Anda di halaman 1dari 20

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA
I. DEFINISI FRAKTUR
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas struktural dari tulang. Apabila kulit di
tempat fraktur tetap utuh (intak) maka disebut dengan fraktur tertutup, bila kulit atau
rongga tubuh telah ditembus maka disebut dengan fraktur terbuka, rentan terhadap
kontaminasi dan infeksi.(1)
II. ETIOLOGI

Trauma
Trauma langsung menyebabkan tulang patah pada tempat impaksinya dan

jaringan lunak sekitarnya ikut rusak. Cedera langsung biasanya membelah tulang
secara transversal atau membentuk fragmen butterfly. Bila tulang remuk, bentuk
fraktur menjadi kominutiva dengan kerusakan jaringan lunak sekitar yang luas.
Trauma tidak langsung menyebabkan tulang patah pada daerah yang lebih jauh dari
beban inisial biasanya jaringan lunak sekitar tetap utuh. (1)

Stress Repetitif
Fraktur terjadi pada tulang normal yang menerima beban berat berulang kali.

Beban berat berulang tersebut menyebabkan deformitas kecil yang menginisiasi


proses remodeling normal (resorpsi tulang dan pembentukan tulang baru). Apabila
pajanan stress dan deformasi terjadi berulang kali dalam jangka waktu yang lama,
proses resorpsi lebih cepat dari proses penggantian, menyisakan area yang rentan
terjadi fraktur. (1)

Fraktur Patologis
Fraktur dapat terjadi meski hanya dengan beban normal bila tulang sudah

melemah akibat perubahan struktur. (1)


III. KONFIGURASI
Kemampuan tiap tulang untung bertahan dari trauma tergantung dari beberapa
faktor, termasuk di dalamnya kekuatan tulang atau densitasnya, arah trauma, tipe
traumanya dan kemampuan otot serta ligamen sekitar tulang untuk mengabsorbsi
kekuatan trauma. Tipe trauma yang berbeda, menghasilkan pola fraktur yang berbeda.

Trauma langsung pada tulang menyebabkan fraktur transversus. Fraktur oblik pendek
disebabkan oleh trauma aksial (kompresif), sedangkan fraktur oblik panjang
disebabkan oleh kombinasi trauma aksial dan rotasional. Pola fraktur kupu-kupu
mengindikasikan adanya bending force. (2)

Gambar 8. Konfigurasi Fraktur (2)

IV. PEMERIKSAAN FISIK


Pada inspeksi, tampak bengkak (kecuali pada fraktur yang letaknya jauh di
dalam jaringan seperti fraktur collum femur), deformitas (angulasi, rotasi dan
pemendekan) atau pergerakan abnormal (pada lokasi patahan), ekimosis (disebabkan
oleh ekstravasasi darah ke subkutan) yang tampak setelah beberapa hari. (5)
Pada palpasi, pemeriksa dapat mendeteksi nyeri tekan tajam yang terlokalisir
pada lokasi patahan. (5)
Pada pergerakkan, lihat pergerakan aktif pasien dengan memintanya untuk
menggerakan sendi yang distal dari lokasi fraktur.(1) Nyeri hebat dan spasme otot
timbul pada pergerakan pasif. (5)
V. RADIOGRAFI
Pemeriksaan radiografi pada lokasi cedera sebaiknya dalam posisi
anteroposterior (AP) dan lateral, dan menunjukkan persendian di proksimal dan distal
lokasi

