Programa
Dr.
Gerardprctico
Burdiat Rampa
de rehabilitacin cardiovascular
Programa prctico
de Rehabilitacin Cardiovascular
DR. GERARD BURDIAT RAMPA 1
PALABRAS CLAVE:
PREVENCIN SECUNDARIA
REHABILITACIN
EJERCICIO
INTRODUCCIN
KEY WORDS:
SECONDARY PREVENTION
REHABILITATION
EXERCISE
En muchos pases (principalmente en Europa y, ms cerca nuestro, en Argentina) existen leyes a nivel nacional que establecen la
prioridad en unos casos y la obligatoriedad en
otros de desarrollar programas de prevencin
orientados a reducir la morbimortalidad de
causas coronaria y cerebrovascular. Por lo
tanto, se hace necesario extremar los esfuerzos para modificar conductas y estilos de vida
perjudiciales que influyen en el progreso de estas enfermedades. Las actuales pautas mundiales, por todos difundidas, sobre el tratamiento de la hipertensin arterial, las dislipemias, la diabetes, la obesidad, que junto al control del tabaquismo con el reciente convenio
MARCO aprobado, nos permitirn actuar sobre los pacientes y la poblacin sana en general desde el consultorio y a travs de campaas
de promocin publicitarias. Pero es el sedentarismo el verdadero promotor de la persistencia
de la mayor parte de esos factores de riesgo,
por lo que queremos poner nfasis en el estmulo de un estilo de vida activo, indicando
ejercicios fsicos para los pacientes que ya han
sufrido un evento cardiovascular y para aquellos que estn dispuestos a evitarlo.
1. Cardilogo y Deportlogo. Centro Calidad de Vida. Asociacin Espaola Primera de Socorros Mutuos.
E-mail: gburdiat@mednet.org.uy
240
El primer objetivo ser captar la mayor cantidad posible de personas con factores de riesgo
en prevencin secundaria y a cardipatas para
incluirlos en un plan de rehabilitacin cardaca (5,8,9).
En segunda instancia, un programa ms
ambicioso y a largo plazo debe incluir tambin
a pacientes en prevencin primaria.
DEFINICIONES
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA RC
Hasta hace tres o cuatro dcadas se recomendaba reposo de tres semanas a los pacientes que se
recuperaban de un infarto de miocardio para
favorecer la cicatrizacin. Aos despus se fue
demostrando que el reposo produca efectos deletreos, por lo que actualmente se comienza la
RC en forma precoz, ya en la unidad coronaria,
lo que favorece el alta, de no surgir complicaciones, en un plazo mucho menor.
La RC se aplica a todos los pacientes portadores de cardiopata, salvo que se encuentren
inestables o presenten una contraindicacin
transitoria o expresa para la misma.
Para aquellos que trabajamos en esta disciplina cardiolgica existe un axioma: Los pacientes ms severamente afectados son los que
ms se benefician.
INDICACIONES DE LA RC
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CONTRAINDICACIONES DE LA RC
1) Miocardiopata hipertrfica: se recomiendan ejercicios muy controlados solo a aquellos pacientes con un gradiente no muy significativo por el riesgo de arritmias cardacas y muerte sbita.
2) No es claro el beneficio en las valvulopatas
severas. Generalmente se recurre a la ciruga y luego son ingresados al programa de
RC.
3) Los pacientes portadores de enfermedad
osteoarticular invalidante concomitante
generalmente tienen serias dificultades para ser ingresados al programa de ejercicios
fsicos.
4) Los pacientes cardiovasculares con diabetes con buen control metablico no presentan inconvenientes, pero debemos vigilar
rigurosamente a los diabticos insulinorequirentes, ya que son muy lbiles y se debera contar con la posibilidad de realizar
controles de glicemia capilar (HGT) pre y
postejercicio (32,33).
GRUPO DE TRABAJO
Organizacin.
Coordinacin general.
Recepcin del paciente.
Estratificacin del riesgo cardiovascular.
Confeccin conjunta de protocolos.
Evaluacin de resultados y calidad del programa.
Asesora cientfico-investigadora.
Formacin continuada (para el personal y
para los pacientes).
Procura de apoyo logstico y financiero.
Apoyo para la creacin de asociaciones de
enfermos cardipatas.
METODOLOGA
ACTIVIDAD FSICA EN LA RC
COMPONENTES DE UN PROGRAMA DE RC
(7,10,12,13,16,18,25)
Fases de la RC:
Fase I: Ia. Precoz u hospitalaria.
Ib. De transicin.
Fase II: rehabilitacin propiamente dicha.
Fase III: mantenimiento.
