Manual SBP - Obesidade Infancia e Adolescencia

Obesidade na
infncia e adolescncia:
Manual de Orientao
Departamento Cientfico de Nutrologia

Sociedade Brasileira de Pediatria
2008
Sociedade Brasileira de Pediatria

Rio de Janeiro
Manual de Orientao Departamento de Nutrologia
Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento de Nutrologia

Obesidade na infncia e adolescncia Manual de Orientao / Sociedade Brasileira de
Pediatria. Departamento de Nutrologia. So Paulo: Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento de Nutrologia, 2008.
116 p.
Vrios colaboradores.
ISBN - 978-85-88520-05-9
1. Pediatria 2. Obesidade 3. Nutrio I. Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento de

Nutrologia II. Ttulo
NLM
WS zzx
ndice
1. Introduo .............................................................................................. 13
2. Fisiopatologia ........................................................................................... 15
3.
4.
5.
6.
7.
8.
2.1. Aspectos gerais ................................................................................... 15

2.2. Participao do vnculo entre me e filho (a) na gnese da obesidade ....... 19
Preveno ................................................................................................ 21
Diagnstico .............................................................................................. 24
Morbidades associadas obesidade .............................................................. 28
5.1. Sndrome metablica ........................................................................... 29
5.2. Hipertenso arterial sistmica .............................................................. 29
5.3. Dislipidemias ...................................................................................... 30
5.4. Alteraes do metabolismo glicdico ...................................................... 32
5.5. Doena gordurosa heptica no alcolica ............................................... 35
5.6. Ortopdicas ........................................................................................ 36
5.7. Dermatolgicas ................................................................................... 37
5.8. Sndrome da apnia obstrutiva do sono ................................................. 37
5.9. Sndrome dos ovrios policsticos .......................................................... 40
5.10. Alteraes do metabolismo sseo ........................................................ 41
Tratamento ............................................................................................... 42
6.1. Diettico ........................................................................................... 43
6.2. Orientaes sobre atividade fsica ......................................................... 49
6.3. Medicamentoso ................................................................................... 50
6.4. Monitorizao do tratamento................................................................ 52
6.5. Abordagem psicossocial ....................................................................... 53
Anexos .................................................................................................... 56
Referncias ............................................................................................ 111
Agradecimentos
Nestl Nutrition,
que uma vez mais colaborou
com a Sociedade Brasileira
de Pediatria na edio deste manual,
nossos agradecimentos.
mais uma etapa da longa
trajetria de respeito e confiana
entre as duas instituies.
Prefcio
Os desafios surgem para serem enfrentados. Com compromisso e competncia.
Com convico e perseverana. So, na verdade, situaes geradas pela estrutura de
poder que ns prprios construmos. Representam, muitas vezes, desequilbrios com
os quais no contvamos. Imprevisveis, portanto. Outras vezes exprimem algum
resultado indesejvel que se poderia antever pelas evidncias oriundas da realidade
em evoluo ou pelos interesses em jogo, freqentemente maiores que o bem estar
das pessoas, logo da sociedade.
Assim ocorre com as questes sociais mais graves, que pem em risco a prpria
sobrevivncia da espcie num planeta adoecido pelo modelo econmico devastador
que o ameaa. Assim ocorre com a sade entendida como bem estar fsico, mental e
social do indivduo. De fato, endemias e epidemias no cessam de despertar-nos da
passividade nem de fragilizar-nos a j insustentvel crena num futuro resultante de
abstraes utpicas. Antes, eram doenas infecciosas a dizimarem populaes ou
carncias nutricionais a depauperarem geraes. Agora, smbolo da sociedade de consumo que impera, transbordam excessos e prosperam demasias a impedirem a vida
humana saudvel.
A obesidade emerge como conseqncia perversa dessa nova lgica econmica
adotada pela civilizao. Configura distrbio que assume prevalncia crescente na
populao, gerando limitaes significativas do direito sade nas distintas faixas
etrias, alm de custos oramentrios relevantes para tratamento das co-morbidades
correlatas. Implica base gentica que se expressa por conta de hbitos alimentares
incompatveis com a existncia saudvel e do sedentarismo vicioso que caracteriza a
fase atual da histria da humanidade, to bem definida por Gilberto Freire como a
civilizao do homem sentado. o grande desafio dos tempos atuais. Um dos dilemas
mais momentosos da sade pblica na modernidade.
A publicao do Obesidade na Infncia e Adolescncia - Manual de orientao
atesta a postura de vanguarda que a Sociedade Brasileira de Pediatria vem mantendo
diante dos problemas que pem em risco a sade da infncia e da adolescncia brasileiras. Ciente do papel a um tempo institucional e cientfico que lhe cabe, a
entidade mantm-se, por meio de iniciativas de tal alcance, na condio de referncia nacional para as estratgias de atuao da pediatria brasileira. Avana, por outro
lado, no contexto dos cuidados multidisciplinares em que se organiza a assistncia
sade no novo milnio. Por isso, o Manual precioso instrumento de orientao para
os outros campos do saber profissional, igualmente evolvidos nas aes que possam
contribuir para as mudanas de que depende o controle da obesidade em nosso pas.
O texto objetivo, consistente, dotado de slida fundamentao cientfica. Rene os conhecimentos epidemiolgicos que dimensionam a doena no Brasil, bem
como os mecanismos fisiopatolgicos que associam os fatores predisponentes aos
determinantes, para demonstrar a complexa dinmica nosolgica, exteriorizada no
apenas na afetao do peso do indivduo, mas em todo o amplo universo de morbidades
que a intensificam e complicam. Aprofunda-se no domnio dos recursos diagnsticos
e teraputicos sem perder de vista o investimento educativo e preventivo, capaz de

reverter a tendncia preocupante com que a obesidade se expande em nosso meio,
particularmente no grupo etrio sob os cuidados da pediatria.
O Departamento de Nutrologia da SBP, destacada instncia na produo de conhecimentos em que se baseia a doutrina peditrica, mobilizou as melhores experincias
profissionais dos colegas que o integram para produzir esta qualificada publicao.
Distribuda aos pediatras brasileiros, passa a ser mais um valioso documento cientfico
da entidade, dotado de inegvel poder unificador de conceitos e proposies em favor
da sade da criana e do adolescente em todo o territrio nacional.
Dioclcio Campos Jnior

Presidente da Sociedade Brasileira de Pediatria
Obesidade na
infncia e adolescncia:
Manual de Orientao
Editor:
Departamento de Nutrologia
Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).
Autores:
NGELA PEIXOTO DE MATTOS
Especialista em pediatria e gastroenterologia peditrica pela Sociedade Brasileira de Pediatria
(SBP) e com rea de atuao em Nutrologia pela Associao Brasileira de Nutrologia (ABRAN)/
Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Doutora em Pediatria pela Universidade Federal de
So Paulo (UNIFESP-EPM). Professora Adjunta do Departamento de Pediatria da Faculdade de
Medicina da Universidade Federal da Bahia (UFBA). Chefe do Servio de Nutrologia do Complexo
Hospitalar Professor Edgar Santos (UFBA). Membro do Conselho cientfico do Departamento
de Nutrologia da SBP.
ANNE LISE DIAS BRASIL
Pediatra Nutrloga pela Associao Brasileira de Nutrologia/Sociedade Brasileira de Pediatria
(ABRAN/SBP). Doutora em Medicina pelo programa de Ps-graduao da Universidade Federal
de So Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Chefe do Setor de Distrbios do
Apetite da Disciplina de Nutrologia do Departamento de Pediatria da UNIFESP-EPM. Membro
do Conselho cientfico do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria
(SBP).
CARLOS ALBERTO NOGUEIRA DE ALMEIDA
Nutrlogo pela Associao Brasileira de Nutrologia/Associao Mdica Brasileira ABRAN-AMB.
Ttulo de rea de Atuao em Nutrologia Peditrica pela Sociedade de Brasileira de Pediatria ABRAN/SBP. Mestre e Doutor em Pediatria pela Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da
Universidade de So Paulo (FMRP-USP). Professor do Curso de Medicina da Universidade de
Ribeiro Preto (Unaerp). Diretor do Departamento de Nutrologia Peditrica da ABRAN. Membro
Titular da Academia Latino-americana de Nutrologia
CLAUDIA DUTRA CONSTANTINI FARIA

Mdica da Unidade de Endocrinologia Peditrica do Departamento de Pediatria da Faculdade de
Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo (FCMSCSP)
CLAUDIA HALLAL ALVES GAZAL
Mdica Pediatra com rea de atuao em Nutrologia Pediatrica pela Associao Brasileira de
Nutrologia/Sociedade Brasileira de Pediatria (ABRAN/SBP), rea atuao em terapia intensiva
peditrica pela SBP, especialista em Nutrologia pela ABRAN. Mestre em Pediatria pelo programa
de Ps-graduao da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Mdica contratada do Servio de
Nutrologia do Hospital de Clnicas de Porto Alegre (HCPA). Membro do Conselho cientfico do
Departamento de Nutrologia Peditrica da SBP.
CLAUDIO LEONE
Professor Associado do Departamento de Sade Materno-Infantil da Facudade de Sade Pblica
da Universidade de So Paulo (USP). Presidente do Departamento de Nutrologia da Sociedade de
Pediatria de So Paulo (SPSP). Membro do Conselho Cientfico do Departamento de Nutrologia
Peditrica da SBP.
CRISTIANE KOCHI
Doutora em Pediatria pela Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo (FCMSCSP).
Professora e mdica assistente da Unidade de Endocrinologia Peditrica da Santa Casa de So Paulo.
ELZA DANIEL DE MELLO
Especialista pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) em pediatria, Nutrologia peditrica e
gastropediatria, pela Sociendade Brasileira de Nutrio parenteral e enteral (SBNPE) em nutrio
parenteral e enteral e pela Associao Brasileira de Nutrologia (ABRAN) em Nutrologia. Mestre e
Doutora em Pediatria pelo programa de Ps-graduao da Universidade Federal do Rio Grande do
Sul (UFRGS). Nutricionista. Professora Adjunta de Pediatria da UFRGS. Chefe do Servio de
Nutrologia do Hospital de Clnicas de Porto Alegre (HCPA). Presidente do Comit de Nutrologia
peditrica da Sociedade de Pediatria do Rio Grande do Sul (SPRS). Membro participante do
Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).
FBIO ANCONA LOPEZ
Mdico pediatra com rea de atuao em Nutrologia pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP)
Professor titular do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de So Paulo - Escola
Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Vice-presidente da SBP. Membro do Departamento de
Nutrologia da SBP.
FABOLA ISABEL SUANO DE SOUZA
Mestre em Cincias pelo programa de Ps-graduao da Universidade Federal de So Paulo-Escola
Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Mdica do Servio de Nutrologia do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina do ABC.
FERNANDA LUISA CERAGIOLI OLIVEIRA
Pediatra Nutrloga pela Associao Brasileira de Nutrologia/Sociedade Brasileira de Pediatria
(ABRAN/SBP). Doutora em Pediatria pelo programa de Ps-graduao da Universidade Federal de
So Paulo-Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Pediatra assistente do Ambulatrio de
Obesidade da Disciplina de Nutrologia Peditrica do Departamento de Pediatria da UNIFESP EPM. Chefe do Setor de Suporte Nutricional da Disciplina de Nutrologia Peditrica do Departamento de Pediatria da UNIFESP-EPM. Diretora Clnica da Equipe Multiprofissional de Terapia
Nutricional (EMTN) do Hospital So Paulo. Assessora do Ncleo de Nutrio do Instituto de
Ensino e Pesquisa (IEP) do Hospital Israelita Albert Einstein. Membro participante do Departamento de Nutrologia da SBP.
FERNANDO JOS DE NBREGA

Professor Titular (Aposentado) da Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Coordenador do Ncleo de Nutrio Humana do Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Israeleita Albert Einstein. Diretor de Relaes Internacionais da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).
HLCIO DE SOUSA MARANHO
Especialista em Pediatria e Gastroenterologia Peditrica pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP)
e com rea de atuao em Nutrologia Peditrica pela Associao Brasileira de Nutrologia (ABRAN)
e SBP. Doutor em Medicina pela Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP-EPM). Professor Adjunto e Chefe do Departamento de Pediatria da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN).
Presidente do Departamento de Gastroenterologia Peditrica da Sociedade de Pediatria do Rio
Grande do Norte (SOPERN). Membro do Conselho Cientfico do Departamento de Nutrologia da SBP.
HUGO DA COSTA RIBEIRO JNIOR
Especialista em gastroenterologia peditrica pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e
nutrologia peditrica pela SBP e Associao Brasileira de Nutrologia (ABRAN). Doutor em Pediatria pela Universidade Federal da Bahia. Professor Adjunto do Departamento de Pediatria da
Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia. Diretor Geral do Complexo Universitrio
Professor Edgar Santos da UFBA. Membro participante do Departamento de Nutrologia da SBP.
JOEL ALVES LAMOUNIER
Professor Titular do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (FM-UFMG). Coordenador do Programa de Ps-graduao em Cincias da
Sade, rea de concentrao Sade da Criana e do Adolescente, da FM-UFMG. Doutor em Sade
Pblica pela University of Califrnia (UCLA). Ex-presidente do Departamento de Aleitamento
Materno da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Membro dos Comits de Aleitamento Materno
e de Nutrologia da Sociedade Mineira de Pediatria (SMP). Nutrlogo pela SBP e pela Associao
Brasileira de Nutrologia/Associao Mdica Brasileira (ABRAN/AMB)
LUS FELIPE ANTUNES RIBEIRO
Ps Graduando em Pediatria pela Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo
LUIZ ANDERSON LOPES
Mdico pediatra com rea de atuao em Nutrologia pela Associao Brasileira de Nutrologia/
Sociedade Brasileira de Pediatria (ABRAN/SBP). Mestre e Doutor em Pediatria e Cincias Aplicadas Pediatria pelo programa de Ps-graduao da Universidade Federal de So Paulo - Escola
Paulista de Medicina. (UNIFESP-EPM). Professor titular de pediatria na Universidade de Santo
Amaro (UNISA). Professor Adjunto visitante do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UNIFESP-EPM. Responsvel pelo ambulatrio de Distrbios do Crescimento e/ou Desenvolvimento da Disciplina de Nutrologia da UNIFESP-EPM. Coordenador de Congressos da Sociedade Brasileira de Pediatria. Membro participante do Departamento de Nutrologia da Sociedade
Brasileira de Pediatria (SBP).
MARIA ARLETE MEIL SCHIMITH ESCRIVO
Mdica Pediatra com rea de atuao em Nutrologia pela Associao Brasileira de Nutrologia/
Sociedade Brasileira de Pediatria (ABRAN/SBP). Doutora em Pediatria pelo Programa de Psgraduao da Universidade Federal de So Paulo-Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM).
Chefe do Setor de Obesidade da Disciplina de Nutrologia do Departamento de Pediatria da UNIFESPEPM. Assessora Cientfica do Ncleo de Pesquisa em Nutrio Humana do Instituto de Ensino e
Pesquisa do Hospital Israelita Albert Einstein. Secretria do Departamento de Nutrio da Sociedade de Pediatria de So Paulo (SPSP). Membro do Conselho Cientfico do Departamento de
Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).
MARIA MARLENE DE SOUZA PIRES

Doutora em Medicina pelo Departamento de Pediatria da FMUSP. Mdica Pediatra. Especialista
em Nutrologia pelo IC-HC-FMUSP. Professora Associada do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Chefe da Pediatria do Hospital Universitrio da
UFSC. Coordenadora do Servio de Metabologia e Nutrio (MENU) do Hospital Infantil Joana
de Gusmo (HIJG) e do Servio de Pedia tria do Hospital Universitrio (HU-UFSC). Membro do
Departamento Cientfico de Suporte Nutricional da SBP. Membro participante do Departamento Cientfico de Nutrologia da SBP. Presidente do Departamento de Nutrologia da Sociedade
Catarinense de Pediatria.
MARIA PAULA DE ALBUQUERQUE
Mdica Pediatra com rea de atuao em Nutrologia pela Associao Brasileira de Nutrologia/
Sociedade Brasileira de Pediatria (ABRAN/SBP). Diretora Clinica do Centro de Recuperao e
Educao Nutricional da Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina (Cren/
UNIFESP-EPM). Membro participante do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira
de Pediatria (SBP).
MARILEISE DOS SANTOS OBELAR
Especialista em Nutrologia peditrica pelo Hospital Infantil Joana de Gusmo/Universidade
Federal de Santa Catarina (HIJG/UFSC). Especialista em nutrio esportiva pela Universidade
Gama Filho. Mestre em Cincias Mdicas/Pediatria pela UFSC. Professora de Pediatria da Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL). Coordenadora do Servio de Nutrio Parenteral
do HIJG. Membro da equipe de suporte nutricional do Hospital da Universidade Federal de
Santa Catarina (HUSC).Vice-presidente da Sociedade Catarinense de Nutrio Parenteral e Enteral.
Membro do Conselho cientfico do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de
Pediatria (SBP).
MAURO FISBERG
Doutor em Pediatria pelo programa de Ps-graduao da Universidade de So Paulo- Escola
Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Professor adjunto coordenador clnico do Centro de
Atendimento e Apoio ao Adolescente do departamento de Pediatria UNIFESP-EPM, Coordenador cientfico da Fora Tarefa Estilos de Vida Saudaveis ILSI Brasil, diretor da Nutrocincia
Assessoria em Nutrologia. Membro participante do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).
MICHELLE CAVALCANTE CAETANO
Nutricionista. Bacharel em Nutrio pelo Centro Universitrio So Camilo.
Especialista em Nutrio Infantil pela Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP). Aluna do
curso de ps-graduao em cincias aplicadas Pediatria pela UNIFESP.
NAYLOR ALVES LOPES DE OLIVEIRA
Pediatra com rea de atuao em Nutrologia pela Associao Brasileira de Nutrologia/Sociedade Brasileira de Pediatria (ABRAN/SBP). Doutor em Medicina pela FMUFRJ. Professor adjunto
de pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (FMUFRJ).
Membro do Conselho cientfico do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de
Pediatria (SBP).
PATRCIA VIEIRA SPADA
Especializao em Psicologia da Infncia pela Universidade de So Paulo - Escola Paulista de
Medicina (UNIFESP-EPM). Mestre em Nutrio e Doutora em Cincias (Vnculo me/filho e obesidade infantil) pelo programa de Ps-graduao da UNIFESP-EPM. Ps-Doutoranda em Nutrio na
UNIFESP-EPM
10
Manual de Orientao Departamento de

Apresentao
Nutrologia
PAULO PIMENTA DE FIGUEIREDO FILHO

Mestre em pediatria pelo programa de Ps-graduao da Faculdade de Medicina da
Universidade Federal de Minas Gerais (FM-UFMG). Professor assistente do Departamento de
Pediatria da FM- UFMG. Coordenador do Setor de Nutrologia do Hospital das Clinicas
da UFMG. Presidente do comit de Nutrologia da Sociedade Mineira de Pediatria (SMP).
Membro do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).
ROBERTO FERNANDES DA COSTA
Doutor em cincias aplicadas pediatria pelo programa de Ps-graduao da Universidade
de So Paulo- Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Mestre em Educao Fsica pela
USP. Coordenador do Grupo de Pesquisa em Disfuno do Movimento Humano da Faculdade
de Fisioterapia da UNISANTA
ROCKSANE DE CARVALHO NORTON
Pediatra Nutrloga pela Associao Brasileira de Nutrologia/Sociedade Brasileira de
Pediatria (ABRAN/SBP). Doutora em gastroenterologia e mestre em Pediatria pelo
programa de Ps-graduao da Faculdade de Medicina da Universidade de Minas Gerais
(FM-UFMG). Professora Adjunta do Departamento de Pediatria da FM-UFMG. Membro
do Conselho cientfico do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de
Pediatria (SBP).
ROSE VEGA PATIN
Nutricionista. Mestre em Cincias Aplicadas Pediatria na rea de nutrio pelo programa
de Ps-graduao da Universidade Federal de So Paulo -Escola Paulista de Medicina
(UNIFESP-EPM). Doutorando em cincias pela UNIFESP-EPM. Especialista em Nutrio Materno-infantil pela UNIFESP-EPM. Nutricionista da Disciplina de Nutrologia do Departamento de Pediatria da UNIFESP-EPM. Membro participante do Departamento de Nutrologia
da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).
ROSELI OSELKA SACCARDO SARNI
Pediatria (ABRAN/SBP) e em terapia nutricional enteral e parenteral pela Sociedade
Brasileira de Nutrio parenteral e enteral (SBNPE) e SBP. Mestre e Doutora em
Medicina pelo Programa de Ps-graduao da Universidade Federal de So PauloEscola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Mdica Assistente do Departamento
de Pediatria da UNIFESP. Professora Assistente do Departamento de Pediatria e
Coordenadora do Servio de Nutrologia da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC.
Assessora Tcnica do Ncleo de Nutrio Humana do Instituto de Ensino e Pesquisa
do Hospital Israelita Albert Einstein. Presidente do Departamento de Nutrologia da
SEVERINO DANTAS FILHO
Pediatria (ABRAN/SBP. Diretor e Professor Titular de Pediatria do Departamento de
Pediatria e puericultura da Escola Superior de Cincias da Santa Casa de Misericrdia
de Vitria (EMESCAM). Professor de Pediatria da Universidade Federal do Esprito Santo (UFES). Coordenador do Projeto de Extenso do Departamento de Pediatria da UFES
Educao e Sade comunitria para lactente e pr-escolar da Comunidade de So
Pedro Vitria. Membro titular do Conselho Estadual de Segurana Alimentar e
Nutricional do Esprito Santo. Membro participante do Departamento de Nutrologia da
11
Obesidade na infncia e adolescncia
SILVANA GOMES BENZECRY

Mdica pediatra intensivista com rea de atuao em terapia nutricional parenteral e enteral
pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Mestre em Medicina pelo programa de Psgraduao da Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESPEPM). Professora e Coordenadora da Disciplina de Sade da criana da Universidade Estadual
do Amazonas (UEA). Orientadora-Pesquisadora do programa Amaznico de Iniciao Cientfica (PAICI). Presidente do Centro Interdisciplinar de Ateno aos Distrbios Nutricionas do
Amazonas (CIADIN). Presidente do Departamento de Nutrologia da Sociedade Amazonense
de Pediatria (SAP). Membro participante do Departamento de Nutrologia da SBP.
TATIANE SOUZA E SILVA
Mdica pediatra com rea de atuao em endocrinologia e ps-graduanda da Faculdade de
Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo (FCMSCSP)
THAS TOBARUELA ORTIZ
Nutricionista. Bacharel em Nutrio pelo Centro Universitrio So Camilo.
Especialista em Fisiologia do Exerccio pela Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP).
Nutricionista clnica na rea de home care. Aluna do curso de ps-graduao em cincias
aplicadas a Pediatria pela UNIFESP.
VALRIA TASSARA
Psicloga clnica e social do Setor de Nutrologia Peditrica do Hospital das Clnicas da UFMG.
Mestre em Cincias da Sade pelo programa de Ps-graduao da Faculdade de Medicina da
Universidade de Minas Gerais (FM-UFMG).
VIRGINIA RESENDE SILVA WEFFORT
Pediatra Nutrloga pela Associao Brasileira de Nutrologia/Sociedade Brasileira de Pediatria (ABRAN/SBP). Mestre e Doutora em Pediatria pela Faculdade de Medicina de Ribeiro
Preto da Universidade de So Paulo (FMRP-USP). Professora Adjunta e Responsvel pela
Disciplina de Pediatria da Universidade Federal do Triangulo Mineiro (UFTM). Supervisora da
Residncia em Pediatria da UFTM. Membro da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional
do Hospital Escola da UFTM (EMTN-HE-UFTM). Pr-reitora de Extenso da UFTM. Ex presidente do Comit de Nutrologia da Sociedade Mineira de Pediatria (SMP). Membro do Comit
de Nutrologia e de Aleitamento Materno da Sociedade Mineira de Pediatria (SMP). Secretria
do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).
12
1. Introduo
A globalizao e a enorme velocidade da informao padronizam modos de vida,
com mudanas de hbitos semelhantes em todo o mundo, criando um padro alimentar inadequado e cada vez mais associado a inatividade fsica. O Brasil, assim como
outros pases em desenvolvimento, passa por um perodo de transio epidemiolgica
que se caracteriza por uma mudana no perfil dos problemas relacionados sade
pblica, com predomnio das doenas crnicas no-transmissveis, embora as doenas transmissveis ainda desempenhem um papel importante. Essa transio vem
acompanhada de modificaes demogrficas e nutricionais, com os ndices de desnutrio sofrendo redues cada vez menores e a obesidade atingindo propores epidmicas.
Um ponto relevante sobre a prevalncia da gordura corporal excessiva na infncia
refere-se precocidade com que podem surgir efeitos danosos sade, alm das
relaes existentes entre obesidade infantil e sua persistncia at a vida adulta.
Segundo Fisberg (2004), alguns fatores so determinantes para o estabelecimento da obesidade exgena na infncia: interrupo precoce do aleitamento materno
com introduo de alimentos complementares inapropriados, emprego de frmulas
lcteas diludas de modo incorreto, distrbios do comportamento alimentar e a inadequada relao ou dinmica familiar.
Em estudo longitudinal, utilizando os novos valores de corte para os percentis 85 e
95 proposto pelo CDC (Centers for Disease Control and Prevention) em 2000 observouse que de 40% a 59,9% das meninas obesas entre 5 e 12 anos e mais de 60% das obesas
aps esta idade tornaram-se mulheres obesas entre 30 e 39 anos. Para os meninos, de
20% a 39,9% dos que eram obesos entre 4 e 12 anos e mais de 60% dos obesos aps esta
idade foram diagnosticados como obesos entre 30 e 39 anos de idade.
Nos pases desenvolvidos, vem aumentando a prevalncia do sobrepeso e da obesidade no s na populao adulta como tambm em crianas e adolescentes. Dados
de estudos epidemiolgicos recentes sugerem que 31,5% das crianas norte-americanas apresentam excesso de gordura corporal. Entre 1973 e 1994, o peso corporal j
mostrava tendncia de aumento da ordem de 0,2 kg/ano.
O relatrio de 2003 da International Obesity Task Force (IOTF) para a Organizao
Mundial da Sade estima que aproximadamente 10% dos indivduos entre 5 e 17 anos
apresentam excesso de gordura corporal, sendo que de 2% a 3% so obesos. Isso
corresponderia, no ano 2000, a 155 milhes de crianas com excesso de peso e de 30
a 45 milhes de crianas obesas em todo o mundo.
Nos Estados Unidos, os dados mais recentes sobre a prevalncia da obesidade em
crianas e adolescentes, em nvel nacional, so de 1999-2000, do National Health
and Nutrition Examination Survey NHANES. De acordo com esses dados, 15,8% das
crianas entre 6 e 11 anos e 16,1% dos adolescentes entre 12 e 19 anos apresentam
ndice de massa corporal maior ou igual ao percentil 95, para idade e sexo. Alm
disso, indicam que, em duas dcadas, a prevalncia da obesidade dobrou entre as
crianas e triplicou entre os adolescentes daquele pas. Tais dados revelaram a ocorrncia de 47% de excesso de peso na faixa etria de 6 a 19 anos.
13
Obesidade naAlimentao
infncia e adolescncia
do Lactente
A realidade atual tem demonstrado tambm um aumento considervel na prevalncia

da obesidade nos pases em desenvolvimento. Nestes, o excesso de peso ainda mais
predominante nas classes econmicas altas, demonstrando como o fator socioeconmico
interfere em seu aparecimento. A transio nutricional por que passa o Brasil constatada pelo aumento progressivo da obesidade em substituio desnutrio, acontecendo mais rapidamente na faixa etria adulta que na peditrica.
No Brasil, repete-se o modelo da prevalncia mundial, como revela a segunda etapa
da Pesquisa de Oramentos Familiares, realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatstica (IBGE), na qual se constatou excesso de peso em 40,6% da populao adulta
brasileira. Na faixa etria peditrica, estudos nacionais demonstram prevalncias de
excesso de peso que variam entre 10,8% e 33,8% em diferentes regies.
Quadro 1 - Freqncia de sobrepeso e obesidade em estudos pontuais no Brasil
Autor
Estudo
Prevalncia
de sobrepeso
Prevalncia
de obesidade
Motta e Silva
(2001)
Com crianas de uma comunidade

de baixa renda na Regio Nordeste
10,1%
4,6%
Balaban e Silva Com crianas e adolescentes de

