(1)
Importante:
Este pedido aplicvel nas situaes de diminuio de rendimentos do agregado familiar e s pode ser analisado caso tenham decorrido, no mnimo, 90
dias aps a realizao da prova anual de rendimentos ou da produo de efeitos de anterior pedido de reavaliao.
Nome completo
Data de nascimento
ano
ms
dia
N. de Identificao Fiscal(1)
Telefone
(1)
N. de
ordem
Nome completo
1
2
3
4
5
6
(1)
Declarante
A preencher se houver elementos do agregado familiar a residir e/ou a trabalhar fora do territrio nacional
N. de ordem do
agregado familiar(5)
1
2
3
4
5
6
(1) Todos os campos so de preenchimento obrigatrio.
(2) Caso desconhea, preencha o Boletim de Identificao de Elementos do Agregado Familiar, Mod. RV1013-DGSS para cidados nacionais
ou Mod. RV1014-DGSS, para cidados estrangeiros e junte os meios de prova nele solicitados.
(3) Este campo s deve ser preenchido se existir NIF.
(4) Ex.: Cnjuge, pai, me, filho, av, genro, nora, irmo, etc.
(5) Nmero de ordem pelo qual o membro do agregado familiar foi referenciado no quadro 2
2.
(1) Para aplicao da Portaria n. 344/2012, de 26 de outubro.
Os dados constantes deste documento sero objeto de registo informtico na base de dados da Segurana Social. Poder consultar
pessoalmente a informao que lhe diz respeito, bem como solicitar a sua correo.
As falsas declaraes so punidas nos termos da lei.
Mod. GF 58/2013-DGSS
(Pgina 1 de 2)
N. Meses
(3)
1
2
3
4
5
6
N. de
ordem do
agregado
familiar(2)
Independente
Vendas
Servios
14
N. Meses
(3)
Prestaes
Sociais (6)
1
2
3
4
5
6
(1) Nos termos da legislao em vigor, os rendimentos relevantes para atribuio desta prestao, quer sejam os abrangidos pela interconexo de dados
entre os servios da Administrao Fiscal e as instituies da Segurana Social, quer as prestaes sociais atribudas pela Segurana Social, sero
obtidos oficiosamente para efeitos de deciso sobre a presente declarao.
(2) Nmero de ordem pelo qual o membro do agregado familiar foi referenciado no quadro 2
2.
(3) Indicar o n. de meses a que, por ano, tenha direito.
(4) No incluir prestaes sociais pagas pelo Instituto da Segurana Social, I.P.
I.P.. Incluir prestaes da Caixa de Previdncia, Caixa Geral de Aposentaes,
PT, GALP, Banco Santander Totta, EPAL, EDP, Sindicato dos Bancrios, fundos de penses, instituies bancrias, seguradoras, organismos nacionais e
estrangeiros.
(5) No incluir penses pagas pelo Instituto da Segurana Social, I.P.. Incluir Penses de Sobrevivncia, de Velhice, de Invalidez, de Aposentao ou
outras de natureza idntica e rendas temporrias ou vitalcias, penses a cargo de companhias de seguros ou fundos de penses, pagas por organismos
nacionais ou estrangeiros.
(6) No inclur prestaes por encargos familiares e prestaes no domnio da deficincia ou da dependncia.
4
N. de
ordem do
agregado
familiar(1)
1
2
3
4
5
6
Valor
das
obrigaes
Valor
das aes
Valor
dos certificados
de aforro
Valor de outros
ativos
financeiros
(1) Nmero de ordem pelo qual o membro do agregado familiar foi referenciado no quadro 2
2.
CERTIFICAO DO REQUERENTE
Declaro que as informaes prestadas correspondem verdade e no omitem qualquer informao relevante.
Comprometo-me a apresentar os meios de prova que forem considerados necessrios manuteno da prestao requerida, em qualquer
momento e quando solicitados, visando a comprovao das declaraes relativas ao valor do patrimnio mobilirio, nos termos do disposto
no n. 1 do artigo 14., do Decreto-Lei n. 70/2010, de 16 de junho, nomeadamente atravs da indicao das entidades bancrias ou financeiras,
onde tenho conta e a obter, das respetivas entidades, toda a informao patrimonial relevante, relativa a saldos de contas ordem, a prazo ou
de outros valores mobilirios de que seja titular ou cotitular ou a apresentar, em alternativa, os documentos bancrios relevantes que
vierem a ser exigidos pela Segurana Social. Este compromisso , igualmente, vlido para as declaraes que sejam necessrias apresentar pelos
restantes membros do meu agregado familiar.
Tenho conhecimento que a falta da entrega da mencionada documentao ou da apresentao dos referidos documentos bancrios
relevantes, quando exigida(os) e no prazo concedido para esse efeito, constitui causa de suspenso do procedimento de pagamento da
Prestao Social em curso, com perda do direito prestao at entrega da declarao de autorizao exigida, de acordo com o disposto
no n. 2 do artigo 14. do Decreto-Lei n. 70/2010, de 16 de junho.
Auto
rizo os servios competentes da Segurana Social a obterem diretamente das restantes entidades detentoras da informao relevante
Autorizo
para a verificao da condio de recursos, todas as informaes que sejam consideradas necessrias comprovao das declaraes de
rendimentos aqui prestadas.
Todos os termos aqui atestados por mim, manifestados de forma livre, especfica e inequvoca, so feitos no mbito e para os efeitos decorrentes
do Decreto-Lei n. 70/2010, de 16 de junho, alterado pela Lei n. 15/2011, de 3 de maio e pelo Decreto-Lei n. 133/2012, de 27 de junho que
estabelece as regras para a determinao da condio de recursos a ter em conta na manuteno das prestaes dos Subsistemas de Proteo
Familiar e de Solidariedade, caducando tais termos com o trmino da atribuio da prestao, no podendo os mesmos ser revogados sem o
consentimento expresso dos servios competentes da Segurana Social, sob pena da suspenso do procedimento de atribuio ou do pagamento
das prestaes em curso, com a respetiva perda do direito s Prestaes Sociais.
ano
ms
dia
Assinatura do declarante ou de outrem a seu rogo conforme documento de identificao civil vlido
Mod. GF 58/2013-DGSS
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