Anda di halaman 1dari 18

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU KESEHATAN ANAK


FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal/Tahun Presentasi Kasus: 11 Oktober 2014
SMF ANAK
RUMAH SAKIT HUSADA
Nama : Sherly Meygaretha

Tanda Tangan

NIM
: 11-2013-278
Pembimbing : dr. Frieda Hartono, Sp.A

IDENTITAS
Pasien
Nama lengkap

: An. AAA

Tanggal lahir (umur) : 26 Juni 2011 (3 tahun 3 bulan 12 hari)


Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Perum Margahayu Jaya D. No. 154 RT. 005 RW. 017 Kel. Margahayu
Kec. Bekasi Timur

Suku Bangsa

: Betawi

Agama

: Islam

Pendidikan

: PAUD

Tanggal masuk RS

: 8 Oktober 2014

Tanggal keluar RS

: 10 Oktober 2014

Orang tua/Wali
1

Nama Ayah

: Tn. AR

Nama Ibu

: Ny. DA

Umur

: 33 tahun

Umur

: 31 tahun

Suku Bangsa : Betawi

Suku Bangsa : Sunda

Agama

: Islam

Agama

Pendidikan

: SLTA

Pekerjaan

: Karyawan Swasta

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Penghasilan

: Rp2400.000,- (UMR DKI Jakarta)

Penghasilan

: tidak ada

Pendidikan

: Islam
: SLTA

Hubungan dengan orang tua : anak kandung


RIWAYAT PENYAKIT
Data diperoleh dari :
Alloanamnesis diambil pada tanggal 8 Oktober 2014 pukul 09.00 WIB.
Keluhan Utama
BAB cair sejak dua hari SMRS.
Keluhan Tambahan
Muntah, demam.
Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak dua hari SMRS, pasien mengalami BAB cair kurang lebih sepuluh kali/hari, sekitar
seperempat gelas aqua setiap BAB, warna kuning, ada sedikit ampas, tanpa darah dan tanpa
lendir. Pasien juga muntah-muntah kurang lebih lima kali/hari, jumlah muntahan tidak diketahui,
tidak diikuti dengan rasa mual, muntah biasanya sehabis makan dan minum, isi muntahan berupa
makanan dan minuman yang dimakan, tanpa darah. BAK sedikit. Keluhan disertai dengan
demam, demam turun saat diberikan obat penurun panas, namun beberapa jam kemudian pasien
kembali demam, tidak disertai kejang.
2

Satu hari SMRS, pasien masih mengalami BAB cair kurang lebih lima belas kali/hari,
sedikit ampas, tanpa darah dan lendir. Muntah kurang lebih sepuluh kali/hari. Memuntahkan apa
saja yang dimakan dan diminum, tanpa darah. Pasien lebih sering minta minum air putih
dibandingkan biasanya. BAK sedikit. Demam masih ada. Keluhan batuk, pilek, kejang,
disangkal oleh ibu pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu
(-) TBC

(+) Batuk pilek

(-) Kejang demam

(-) Kecelakaan

(-) Diare akut

(-) Cacar air

(-) Disentri

(-) Demam berdarah

(-) Tifus abdominalis

(-) Batuk rejan

(-) Campak

(-) Tetanus

(-) TBC

(-) Malaria

(-) Alergi

(-) Keganasan

(-) Asma

(-) Kelainan bawaan

(-) Diabetes mellitus

(-) Hipertensi

Riwayat Penyakit Keluarga

Silsilah Keluarga

Ayah 33 th

Ibu 31 th

OS 3 th
Kesan : OS merupakan anak kandung tunggal.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

Kehamilan
Merupakan kehamilan pertama, saat hamil usia ibu 28 tahun. Selama hamil, kontrol ke dokter
teratur, keadaan ibu sehat, tidak ada penyulit saat kehamilan.
Perawatan antenatal : Trimester I
Trimester II

: 2 kali
: 3 kali

Trimester III : 6 kali


Persalinan/Kelahiran
Tempat persalinan di klinik bersalin dan ditolong oleh bidan, lahir spontan, 37 minggu,
presentasi kepala, pasien langsung menangis kuat, tidak ada riwayat kuning, tidak tampak birubiru, tidak ada kelainan bawaan, berat badan lahir 3500 gram dan panjang badan bayi 49 cm.
APGAR Score
Ibu pasien tidak mengetahui APGAR score. Ibu pasien mengatakan saat lahir, pasien menangis
kuat, suara nyaring, kulit kemerahan, refleks baik, dan bergerak aktif. APGAR score dipekirakan
8/10.