(2001)
escolade classe mdia alta de Recife
26,2%
8,5%
Leo et al.
(2003)
Com escolares da rede pblica e

particular da cidade de Salvador
15,8%
Anjos et al
(2003)
Com escolares e adolescentes da

rede municipal de ensino da cidade
do Rio de Janeiro
18% no sexo
5% em ambos
feminino e 14% os sexos
no masculino
Giuliano e Melo Em escola de classe mdia de Braslia

(2004)
12,9% em
meninos,
16,1% em
meninas
5,9% nos
meninos e
5,1% nas
nas meninas
Sotelo et al.
(2004)
Observao de escolares em So Paulo Meninos: 10,3%, Meninos: 13,7%,

Meninas: 13,8% Meninas: 16,5%
Passos (2005)
Em escolas pblicas e privadas da

cidade de So Paulo
23%
8%
Costa et al.
(2006)
Com escolares da cidade de Santos
15,7%
18%
Brasil et al.
(2007)
Em escolares de rede pblica e

privada de Natal RN
11,0%
22,6%
Barreto et al.
(2007)
Em pr-escolares de rede pblica

e privada de Natal - RN
14,1%
12,4%
14
Obesidade nado
Alimentao
infncia
Lactente
e adolescncia
2. Fisiopatologia
2.1. Aspectos gerais
A obesidade doena crnica, complexa, de etiologia multifatorial e resulta de
balano energtico positivo. Seu desenvolvimento ocorre, na grande maioria dos
casos, pela associao de fatores genticos, ambientais e comportamentais.
A herana gentica na determinao da obesidade parece ser de natureza
polignica, ou seja, as caractersticas fenotpicas do indivduo obeso so resultantes da interao de vrios genes.
Estudos realizados em gmeos, adotados e seus pais, mostram clara influncia
gentica no ndice de massa corporal, na distribuio anatmica da gordura, no
gasto energtico e na suscetibilidade ao ganho de peso. Porm, o aumento crescente do nmero de obesos, no mundo, indica a poderosa participao do ambiente no
programa gentico. Mudanas de estilo de vida e de hbitos alimentares, com aumento do sedentarismo e maior consumo de alimentos de alta densidade energtica,
explicam esse fato.
Existem mais de 400 genes, j isolados, que codificam componentes que participam da regulao do peso corporal. Entre esses componentes, alguns agem preferencialmente na ingesto alimentar, outros no gasto energtico e ainda existem
aqueles que atuam nos dois mecanismos ou modulam estas aes.
Insulina e leptina
Entre outros componentes que participam do processo de informao ao sistema nervoso central do grau de adiposidade do organismo, a insulina e a leptina
tm papel de destaque. Secretadas na proporo do contedo de gordura corporal,
agem no hipotlamo ativando vias efetoras catablicas e inibindo vias efetoras
anablicas, o que tem como resultado final a diminuio da ingesto alimentar.
Como estas vias tm efeitos opostos no balano energtico, em ltima anlise
determinam os estoques de energia, sob a forma de triglicrides.
A leptina uma protena codificada pelo gene ob e secretada pelos adipcitos.
Sua secreo sensvel tanto ao balano energtico quanto quantidade de massa
gorda. Age pela ativao dos seus receptores situados no plexo coride e no
hipotlamo, inibindo a ingesto alimentar e estimulando o gasto energtico.
As pesquisas em humanos as quais comparam obesos e no-obesos demonstram que os obesos tm nveis sricos aumentados de leptina e que tais
aumentos esto positivamente relacionados com a massa de tecido adiposo.
Essas respostas sugerem diminuio da sensibilidade leptina nos obesos. A deficincia de leptina por mutao gentica foi identificada, at agora, apenas em
raros casos de obesidade.
Algumas hipteses tm sido aventadas para explicar a resistncia leptina em
indivduos obesos. Um mecanismo potencial seria a menor capacidade da leptina
circulante de ter acesso ao fluido intersticial cerebral para ligar-se aos seus receptores, por disfuno no transporte da leptina atravs das clulas endoteliais, na
barreira hematoenceflica. O achado, em obesos e no em indivduos magros, de
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nveis mais baixos de leptina no lquido cefalorraquidiano em comparao com o

plasma consistente com esta possibilidade.
A leptina deve desencadear vrias respostas neuronais integradas at ocorrerem
diminuio da ingesto alimentar e modificaes no balano energtico; portanto,
falhas em qualquer ponto desse circuito podem manifestar-se como resistncia leptina.
Neuropeptdeos orexgenos e anorexgenos
Grande nmero de neuropeptdeos envolvidos na regulao da ingesto alimentar
j foi identificado. Entre os j conhecidos, o neuropeptdeo Y (NPY) um dos mais
potentes estimuladores da ingesto alimentar dentro do sistema nervoso central. A
secreo do NPY no hipotlamo aumenta com a depleo dos estoques de gordura
corporal e/ou com a reduzida sinalizao dada ao crebro pela leptina. Por outro lado,
a leptina inibe a secreo do NPY.
O NPY liberado pelos neurnios do ncleo arqueado e aumenta em situaes
associadas ao jejum ou hipoglicemia. A insulina tambm parece ser responsvel pelas
variaes de secreo desse neuropeptdeo.
Existem outros peptdeos que promovem aumento da ingesto alimentar, como o
hormnio concentrador de melanina (MCH), as orexinas A e B e a protena relacionada
ao gene aguti (AGRP), que antagonista dos receptores de melanocortina 3 (MC3) e
melanocortina 4 (MC4). Embora o NPY seja considerado o mais potente orexgeno, seus
efeitos tm menor durao em comparao aos da AGRP.
Entre os neuropeptdeos anorexgenos, que promovem balano energtico negativo
e cujas snteses so estimuladas pelo aumento dos sinais de adiposidade no sistema
nervoso central, esto o hormnio estimulante de melancito alfa (a-MSH), o hormnio
liberador de corticotropina (CRH), o hormnio liberador de tireotropina (TRH) e o
transcrito regulado por cocana e anfetamina (CART).
As melanocortinas, como o a-MSH, so peptdeos derivados da pr-opiomelanocortina
(POMC), de grande importncia na homeostase energtica. O papel da melanocortina
no controle de energia foi estabelecido aps o isolamento de genes que codificam os
receptores de MC3 e MC4 e a demonstrao de que eles so expressos primariamente no
crebro. Observou-se tambm que agonistas sintticos destes receptores suprimiam a
ingesto alimentar, enquanto antagonistas tinham efeito contrrio. Camundongos com
ausncia do receptor de MC4 (por deleo gentica) so hiperfgicos e muito obesos, o
que indica o papel limitante desse receptor em relao ingesto alimentar e quantidade de gordura corporal. Estes achados so extensivos para humanos que apresentam mutaes no receptor de MC4.
Colecistoquinina (CCK)
A colecistoquinina (CCK) estimulada pelo consumo alimentar, principalmente de
protenas e gorduras. Liberada pelas clulas da mucosa duodenal, ativa receptores (CCKA) na regio pilrica do estmago, que enviam sinal, via vagal aferente, para o trato
solitrio e da para o ncleo paraventricular e a regio ventromedial do hipotlamo,
diminuindo a ingesto alimentar. A CCK est implicada no efeito da saciao (trmino
da refeio).
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Grelina
A grelina um peptdeo produzido predominantemente no estmago e age na
regulao da ingesto alimentar. Suas concentraes plasmticas aumentam gradualmente antes das refeies e diminuem imediatamente aps estas.
Estimula a expresso de NPY e AGRP no hipotlamo, aumentando a ingesto alimentar. Na sndrome de Prader-Willi os nveis de grelina esto elevados, o que pode
contribuir para a acentuada hiperfagia e para a obesidade associadas a esta sndrome.
Em geral, os nveis desse hormnio esto negativamente correlacionados com os
nveis plasmticos de insulina, glicose e leptina.
Adiponectina
A adiponectina produzida por adipcitos diferenciados, sendo considerada a
mais abundante protena do tecido adiposo. O gene da adiponectina humana est
localizado no cromossomo 3q27 e codifica um polipeptdeo com 244 aminocidos.
Estudos clnicos mostram menores nveis de adiponectina em humanos obesos em
comparao a indivduos magros.
Estudo realizado em 439 crianas e adolescentes obesos verificou que os nveis
dessa protena diminuam com o aumento do grau de obesidade; os valores mais
baixos foram observados nos indivduos com os graus mais altos de resistncia
insulnica.
Camundongos com deficincia de adiponectina desenvolvem prematuramente intolerncia glicose, resistncia insulnica, aumento srico dos cidos graxos noesterificados e proliferao da musculatura lisa dos vasos.
A adiponectina tem efeito antidiabtico, antiaterognico e antiinflamatrio. Enquanto as demais substncias produzidas pelo tecido adiposo e relacionadas resistncia insulnica esto aumentadas na obesidade, a produo e as concentraes de
adiponectina apresentam-se diminudas. O fato de a obesidade ser um estado de
deficincia de adiponectina torna este hormnio um alvo interessante para possveis
intervenes teraputicas.
Adipsina e protena estimulante de acilao (ASP)
A adipsina (fator D), um dos componentes do complemento, deriva do tecido
adiposo e necessria para a produo enzimtica da protena estimulante de acilao
(ASP), que afeta o metabolismo lipdico e glicdico.
Estudos em humanos indicam que a adipsina e a ASP esto positivamente
correlacionadas com adiposidade, resistncia insulnica, dislipidemia e doena
cardiovascular. A ASP promove captao de cidos graxos por aumento na atividade
da lipase lipoprotica e sntese de triglicrides por aumento na atividade da
diacilglicerol aciltransferase. Tambm aumenta o transporte de glicose nos adipcitos
e a translocao dos transportadores de glicose, favorecendo a secreo pancretica
de insulina, estimulada pela glicose.
Foi identificado um receptor da ASP com expresso nos adipcitos, conhecido
como C5L2.
17
Fator de necrose tumoral alfa (TNF-_)

O fator de necrose tumoral alfa (TNF-_) pertence famlia das citoquinas e afeta
de forma significativa o balano metablico. Os nveis de RNA mensageiro do TNF-_,
no tecido adiposo, esto positivamente correlacionados com a gordura corporal e
com os nveis sricos de insulina e triglicrides e diminuem com a reduo do peso.
Na obesidade, o TNF-_ parece agir como mediador da resistncia insulnica.
Experimento com roedores geneticamente obesos mostrou melhora da resistncia
insulina, aps esses animais sofrerem mutao no gene que codifica o receptor
do TNF-_.
Interleucina 6 (IL-6)
A interleucina 6 outra citoquina associada a obesidade e resistncia insulnica.
No tecido adiposo, a IL-6 e seu receptor (IL-6R) so expressos pelos adipcitos e pela
matriz do tecido adiposo. A expresso dessa interleucina duas a trs vezes maior no
tecido adiposo visceral do que no subcutneo.
A expresso da IL-6 no tecido adiposo e suas concentraes circulantes so positivamente correlacionadas com obesidade, intolerncia glicose e resistncia
insulnica. Tanto sua expresso quanto seus nveis diminuem com a perda de peso.
Protena quimioatrativa de macrfagos e moncitos (MCP-1)
O tecido adiposo expressa e secreta a protena quimioatrativa de macrfagos e
moncitos 1 (MCP-1), que recruta moncitos para locais de inflamao. Em camundongos obesos, observa-se aumento dos nveis circulantes de MCP-1 associado a
aumento de moncitos circulantes. A administrao perifrica de MCP-1 em camundongos aumenta estes moncitos, promove acmulo de moncitos em artrias colaterais
e aumenta a formao da neontima, reforando a funo endcrina da MCP-1 e sua
participao no desenvolvimento da aterosclerose.
A obesidade associada ao aumento da infiltrao de macrfagos no tecido adiposo.
Macrfagos ativados secretam fatores inflamatrios como o TNF-a e a IL-6, que contribuem para a resistncia insulnica. A expresso da MCP-1 no tecido adiposo e seus
nveis circulantes esto aumentados em camundongos obesos, e isso sugere que a
MCP-1, ao mediar a infiltrao de macrfagos naquele tecido, pode contribuir para as
anormalidades metablicas relacionadas a obesidade e resistncia insulnica.
Inibidor de ativador de plasminognio (PAI-1)
Vrias protenas do sistema hemosttico e fibrinoltico, como o inibidor de ativador
de plasminognio (PAI-1), so secretadas pelos adipcitos. A expresso desse inibidor
maior no tecido adiposo visceral do que no subcutneo. O PAI-1 est envolvido em
diversos processos biolgicos, inclusive na angiognese e aterognese.
Os nveis plasmticos desse inibidor so fortemente associados adiposidade
visceral. Esto elevados na obesidade e na resistncia insulnica e so positivamente correlacionados com caractersticas da sndrome metablica, constituindo-se em
preditores de risco de desenvolvimento de diabetes tipo 2 e doena cardiovascular.
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Camundongos com deleo gnica de PAI-1 apresentam diminuio do ganho de

peso com dieta rica em gordura, aumento do gasto energtico, melhora da tolerncia
glicose e elevao da sensibilidade insulina.
Protenas do sistema renina-angiotensina (SRA)
Vrias protenas do sistema renina-angiotensina (SRA) so produzidas no tecido
adiposo: renina, angiotensina I, angiotensina II, angiotensinognio e receptores de
angiotensina (tipos 1 e 2), entre outras.
A angiotensina II faz a mediao de efeitos do SRA, como aumento do tnus
vascular, secreo de aldosterona pela glndula adrenal e reabsoro de sdio e gua
pelos rins, contribuindo para a regulao da presso arterial.
Modelos experimentais de aumento e diminuio da expresso do
angiotensinognio, em camundongos, apontam o papel causal do SRA, derivado do
tecido adiposo, na obesidade e na hipertenso arterial. Animais com deficincia de
angiotensinognio apresentaram diminuio da presso arterial e da massa de tecido
adiposo, enquanto aqueles com overexpresso transgnica dessa protena nesse tecido tiveram efeitos opostos.
O angiotensinognio plasmtico, a atividade da renina plasmtica e a expresso
do angiotensinognio no tecido adiposo so positivamente correlacionados com
adiposidade em humanos. Variao gentica nos componentes do SRA tem sido associada a obesidade em alguns estudos populacionais.
2.2. Participao do vnculo entre me e filho (a) na gnese da obesidade
A obesidade tem forte ligao com aspectos emocionais dos indivduos e com suas
vivncias psquicas prvias. O ser humano, de acordo com sua fragilidade fsica e
psicolgica, desde o nascimento, dependente de outro que possa ser capaz de
cuidar dele e de suprir suas necessidades bsicas. Geralmente, a me quem est
mais apta e habilitada para atender o beb.
As experincias que esse pequeno ser vai experimentar, desde o tero, sero
determinantes para a formao de sua personalidade, de seu carter e para a forma
como lidar com as emoes (especialmente aquelas que geram angstia) e exercero forte influncia no modo como ele se organizar internamente. a me a
primeira pessoa com a qual o beb vai interagir, sentir, aprender e apreender o
ambiente. Somos, por natureza, seres em constante relao com o universo, e inicialmente nossas mes que nos apresentam a ele.
Dentro do contexto aqui mostrado, a qualidade do vnculo que a me desenvolve com seu filho de fundamental importncia para o desenvolvimento
saudvel.
Comeamos a conhecer o mundo por meio de sensaes primitivas com que
vamos tendo contato, primeiramente, por meio da boca. Quando a me amamenta,
satisfaz duas necessidades bsicas e vitais do beb: a fome e a necessidade de amor.
Durante toda a vida ambas ficaro interligadas, como que imprints, no mundo mental e emocional.
19
Podemos imaginar uma situao em que chega ao consultrio de um pediatra

determinada dupla me/filho. A me amamenta o beb durante a consulta. Talvez
ela se sinta vontade o suficiente para desabafar sobre suas dificuldades, pois vive
um perodo que envolve mudanas profundas e de todo tipo: hormonais, fsicas,
emocionais. Ao conversar com o mdico, ela chora, mostra-se visivelmente angustiada e, no raras vezes, alterada psicologicamente. O filho, que est mamando e imerso
no turbilho emocional materno, inevitavelmente captar esses sentimentos.
bom lembrar que nas relaes afetivas a comunicao no-verbal e a comunicao inconsciente ultrapassam qualquer barreira. Ou seja, mesmo que no desejemos
expressar nossas emoes, elas so transmitidas sem que tenhamos controle desse
fenmeno.
Portanto, a relao me-filho, que se caracteriza por fortes emoes (e, certamente, nem todo o tempo positivas), pode ser carregada de tenso, angstia, tristeza.
Isso pode ocorrer com o beb, durante as mamadas, como no caso imaginado, ou com
a criana maior ao ser alimentada pela me. Em qualquer das situaes, o filho pode
associar aquele sentimento negativo ao ato de alimentar-se. Ele percebe na me aquele
sentimento, mas no capaz de metabolizar psiquicamente o desconforto que a
situao provoca nele. Isso porque ainda no possui aparelho mental que lhe possibilite esse processo. H uma ligao psicolgica e mesmo fisiolgica entre o alimento
e o clima afetivo no qual ele oferecido criana. Assim, distrbios futuros podem
ser favorecidos se esse clima foi repetidamente insatisfatrio ou vivido de forma
impactante pela criana.
Outra situao muito comum a me superalimentar o filho, ou seja, alimentlo sem ele pedir ou mostrar qualquer sinal de fome. Essa dinmica entre os dois
tambm pode acontecer diante do pediatra. No incomum que a criana que
passa por isso repetidamente aprenda a lidar com seu mundo mental utilizando-se
da alimentao. Mes que trabalham fora, por exemplo, costumam compensar
sua ausncia levando guloseimas para os filhos, como um modo de adocicar o
sentimento ansioso e de acalmar o desconsolo que ele causa. O filho aprender
essa forma de anestesiar-se diante da dor do desamparo, no lugar de entrar em
contato com ela e super-la.
Tambm vale dizer que, se a me quem leva o filho consulta, j se pode considerar um bom indcio. Nas classes mais favorecidas economicamente, em geral a bab
quem fornece as informaes mais detalhadas sobre as crianas, pois passa mais tempo
na companhia delas. Entre infantes que so cuidados por babs, tambm comum que
apaream sintomas como excesso de peso ou obesidade, entre outros.
Levando-se em conta que seja a me quem participa da consulta, interessante
notar a forma como a criana segurada no colo, o tom da voz materna, se o menino
ou menina birrento(a) ou tirano(a) com a me e se tende a repetir esse modelo com
o profissional. So atuaes da dupla que podem alertar o pediatra sobre futuras complicaes evidenciadas pelo vnculo entre eles, que j se mostra nessas situaes, pelo
menos em processo de comprometimento.
Via de regra, a me mais preparada e que tem bom vnculo com o filho consegue
lidar de forma menos angustiada com a turbulncia emocional natural de uma fase, a
20
ponto de realmente ouvir o que o mdico tem a lhe dizer, como algum que quer
ajud-la a superar momentos delicados.
A obesidade uma doena cuja base emocional pode ser identificada conhecendo-se o tipo de vnculo entre me e filho(a), sem desconsiderar estilo de vida sedentrio, hbitos alimentares inadequados e ingesto de alimentos de alto valor calrico,
entre outros fatores.
Um dos pontos principais, porm, o pediatra estar atento ao tipo de apego entre
as partes e possibilidade de esse apego envolver problemas com alimentao.
O vnculo da dupla um importante fator a considerar, em qualquer condio de
atendimento, pois pode influenciar tanto positiva quanto negativamente o desenvolvimento da criana e, principalmente, ser um fator de risco determinante para o
agravamento de diversos quadros clnicos no caso o excesso de peso e/ou a obesidade ou mesmo de algum outro processo inicial.
Estamos certos de que o bom vnculo da me com o filho depende de inmeros
fatores, como: ausncia para a me de modelos parentais positivos, ambiente familiar
atual desarmnico, insatisfao conjugal, gravidez indesejada, infncia insatisfatria,
falta de apoio familiar, entre outros de grande significado. Entretanto, quando o bom
vnculo predomina, a me capaz de, em prol da sade fsica, mental e emocional da
criana, modificar mesmo os hbitos mais difceis e enraizados na famlia e de cuidar
com mais acuidade dos aspectos supramencionados do desenvolvimento infantil.
3. Preveno
Prevenir a obesidade na infncia a maneira mais segura de controlar essa doena crnica grave, que pode se iniciar j na vida intra-uterina. A importncia de
prevenir a obesidade na infncia decorre de sua associao com doenas crnicas no
transmissveis no adulto, que podem se instalar desde a infncia.
A fase intra-uterina um perodo crtico para o desenvolvimento da obesidade,
assim como o primeiro ano de vida e a adolescncia. Da a importncia da participao ativa do pediatra nas diversas etapas que envolvem os diferentes contextos.
O Departamento Cientfico de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria produziu dois guias de conduta, de grande importncia na preveno de distrbios
nutricionais como a obesidade, visando a atualizao dos profissionais de sade no
que se refere a hbitos alimentares e estilo de vida saudveis. O Manual de Orientao, para alimentao do lactente, do pr-escolar, do escolar, do adolescente e na
escola, e o documento cientfico Atividade Fsica na Infncia e na Adolescncia: guia
prtico para o pediatra encontram-se disponveis no site da SBP (www.sbp.com.br,
contedo do Departamento de Nutrologia) e podem ser consultados como leitura
complementar a este tpico de preveno.
Pr-natal
Identificar os fatores de risco familiares: diabetes mellitus, doenas
cardiovasculares, hipertenso arterial, dislipidemias e determinados tipos de
cncer, entre outros fatores.
21
Avaliar e monitorar o estado nutricional da gestante.

Orientar sobre a alimentao adequada gestante.
Puericultura
Avaliar e monitorar o ganho ponderal e a velocidade de crescimento estatural
da criana ( fundamental a vigilncia do crescimento, preenchendo-se peridica e regularmente a curva de crescimento), a fim de verificar de forma
precoce o comportamento do canal de crescimento.
Estimular o aleitamento materno exclusivo at o sexto ms de vida e o aleitamento materno total de preferncia at os 2 anos de idade.
Informar os pais quanto ateno e ao respeito que eles devem ter aos
sinais de saciedade do lactente, como parar de mamar, fechar a boca, desviar
a face, brincar com o mamilo ou mord-lo, dormir.
Educar os pais para reconhecerem e aceitarem a saciedade da criana maior,
sem impor ou exigir a ingesto total ou excessiva de alimentos. No se deve
forar uma ingesto excessiva, pois a criana saudvel tem plena capacidade
de auto-regular sua ingesto.
Orientar sobre a alimentao complementar de acordo com as necessidades
nutricionais e o desenvolvimento da criana. Tambm importante ressaltar
a importncia da qualidade da alimentao (por exemplo, estimular o consumo regular de frutas, verduras e legumes e estar atento ao tipo de gordura
consumida). Levar em conta a histria familiar de doenas crnicas como a
obesidade e doenas cardiovasculares pode conduzir melhor a orientao
nutricional. A introduo de novos alimentos deve seguir o que recomenda o
Manual de Orientao do DC de Nutrologia da SBP.
Esclarecer os pais sobre a importncia da educao alimentar de seus filhos,
de estabelecer e faz-los cumprir os horrios das refeies (colocando limites), de no pular refeies nem substitu-las por lanches (deve haver um
intervalo regular entre elas), de dar orientaes sobre mastigar bem os alimentos, de realizar as refeies em ambiente calmo e com a televiso desligada e de limitar o consumo de alimentos de elevado teor calrico, como
salgadinhos, doces, frituras e refrigerantes. Os pais atuam como modelos
para as crianas, especialmente para as pequenas, que tendem a imit-los;
por isso os hbitos alimentares saudveis precisam ser adotados por toda a
famlia.
Informar sobre a evoluo normal do comportamento alimentar da criana, a
fim de evitar o desencadeamento de distrbios do apetite gerados pela insegurana ou desinformao dos pais.
Estimular e orientar o lazer ativo de acordo com as diversas faixas etrias,
respeitando-se as preferncias da criana e do adolescente:
Lactentes: atividades prxicas, como rolar, engatinhar, andar.
22
Pr-escolares: passeios ao ar livre, andar de bicicleta, jogar bola, correr, brincar com o cachorro, pular corda.
Escolar e adolescente: recreao, esportes em geral e atividade fsica programada.
Limitar o tempo de lazer passivo a no mximo duas horas por dia, controlando os horrios de TV, computador e videogame.
Famlia
Orientar toda a famlia sobre hbitos alimentares; verificar desvios na dinmica familiar capazes de influenciar o comportamento alimentar da criana; avaliar, com a participao da famlia, a quantidade e o tipo de alimentos que so
rotineiramente adquiridos (perfil da compra).
Abordar questes relativas ao vnculo me/filho (vide Fisiopatologia).
Estimular a adeso dos pais a um estilo de vida ativo.
Escola
Educar e capacitar os diversos profissionais envolvidos com a criana.
Orientar os pais sobre o controle da merenda escolar, a avaliao dos alimentos oferecidos na cantina e os lanches preparados em casa e levados escola,
no que diz respeito quantidade de colesterol, gordura saturada, sal, acar,
com o objetivo de assegurar uma dieta saudvel.
Insero da educao nutricional no currculo escolar.
Promoo de atividades fsicas programadas e com metas.
Envolvimento ativo da famlia.
Comunidade
Estimular os pais a reivindicar uma comunidade mais ativa.
Reivindicao de reas de lazer e de esporte disponveis no bairro.
Promoo de eventos de lazer ativo e esportivo.
Alm da participao da famlia e da escola, necessrio o envolvimento das
sociedades cientficas (divulgando trabalhos que mostrem os benefcios de uma
alimentao adequada e da prtica de atividade fsica), da mdia (evitando propaganda de alimentos no-nutritivos nos horrios da programao infantil na TV
e estimulando um estilo de vida saudvel), da indstria alimentcia (produzindo
alimentos com menor contedo de gordura total, saturada, sal e acar, fornecendo melhores informaes nos rtulos dos produtos alimentcios) e dos rgos
governamentais (criando, obrigatoriamente, nas reas urbanas centros recreativos e parques, espaos para pedestres, estimulando o transporte ativo com ciclovias
seguras, controlando melhor os rtulos dos alimentos e os subsdios para produtos com baixa densidade energtica). A preveno da obesidade mais barata e
eficiente do que o seu tratamento.
23
Quadro 2 - Alvos potenciais para a preveno da obesidade

na infncia e na adolescncia
A partir dos
2 anos,
substituir
laticnios
integrais por
baixos teores
de gordura
Aumentar
o consumo
de frutas,
vegetais e
cereais
integrais
Limitar o consumo
de alimentos ricos
em gordura e acar
(que tm elevada
densidade energtica)
Estabelecer e
respeitar os horrios
das refeies
Diminuir o
comportamento
sedentrio
Atividades
fsicas
estruturadas
Evitar e
limitar o
consumo de
refrigerantes
Evitar o
hbito de
comer
assistindo TV
Promoo da
alimentao saudvel
Estilo de vida saudvel
PREVENO DO GANHO
EXCESSIVO DE PESO
Estimulao do
gasto energtico
Realizar
atividades
no horrio
do recreio,
aps a escola
e nos fins
de semana
Diminuir o
tamanho das
pores dos
alimentos
Respeitar a
saciedade da
criana
Promover
atividades
familiares
Aumentar a
atividade fsica
Educao
fsica voltada
para a
promoo
da sade
na escola
Diminuir a
exposio
propaganda
de alimentos
Criar reas
de lazer
De
preferncia,
caminhar
ou andar
de bicicleta
em vez de
usar o carro
4. Diagnstico
O diagnstico de obesidade clnico, baseado na histria, no exame fsico e em
dados antropomtricos. Os exames subsidirios podem ser utilizados para obteno de
dados mais precisos sobre a composio corporal, para investigao de possveis causas
secundrias e para diagnstico das repercusses metablicas mais comuns da obesidade, entre as quais esto: dislipidemia, alteraes do metabolismo glicdico, hipertenso arterial, doena heptica gordurosa no-alcolica, sndrome da apnia obstrutiva
do sono e sndrome dos ovrios policsticos.
24
Outros mtodos propeduticos complementares como medio das pregas cutneas

e da circunferncia do brao, impedncia bioeltrica e absortimetria por raios X com
energia dual (DXA) podem ser teis para a determinao mais precisa da composio
corporal, permitindo a identificao do percentual de gordura e de massa magra. O
percentual de gordura corporal pode ser avaliado de acordo com o preconizado por
MacCarthy, 2006 (Anexo 1).
4.1. Anamnese
Na realizao da anamnese da criana e do adolescente obesos, destacam-se, alm
dos dados comumente coletados, os seguintes fatores:
a) Histria da obesidade idade de incio, relao com fatores desencadeantes,
tentativas anteriores de tratamento e percepo da famlia quanto ao problema.
b) Antecedentes pessoais alto ou baixo peso ao nascer, ganho de peso acentuado
no primeiro ano de vida e uso de medicamentos (anti-histamnicos,
corticosterides, imunossupressores, entre outros).
c) Antecedentes familiares no que diz respeito a obesidade e a doena
cardiovascular precoce. Devido alta prevalncia dessas doenas na populao
adulta, em nosso meio seus antecedentes devem ser investigados em todas as
famlias, independentemente da condio nutricional da criana. Considera-se
risco cardiovascular familiar se houver em pais, avs, tios e tias histria de
doena cardiovascular antes dos 55 anos para os homens e dos 65 anos para as
mulheres. Tambm devem ser includas informaes sobre obesidade, hipertenso arterial, dislipidemias, diabetes e tabagismo.
d) Uso de drogas, lcool (1 g = 7 kcal) e tabaco para que esta informao seja
obtida de forma fidedigna, importante que o adolescente esteja confiante e
vontade no momento da consulta, muitas vezes sem a presena da famlia.
e) Antecedentes alimentares tempo de aleitamento materno (a cada 3,7 meses
no tempo de aleitamento materno total reduz em 6% o risco de desenvolvimento de obesidade); introduo da alimentao complementar e seus aspectos quantitativos e qualitativos.
f) Hbitos alimentares dados a respeito so obtidos com base em informaes
sobre o dia alimentar habitual e/ou pelo recordatrio de 24 horas, alm da
freqncia de consumo de alimentos. possvel ampliar a qualidade da anamnese
nutricional com a participao de um nutricionista. Deve-se investigar tambm
a dinmica da refeio: onde realizada, se com ou sem a presena de pais e
irmos, em que ambiente, horrios, intervalos, o tempo gasto, se ocorre repetio, se h ingesto concomitante de lquidos, como a mastigao.
g) Comportamento e estilo de vida comportamento com familiares e colegas da escola (rendimento escolar). Deve-se lembrar que so cada vez mais freqentes distrbios psicossociais como ansiedade, compulso e depresso. Pesquisar como o paciente
vai para a escola, a periodicidade e durao das atividades fsicas curriculares e
extra-curriculares que ele realiza, o tempo gasto com televiso, video games e computadores e quais so as brincadeiras e atividades que ele prefere.
25
4.2. Interrogatrio sobre os diversos aparelhos:

