Fisiologia Gstrica
Funo Motora
Fisiologia Gstrica
Funo Motora
Fase de Repouso: Complexo motor migratrio
(Contraes leves progressivas do EEI ao leo terminal limpeza do
tubo digestivo, preparando-o para recepo de alimentos.)
Fase Ativa:
- Marcapasso Gstrico
- Segmento Proximal: esvaziamento de lquidos
- Segmento Distal: esvaziamento de slidos
Propulso Retropulso
Fisiologia Gstrica
Funo de Secreo cida
1. Estimulao
- Fase Ceflica
- Fase Gstrica
- Fase Intestinal
2. Inibio
- Fase Ceflica
- Fase Gstrica*
- Fase Intestinal
Fisiologia Gstrica
Funo Secretora
Fisiologia Gstrica
Funo Secretora
1. Agonistas:
- Acetilcolina
- Gastrina
- Histamina
- Bombesina/Fator
estimulante da
gastrina
2. Antagonistas:
- Somatostatina
- PG E
- Secretina
- Fator inibidor da
gastrina
Fisiologia Gstrica
Funo Secretora
lcera Pptica
Definio
um defeito escavado da mucosa gastrointestinal que se
estende atravs da muscular da mucosa para dentro da
submucosa e camadas mais profundas, decorrente da ao
custica da secreo cido-pptica.
Epidemiologia
Incidncia
- 500000 casos/ano
- 4 milhes de recidivas/ano
- 10% em algum momento da vida
Condies associadas
- Tabagismo
- lcool
- Dieta (caf, ch, refrigerantes)
- Estresse emocional
- Doenas associadas (DPOC, Cirrose, IRC, Da Cushing,
Hiperparatireoidismo, Coronariopatia)
- Gentica (*grupo sanguneo O)
Incidncia (EUA)
Kleef, J. How H. Pylori changed the life of surgeons, Dig Surgery, 2003.
Fisiopatalogia
Fisiopatologia
Fatores de Defesa da Mucosa
Pr-epitaliais:
- Camada de muco
- Bicarbonato
Epiteliais:
- Mecanismos de transporte e troca de ons
- Junes intercelulares
- Restituio rpida
Ps-epiteliais: fluxo sanguneo
Fisiopatologia
Helicobacter pylori
Espiroqueta, gram negativa.
Warren e Marshall 1983.
Incidncia: 50-60% da populao mundial
Transmisso fecal-oral ou oral-oral
H 1:1 M
Prevalncia: idade, baixo nvel socioeconmico.
Presente em 90-95% dos casos de lcera duodenal e em 80-90% dos
casos de lcera Gstrica.
Somente 10-20% dos pctes H.pylori + desenvolvem DUP.
80-90% permanecem assintomticos.
Explicao:
- Virulncia: urease, cag A, vac A
- Resposta imune
Helicobacter pylori
Helicobacter pylori
Helicobacter pylori
AINES
AINES
Diferenas em relao ao H.pylori
AINE
H. Pylori
Localizao anatmica
Gstrica
Duodenal
Histologia
Sem Gastrite
Gastrite Crnica em
atividade
Recidiva
No
Depende da erradicao
Sintomas
Assintomtica
Dispepsia frequente
AINES
Fatores de Risco para DUP
Estabelecidos
- Idade avanada
- Histria de lcera pptica
- Uso de corticides
- Dose elevada, incluindo o uso de mais de uma droga (AINE)
- Uso concomitante de anticoagulantes
- Desordem sistmica grave
Possveis
- Infeco por H.pylori concomitante
- Tabagismo
- lcool
Hipersecreo cida
Sndrome de Zollinger-Ellison (Gastrinoma 1955)
Mastocitose sistmica e desordens mieloproliferativas
com basofilia
Hiperfuno de clulas G do antro
Suspeita:
- lcera na ausncia de H.pylori e AINES
- Presena de diarria
- Doena pptica severa, complicada e que envolva
localizaes incomuns (duodeno ps-bulbar)
No Acid : No Ulcer
(Schwartz, 1910)
Manifestaes Clnicas
Caractersticas gerais:
- Dor abdominal
- Sndrome dispptica (epigastralgia em queimao,
nuseas, plenitude, eructao frequente)
- 70% dos pctes com dispepsia no tem lcera
- 40% dos pctes com lcera negam dor
Complicaes
- Hemorragia
- Perfurao
- Obstruo
Diagnstico
Manifestaes clnicas
Endoscopia Digestiva Alta
- aspecto morfolgico
- UG Bipsia SEMPRE (no mnimo 6 98%
diagnstico)
SEED
- menor acurcia
- aspecto no diferencia benigna e maligna em
alguns casos
- impossibilidade de bipsia
H. pylori
Diagnstico do H. pylori
TESTE
SENSIBILIDADE ESPECIFICIDADE
COMENTRIO
Rpido da
Urease
98%
93-98%
EDA
Histopatologia
93-99%
95-99%
EDA
Cultura
77-92%
97-100%
EDA
Elisa
88-99%
86-95%
No serve p/
acompanhamento
89-100%
Diagnstico e
acompanhamento
Urease
Respiratria
90-100%
SEED
En face appearance of benign gastric ulcer. (A) Posterior wall ulcer is nearly filled with barium in
this RPO projection. Thin regular radiating folds (best seen around inferior border of the ulcer) are
seen converging to the ulcer. (B) Unfilled benign ulcer crater is outlined by a ring shadow. This
ulcer is surrounded by a prominent ring of edema the lucent area around the crater.
