ANTECEDENTES HISTORICOS Y DEFINICiON

Elestadodedeliriumesquizaunodelossintomasdepresentacionmas
frecuentesdeenfermedadagudaenelpacienteanciano,ypuedeserla
unicamanifestacionclinicadeunpadecimientograve.Estambienunade
lascomplicaciones
masobservadasenelposoperatoriooduranteelcursodeuna
hospitalizacionengeneral.Apesardeesto,esunaafeccionsubvaluaday
nodiagnosticadaengrannumerodecasos.Seasociaaunamayor
mortalidadacortoylargoplazo,aunamayormorbilidad,alincrementoene!
numerodeeliasdeestanciahospitalariayaunmayorriesgo.dede':ioro
funcionalocognitivo,ademasdeaumentarlaprobabilidadde
institucionalizacionposterioralevento.Esunproblemaconocidoybien
identificado;yadesdelaepocaclasicaHipocrateslehabiadesignadocone!
terminofrenitisyCelso,enelprimersiglodenuestraera,fueelprimeroen
llamarledelirium.Enlaactualidadseconocenmasde30sinonimos
utilizadosparanombraraestepadecimiento;terminoscomosindrome
organicocerebral,estadoconfusionalagudo,encefalopatiasenil,sindrome
cerebralagudo,fallacerebralaguda,etc.,aumentandolaconfusionque
rodeaaestetema,yafectandoe!diagnostico,e!manejo,laadecuada
comunicacionylaeducacionsobreelmismo.
Eldeliriumesunsindromecaracterizadoporalteracionesenla
conciencia,atencionypercepcion,acompanadosdeuncambioenlas
funcionescognitivas,quesedesarrollaenformaaguda,fluctuaalolargodel
diaynoesatribuibleaunestadodemenciaLEnlamayoriadeloscasoses
consecuenciadelosefectosdirectosdeunaenfermedad,delconsumo,
sobredosisoilbstinenciadeciertosmedicamentos,delaexposiciona
toxicosodeUlJ.acombinaciondeestosfactores..
EPIDEMIOLOGiA
El deliriun es una de las manifestaciones clinicas ,as frecuentes
que se observan en los individuos de edadavanzada.Seha
reportadoenlaliteraturamundianqueentre10Y30%

delospacientesanososhospitalizadosseencuentranendelirium;ennuestro
medioidentificamosunaincidenciadI:12%.Yasullegadaalhospital,uno
decada10ancianosestiendelirium.Sinembargo,estaincidenciatieneun
rangomuyamplioquevadesde8%a60%,debidoenparteaquelo,adultos
mayoressonungrupomuyheterogeneo,tantopOIsuscaractefIsticas
demograficascomoporeltipodepadecimientoscomorbidosque
presentan;lagravedaddelaenfermedadquemotivosuingreso,su
tratamientoylacoexistenciademultiplesfactoresderiesgo.Porejemplo,se
hadeterminadoquehasta50%delosanCianosdesarrollarandeliriumenel
posoperatorio,cifraquepuedevariarde10a14%encirugiaselectivashasta
63%encirugiasortopedicasdeurgencia.Laincidenciaenlospacientesque
vivenencomunidadesaunmasdificildedeterminar;seestimaquela
incidenciaenancianossanosesde1%, mientrasqueenaquellosenfermos
manejadosenstidomicilioesdealrededorde34%.Enloquerespectaalos
pacientesdeedadavanzadaquevivenenasilos,sehareportadouna
prevalenciadehasta60%.

FISIOPATOLOGiA
Espocoloqueseconocesobrelafisiopatologiadeldeliriumconrespectoa
otrosaspectosdeestaentidad.Demaneratraelicionalseconsiderabaque
el:deliriumrepresentabaundisfuncionamientogeneralizadoeinespecificode
lasfuncionescorticalessuperiores.Estaideaseencontrabaapoyadapor
loshallazgoselectroencefalograficosdepacientes,caracterizadosporuna
lentificaciongeneralizadaydifusadelritmodominanteposterior.Yadesde
1959Engelsugirioqueeldeliriumeralaconsecuencia deunaafeccion
global,difusayreversibledelaneurotransmisionydelmetabolismooxidativo
cerebral:En1982Geshwindpropusoquee!deliriumeramasbien
consecuenciadeladisfuncionlimitadadealguncomponentedelossistemas
atendonalesdelcerebro,masqueunaafeccionglobaldetodoelsistema
nerviosocentral.Enlaactualidadseconsideraqueeldeliriumeslaexpresion
clinicacomundeunagranvariedaddealteradonesanivelneuroariatomicoy
neurofisiologico,quenotodaslasregionescorticalesseencuentranafectadas
deigualmanerayquenoexisteunasolaregionoviafinalcomunanivel
cerebralalacualpuedaatribuirsealapresenciadecambiosporeste