Alm dos temas habitualmente tratados, valorizar dados relacionados a:
respirao oral, roncos, parada respiratria noturna, sibilncia, fadiga ao esforo;
leses de pele;
dor ou edema em articulaes;
dor abdominal, retroesternal e hbito intestinal;
alteraes menstruais;
alteraes comportamentais.
4.3. Exame fsico
Alm da pesquisa de dados gerais do exame fsico, importante a de sinais clnicos
especficos relacionados a algumas doenas que ocorrem com mais freqncia em indivduos com excesso de peso (Quadro 3). Outros dados so de fundamental importncia
na avaliao geral de crianas e adolescentes com peso excessivo:
a) Peso e estatura utilizados para a classificao da condio nutricional por meio
do ndice de massa corporal (IMC = peso (kg) / estatura (m)2). Os parmetros
antropomtricos devem ser cuidadosamente aferidos conforme preconizado pelo
Ministrio da Sade do Brasil (www.saude.gov.br). necessrio plotar em grficos
os valores encontrados, com distribuio em percentis ou escores z segundo sexo
e idade (0 a 19 anos); utilizando-se como referenciais os instrumentos propostos
pela Organizao Mundial da Sade (OMS) em 2006 e 2007. So considerados
como peso excessivo os valores acima do percentil 85 e como obesidade grave os
valores acima do percentil 97 (Anexos 2A, 3A, 4A e 5A). Outra forma de expressar
o IMC, alm dos percentis, por meio dos escores z (desvios-padro). Nesta situao considera-se como obesidade os valores situados acima do +2 escore z e como
obesidade grave valores acima do +3 escore z do IMC (2B, 3B, 4B e 5B). Para os
clculos possvel tambm, utilizar o software disponibilizado gratuitamente no
website da Organizao Mundial da Sade (http://www.who.int/childgrowth/en).
b) Prega cutnea tricipital (PCT) e circunferncia do brao (CB) a metodologia e
os valores de referncia esto registrados nos Anexos 6, 7 e 8. A OMS considera
a aferio das dobras cutneas como complemento do peso e da estatura para a
estimativa de adiposidade: PCT > p90.
c) Circunferncia abdominal: para a sua realizao deve-se marcar, inicialmente, o
ponto mdio entre a ltima costela fixa (dcima) e a borda superior da crista
ilaca, local onde a fita inextensvel ser colocada. Esta medida serve para avaliao indireta da gordura visceral (Anexo 9).
d) Estadiamento puberal (Anexos 10 e 11).
e) Presso arterial sistmica: deve ser aferida em todas as consultas utilizando-se
manguitos apropriados (Anexo 12). A classificao se d por meio de tabelas
especficas, considerando-se hipertenso arterial quando so obtidas trs medidas (presso arterial sistlica ou diastlica) acima do percentil 95 (Anexos 13 e
14), levando-se em conta o sexo, a idade e estatura (Anexos 15 e 16). Cerca de
30% de crianas e adolescentes obesos so hipertensos. Vale ressaltar que toda
criana sadia, independentemente da condio nutricional, deve ter a presso
arterial aferida na consulta peditrica.
26
Quadro 3 - Sinais clnicos de doenas mais freqentes

em crianas e adolescentes com excesso de peso:
Dermatolgicos
Acanthosis nigricans (Anexo 17)

Infeco fngica
Estrias
Celulite
Acne
Hirsutismo
Furunculose
Ortopdicos
Joelho valgo (genu valgum)

Epifisilise de cabea do fmur
Osteocondrites
Artrites degenerativas
P plano
Cardiovasculares
Hipertenso arterial sistmica
Respiratrios
Sndrome da apnia obstrutiva do sono

Asma
Hepticos
Colelitase
Doena gordurosa no-alcolica
Gastrointestinais
Refluxo gastroesofgico
Constipao intestinal
Geniturinrios
Sndrome dos ovrios policsticos

Pubarca precoce
Incontinncia urinria
Sistema nervoso
Pseudotumor cerebral
Problemas psicossociais
4.4. Exames subsidirios:

Os exames subsidirios devem ser criteriosamente escolhidos e interpretados. Para
a maioria dos casos h tabelas e pontos de corte especficos da faixa etria peditrica.
Importante ressaltar que mesmo que no haja obesidade grave podem estar presentes vrias co-morbidades, pois outros fatores, como os genticos, o padro de alimentao e a atividade fsica, colaboram de forma importante para o desenvolvimento de complicaes.
O Departamento Cientfico (DC) de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria
sugere a realizao dos seguintes exames subsidirios como screening universal para
crianas e adolescentes com excesso de peso:
27
Quadro 4 - Exames subsidirios sugeridos na avaliao inicial da criana e dos

adolescentes obesos
Exame
Valores de
referncia
Glicemia de jejum
(jejum de 8 horas)
< 100 mg/dL
Adequado
100-126 mg/dL Duvidoso (ampliar a

investigao com teste
de tolerncia oral
glicose Anexo 18)
> 126 mg/dL
Perfil lipdico
(crianas > 2 anos)
(jejum de 12 horas)
Alanina
aminotransferase
(ALT, ou TGP)
Colesterol
total
< 150 mg/dL
LDL-c
< 100 mg/dL
HDL-c
* 45 mg/dL
Triglicerdios
< 100 mg/dL
Diabetes melittus
Interpretao dos valores

laboratoriais (Anexo 19)
< 40 U/L
H alguns estudos que

propem valores
inferiores, especialmente
para crianas.
O acompanhamento
longitudinal desses
valores nestes pacientes
importante.
Observao: na presena de m evoluo clnica ou de sinais sugestivos de maior gravidade, a investigao

laboratorial poder ser ampliada (Seo de Morbidades).
5. Morbidades associadas obesidade:

diagnstico e tratamento
O expressivo aumento da prevalncia de obesidade na faixa etria peditrica tem
determinado um incremento significativo dos casos de aparecimento de morbidades
associadas doena. Certas doenas habitualmente observadas em adultos, como
dislipidemia, hipertenso arterial, diabetes mellitus tipo 2, entre outras, passam a
fazer parte do dia-a dia-do pediatra. O intuito deste captulo abordar de forma prtica e objetiva o diagnstico e o tratamento das morbidades associadas obesidade na
faixa etria peditrica.
28
5.1. Sndrome metablica

O risco cardiovascular associado obesidade vem sendo estudado h dcadas, mas
Reaven foi o primeiro a definir a sndrome metablica ( poca, sndrome X). Em uma
amostra de adolescentes retirada do III National Health and Nutrition Examination
Survey (NHANES III, 1988-1994), observou-se a prevalncia de sndrome metablica
(SM) de 4,2%; entre os obesos, o ndice era de 28%. Dados extrados do NHANES IV
(1999-2000) demonstraram prevalncia ainda maior entre os adolescentes obesos, de
32,1%. Estudo recente de coorte de indivduos com SM, seguidos desde a infncia, por
25 anos, mostrou que o risco de adultos jovens desenvolverem evento cardiovascular
foi 20 vezes superior entre os que tinham SM quando crianas, comparativamente aos
que no tinham.
No existe ainda consenso sobre a definio da sndrome metablica em crianas e
adolescentes, no entanto o aparecimento isolado ou associado de alteraes clnicas e
laboratoriais implica em monitorao freqente e eventual encaminhamento para servios
especializados. Entre os componentes esto: obesidade, alteraes do metabolismo glicdico
(hiperinsulinismo, resistncia insulnica, intolerncia glicose e hiperglicemia), dislipidemia
(aumento de TGs e diminuio do HDL-colesterol), hipertenso arterial, aumento da circunferncia abdominal, doena heptica gordurosa no-alcolica, ovrios policsticos.
O Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria adota o consenso proposto pela Federao Internacional de Diabetes (IDF) que define sndrome metablica, em adolescentes entre 10 e abaixo de 16 anos, como aumento da circunferncia
abdominal (> p90, segundo sexo e idade) (Anexo 9) associado a pelo menos duas das
quatro anormalidades relacionadas no quadro abaixo (Quadro 5):
Quadro 5 Critrios para a sndrome metablica na criana e no adolescente*
Cintura abdominal * p90 e, no mnimo, mais dois dos seguintes achados
1. Hipertrigliceridemia
* 150 mg/dL
2. Baixo HDL-colesterol
< 40 mg/dL
3. Hipertenso arterial
Sistlica * 130 mmHg e diastlica * 85 mmHg
4. Intolerncia glicose
Glicemia de jejum * 100 mg/dL (recomendado o

teste de tolerncia oral a glicose) ou presena de
diabetes mellitus tipo 2
Fonte: Modificado de Zimmet P. Lancet 2007.

* a partir de 16 anos usar os critrios da IDF para adultos
5.2. Hipertenso arterial sistmica

A fisiopatologia das modificaes da presso arterial (PA) atribudas ao excesso de
peso ainda no est totalmente elucidada. Entretanto, h trs mecanismos sugeridos:
29
resistncia insulina, hiperatividade do sistema nervoso simptico e alteraes de

estrutura e funo vasculares. Cerca de 30% das crianas e adolescentes com sobrepeso
e obesidade podem apresentar hipertenso arterial sistmica.
Quadro 6 Avaliao clnica e exames subsidirios
utilizados na identificao da hipertenso arterial sistmica
Anamnese
Investigar antecedentes familiares e pessoais

(prematuridade, internao em unidade de terapia
intesiva, malformaes renais e cardacas)
Anamnese alimentar, com nfase nos alimentos ricos em
sdio (Anexo 20)
Sintomas
Geralmente ausentes: os sintomas clssicos do adulto,

como cefalia, dispnia ao esforo e dificuldade visual,
raramente ocorrem na faixa etria peditrica, conforme
relatos
Exame fsico
Aumento da presso sistlica e/ou diastlica observado

em trs medies (em posio sentada) e com tcnica
adequada (Anexo 12)
Ateno ao diagnstico diferencial (outras doenas)
Exames subsidirios
Exames gerais: fundo de olho, radiografia de trax

(aumento de rea cardaca), eletrocardiograma, uria,
creatinina, sdio, potssio, cido rico e urina I
Conduta
Orientaes nutricionais gerais, com nfase na reduo

no consumo de sal (ingesto mxima permitida de
6 g/dia de sal, equivalente a 2,4 g/dia de sdio).
Ateno especial a: salgadinhos, embutidos (salsicha,
lingia, frios em geral, etc.), enlatados, condimentos
industrializados e alimentos congelados pr-prontos
(Anexos 21, 22, 23, 24 e 25)
Incentivo atividade fsica (Seo de Tratamento)
Tratamento farmacolgico (Anexo 26)
Referir ao especialista (cardiologista ou nefrologista)
quando na presena de outras causas alm da obesidade,
se hipertenso arterial grave (nveis pressricos > p99)
ou em situaes com m evoluo (leses de rgos-alvo)
5.3. Dislipidemias
A dislipidemia relacionada com a obesidade caracterizada por aumento dos nveis de triglicrides, queda dos nveis de HDL-colesterol e composio anormal de
LDL-colesterol (maior proporo de partculas pequenas e densas).
30
Essas alteraes lipdicas parecem estar intimamente associadas resistncia

insulnica. H diminuio da ao da insulina sobre a lipase lipoprotica, menor
captao de glicose e aumento da liberao de cidos graxos livres e glicerol, propiciando maior produo heptica de TGs e VLDLs. Os triglicrides da VLDL so transferidos para o LDL, o que favorece a formao de partculas menores e mais densas, as
quais tm maior acesso ntima arterial, sendo mais suscetveis oxidao. Tambm
acontece a gerao de HDLs pequenas e densas, com menor potencial antiaterognico.
O aumento de VLDLs e triglicrides, a reduo do HDL-colesterol e o LDL-colesterol
rico em partculas pequenas e densas constituem um perfil lipdico bastante
aterognico. H de se destacar ainda o papel das citoquinas secretadas pelo prprio
tecido adiposo, como a interleucina 6, o fator de necrose tumoral _ e o inibidor do
ativador de plasminognio 1, na atividade inflamatria vascular, predispondo formao de estrias e placas ateromatosas.
utilizados na identificao das dislipidemias
Anamnese
Investigar antecedentes familiares de dislipidemia,

em pais, avs e irmos
Anamnese alimentar, com nfase no consumo de
alimentos ricos em gordura e carboidratos (Anexo 20),
especialmente simples
Sintomas
Assintomticas
Exame fsico
Observar presena de xantomas (raros) e de acanthosis

nigricans (Anexo 17), que pode sugerir hiperinsulinismo
(Anexo 18)
Exames subsidirios
Solicitar dosagem de colesterol total, fraes e

triglicrides (valores de referncia descritos para crianas
acima de 2 anos) (Anexo 19)
Conduta
Tratamento diettico (Anexo 27) e medicamentoso

da dislipidemia (Anexo 28)
Ateno especial a: carnes gordas (com gordura aparente
ou, no caso do frango, presena de pele), embutidos,
alimentos que contm gorduras trans, frituras e consumo
excessivo de carboidratos simples como doces, balas,
refrigerantes, sucos artificiais (especialmente
relacionados elevao dos triglicrides)
(Anexo 20, 21, 22, 23, 24 e 25)
Incentivo atividade fsica (Seo tratamento)
31
5.4. Alteraes do metabolismo glicdico

A American Diabetes Association (ADA) estima que de 20% a 25% de crianas e
adolescentes obesos apresentam alterao do metabolismo da glicose (que culmina em
diabetes mellitus tipo 2).
A resistncia insulnica pode ser definida como a incapacidade do organismo de
responder ao da insulina. compensada por um aumento da secreo desse hormnio
pelas clulas betapancreticas (hiperinsulinismo), para manter a tolerncia normal
glicose. Ela o mecanismo central responsvel pelo desenvolvimento, em indivduos
obesos, de diabetes mellitus tipo 2, hipertenso arterial, dislipidemia e doena
cardiovascular.
A acanthosis nigricans um achado muito freqente e, por si s, pode levar a uma
suspeita de hiperinsulinismo. Essa alterao pode ser graduada quantitativamente em
acantose leve, moderada ou grave, conforme seu aspecto e sua distribuio (Anexo 17).
O desenvolvimento e a validao de tcnicas para avaliao laboratorial da resistncia insulnica, em pediatria, sempre foram um desafio, principalmente por problemas
inerentes s prprias tcnicas e pela falta de valores de corte de normalidade para essa
faixa etria.
Para o diagnstico de resistncia insulnica/hiperinsulinismo, so utilizadas frmulas que avaliam basicamente a glicemia e a insulinemia, tanto em condies de
jejum como aps a realizao de testes com sobrecarga de glicose oral ou intravenosa.
Vale a pena ressaltar que existe ainda muita controvrsia com relao aos valores de
corte para cada mtodo, principalmente na faixa etria peditrica:
a) Clamp euglicmico-hiperinsulinmico: exame padro-ouro para deteco de
hiperinsulinismo, s utilizado, no entanto, em estudos clnicos. invivel para
a prtica clnica, pois se trata de um mtodo invasivo, que exige coletas de
sangue muito freqentes.
b) Insulinemia de jejum: mtodo simples que tem se mostrado cada vez mais
confivel para identificao de hiperinsulinismo. Valores de insulinemia basal
acima de 15 U/ml podem dar diagnstico de resistncia insulnica, seja de
pacientes obesos, seja de no-obesos, embora esse seja um valor mdio, que
pode sofrer variao conforme o sexo e o estdio puberal. A avaliao da
insulinemia durante a realizao de teste de tolerncia glicose oral (GTT oral
Anexo 18) tambm pode dar diagnstico de resistncia insulnica. Qualquer
pico superior a 150 U/ml, assim como qualquer valor superior a 75 U/ml, no
tempo de 120 minutos do teste diagnstico de hiperinsulinemia.
c) ndices derivados de glicemia e insulinemia de jejum: da dosagem de glicemia e
insulinemia de jejum podem ser derivados alguns ndices para avaliao da resistncia insulnica, dentre eles o Homeostasis Model Assessment of Insulin
Resistance (HOMA-IR), o Quantitavie Insulin Sensitivity Check Index (QUICKI) e
a relao glicemia-insulinemia.
a. HOMA-IR: esse ndice vem sendo utilizado para avaliao de resistncia
insulnica com bons resultados. Possui boa correlao com o clamp euglicmicohiperinsulinmico e com a insulinemia de jejum. Tambm de fcil realiza32
o, pois calculado por meio de uma frmula cujas variveis so a insulinemia

e a glicemia de jejum. A frmula est demonstrada a seguir:
HOMA-IR = glicemia de jejum (mmol/l) x insulinemia de jejum (U/ml)
22,5
* Para converso da glicemia de mg/dl para mmol/l, basta multiplicar o valor por 0,05.
Um valor de HOMA-IR acima de 3,45 diagnstico de hiperinsulinismo e

apresenta equivalncia ao de 15 de insulinemia basal. J existem tabelas com
graduao em percentis desse ndice para sexo e idade.
b. QUICKI: possui boa correlao com os ndices anteriores, no entanto seu clculo mais complexo, o que dificulta sua realizao na prtica clnica. A
frmula est demonstrada abaixo:
QUICKI = 1/log (insulinemia de jejum em U/ml) + log (glicemia de jejum
em mg/dl)
O valor para diagnstico de hiperinsulinismo de 0,62 e apresenta equivalncia ao de 15 de insulinemia basal. J existem tabelas com graduao em
percentis desse ndice para sexo e idade.
c. Relao glicemia-insulinemia: a relao entre os valores de glicemia e os de
insulinemia de jejum foi utilizada como critrio para definio de resistncia
insulnica, mas sabe-se que esse mtodo muito discutido nos dias de hoje e
deve cair em desuso em curto perodo de tempo. No um bom mtodo para
acompanhamento dos pacientes, principalmente se h evoluo para glicemia
de jejum alterada ou piora da funo pancretica. Nesses casos, pode-se ter a
falsa impresso de melhora da sensibilidade insulnica. Esse ndice no apresenta correlao significativa com o clamp euglicmico-hiperinsulinmico e,
conseqentemente, com o HOMA-IR e o QUICKI; no entanto, parece ainda ter
aplicao em algumas situaes. O clculo feito pela diviso entre a glicemia
de jejum (mg/dl) e a insulinemia de jejum (U/ml). Valores abaixo de 7 denotam resistncia insulnica e valores abaixo de 4,5 so considerados graves.
d. Outras dosagens laboratoriais: uma vez que a incidncia de condies associadas resistncia insulnica tem aumentado na faixa etria peditrica, h
necessidade de mtodos mais sensveis, especficos e reprodutveis. Atualmente, alguns trabalhos tm apontado para a dosagem de IGFBP-1 (protena
carreadora do fator de crescimento insulina-smile 1) como mais sensvel e
especfica do que a insulinemia basal em crianas menores de 10 anos. A
avaliao da dosagem da adiponectina no diagnstico de resistncia insulnica
tambm vem crescendo em importncia, porm ainda no h valores de corte
para crianas e adolescentes.
O tratamento-padro para resistncia insulnica e obesidade continua sendo a associao de atividade fsica com orientao diettica adequada, uma vez que j est bem
estabelecida a melhora da sensibilidade insulina de pacientes que iniciam programa
de mudana de estilo de vida. Porm, os resultados de vrios estudos demonstram que
h grande variabilidade de resposta essa mudana.
33
Portanto, devido ao papel importante da insulina na fisiopatologia da sndrome

metablica, culminando com a doena cardiovascular, existem propostas de tratamento medicamentoso, especialmente nos pacientes de maior risco, mesmo sem que o
diabetes mellitus tipo 2 j esteja estabelecido.
Os estudos que abordam o tratamento medicamentoso em adolescentes com resistncia insulnica tm focado principalmente a metformina, que faz parte do grupo das
biguanidas e age aumentando a sensibilidade insulnica, principalmente no fgado,
onde reduz a produo de glicose. Tem efeito variado na perda de peso, embora esse
mecanismo ainda no seja totalmente conhecido.
Estudo realizado em adolescentes obesos com resistncia insulnica, que utilizaram metformina por seis meses, evidenciou redues significantes do ndice de massa corporal, dos valores de glicemia e insulinemia em relao ao grupo placebo.
Porm, embora significante, a magnitude dessas redues foi pequena e o tempo de
medicao, curto. Ainda no est estabelecido se essa reduo j seria importante na
preveno do desenvolvimento de diabetes tipo 2. A metformina parece ser segura e
efetiva na melhora da sensibilidade insulnica na populao peditrica, no entanto
estudos maiores ainda so necessrios. A dose sugerida, para adolescentes de 12 a
19 anos, de 500 mg duas vezes ao dia.
utilizados na identificao das alteraes do metabolismo glicdico
Anamnese
Histria familiar positiva de diabetes tipo 2, obesidade,

hipertenso arterial sistmica e/ou doenas cardiovasculares
Histria materna de diabetes gestacional
Histria pregressa de restrio de crescimento intra-uterino
Sintomas
Geralmente ausentes, na resistncia insulnica
Exame fsico
Obesidade central
Alteraes de pele (acanthosis nigricans) (Anexo 17)
Sinais de hiperandrogenismo (hirsutismo, irregularidade
menstrual, SOP, pubarca precoce)
Adipomastia e andromastia
Manifestaes de SAOS e esteatoepatite
Exames subsidirios
Relativos ao metabolismo da glicose (Anexo 18)

Perfil lipdico (Anexo 19)
Exames relativos SAOS, SOP e esteatoepatite
Conduta
Orientaes nutricionais gerais (20, 21, 22, 23, 24 e 25)

Incentivo atividade fsica (Vide seo tratamento)
Tratamento medicamentoso
Relacionada a SAOS, SOP e esteatoepatite
34
5.5. Doena gordurosa heptica no-alcolica

As leses hepticas que acompanham a obesidade so decorrentes de mecanismos
combinados, que envolvem a resistncia insulnica e o estresse oxidativo. Tais leses,
que se iniciam com a simples infiltrao gordurosa no fgado, podem progredir evoluindo para esteatoepatite (20% dos casos) e cirrose heptica (2% dos casos). O
padro-ouro de diagnstico da leso heptica a bipsia. Entretanto, cabe ao pediatra a identificao e as intervenes precoces, visto que a leso progressiva sendo,
portanto essencial o estabelecimento de diagnstico diferencial preciso. Como diagnstico diferencial deve-se considerar: uso de drogas hepatotxicas (cido valprico,
tetraciclinas, amiodarona, perexilina, tamoxifeno, corticosterides e metotrexato),
intoxicaes (tetracloro de carbono, fsforo amarelo), doenas metablicas (sndrome
de Reye, doena de Wilson, glicogenose tipo I, galactosemia, abetalipoproteinemia,
deficincia de _1-antitripsina, fibrose cstica) e hepatites virais.
utilizados na identificao da doena gordurosa heptica no-alcolica
Anamnese
No existem dados especficos na histria clnica.