Kesan : Nenonatus Cukup Bulan, Sesuai Masa Kehamilan (NCB-SMK).


RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
Riwayat Pertumbuhan
Usia
Lahir
3 tahun

BB
3500 gram
19 kg

PB
49 cm
105 cm

Riwayat Perkembangan
Pertumbuhan gigi pertama : 7 bulan.
Sektor motor kasar
Tengkurap : 5 bulan

Duduk : 6 bulan

Merangkak : 7 bulan

Berdiri : 10 bulan
5

Berjalan : 12 bulan

Berlari : 18 bulan

Melompat : 24 bulan

Berdiri dengan satu kaki selama 5 detik : ibu tidak ingat

Sektor motor halus


Memegang benda : 6 bulan
Memindah benda : ibu tidak ingat
Sektor sosial
Mengenal orang lain : 3 bulan
Bermain tepuk tangan : 5 bulan
Berpartisipasi dalam permainan : 11 bulan
Kognitif
Pasien saat ini bersekolah di PAUD dan selalu aktif dalam kegiatan di sekolahnya.
Kesan : perkembangan sesuai dengan usia dan kognitif baik.
Riwayat Imunisasi
Imunisasi dasar
Imunisasi
0
BCG
DTP
Polio
Hepatitis B
Campak

I
I

2
I
I
II

II

Waktu Pemberian
Bulan
4
5
6
9
12

18

II
III

IV
V

III
IV
III

Booster (tahun)
5
6
12

Non-PPI / Dianjurkan
Imunisasi
0

Waktu Pemberian
Bulan
4
5
6
9
12

18

Booster (tahun)
5
6
12
6

Hepatitis A
HiB
Tifoid
MMR
Varicela
PCV

Kesan : Riwayat imunisasi dasar lengkap sesuai usia. Booster belum dilakukan. Imunisasi
tambahan belum dilakukan.
Riwayat Makanan
Usia
0-6 bulan
6-9 bulan

Makanan
ASI ad libitum on demand
Susu formula 12 x 180 cc/hari

9-12 bulan

Bubur susu 3 x 1 mangkuk kecil/hari


Susu formula 10 x 180 cc/hari
Bubur tim saring campuran cincangan wortel/bayam 3 x 1 mangkuk
kecil/hari

12-18 bulan

Buah (pepaya, semangka) 1 x/hari


Susu formula 8 x 180 cc/hari
Nasi tim saring campuran cincangan telor/ikan/ayam/bayam/wortel 3 x 1
mangkuk kecil/hari

18 bulan-2 tahun

Buah (pepaya) 1 x/hari


Susu formula 5 x 200 cc/hari
Nasi tim campuran cincangan telor/ikan/ayam/wortel/bayam 3 x 1 mangkuk
kecil/hari

2 tahun- sekarang

Potongan kecil buah (pepaya) 1 x/hari


Susu formula 6 x 200 cc/hari
Nasi 3 x 1 piring + sayur sop + lauk (ikan/daging) /hari
Potongan kecil (pepaya) 2 x/hari

Kesan : kualitas dan kuantitas baik.


RIWAYAT REPRODUKSI

Corak Reproduksi
No.
1

Tanggal lahir

Jenis

(usia)

kelamin
Perempua

21 Juni 2011

Hidup

Lahir
mati

Abortus

Mati

Keterangan

(sebab)

kesehatan

Pasien

DATA PERUMAHAN
Kepemilikan rumah : sewa kamar kos.
Keadaan rumah : dalam satu kamar ditinggal oleh 3 orang anggota keluarga (ayah, ibu dan
pasien). Kamar berukuran 3 x 3 m. Kamar mandi di luar kamar, digunakan bersama dengan
penghuni kos yang lain.
Ventilasi : kamar memiliki 1 jendela yang cukup besar sehingga sinar matahari dapat masuk ke
dalam kamar. Pintu memiliki lubang udara yang berfunsgi sebagai pertukaran udara.
Cahaya : sinar matahari dapat masuk dengan baik ke dalam kamar. Kamar memiliki 1 lampu
dengan sinar putih.
Keadaan lingkungan : keadaan lingkungan sekitar kamar kos baik. Air yang digunakan adalah air
sumur. Kamar satu dengan yang lainnya saling berdempetan. Rumah kos terdiri dari 10 kamar.

PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal : 8 Oktober 2014 Jam : 10.00 WIB
PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum : tampak gelisah, rewel.
Kesadaran : apatis.
Tanda-tanda vital

Frekuensi nadi

: 128 x/menit

Frekuensi napas

: 28 x/menit

Suhu

: 38,6oC

Tekanan darah

: 100/70 mmHg

Data Antropometri
Berat badan

: 19 kg

Tinggi badan : 105 cm

Berdasarkan kurva NCHS, perbandingan usia dengan berat badan terletak di atas persentil 95.
Berdasarkan kurva NCHS, perbandingan usia dengan tinggi badan terletak di atas persentil 95.
Kesan : status gizi lebih.
PEMERIKSAAN SISTEMATIS
Kepala : normosefali, distribusi rambut merata, rambut berwarna hitam, tidak mudah dicabut.

10

Mata : bentuk normal, tampak cekung, air mata sedikit, tidak ada sklera ikterik, tidak ada
konjungtiva anemis, pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung dan tidak langsung positif pada
mata kanan dan kiri, kornea kanan dan kiri tampak jernih.
Telinga : bentuk normal, meatus acusticus externus kiri dan kanan lapang, membran timpani
kanan dan kiri intak, tidak ada hiperemis, tidak ada bulging, refleks cahaya positif, serumen
positif, tidak ada sekret.
Hidung : bentuk normal, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada deviasi septum, tidak ada
sekret.
Mulut : bentuk normal, bibir kering, tidak sianosis, lidah tidak tampak kotor, tonsil T1-T1, faring
tidak hiperemis.
Leher : bentuk normal, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening leher dan axilla.
Thorax :
Paru-paru
Inspeksi : simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamis, tidak tampak retraksi sela
iga.
Palpasi : tidak teraba retraksi sela iga.
Perkusi : sonor di kedua lapang paru.
Auskultasi : suara napas vesikuler kanan dan kiri, ronkhi-/-, wheezing -/-.
Jantung
Inspeksi : tidak tampak pulsasi iktus kordis.
Palpasi : pulsasi iktus kordis teraba di sela iga ke IV garis midclavicula sinistra.
Perkusi : tidak dilakukan.
Auskultasi : bunyi jantung I-II normal, tidak ada gallop, tidak ada murmur.

11

Abdomen
Inspeksi : mendatar, tidak tampak benjolan atau bekas operasi.
Palpasi : supel, turgor kulit abdomen lambat, hepar dan lien tidak teraba, tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : timpani pada seluruh lapang abdomen.
Auskultasi : bising usus meningkat.
Genitalia eksterna : perempuan, tidak ada tanda radang.
Ekstremitas : akral dingin, tidak ada deformitas, tidak ada edema, CRT 2 detik.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Laboratorium tanggal 8 Oktober 2014, jam 08.57 WIB.
Hematologi
Hb

: 12,5 g/dL

(10,7 - 14,7 g/dl)

Hematokrit

: 37 %

(31 - 43 %)

Jumlah trombosit

: 223.000/uL

(150.000 - 450.000/uL)

Jumlah lekosit

: 20.600/uL

(5.500 - 15.500/uL)

LED

: 13 mm/jam

(0-20 mm/jam)

MCV

: 73 fl

(73 - 109 fl)

MCH

: 24 pg/m

(21 - 33 pg/ml)

MCHC

: 34 g/dl

(26 - 34 g/dl)

:0%

(0 - 1 %)

Kesan : leukositosis.
Hitung jenis
Basofil

12

Eosinofil

:0%

(1 - 5 %)

Neutrofil batang

:0%

(0 - 8 %)

Neutrofil segmen

: 70 %

(17 - 60 %)

Limfosit

: 22 %

(20 - 70 %)

Eritrosit

: 5.26 juta/L

(3.20 - 5.20 juta/L)

Retikulosit

: 0,99 %

(0,5 - 2,0 %)

Kesan : neutrofil segmen meningkat.