SEED
Profile views of benign gastric ulcer. (A) Hamptons line, a thin line of radiolucency crossing
the opening of an ulcer, a virtually infallible sign of a benign ulcer. (B) Lesser curvature ulcer with
a clearly visible ulcer collar. (C) Large lesser curvature ulcer niche, its projection from the lumen
of the stomach strongly suggesting a benign lesion. (D) Smooth, straight radiating folds converge
at the ulcer crater.
SEED
Barium contrast examination showing a benign gastric ulcer. Note the smooth,
symmetric folds radiating to the ulcer crater that appears to project outside the
lumen of the stomach.
Tratamento Clnico
Medidas Gerais
- Dieta
- Tabagismo
- lcool
- Uso de AINES
Tratamento Medicamentoso
- Reduo da acidez do contedo gastrointetsinal
- Erradicao do H. pylori
Tratamento Medicamentoso
Anticidos
- Efeitos colaterais (constipao e diarria)
- Eficazes por pouco tempo (alvio sintomtico)
- 1 h aps refeies e ao deitar
Bloqueadores de receptores H2 (ranitidina, cimetidina, nizatidina,
famotidina)
- Possuem a mesma eficcia
- Cicatrizao em 4 sem: 70-80% - 8 sem: 80-90%
Inibidores da bomba de prtons (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol)
- Cicatrizao de 80-95% em 4-8 sem
Sucralfato
Prostaglandinas (Misoprostol): lcera relacionada aos AINES
Bloqueadores H2 X IBP
Tratamento do H. pylori
INDICAES (Maastricht consensus 2000)
Absolutas
- Presena de lcera gstrica ou duodenal
- Linfoma MALT
- Gastrite atrfica
- Resseco de cncer gstrico
Relativas
- Dispepsia funcional aps investigao exaustiva
- Histria familiar de cncer gstrico (parente de 1o grau)
- Uso crnico de AINES
- Desejo do paciente
- DRGE
Incertas
- Preveno de cncer gstrico na ausncia de fator de risco
Suerbaum, S. Helicobacter pylori infection NEJM, 2002.
Tratamento do H. pylori
TERAPIA TRPLICE
ESQUEMA 1
ESQUEMA 2
ESQUEMA 3
Subsalicilato de Bismuto +
2 cp 4x/d
Metronidazol +
250 mg 4x/d
Tetraciclina
500mg 4x/d
400 mg 2x/d
Tetraciclina +
500 mg 4x/d
Claritromicina ou Metronidazol
500 mg 2x/d
Omeprazol (Lansoprazol) +
Claritromicina +
Amoxicilina
1g 2x/d
TERAPIA QUDRUPLA
Esquema 1
Omeprazol (Lansoprazol)
Subsalicilato de Bismuto
2 cp 4x/d
Metronidazol
250 md 4x/d
Tetraciclina
500 mg 4x/d
Tratamento Cirrgico
Indicaes
1. Perfurao
2. Hemorragia
3. Obstruo
4. Intratabilidade ou Recidivas constantes aps
tratamento clnico / Suspeita de malignidade
Vagotomias
Vagotomias
L. Dragstedt, 1943
Vagotomias
Vagal innervation of the
stomach. The line of division
for truncal vagotomy is
shown and is above the
hepatic and celiac branches
of the left and right vagus
nerves, respectively. The
line of division for selective
vagotomy is shown and
occurs below the hepatic
and celiac branches. (From
Mercer D, Liu T: Open
truncal vagotomy. In
Operative Techniques in
General Surgery 5:8-85,
2003.)
Hemorragia
Principal complicao
> 50% das HDA
50000 - 100000 casos/ano nos EUA
Maioria dos sangramentos duodenal; Pior prognstico nas UG
Idade avanada, H. Pylori, AINES*
Somente 10% no tm histria de uso de AINES ou H. Pylori +
Mortalidade: 8-10%
Apresentao Clnica:
- melena: 20-68%
- hematmese: 14-30%
- ambos: 18-50%
- hematoquezia: < 5%
Cowles, RA. Surgical Management of PUD SLEPT, 2001.
Hemorragia - Tratamento
TRATAMENTO CLNICO
- 70-80% dos sangramentos param espontaneamente
- Hidratao venosa
- cateterismo vesical e diurese horria
- SNG
- Inibidores da bomba de prtons
TRATAMENTO ENDOSCPICO
- 80-90% dos sangramentos cessam com tratamento
endoscpico
- 5-10% necessitam de tratamento cirrgico
Tratamento Endoscpico
Classificao de Forrest, 1974
Parreira, JG; Rasslan, S. Fatores preditivos do tto operatrio da UP hemorrgica Rev Ass Med Bras,
2002.