Anamnese alimentar
Investigar antecedentes familiares
Pesquisar ingesto de bebidas alcolicas
Sintomas
Geralmente ausentes, ocasionalmente podem ser referidos

nusea e desconforto no quadrante superior direito
Exame fsico
Hepatomegalia (o achado no obrigatrio, entretanto

pode aparecer em 75% das crianas e adolescentes com
esteatoepatite)
Exames subsidirios
Provas de funo heptica: ALT, AST, gama-GT e fosfatase

alcalina. Razo AST/ALT < 1 sugestiva de doena gordurosa
no-alcolica do fgado e > 2 sugestiva de esteatoepatite
alcolica)
Ultra-sonografia heptica
Conduta
Orientaes gerais (Anexo 21)

Incentivo ao consumo de alimentos que contm vitaminas
com propriedades antioxidantes (vitaminas E, A e C)
Incentivo atividade fsica
Reduo de peso
Monitorizao da leso heptica. Referir ao especialista
(gastroenterologista ou hepatologista) a persistncia das
alteraes ultrassonogrficas (exames seriados) apesar da
interveno e a piora das enzimas hepticas, especialmente
ALT, em exames consecutivos (com intervalo de 3 meses)
Se presena de resistncia insulnica possvel utilizar
tratamento medicamentoso, como metformina (500 mg duas
vezes ao dia)
35
5.6. Ortopdicas
As alteraes ortopdicas em indivduos com obesidade decorrem, principalmente,
de modificao do eixo de equilbrio habitual, a qual resulta em aumento da lordose
lombar, com protruso do abdome e inclinao anterior da pelve (anteroverso), em
cifose torcica e em aumento da lordose cervical. Com a evoluo do quadro, surgem
encurtamentos e alongamentos excessivos, que em combinao com a inclinao anterior da pelve levam rotao interna dos quadris e ao aparecimento dos joelhos valgos
(ou genu valgo) e dos ps planos. O joelho valgo (genu valgo) caracterizado por
deformidade angular da perna, tambm denominada perna em X, na qual os tornozelos
so separados quando os joelhos se tocam. Outras alteraes observadas so tbia vara,
descrita como doena de Blount; dorso curvo do adolescente, ou doena de Scheuermann;
condromalcia patelar, um deslocamento lateral da patela que d incio a macrotraumas
nesse segmento (a subluxao e a luxao da patela).
H tambm a possibilidade de desenvolvimento de leses graves de natureza inflamatria (osteocondrite do quadril; osteocondrite da tuberosidade posterior do
calcneo, ou doena de Sever; condromalcia patelar) e/ou necrtica das articulaes (epifisilise da cabea do fmur, e doena de Legg-Calv-Perthes, caracterizada
por dor intensa no quadril e nos joelhos, acompanhada de claudicao). Tais doenas
devem ser imediatamente referidas ao ortopedista.
utilizados na identificao de alteraes ortopdicas
Anamnese
Anamnese alimentar
Verificar dor nos ps, joelhos e no quadril
Sintomas
Desequilbrio, fadiga precoce, sensao de fraqueza, dor

nos ps, nos calcanhares, nos joelhos, no quadril e nas
costas, alterao da marcha
Exame fsico
Tbia vara, joelho valgo

Claudicao
Lordose cervical e lombar acentuadas
Abdome protruso
Sinais inflamatrios em articulaes
Utilizao do ngulo Q: obtido por uma projeo da
espinha ilaca ntero-superior at o centro da patela e uma
segunda linha projetada a partir da tuberosidade da tbia
para a coxa. Em mdia, os homens tm ngulos Q com 10
a 14 e as mulheres com 15 a 17, tipicamente. Qualquer
angulao acima de 17 em mulheres e acima de 15 em
homens considerada excessiva, determinando o chamado
joelho valgo ou joelhos em X.
continua...
36
... continuao
Exames subsidirios
Radiografias e ultra-sonografia
Conduta
Orientao nutricional adequada (Anexo 21)

Reeducao postural
Incentivo atividade fsica, respeitando-se a gravidade da
leso
Encaminhamento ao ortopedista e ao fisioterapeuta
5.7. Dermatolgicas
As alteraes dermatolgicas relacionadas obesidade podem refletir uma srie de
alteraes metablicas e devem ser cuidadosamente avaliadas durante a abordagem e o
seguimento da criana e do adolescente obesos.
Quadro 11 Alteraes dermatolgicas
Anamnese
Verificar hbitos de higiene e vesturio (umidade, roupas

justas e atrito com tecidos, especialmente os sintticos)
Fazer anamnese alimentar
Pesquisar diabetes nos familiares
Exame fsico
Acanthosis nigricans (Anexo 17)

Infeco fngica
Estrias
Celulite
Acne
Observar regio de dobras cutneas
Exames subsidirios
Na acantose: pesquisar alteraes do metabolismo

de glicose
Conduta
Orientao nutricional adequada (Anexo 21)

Melhora das condies de higiene e tratamento das infeces
Encaminhar a um dermatologista
Na suspeita de resistncia insulnica ou diabetes, seguir
as orientaes gerais e, se necessrio, encaminhar a um
endocrinologista
5.8. Sndrome da apnia obstrutiva do sono

A sndrome da apnia obstrutiva do sono (SAOS), que acomete de 0,7% a 3% de
crianas e adolescentes com peso excessivo, caracteriza-se por episdios repetidos de
pausas respiratrias devido obstruo das vias areas superiores durante o sono,
associados interrupo do sono e queda na saturao da oxiemoglobina. O diagnstico de SAOS requer ateno, em razo de seu impacto em um espectro de distrbios
neurocognitivos agudos e crnicos, bem como de alteraes que aumentam o risco de
37
desenvolvimento de doenas cardiovasculares futuras. Define-se pausa respiratria

durante o sono como parada (apnia) ou reduo (hipopnia) da passagem de ar pelas
vias areas superiores, com durao mnima de 10 segundos.
Os mecanismos que explicam a associao entre obesidade e SAOS ainda no esto
bem estabelecidos. Uma das hipteses que o excesso de peso leva ao estreitamento da
faringe, por deposio de gordura na sua parede ou nas estruturas parafaringeanas,
como lngua, palato mole e vula. Essa deposio de gordura reduz a complacncia da
faringe, favorecendo o seu colapso durante o sono. Outras hipteses seriam a alterao
de forma da faringe em indivduos obesos e a restrio da caixa torcica, com reduo
do volume pulmonar e, em conseqncia, do dimetro da faringe, a qual teria sua
resistncia e sua colapsabilidade diminudas.
A confirmao diagnstica da SAOS feita por polissonografia (Anexo 29). As indicaes da American Thoracic Society para realizao desse exame em crianas so:
diagnstico diferencial entre ronco primrio e sndrome da apnia obstrutiva do sono;
avaliao da criana com padro de sono patolgico (sonolncia excessiva diurna);
confirmao diagnstica de obstruo respiratria durante o sono para indicao de
tratamento cirrgico; avaliao pr-operatria do risco de complicaes respiratrias
da adenotonsilectomia ou de outras cirurgias do trato respiratrio superior; avaliao
de pacientes com laringomalcia cujos sintomas so mais intensos no perodo noturno
ou que tm cor pulmonale; avaliao de crianas obesas que apresentam sonolncia
excessiva diurna, ronco, policitemia ou cor pulmonale; avaliao de crianas com anemia falciforme (pelo risco de ocluso vascular durante o sono); persistncia do ronco
no ps-operatrio de adenotonsilectomia; controle peridico do tratamento com presso positiva contnua das vias areas (CPAP, de continuous positive airway pressure).
Em vista das diferenas de caractersticas da SAOS entre adultos e crianas, os
parmetros para anlise da polissonografia nos adultos so inadequados para as crianas.
O anexo (Anexo 29) mostra os critrios de identificao dessa sndrome na infncia.
Os cuidados com a doena esto centrados em quatro pontos: tratamento da obesidade, tratamento comportamental, tratamento fsico e procedimento cirrgico. As orientaes sobre higiene do sono, tratamento da obesidade e da rinite tambm so
importantes na abordagem das crianas com SAOS. As seqelas da respirao bucal
crnica necessitam ser corrigidas com a atuao de equipe multiprofissional, utilizando-se terapia fonoaudiolgica ou ortodntica para restabelecer os padres normais de
respirao e crescimento craniofacial.
Para casos mais graves de SAOS, a melhor alternativa usar um sistema que compreende uma mscara ligada a um compressor mecnico, que bombeia ar sob presso positiva nas vias areas superiores. Esses aparelhos, que funcionam como compressores de
ar, criando uma presso positiva que alarga as vias respiratrias, so os chamados CPAP.
A presso positiva contnua das vias areas indicada quando: no h hipertrofia
adenotonsilar; o tratamento cirrgico da apnia contra-indicado; h persistncia da SAOS
aps a cirurgia. Entretanto, a terapia por CPAP nasal ainda no foi aprovada pelo rgo
americano Food and Drug Administration (FDA) para uso em crianas com menos de 30 kg.
A adenotonsilectomia permite a cura da SAOS em 75% a 100% das crianas com
hipertrofia adenotonsilar. O risco de complicaes respiratrias no ps-operatrio da
38
adenotonsilectomia maior nos casos de SAOS do que nos de faringotonsilite recorrente. Outros procedimentos cirrgicos podem ser empregados em casos mais graves e com
menor freqncia, como a uvulopalatofaringoplastia (UPFP) e, mais raramente, a
traqueostomia.
Enfim, importante salientar que a melhora da qualidade de vida das crianas com
SAOS depende da atuao de uma equipe multidisciplinar, que inclui pediatras,
neuropediatras e otorrinolaringologistas, visando tanto o diagnstico precoce quanto
o tratamento adequado, com conseqente preveno das complicaes determinadas
por essa sndrome.
utilizados na apnia obstrutiva do sono
Anamnese
Investigar sonolncia diurna (menos freqente em

crianas), dificuldade do aprendizado (dficit de ateno),
alteraes comportamentais e das funes cognitivas
Investigar antecedentes familiares
Sintomas
Sintomas noturnos: roncos (presentes em 90% a 95% dos

casos de SAOS), pausas respiratrias, sono agitado e com
mltiplos despertares, hbito de dormir em posio de
hiperextenso cervical, noctria e sudorese
Sintomas diurnos: respirao oral, sonolncia excessiva,
cefalia matinal, dficits neurocognitivos, alteraes de
comportamento, sintomas depressivos e ansiedade
Exame fsico
Dficit do crescimento
Hipotonia do lbio inferior e m ocluso
Respirao oral
Hipertenso arterial sistmica e cor pulmonale
Alteraes de comportamento
Sonolncia
Exames subsidirios
Polissonografia (nas crianas, despertares, apnias e

hipopnias obstrutivas ocorrem durante o sono REM,
enquanto nos adultos predominam durante o sono noREM) (Anexo 29)
Conduta
Orientao nutricional geral (Anexo 21)

Tratamento da obesidade
Tratamento comportamental
Tratamento fsico e procedimentos cirrgicos
Atuao de equipe multiprofissional
Se for necessrio o uso de drogas consultar Seo
tratamento medicamentoso
O tratamento medicamentoso da apnia do sono ainda no
encontra consenso na literatura
39
5.9. Sndrome dos ovrios policsticos

A descrio clssica da sndrome dos ovrios policsticos (SOP) inclui sinais como
hirsutismo, obesidade, hiperandrogenemia e elevao predominante do LH em relao ao FSH. A SOP tem como substrato fisiopatolgico a anovulao crnica
hiperandrognica. Tratando-se de um quadro sindrmico bastante heterogneo, torna-se importante a utilizao de critrios bem estabelecidos para mulheres adultas
que o diagnstico possa ser realizado com a maior precocidade e especificidade possvel (Anexo 30).
Em adolescentes o diagnstico mais complicado, pela falta de critrios bem
estabelecidos para essa faixa etria, mas tambm pela presena de ciclos menstruais
irregulares e anovulatrios que podem ocorrer at dois anos aps a menarca. Alm
disso, no h critrios ultrassonogrficos especficos para adolescentes. Portanto, o
diagnstico nessa faixa etria baseado principalmente nos achados clnicos e
laboratoriais de hiperandrogenismo. Em adolescentes com SOP a prevalncia de obesidade de 55 a 73%. O risco de desenvolvimento de diabetes mellitus em pacientes
com SOP 3-7 vezes maior que o de mulheres normais.
H uma variedade de combinaes de sinais e sintomas nas portadoras da SOP. As
manifestaes clnicas podem estar relacionadas ao hiperandrogenismo (hirsutismo,
acne, alopcia, irregularidade menstrual e infertilidade) ou resistncia insulnica
(obesidade centrpeta, acantose nigricans), associados ou no a outras alteraes
presentes na sndrome metablica.
O hirsutismo, definido como o crescimento excessivo de plos na mulher em regio de padro masculino, devendo ser diferenciado da hipertricose, na qual os plos
no so terminais e predominam em reas extensoras no andrgeno-dependentes. A
gravidade do hirsutismo varivel, sendo considerados casos de relevncia clnica
quando o escore de Gallwey-Ferriman superior a 12 (normal<8). Para obteno
deste escore, so consideradas 9 reas de pilificao sensveis aos andrgenos (lbio,
queixo, trax ventral, linha alba, abdome ventral, braos, pernas, dorso e ndegas),
graduadas de 0 a 4.
A avaliao ultrassonogrfica, preferencialmente transvaginal, especialmente em
obesas, pode detectar a presena de cistos ovarianos mltiplos, que podem estar
presentes em at 20% das mulheres normais (Anexo 31).
Os achados laboratoriais incluem: elevao da testosterona total ou livre ao redor
de 1,5 vezes do normal; LH aumentado em aproximadamente 60% das pacientes;
relao LH/FSH aumentada em 95% dos casos; reduo da concentrao de SHBG
(Sex Hormone-Binding Globulin); elevao dos andrgenos DHEA-S e DHEA em 20%
das pacientes, com elevao freqente da 17OH progesterona basal ou aps estmulo
com GnRH, exigindo o diagnstico diferencial com a hiperplasia adrenal congnita.
O tratamento tem como objetivo principal a reduo da secreo e/ou ao biolgica dos andrgenos nos tecidos. Em adolescentes obesas, deve-se iniciar o tratamento estimulando hbitos alimentares saudveis e mudanas de estilo de vida. Com
relao ao tratamento medicamentoso, deve preferencialmente, ser realizado por especialista, sendo os principais frmacos utilizados e os respectivos mecanismos de
ao descritos no (Anexo 32).
40
Nas pacientes com resistncia insulnica, pode-se optar por teraputica

medicamentosa associada como a metformina. A metformina inibe a liberao heptica
de glicose e aumenta a sensibilidade insulina nos tecidos perifricos. A reduo da
concentrao da insulina reduz os valores de andrgeno e de LH e aumenta a SHBG. O
uso da metformina em pacientes com SOP deve ser prolongado. Estudos demonstram
que a sintomatologia retorna aps 3 meses de interrupo do tratamento. A metformina
acarreta melhora da ovulao espontnea e; portanto, aumento de chance de gestao.
Nas adolescentes onde a gestao geralmente no desejada, deve-se fazer as orientaes adequadas.
Quadro 12 - Avaliao clnica e exames subsidirios
utilizados na identificao da sndrome dos ovrios policsticos
Anamnese
Investigar ciclo menstrual (vale ressaltar que a adolescente

pode apresentar irregularidade menstrual nos dois
primeiros anos aps a menarca)
Sintomas
Irregularidade menstrual
Exame fsico
Hirsutismo
Obesidade central
Acne
Alopecia
Acantose nigricans
Exames subsidirios
Testosterona (total ou livre), FSH, LH, SHBG, DHEA-S

e DHEA
Ultra-sonografia (preferencialmente transvaginal)
(Anexo 31)
Conduta
Orientao nutricional (Anexos 21, 22, 23, 24 e 25)

Estmulo atividade fsica (Seo tratamento)
Terapia antiandrognica (Anexo 32) com acompanhamento
do especialista
Metformina (vide alteraes do metabolismo glicdico)
5.10. Alteraes do metabolismo sseo

O tecido sseo cresce por um mecanismo de aposio, mecanismo este que precedido pela multiplicao das clulas profundas do peristeo e que devero ser calcificadas
assim que formadas. A massa ssea tem ritmo prprio de formao, sendo descrito pocas
de acelerao (pico) durante as fases finais da adolescncia e incio da juventude.
Fatores que modificam o trabalho imposto ao tecido sseo tais como o exerccio
fsico e o excesso de peso podem representar estresse suficiente para modificao da
arquitetura ssea (remodelao) na tentativa de adequar a resistncia ssea ao esforo
mecnico exigido.
41
Quando ocorre desequilbrio entre estes mecanismos, a formao da massa ssea e

do tecido sseo fica comprometida e aparecem graus diferentes de rarefao ssea
(osteopenia) durante a infncia e a adolescncia que ir precipitar o aparecimento de
fraturas (osteoporose) na idade adulta.
Comparando os mecanismos (fisiopatologia) descritos para a obesidade e para a
osteoporose, os fatores que aumentam o risco para o sobrepeso e a obesidade na infncia e adolescncia, tais como o sedentarismo e os erros alimentares, so os mesmos que
contribuem negativamente para a formao do tecido sseo.
Contudo, estudos longitudinais e transversais em crianas e em adultos tm mostrado que a massa ssea est positivamente relacionada com o peso corporal e, conseqentemente, com o ndice de massa corporal (IMC), principalmente em meninas adolescentes. Considera-se o papel da massa magra e da massa gorda sobre a densidade
mineral ssea (DMO), enquanto considera-se que a relao positiva descrita (IMC X
DMO) pode ser atribuda a mecanismos especficos.
Entre estes, o maior esforo mecnico em funo do aumento de peso possa aumentar a DMO associado ao aumento da massa magra necessrio para suportar o estresse;
outros fatores discutidos referem-se ao papel do aumento da massa gorda e maior
secreo de hormnios ativos sobre a formao da massa ssea (tais como a insulina, a
resistina e a amilina) e tambm a maior secreo de hormnios conseqente a maior
oferta de substratos lipdicos aos adipcitos (adiponectina, o estrognio e a leptina).
Crianas com excesso de peso iniciam a puberdade mais precocemente, so mais altas
durante as fases iniciais da maturao sexual e aceleram a maturao ssea e a DMO.
Estudo com adolescente brasileiros demonstrou que aqueles com excesso de peso
apresentaram 6,8 vezes mais chances de terem valores mais elevados de massa ssea do
que seus pares . Pode-se considerar que o aumento da massa ssea proporcional ao
excesso de peso, que a resposta ocorra dentro de limites estreitos e a curtos intervalos
de tempo.
Contudo este possvel efeito protetor ao tecido sseo deve ser ainda discutido em
funo das inmeras complicaes e agravos orgnicos associados a obesidade.
Recomenda-se que a orientao diettica e adequada atividade fsica devam ser
enfatizadas com o objetivo de minimizar os riscos representados pelo excesso de peso
e manter os mecanismos protetores da sade ssea em crianas e adolescentes obesos
e assim promover fatores de proteo das doenas crnicas, no transmissveis, no
adulto.
6. Tratamento
Em razo de a obesidade apresentar alta prevalncia, cujos nveis fazem dessa doena um problema grave de sade pblica, torna-se necessria a implementao de
medidas cada vez mais abrangentes. Dentre elas, vale ressaltar a ampliao de polticas
de sade que envolvam educao nutricional, o desenvolvimento de infra-estrutura
apropriada para prticas recreativas e de atividade fsica, o desenvolvimento de legislao apropriada para rotulagem e mdia e, por fim, a participao compartilhada do
setor de sade com os setores de educao, social e de esportes. Alm dessas medidas,
42
de extrema importncia a atuao do pediatra no atendimento individualizado da

criana e do adolescente que apresentam sobrepeso e obesidade.
O tratamento da obesidade envolve abordagem diettica, modificao do estilo de
vida, ajustes na dinmica familiar, incentivo prtica de atividade fsica e apoio
psicossocial. Para crianas e adolescentes, o envolvimento de toda a famlia fundamental para garantir o sucesso do tratamento e permitir a adeso dos pacientes terapia. Em
situaes de obesidade grave ou na presena de morbidades associadas, sempre que
possvel deve-se recorrer ao atendimento por equipe multiprofissional (que rene pediatra que atua na rea de nutrologia, nutricionista, psiclogo, assistente social, educador
fsico, entre outros). Visto ser a obesidade uma doena multifatorial com vrias morbidades
associadas, a abordagem interdisciplinar extremamente benfica.
O tratamento de crianas e adolescentes com sobrepeso ou obesos no deve ser
protelado, pois as possibilidades de persistncia dessas condies na idade adulta esto
relacionadas com o tempo de durao da doena e sua gravidade. Cerca de 30% dos
adultos obesos foram crianas obesas, e entre os casos graves essa proporo aumenta
para 50% a 75%.
6.1. Tratamento diettico
O plano teraputico deve ser traado de forma individualizada e institudo
gradativamente, em conjunto com o paciente e sua famlia, evitando-se a imposio de
dietas rgidas e extremamente restritivas. O planejamento inadequado da interveno
(uso de dietas prontas, de gavetas) pode levar a prejuzo do crescimento e reduo da
massa muscular, bem como ao desenvolvimento de comportamentos inapropriados.
O tratamento nutricional deve contemplar uma alimentao balanceada com distribuio adequada de macro e micronutrientes e orientao alimentar que permita escolha de alimentos de ingesto habitual ou de mais fcil aceitao.
A educao nutricional de extrema importncia e visa habilitar o indivduo a organizar e controlar sua alimentao mantendo a rotina diria. Esse processo estimula mudanas no hbito e no comportamento alimentares de forma lenta e gradual. Deve-se
enfatizar que o paciente e sua famlia tm grande responsabilidade nesse processo e que,
para que ele resulte em eficcia, necessrio contar com determinao, pacincia, disciplina e alteraes de comportamento e de conceitos relacionados alimentao.
Todas as mudanas so discutidas com o paciente. As negociaes com a criana ou
o adolescente, juntamente com suas famlias, so fundamentais para manter a confiana no profissional e dar continuidade ao tratamento. Limites so colocados, mas devese respeitar e perceber o momento de vida de cada paciente, levando em conta sua
ansiedade, sensibilidade emocional e, principalmente, capacidade de compreenso e de
execuo das novas propostas alimentares.
Durante o processo de educao, a pirmide dos alimentos um instrumento importante para difundir os conceitos de variedade, moderao e proporcionalidade da
alimentao. Auxilia o paciente a quantificar as pores de alimentos e fazer substituies entre aqueles que pertencem a um mesmo grupo ou tm valor energtico similar.
Com esse instrumento possvel realizar trabalho educativo e ldico com a criana e o
43
adolescente, propondo brincadeiras, jogos, desenhos, tanto no atendimento individual

como em grupos de educao nutricional.
Os resultados esperados so: reduo gradativa do peso (adolescentes), manuteno do peso (pr-pberes) e reduo das morbidades. As mudanas de hbitos e de
comportamentos alimentares ocorrem em mdio ou longo prazo. Quando ao atendimento individual so associados os grupos de educao nutricional, os resultados podem ser observados mais precocemente.
6.1.1. Abordagem geral
Do ponto de vista didtico, a conduta nutricional pode ser dividida em cinco etapas:
Etapa 1 Esclarecimentos: o profissional deve conhecer com detalhes a alimentao da criana ou do adolescente para estabelecer as estratgias de atuao a
curto e longo prazo. importante a desmitificao de certos conceitos inadequados e bastante difundidos, relacionados s dietas para emagrecer, como o
de comer apenas verduras e frutas. Explicar que no h alimentos proibidos e
que mesmo aqueles ricos em acar, sal e gorduras podem ser consumidos com
moderao, em pequenas pores e esporadicamente. Tambm fundamental
estimular o conhecimento sobre alimentao saudvel, sempre com enfoque
positivo. Cabe ressaltar que, quanto mais esclarecidos e seguros estiverem o
paciente e sua famlia, melhor ser a adeso ao tratamento.
Etapa 2 Avaliao do comportamento: antes de iniciar qualquer mudana
importante identificar algumas atitudes comuns entre crianas e adolescentes
obesos. Mastigao rpida, comer assistindo TV, ausncia de horrios de rotina
para alimentar-se e no-realizao de algumas refeies so algumas delas. Essas inadequaes devem ser corrigidas paulatinamente, iniciando-se, de preferncia, com aquelas que o paciente e sua famlia consideram mais simples de
mudar e progredindo para as de maior grau de dificuldade. Espera-se que ao
final dessa etapa o paciente tenha passado a realizar seis refeies por dia (caf
da manh, lanche da manh, almoo, lanche da tarde, jantar e ceia); que o
intervalo entre elas seja de cerca de trs horas; que a durao de cada refeio,
em especial as principais, seja maior que antes e acontea em local adequado e
agradvel (com a criana, ou adolescente, sentados mesa, em ambiente tranqilo e na companhia dos familiares).
Etapa 3 Quantidade: nesta fase h reduo gradativa da quantidade de alimentos consumidos em excesso, com reduo das pores e do nmero de repeties. um momento delicado, no qual importante perceber os limites de
cada paciente, pois a reduo abrupta pode deix-lo com fome e atrapalhar a
adeso e a evoluo do tratamento. O Anexo 20 apresenta o contedo de gordura, cidos graxos, colesterol e sdio em alimentos freqentemente consumidos
por crianas e adolescentes.
Etapa 4 Qualidade: a ltima etapa do tratamento diettico, na qual j se
atingiu o controle do ganho de peso e se obteve a adequao de quantidades e
comportamentos alimentares. Busca-se a melhoria da qualidade da dieta, incen44
tivando-se o consumo crescente de alimentos no habituais e de importncia

nutricional (frutas, verduras e legumes).
Etapa 5 Manuteno: nesta fase o prprio paciente, ou sua famlia, utiliza as
informaes e os aprendizados adquiridos nas fases anteriores para se adaptar
s diversas situaes (festas, viagens, cotidiano), controlando os excessos, realizando substituies, buscando atingir a alimentao equilibrada.
Nos Anexos 21, 22, 23, 24 e 25 esto expostas orientaes que facilitam a atuao
do profissional de sade na sua prtica diria, consideradas as cinco etapas descritas
acima. Sugestes de lanches para levar escola, tanto para crianas em idade escolar
como para adolescentes, tambm esto disponveis no Anexo 24. O Anexo 25 mostra
que ajustes simples nos hbitos alimentares podem promover mudanas significativas,
do ponto de vista quantitativo e qualitativo, no cardpio.
Tendo em vista a idade do paciente, a gravidade do excesso de peso e a presena de
morbidades associadas, possvel estabelecer metas de tratamento. O fluxograma abaixo ilustra, de maneira simplificada, essas metas (Figura 1).
Figura 1 Metas do tratamento de sobrepeso e de obesidade
em crianas e adolescentes
Fonte: American Academy of Pediatrics, 2004.