padecimiento.Alparecerexistendistintasviasneuronalesy sistemasde
neurotransmisoresquepuedenestarinvolucradosenlagenesisdeesta
entidad
Acetilcolina
Ungrannumerodeestudiossugierenqueesteneurotransmisoresde
primordialimportanciaenlafisiopatogeniadeldelirium.Enefectola
deficienciadeacetilcolina,yaseaporaumentoenlaactividadanticolinergica
sericaoporunamenorproduccionanivelcentral,eslaanomaliamascitada
y mejorcaracterizada.Sehanevidenciadoalteracionesdelaneurotransmision
colinergicaenmodelosanimalesporhipoxia,hipoglucemia,deficienciade
tiaminaeintoxicacionpormonoxidodecarbono,entreotros.Losmedica
mentosanticolinergicosconfrecuenciaestaninvolucradosensuaparicion;se
hanasociadoporigualaunareducciondelritmoelectroencefalografico,auna
disminucionenlascapacidadesdememorizacion,aunahiperactividad,a
alteracionesenel estadodealertaeinclusoaundeficitatencional,todoesto
vistotambienenel.Sehademostradomedianteradioinmunoensayoquelos
nivelessericosdeactividadanticolinergicapuedenencontrarse
significativamentemaselevadosenpacientescondeliriumqueenaquellossin
delirium,quelosnivelessecorrelacionanconlaseveridaddelcuadro,yque
estosbajanunavezqueesteseharesuelto.Ademas,sehamostradoqueeluso
deinhibidoresdelaacetilcolinesterasapuedenreducirlasintomatologiao
inclusorevertirelcuadroprovocadoporanticolinergicos.Existeuna
reducciondelareservacolinergicaasociadaalaedad,unamenorliberacion
sinapticadeacetilcolinayunamenordensidadyplasticidaddelosreceptores
muscarinicosanivelcortical.Estopodriaexplicarenparteelporquelos
adultosmayoressonmassusceptiblesadesarrollardelirium,aligualquelos
pacientesconenfermedaddeAlzheimer,enlosqueseobservaunaperdida
neuronalimportanteaniveldelnucleobasaldeMeynert.
Sinembargo,existentambienreportesdequeel usodeagentes
anticolinesterasicosseasociaasuaparicion,porloquenosololadeficiencia,
sinotambienelexcesodedichoneurotransmisorpuedecontribuirasu
fisiopatogenia.
Dopamina

Esotroneurotransmisorfrecuentementeimplicado.Aniveldelsistema
nerviosocentral,losnivelesdedopaminasuelentenerunarelacionreciproca
conlosdeacetilcolina,porloquecifraselevadasdedopaminapueden
acompanarsedenivelesreducidosdeacetilcolina.Unincrementosubitoenla
actividaddopaminergica,comopuedeobservarseenlaintoxicacioncon
medicamentosdopaminergicos,el
Cuadro 34-1. Sistemas involucrados a nivel de neutransmisores en el
deJirium
usodeopiaceosodrogascomolacocaina,sehaasociadoconlaaparicionde
delirium.Losagonistasdopaminergicospuedenprovocartambienestadosde
excitacionehiperactividad,deficitatencionalesy unalenificacion
electroencefalograficasimilaralavistaconelusodemedicamentos
anticolinergicosy enestepadecimiento.Ademas,losneurolepticoscomoel
haloperidol,queactuanmedianteelbloqueopostsinapticodereceptores
dopaminergicos,soneltratamientofarmacologicomasutilizadoparacontrolar
eldeliriunt..
Serotonina
Sudeficienciaoexcesoanivelcentralsehanasociadotambienconla
apariciondedelirium.Existeunareducciondelosnivelesdeserotonina
cerebralasociadaalaedad,situacionquepodriaexplicarenpartelamayor
vulnerabilidaddelospacientesanososadesarrollarlo.Eldelirium
posoperatorioseharelacionado,entreotrascosas,conunareduccionenel
transportedetriptofano,precursordelaserotonina,aniveldelabarrera
hematoencefalica.Estosedebeaunmayorcatabolismomuscularcomo
respuestaalestresfisicoimportante,aumentandoasilacompetenciadeotros
aminoacidosneutrosdegrantamano,comolafenilalanina,pordicho
transporte.Elhipercortisolismoasociadoadichoestresinduceunmayor
catabolismodel triptofanoporinducciondelaenzimatriptofanopirrolasa,
disminuyendolasintesisdeserotoninaanivelcentral.Valoresbajosde
triptofanosehanrelacionadoporigualconeldeliriumporsupresionetilica.
Unaumentoenlaactividadserotoninergicapuedetambienllevaradelirium,
siendoesteunodelossintomasprincipalesdelsindromeserotoninergico
inducidoporfarmacos.Enalgunoscasosparticularesseencontraronenel
liquidocefalorraquideoniveleselevadosdeacido5hidroxiindolacetico,