cedera.(2) Pada

anak-anak,

dibutuhkan

foto

x-ray

dari

ekstremitas

kontralateralnya untuk membandingkan karena adanya penampakan epifisis yang


masih imatur. (1)
10

VI. DIAGNOSIS
Fraktur dideskripsikan berdasarkan lokasi (diafisis, metafisis, epifisis atau
intra-artikular), ekstensi (komplit atau inkomplit), konfigurasi (transversal, oblik,
spiral), hubungan antar fragmen tulang (undisplaced atau displaced translasi,
angulasi, rotasi, distraksi, over-riding, impaksi), hubungan fraktur dengan lingkungan
eksternal tubuh (tertutup atau terbuka) dan ada atau tidaknya komplikasi. (5)
VII. PROSES PENYEMBUHAN TULANG
1. Pembentukan Hematoma
Pembuluh darah robek dan membentuk hematoma di sekeliling dan di dalam
patahan tulang. Tulang pada permukaan patahan kekurangan suplai darah sehingga
terjadi kematian sel 1 atau 2 mm dari akhir fragmen. (1)
2. Inflamasi dan proliferasi selular
Dalam 8 jam, terjadi reaksi inflamasi akut dengan migrasi sel-sel inflamatorik
dan inisiasi proliferasi dan diferensiasi sel punca mesenkimal di periosteum,
menembus ke kanalis medularis dan otot-otot di sekitarnya Ujung fragmen dikelilingi
oleh jaringan selular yang membentuk perancah di sekitar lokasi patahan. Hematoma
perlahan diabsorpsi dan terbentuk pembuluh kapiler baru di area tersebut. (1)
3. Pembentukan kalus
Sel punca mesenkimal bersifat osteogenik, sehingga sel tersebut berubah
menjadi sel kondroblas yang membentuk kondroid yaitu bahan dasar tulang rawan,
sedangkan di tempat yang jauh dari patahan tulang yang vaskularisasinya relatif
banyak, sel ini berubah menjadi osteoblast dan membentuk osteoid yaitu bahan dasar
tulang (3).Osteoklas membersihkan tulang-tulang yang sudah mati. Massa selular yang
tebal dengan pulau-pulau tulang imatur dan kartilago membentuk kalus atau semacam
bidai pada permukaan periosteal dan endosteal tulang. Woven bone semakin padat
dengan mineral-mineral, sehingga pergerakan pada lokasi fraktur semakin berkurang
secara progresif dan dalam 4 minggu setelah cedera, fraktur kembali menyatu. (1)
4. Konsolidasi
Aktivitas osteoklas dan osteoblast terus berlanjut sehingga woven bone
bertransformasi menjadi tulang lamelar. Osteoklas menembus debris-debris pada garis
fraktur dan osteoblast mengisi jarak sisa antar fragmen dengan tulang baru. Proses ini

11

lambat dan perlu beberapa bulan hingga tulang cukup kuat untuk membawa beban
normal. (1)
5. Remodeling
Dalam waktu bulanan hingga tahunan, masih terjadi proses resorpsi dan
pembentukan tulang secara terus menerus. Tulang lamelar yang lebih tebal terbentuk
di tempat yang menopang beban tinggi, penopang yang sudah tidak dibutuhkan
dibuang dan kavitas medular kembali terbentuk. (1)

Gambar 9. Penyembuhan Tulang (a) Hematoma; (b) inflamasi dan proliferasi; (c) Pembentukan
kalus; (d) konsolidasi; (e) remodeling (1)

Prediksi penyembuhan fraktur dapat menggunakan Perkins timetable yaitu,


fraktur oblik pada esktremitas superior akan menyambung dalam 3 minggu, untuk
konsolidasi dikali 2, untuk ekstremitas inferior dikali 2 dan untuk fraktur transversus
dikali 2 lagi. Rumus yang lebih baru adalah fraktur oblik pada ekstremitas superior
membutuhkan waktu 6 hingga 8 minggu untuk konsolidasi, ekstremitas bawah butuh
waktu 2 kali lebih lama. Tambahkan 25% bila fraktur bukan oblik atau fraktur pada
femur. (1)
VIII. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENYEMBUHAN FRAKTUR (4)
1. Faktor Sistemik
a. Umur
b. Level aktivitas
c. Status nutrisi
d. Faktor hormonal
i. Hormon pertumbuhan (Growth Hormone)
ii. Kortikosteroid (Osteonekrosis mikrovaskular)

12

iii. Lain-lain (Tiroid, esterogen, androgen, kalsitonin, paratiroid,


prostaglandin)
e. Penyakit (Diabetes, anemia, neuropati)
f. Defisiensi vitamin A, C, D, K
g. Obat-obatan (NSAID, antikoagulan, faktor XII, calcium-channel
blocker, sitotoksin, difosfonat, fenitoin, sodium florida, tetrasiklin)
h. Nikotin atau alkohol
i. Hiperoksia
j. Faktor pertumbuhan sistemik
k. Temperatur lingkungan
l. Trauma sistem saraf pusat
2. Faktor Lokalis
a. Faktor tidak tergantung cedera, pengobatan atau komplikasi
i. Tipe tulang
ii. Tulang abnormal
1. Nekrosis karena radiasi
2. Infeksi
3. Tumor dan kondisi patologis lainnya
iii. Denervasi
b. Faktor tergantung cedera
i. Derajat kerusakan lokal
1. Fraktur compound
2. Fraktur kominutiva
3. Kecepatan (velocity) terjadinya cedera
4. Kadar vitamin K1 sirkuler rendah
ii. Luasnya kerusakan suplai vaskular ke tulang, fragmennya
(osteonekrosis makrovaskular) atau jaringan lunak di sekitar;
keparahan cedera
iii. Tipe dan lokasi fraktur
iv. Hilangnya tulang
v. Interposisi jaringan lunak
vi. Faktor pertumbuhan lokal
c. Faktor tergantung penatalaksanaan
i. Luasnya trauma karena pembedahan
ii. Pengalihan aliran darah karena pemasangan implan
iii. Derajat dan jenis rigiditas fiksasi internal maupun eksternal dan
pengaruh waktu
iv. Derajat, durasi dan arah deformasi tulang dan jaringan lunak
karena beban
v. Luasnya permukaan kontak antar fragmen
vi. Faktor stimulasi osteogenesis pasca trauma (bone grafts, bone
morphogenetic protein, stimulasi elektris, teknik operasi, stasis
vena intermiten)
d. Faktor berhubungan dengan komplikasi
i. Infeksi
ii. Stasis vena