Observao: considerar para manuteno do peso as estimativas das necessidades energticas propostas no
Anexo 33.
Em situaes em que a perda gradual de peso est indicada, a reduo energtica

deve ocorrer prevendo-se uma perda em torno de 0,5 kg/semana em adolescentes
que j completaram o estiro pubertrio (Anexo 33). Nas demais vale lembrar que a
45
reduo na ingesto diria de 108 kcal leva a perda de 15g/dia (aproximadamente

450g/ms). Dietas muito restritivas, alm de no mostrar benefcios em comparao
s hipocalricas, associam-se a complicaes como colelitase, hiperuricemia,
hipotenso ortosttica, alteraes de comportamento, diarria, halitose e declnio
da sntese protica (transferrina e fraes do sistema complemento). Outra complicao grave o comprometimento da velocidade de crescimento (Anexo 34), que
deve ser monitorado durante toda a interveno nutricional.
Orientaes especficas sobre as morbidades mais freqentemente associadas
obesidade (alteraes do metabolismo glicdico, dislipidemias, hipertenso arterial
sistmica) foram abordadas na seo Morbidades associadas obesidade: diagnstico e tratamento.
Mesmo quando o excesso de peso discreto, em crianas com histria familiar
positiva de doenas cardiovasculares deve-se dar ateno s recomendaes de preveno destas doenas na infncia, como:
Consumo dirio de 30% do valor energtico total (VET) em gorduras, sendo de
10% a 7% em gorduras saturadas para preveno e tratamento das dislipidemias,
respectivamente. O consumo de gordura trans deve limitar-se a 1% do VET.
Restringir o consumo de sdio a 2.400 mg/dia (ou 6 g/dia de sal).
Orientar a reduo do consumo de alimentos e bebidas ricos em carboidratos
simples, assim como de bebidas alcolicas.
Estimular o consumo de aves, carnes vermelhas magras e, pelo menos duas
vezes por semana, de peixes (no mnimo duas vezes por semana).
Estimular o consumo de mais de cinco pores por dia de frutas e hortalias.
A criana ou o adolescente so considerados como de risco para o desenvolvimento de doenas cardiovasculares quando h histria familiar indicando a presena de pais, avs e tios que desenvolveram estas doenas antes dos 55 anos para os
homens e dos 65 anos para as mulheres. Tambm devem ser consideradas informaes sobre obesidade, hipertenso arterial, dislipidemias, diabetes e tabagismo em
parentes prximos.
6.1.2. Educao nutricional
Ao fazer as recomendaes de nutrio, deve-se levar em considerao a pirmide
alimentar, instrumento freqentemente utilizado na educao nutricional. A pirmide aborda conceitos de quantidade, qualidade, harmonia e adequao (leis de Escudero).
importante tambm observar a poro de nutrientes recomendada, pois ela pode
ser superestimada. Por exemplo, a ingesto de uma banana nanica j corresponde a
duas pores de frutas; como se recomendam trs pores dirias, se a banana a
fruta escolhida tal equivalncia deve ser observada. O Departamento Cientfico de
Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria disponibiliza no site da entidade
(www.sbp.com.br) seu Manual de Alimentao, que contm essas informaes (ver
Equivalentes Calricos e Exemplos de Pores), entre outras. Na Figura 2 est ilustrada a pirmide alimentar recomendada para o pr-escolar.
46
Figura 2. Pirmide alimentar para pr-escolares.
Fonte: Adaptado de: Guia Alimentar para a Populao Brasileira. Ministrio da Sade do Brasil, 2002.
Quadro 13 Nmero dirio de pores recomendado para cada grupo

da pirmide alimentar, de acordo com a faixa etria
Nvel
pirmide
Grupo alimentar
Idade
6 a 11
meses
Idade
1a3
anos
Idade
pr-escolar
e escolar
Adolescentes
e
adultos
Cereais, pes, tubrculos e razes
5a9
Verduras e legumes
Frutas
3
3
3
4
3
3
4a5
4a5
Leites, queijos e iogurtes

Carnes e ovos
Feijes
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
1a2
1
leos e gorduras
Acar e doces
2
0
2
1
1
1
1a2
1a2
Fonte: Ministrio da Sade, 2002.

47
fundamental o acompanhamento nutricional, pelo pediatra, no tratamento e

na preveno da obesidade. Importante lembrar que, alm de variada, a alimentao da criana deve ser adequada em quantidade de pores, evitando-se a
superoferta de alimentos dos diferentes grupos. No Quadro 13 observa-se o nmero
recomendado de pores por dia, por grupo de alimentos da pirmide, de acordo
com a faixa etria. Alm disso, deve-se conhecer em que consiste uma poro para
tipos diferentes de alimentos. Entende-se por poro a quantidade de alimento em
sua forma usual de consumo, expressa em medidas caseiras (xcaras, colheres, fatias), unidades ou na forma de consumo (4 gomos de laranja, 1 fatia de mamo, 4
unidades de bolacha). No Anexo 35 pode-se observar os equivalentes calricos de
uma poro correspondentes a cada grupo alimentar da pirmide.
6.1.3. Adoantes e alimentos diet e light: qual a diferena e quais as
indicaes?
6.1.3.1. Adoantes
So substncias orgnicas (no carboidratos) capazes de conferir sabor doce aos
alimentos. A principal vantagem desse substituto do acar a reduo de calorias, embora s vezes no seja muito expressiva. Por exemplo: ao adoar um copo de
suco, se usarmos adoante em substituio a uma colher das de sopa de acar,
obtemos reduo de apenas 60 kcal que no significam muito, em relao
ingesto diria de aproximadamente 2.000 kcal. O Anexo 36 sintetiza as caractersticas, a equivalncia a uma colher das de sopa de acar e o limite de ingesto da
maioria dos adoantes disponveis no mercado.
Habitualmente, nas alteraes simples do metabolismo glicdico, como na resistncia insulnica ou mesmo na glicemia de jejum alterada, no h indicao formal
de adoantes. O que feito nessas situaes ajustar a proporo de carboidratos
em relao ao valor energtico total da dieta. Em situaes mais graves, na intolerncia glicose e no diabetes melittus j instalado, a substituio do acar deve
ser total, preconizando-se o uso de adoantes.
Assim, em crianas e adolescentes obesos que no apresentam intolerncia
glicose nem diabetes mellitus, prefervel modificar o hbito alimentar estimulando o consumo moderado de alimentos ricos em acar e de doces e limitando a
ingesto lipdica (Anexo 25). Bom ressaltar que as bebidas gaseificadas
(carbonatadas), assim como os refrigerantes (fosfatados), que utilizam adoantes
em vez de acar causam uma srie de efeitos negativos para a sade. So exemplos a eroso do esmalte dentrio e a elevao do risco de desenvolvimento futuro
de doenas sseas, como osteopenia e osteoporose. H dois mecanismos que poderiam explicar o desenvolvimento de tais doenas com o consumo regular dessas
bebidas: o primeiro seria a utilizao delas em substituio ao consumo de leite e
derivados; o segundo, o aumento da excreo urinria de clcio, observada especialmente com refrigerantes fosfatados tipo cola.
48
Os adoantes mais comuns (ciclamato, sacarina e aspartame) no devem ser utilizados indiscriminadamente na alimentao infantil, pois no se sabe ao certo quais
so seus efeitos a longo prazo. Vale ressaltar tambm que no somatrio da quantidade ingerida de adoantes ao longo do dia pode-se facilmente ultrapassar as quantidades mximas dirias permitidas (Anexo 25). Algumas alternativas tm sido desenvolvidas na indstria de alimentos visando reduzir o contedo de ciclamato e sacarina
por exemplo, a associao com o esteviosdeo (de origem natural) para evitar que
se ultrapasse o limite tolervel de cada um deles.
6.1.3.2. Alimentos diet e light
Segundo a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) o alimento diet
elaborado para regimes alimentares especiais, ou seja, aqueles destinados a indivduos com alguma doena. Isso no significa que seja um alimento mais saudvel ou
menos calrico.
O termo diet indica a presena de at 0,5 g de um nutriente (como por exemplo
gordura e carboidrato) ou a total ausncia dele para 100 g de produto. J o alimento
light aquele que contm menos de 25% de algum nutriente: gordura, protena,
carboidrato ou sdio. Segundo a Anvisa, para um alimento ser considerado light
necessria a reduo de nutrientes a limites mais tolerveis, mas a orientao no
rtulo no obrigatria.
Portanto o uso, como regra, de alimentos diet no estaria indicado para o manejo da obesidade infantil. Alm de no contriburem na modificao do hbito alimentar, esses produtos podem no apresentar nenhum impacto na reduo da
ingesto total de calorias. Ademais, contm adoantes que no foram suficientemente estudados para que se possa us-los a longo prazo com segurana na faixa
etria peditrica.
Os alimentos light, especialmente aqueles com reduo do contedo de gordura,
apesar de freqentemente apresentarem custo mais elevado podem ser usados como
coadjuvantes no tratamento diettico. O Anexo 37 ilustra de maneira comparativa
alimentos na verso original e light que podem ser utilizados em orientaes prticas. O Anexo 24 mostra que possvel obter grandes benefcios com a reeducao
alimentar, comparativamente simples substituio de alimentos por suas verses
diet e light.
6.2. Orientaes sobre atividade fsica

A atividade fsica (tanto a ldica como a recreacional) deve fazer parte do cotidiano da criana desde os primeiros anos de vida. Com a adoo de um estilo de vida
mais ativo, reduz-se o sedentarismo e mantm-se o peso adequado. O envolvimento
da famlia por meio do incentivo e da participao na prtica de atividade fsica
tambm importante. A Associao Americana de Cardiologia faz algumas recomenManual de Orientao Departamento de Nutrologia
49
daes de atividades para crianas e adolescentes para preveno das doenas

cardiovasculares. Entre elas temos:
Praticar diariamente atividade fsica moderada ou vigorosa durante 60 minutos
(no mnimo).
A atividade fsica para crianas deve ser ldica.
Para os adolescentes, exerccios de resistncia (10 a 15 repeties), com intensidade moderada, podem ser combinados com atividade aerbica.
Diminuir o tempo tomado com atividades sedentrias (TV, videogames, computador, tempo ao telefone) para no mximo duas horas por dia.
As orientaes descritas devem ser adaptadas para as crianas e os adolescentes
obesos, levando-se em conta a habilidade fsica do indivduo e as limitaes decorrentes da sua condio nutricional, para o estabelecimento das metas possveis. Cabe
ressaltar que os exerccios fsicos recomendados so os de baixo impacto, para poupar
as articulaes, devendo-se dar preferncia aos realizados na gua.
6.3. Tratamento medicamentoso
Obesidade uma doena crnica e como tal deve ser entendida, inclusive no que
diz respeito a seu tratamento. No que tange farmacoterapia, posicionamentos ideolgicos e afastados dos conhecimentos advindos dos avanos cientficos em nada
contribuem para que se possa, de forma efetiva, auxiliar a criana obesa. preciso e
urgente que essa questo seja conduzida de maneira pragmtica e com embasamento
tcnico.
A indicao mais bvia para o uso de frmacos refere-se queles casos em que so
detectadas situaes de agravo sade que tm influncia direta do ganho de peso e
precisam ser tratadas paralelamente ao processo de reeducao alimentar. Outra situao comum surge quando, em vez de medicar, preciso suspender ou substituir
medicaes que levam ao ganho de peso como efeito colateral.
Em relao aos frmacos de atuao direta na obesidade infanto-juvenil, esto
hoje disponveis produtos que podem, em circunstncias bem determinadas, ser utilizados como coadjuvantes (Quadro 14). Uma regra bsica inicial : jamais iniciar um
tratamento com medicamentos. Pelo menos durante seis meses, crianas e adolescentes, em sua maioria, devem ser tratados de forma conservadora. Deve-se, tambm,
tomar cuidado com a falsa idia de que um remdio a soluo salvadora que o
pediatra deixar guardada no bolso do colete; essa idia no corresponde realidade e poder fazer com que o paciente e a famlia, se perceberem que o mdico tem
essa atitude, pouco se esforcem para ajudar no tratamento, porque ficaro espera
da cartada final e definitiva. Assim, o uso de medicamentos apenas um recurso a
mais, que s faz sentido dentro de um conjunto de medidas e que precisa de uma
indicao muito conscienciosa, na medida em que apresentar, quase sempre, efeitos
colaterais e riscos potenciais sade. Abaixo algumas situaes em que o uso de
medicaes pode estar indicado.
50
O comer compulsivo pode ser entendido, de forma simplificada, como um distrbio psicolgico que leva a pessoa a comer sem parar, independentemente de ter
fome. Nesse caso, a primeira pergunta que se impe : por que isso est ocorrendo?
Se houver uma explicao, o tratamento deve ser direcionado sua soluo. Nesse
caso, muito antes de pensar em medicamentos, seria bem mais adequado obter a
ajuda de um profissional especializado, psiclogo ou psiquiatra, a fim de trabalhar
com a criana ou adolescente a melhor forma de superar esse problema; conseguindo-se isso, naturalmente haver melhora. H situaes, entretanto, em que no se
consegue explicao razovel ou, por outro lado, os distrbios psicolgicos so to
graves que demandaro anos de terapia e no se poder deixar o paciente engordando sem parar! Nessas circunstncias, possvel que se torne necessrio o uso de
medicamentos para controlar o sintoma. Algumas experincias bem-sucedidas nesse
sentido tm sido relatadas na literatura cientfica, referindo-se ao uso de
antidepressivos (p. ex. fluoxetina e sertralina) e de alguns anticonvulsivantes
(topiramato).
Hoje se sabe que a depresso acomete um nmero enorme de adultos e contingentes cada vez maiores de crianas e adolescentes. Muitos indivduos deprimidos param
de comer e emagrecem. Outros passam a comer demais e reduzem muito sua atividade fsica. Como a depresso uma doena grave, que sempre precisa ser tratada, no
resta dvida de que isso dever ser feito paralelamente questo alimentar.
Os sintomas da depresso na infncia e na adolescncia so vrios, mas vale a
pena destacar os mais importantes: incapacidade de sentir prazer, reduo da atividade, pouca concentrao, cansao fcil, distrbios do sono, baixa auto-estima, pouca autoconfiana, idias de culpa, etc. Nesses casos, o uso de antidepressivos
(sertralina, fluoxetina) deve ser considerado, mas de preferncia atuando-se juntamente com um profissional da rea psiquitrica.
Alguns distrbios metablicos, como o hiperinsulinismo, independentemente de
serem considerados como causa ou conseqncia da obesidade, atuam no sentido de
dificultar a perda de peso e facilitar a incorporao de gordura. Com o emagrecimento, o distrbio desaparece; por outro lado, se corrigirmos o metabolismo, o emagrecimento acontecer de forma mais fcil, desde que, simultaneamente, ocorra a reeducao alimentar. Existem hoje medicamentos capazes de melhorar a atuao da
insulina, mas esse efeito somente obtido com uma alimentao equilibrada e a
prtica de exerccios fsicos. Do contrrio, pode no se observar resultado algum ou,
at mesmo, ocorrer efeito inverso. O frmaco mais bem estudado quanto a essa situao, na faixa etria peditrica, a metformina.
Existem crianas e adolescentes que, simplesmente, comem demais. So indivduos saudveis, de bem com a vida ou apenas levemente incomodados com o problema, mas que, de fato, gostam muito de comer ou foram habituados a tais excessos
desde pequenos. Para esses casos, dependendo da idade, pode-se utilizar os
sacietgenos, que so produtos bastante eficazes. No entanto, os sacietgenos tm
custo elevado e, at a presente data, no Brasil sua indicao para adultos apesar
de existirem numerosos estudos cientficos sugerindo a eficcia e a segurana a partir dos 14 anos de idade.
51
Ainda para esse grupo, existe a possibilidade do uso de medicamentos que atuam
diretamente no trato digestrio, impedindo a absoro de substncias. O orlistat o
representante dessa classe e atua reduzindo em 30% a quantidade de gordura absorvida aps uma refeio. No Brasil, sua utilizao liberada apenas para adultos, mas
as evidncias cientficas atuais apontam para a segurana da indicao para idades
mais precoces. Nos Estados Unidos, por exemplo, ele pode ser usado a partir dos 12
anos de idade, tomando-se o cuidado de garantir o adequado estado nutricional de
vitaminas lipossolveis.
Infelizmente, os recursos farmacolgicos hoje disponveis so ainda restritos, mas
a evoluo cientfica na rea muito rpida. De qualquer maneira, ainda que frmacos
excepcionais sejam inventados, dificilmente algum que coma muito e no tenha
atividade fsica conseguir manter-se com peso adequado a vida toda. Em outras
palavras, pode ser que logo surjam medicamentos eficientes e seguros, mas, possivelmente, eles jamais sero capazes de impedir que a pessoa volte a engordar se no
houver mudanas permanentes de estilo de vida.
Quadro 14. Frmacos que, embora com restries, podem ser usados
para auxiliar o tratamento da obesidade infanto-juvenil.
Medicamento
Indicao
Apresentao
Dose
Idade de liberao
no Brasil
Sibutramina
Induo de
saciedade
Comprimidos de
10 e 15 mg
10 a 15 mg
1 vez ao dia
Uso adulto
Orlistate
Bloquear em 30% a
absoro de gordura
no intestino
Comprimidos de
120 mg
120 mg
3 vezes ao dia
Uso adulto
Fluoxetina
Depresso
Comprimidos de
20 mg e gotas
(1 mg/gota)
Dose inicial de
10 mg por dia
A partir de 8 anos
Sertralina
Compulso
Comprimidos de
25, 50 e 100 mg
Dose inicial de
25 mg por dia
A partir de 6 anos
Metformina
Melhorar a
sensibilidade
insulina
Comprimidos de
500 e 850 mg
Dose inicial de
500 mg por dia
Indefinida
6.4. Monitorao do tratamento

A monitorao do sobrepeso e da obesidade infanto-juvenis envolve o acompanhamento de parmetros clnicos e laboratoriais. A avaliao do sucesso do tratamento bastante complicada. Por exemplo, se perseguirmos exclusivamente a reduo de peso ou o ajuste do IMC podemos nos deparar com alta taxa de insucesso.
Entretanto, se conseguirmos reduo expressiva das morbidades associadas ao processo de educao alimentar e modificao do estilo de vida haver melhoria da
52
qualidade de vida e reduo de danos futuros (desenvolvimento de doenas crnicas

associadas ao excesso de peso).
Obviamente, no se pretende abandonar o monitoramento regular dos parmetros
antropomtricos clssicos (peso e altura) mensal ou trimestral (para aqueles que j
se adequaram) a partir da concluso das etapas citadas na abordagem geral do tratamento diettico. Outras medidas podem ser teis no acompanhamento, por exemplo,
as dobras cutneas, como reflexo das modificaes do tecido adiposo, e a circunferncia abdominal, como marcador indireto da gordura perivisceral, relacionada ao
aparecimento de morbidades.
Em relao aos parmetros laboratoriais bsicos de investigao abordados no
captulo de diagnstico, se forem normais e/ou houver boa evoluo clnica (evoluo favorvel dos parmetros antropomtricos e melhora das morbidades associadas)
sugere-se a reavaliao anual. Diante de morbidades associadas obesidade a
reavaliao clnica e de exames subsidirios deve ser realizada no mximo aps trs
meses, e em situaes de piora dos parmetros avaliados pode-se optar por modificar
o esquema teraputico ou encaminhar o paciente a um especialista.
6.5. Abordagem psicossocial
A observao das dificuldades dos diversos profissionais da rea de sade em lidar
com a obesidade infantil constituram o substrato da construo da abordagem desse
problema no contexto sociofamiliar. Desfocando-se a criana como responsvel nica
por sua obesidade, foi introduzida a abordagem da famlia por meio da perspectiva
sistmica.
As possibilidades de mudana de estilo de vida familiar tornam-se responsabilidade compartilhada pelos familiares, deixando de representar um problema a ser tratado exclusivamente pela criana obesa. Dessa maneira, busca-se uma perspectiva
contextual para melhor entendimento da complexidade de fatores que se inter-relacionam, como os biogenticos, os familiares e os psicossociais, que fazem parte da
constituio do fenmeno da obesidade.
Vnculo familiar disfuncional
No contexto dos grupos familiares j estudados, as mes exprimiram vivncias
sofridas em seu contexto familiar de origem, que se configuraram, na perspectiva
sistmica, como segredos familiares. Histrias relacionadas, por exemplo, a abuso
sexual, gravidez antes do casamento e abandono produziram sentimentos de insegurana, medo, vergonha e fracasso que permaneceram ao longo da vida dessas pessoas
como segredo de si mesmas.
Vivncias maternas (ou das pessoas responsveis pela criao das crianas) de
sofrimentos aprisionados podem ser reeditadas na relao com os filhos. Traduzem-se em dependncia, superproteo e cuidados excessivos na alimentao, caractersticas que trazem, como causa secundria, a reduo da vida das pessoas ao
contexto familiar. Isso leva produo de um sofrimento gerador de adoecimento
biopsicossocial, decorrente da restrio do convvio social.
53
Nesses sistemas familiares, as relaes entre me, filho(a) e pai so perpassadas por conflitos que se revelam em uma situao de emaranhamento familiar.
Esse emaranhamento configura-se no prolongamento da simbiose que, no incio,
faz parte do desenvolvimento da relao me-filho(a). Com isso, prorrogada a
dependncia entre ambas as partes, expressa como um excesso de proteo e
cuidados maternos enfatizados na alimentao. O pai, por sua vez, apresenta
certo distanciamento na relao com os filhos, mostrando-se fragilizado como
figura de autoridade. A tentativa de aproximao paterna se revela em uma
permissividade alimentar que se traduz em dificuldades de colocar limites para
seus filhos.
Essas interaes familiares conflituosas geram ansiedade, principalmente nos
filhos, sentimento que assinalado pelo comer excessivo comportamento associado a uma postura passiva diante da necessidade de tomar iniciativas em atividades cotidianas como tomar banho, trocar de roupa, fazer as refeies, estudar. Isso
prejudica o processo de autonomia das crianas para lidarem com situaes da
vida, assim como o desenvolvimento de autoconfiana para estabelecerem relaes
interpessoais no contexto social. Ressalte-se que, relacionado a essas questes
familiares, o contexto de violncia urbana tambm restringe o espao relacional
das crianas.
Pode-se considerar que na criana a passividade, a ansiedade a conduta do comer excessivo se manifestam como um sintoma-comunicao: ela tenta comunicar por meio do ato de comer que, simbolicamente, ingere conflitos e sofrimentos
do sistema familiar, os quais tem dificuldade de expressar e compreender.
Dessa maneira, na perspectiva sistmica, tais questes psicolgicas, familiares
e sociais se articulam com os fatores biogenticos na constituio da obesidade na
infncia. Essa conexo pode ser evidenciada pelo fenmeno transgeracional, ou
seja, a reedio da obesidade nas geraes, no que diz respeito aos aspectos
identitrios dessas crianas em seus grupos familiares.
A recorrncia intergeracional aponta para os mitos da famlia, ou seja, para a
memria familiar - ser gordo igual ao av/av,e, ao pai/me . Observa-se que
esses aspectos intergeracionais fazem parte da constituio da identidade familiar
(o ser gordo) dos sujeitos e proporcionam aos membros o sentimento de
pertencimento familiar.
No entanto, o enrijecimento nessa identificao, de ser gordo, torna-se um modelo homogeneizador, dificultando o processo de diferenciao, ou seja, de possibilidades de identificao com outras pessoas significativas da famlia. A isso se
agrega o fato de essas crianas se depararem com um padro normativo corporalmagro caracterstico da sociedade ps-moderna. Diante disso, revelam-se vivncias
de conflitos em relao identidade: ser gordo e a possibilidade de emagrecer, ou
seja, de diferenciar-se, tornar-se magro. Isso traz graves implicaes para o desenvolvimento psicoafetivo das crianas, j que, equivocadamente, familiares e at
mesmo profissionais de sade depositam exclusivamente nelas a responsabilidade
do cumprimento da prescrio diettica. Assim, descumpri-la gera sentimentos de
fracasso e desesperana, que se relacionam depresso, ou agressividade que
54
muitas crianas direcionam aos familiares quando cobram delas, excessivamente,

que emagream.
O profissional de sade precisa identificar e considerar questes mais amplas do
sistema familiar no processo de mudana de hbitos alimentares da criana e de
sua famlia. Para isso, deve observar os seguintes aspectos:
Relao emaranhada entre me (ou responsvel) e filho(a) dependncia e
proteo prolongadas em atividades cotidianas e sociais; excesso de proteo
e de cuidados na alimentao.
Pais (ou responsveis) ansiosos, que identificam qualquer choro dos filhos
como choro de fome e superalimentam as crianas, forando-as a maior
ingesto mesmo quando j esto saciadas.
Pais (ou responsveis) com dificuldades de colocar limites aos filhos, inclusive
na esfera da alimentao.
Ocorrncia de trocas afetivas quase que exclusivamente por meio da alimentao.
Retratao dos familiares obesos e magros, valores e crenas alimentares. Bom
observar que as comemoraes possibilitam identificar os mitos da famlia,
isto , a reedio do sentido simblico de ser gordo naquele grupo.
O tratamento da obesidade na infncia deve ser co-construdo pelos profissionais e pelas famlias, levando-se em considerao que pais, mes, filhos e filhas
precisam ser acolhidos e compreendidos em suas histrias, em seus sofrimentos,
conflitos, valores, crenas e saberes. Constitui-se em uma estratgia facilitadora da
relao entre o profissional e a famlia do paciente, na tentativa de que a interveno no se torne uma ameaa identidade do grupo familiar. Pelo contrrio, que
possibilite o envolvimento e a participao das famlias no processo de mudanas.
O trabalho no se reduz a cuidar da mudana de hbitos alimentares, j que inclui
a vida das pessoas, seus vnculos afetivos familiares e sociais. Representa um processo dinmico e reconstrutivo de um novo estilo de vida na famlia.
55
7. Anexos
Anexo 1
Percentual de gordura corporal por idade e sexo
Anexo 2
Grfico com distribuio em percentis do ndice de massa corporal segundo

idade para o sexo masculino (0 a 5 anos)
Anexo 3

idade para o sexo feminino (0 a 5 anos)
Anexo 4

idade para o sexo masculino (5 a 19 anos)
Anexo 5

idade para o sexo feminino (5 a 19 anos)
Anexo 6
Metodologia para aferio da prega cutnea tricipital e circunferncia

braquial
Anexo 7
Distribuio em percentis da prega cutnea tricipital segundo gnero e

idade
Anexo 8
Distribuio em percentis da circunferncia braquial segundo gnero e idade
Anexo 9
Distribuio em percentis da circunferncia abdominal segundo gnero e

idade
Anexo 10 Estadiamento puberal (sexo feminino)

Anexo 11 Estadiamento puberal (sexo masculino)
Anexo 12 Metodologia de aferio da presso arterial em crianas e adolescentes
Anexo 13 Distribuio em percentis da presso arterial segundo percentis de estatura e idade (sexo masculino)
Anexo 14 Distribuio em percentis da presso arterial segundo percentis de estatura e idade (sexo feminino)
Anexo 15 Distribuio da estatura para a idade em percentis para o sexo masculino
Anexo 16 Distribuio da estatura para a idade em percentis para o sexo feminino
Anexo 17 Escore de Acanthosis nigricans
Anexo 18 Alteraes do metabolismo glicdico: diagnstico laboratorial
Anexo 19 Valores do perfil lipdico de crianas (acima de 2 anos) e adolescentes
Anexo 20 Contedo de gordura total, cidos graxos saturados, colesterol e sdio de
alguns alimentos e preparaes
Anexo 21 Orientaes prticas para o atendimento a crianas e adolescentes com
sobrepeso ou obesos
56
Anexo 22 Alimentos industrializados freqentemente consumidos por crianas e adolescentes

Anexo 23 Informao nutricional de alguns alimentos utilizados nos horrios de
lanches
Anexo 24 Opes de lanches saudveis
Anexo 25 Exemplo de cardpio de uma criana obesa e hipertensa com 7 anos de
idade, pr e ps orientao nutricional
Anexo 26 Tratamento medicamentoso da hipertenso arterial em crianas e adolescentes
Anexo 27 Conduta nas dislipidemias secundrias a obesidade em crianas e adolescentes
Anexo 28 Medicamentos utilizados no tratamento na dislipidemia em crianas e
adolescentes
Anexo 29 Polissonografia
Anexo 30 Critrios diagnsticos da sndrome dos ovrios policsticos
Anexo 31 Critrios diagnsticos da sndrome dos ovrios policsticos
Anexo 32 Tratamento da sndrome dos ovrios policsticos
Anexo 33 Frmulas para clculo das necessidades energticas
Anexo 34 Velocidade de crescimento em crianas e adolescentes
Anexo 35 Equivalentes calricos por grupo de alimentos na pirmide alimentar infantil
Anexo 36 Adoantes mais frequentemente utilizados
Anexo 37 Alimentos Diet x light - Exemplos
57
Anexo 1 Distribuio em percentis do percentual de

gordura corporal por idade e sexo
Percentis
Anos
25
5.0
6.0
7.0
8.0
9.0
10.0
11.0
12.0
13.0
14.0
15.0
16.0
17.0
18.0
12.2
12.4
12.6
12.7
12.8
12.8
12.6
12.1
11.5
10.9
10.4
10.1
9.8
9.6
13.1
13.3
13.6
13.8
14.0
1 4.1
13.9
13.4
12.8
12.3
11.8
11.5
11.3
11.2
14.2
14.5
14.9
15.2
15.5
15.7
15.4
15.1
14.5
14.0
13.6
13.3
13.1
13.1
5.0
6.0
7.0
8.0
9.0
10.0
11.0
12.0
13.0
14.0
15.0
16.0
17.0
18.0
13.8
14.4
14.9
15.3
15.7
16.0
16.1
16.1
16.1
16.0
15.7
15.5
15.1
14.7
15.0
15.7
16.3
16.9
17.5
17.9
18.1
18.2
18.3
18.3
18.2
18.1
17.9
17.7
16.4
17.2
18.1
18.9
19.6
20.1
20.4
20. 7
20.8
20.9
21.0
21.0
21.6
21.0
50
75
Meninos
15.6
1 7.4
16.0
18.0
16.5
18.8
17.0
19.5
17.5
21.2
17.8
20.7
17.7
20.8
17.4
20.4
16.8
19.8
16.2
19.2
15.8
18.7
15.5
18.4
15.4
18.3
15.4
18.3
Meninas
18.0
20.1
19.1
21.5
20.2
22.8
21.2
24.1
22.1
25.2
22.8
26.0
23.3
26.6
23.5
27.0
23.8
27.2
24.0
27.5
24.1
27.7
24.3
27.9
24.4
28.2
24.6
28.5
85
91
95
98
18.6
19.5
20.4
21.3
22.2
22.8
23.0
22.7
22.0
21.3
20.7
20.3
20.1
20.1
19.8
20.9
22.0
23.1
24.2
25.0
25.3
25.0
24.2
23.3
22.6
22.1
21 .8
21.7
21.4
22.7
24.1
25.5
26. 8
27.9
28.3
27.9
27.0
25.9
25.0
24.3
23.9
23.6
23.6
25.3
27.2
29.1
31.0
32.4
32.9
32.2
31.0
29.5
28.2
27.2
26.5
25.9
21.5
23.0
24.5
26.0
27.2
28.2
28.8
29.1
29.4
29.6
29.9
30.1
30.4
30.8
22.8
24.5
26.1
27.7
29.0
30.1
30.7
31.0
31.2
31.5
31.7
32.0
32.3
32.7
24.3
26.2
28.0
29.7
31.2
32.2
32.8
33.1
33.3
33.6
33.8
34.1
34.4
34.8
26.3
28.4
30.5
32.4
33.9
35.0
35.6
35.8
25.9
36.1
36.3
36.5
36.8
37.2
*Os percentis 2, 85 e 95 definem os pontos de corte para reduo de gordura corporal, excesso de gordura
corporal e obesidade.
Fonte: MacCarthy, 2006.
58
Anexo 2 Grfico com distribuio em percentis do ndice de

massa corporal (IMC) segundo idade para o sexo masculino
(0 a 5 anos)
Fonte: WHO, 2006

59
Anexo 3 Grfico com distribuio em percentis do ndice

de massa corporal (IMC) segundo idade para o sexo feminino
(0 a 5 anos)
Fonte: WHO, 2006
60
Anexo 4 Grfico com distribuio em percentis do ndice de

massa corporal (IMC) segundo idade para o sexo masculino
(5 a 19 anos)
Fonte: WHO, 2007.

