarifican la patogenia inmune, y la presencia de pequeos
depsitos densos subendoteliales y otros, de mayor tamao y con forma de
joroba ( humps) debajo de los podocitos (subepiteliales) en la ME.
La enfermedad es de curso autolimitado y tiende a la curacin ad
integrum, al menos en nios. El tratamiento es sintomtico y se basa en
reposo, restriccin de sodio y el uso juicioso de diurticos y antihipertensivos.
Se prescribe antibiticos slo si coexiste infeccin activa.
El curso de la enfermedad en adultos tambin es benigno, aunque suelen
quedar cicatrices renales, que obligan a controlar a estos pacientes, al menos
hasta que desaparezcan las alteraciones urinarias y la VFG regrese a su nivel
basal. Factores de mal pronstico son: edad avanzada, insuficiencia renal al

momento del diagnstico, proteinuria nefrtica y la presencia de crecientes o

medias lunas en la biopsia renal en ms del 30% de los glomrulos
observados.
II. Glomerulopata con depsito de IgA
Se caracteriza por un sndrome urinario (mecanismo 1.3), habitualmente
hematuria y proteinuria no nefrtica. Es la glomerulopata primaria ms
frecuente y afecta mayoritariamente a hombres (2:1) jvenes (10-50 aos). La
funcin renal generalmente est conservada, aunque puede presentar
deterioros agudos significativos.
Muchas veces cursa con episodios de exacerbaciones agudas, que
frecuentemente se desencadenan en paralelo con episodios infecciosos
respiratorios (a diferencia de la glomrulonefritis aguda post estreptoccica que
aparece dos semanas despus del episodio infeccioso).
El diagnstico se sospecha ante un sndrome urinario, funcin renal
normal o poco alterada, Complemento C3 en rango normal y, en un 50% de los
casos, niveles elevados de IgA en el plasma.
El hallazgo histopatolgico caracterstico es la expansin mesangial
(clulas y matriz mesangiales), que pueden asociarse a lesiones esclerosantes
segmentarias o difusas y, tambin a adherencias glomrulo capsulares. La IF
muestra depsitos de IgA y, en menor grado de IgG, adems de C3, todos en
el mesangio. La ME muestra depsitos densos finamente granulares
mesangiales y otros escasos y aislados subendoteliales en todos los lobulillos y,
tambin, expansin de la matriz mesangial.
La glomerulopata con depsito de IgA tiene variedades primaria,
llamada Enfermedad de Berger, y secundarias a enfermedades sistmicas
como:
Enfermedades hepticas: Hepatitis y cirrosis heptica asociadas o no al
alcohol
Enfermedades del tubo digestivo: Enfermedad celaca y colitis ulcerosa
Enfermedades reumatolgicas: Espondiloartritis anquilosante, artritis
reumatoide, sndrome de Reiter
Enfermedades de la piel: Dermatitis herpetiforme
Infecciones: Virus HIV, virus de la hepatitis B en zonas endmicas
Miscelneas: Gamapata monoclonal por IgA, sarcoidosis
La vasculitis de Schnlein-Henoch, que tambin presenta artritis, dolor
abdominal y prpura palpable con depsito de IgA en la biopsia de piel, puede
dar un compromiso renal en todo similar a la enfermedad de Berger. Se
observa en todas las edades, pero es ms frecuente en nios; puede
evolucionar en una o varias crisis. Se postula que la enfermedad de Berger
podra ser una forma frustra o limitada de vasculitis de Schnlein-Henoch
debido a que se ha observado que en gemelos univitelinos un gemelo puede
presentar una y el otro gemelo la otra enfermedad y porque se ha observado la
evolucin o transformacin de un Berger en un Schnlein-Henoch.

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Un hallazgo de laboratorio que es caracterstico del Schnlein-Henoch y

que no ha sido reportado en el Berger es la presencia de anticuerpos anti
citoplasma de los neutrfilos (ANCA) del tipo IgA.
Las patogenias, tanto del Berger como del Schnlein-Henoch se
desconocen. Se postula que existira una respuesta inmune gatillada por
infecciones asociadas a mucosas, respiratoria y, en menor medida, digestiva, y
que, en sujetos predispuestos, determinara la sntesis y secrecin de una I gA
de tipo polimrico que terminara depositndose en el mesangio. Sin embargo,
el slo hecho de tener niveles elevados de IgA monoclonal, como en un
mieloma IgA, o IgA policlonal, como la asociada al virus HIV, no determina que
se produzca una glomerulopata con depsito de IgA.
No existe un tratamiento especfico de las glomerulopatas con depsito
de IgA. En todas las formas secundarias, en primer lugar debe intentarse tratar
la enfermedad sistmica de base. La vasculitis de Schnlein-Henoch tiende a
remitir espontneamente y, las ms de las veces, slo se requiere de terapia de
sostn y medidas sintomticas; sin embargo, en formas severas con
insuficiencia renal o sospecha de isquemia o de perforacin intestinal est
indicado el dar dosis altas de corticoides y, eventualmente, terapia
inmunosupresora con ciclofosfamida.
Tampoco existe un tratamiento especfico para la enfermedad de Berger.
Se ha intentado infructuosamente cambiar el curso de la enfermedad con
medidas tendientes a reducir la produccin de I gA, ya sea, previniendo
infecciones asociadas a mucosas con tonsilectoma o con vacunas y/ o
antibiticos, o intentando reducir la sntesis de IgA con dieta sin gluten,
fenitona, esteroides y/ o inmunosupresores o con medidas inmunomoduladoras
como son los aceites de pescado poli-insaturados de tipo -3.
La historia natural de la nefropata crnica asociada al depsito de IgA,
ya sea primario o secundario, es con proteinuria, hipertensin arterial y
compromiso progresivo, de velocidad variable, de la funcin renal. Las
intervenciones teraputicas demostradamente tiles sobre este aspecto son:
Inhibicin del eje renina angiotensina con inhibidores de la enzima de
conversin de angiotensina I a II (IECA), como enalapril, o los antagonistas
de los receptores de angiotensina I I (ARAII), como losartan.
Control de la proteinuria con bloqueantes del eje renina angiotensina y
reduccin de la ingesta de sal y teniendo como meta la ausencia de
proteinuria.
Control de presin arterial con bloqueadores del eje renina angiotensina y
reduccin de la ingesta de sal, asociados o no a otros frmacos
antihipertensivos como diurticos, bloqueadores de calcio u otros.
Al momento del diagnstico, son factores de mal pronstico: edad
avanzada, insuficiencia renal, hipertensin arterial, proteinuria mayor de 1
gr/da y la presencia de lesiones cicatriciales o de medias lunas en la biopsia
renal.
La enfermedad de Berger tiende a recurrir en el trasplante renal, aunque
no es una contraindicacin para realizarlo.