Kimia klinik
Kalium

: 2,5 mmol/L

(3,5 - 5,0 mmol/L)

Natrium

: 135 mmol/L

(135 - 146 mmol/L)

Chlorida

: 103 mmol/jam

(98 - 106 mmol/L)

Kalsium

: 8,4 mg/dl

(8,3 - 10,6 mg/dl)

Kesan : hipokalemia.
Analisa feses tanggal 8 Oktober 2014 jam 14.07 WIB.
Makroskopik
Warna

: kuning

Konsistensi

: seperti bubur

Pus

: negatif

Lendir

: positif

Darah

: negatif

Mikroskopik
Leukosit

: 30 pg/ml/LPB

Eritrosit

: 0 /LPB

E.coli

: negatif

E.hystolytica

: negatif
13

Telur cacing Ascaris : negatif

Telur cacing Ankylostoma : negatif

Telur cacing Oxyuris : negatif

Telur cacing Trichiuris : negatif

Sisa pencernaan
Serat otot

: negatif

Serat tumbuhan

: negatif

Amilum

: negatif

Lemak

: positif

Kesan: feses warna kuning, konsistensi seperi bubur, lendir (+), leukosit >>, lemak sisa
pencernaan (+)

RESUME
Seorang anak perempuan berusia 3 tahun 3 bulan 12 hari dibawa ke IGD RS HUSADA
dengan BAB cair sejak dua hari SMRS, sebanyak kurang lebih sepuluh kali per hari, sekitar
seperempat gelas aqua setiap BAB, warna kuning, ada sedikit ampas. Pasien juga muntahmuntah kurang lebih lima kali/hari, biasanya sehabis makan dan minum, isi muntahan berupa
makanan dan minuman yang dimakan. BAK sedikit. Keluhan disertai dengan demam, demam
turun saat diberikan obat penurun panas, namun beberapa jam kemudian pasien kembali demam.
Satu hari SMRS, pasien masih mengalami BAB cair kurang lebih lima belas kali/hari, sedikit
ampas. Muntah kurang lebih sepuluh kali/hari. Memuntahkan apa saja yang dimakan dan
diminum. Pasien lebih sering minta minum air putih dibandingkan biasanya. BAK sedikit.
Demam masih ada.
Riwayat penyakit dahulu : pasien pernah sakit batuk pilek. Riwayat kehamilan dan
persalinan : NCB-SMK. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan : pertumbuhan termasuk gizi
lebih, riwayat perkembangan sesuai dengan usia dan riwayat kognitif baik. Riwayat imunisasi :
imunisasi dasar lengkap, booster belum dilakukan. Riwayat makanan : sebelum masuk RS,
kualitas dan kuantitas makan baik. Setelah masuk RS, kualitas dan kuantitas makan berkurang.
Pemeriksaan fisik : tanda-tanda vital : frekuensi nadi : 128 x/menit, frekuensi napas : 28
x/menit, suhu : 38,8oC, tekanan darah : 100/70 mmHg. BB : 19 kg TB : 105 cm.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan:
14

Kepala: mata cekung,, air mata sedikit, bibir kering.


Abdomen : BU meningkat turgor kulit lambat.

Ekstremitas : akral dingin.

Pemeriksaan laboratorium :
Hematologi : leukositosis
Neutrofil segmen : 70% (17 - 60 %)

Kimia klinik : hipokalemia


Analisa feses : feses warna kuning, konsistensi seperti bubur, lendir (+), lekosit >>,
lemak sisa pencernaan (+).

DIAGNOSIS KERJA
1. Gastroenteritis akut dengan dehidrasi ringan-sedang.
2. Gangguan keseimbangan elektrolit.

DIAGNOSIS BANDING
1. Disentri amuba dengan dehidrasi ringan-sedang.
2. Disentri basiler dengan dehidrasi ringan sedang.

PEMERIKSAAN ANJURAN
Pemeriksaan ureum kreatinin

PENATALAKSANAAN
Medika mentosa
-

Rehidrasi cairan dengan oralit 75mL/kgBB (1500ml) dalam 3jam, setiap ada diare/muntah
tambah 5-10mL/kgBB. Monitor status hidrasi dan urin output pasca rehidrasi dengan oralit
15

Tidak memungkinkan karena pasien selalu memuntahkan apa yang dimakan.


IVFD Kaen 3B 135mL/kgBB/hari (2565mL/hari) 26tpm makro, nilai status hidrasi,
balans cairan, dan urin output (1mL/kgBB/jam).
Drip Ceftriaxon 1 x 2g
Inj. Ondansentron 3 x 2mg IV
Inj. Ranitidin 3 x 50mg IV
Drip KCl dengan dosis :
o (3,5 - kadar serum kalium ) x BB x 0,4 + 2 mEq/kgBB dalam 4 jam pertama
(3,5 - 2,5) x 19 x 0,4 + 2 x 19 = 7,6 + 38 = 45,6 mEq 4 jam pertama.
o (3,5 - kadar serum kalium ) x BB x 0,4 + 1/6 x 2 mEq/kgBB dalam 20 jam berikutnya
(3,5 - 2,5) x 19 x 0,4 + (1/6 x 2 x 19) = 13,9 mEq dalam 20 jam berikutnya.
Paracetamol sirup forte 250mg/5mL 3 x 1 cth
Tablet Zinc 1 x 20mg selama 10 hari
Probiotik (Lacto B) 2 x 1 sachet
Oralit ad libitum