metabolitodelaserotonina,mismosquedisminuyeronanivelesnormalescon
laresoluciondelcuadro.Esposibleentoncesconsiderarquelarelacionentre
lasconcentracionesdeserotoninay estaentidadtieneformadeunaU
invertida,comoestambienelcasodelaacetilcolina,puestantosuexceso
comosudeficienciasehanrelacionadoconlaapariciondelmismo.La
serotoninapuedetambienestimularlaliberaciondedopaminay,conbaseen
elsubtipodereceptorserotoninergicoqueseaestimulado,puedeaumentaro
reducirlaliberaciondeacetilcolinaanivelcentral.
Cortisol
Larespuestametabolicaaltraumalleva,entreotrascosas,aunestadode
hipercortisolismo.Enciertoscasos,comoeneldeliriumposoperatorio,esta
mayorsecreciondecortisolpuedecontribuirasuaparicionalafectarel
metabolismoy lafunciondedistintosneurotransmisorescomoladopamina,la
acetilcolinayenespeciallaserotonina.
Citocinas
Laliberaciondecitocinasenrespuestaadiversassituacionesdeestresfisico
agudo,infeccionesoprocesosinflamatoriosquepuedentambiencontrihuiral
delirium,influenciandolaregulaciondehormonasatravesdelejehipotalamo
hipofisissuprarrenal.Ademas,lascitocinasmodificanlapermeabilidadde
bnarrerahcmatoencefalicaeinfluyensobrelaneurotransmisioncerebralal
favorecerelrecambiodelaserotonina,incrementarlaactividad
dopaminergicay reducirlaactividadcolinergica.

GASA Y glutamato
UnincrementoenlosnivelesdeGASAodeglutamatoaniveldelsistema
nerviosocentralhasidotambienpropuestocomoposiblecausaldedelirium
encasosparticulares,comoelasociadoalafallahepaticayasupresionde
benzodiacepinasodealcohol.
Aunqueencasosparticularespuedeconsiderarsequeunadelasalteraciones
antesmencionadasseencuentrapredominantementeinvolucradaenel

desarrollodeldelirium,confrecuenciaseveninvolucradosmasdeunsolo
mecanismo.Lareduccionextensadelmetabolismooxidativocerebralesun
factorimportantequeseharelacionadoconalteracionesenladisponibilidad
delosneurotransmisoresysufuncionengeneral.
ALTERACIONES ESTRUCTURALES
Enloquerespectaalasviasneuronalesrelacionadasconeldelirium,la
evidenciaesmasescasaaun.Estudioslesionales,deimagenologiaestructural
yfuncionalsugierenqueciertasregionescerebralesestanmasinvolucradasen
eldeliriumqueotras.Sereportanalteracionescorticalesdifusasdelflujo
sanguineocerebralduranteeldelirium;otrosmuestranunmayor
hipometabolismoenlacortezaprefrontalotemporoparietalmesial,oun
mayorinvolucrodelhemisferioderecho.Conrespectoalasestructuras
subcorticales,sehaobservadounhiperohipometabolismo,yaseabilateralo
derecho,aniveldelosgangliosbasales,eltalamoanterioroelnucleo
caudado.Enla actualidadlainformacionpublicadaenlaliteraturaes
demasiadofragmentadaeinconsistenteparainvolucrarconcertezaauna
regioncerebralparticularenlagenesisdeestaentidadclinica.
CUADRO CLiNICO
Secaracterizaporlaaparicionaguda,engeneralenhorasodias,deuncortejo
sintomaticovariabley relativamenteinespecificoquetiendeafluctuaralb
largodeldia.Esimportanteresaltarelcaracterfluctuantedelasintomatologia,
cuyaintensidadsemodificavariasvecesalolargodeunmismodia;quecon
frecuenciaseexac.erbadurantelasnochesyquepuedehacerdificilsu
identificacion.Porelloelmedico,enlascortasvisitasrealizadasunaodos
vecesaldia,puedenopercatarsedequesupacienteseencuentraendelintlm.
Porello,lainformacionobtenidadelpersonaldeenfermeriaylosfamiliares
delpacienteesdegranutilidad.paraidentificarlossintomasorientadoresa
estediagnostico(cuadro342).
Sintomas cardinales
Ademasdelinicioagudoy cursofluctuante,otrossintomascardinalesson:

Enrelacionconelestadobasaldelpaciente.Estaesunamanifestacioncentral
delcuadroeinvolucraprincipalmentelamemoriareciente,laorientacion
temporoespacial,enlasfuncionesvisuoconstructivasy lascapacidadesde
organizacionyplanificaCion.
Alteraciones atencionales
PorloquelospacientescondeliriumsonfacilmentedistraibIes,inclusopor
estimulosambientalestriviales.Dificilmentelogranenfocarmantenerodirigir
suatenciondeformavoluntaria,porloquemuestranproblemasimportantes
deconcentracion.
Alteraciones en la vigilancia
Quevandesdeunestadode"hiperalerta"hastaelestupor.
Alteraciones precepruales
Manifestacionesrelativamentecomunesqueincluyenlapresenciadeilusiones
oalucinacionessimplesomuyelaboradasy enformacaracteristicavisuales,
peroquepuedensertambientactilesyenmenorfrecuenciaauditivasu
olfatorias.Tambienpuedenpresentarideasdelirantes,quepuedenserde
caracterpersecutorioy decortaduracion.
Otroshallazgosclinicosquepuedenserdeutilidadparacaracterizarmejoral
cuadrodedeliriumson:
Cambios en el contenido del pensamiento
Quepuedenevidenciarseenundiscursodecontenidodivagante,quecambia
demanerainesperadadeuntemaaotro;esdesorganizado,incoherente
incomprensible,pococlarooilogico.
Alteraciones en el ciclo sueno-vigilia
Quevandesdeunasomnolenciadiurnahastaunainversioncompletadelciclo.

Labilidad emocional ymodificaciones conductuales Quepuedenirdesde

laabuliahastalaagresividadylaeuforia,asicomolaaparicionabruptadeuna
incontinenciaurinariay/ofecal.Seobservantambienalteraciones
emocionalescomoansiedad,depresion,miedo,irritabilidadO enojo.
Cambios en la actividad psicomotriz
Desuertequelospacientespuedanmostrarsehipoohiperactivos.Enalgunos
casoslospacientespresentansintomasinespedneasentreunoy tresdias
antesdelaaparjciondeldelirium,comounamayordistractibilidad,
irritabilidad,ansiedad,inquietudoalteracionesdel"sueno.
Sibienel estadodeactividadpsicomotrizdelpacientenoesconsiderado
comounsintomacardinal,esdegranutilidad,puespermiteclasificarleentres
subtiposclinicos:
Delirium hiperactivo
Enestoscasos,lospacientespresentantantounestadode"hiperalerta"como
dehiperactividad.Puedenobservarseinquietos,logorreicos,facilmente
distraibles,irritables,agitados,euforicos,impulsivos,pococooperadores,
combativosoinclusoagresivos.Ademas,presentanconmayorfrecuencia
alteracionesenelciclosuenovigilia,alucinaciones,ilusioneseideas
delirantes.
Serefierequeestospacientestienencuadroclinicodemenorduracion,una
mayorsupervivenciayunaestanciahospitalariamascortaquelosaquellos
condeliriummixtoohipoactivo,descritosacontinuacion.Puestoque,en
general,noexisteunarelacionentrelaetiologia,lagravedadoel mecanismo
fisiopatologicodeldeliriumysuformadepresentacion,estemejordesenlace
parecedeberseaquelospacientesconunsubtipohiperactivosereconocen
conmayorfacilidadyprecocidad;porconsecuencia,elmanejoterapeuticose
instalaconmayorrapidez,disminuyendoseporigualeldesarrollode
complicaciones.
Delirium hipoactivo