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III. Glomrulonefritis mesangiocapilar o membrano proliferativa

Puede tener varias formas clnicas, dependiendo de la extensin y la
velocidad de instalacin de los mecanismos que la desencadenan y perpetan.
Es as como puede presentarse como un sndrome nefrtico (mecanismos 1.1 y
1.2), un sndrome urinario (mecanismo 1.3), un sndrome nefrtico
(mecanismos 2.2 y 2.3) o una forma rpidamente progresiva (mecanismos 5.1
y 5.2) en un 20%, 35%, 35% y 10% de los casos, respectivamente. Afecta a
individuos de cualquier edad y sexo de manera similar.
Consecuencia de lo anterior es que el cuadro clnico ser con hematuria
glomerular, proteinuria de grado variable pero, las ms de las veces, asociada a
sndrome nefrtico. Suele haber hipertensin arterial y deterioro variable de la
funcin renal y reduccin del Complemento C3 en un 70% de los casos. Puede
identificarse en algunos casos una inmunoglobulina capaz de activar la va
alterna del Complemento C3 al estabilizar la C3-convertasa, denominado
Factor C3 nefritognico.
Los hallazgos histopatolgicos caractersticos son: Expansin mesangial
de todos los lbulos (Glomrulonefritis lobular o lobulillar) y proliferacin celular
con presencia de polimorfonucleares. Las paredes capilares se muestran
engrosadas y delaminadas dndoles un aspecto de doble contorno debido a
interposicin mesangial (clulas y matriz). Puede haber glomrulos obsoletos y
otros con medias lunas. La IF muestra depsito intenso de C3 con distribucin
granular irregular hacia la periferia de los lbulos y, en menor medida, en el
mesangio. Tambin puede haber IgG e IgM con igual distribucin.
La ME muestra expansin de clulas y matriz mesangial con interposicin
mesangial hacia las asas capilares libres dentro del espacio que va entre las
clulas endoteliales y la membrana basal glomerular y que explican el doble
contorno observado en la tincin de PAS o de impregnacin argntica de la
ML. Adems se observa desaparicin pedicelar de extensin variable y la
presencia de depsitos densos, los cuales, segn su distribucin, darn origen a
la clasificacin de esta enfermedad:
Tipo I: Depsitos densos subendoteliales y mesangiales
Tipo II : Membrana basales de glomrulos, tbulos y de cpsula de Bowman
engrosadas y electrn densas (Enfermedad por depsito denso), depsitos
granulares mesangiales.
Tipo III: Depsitos densos subendoteliales, intramembranosos y
subepiteliales de tipo granular
La glomrulonefritis mesangiocapilar (GNMC) puede ser una enfermedad
renal primaria o ser secundaria a una enfermedad sistmica, las que, en
general se caracterizan por presentar una generacin continua de complejos
inmunes:
o Infecciones crnicas: Hepatitis C (70-90%) y B, endocarditis
infecciosa, shunts ventrculo-atriales o ventrculo-peritoneales
infectados, abscesos viscerales ocultos, infecciones cutneas u seas
crnicas, malaria, HIV.
o Enfermedades reumatolgicas: LES, sndrome de Sjgren.

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o Crioglobulinemias mixtas tipos I I (IgG policlonal e IgM monoclonal) y

III (IgG e I gM policlonales): en el 90% de los casos tienen factor
reumatoide FR (+ ), se pueden diagnosticar al detectar crioglobulinas
en el plasma y tambin se asocian a las infecciones y neoplasias que
se mencionan en esta seccin, particularmente la infeccin por virus
de la hepatitis C.
o Neoplasias:
Leucemia linftica crnica, linfomas, timoma,
hipernefroma.
o Deficiencias congnitas de factores del Complemento (C1q, C2, C4 y
C3)
o Miscelneas: Anemia falciforme, esquistosomiasis, asociado a
lipodistrofia.
Existe otras enfermedades que remedan histolgicamente a la GNMC,
pero que no se le relacionan y sern abordadas ms adelante:
paraproteinemias, microangiopatas trombticas y glomerulopata del
trasplante.
La patogenia de la GNMC aparentemente comienza con los mecanismos
de dao antes sealados, en conjunto con el aumento de citoquinas y factores
de crecimiento que inducen la interposicin mesangial, la obstruccin de
capilares y la glomeruloesclerosis progresivas.
El tratamiento de la GNMC consiste en:
Identificar y tratar las causas secundarias: infecciones crnicas,
enfermedades reumatolgicas y/o neoplsicas
En las GNMC primarias se ha intentado, sin xito, reducir la sntesis y
secrecin de inmunoglobulinas mediante esteroides y/o inmunosupresores.
Tambin se ha intentado empricamente el uso de drogas antiplaquetarias o
anticoagulantes, pero los resultados tambin han sido negativos.
La GNMC que se presenta como una Glomerulonefritis rpidamente
progresiva o aqulla asociada a crioglobulinemia severa, s puede tratarse
con esteroides en dosis altas asociados o no a ciclofosfamida. La GNMC
asociada a infeccin crnica por virus de la hepatitis C puede responder al
uso de interfern con o sin ribavirina.
La historia natural de la GNMC se caracteriza por una lenta y progresiva
cada de la VFG, especialmente en hipertensos y nefrticos persistentes o
con medias lunas en la biopsia, de tal forma que al cabo de 10 aos, el
15-60% de los pacientes llegan a la insuficiencia renal terminal. Esta
evolucin puede enlentecerse mediante el bloqueo del eje reninaangiotensina, el control de la proteinuria y la reduccin de la presin
arterial, tal como se mencion en la seccin previa de glomerulopata con
depsito de I gA.
Los factores de mal pronstico de la GNMC son similares a los de la
enfermedad de Berger.
Las GNMC pueden recurrir despus del trasplante renal. La tipo I lo hace
en 20-30% de los casos y la tipo II lo hace en 80-90% de los casos.
Afortunadamente, la tipo II es extremadamente rara.