Non medika mentosa


-

Tirah baring
Kompres bila perlu
Edukasi orang tua cara memberikan oralit dengan benar
Edukasi kepada keluarga dan pasien menjaga kebersihan diri, perilaku hidup bersih dan sehat
melalui kebiasaan mencuci tangan dengan sabun, kebersihan kuku, serta tidak jajan di

sembarang tempat.
Anak diberi diet sedikit-sedikit namun sering dan rendah serat.

Diet nutrisi
-

Nasi tim
Bubur kecap, bubur abon.

PROGNOSIS
Ad vitam

: bonam.

Ad functionam

: bonam.

Ad sanationam

: bonam.

16

FOLLOW UP

9 Oktober 2014
Pasien BAB cair 5 kali, warna kuning, ampas (+), darah (-), lendir (-), muntah (-), mual

(-), demam(-), BAK (+).


KU : tampak sakit sedang.
Kesadaran : compos mentis.
TD: 110/80 mmHg.
Frekuensi nadi : 96 x/menit.
Frekuensi napas : 28 x/menit.
Suhu : 36,4oC.
BB : 19kg
Pemeriksaan fisik:
Kepala : mata cekung -/-, sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis -/-, bibir basah.
Leher : tidak ada pembesaran KGB.
Thoraks : cor dan pulmo dalam batas normal.

A
P

Abdomen : bising usus meningkat, timpani, turgor kulit membaik.


- Gastroenteritis akut tanpa dehidrasi dalam perbaikan
- Gangguan keseimbangan elektrolit dalam perbaikan
- IVFD Kaen 3B ganti dengan D51/2NS kebutuhan maintenance (1450mL/hari)
-

15tpm makro.
Drip Ceftriaxon 1 x 2g
Inj. Ondansentron 3 x 2mg IV (kalau perlu)
Inj. Ranitidin 3 x 50mg IV
Drip Kcl stop
Paracetamol sirup forte 250mg/5mL 3 x 1 cth (bila demam)
Tablet Zinc 1 x 20mg selama 10 hari (Lanjutkan)
Probiotik (Lacto B) 2 x 1 sachet (Lanjutkan)
Oralit ad libitum
Cek elektrolit (bila memungkinkan)
Edukasi konsumsi buah tinggi kalium seperti pisang

10 Oktober 2014
Pasien BAB 1x pagi ini, konsistensi padat, warna kuning, darah (-), lendir (-), muntah
(-), mual (-), demam(-), BAK (+).
17

KU : tampak sakit ringan.


Kesadaran : compos mentis.
TD: 110/80 mmHg.
Frekuensi nadi : 102 x/menit.
Frekuensi napas : 28 x/menit.
Suhu : 36,7oC.
BB : 19kg
Pemeriksaan fisik:
Kepala : mata cekung -/-, sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis -/-.
Leher : tidak ada pembesaran KGB.
Thoraks : cor dan pulmo dalam batas normal.

A
P

Abdomen : bising usus (+), timpani, turgor kulit baik.


- Gastroenteritis akut tanpa dehidrasi dalam perbaikan.
- IVFD D51/2NS kebutuhan maintenance (1450mL/hari) 15tpm makro stop
- Drip Ceftriaxon 1 x 2g (setelah injeksi pada hari III) stop
- Inj. Ondansentron 3 x 2mg IV (kalau perlu) stop
- Inj. Ranitidin 3 x 50mg IV stop
- Paracetamol sirup forte 250mg/5mL 3 x 1 cth (bila demam)
- Tablet Zinc 1 x 20mg selama 10 hari (Lanjutkan)
- Probiotik (Lacto B) 2 x 1 sachet (Lanjutkan)
- Oralit ad libitum
- Pasien boleh pulang, obat pulang:
o Obat oral dilanjutkan
o Tambahan antibiotic Kotrimoksazol sirup 240mg/5mL dosis 2 x 7,5mL
o Edukasi keluarga kontrol kembali 5 hari kemudian

18