Tratamento Endoscpico
(200 casos entre 1998 2001)
Parreira, JG; Rasslan, S. Fatores preditivos do tto operatrio da UP hemorrgica Rev Ass Med Bras, 2002.
Tratamento Endoscpico
Risco de ressangramento conforme EDA
EDA
PREVALNCIA
RISCO
Sangramento arterial
ativo
10%
90%
Vaso visvel
25%
50%
Cogulo aderido
10%
25-30%
Sangramento em
baba
10%
10-20%
Mancha rasa
10%
7-10%
35%
3-5%
TTO EDA
Pctes jovens
Estabilidade Hemodinmica
CIRURGIA
Pctes idosos (> 60 a)
Instabilidade
lceras > 2cm
Sangramento ativo
James, YW. Endoscopic retreatment x surgery in PUD recurrent bleeding. NEJM, 1999.
Perfurao
Segunda complicao mais comum
Principal indicao cirrgica de emergncia
Incidncia aumentou nas mulheres e idosos (Tabagismo, AINES, HP)
AINES aumentam em 10 x o risco (presente em 20% dos pctes > 60
anos)
Mais frequentes na parede anterior do bulbo duodenal
Maifestaes Clnicas (Edward Crisp, 1843)
- Dor abdominal intensa e agudizao sbita
- Irritao peritoneal
- Sinais sistmicos (taquicardia, hipotenso, taquipnia)
Diagnstico
- RAA: pneumoperitneo em 70-80% dos casos
- TC Abdome (> sensibilidade e especificidade)
Perfurao
Pneumoperitneo
Tratamento da Perfurao
TRATAMENTO CONSERVADOR
- Taylor, 1950
- Minoria dos pctes: evoluo > 24 h, risco cirrgico proibitvo e
com lcera tamponada
- Observao em unidade de terapia intensiva
- ATB e SNG
TRATAMENTO CIRRGICO
- Mikulicz, 1885 (resseo e sutura de leso gstrica)
- Empregado em > 95% dos casos
- Objetivos:
a. Fechamento da perfurao
b. Irrigao da cavidade
c. Operao definitiva (?)
Testini, M. Significant factors with fatal outcome in emergency open surgery for perforated peptic ulcer.
WJG, 2003.
Obstruo
Complicao infrequente
lceras dudoenais e do canal pilrico (Tipos II e III de Johnson)
Manifestaes Clnicas
- Plenitude, saciedade precoce, nuseas e vmitos
- Perda ponderal, alcalose metablica hipoclormica
hipocalmica
Fisiopatologia: cicatrizao crnica do duodeno e piloro com
aparecimento de lcera aguda cicatrizao Obst. Aguda Obst.
Crnica
Diagnstico: EDA
Tratamento
- Clnico (IBP) + EDA (dilatao) : pctes com risco cirrgico
elevado e Obstruo aguda
- Cirrgico: 75% dos casos alvio da obstruo e tto da
lcera (Obstruo crnica)
Gastrite Alcalina
Ala Aferente
Obstruo mecnica
No
Sim
Dor
Constante
Aps alimentao
Melhora aps
vmitos
No
Sim
Vmito contendo
bile
Sim
Sim
Vmito com
alimentos
Pode
No
Vmito em jato
No
Sim
Sangramento e
anemia
Ocasional
Raro
Estatstica de 2004
PACIENTE
IDADE
LOCALIZAO
CIRURGIA
INTERNAO
BITO
PATOLOGIA
DMS***
39
Perfurao p.
Anterior duodeno
VT +
Piloroplastia
5 dias
S/ malignidade
AFF
34
Perfurao p.
Anterior duodeno
VT +
Piloroplastia
6 dias
S/ malignidade
NCLS***
27
U. Gstrica
perfurada (Tipo I)
Bipsia +
Rafia
8 dias
S/ malignidade
79
U. Duodenal
sangrante +
estenose bulbar
VT +
Antrectomia
B II
14 dias (27
dias gastro)
HAS / ICC
S/ malignidade
24
Bipsia +
Rafia
7 dias
S/ malignidade
47
Bipsia +
Rafia +
Epiploplastia
4 dias
IAM / ICC /
Cirrose
SIM
S/ malignidade
CL
U. Duodenal
perfurada
Rafia +
Epiploplastia
S/
RESULTADO
MF
U. Duodenal
perfurada
(p.anterior)
Rafia +
Peritoniosto
mia
SIM
S/ malignidade
GD***
EPS
RAC
*** Hist
Histria de D
Da Ulcerosa P
Pptica.
Tcnica Cirrgica VT
Tcnica Cirrgica VT
Tcnica Cirrgica VT
Tcnica Cirrgica VT
Tcnica Cirrgica VT
Tcnica Cirrgica VT
Tcnica Cirrgica VT
Tcnica Cirrgica B I
Tcnica Cirrgica B I
Tcnica Cirrgica B I
Tcnica Cirrgica B II
Tcnica Cirrgica B II
HeinekeMikulicz
Finney
Gastroduodenostomia de Jaboulay
Epiploplastia
Epiploplastia