61
Anexo 5 Grfico com distribuio em percentis do ndice

de massa corporal (IMC) segundo idade para o sexo feminino
(5 a 19 anos)
Fonte: WHO, 2007.
62
Anexo 6 Metodologia para aferio da prega cutnea

tricipital e circunferncia braquial
Circunferncia braquial
Fonte: Frisancho, 1990.
Prega cutnea tricipital
63
Anexo 7 Distribuio em percentis da prega cutnea

tricipital segundo gnero e idade
Idade
(anos)
Percentil
5
10
15
25
50
75
85
90
95
Masculino
1,0-1,9
6,5
7,5
10
12
13
14
15,5
2,0-2,9
6,5
10
12
13
14
15
3,0-3,9
9,5
11,5
12,5
13,5
15
4,0-4,9
5,5
6,5
7,5
11
12
12,5
14
5,0-5,9
10
11,5
13
14,5
6,0-6,9
5,5
6,5
10
12
13
16
7,0-7,9
4,5
10,5
12,5
14
16
8,0-8,9
5,5
8,5
11
13
16
19
9,0-9,9
5,5
6,5
12,5
15,5
17
20
10,0-10,9
5,5
7,5
10
14
17
20
24
11,0-11,9
6,5
7,5
10
16
19,5
23
27
12,0-12,9
4,5
7,5
10,5
14,5
18
22,5
27,5
13,0-13,9
4,5
5,5
13
17
20,5
25
14,0-14,9
8,5
12,5
15
18
23,5
15,0-15,9
7,5
11
15
18
23,5
16,0-16,9
5,1
12
14
17
23
17,0-17,9
11
13,5
16
19,5
18,0-24,9
5,5
6,5
10
14,5
17,5
20
23,5
25,0-29,9
11
15,5
19
21,5
25
30,0-34,9
4,5
6,5
12
16,5
20
22
25
35,0-39,9
4,5
8,5
12
16
18,5
20,5
24,5
40,0-44,9
6,9
12
16
19
21,5
26
45,0-49,9
12
16
19
21
25
50,0-54,9
11,5
15
18,5
20,8
25
55,0-59,9
6,5
11,5
15
18
20,5
25
60,0-64,9
11,5
15,5
18,5
20,5
24
65,0-69,9
4,5
6,5
11
15
18
20
23,5
70,0-74,9
4,5
6,5
11
15
17
19
23
continua...
64
... continuao
Idade
(anos)
Percentil
5
10
15
25
50
75
85
90
95
Feminino
1,0-1,9
10
12
13
14
16
2,0-2,9
7,5
8,5
10
12
13,5
14,5
16
3,0-3,9
7,5
8,5
10
12
13
14
16
4,0-4,9
7,5
10
12
13
14
15,5
5,0-5,9
5,5
10
12
13,5
15
17
6,0-6,9
6,5
10
12
13
15
17
7,0-7,9
10,5
12,5
15
16
19
8,0-8,9
7,5
8,5
11
14,5
17
18
22,5
9,0-9,9
6,5
12
16
19
21
25
10,0-10,9
12,5
17,5
20
22,5
27
11,0-11,9
8,5
10
13
18
21,5
24
29
12,0-12,9
11
14
18,5
21,5
24
27,5
13,0-13,9
11
15
20
24
25
30
14,0-14,9
10
11,5
16
21
23,5
26,5
32
15,0-15,9
9,5
10,5
12
16,5
20,5
23
26
32,5
16,0-16,9
10,5
11,5
12
14
18
23
26
29
32,5
17,0-17,9
10
12
13
18
24
26,5
29
34,5
18,0-24,9
11
12
14
18,5
24,5
28,5
31
36
25,0-29,9
10
12
13
15
20
26,5
31
34
38
30,0-34,9
10,5
13
15
17
22,5
29,5
33
35,5
41,5
35,0-39,9
11
13
15,5
18
23,5
30
35
37
41
40,0-44,9
12
14
16
19
24,5
30,5
35
37
41
45,0-49,9
12
14,5
16,5
19,5
25,5
32
35,5
38
42,5
50,0-54,9
12
15
17,5
20,5
25,5
32
36
38,5
42
55,0-59,9
12
15
17
20,5
26
32
36
39
42,5
60,0-64,9
12,5
16
17,5
20,5
26
32
35,5
38
42,5
65,0-69,9
12
14,5
16
19
25
30
33,5
36
40
70,0-74,9
11
13,5
15,5
18
24
29,5
32
35
38,5
65
Anexo 8 Distribuio em percentis da circunferncia

braquial segundo gnero e idade
Percentil
Idade
(anos)
10
15
1,0-1,9
14,2
14,7
14,9
2,0-2,9
14,3
14,8
3,0-3,9
15
4,0-4,9
5,0-5,9
25
50
75
85
90
95
15,2
16
16,9
17,4
17,7
18,2
15,1
15,5
16,3
17,1
17,6
17,9
18,6
15,3
15,5
16
16,8
17,6
18,1
18,4
19
15,1
15,5
15,8
16,2
17,1
18
18,5
18,7
19,3
15,5
16
16,1
16,6
17,5
18,5
19,1
19,5
20,5
6,0-6,9
15,8
16,1
16,5
17
18
19,1
19,8
20,7
22,8
7,0-7,9
16,1
16,8
17
17,6
18,7
20
21
21,8
22,9
8,0-8,9
16,5
17,2
17,5
18,1
19,2
20,5
21,6
22,6
24
9,0-9,9
17,5
18
18,4
19
20,1
21,8
23,2
24,5
26
10,0-10,9
18,1
18,6
19,1
19,7
21,1
23,1
24,8
26
27,9
11,0-11,9
18,5
19,3
19,8
20,6
22,1
24,5
26,1
27,6
29,4
12,0-12,9
19,3
20,1
20,7
21,5
23,1
25,4
27,1
28,5
30,3
13,0-13,9
20
20,8
21,6
22,5
24,5
26,6
28,2
29
30,8
14,0-14,9
21,6
22,5
23,2
23,8
25,7
28,1
29,1
30
32,3
15,0-15,9
22,5
23,4
24
25,1
27,2
29
30,3
31,2
32,7
16,0-16,9
24,1
25
25,7
26,7
28,3
30,6
32,1
32,7
34,7
17,0-17,9
24,3
25,1
25,9
26,8
28,6
30,8
32,2
33,3
34,7
18,0-24,9
26
27,1
27,7
28,7
30,7
33
34,4
35,4
37,2
25,0-29,9
27
28
28,7
29,8
31,8
34,2
35,5
36,6
38,3
30,0-34,9
27,7
28,7
29,3
30,5
32,5
34,9
35,9
36,7
38,2
35,0-39,9
27,4
28,6
29,5
30,7
32,9
35,1
36,2
36,9
38,2
40,0-44,9
27,8
28,9
29,7
31
32,8
34,9
36,1
36,9
38,1
45,0-49,9
27,2
28,6
29,4
30,6
32,6
34,9
36,1
36,9
38,2
50,0-54,9
27,1
28,3
29,1
30,2
32,3
34,5
35,8
36,8
38,3
55,0-59,9
26,8
28,1
29,2
30,4
32,3
34,3
35,5
36,6
37,8
60,0-64,9
26,6
27,8
28,6
29,7
32
34
35,1
36
37,5
65,0-69,9
25,4
26,7
27,7
29
31,1
33,2
34,5
35,3
36,6
70,0-74,9
25,1
26,2
27,1
28,5
30,7
32,6
33,7
34,8
Masculino
36
continua...
66
... continuao
Idade
(anos)
Percentil
5
10
15
25
50
75
85
90
95
Feminino
1,0-1,9
13,6
14,1
14,4
14,8
15,7
16,4
17
17,2
17,8
2,0-2,9
14,2
14,6
15
15,4
16,1
17
17,4
18
18,5
3,0-3,9
14,4
15
15,2
15,7
16,6
17,4
18
18,4
19
4,0-4,9
14,8
15,3
15,7
16,1
17
18
18,5
19
19,5
5,0-5,9
15,2
15,7
16,1
16,5
17,5
18,5
19,4
20
21
6,0-6,9
15,7
16,2
16,5
17
17,8
19
19,9
20,5
22
7,0-7,9
16,4
16,7
17
17,5
18,6
20,1
20,9
21,6
23,3
8,0-8,9
16,7
17,2
17,6
18,2
19,5
21,2
22,2
23,2
25,1
9,0-9,9
17,6
18,1
18,6
19,1
20,6
22,2
23,8
25
26,7
10,0-10,9
17,8
18,4
18,9
19,5
21,2
23,4
25
26,1
27,3
11,0-11,9
18,8
19,6
20
20,6
22,2
25,1
26,5
27,9
30
12,0-12,9
19,2
20
20,5
21,5
23,7
25,8
27,6
28,3
30,2
13,0-13,9
20,1
21
21,5
22,5
24,3
26,7
28,3
30,1
32,7
14,0-14,9
21,2
21,8
22,5
23,5
25,1
27,4
29,5
30,9
32,9
15,0-15,9
21,6
22,2
22,9
23,5
25,2
27,7
28,8
30
32,2
16,0-16,9
22,3
23,2
23,5
24,4
26,1
28,5
29,9
31,6
33,5
17,0-17,9
22
23,1
23,6
24,5
26,6
29
30,7
32,8
35,4
18,0-24,9
22,4
23,3
24
24,8
26,8
29,2
31,2
32,4
35,2
25,0-29,9
23,1
24
24,5
25,5
27,6
30,6
32,5
34,3
37,1
30,0-34,9
23,8
24,7
25,4
26,4
28,6
32
34,1
36
38,5
35,0-39,9
24,1
25,2
25,8
26,8
29,4
32,6
35
36,8
39
40,0-44,9
24,3
25,4
26,2
27,2
29,7
33,2
35,5
37,2
38,8
45,0-49,9
24,2
25,5
26,3
27,4
30,1
33,5
35,6
37,2
40
50,0-54,9
24,8
26
26,8
28
30,6
33,8
35,9
37,5
39,3
55,0-59,9
24,8
26,1
27
28,2
30,9
34,3
36,7
38
40
60,0-64,9
25
26,1
27,1
28,4
30,8
34
35,7
37,3
39,6
65,0-69,9
24,3
25,7
26,7
28
30,5
33,4
35,2
36,5
38,5
70,0-74,9
23,8
25,3
26,3
27,6
30,3
33,1
34,7
35,8
37,5
67
Anexo 9 - Distribuio em percentis da circunferncia

abdominal segundo gnero e idade
BRANCOS
Idade
(anos)
NEGROS
Meninos
Meninas
Meninos
Meninas
Percentil
Percentil
Percentil
Percentil
50
90
50
90
50
90
50
90
28
52
59
34
51
57
36
52
56
34
52
56
44
54
61
60
53
60
42
54
60
52
53
59
54
55
61
55
54
64
53
56
61
52
56
67
95
59
75
75
58
73
54
58
67
54
58
65
53
62
77
84
60
73
53
60
74
56
61
78
10
72
64
88
67
63
75
53
64
79
49
62
79
11
97
68
90
95
66
83
58
64
79
67
67
87
12
102
70
89
89
67
83
60
68
87
73
67
84
13
82
77
95
78
69
94
49
68
87
64
67
81
14
88
73
99
54
69
96
62
72
85
51
68
92
15
58
73
99
58
69
88
44
72
81
54
72
85
16
41
77
97
58
68
93
41
75
91
34
75
90
17
22
79
90
42
66
86
31
78
101
35
71
105
Fonte: Freedman, 1999.
68
Anexo 10 Estadiamento puberal (sexo feminino) mamas (M)

e pelos pubianos (P)
Fonte: Marshall & Tanner, 1969.
69
Anexo 11 Estadiamento puberal (sexo masculino) volume

testicular (G) e pelos pubianos (P)
Fonte: Marshall & Tanner, 1969.
70
Anexo 12 - Metodologia de aferio da presso arterial em

crianas e adolescentes
Obteno do ponto mdio

e circunferncia braquial
Aferio da presso arterial
Colocao do manguito
Tamanho mdio dos manguitos disponveis:

Tipo
Largura
(cm)
Comprimento
(cm)
Circunferncia
braquial (cm)
Recm-nascido
10
Lactente
12
15
Criana
18
22
Adolescente
10
24
26
Adulto
13
30
34
Adulto grande
16
38
44
Coxa
20
42
52
Fonte: Modificado de National High Blood Pressure, 2004.
71
Anexo 13 Distribuio em percentis da presso arterial

segundo percentis de estatura e idade (sexo masculino)
PA
Idade per(anos) centil
PA sistlica (mmHg)
PA diastlica (mmHg)
Percentil de altura
Percentil de altura
10
25
50
75
90
95
10
25
50
75
90
95
50
90
95
99
80
94
98
105
81
95
99
106
83
97
101
108
85
99
103
110
87
100
104
112
88
102
106
113
89
103
106
114
34
49
54
61
35
50
54
62
36
51
55
63
37
52
56
64
38
53
57
65
39
53
58
66
39
54
58
66
50
90
95
99
84
97
101
109
85
99
102
110
87
100
104
111
88
102
106
113
90
104
108
115
92
105
109
117
92
106
110
117
39
54
59
66
40
55
59
67
41
56
60
68
42
57
61
69
43
58
62
70
44
58
63
71
44
59
63
71
50
90
95
99
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91
105
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93
107
110
118
94
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112
119
95
109
113
120
44
59
63
71
44
59
63
71
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64
72
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65
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47
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63
67
75
48
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90
95
99
88
102
106
113
89
103
107
114
91
105
109
116
93
107
111
118
95
109
112
120
96
110
114
121
97
111
115
122
47
62
66
74
48
63
67
75
49
64
68
76
50
65
69
77
51
66
70
78
51
66
71
78
52
67
71
79
50
90
95
99
90
104
108
115
91
105
109
116
93
106
110
118
95
108
112
120
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110
114
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98
111
115
123
98
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124
100
113
117
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80
53
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122
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100
114
118
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101
115
119
126
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82
55
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119
95
109
112
120
97
110
114
122
99
112
116
123
100
114
118
125
102
115
119
127
102
116
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127
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95
109
113
120
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114
121
98
112
116
123
100
114
118
125
102
115
119
127
103
117
121
128
104
118
121
129
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76
80
88
61
76
81
88
62
77
81
89
continua...
72
... continuao
PA
PA sistlica (mmHg)
PA diastlica (mmHg)
Percentil de altura
Percentil de altura
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25
50
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90
95
10
25
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50
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97
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115
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112
116
123
100
114
117
125
102
115
119
127
103
117
121
128
105
119
122
130
106
119
123
130
58
73
77
85
59
73
78
86
60
74
79
86
61
75
80
88
61
76
81
88
62
77
81
89
63
78
82
90
11
50
90
95
99
99
113
117
124
100
114
118
125
102
115
119
127
104
117
121
129
105
119
123
130
107
120
124
132
107
121
125
132
59
74
78
86
60
75
79
87
61
75
80
88
62
76
81
89
63
77
82
90
63
78
82
90
63
78
82
90
12
50
90
95
99
101
115
119
126
102
116
120
127
104
118
122
129
106
120
123
131
108
121
125
133
109
123
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134
110
123
127
135
59
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60
75
79
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61
75
80
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62
76
81
89
63
77
82
90
63
78
82
90
64
79
83
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13
50
90
95
99
104
117
121
128
105
118
122
130
106
120
124
131
108
122
126
133
110
124
128
135
111
125
129
136
112
126
130
137
60
75
79
87
60
75
79
87
61
76
80
88
62
77
81
89
63
78
82
90
67
79
83
91
67
79
83
91
14
50
90
95
99
106
120
124
131
107
121
125
132
109
123
127
134
111
125
128
136
113
126
130
138
114
128
132
139
115
128
132
140
60
75
80
87
61
76
80
88
62
77
81
89
63
78
82
90
64
79
83
91
65
79
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92
65
80
84
92
15
50
90
95
99
109
122
126
134
110
124
127
135
112
125
129
136
113
127
131
138
115
129
133
140
117
130
134
142
117
131
135
142
61
76
81
88
62
77
81
89
63
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82
90
64
79
83
91
65
80
84
92
66
80
85
93
66
81
85
93
16
50
90
95
99
111
125
129
136
112
126
130
137
114
128
132
139
116
130
134
141
118
131
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119
133
137
144
120
134
137
145
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90
63
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90
64
79
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91
65
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84
92
66
81
85
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82
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17
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90
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114
127
131
139
115
128
132
140
116
130
134
141
118
132
136
143
120
134
138
145
121
135
139
146
122
136
140
147
65
80
84
92
66
80
85
93
66
81
86
93
67
82
87
94
68
83
87
95
69
84
88
96
70
84
89
97
Fonte: National High Blood Pressure, 2004.
73
Anexo 14 Distribuio em percentis da presso arterial

segundo percentis de estatura e idade (sexo feminino)
PA
1
50
90
95
99
50
90
95
99
50
90
95
99
50
90
95
99
50
90
95
99
50
90
95
99
50
90
95
99
50
90
95
99
50
90
95
99
PA sistlica (mmHg)
PA diastlica (mmHg)
Percentil de altura
Percentil de altura
10
25
50
75
90
95
10
25
50
75
90
95
83
97
100
108
85
98
102
109
86
100
104
111
88
101
105
112
89
103
107
114
91
104
108
115
93
106
110
117
95
108
112
119
96
110
114
121
84
97
101
108
85
99
103
110
87
100
104
111
88
102
106
113
90
103
107
114
92
105
109
116
93
107
111
118
95
109
112
120
97
110
114
121
85
98
102
109
87
100
104
111
88
102
105
113
90
103
107
114
91
105
108
116
93
106
110
117
95
108
112
119
96
110
114
121
98
112
115
123
86
100
104
111
88
101
105
112
89
103
107
114
91
104
108
115
93
106
110
117
94
108
111
119
96
109
113
120
98
111
115
122
100
113
117
124
88
101
105
112
89
103
107
114
91
104
108
115
92
106
110
117
94
107
111
118
96
109
113
120
97
111
115
122
99
113
116
123
101
114
118
125
89
102
106
113
91
104
108
115
92
106
109
116
94
107
111
118
95
109
112
120
97
110
114
121
99
112
116
123
100
114
118
125
102
116
119
127
90
103
107
114
91
105
109
116
93
106
110
117
94
108
112
119
96
109
113
120
98
111
115
122
99
113
116
124
101
114
118
125
103
116
120
127
38
52
56
64
43
57
61
69
47
61
65
73
50
64
68
76
52
66
70
78
54
68
72
80
55
69
73
81
57
71
75
82
58
72
76
83
39
53
57
64
44
58
62
69
48
62
66
73
50
64
68
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53
67
71
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54
68
72
80
56
70
74
81
57
71
75
82
58
72
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39
53
57
65
44
58
62
70
48
62
66
74
51
65
69
76
53
67
71
79
55
69
73
80
56
70
74
82
57
71
75
83
58
72
76
84
40
54
58
65
45
59
63
70
49
62
66
74
52
66
70
77
54
68
72
79
56
70
74
81
57
71
75
82
58
72
76
83
59
73
77
84
41
55
59
66
46
60
64
71
49
63
67
74
52
67
71
78
55
69
73
80
56
70
74
82
58
72
76
83
59
73
77
84
60
74
78
85
41
55
59
66
46
61
65
72
50
64
68
75
53
67
71
79
55
69
73
81
57
71
75
83
58
72
76
84
60
74
78
85
61
75
79
86
42
56
60
67
47
61
65
72
51
65
69
76
54
68
72
79
56
70
74
81
58
72
76
83
59
73
77
84
60
74
78
86
61
75
79
87
continua...
74
... continuao
PA
10
11
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15
16
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95
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90
95
99
50
90
95
99
50
90
95
99
50
90
95
99
50
90
95
99
PA sistlica (mmHg)
PA diastlica (mmHg)
Percentil de altura
Percentil de altura
10
25
50
75
90
95
10
25
50
75
90
95
98
112
116
123
100
114
118
125
102
116
119
127
104
117
121
128
106
119
123
130
107
120
124
131
108
121
125
132
108
122
125
133
99
112
116
123
101
114
118
125
103
116
120
127
105
118
122
129
106
120
123
131
108
121
125
132
108
122
126
133
109
122
126
133
100
114
117
125
102
116
119
126
104
117
121
128
106
119
123
130
107
121
125
132
109
122
126
133
110
123
127
134
110
123
127
134
102
115
119
126
103
117
121
128
105
119
123
130
107
121
124
132
109
122
126
133
110
123
127
134
111
124
128
135
111
125
129
136
103
116
120
127
105
118
122
129
107
120
124
131
109
122
126
133
110
124
127
135
111
125
129
136
112
126
130
137
113
126
130
137
104
118
121
129
106
119
123
130
108
121
125
132
110
123
127
134
111
125
129
136
113
126
130
137
114
127
131
138
114
127
131
138
105
118
122
129
107
120
124
131
109
122
126
133
110
124
128
135
112
125
129
136
113
127
131
138
114
128
132
139
115
128
132
139
59
73
77
84
60
74
78
85
61
75
79
86
62
76
80
87
63
77
81
88
64
78
82
89
64
78
82
90
64
78
82
90
59
73
77
84
60
74
78
85
61
75
79
86
62
76
80
87
63
77
81
88
64
78
82
89
64
78
82
90
65
79
83
90
59
73
77
85
60
74
78
86
61
75
79
87
62
76
80
88
63
77
81
89
64
78
82
90
65
79
83
90
65
79
83
91
60
74
78
86
61
75
79
87
62
76
80
88
63
77
81
89
64
78
82
90
65
79
83
91
66
80
84
91
66
80
84
91
61
75
79
86
62
76
80
87
63
77
81
88
64
78
82
89
65
79
83
90
66
80
84
91
66
81
85
92
67
81
85
92
62
76
80
87
63
77
81
88
64
78
82
89
65
79
83
90
66
80
84
91
67
81
85
92
67
81
85
93
67
81
85
93
62
76
80
88
63
77
81
89
64
78
82
90
65
79
83
91
66
80
84
92
67
81
85
93
68
82
86
93
68
82
86
93
75
Anexo 15 Distribuio da estatura para a idade em percentis

para o sexo masculino
Fonte: Centers for Disease, Control and Prevention, 2000
76
Anexo 16 Distribuio da estatura para a idade em percentis

para o sexo feminino
Fonte: Centers for Disease, Control and Prevention, 2000
77
Anexo 17 Escore de Acanthosis nigricans

Pescoo
0
Ausente
1
Visvel observao minuciosa, extenso no mensurvel
2
Limitado nuca. Extenso mxima de 7,5cm
3
Extende-se s margens laterais do pescoo. Mede entre 7,5 e 15cm.
4
Extenso lateral e anterior do pescoo. Mede mais de 15 cm.
Axila
0
Ausente
1
Visvel observao minuciosa, extenso no mensurvel
2
Localizada na poro central da axila
3
Envolve toda a fossa axilar, no visvel com o brao fechado
4
Visto de frente e de costas, mesmo com o brao fechado
Articulaes metacarpo-falangeanas
0
Ausente
1
Presente
Joelhos
0
Ausente
1
Presente
Cotovelos
0
Ausente
1
Presente
Acantose Leve: de 1 a 3 pontos
Acantose Moderada: de 4 a 7 pontos
Acantose Severa: de 8 a 11 pontos
Fonte: Burke, 1999.
78
Anexo 18 Alteraes do metabolismo glicdico: diagnstico

laboratorial
a) Resistncia Insulnica
Consideram-se valores que interferem na resistncia insulina:
Insulina basal em jejum acima 15 microU/ml
Teste de tolerncia glicose:
1. Pico de insulina acima 150 microU/ml
2. Insulina acima 75 microU/ml aos 120 minutos
Fonte: Monte, 2006
b) Relao Glicemia de jejum /Insulina Basal de jejum (G/I).