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IV. Nefrosis lipoidea

Se caracteriza por un sndrome nefrtico puro (mecanismos 2.1 y 2.3).
Da cuenta del 80% de los sndromes nefrtico en nios y del 30% en adultos.
Esta diferencia hace que el abordaje diagnstico y teraputico de los pediatras
sea distinto que el de los internistas; mientras los primeros evitan realizar una
biopsia renal al inicio de la enfermedad y prefieren un tratamiento emprico, los
segundos prcticamente siempre comienzan biopsiando al paciente.
El cuadro clnico es un sndrome nefrtico puro de comienzo ms bien
agudo que afecta preferentemente a nios en relacin a las nias 2,0-2,5:1 y
que, en algunos casos, pueden dar el antecedente de ser atpicos, el haber
sido picados por una abeja o haber recibido alguna vacuna recientemente. En
adultos parece no haber predileccin por algn sexo. Los pacientes estn
edematosos, muy raramente presentan microhematuria y su funcin renal y
niveles de Complemento C3 son normales.
Los hallazgos de la biopsia renal de ML son glomrulos normales o con
cambios mnimos y los tbulos proximales pueden tener gotas de lpidos
intracitoplasmticos. La IF habitualmente no muestra depsito de
inmunoglobulinas y/o complemento, es decir, la inmunofluorescencia es
Negativa. Las alteraciones estructurales slo se observan en la ME y
corresponde a fusin de pedicelios de clulas epiteliales (podocitos), en cuanta
dependiente de la proteinuria y de la VFG. La membrana basal glomerular es
normal.
Al igual que las glomerulopatas anteriormente descritas, la nefrosis
lipoidea o enfermedad por cambios mnimos puede ser primaria o secundaria:
Drogas: antiinflamatorios no esteroidales, -interfern, sales de litio.
Alergias: plenes, polvo de casa, picaduras de insecto, inmunizaciones.
Neoplasias: Enfermedad de Hodgkin, micosis fungoides, leucemia linfoctica
crnica.
La patogenia se desconoce. Se sabe que no existe complejos inmunes
involucrados y se piensa que se producira por una reaccin de hipersensibilidad
mediada por clulas o por alguna(s) citoquina(s) secretadas por clulas linfoides
que inducen dao podocitario.
La historia natural de la nefrosis lipoidea es transcurrir en crisis con
remisiones espontneas o inducidas por la terapia. En la mayora de los nios
(66%) recurre y en la mitad de ellos ocurren 4 o ms recadas. En los adultos
esto tambin sucede, pero el nmero de recadas es menor. La frecuencia de
recadas parece depender de la edad del paciente (menor edad, mayor riesgo),
tiempo de terapia desde obtencin de la remisin hasta su suspensin (mayor
tiempo, menor riesgo). Afortunadamente, esta enfermedad tiene excelente
pronstico funcional renal, pero puede asociarse a importante morbilidad
derivada de la intensidad del sndrome nefrtico: insuficiencia renal aguda (a
veces de tipo oligrico), trombosis venosas, anasarca, ascitis, peritonitis
espontnea, episodios infecciosos por grmenes capsulados, etc.
El tratamiento consiste en:
Identificar y tratar las causas secundarias: drogas y/ o neoplasias.

14

Tratamiento inespecfico del sndrome nefrtico:

o Restriccin de la ingesta de sal
o Diurticos: Slo ante edema severo, anasarca o derrame pleural y en
dosis bajas a moderadas, ya que las dosis altas pueden desencadenar
insuficiencia renal aguda y/ o fenmenos trombticos.
Tratamiento especfico del Primer episodio:
o Esteroides: Prednisona 1 mg/ Kg/ da 2 mg/ Kg/da en das alternos
con un mximo de 60 mg/ da en nios y 80 mg/ da en adultos. Se
observa remisin a las 4 y 10 semanas de tratamiento en 80% y
100% de los nios y 40 y 75% de los adultos, respectivamente. Una
vez conseguida la remisin, la dosis de prednisona debe mantenerse
estable por alrededor de un mes ms y despus comenzar su retiro
progresivo.
Tratamiento de las recadas:
o Puede repetirse los esteroides tal como en el primer episodio; sin
embargo, ello redundar en altas exposiciones a esteroides,
particularmente si el paciente es un recaedor frecuente (4 ms
episodios por ao) o es esteroide dependiente (reaparece la
proteinuria cuando se reduce la dosis de prednisona).
o Inmunosupresores: Ciclofosfamida 2,0-2,5 mg/ Kg/ da o clorambucil
0,2 mg/Kg/ da por 8-12 semanas, asociados a dosis menores de
esteroides. Permiten ahorrar esteroides y, eventualmente, obtener
remisiones ms prolongadas. Logra remisiones en 66-75% de los
casos. Tienen el inconveniente de predisponer a infecciones y de
reducir la fertilidad.
o Ciclosporina: Se la puede utilizar como segunda o tercera lnea de
tratamiento en dosis de 4 mg/ Kg/ da. Logra remisiones en 50-75%
de los casos.