Elcuadroclinicoseencuentradominadoporunareduccionenlaactividady
lavigilancia,ypuedeirdesdeunamenorinteraccionespontaneaconelmedio
quelerodeahastaunestadodeletargooestupor.Lospacientessehallan
retraidos,apaticos,somnolientos,lentosycallados.Porello,estesubtipo
puedepasardesapercibidoconfacilidad,osermaldiagnosticadocomoun
estadodepresivoounasimplefaltademotivacion.Presentanalteraciones
preceptuales,inversiondelciclosuenovigiliay labilidademocionalcon
menorfrecuenciaquelospacienteshiperactivos.
Delirium mixto
Estosenfermosalternanentreunestadohiperactivoyunohipoactivoenforma
impredecible,yaseaeneltranscursodeunmismodiaoa10 largodevarios
dias.
Sibienlafrecuenciadepresentaciondecadaunadeestostressubtiposvaria
demaneraimportanteentreunestudioyotro,lamayoriaconcuerdanenqueel
deliriu111mixtoeslavariantedepresentacionmasfrecuenteenlospacientes
aiiosos,seguidoporelhipoactivo.
CURSO CLiNICO, COMPLICACIONES Y DESENLACE
LaduraciondeldeliriumesmuyvariahleY.unavezidentificadoycontrolado
sufactordesencJdenante,suelemejorarunosdiasdespues.Encambio,sila
causadelmismonoes tratada,elpacientepuededeteriorarseydesarrollar
crisisconvulsivas,comaomorir.
Apesardeunmanejoapropiadoyoportuno,ciertossintomaspuedenpersistir
inclusovartassemanasmas.Entre4y40%delospacientesegresandel
hospitalpresentandoaunsintomasdedeliriumyalgunosdeestospuedenser
evidenciadosinclusoaseismesesdelegreso(cuadro343).
Riesgos del deiirium
Lapresenciadedeliriumseasociaaunamayormorbilidad.Ademasdelas
complicacionesposiblesdirectamenteatribuidasalacausadelmismo,existen
otrasdirectamenterelacionadasconlapresenciadelmismo.Estastiendena
asociarseconel estadopsicomotrizdelpaciente.Enpacienteshiperactivos

predominanlascaidascomocomplicacionmasfrecuente,situacion
exacerbadademaneraimportantecuandoseempleansujecionesfisicas
intentandoevitaragresionesoqueelenfermo"sehagadanoasimismo".En
lospacienteshipoactivos,lascomplicacionesmasfrecuentessonlasulceras
porpresionylasinfecciones,principalmenterespiratoriasourinarias.
Larecuperacionposoperatoriadelosancianoscondeliriumsuelesermas
lentay,tomandoencuentalaapariciondecomplicaciones,seobservaun
incrementosignificativoenlosdiasdeestanciahospitalariadeestosenfermos,
contodoslosriesgosqueelloimplica.
Eldeliriumafectatambienlacalidaddevidafuturadequieneslopadecen.La
reduccionenlafuncionalidaddelospacientesduranteeldeliriumeslanorma
.Sinembargo,unavezresueltoeldelirium,lafuncionalidadserecuperasolo
parcialmenteenunbuennumerodeloscasos.Laposibilidaddeegresardel
hospitalconunestadofuncionalmenoralpremorbidoestresvecesmayor
despuesdeundelirium,yaunatresmesesdelegresoestenologra
recuperarse.
Suaparicionsehaasociadotambienconunmayorriesgode
institucionalizacion.Alrededorde33%delospacientescondelirium
hospitalarioseraninstitucionalizadosenlosprimerosseismesesdesuegreso.
Nosesabeconcertezasidichamedidaestemporalodefinitiva,peroestas
altascifrashacenpensarquelareduccionpostdeliriumdelestadobasaldel
enfermopuedeserlobastanteimportantecomoparaimpedirleelreintegrarse
aunavidacomunitaria.
Elriesgodeserdiagnosticadoconunademenciaposterioraldeliriumestres
vecesmayorqueenelrestodelapoblacionaiiosa.Dichasituacionseha
tratadodeexplicarsugiriendoqueeldeliriumpudohaberdesenmascaradode
maneratransitoriaaunademenciapreexistentepero"compensada"ono
evidente,aconsecuenciadeestasituaciondemayorlabilidad