Relao Glicemia /Insulina
>8
A normal
4 e 7 A sugestiva resistncia insulnica

<4
A resistncia insulnica
Fonte: Monte, 2006.
c) Diagnstico de Diabetes Mellitus e Intolerncia glicose
Glicemia jejum
8 a 12 horas
100mg/dl <Glicemia <126mg/dl

Glicemia Alterada Jejum
GTTo 2 h
(75g ou 1,75 de maltodextrina por
kg de peso corporal da criana)
140mg/dl< Glicemia< 200mg/dl

Intolerncia Glicose
GTTo 2 h teste de tolerncia oral

a glicose com coleta aps duas horas
da sobrecarga. Deve ser realizado
quando glicemia de jejum alterada.
Glicemia ao acaso > 200mg/dl

Glicemia Jejum (8h) > 126mg/dl
Glicemia 2h > 200 mg/dl
Diabetes Mellitus
Fonte: Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2007.
79
Anexo 19 Valores do perfil lipdico de crianas

(acima de 2 anos) e adolescentes
Lipoprotenas (mg/dL)
Desejveis
Limtrofes
Aumentados
Colesterol total
< 150
150-169
>170
LDL-C
< 100
100-129
>130
HDL-C
> 45
Triglicerdios
< 100
100-129
>130
Fonte: I Diretriz Brasileira sobre Preveno de Aterosclerose em Crianas e Adolescentes, 2005.
80
Anexo 20 Contedo de gordura total, cidos graxos saturados,

colesterol e sdio de alguns alimentos e preparaes:
Alimentos
Amendoim
Batata frita
Bife cozido
Bife frito
Bife grelhado
Bife a milanesa
Doce de Leite
Bolacha recheada
Bolacha gua e sal
Bolo Simples
Brigadeiro
Camaro frito
Castanha do Par
Castanha de Caju
Coxinha
Creme de Leite
Chocolate ao leite
Empadinha Camaro
Esfiha de Carne
Fgado frito
Frango cozido
Frango frito
Hambrguer
Iogurte Integral
Leite condensado
Leite de coco
Leite integral
Lingia suna coz
Lingia frango coz
Lombo assado magro
Margarina
Manteiga
Maionese
Mortadela
Peixe cozido
Pizza Calabresa
Pizza Mussarela
Presunto magro
Pudim
leo de Soja
leo de Oliva
Omelete
Ovo cozido
Ovo frito
Queijo mussarela
Queijo Branco
Quindim
Requeijo
Ricota
Salgadinho de Pacote
Sonho (recheado)
Sorvete de massa
Poro
Medidas caseiras/(g)
1 colher de sopa (17g)
1 escumadeira (65g)
Bife pequeno (80g)
Bife pequeno (80g)
Bife pequeno (80g)
Bife pequeno (80g)
1 unidade (15g)
1 unidade (7g)
1 fatia (60mg)
1 unidade (20g)
1 unidade (4g)
1 unidade (2,5g)
1 unidade (110g)
1 barra (30g)
1 unidade pequena (12g)
1 unidade (80g)
Bife pequeno (80g)
Fil pequeno (80g)
Fil pequeno (80g)
1 unidade (56g)
1 pote (200ml)
1 colher (20g)
100ml
Copo de requeijo (230ml)
1 unidade (60g)
1 unidade (83g)
1 fatia (90g)
3 colheres de ch (15g)
3 colheres de ch (15g)
1 fatia grossa (25g)
Fil pequeno (80g)
1 fatia (120g)
1 fatia (130g)
1 fatia mdia (15g)
1 fatia (90g)
1 fatia (61g)
Unidade (50g)
Unidade (46g)
2 fatias finas (30g)
1 fatia mdia (30g)
1 unidade (20g)
1 fatia mdia (30g)
1 pote pequeno 20g
1 unidade (80g)
1 bola pequena (100g)
Gordura cidos Graxos Colesterol

Sdio
(g)
Saturados (g)
(mg)
(mg)
8,44
1,17
0
138,21
10,46
3,24
0
105,95
6,56
2,22
76,80
40,80*
16,37
6,22
69,07
221,73
5,77
2,25
71,20
48,00*
20,45
5,42
101,60
190,44
1,50
1,00
5,00
Nd
3,50
1,50
2,50
35,00
0,64
0,25
1,91
93,67
7,44
1,20
1,96
71,32
2,75
1,44
5,62
24,64
2,35
0,37
35,15
40,38
2,65
0,65
0
0,08*
1,16
0,23
0
0,40*/16,0
20,48
3,54
8,11
335,13
6,18
3,86
22,20
6,86
8,70
5,10
4,50
30,30
0,93
0,20
11,70
40,30
6,40
2,05
27,08
290,52
6,40
2,14
386,00
84,80*
2,82
0,80
66,98
296,10
4,43
1,22
72,00
328,24
4,74
1,75
36,84
129,65
6,50
25,40
4,19
92,80
1,74
1,10
6,78
16,67
10,00
8,00
0
Nd
7,68
4,78
31,28
112,70
21,75
7,78
42,60
483,00
4,50
1,00
51,00
758,00
10,72
3,39
46,00
225,46
12,06
2,07
0
36,00
12,17
7,58
32,84
112,05
0,68
0,10
0,30
125,8
6,35
2,38
14,08
311,50
4,66
1,30
55,20
357,65
13,24
3,11
40,51
925,70
17,80
3,55
81,91
721,23
0,30
0,15
7,20
174,60
5,71
3,01
95,63
79,82
8,00
1,15
0
0
8,00
1,08
0
0
6,98
1,94
213,50
164,70
5,30
1,63
212,00
62,00*
6,90
1,92
211,14
176,50
6,48
3,96
23,52
111,93
5,00
3,00
15,00
150,00
1,73
48,08
0,85
6,31
3,50
2,25
10,00
40,00
3,89
2,49
15,00
25,23
6,00
2,50
0
230,00
9,60
3,20
8,00
184,00
11,00
6,79
44,00
80,00
81
Anexo 21 - Orientaes prticas para o atendimento a

crianas e adolescentes com sobrepeso ou obesidade
1. Cuidado com a proibio de alimentos
Proibir o consumo de alimentos com elevado contedo calrico (por exemplo, pes,
doces, salgadinhos, etc.) pode limitar a adeso ao tratamento. A melhor maneira de
controlar a ingesto desses alimentos determinar a poro a ser servida/ingerida.
2. Estabelea e organize os horrios das refeies e dos lanches
Recomendam-se cinco ou seis refeies dirias com um intervalo de trs horas entre
elas. Lembre-se que restringir o nmero de refeies provoca uma ingesto exagerada
de alimentos depois de longos perodos de jejum. Deve-se ainda incentivar o hbito de
fazer o desjejum.
3. Oriente a criana e a famlia a realizarem a refeio num tempo adequado
Grande parte dos indivduos obesos come rpido demais e mastiga insuficientemente
os alimentos, o que pode interferir no mecanismo da saciedade e fazer com que a
pessoa acabe comendo alm de suas necessidades. fundamental que os pais dem o
exemplo, modifiquem o hbito de eles mesmos comerem depressa e realizem ao menos
uma refeio principal junto com seus filhos.
4. Incentive as refeies a serem feitas em local tranqilo, sem a interferncia de
televiso, videogame ou computador
5. Nas refeies oferea um copo de suco, no mximo
O controle da ingesto de sucos e refrigerantes deve ser gradual. comum a criana
utilizar os lquidos para deglutir rapidamente os alimentos, mastigando-os, dessa forma, muito pouco. As bebidas gasosas carbonatadas ou fosfatadas, alm de interferirem
no metabolismo sseo e no esmalte dos dentes, causam distenso gstrica, aumentando a capacidade de ingesto de alimentos.
6. Sanduches so permitidos, desde que preparados com alimentos com baixo
teor de gordura e sdio
Muitos acreditam que o po seja o maior vilo, mas nem sempre assim. Os Anexos 23
e 24 mostram o valor calrico do po e dos sanduches prontos. Uma boa sada para
preparar sanduches saudveis lanar mo de recheios menos gordurosos, como ricota, embutidos de aves, vegetais folhosos, tomate e queijo cottage.
7. Diminua a quantidade de alimentos gordurosos e de frituras
Pea que a famlia reduza a utilizao de leo na preparao dos alimentos (1 colher de
sopa para at 2 xcaras de arroz cru e 2 colheres de sopa para temperar o equivalente a
2 xcaras de feijo cru so mais que suficientes). Frituras devem ser feitas com menos
freqncia e substitudas por pratos assados ou grelhados. As aparas de gordura e a
pele de frango devem ser removidas antes da coco. No existem grandes diferenas
no valor calrico dos diversos tipos de carne (bovina, suna e ave).
Na hora da compra, h outras atitudes importantes a adotar: adquirir uma menor
quantidade de alimentos ricos em gordura (ver Tabela); substituir alimentos mais calricos
82
por outros que tambm agradam mas contm menos calorias (por exemplo, trocar
biscoitos recheados por biscoitos sem recheio); restringir a compra de alimentos prprontos e congelados; e, finalmente, no adquirir grandes quantidades de guloseimas
para armazen-las em casa o ideal comprar esporadicamente pequenas pores,
para consumo imediato.
8. Incentive a criana e o adolescente a elevar o consumo de frutas, verduras e
legumes
A dica comear com preparaes interessantes, que sejam consumidas por toda a
famlia.
9. Combata o sedentarismo
Incentive brincadeiras ao ar livre, caminhadas, andar de bicicleta. No dia-a-dia, limite
o tempo gasto diante da TV, do videogame e do computador. A criana no deve assistir
a mais de duas horas de TV por dia.
Dicas prticas
Substitua o leite integral e derivados pela verso semidesnatada, especialmente se
houver dislipidemia associada.
Para aumentar o consumo de fibras, oferea frutas e legumes com casca. Tambm
no coe os sucos naturais e prefira sempre alimentos integrais. A recomendao
diria de fibras de 5 g + a idade da criana ou do adolescente, at o mximo de 30
g/dia.
Para aumentar a ingesto hdrica, incentive a criana ou o adolescente a levar sempre uma garrafinha de gua na escola e em suas demais atividades, e ter como meta
beber duas garrafinhas durante o dia.
Prefira sempre os sucos da fruta, que contm mais vitaminas e sais minerais. Caso
no seja possvel, opte pela polpa e, em ltimo caso, pelo suco concentrado em
garrafa. No oferea sucos de pacotinho, pois eles so muito ricos em acar.
Evite refrigerantes, que, alm de conterem muito acar, prejudicam a sade dos
ossos, causam irritabilidade gstrica e cries.
Utilize pratos prontos apenas duas vezes por semana.
Quando utilizar produtos semiprontos, asse-os sempre no forno em vez de fritar.
Ao preparar macarro instantneo, no utilize o tempero pronto que vem na embalagem ele muito rico em sdio; prefira preparar um molho caseiro.
No oferea sobremesas lcteas logo aps as refeies. Espere pelo menos uma hora,
pois o clcio contido nessas sobremesas interage com o ferro consumido na refeio,
prejudicando a absoro de ambos.
Substitua os salgadinhos de pacote por pipoca feita em casa com leo de soja.
Retire o saleiro da mesa.
83
Anexo 22 - Alimentos industrializados freqentemente

consumidos por crianas e adolescentes
1) Hambrguer (apenas a carne)
Tabela comparativa entre os tipos de hambrguer
Tipo
Quantidade (g)
Medida caseira
Valor energtico
Carboidratos
Protenas
Gorduras totais
Gordura saturada
Gordura trans
Colesterol
Fibra
Sdio
Porcentagem de gordura
Bovino
Frango
80 g
80 g
1 1/2 unidade 1 1/2 unidade
195 kcal
174 kcal
0g
2g
18 g
12 g
14 g
13 g
5,3 g
3,6 g
1,5 g
0,7 g
17 mg
28 mg
0g
0g
820 mg
769 mg
64,6%
67,2%
Soja
80 g
1 unidade
188 kcal
2,6 g
16 g
13 g
2,3 g
0g
3 mg
3,7 g
775 mg
62,2%
Peru light
80 g
1 1/2 unidade
130 kcal
2,6 g
13 g
7,6 g
2,2 g
0,8 g
13 mg
0g
699 mg
52,6%
Observaes:
Poro: observa-se que o hambrguer de soja oferece praticamente o mesmo valor calrico dos demais tipos de hambrguer, porm a poro informada no rtulo de apenas 1 unidade, enquanto a poro dos outros 50% maior.
Gordura trans: a quantidade de gordura trans na poro do hambrguer bovino de 1,5 g. Se o indivduo consumir dois
hambrgueres, estar ingerindo, em apenas uma refeio, a quantidade mxima diria desta gordura (2g/dia) recomendada para um adulto.
Porcentagem de gordura: todos os tipos de hambrguer apresentam uma alta concentrao de gordura (mais que 60%
do valor calrico total do alimento refere-se a gordura). Alm disso, o hambrguer de frango (geralmente considerado
menos gorduroso pelos consumidores) o que apresenta maior percentual de gordura, em comparao com os outros
tipos.
84
2) Nuggets
Tabela comparativa entre os tipos de nugget
Tipo
Tradicional
Crocante
Legumes
Quantidade (g)
Medida caseira
Valor energtico
Carboidratos
Protenas
Gorduras totais
Gordura saturada
Gordura trans
Colesterol
Fibra
Ferro
Sdio
Porcentagem de
gordura
130 g
5 unidades
319 kcal
19 g
18 g
19 g
6,4 g
1,9 g
33 mg
3,8 g
1,4 mg
646 mg
53,6%
130 g
5 1/2 unidades
306 kcal
27 g
18 g
14 g
6,1 g
0g
21 mg
2g
0,78 mg
580 mg
41,2%
130 g
6 unidades
265 kcal
33 g
5,1 g
12 g
5,8 g
0g
17 mg
4,7 g
1 mg
408 mg
40,8%
Legumes
para crianas
130 g
6 1/2 unidades
318 kcal
25 g
14 g
18 g
5g
0g
2g
520 mg
50,9%
Soja
130 g
7 unidades
381 kcal
18 g
20 g
26 g
7,2 g
0g
2,6 mg
1,8 g
2,47 mg
953 mg
61,4%
Observaes
Gordura trans: apesar de alguns tipos de nugget indicarem 0 g de gordura trans, eles trazem gordura de palma em sua
composio (descrita nos ingredientes), que rica em cidos graxos saturados. J o nugget tradicional possui tanto uma
grande quantidade de gordura saturada quanto de gordura trans, representando quase a quantidade de ingesto mxima
diria dessa gordura para adultos (2 g/dia), na poro de cinco unidades (que muitas vezes ultrapassada).
Porcentagem de gordura: todos os tipos de nugget trazem alta concentrao de gordura (mais de 40%). Alm disso, o
nugget de soja o que apresenta maior percentual de gordura em comparao com os outros tipos.
Nugget tradicional frito
Considerando que o alimento frito absorve em torno de 16% de leo:
130 g x 16% = 20,8 g de leo
leo de soja =
900 kcal / 100 g
100 g lipdios / 100 g
186 kcal / 20,8 g
20,8 g lipdios / 20,8 g
Tabela comparativa
Tipo de preparao
Assado
Frito
Valor energtico
Gorduras totais
319 kcal
19 g
53,6 %
505 kcal
39,8 g
70,9 %
85
3) Salsicha
Tabela comparativa dos tipos de salsicha
Tipo
Hot dog
Quantidade (g)
50 g
Medida caseira
1 unidade
Valor energtico
146 kcal
Carboidratos
1,5 g
Protenas
6,3 g
Gorduras totais
13 g
Gordura saturada
4,2 g
Gordura trans
0g
Fibra
0g
Sdio
575 mg
80,1%
Frango
Salsicha de frango
Soja
Peru light
para crianas
50 g
50 g
80 g
50 g
1 unidade
1 unidade
2 unidades 1 unidade
121 kcal
119 kcal
162 kcal
76 kcal
3,3 g
2g
5g
2g
6g
8g
12 g
8g
9,3 g
9g
10 g
4g
2g
3g
2g
2g
0g
0g
0g
0g
0g
0g
0g
0g
609 mg
590 mg
800 mg
511 mg
69,2%
68,1%
55,6%
47,4%
Observaes:
Poro: a salsicha de soja um pouco mais calrica que a tipo hot dog, porm a poro de duas unidades, enquanto a
poro da outra de apenas uma.
Porcentagem de gordura: todos os tipos de salsicha so alimentos com alto teor de gordura (maior que 30%), porm
deve-se ter ateno especial com a salsicha tipo hot dog, na qual 80,1% do valor calrico total do alimento (116,9 kcal)
corresponde a gordura.
4) Macarro instantneo
Tabela comparativa entre os tipos de macarro instantneo
Tipo
Quantidade (g)
Medida caseira
Valor energtico
Carboidratos
Protenas
Gorduras totais
Gordura saturada
Gordura trans
Colesterol
Fibra
Ferro
Sdio
Carne
85 g
1 embalagem
383 kcal
51 g
7,9 g
16 g
5,9 g
0g
2g
2.037 mg
37,6%
Carne (crianas)
80 g
1 embalagem
375 kcal
50 g
7,4 g
16 g
7,6 g
0g
2,3 g
1.999 mg
38,4%
Carne light
80 g
1 embalagem
267 kcal
54 g
8g
1,9 g
0,9 g
0g
2,6 g
2.465 mg
6,4%
Observaes
Sdio: todos os tipos de macarro instantneo fornecem em torno de 100% da ingesto diria mxima de sdio
(2.400 mg/dia) se forem consumidos com o tempero pronto que vem no pacote. At mesmo os que so formulados
para crianas, fornecem 5 g de sal em uma poro.
Gordura saturada: a quantidade de gordura saturada presente no macarro instantneo para crianas representa 47,5%
do total de gorduras do alimento.
Porcentagem de gordura: dentre todos os tipos, apenas o macarro instantneo light pode ser considerado um alimento
com baixo teor de gordura.
86
5) Lasanha
Tabela comparativa entre os tipos de lasanha
Tipo
Quantidade (g)
Medida caseira
Valor energtico
Carboidratos
Protenas
Gorduras totais
Gordura saturada
Gordura trans
Fibra
Sdio
Bolonhesa Quatro queijos

Soja
325 g
325 g
325 g
1/2 unidade 1/2 unidade 1/2 unidade
455 kcal
449 kcal
373,1 kcal
43 g
37 g
48,1 g
19 g
24 g
18,1 g
23 g
23 g
12 g
11 g
12 g
4g
2g
3,4 g
0g
5g
4,9 g
6g
1.440 mg
762 mg
1.625 mg
45,5%
46,1%
29%
Peru light
325 g
1/2 unidade
311 kcal
38 g
24 g
7,3 g
3,6 g
0,4 g
4g
1.464 mg
21,1%
Observaes
Gordura trans: a quantidade de gordura trans presente na poro da lasanha bolonhesa refere-se quantidade mxima
diria dessa gordura para adultos (2 g/dia) em apenas uma refeio. J a lasanha aos quatro queijos fornece praticamente o dobro da ingesto mxima permitida.
Sdio: todas as lasanhas trazem uma alta quantidade de sdio na poro, porm tanto a lasanha bolonhesa quanto a
de soja fornecem, respectivamente, 60% e 67,7% da recomendao diria desse nutriente, o que representa em torno de
4 g de sal na poro.
Porcentagem de gordura: a lasanha de soja a nica que pode ser considerada um alimento com moderado teor de
gordura (menor que 30%).
6) Sorvete
Tipo
Quantidade (g)
Medida caseira
Valor energtico
Gorduras totais
Porcentagem
de gordura
Creme
60 g
1 bola
114 kcal
5,2 g
41,1%
Creme
light
60 g
1 bola
47,4 kcal
1,8 g
34,2%
Chocolate 0%
de gordura
60 g
1 bola
27 kcal
0g
0%
Limo
massa
60 g
1 bola
90 kcal
0g
0%
Limo
picol
60 g
1 picol
53,8 kcal
0g
0%
Valor calrico: o sorvete de massa tradicional (creme e limo), por trazerem em sua composio leite e gordura vegetal
hidrogenada, apresentam significativo aumento no valor energtico se comparado ao picol de fruta (que no contm
leite e gordura em sua composio) e s verses light e 0% de gordura. Como primeira opo, oferea o picol de frutas.
87
Anexo 23 - Informao nutricional de alguns alimentos

utilizados nos horrios de lanches
Salgados
Valores por unidade mdia
Quibe Coxinha
Quantidade
Valor energtico (kcal)
Gorduras totais (g)
85 g
317,9
27
76,4
110 g
416,9
27,2
58,8
Bolinha
de queijo
85 g
351,9
24,4
62,5
Empadinha
55 g
210,4
13,8
58,8
Po de Esfiha Bauru- Mistoqueijo de carne zinho quente

40 g
80 g
80 g
85 g
120
252
221,6
374
5,8
8
8,8
13,6
43,5
28,6
35,7
32,7
Pes
Tipo
Quantidade (g)
Medida caseira
Valor energtico
Gorduras totais
Gordura saturada
Gordura trans
Fibra
Sdio
Francs
50 g
1 unidade
150 kcal
1,55 g
0,5 g
0,19 g
2,3 g
324 mg
Forma
tradicional
50 g
2 fatias
126 kcal
1,4 g
0g
0g
1,3 g
398 mg
Forma
integral
50 g
2 fatias
126,5 kcal
1,85 g
0,35 g
0,14 g
6,9 g
253 mg
Forma
integral light
50 g
2 fatias
100 kcal
0,8 g
0,3 g
0g
4,2 g
198 mg
Bisnaguinha
50 g
2,5 unidades
150 kcal
2,5 g
0g
0g
0g
325 mg
Obs.: o tamanho da fatia varia de acordo com o fabricante
Queijos
Valores em 100 g do alimento
Queijos
Valor calrico Gorduras Porcentagem de

(kcal)
totais (g)
gordura (%)
Minas fresco
212
15
63,7
Minas fresco light
138
8
52,1
Cottage
100
3,3
30
Ricota
140
8,1
52,1
Queijo processado, industrializado em tablete
283,3
25,7
81,6
Queijo processado, industrializado em tablete light
173,3
12
62,3
Mussarela light
273,3
18,3
60,3
Mussarela tradicional
333,3
26,7
72
Prato
346,7
26,7
69,2
Sdio
(mg)
554
512
400
533,3
813,3
430
616,7
536,7
633,3
continua...
88
... continuao
Queijos
Valor calrico Gorduras Porcentagem de

(kcal)
totais (g)
gordura (%)
273,3
25
82,3
182
13
64,3
Requeijo tradicional
Requeijo light
Sdio
(mg)
466,7
516
Obs.: 1 fatia de mussarela cortada em fatiador eltrico = 15 g e 1 colher de sopa de requeijo = 30 g
Frios
Frios
Quantidade
Presunto sem capa de gordura

Presunto com capa de gordura
Apresuntado
Salame
Copa
Mortadela
Mortadela de frango
Peito de peru
Blanquete de peru
40 g
40 g
40 g
40 g
40 g
40 g
40 g
40 g
40 g
Valor calrico
(kcal)
37
62
48
166
137
121
88
42
38
Gorduras
totais (g)
1,3
3,8
2,5
12
9,6
10
6,5
0,7
0,7
Porcentagem de
gordura (%)
31,6
55,2
47,5
65,1
63,1
74,4
66,5
15
15,8
Sdio
(mg)
415
333
336
800
1111
550
643
364,7
314
Iogurtes
Produto
Valor calrico (kcal)
Gorduras totais (g)
Gordura saturada (g)
Gordura trans (g)
Sdio (mg)
Petit Natural Natural

Polpa
Polpa
Lquido
Lquido
suisse
desnatado morango light/diet morango morango light
120
74,5
42,7
100
48,9
83,9
32
3,6
4,1
0,3
2,2
0,0
1,4
0,0
2,2
2,6
0,2
1,4
0,0
0,9
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
128,9
57,0
61,1
38,9
71,1
36,1
54,0
26,7
49,5
6,8
20,0
0,0
14,9
0,0
Bolos (caseiro x industrializado)

Tipo
Quantidade (g)
Valor energtico
Gorduras totais
Gordura saturada
Sdio
Branco
caseiro
100 g
302 kcal
6,5 g
1,9 g
308 mg
19,4 %
Chocolate
industrializado
100 g
325 kcal
8,3 g
5g
355 mg
23 %
Chocolate recheado
industrializado
100 g
378,3 kcal
14,3 g
6,3 g
296,7 mg
34 %
Chocolate caseiro
recheado
100 g
421 kcal
22,7 g
10,24 g
438 mg
48,5 %
89
Anexo 24 Opes de lanches saudveis

Exemplos de combinaes de bebidas e preparaes para lanches que no ultrapassam
250 a 350 kcal (valor ideal para o lanche da tarde)
Esfiha (1 unid.)
Suco de frutas
(200 mL)
Bauruzinho (1 unid.)
Bolo simples (1 pedao mdio)
Achocolatado
(200 mL)
Biscoito cream cracker

(5 unidades) + margarina
(1 colher de sopa)
Po de forma (2 fatias)
+ queijo cottage (1 colher de
sopa) + peito de peru (1 fatia)
Po francs (1 unidade) + queijo
branco light (1 fatia mdia)
Iogurte para beber

(200 mL)
Bisnaguinha (2 unidades)
+ requeijo light
(1 colher de sopa)
Biscoito salgado sem recheio
(6 unidades)
Iogurte para beber

light (200 m)
Biscoito salgado em pacotinho

(1 unidade) + 1 fruta
Barra de cereais + 1 fruta
Cereal matinal (1/2 xcara)

90
Anexo 25 Exemplo de cardpio de uma criana obesa e

hipertensa com 7 anos de idade, pr e ps orientao nutricional
Com a introduo de pequenas alteraes no cardpio, pode-se obter resultados significativos.
Abaixo, apresentamos alternativas a um cardpio habitual de uma criana de 7 anos, obesa
e hipertensa. Na coluna do meio, os alimentos so substitudos por suas verses light ou
diet e na ltima coluna d-se preferncia a alimentos in natura, visando o controle da
obesidade e da hipertenso e a preveno de doenas.
Refeio
Dieta habitual (pr orientao) Dieta diet/light
Dieta balanceada (ps orientao)
Caf-damanh
Po de queijo
(2 unidades mdias)
Leite integral
(1 copo de requeijo)
Achocolatado (2 colheres
de sopa cheias)
Acar (1 colher de sopa rasa)
Po de queijo light
(2 unidades mdias)
Leite semidesnatado
Achocolatado light
(2 colheres de sopa cheias)
Adoante (1 envelope)
Po francs (1 unidade)
Lasanha industrializada
(1 pedao grande - 170 g)
Lasanha industrializada
light (1 pedao grande) 170 g)
Nugget com cenourinha

assado (5 unidades)
Refrigerante base de cola
Salsicha de peru light

(2 unidades)
Refrigerante base de cola
diet/zero (1 copo de requeijo)
Achocolatado em caixinha
pronto para consumo
(1 unidade)
Bolacha waffer de chocolate
(1/2 pacote 10 unidades)
Achocolatado em caixinha
pronto para consumo light
(1 unidade)
Bolacha waffer de chocolate
light (1/2 pacote 10 unidades)
Leite semidesnatado batido

com 1/2 ma e 1/2 banana
vitamina (1 copo de requeijo)
Bolacha de chocolate sem
recheio (4 unidades)
Macarro instantneo
(1 pacote)
Salsicha hot dog cozida
(2 unidades)
Macarro instantneo light