V. Glomeruloesclerosis Focal y Segmentaria (GSFS)

Se caracteriza por un sndrome nefrtico puro (mecanismos 2.1 y 2.3).
Da cuenta de 7-15% de los sndromes nefrtico en nios y de 15-20% en
adultos. Suele afectar ms a varones. Edad de presentacin 15-40 aos.
El cuadro clnico tpico es un sndrome nefrtico de inicio ms bien agudo
y habitualmente impuro, es decir que puede haber microhematuria glomerular
y/ o hipertensin arterial. La funcin renal puede estar alterada al momento del
diagnstico. El nivel de Complemento C3 es normal.
En nios, la forma principal de presentacin es como un sndrome
nefrtico que ha sido catalogado clnicamente como nefrosis lipoidea, pero
que es refractario al uso de esteroides.
Los hallazgos de la biopsia renal son: Glomrulos yuxtamedulares con
lesiones esclerticas focales debidas a aumento de matriz mesangial y de las
membranas basales y que dan el aspecto de zonas hialinas, especialmente en el
polo vascular. Puede haber histiocitos espumosos y tbulos atrficos y coexistir
glomrulos esclerticos y/o con lesiones mnimas. Cabe hacer notar que, dado

15

el carcter de focal y segmentario de las zonas esclerticas, pudiere ocurrir

que esta enfermedad remede la nefrosis lipoidea a la ML. La IF muestra
depsitos aislados de IgM y C3 en el mesangio de las zonas esclerticas. En la
ME destacan desaparicin pedicelar difusa, expansin mesangial y depsitos
densos (hialinosis) en los capilares que se encuentran ocluidos. Los podocitos
se observan vacuolados y las membranas basales glomerulares son de grosor y
aspecto irregular.
Se postula que la GSFS puede distinguirse de la nefrosis lipoidea por los
hallazgos de la ME recin descritos, pero, en rigor, el diagnstico lo hacen las
lesiones esclerticas hialinas focales y segmentarias de la ML.
La patogenia se desconoce. Se postula que la nefrosis lipoidea y la GSFS
podran ser distintas formas clnicas de una misma enfermedad, ya que se ha
observado la eventual progresin de una a otra, tanto desde el punto de vista
histolgico en que biopsias seriadas muestran, la primera cambios mnimos
glomerulares y la segunda, lesiones hialinas focales y segmentarias y de
respuesta clnica, dado que un sndrome nefrtico que inicialmente es sensible
a esteroides, ms tarde se hace refractario a ellos. No obstante lo anterior, en
el plasma de los enfermos de GSFS se ha detectado un factor soluble capaz de
ser ligado por la protena A del Staphylococco o por anticuerpos anti-IgG y que
puede inducir remisiones transitorias en las GSFS recurrentes posteriores al
trasplante renal y que si se administra a ratas, les provoca proteinuria.
Existen formas familiares de GSFS que obedeceran a deficiencias de
protenas estructurales de la barrera de filtracin como la podocina y actinina-4, los cuales dan un sndrome nefrtico refractario a las terapias tiles
de la GSFS primaria.
La GSFS puede ser primaria o secundaria a otras condiciones
patolgicas:
Drogas: herona, analgsicos.
Infecciones virales: hepatitis B, HIV.
Mediada por factores hemodinmicas en los que participa la hiperfiltracin:
o Asociada a reduccin de la masa renal total: rin solitario, trasplante
renal, nefrectomas parciales, displasia renal, agenesia renal,
oligomeganefrona.
o Asociada a cicatrices renales: reflujo vsico-ureteral, nefroesclerosis,
cicatrizal posterior a otras enfermedades glomerulares.
o Asociada a masa renal normal: obesidad, anemia de clulas
falciformes, cardiopatas congnitas cianticas.
Miscelneas: linfomas, sarcoidosis, nefritis actnica, asociada a atrofia
muscular por enfermedad de Charcot Marie Tooth.
La historia natural de la GSFS es la de una nefropata proteinrica con
insuficiencia renal progresiva. La velocidad de progresin de la insuficiencia
renal depende de si la proteinuria al momento del diagnstico era nefrtica o
no, de la funcin renal basal y de la respuesta clnica al tratamiento mdico. Es
as como la sobrevida renal a 10 aos es aproximadamente 90% en la GSFS no
nefrtica y 50% en la nefrtica, pero si el sndrome nefrtico entra en remisin
con esteroides, su pronstico de sobrevida renal a 10 aos aumenta a 90%.

16

Las GSFS secundarias suelen ser menos severas (no nefrticas) en

comparacin con la GSFS primaria, a excepcin de aqullas secundarias a
drogas o HIV, que suelen tener un comportamiento particularmente agresivo
con sndrome nefrtico maligno y rpida evolucin a la insuficiencia renal
terminal (GSFS de forma colapsante).
No rara vez se plantea el diagnstico de GSFS cuando un sndrome
nefrtico, presumiblemente secundario a nefrosis lipoidea no responde a los
esteroides y se asiste a deterioro de la VFG. En estos casos.
El tratamiento consiste en:
Identificar y tratar las causas secundarias
Tratamiento inespecfico del sndrome nefrtico:
o Restriccin de la ingesta de sal
o Diurticos: Slo ante edema severo, anasarca o derrame pleural y en
dosis bajas a moderadas, ya que las dosis altas pueden desencadenar
insuficiencia renal aguda y/ o fenmenos trombticos.
o Inhibicin del eje renina angiotensina con IECA (por ejemplo,
enalapril) o ARAII (por ejemplo, losartan).
o Tratamiento de la hiperlipidemia con dieta pobre en colesterol y
limitada en grasas saturadas y, las ms de las veces, asociada a
inhibidores de la hidroxi-metil-glutaril coenzima A reductasa (HMGCoA reductasa) como simvastatina.
o Medidas tendientes a reducir los fenmenos trombticos, por
ejemplo, con drogas antiplaquetarias o an, anticoagulantes orales si
la albuminemia es menor a 2 g/ dL.
o Medidas tendientes a reducir la incidencia de infecciones,
particularmente
por
grmenes
capsulados
( Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis)
mediante vacunas.
Tratamiento de la GSFS
o Esteroides en igual esquema que la nefrosis lipoidea, pero con una
duracin del tratamiento de hasta 24 semanas. El problema radica en
que no es posible identificar quines respondern y que los
esteroides en dosis altas se asocian a frecuentes y severos efectos
adversos. Los inmunosupresores son inefectivos.
o Ciclosporina: si no hay respuesta a esteroides, la segunda etapa es
agregar ciclosporina en dosis de 4 mg/Kg/da por 6 meses. El
problema es que la mayora de las veces, la enfermedad reaparece
cuando se reduce o suspende la droga.
o Las probabilidades de xito teraputico con esteroides es 40% de
remisin completa y con ciclosporina, 20% y 60% de remisiones
completa y parcial, respectivamente.
La GSFS puede recurrir en el trasplante renal (30-40%). En estos casos,
la plasmafresis, que removera el hipottico factor patognico circulante,
puede ser eficaz, al menos transitoriamente.