1B) Relacionados a la actividad fsica:
Esta se llevar a cabo en gimnasio a partir
de la fase II contemplando las siguientes
caractersticas:
a) Frecuencia: tres veces por semana.
b) Intensidad: individual y progresiva, dependiendo de la situacin clnica de cada
paciente y su fase. Ser moderada en general y segn la percepcin del esfuerzo
(Escala de Borg).
c) Tipo: aerbico bsicamente, con ejercicios dinmicos. En cicloergmetro, cintas, calistenia, gimnasia, actividades deportivas recreativas. Algunas sern supervisadas por cardilogo (pacientes de
moderado y alto riesgo) y otras sern
realizadas slo con profesor de educacin fsica (bajo riesgo). En este caso el
cardilogo estar en un rea accesible o
prxima ante cualquier eventualidad.
En la evolucin se considerarn los ejercicios de sobrecarga isotnicos (levantamiento de pesos, varias repeticiones).
d) Duracin: se ir incrementando paulatinamente hasta alcanzar de una hora a
una hora y media, divididas en actividad
aerbica (cinta, bicicleta) y calistenia
ms gimnasia y/o actividades recreativas. Entre la clase aerbica con aparatos
y la gimnasia habr un descanso de 5-10
min. Se aprovecha este intervalo para estiramientos y controles (frecuencia cardaca, presin arterial, glicemia capilar).
e) Progresin: se considerarn incrementos
semanales de la intensidad, segn la situacin de cada paciente y su tolerancia.
El gasto calrico total por esta actividad
debera ir incrementndose desde 700
caloras hasta alcanzar las 2.000 caloras en la semana.
(7,13,35,36)
Ningn esfuerzo
Extremadamente liviano
Muy liviano
Liviano
Moderado
Algo intenso
Intenso o duro
Muy intenso
Extremadamente intenso
Agotamiento total
FASE I
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FASE II
A) SELECCIN DE PACIENTES
TABLA 4. RELACIN ENTRE LA INTENSIDAD DEL ESFUERZO PERCIBIDO Y PORCENTAJES DE LA FC MXIMA TERICA
Y DEL CONSUMO MXIMO DE OXGENO (MODIFICADO DE BERTOLASSI) (35)
Escala de Borg
Intensidad
FC mx (%)
VO2 mx (%)
<10
Muy liviano
<35
<30
10-11
Liviano
35-59
30-49
12-13
Moderado
60-79
50-74
14-16
Intenso
80-89
75-85
>16
Muy intenso
>90
>85
FC mx (%): porcentaje de la FC mxima. VO2 mx (%): porcentaje del consumo mximo de oxgeno
adultos y depender tambin si el paciente recibe algn frmaco que influya sobre sta (betabloqueantes, antiarrtmicos, etctera).
Es adems muy til la referencia de dicha
escala cuando los pacientes tienen fibrilacin
auricular crnica, con frecuencia ventricular
no muy regular, donde es muy difcil guiarnos
por el pulso a la hora de indicarle y controlarle
la intensidad de los ejercicios.
El margen de seguridad en la escala es de
13-15, lo que equivale a 60%-80% del VO2 mximo o consumo mximo de oxgeno (tabla 4),
que es la zona de entrada al umbral anaerbico, donde comienza a acumularse el cido lctico y, por ende, mayor riesgo de complicaciones (figuras 1 y 2).
B) ACTIVIDAD FSICA PROPIAMENTE DICHA
El trabajo fsico de los pacientes debe ser planificado en forma individual, teniendo en cuenta
edad, sexo, enfermedades asociadas, grado de
inactividad, etctera, pero se pueden formular
lineamientos generales que deben respetar los
siguientes criterios:
1) Calentamiento: (ejercicios de flexo-extensin): 10-15 min.
2) Ejercicios aerbicos: cinta, bicicleta: 20-30
min.
a) Pacientes con negatividad electro-clnica:
Ejercicios entre 75%-85% de frecuencia
cardaca mxima (FCM) alcanzada en
PEG (60-80% del VO2 mximo), o entre
el 7085% de la frecuencia cardaca mxima terica (FCMT) para la edad.
Frecuencia cardaca mxima terica:
220 edad (para hombres y mujeres)
Mtodo de Karvonen o clculo de la frecuencia cardaca de entrenamiento (FCE):
FIGURA 2. El riesgo de complicaciones (arritmias, angor, sncope, hipertensin arterial, etctera) est en relacin con
la intensidad del ejercicio, aumentando significativamente cuando se sobrepasa 85% de la FC mxima o 80% de la
capacidad aerbica mxima (VO2 mx).
FASE III
Continuacin de la actividad fsica al menos 45 veces por semana (en gimnasio o domicilio),
siguiendo los lineamientos de la fase II y agregando actividades de equipo:
Caminata.
Bicicleta.
Actividades recreativas: natacin, voley,
tenis, etctera.
Flexibilidad.
Entrenamiento de resistencia.
Dicha actividad no debe ser menor a 5
METs.
Control de los FDR.
Completo conocimiento de la enfermedad,
de la medicacin y enseanza para reconocer
signos y sntomas anormales.
Reevaluacin mdica: 3, 6 y 12 meses.
Ergometra cada 6 12 meses, segn evolucin clnica.
RIESGO DE COMPLICACIONES EN LA RC
RESULTADOS ESPERADOS DE LA RC
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