(1 pacote)
Hambrguer de peru light
(2 unidades)
Arroz (1 e 1/2 escumadeira)
Suco de maracuj pronto para

beber (1 copo de requeijo)
Suco de maracuj pronto para

beber diet (1 copo de requeijo)
Leite integral
Achocolatado
Acar (1 colher de sopa rasa)
Bolacha recheada de chocolate
(4 unidades)
Leite semidesnatado
Achocolatado light
Adoante (1 envelope)
Bolacha recheada de chocolate
diet (4 unidades)
Almoo
Lanche da
tarde
Jantar
Lanche
da noite
Queijo mussarela
(2 fatias finas)
Leite semidesnatado
Achocolatado
(1 colher de sopa cheia)
Macarro ao sugo com frango
desfiado e milho verde
(1 prato fundo)
Salada de alface
(1 prato de sobremesa)
Suco de limo natural
Acar (1 colher de sopa)
Carne moda cozida com

cenoura, batata e vagem
(2 colheres de servir)
Suco de abacaxi
Acar (1 colher de sopa)
Leite semidesnatado
Achocolatado
(1 colher de sopa cheia)
91
Dieta habitual
Dieta diet x light
Dieta caseira
2.911,39
2.228,69
1.612,51
% de carboidratos
53,48
51,54
67,02
% de protena
10,4
16,22
19,4
% de gordura
36,12
32,27
24,4
5.591,85
6.354,7
2.515,53
Valor calrico
Sdio (mg)
Observaes
Valor calrico: a troca dos alimentos habituais pelas verses diet/light propicia uma reduo de 23%,
enquanto a troca pelo cardpio caseiro 45%, o que indica os benefcios desta dieta para o controle da
obesidade.
Sdio: a dieta caseira apresenta-se dentro dos valores mximos de consumo de sdio, ao passo que na
habitual e na diet x light o consumo , respectivamente, 233% e 265% do valor mximo recomendado.
Gordura: a recomendao que a ingesto diria de lipdios no ultrapasse 30% do valor calrico total.
Apenas na dieta caseira isso conseguido.
92
Anexo 26 - Tratamento medicamentoso da hipertenso

arterial em crianas e adolescentes
Classe
Droga
Dose inicial
Intervalo
Dose maxima
Inibidores da
enzima
conversora de
angiotensina
Benazepril
Captopril
Enalapril
Fosinopril
Lisinopril
Quinapril
Ramipril
0,2 mg/kg/dia at 10 mg/dia

0,3 0,5 mg/kg/dia
0,08 mg/kg/dia
5 10 mg/dia
2,5 mg/dia
1 x / dia
2 a 3 x/dia
1 x / dia
1 x / dia
1 x / dia
1 x / dia
1 x / dia

6 mg/kg/dia at 450 mg/dia
80 mg/dia
20 mg/dia
Bloqueadores
do receptor da
angiotensia
Candesartan
Ibersartan
Losartan
4 mg/dia
75 100 mg/dia
1 x / dia
1 x / dia
1 x / dia
32 mg/dia
300 mg/dia
Antagonistas alfa e Labetolol

beta adrenrgicos Carvedilol
2 3 mg/kg/dia
0,1 mg/kg/dia at
12,5 mg/dose
2 x / dia
2 x / dia
1012 mg/kg/dia at 1,2 g/dia

0,5 mg/kg/dose at
25 mg/dose
Antagonistas beta
adrenrgicos
Atenolol
Bisoprolol
Metoprolol
Propanolol
0,5 1 mg/kg/dia
0,04 mg/kg/dia at 2,5 mg/dia
1 2 mg/kg/dia
1 mg/kg/dia
1 a 2 x / dia
1 x/ dia
2 x / dia
2 a 3 x / dia

10 mg/dia
Bloqueadores dos
canais de clcio
Amlodipina
Felodipina
Isradipine
Nifedipina

2,5 mg/dia
0,05 0,15 mg/kg/dia
0,25 0,50 mg/kg/dia
1 x / dia
1 x / dia
3 a 4 x / dia
1 a 2 x / dia

10 mg/dia
Alfa-agonista
central
Clonidina
Metildopa
5 10 mcg/kg/dia
5 mg/kg/dia
2 a 3 x / dia
3 a 4 x / dia
25 mcg/kg/dia at 0,9 mg/dia

40 mg/kg/dia at 3 g/dia
Diurticos
Amiloride
Clorotiazida
Clortalidona
Furosemide
Hidroclortiazida
Espiranolactona
Triantereno
5 10 mg/dia
10 mg/kg/dia
0,3 mg/kg/dia
0,5 2 mg/kg/dose
0,5 1 mg/kg/dia
1 mg/kg/dia
1 2 mg/kg/dia
1 x / dia
2 x / dia
1 x / dia
1 a 2 x / dia
1 x / dia
1 a 2 x / dia
2 x / dia
20 mg/dia
20 mg/kg/dia at 1 g/dia
6 mg/kg/dia
3 a 4 mg/kg/dia at 300 mg/dia
Alfa-agonista
perifrico
Doxasozin
Prasozin
Terasozin
1 mg/dia
0,05 0,1 mg/kg/dia
1 mg/dia
1 x / dia
2 x / dia
1 x / dia
4 mg/dia
0,5 mg/kg/dia
20 mg/dia
Vasodilatadores
Hidralazina
Minoxidil
0,25 mg/kg/dose
0,1 0,2 mg/kg/dia
3 a 4 x / dia
2 a 3 x / dia

93
Anexo 27 Conduta nas dislipidemias secundrias a

obesidade em crianas e adolescentes
Dislipidemia secundria obesidade
(B LDL-c, B triglicrides e ? HDL-c)
Orientaes
dietticas gerais
Orientaes
dietticas especficas
1. Ingesto energtica suficiente para o crescimento e o desenvolvimento

2. Ingesto diria e variada:
- Frutas,Verduras e Legumes > 5 pores/dia
- Carboidratos complexos (cereais e cereais integrais) 6 pores/dia
- Peixes, Aves ou Carnes vermelhas magras
3. Leites com baixo teor gordura (semi-desnatados)
1. < 30% do total de calorias provenientes de

lipdios: 7% saturadas, 10% poliinsaturadas e
10% monoinsaturadas.
2. < 200 mg/dia de colesterol
3. Aumentar o consumo de fibras solveis (idade
em anos + 5 a 10). Mximo: 25 g/dia
4. ? Ingesto de carboidratos simples

5. Limitar o consumo de bebidas ricas em acar
7. Consumo de lcool com moderao
(adolescentes)
8. B Consumo de alimentos fontes de n-3
(consumo de peixe 2x/semana)
Reavaliar
em 3 meses
No h melhora dos
nveis sanguneos
Normalizao dos
nveis sanguneos
Reavaliar a dietoterapia
e tentar mais 3 meses
Terapia
farmacolgica
No normalizao dos
nveis sangneos
Considerar terapia
farmacolgica
Considerar em crianas a partir de 10 anos aps 6 a

12 meses de dietoterapia sem sucesso, com:
- LDL-C * 190mg/dL
- LDL-c * 160 mg/dl + histria familiar de DCV precoce ou 2
ou mais outros fatores de risco presentes (HDL-c < 35 mg/dL,
fumo, hipertenso arterial, obesidade, diabetes)
Reavaliao perfil lipdico

trimestralmente
Reavaliao perfil
lipdico anualmente
Melhora, normalizao e ou
manuteno do perfil lipdico adequado
94
Anexo 28 Medicamentos utilizados no tratamento da

dislipidemia em crianas e adolescentes
Nome
Mecanismo
Dose
Efeito esperado
Efeitos adversos
1. Resinas
seqestradoras
de cidos
biliares
Diminuem a absoro
intestinal de cidos
biliares, aumentam
a expresso de
receptores hepticos
para a LDL, levando
a ? colesterol srico
Colestiramina:
4 a 16 g/dia
Colestipol:
5 a 20 g/dia
? LDL-c 13
a 20%.
Gastrointestinais;
podem aumentar
TG e interferir na
absoro de
vitaminas
lipossolveis.
2. Estatinas*
? Nveis de LDL-c e TG
(inibem HMG CoA
Redutase) e aumentam
a atividade dos
receptores de LDL-C,
no fgado,
- Sinvastatina:
10 a 40 mg/dia
- Lovastatina:
10 a 40 mg/dia
- Atorvastatina:
10 mg/dia
- Pravastatina:
20 a 40 mg/dia
? LDL-c: 20
a 55%
? TG: 5 a 10%
B HDL-c: 5
a 10%
Potencialmente
teratognicas; elevao
das aminotransferases
(ALT, AST) e
creatinoquinase (CK)
miopatia.
3. Fibratos
Inibem a sntese
heptica de VLDL-c.
Utilizado em crianas
com B importante dos
TG com risco de
pancreatite
Benzofibrato:
? 23% nos TG
B 15% no HDL-c
Distrbios
gastrointestinais,
aumento da
predisposio para
colelitase, elevao
das transaminases
hepticas e da CK
4. cido
nicotnico
(Niacina)
? Sntese heptica
de LDL-c e a secreo
de VLDL-c
Iniciar com
100 mg/dia
(mx. 1g/dia)
nica droga
que ? nveis de
Lp(a). Tambm
? LDL-c e TG,
B HDL-c
Rubor, intolerncia
glicose, miopatia,
hiperuricemia, falncia
heptica fulminante.
Raramente utilizado
em crianas
Fonte: MacCrindle BW et al. Circulation 2007; 115:1948-67 e Belay B et al. Pediatrics 2007;119 :370-80.
* apenas a pravastatina e a atorvastatina so liberadas no Brasil para uso em crianas
95
Anexo 29 Polissonografia
1. Metodologia do procedimento - durante o polissonograma, o paciente monitorizado
com registro do eletroencefalograma, eletromiograma do queixo e das pernas,
eletrooculograma (olhos), eletrocardiograma, fluxo de ar nasal e bucal, esforo
respiratrio e saturao de oxignio. O exame realizado durante uma noite inteira, durando de 6 a 8 horas seguidas e todas as variveis descritas so monitorizadas
simultnea e continuamente.
2. Definio de Apnias e hipopnias do sono: so caracterizadas,
polissonograficamente, como uma cessao da passagem de ar pelas vias areas
superiores, com durao de pelo menos 10 segundos. Existem 4 tipos de pausas
respiratrias:
a) Apnia central, com ausncia de esforo respiratrio e de fluxo de ar
b) Apnia obstrutiva, com esforo respiratrio na ausncia de passagem de ar pelas
vias areas superiors;
c) Apnia mista, a pausa inicia como central e evolui para obstrutiva;
d) Hipopnias, com reduo de pelo menos 50% na amplitude do fluxo areo com
dessaturao de oxignio de no mnimo 4%.
* Crianas sofrem dessaturao significativa da hemoglobina mesmo nas apnias
de curta durao, j que seu metabolismo e o consumo de oxignio so maiores do que os do adulto.
3. Critrios para avaliao do polissonograma: a American Thoracic Society recomenda os seguintes critrios:
a) ndice de apnia (IA): nmero de apnias obstrutivas e mistas com durao
mnima de dois ciclos respiratrios. Expresso em eventos por hora (considerando para clculo o tempo total de sono). SAOS diagnosticada nas crianas quando IA>1/hora;
b) Hipopnia obstrutiva: reduo de 50% ou mais do fluxo areo associada
dessaturao da oxihemoglobina >4%, ou SaO2<90% e/ou despertar;
c) ndice de apnia-hipopnia (IAH): somatrio do nmero de apnias obstrutivas
e mistas, hipopnias obstrutivas e mistas. Expresso em eventos por hora (considerando para clculo o tempo total de sono). Considera-se anormal nas crianas
o IAH > 1/hora. A SAOS em crianas pode ser classificada como leve quando
1>IAH<5/hora; moderada quando 5>IAH<9/hora e grave quando IAH>10/hora.
Fonte: Balbani, 2005.
96
Anexo 30 Critrios diagnsticos da sndrome dos ovrios

policsticos
Tabela 1.Critrios Diagnsticos da sndrome dos ovrios policsticos
Critrios Diagnsticos SOP NHI, 1990 (presena dos 3 critrios):
1. Oligoovulao
2. Hiperandrogenismo clinicol e/ou bioquimico
3. Excluso de outras doenas
Critrios Diagnsticos SOP, Roterd, 2003* (presena de pelo menos 2 critrios):
1. Oligo e/ou anovulao
2. Sinais de hiperandrogenismo clnico e/ou bioqumico
3. Ovrios Policsticos (por ultrassonografia)
* tambm necessria excluso de outras patologias (sndrome de Cushing,
hiperprolactinemia e hiperplasia adrenal congnita)
Fonte: Frauser, 2004.
97
Anexo 31 Caractersticas ovarianas (a ultrassonografia)

para critrio diagnstico de sndrome dos ovrios
policsticos:
1. Presena de 12 ou mais folculos em pelo menos um dos ovrios com dimetros
entre 2 e 9 mm e/ou aumento do volume ovariano > 10 mL. Estas caractersticas
no se aplicam a pacientes em uso de anovulatrios.
2. Na presena de corpo lteo, folculo dominante ou ovrio policstico unilateral o US
deve ser repetido.
3. Nas adolescentes, o volume ovariano no perodo puberal varia entre 1,8 e 5,7 mL e
no perodo ps-puberal entre 4 e 9,8 mL. A morfologia ecogrfica entre os 10 e 12
anos de ovrios multicsticos com folculos pequenos (7-9 mm). O que difere os
ovrios multicsticos puberais dos ovrios policsticos a hiperecogenicidade e o
maior volume do estroma, observados neste ltimo.
4. Na adolescente com distrbio menstrual, o melhor parmetro de correlao com
SOP o volume ovariano > 10 mL.
Fonte: Fauser, 2004.
98
Anexo 32 Tratamento da sndrome dos ovrios policsticos

Mecanismo de ao
Classe do frmaco
Frmaco
Indicao principal
Inibio da secreo
andrognica
Anticoncepcionais
Etinilestradiol
-Progestgenoa
Acetato de leuprolide
SOP
Anlogos do GnRHb
SOP
Bloqueio do receptor
andrognico
Antiandrgenosc
Acetato de ciproterona
Espironolactona
Flutamidad
SOP
Hirsutismo
Idioptico
Bloqueio da
converso
perifrica
Inibidor 5_-redutasec
Finasterida
SOP
Hirsutismo
Idioptico
Diminuio da
resistncia ao
da insulina
Sensibilizadores da
ao insulina
Cloridrato de
metformina
Pioglitazonae
Rosiglitazonae
SOP
a.
Deve-se dar preferncia a anticoncepcionais com etinilestradiol em concentrao <30g em associao

com progestgeno de segunda gerao (norgestimato, desogestrel, noretindrona, etinil-diacetato) ou
drosperidona. O levonorgestrel tem atividade andrognica devendo ser evitado em pacientes com SOP.
b. Em situaes especiais, podem ser opo no tratamento de sndrome virilizante ovariana gonadotrofinadependente.
c. Na presena de vida sexual ativa, sempre associar anticoncepcional ou outro mtodo de anticoncepo.
d. Alto potencial hepatotxico, mas no tempo-dependente.
e. Experincia limitada, no tem se mostrado superior ao cloridrato de metformina.
99
Anexo 33 Frmulas para clculo das necessidades

energticas
EER = estimated energy requirement (estimativa da necessidade energtica)
TEE= total energy expenditure (gasto energtico total)
BEE= basal energy expenditure (gasto energtico basal)
PARA CRIANAS DE 0 A 2 ANOS:
TEE(kcal/dia)= 89 x peso da criana (kg) 100
EER = TEE + energy deposition
EER (0-3m)= (89 x peso da criana [kg] 100) + 175 (kcal para crescimento)
PARA MENINOS DE 3 A 8 ANOS:
EER = 88,5 61,9 x idade (a) + Atividade Fsica x (26,7 x peso [kg] + 903 x altura [m])
+ 20 (kcal para crescimento)
Coeficiente de atividade fsica (Physical activity coefficient):
PA = 1,00 se PAL estimada como * 1,0 < 1,4 (sedentrio)
PA = 1,13 se PAL estimada como * 1,4 < 1,6 (atividade leve)
PA = 1,26 se PAL estimada como * 1,6 < 1,9 (atividade moderada)
PA = 1,42 se PAL estimada como * 1,9 < 2,5 (atividade intensa)
PARA MENINAS DE 3 A 8 ANOS:
PARA MENINOS DE 9 A 18 ANOS:
100

PARA MENINAS DE 9 A 18 ANOS:
PARA MENINOS COM SOBREPESO E OBESOS DE 3 A 18 ANOS:
BEE (kcal/d) = 420 33,5 x idade [a] + 418 x altura [m] + 16,7 x peso (kg)
TEE PARA MANUTENO DO PESO EM MENINOS COM SOBREPESO E OBESOS DE 3-18 ANOS:
TEE = 114 50,9 x idade (a) + Atividade Fsica x (19,5 x peso [kg] + 1161,4 x altura [m])
PARA MENINAS COM SOBREPESO E OBESAS DE 3 A 18 ANOS:
BEE (kcal/d) = 516 26,8 x idade [a] + 347 x altura [m] + 12,4 x peso (kg)
TEE PARA MANUTENO DO PESO EM MENINAS COM SOBREPESO E OBESAS DE 3-18 ANOS:
TEE = 389 41,2 x idade (a) + Atividade Fsica x (15,0 x peso [kg] + 701,6 x altura [m])
Fonte: Dietary Reference Intake, 2005.
101
Anexo 34 Velocidade de crescimento em crianas e

adolescentes
Idade
(ano)
0
0
0
0
1
1
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
8
8
9
9
10
10
11
11
12
12
13
13
13
14
14
14
14
15
15
16
16
(ms)
2
4
6
10
1
4
6
10
3
9
3
9
3
9
3
9
3
9
3
9
3
9
3
9
3
9
3
9
3
9
3
6
9
0
3
6
9
3
9
3
9
MASCULINO (cm/ano)
Percentil 50
40
30
18
14,5
12,3
11,1
9,9
9,1
8,6
8,0
7,6
7,2
6,8
6,6
6,4
6,2
6,0
5,8
5,7
5,6
5,5
5,4
5,3
5,2
5,1
5,0
5,0
5,0
5,0
5,6
4,5
8,7
9,3
9,5
9,2
8,2
7,0
4,7
3,2
2,1
1,2
Desvio-padro
2,4
2,3
2,0
1,0
1,1
1,7
1,5
1,4
1,3
1,2
1,1
1,1
1,0
1,0
0,9
0,9
0,8
0,8
0,8
0,8
0,7
0,7
0,7
0,7
0,7
0,7
0,8
1,0
1,1
1,1
1,2
1,2
1,2
1,2
1,2
1,1
1,0
0,8
0,6
FEMININO (cm/ano)
Percentil 50
36
26
19
15,9
13,5
11,8
10,6
9,6
8,7
8,1
7,7
7,2
6,8
6,6
6,4
6,2
6,0
5,8
5,7
5,6
5,5
5,5
5,5
5,4
5,5
5,9
7,2
8,3
8,2
6,6
4,5
3,7
2,9
Desvio-padro
1,9
0,8
1,1
0,6
2,4
2,3
2,0
1,9
1,1
1,7
1,5
1,4
1,3
1,2
1,1
1,1
1,0
1,0
0,9
0,9
0,8
0,1
0,8
0,8
0,8
0,8
0,9
1,0
1,0
1,1
1,1
1,1
1,0
1,0
0,9
Fonte: Tanner, 1976.
102
Anexo 35 - Equivalentes calricos por grupo de alimentos na

pirmide alimentar infantil
Pes, Cerais, Tubrculos, Razes 1 poro = 75 kcal
2 colheres de sopa
aipim cozido, macaxeira, mandioca, arroz branco cozido,

aveia (em flocos)
ou
1 unidade
batata cozida
ou
1/2 unidade
po francs
ou
3 unidades
4 unidades
biscoito de leite, biscoito cream-cracker

biscoito tipo maria ou maisena
Frutas 1 poro = 35 kcal

1/2 unidade
banana nanica, caqui, fruta-do-conde

ou
1 unidade
caju, carambola, kiwi, laranja-pra/lima para chupar,

nectarina, pssego
ou
2 unidades
ameixa-preta/vermelha, limo
ou
4 gomos
laranja-baa, laranja-seleta
ou
9 unidades
morango
ou
6 gomos
tangerina, mexerica, mimosa, bergamota
103
Verduras, Legumes, Hortalias 1 poro = 8 kcal

1 colher de sopa
beterraba crua ou ralada, cenoura crua (picada), chuchu

cozido, ervilha fresca, couve-manteiga cozida
ou
2 colheres de sopa
abobrinha cozida, brcolis cozido

ou
2 fatias
beterraba cozida
ou
4 fatias
cenoura cozida
ou
1 unidade
ervilha-torta, vagem
ou
8 folhas
alface
ou
9 unidades
morango
ou
2 ramos
couve-flor cozida
ou
8 folhas
alface
Feijes, Leguminosas 1 poro = 20 kcal

1 colher de sopa
feijo cozido (50% gro/50% caldo) ervilha seca cozida,

gro-de-bico cozido
ou
1/2 colher de sopa
104
feijo branco cozido, feijo cozido (s gro), lentilha

cozida, soja cozida
Carnes: bovina, frango, peixes, ovos 1 poro = 65 kcal

1/2 unidade
bife bovino grelhado, fil de frango grelhado, omelete

simples, ovo frito, sobrecoxa de frango cozida, hambrger
ou
1 unidade
espetinho de frango, ovo cozido, moela

ou
2 unidades
corao de frango
ou
1 fil
merluza, pescada cozida

ou
frango assado
1/2 peito, 1/2 sobrecoxa, 1/2 coxa

ou
1/2 fatia
carne bovina, assada ou cozida

ou
2 fatias
presunto
ou
2 colheres de sopa
carne bovina moda refogada

ou
3 unidades
fgado de frango
105
Leites, Queijos e Iogurtes 1 poro = 120 kcal

1 xcara de ch
leite tipo C, leite tipo B, leite tipo longa vida

ou
1 pote
bebida lctea, iogurte de frutas, iogurte de polpa de frutas

ou
2 potes
leite fermentado, queijo petit suisse

ou
2 colheres de sopa
leite em p integral
ou
3 fatias
mussarela
ou
2 fatias
queijo-de-minas, queijo pasteurizado, queijo prato

ou
3 colheres de sopa
queijo parmeso
ou
2 unidades
106
queijinho pasteurizado fundido
leos, Gorduras 1 poro = 37 kcal

1 colher de sobremesa azeite de oliva
ou
1 colher de sobremesa manteiga
ou
1 colher de sobremesa margarina vegetal
ou
1 colher de sobremesa leo de soja, oliva, girassol, milho, soja
Acares 1 poro = 55 kcal

1/2 colher de sopa
acar refinado
ou
1 colher de sopa
doce de leite cremoso, acar mascavo grosso

ou
2 colheres de sobremesa
gelia
ou
3 colheres ch
acar cristal
Fonte: Guia Alimentar Ministrio da Sade, 2002
107
Caractersticas
utilizado para reduzir a

potencializao de outros adoantes.
No adoa quando vai ao fogo
Estvel em altas temperaturas.

Apresenta ao adoante em uso
industrial, geralmente associado ao
sorbitol, em bebidas, biscoitos, balas
e chocolates
No adoa quando vai ao fogo.

misturado a outros adoantes
para dar brilho e viscosidade
a certas receitas
Utilizado pelas indstrias na

fabricao de produtos dietticos
e de goma de mascar
Resiste bem a altas

Temperaturas
No adoa quando vai ao fogo.

Misturado a outros adoantes, d
corpo receita
Nome do
edulcorante
Lactose
108
Manitol
Sorbitol
Xilitol
Sucralose
Maltodextrina
Parecido com o do
acar, porm um
pouco mais doce
Parecido com o do
acar, no deixa
gosto residual
Levemente
refrescante, parecido
com o acar, porm
um pouco mais doce
Levemente
refrescante
Parecido com o do
acar, mas um
pouco mais doce
Sabor
1,5 vez
maior que
o acar
600 a 800
vezes maior
que o acar
0,5 vez
menor que
o acar
0,45 vez
menor que
o acar
0,15 vez
maior que
o acar
Poder
adoante
2/3 de colher
de sopa
6g
2 colheres
de sopa
7/8 da colher
de sopa
Quantidade
equivalente a
1 colher de sopa
de acar
Zero
2,4
Calorias
(kcal/g)
Natural. Extrado
do milho
Artificial. Feito a
partir de molcula
do acar de cana
modificado em
laboratrio
Natural.
Extrado da
xilose
Natural.
Extrado das
frutas
Natural.
Encontrado
em frutas e
algas-marinhas
Natural.
Extrado do leite
Tipo
continua...
No estabelecida
15 mg/kg
No estabelecida
No estabelecida
50 a 150 mg/kg
No
estabelecida
Ingesto
mxima/dia
(mg/kg/peso)
Anexo 36 Adoantes mais frequentemente utilizados
No pode ir ao fogo porque perde

o poder de adoar. Boa dissoluo
em lquidos quentes
Pode ir ao fogo porque no perde

o poder de adoar em altas
temperaturas
Pode ir ao fogo porque mantm o

poder de adoar em altas
temperaturas
Pode ir ao fogo e reala o sabor

dos alimentos
No deve ir ao fogo pois derrete;

mantm, porm, o poder de adoar.
Carameliza junto com outros
adoantes e pode dar corpo receita
Aspartame
Ciclamato
Sacarina
Estvia
Frutose
Semelhante ao do
acar, porm um
pouco mais doce
Sabor residual
semelhante ao
do alcauz
Deixa um
gosto residual
doce-metlico
Possui sabor
residual acre-doce
ou doce-azedo
o mais parecido
com o do acar
Estvel em altas temperaturas,

Sem sabor
muito utilizado em bebidas,
residual, tem doura
chocolates, gelias, produtos lcteos, de fcil percepo
gomas de mascar e panificao
Acessulfame K
Sabor
Caractersticas
Nome do
edulcorante
... continuao
170 vezes
maior que
o acar
300 vezes
maior que
o acar
300 vezes
maior que
o acar
40 vezes
maior que
o acar
200 vezes
maior que
a sacarose
(acar)
200 vezes
maior que
a sacarose
(acar)
Poder
adoante
1/2 colher
de sopa
16 mg
16 mg
121,5 mg
24 mg
24 mg
Quantidade
equivalente a
1 colher de sopa
de acar
Zero
Zero
Zero
Zero
Calorias
(kcal/g)
Natural das frutas

e mel
Natural. Extrado
de planta
Artificial. Derivado
do petrleo
Artificial. Derivado
do petrleo
Artificial. Combina
os aminocidos
fenilalamina e
cido asptico
Artificial,
derivado do
cido actico
Tipo
No Estabelecida
5,5 mg/kg
5 mg/kg
11 mg/kg
40 mg/kg
9 a 15 mg/kg
Ingesto
mxima/dia
(mg/kg/peso)
109
Anexo 37 Alimentos Diet x light - Exemplos

Diet
Chocolate diet x normal
Tipo
Quantidade (g)
Valor energtico
Carboidratos
Protenas
Gorduras totais
Gordura saturada
Gordura trans
Fibra
Sdio
Tradicional
30 g
158,4 kcal
18 g
1,6 g
8,8 g
5,2 g
0g
0g
20,4 mg
50%
Diet
30 g
143 kcal
17 g
1,9 g
9,9 g
5,5 g
0g
0,7 g
23 mg
62,3%
Light
Batata frita industrializada
Na tabela abaixo, observa-se que alguns produtos light apresentam quantidades inferiores de calorias e gorduras nas informaes nutricionais contidas nos rtulos, porm
deve-se levar em conta que a poro do produto light 30% menor que a poro do
produto tradicional. Quando se faz a comparao com base na quantidade do pacote
pequeno (80 g), observa-se que o produto light contm 48,8% de reduo no contedo
de sdio, sendo que a reduo de gordura de apenas 10,3%. Em relao ao valor
calrico, praticamente no h diferena na comparao.
Poro informada
Tipo
Quantidade (g)
Valor energtico (kcal)
Carboidratos (g)
Protenas (g)
Gorduras totais (g)
Gordura saturada (g)
Gordura trans (g)
Sdio (mg)
110
Tradicional
20
100
10
1
7
3
0
120
63%
Light
14
72
7,3
0,9
4,4
0,4
0
43
55%
Por 100 g de alimento

Tradicional
100
500
50
5
35
15,00
0
600
63%
Light
100
514,3
52,1
6,4
31,4
2,9
0,0
307,1
55%
8. Referncias
Introduo
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