17

VI. Glomerulopata membranosa o extramembranosa

Se caracteriza por un sndrome nefrtico puro (mecanismos 2.2 y 2.3). El
80-90% de los casos ocurre en pacientes mayores de 30 aos y da cuenta de
35-40% de los sndromes nefrticos de adultos mayores de 50 aos. Suele
afectar ms a varones (2-3:1).
El cuadro clnico tpico es un sndrome nefrtico de inicio ms bien
subagudo de semanas a meses. En algunos casos puede haber microhematuria
y/ o hipertensin arterial. La funcin renal puede estar alterada al momento del
diagnstico. El nivel de Complemento C3 es normal. Es frecuente la
coexistencia de fenmenos trombticos al momento del diagnstico o que
aparezcan en curso de la enfermedad.
Los hallazgos histopatolgicos a la ML: Engrosamiento difuso y uniforme
de la pared capilar, no existe proliferacin celular significativa ni tampoco se
observa polimorfonucleares. Las placas de impregnacin argntica, que
destacan las membranas basales, pueden mostrar espculas proyectndose
hacia el espacio urinario y, en etapas ms tardas, las membranas basales
pueden semejar una lnea de ferrocarril y acompaarse, adems, de atrofia
tubular y fibrosis intersticial. Cuando la enfermedad es biopsiada precozmente
en su evolucin, la ML puede ser normal o mostrar alteraciones mnimas
similares a la nefrosis lipoidea. Sin embargo, la glomerulopata membranosa
siempre tendr alteraciones caractersticas en las otras tcnicas de estudio
histopatolgico.
La IF muestra depsitos granulares de IgG y C3 sobre las paredes de los
capilares. La coexistencia de depsitos de I gA o IgM o el depsito de complejos
en el mesangio sugiere que la glomerulopata puede ser secundaria a una
enfermedad sistmica.
La ME muestra depsitos densos entre las membranas basales y los
podocitos (subepiteliales). La estructura de los pedicelios est bien conservada,
pero la de las membranas basales se altera de tal forma, que la nefropata
membranosa se clasifica en cuatro etapas segn la posicin de los depsitos
densos y la arquitectura de la membrana:
Etapa I: los depsitos densos se apoyan en la membrana basal y sta es de
aspecto normal.
Etapa II: los depsitos densos se apoyan en la membrana basal y sta
muestra crecimiento de nueva membrana entre los depsitos densos, de tal
forma que adquiere un aspecto especulado con las espculas mirando hacia
el espacio de Bowman.
Etapa II I: la membrana basal recin sintetizada ha cubierto los depsitos
densos por fuera y estos quedan atrapados. El conjunto membrana basal
ms depsitos densos adquieren el aspecto de cadeneta.
Etapa IV: los depsitos densos quedan incorporados a la membrana basal y
sta adquiere una estructura de grosor irregular y de aspecto heterogneo.
Si bien estas etapas son muy caractersticas y se correlacionan con la
antigedad del sndrome nefrtico, no tienen importancia en el tratamiento ni
en el pronstico de la enfermedad.

18

La patogenia de esta glomerulopata se desconoce. Los estudios sugieren

que habra antgenos de las membranas plasmticas de los podocitos que
estimularan una respuesta inmune del husped con anticuerpos, posiblemente
del tipo I gG4, capaces de atravesar la membrana basal para ligar a su antgeno
y activar el Complemento (Nefritis de Heymann: rin macerado de rata es
administrado con coadyuvante de Freund subcutneamente a otras ratas y
stas desarrollan proteinuria y alteraciones histolgicas de nefropata
membranosa). Otras posibilidades de patogenia es que se depositen
directamente complejos inmunes debajo de los podocitos o que exista
antgenos forneos que se planten en ese lugar y all sean ligados por
anticuerpos fisiolgicos y, en ambos casos, se active el Complemento, de tal
forma que se daen las clulas epiteliales.
La nefropata membranosa, en 65% de los casos, es de etiologa
desconocida. En el otro tercio de los casos, obedece a otra causa:
Enfermedades inmunolgicas: LES, artritis reumatoide, tiroiditis de
Hashimoto, enfermedad de Graves, enfermedad mixta del tejido conectivo,
sndrome de Sjgren, cirrosis biliar primaria, penfigoide buloso.
Enfermedades infecciosas: hepatitis B, hepatitis C, sfilis, quistes hidatdicos,
malaria.
Drogas y toxinas: sales de oro, penicilamina, antiinflamatorios no
esferoidales, captopril, formaldehdo, hidrocarbonos.
Miscelneos: tumores slidos, trasplante renal, sarcoidosis, anemia de
clulas falciformes.
Los tumores slidos, particularmente los de pulmn, mama y tracto
gastrointestinal dan cuenta del 20% de las nefropatas membranosas. Lo
habitual es que se pueda sospechar clnicamente la presencia de un tumor,
pero, en algunas oportunidades, el sndrome nefrtico puede preceder al
diagnstico del cncer. Es por esto que en todo paciente con nefropata
membranosa es obligatorio el realizar alguna bsqueda de algn tumor
oculto. El estudio mnimo ser una radiografa de trax, mamografa o
antgeno prosttico especfico, ecografa abdominal, test de hemorragias
ocultas y, eventualmente, colonoscopa.
La glomerulopata membranosa, es posible, que comience con
proteinuria aislada y que, ms tarde, evolucione al sndrome nefrtico florido.
De stos, aproximadamente el 25% evoluciona con sndrome nefrtico
persistente y deterioro funcional renal, un 25% remiten espontneamente
(particularmente nios y mujeres) y el resto cursan con proteinuria no
nefrtica. Al cabo de 10 aos, ms o menos el 35% de los pacientes han
fallecido o han llegado a insuficiencia renal terminal. Factores predictores de
mal pronstico son sexo (hombre, peor), edad (mayor edad, peor), deterioro
funcional renal, hipertensin arterial, hipoalbuminemia < 1,5 g/ dL, nefrosis
persistente (> 8 g/ da por > 6 meses > 6 g/da por > 9 meses) y lesiones
cicatriciales en la biopsia renal.

El tratamiento de la nefropata membranosa consiste en:

Identificar y tratar las causas secundarias

19

Tratamiento inespecfico del sndrome nefrtico tal como se describe en la

seccin anterior de GSFS.
Terapia inmunosupresora:
o Se reserva esta terapia para los pacientes que cumplen con los
factores de mal pronstico mencionados ms arriba o que presenten
un sndrome nefrtico muy intenso.
o Los esteroides solos son ineficaces.
o Ciclofosfamida 1,5-2,0 mg/ Kg/da ms prednisona 0,5 mg/Kg/da por
6-9 meses o
o Protocolo de Ponticelli: metilprednisolona 1 gr/ da EV por tres das,
seguidos por prednisona 0,4-0,5 mg/ Kg/ da por un mes, y, a
continuacin, clorambucil 0,2 mg/ Kg/ da por otro mes y lo mismo se
repite en tres oportunidades hasta completar seis meses de terapia.
o Aparentemente, estos dos esquemas son de eficacia comparable,
pero el clorambucil se asocia a ms efectos adversos, particularmente
a nivel de mdula sea. Al cabo de 10 aos, el 8% de quienes
recibieron terapia inmunosupresora estarn en dilisis, en
comparacin con el 40% de los controles.
o La ciclosporina (3,5-5,0 mg/Kg/ da por 6 meses) consigue 60-70% de
remisiones parciales o totales, pero la mayora de los pacientes
recaen cuando suspenden el frmaco.

La nefropata puede recurrir en pacientes que se someten a trasplante

renal o aparecer como glomerulopata de novo. En cualquier caso, parece ser
menos nefrtica que la enfermedad que ocurre en los riones nativos.
VII.

Glomrulonefritis crecntica:

Se caracteriza por dar una Glomrulonefritis de evolucin Rpidamente

Progresiva (GNRP) con cada marcada de la VFG en das a semanas y asociada
a elementos inflamatorios en el examen de orina (mecanismos 5.1, 5.2 y 5.3).
Histolgicamente, el hallazgo ms relevante es la presencia de medias
lunas en el espacio de Bowman por fuera del ovillo capilar. El glomrulo se
observa aplastado y, muchas veces, presenta lesiones necrticas focales y
segmentarias. I nicialmente, las crecientes contienen fibringeno y
mononucleares, los cuales han llegado al espacio de Bowman a travs de
rupturas localizadas de los capilares y, ms tarde, estos elementos son
reemplazados por fibroblastos y colgeno provenientes del intersticio renal, y
terminan por producir la esclerosis glomerular.
La IF, adems de mostrar fibrina en el espacio de Bowman, puede
mostrar tres patrones:
a) Tipo I o IF lineal sobre la pared glomerular: Asociada a la presencia de
anticuerpos anti- membrana basal glomerular, ya sea en forma primaria o
asociada a hemorragia alveolar (sndrome de Goodpasture) (mecanismos
5.2.1 y 5.3)

20

b) Tipo II o IF granular en el glomrulo, que evidencia el depsito de

Complejos Inmunes, habitualmente propios de otra enfermedad glomerular
y que ha cambiado de genio clnico (mecanismos 5.1 y 5.3)
b.1. Glomrulonefritis aguda post infecciosa: IgG y C3
b.2. Glomerulopata con depsito de IgA Vasculitis de ShnleinHenoch: IgA, IgG, C3
b.3. Glomrulonefritis mesangiocapilar Endocarditis bacteriana: C3
e IgG
b.4. Lupus eritematoso generalizado: I gG, C3, C1q, IgA, IgM
c) Tipo I II o I F Negativa o Pauci-inmune: No se observa depsito de
inmunoglobulinas o de factores del Complemento. En la mayora de los
casos se encuentra la presencia de anticuerpos anti-citoplasma de los
neutrfilos (ANCA) en el plasma de estos enfermos (mecanismos 5.2.2 y
5.3).
La ME muestra las medias lunas con depsito de fibrina y depsitos
densos, si es que existe otra glomerulopata subyacente. Las GNRP con IF tipos
I y II I no tienen alteraciones especficas destacables.
La historia natural de todas estas glomrulonefritis es evolucionar
rpidamente a la insuficiencia renal terminal, de ah que sea particularmente
importante el sospecharlas, diagnosticarlas precozmente y tratarlas
adecuadamente.
El tratamiento genrico de las glomrulonefritis crecnticas son las dosis
altas de esteroides parenterales (metilprednisolona 7-15 mg/ Kg/ da por tres
das consecutivos), en algunas oportunidades asociados a plasmafresis y/ o
terapia inmunosupresora, tal como se describir ms adelante.
Las glomrulonefritis crecnticas tipo II, en general, son de mal
pronstico y habitualmente cicatrizan con deterioro significativo de la funcin
renal. El tratamiento especfico es el de la glomerulopata de base, si es que ella
tiene alguno.
VII. a. Enfermedad anti Membrana Basal Glomerular
Es una enfermedad rara (0,5-0,9 casos por milln de habitantes) que
afecta mayoritariamente a hombres entre la 2-3 y 6-7 dcadas de la vida y
que es producida por la presencia de anticuerpos anti la cadena -3 del
colgeno tipo IV de la membrana basal glomerular (MBG), la cual tambin
existe en las membranas basales de los capilares alveolares. Existe una forma
limitada a los riones y otra asociada a hemorragia alveolar (sndrome de
Goodpasture); en ambas es posible detectar los anticuerpos patognicos,
habitualmente de tipo IgG1, en la circulacin. La razn de por qu no siempre
existe dao pulmonar se desconoce; se piensa que los antgenos de la
membrana basal estn ocultos, pero que se expresan ante daos pulmonares
inducidos por otros factores, como el tabaco, vapores txicos o infecciones
pulmonares.

21

El cuadro clnico ser una GNRP asociada o no a hemorragia alveolar, la

cual se diagnostica clnicamente por imgenes de relleno alveolar en la
radiografa o la tomografa axial computarizada de trax y, ojal con la
visualizacin de sangre en las vas areas pequeas (broncoscopa y/ o tincin
de hemosiderina en macrfagos obtenidos por lavado alveolar), adems de la
deteccin de anticuerpos circulantes anti-MBG.
El tratamiento es urgente, ya que la funcin renal no se recuperar si el
paciente presenta creatininemia mayor de 5.5 mg/ dL o si se requiere de dilisis
de sostn y porque la hemorragia alveolar actual o de probable ocurrencia
puede llegar a ser fatal.
La terapia de eleccin son los pulsos de metilprednisolona, asociados a
plasmafresis 4 L/ da por 14 das o hasta la desaparicin de los anticuerpos
anti-MBG, ms ciclofosfamida 2 mg/kg/ da por 3-6 meses.
Como curiosidad, se describe un cuadro enteramente similar a este en
pacientes portadores de insuficiencia renal terminal secundaria a enfermedad
de Alport, en la cual existe ausencia congnita de cadenas -3 -5 del
colgeno tipo IV de la MBG, y que reciben un injerto renal de un paciente con
riones normales debido a que montan una respuesta inmune fisiolgica contra
la cadena de colgeno tipo IV que desconocen.
VII. b. Glomrulonefritis Crecnticas con IF Tipo II
Ver cada enfermedad glomerular descritas ms arriba.
VII. c. Glomrulonefritis Crecnticas Pauciinmunes
La mayora de las veces se asocian a la presencia de ANCA y, al igual
que la enfermedad anti-MBG, pueden estar localizadas slo en el rin o, ms
frecuentemente, ser parte de un cuadro sistmico. En ambos casos, habr
vasculitis de pequeo vaso, ya sea slo en glomrulos y/ o en arteriolas
preglomerulares (mecanismos 5.2.2, 5.3 y 4.2, respectivamente) y, segn se
trate de una vasculitis sistmica, compromiso de rganos extrarrenales.
Los ANCAs pueden presentar dos patrones de inmunofluorescencia:
Citoplasmtico o c, asociados al antgeno PR-3 o proteinasa 3 y
caracterstico de la enfermedad de Wegener
Perinuclear o p, asociados al antgeno MPO o mieloperoxidasa y
caractersticos de la micropoliangetis o poliangetis microscpica y del
sndrome de Churg Strauss.
Estas tres vasculitis comparten muchas caractersticas clnicas y de
laboratorio. Suelen afectar a adultos, discretamente ms hombres que mujeres,
en su 5-7 dcadas de vida. La incidencia combinada de las tres es
aproximadamente 1-2 casos por 100.000 habitantes. El cuadro clnico comn es
un compromiso del estado general, muchas veces con sndrome febril

22

prolongado, baja de peso, mialgias y artralgias, y, a veces, prpura cutneo. El

nivel de Complemento C3 es normal. El compromiso renal caracterstico es una
GNRP.
Elementos diferenciadores de estas tres entidades son:
Granulomatosis de Wegener: es una vasculitis necrotizante sistmica de
vasos de tamao pequeo y mediano que se acompaa de sinusitis crnica
y compromiso granulomatoso pulmonar.
Sndrome de Churg Strauss: Cuadro inflamatorio granulomatoso rico en
eosinfilos del tracto respiratorio con asma severa, eosinofilia perifrica y
vasculitis necrotizante de pequeos vasos. Afecta menos al rin.
Poliangetis microscpica: Vasculitis necrotizante sistmica de vasos
pequeos, habitualmente acompaada de mononeuritis mltiple y capilaritis
pulmonar.
El elemento clave en el diagnstico es la determinacin de ANCA, tanto
por IF indirecta, como por ELISA:

Granulomatosis
de Wegener
Poliangetis
microscpica
Sndrome Churg
Strauss
GN Pauci-inmune

Deteccin de Anticuerpos Anti-citoplasma de Neutrfilos

PR-3, ANCA-c (%) MPO, ANCA-p (%)
Negativa (%)
70
25
5
40

50

10

10

60

30

20

70

10

La biopsia renal mostrar un GN crecntica, muchas veces con necrosis

focal y segmentaria glomerular. Pueden coexistir, en una misma biopsia renal,
glomrulos globalmente esclerticos, otros con medias lunas celulares o
fibrosas, que comprometen a 5-100% de los glomrulos restantes y, tambin,
glomrulos de aspecto histolgico conservado.
Debe diferenciarse estas vasculitis de otras como el Schnlein-Henoch y
la crioglobulinemia mixta. La primera, puede tener un ANCA-p (+ ) de tipo IgA,
diferente de los otros, que es de tipo IgG.
La historia natural de las tres vasculitis asociadas a ANCA es que todos
los enfermos fallecen al cabo de un ao y lo hacen con (no por) insuficiencia
renal terminal. El tratamiento inmunosupresor eficaz se asocia a sobrevida renal
de 70-80% al ao.

El tratamiento de las tres enfermedades es el mismo:

Induccin: Pulsos de metilprednisolona 7-15 mg/ Kg/da por tres das
consecutivos seguidos de prednisona 1 mg/ Kg/ da por un mes y reduccin
progresiva en los meses siguientes. Ciclofosfamida, ya sea por va oral en
dosis de 2 mg/ Kg/ da o endovenosa en pulsos de 0,5-1,0 g/ m2 de superficie
corporal, segn el efecto de la droga sobre el recuento perifrico de
leucocitos.

23

Se ha visto que la plasmafresis mejora el resultado de los pacientes que

al momento del diagnstico presentan una creatininemia > 5,5 mg/ dL.
Mantenimiento: Para reducir los efectos adversos secundarios a la
ciclofosfamida, se la mantiene por 3-6 meses y luego se la cambia por
azathioprina 2 mg/ Kg/ da, la que se mantiene por otros 12-18 meses.
Recadas: Hasta un 25% de los pacientes puede presentar una recada de la
vasculitis. Se ha postulado que la ciclofosfamida oral tendra menor
frecuencia de reactivaciones. En caso de aparecer reactivacin de la
enfermedad, debiere reiniciarse el tratamiento desde el principio.

El resultado del tratamiento depende directamente de lo precoz de su

inicio. Las vasculitis raramente recurren despus del trasplante renal.
Desde el punto de vista clnico, se habla de sndrome rin-pulmn o
pulmn-rin al compromiso simultneo o secuencial de ambos pares de
rganos. Esta enfermedad en simultneo puede obedecer a:
1. Edema pulmonar agudo en un paciente con enfermedad renal y expansin
del VEC, ya sea por la nefropata y/o por la coexistencia de insuficiencia
cardiaca congestiva.
2. Infeccin pulmonar severa en un paciente nefrpata, por ejemplo,
Legionella, hantavirus, infeccin oportunista en un inmunosuprimido.
3. Otra: Distress respiratorio en el contexto de una falla multiorgnica,
enfermedad tromboemblica renal y pulmonar.
4. Enfermedad asociada a anticuerpos anti-MBG
5. Vasculitis sistmicas
a. Asociadas a ANCA
b. Lupus eritematoso generalizado, prpura de Schnlein-Henoch,
crioglobulinemia mixta esencial, drogas (penicilamina, hidralazina,
propiltiouracilo).

Referencias Bibliogrficas:
1. Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson and Loscalzo.
Harrison s Principles of Internal Medicine 17th Edition. Ed. McGraw Hill.
2. Jonson R, Feehally J. Comphrensive Clinical Nephrology 2ED. Ed. Mosby
Wolfe.

24

Figura 1

www.siumed.edu/%7Edking2/crr/images/corp5.jpg

&DVR&OtQLFR

Paciente de sexo femenino de 62 aos, hipertensa crnica en tratamiento bien

llevado con nitrendipino 20 mg diarios. Sin otros antecedentes relevantes.
Consulta por cuadro de 3 meses de compromiso del estado general asociado a
sensacin febril no cuantificada y baja de peso de 4 Kg en este lapso.
Al examen fsico destacan: pulso 72 x , PA 136/ 80 mmHg, peso 78 Kg, altura
1,60 m. Examen segmentario sin alteraciones.
Exmenes:
Hematocrito 33%, hemoglobina 11,1 g/ dL
Leucocitos 6200 /mm3, Segmentados 73%, linfocitos 24%, monocitos
3%
Plaquetas 279.000 / mm3
Frotis: Anisocitosis leve, sin otros hallazgos.
Perfil bioqumico:
o Glicemia: 90 mg/ dL
o SGOT 32 UI/ L, SGPT 36 UI/ L, Fosfatasa alcalinas 125 UI/L
o Bilirrubina total 0,9 mg/ dL
o Nitrgeno ureico 48 mg/dL
o Colesterol total 220 mg/ dL, triglicridos 180 mg/ dL
Creatinina 3,1 mg/ dL
Examen de orina:
o Protena 100 mg/ dL

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Nitritos: negativo
Bilirrubina: negativa
Hemoglobina: + +
Leucocitos +
Sedimento urinario
Eritrocitos 10-20 por campo aumento mayor (pcm)
Leucocitos 6-8 pcm
Cilindros hialinos y granulosos escasos

Tres semanas antes de los primeros exmenes se realiza creatininemia, cuyo

valor fue 0,8 mg/ dL

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Preguntas
1. Qu sndrome nefrolgico presenta esta paciente?
a. Sndrome nefrtico
b. Sndrome nefrtico
c. Sndrome urinario
d. Glomrulonefritis rpidamente progresiva
e. Hematuria aislada
2. Qu diagnstico diferencial, desde el punto de vista nefrolgico puede
plantearse en esta paciente?
a. Micropoliangetis
b. Nefrosis lipoidea
c. Glomerulopata membranosa
d. Glomerulonefritis aguda postinfecciosa
e. Nefroesclerosis hipertensiva
3. Qu otros exmenes de apoyo diagnstico le permitiran afinar el
diagnstico con mayor probabilidad?
a. Cuantificacin de inmunoglobulinas
b. Anticuerpos anti-DNA
c. Complemento C3
d. Anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos (ANCA)
e. Anticuerpos anti mitocondriales
Respuestas correctas:
1. (d): El hallazgo ms relevante del caso clnico es el deterioro de filtracin
glomerular severo en tres meses de evolucin (creatinina 0,8 a 3,1 mg/ dL)
asociado a elementos inflamatorios en el examen de orina (microhematuria
y proteinuria). La paciente no cumple con los criterios de sndrome nefrtico
(edema e hipertensin arterial), sndrome nefrtico (proteinuria masiva e
hipoalbuminemia) y, dado que existe disfuncin renal, las otras dos
alternativas (c y e) no describen la situacin global de la enferma.
2. (a): La micropoliangetis es una de las principales causas de
glomerulonefritis rpidamente progresiva (GNRP). Las alternativas b y c son
causas de sndrome nefrtico. La glomrulonefritis aguda causa un sndrome
nefrtico y, aunque, podra ocasionar una GNRP, ella aparece en el contexto
de un sndrome nefrtico que esta enferma no tiene. La nefroesclerosis
hipertensiva es lentamente progresiva en lo que a deterioro de filtracin
glomerular se refiere y su examen de orina es anodino.
3. (d): La determinacin de la presencia de ANCA es el examen serolgico ms
importante en el diagnstico diferencial de las GNRP. La cuantificacin de
inmunoglobulinas tiene un rol en el diagnstico de la enfermedad de Berger

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y los anti-DNA son especficos, pero relativamente poco sensibles en el

diagnstico del lupus eritematoso generalizado. Los niveles de C3 son muy
tiles en la primera aproximacin diagnstica de las enfermedades
glomerulares, pero no permiten realizar un diagnstico certero. Los
anticuerpos anti-mitocondriales no cumplen ningn rol en el diagnstico de
las glomerulopatas.