13

iii. Alergi bahan metal


IX. PENATALAKSANAAN FRAKTUR
Prinsip pengobatan fraktur adalah (13)
1. Recognition
Mengetahui dan menilai keadaan fraktur dengan anamnesis, pemeriksaan
klinik dan radiologis. Pada awal pengobatan perlu diperhatikan :

Lokalisasi fraktur

Bentuk fraktur

Teknik pengobatan

Komplikasi yang mungkin terjadi selama dan sesudah pengobatan

2. Reduction
Reduksi fraktur bila perlu, dan dilakukan untuk mendapatkan posisi yang
dapat diterima. Pada fraktur intra-artikuler, diperlukan reduksi anatomis dan sedapat
mungkin mengembalikan fungsi normal dan mencegah komplikasi seperti kekakuan,
deformitas serta kemungkinan osteoartritis di kemudian hari. Posisi yang baik adalah :

Alignment yang sempurna

Aposisi yang sempurna

Angulasi < 5 derajat pada tulang panjang anggota gerak bawah dan lengan
atas, angulasi sampai 10 derajat pada humerus dapat diterima. Terdapat kontak
minimal 50 % dan over-riding tidak melebihi 0,5 inchi pada fraktur femur. Adanya
rotasi tidak dapat diterima dimanapun lokalisasi fraktur.
Metode reduksi (14) :

Manipulasi tertutup

Manipulasi tertutup biasanya dilakukan di bawah anastesi umum. Teknik ini


hanya mengembalikan fragmen tanpa membuka jarignan lunak, untuk disimpaksi bila
perlu dan menyesuaikan fragmen-fragmen tulang semirip mungkin dengan posisi
sesungguhnya.

Traksi mekanis dengan atau tanpa manipulasi

Biasanya dilakukan pada fraktur batang femur dan beberapa jenis fraktur atau
displacement vertebre servikal. Traksi dapat diaplikasikan dengan beban atau dengan

14

screw dengan tujuan reduksi penuh secara cepat (dengan penggunaan anastesi) atau
reduksi gradual dengan traksi agak lama (tanpa anastesi)

Reduksi operatif

Bila reduksi tidak dapat dilakukan atau dipertahankan dengan metode


konservatif, fragmen tulang yang patah dapat direduksi dengan operasi terbuka.
Reduksi terbuka dilakukan pada fraktur yang melibatkan permukaan articular atau
bila fraktur terkomplikasi dengan kerusakan pada nervus atau arteri
3. Retention imobilisasi fraktur
4. Rehabilitation mengembalikan aktivitas fungsional semaksimal mungkin
X. KOMPLIKASI INISIAL FRAKTUR (IMMEDIATE) (5)
Komplikasi lokal
1. Cedera kulit
a. Dari luar abrasi, laserasi, luka tusuk, luka penetrasi, hilangnya kulit
b. Dari dalam penetrasi ke kulit oleh fragmen fraktur yang menonjol
keluar
2. Cedera vaskular
Fraktur yang sering dihubungkan dengan kerusakan arteri besar adalah fraktur
di sekitar lutut, siku, fraktur humerus dan fraktur batang femur. Pembuluh arteri
dapat terpotong, robek, terkompresi atau terbentur oleh cedera awal atau oleh
fragmen tulang yang patah. Meskipun penampakan luarnya normal, intima
pembuluh darah dapat terputus dan pembuluh darah dapat tersumbat oleh
trombus, atau segmen arteri mengalami spasme. Kerusakan yang terjadi bervariasi
mulai dari suplai darah inadekuat hingga iskemia, kematian jaringan dan gangren
periferal. (1)
Pasien dengan cedera vaskular akan mengeluhkan parestesia atau kebas di
ujung jari kaki atau tangan. Ekstremitas yang cedera tampak pucat dan terasa
dingin atau agak sianosis dengan pulsasi lemah atau tidak ada. Pemeriksaan
angiogram dilakukan segera bila dicurigai adanya cedera vaskular. Bila hasilnya
positif, penatalaksanaan segera harus dilakukan tanpa menunda. (1)
Bebat dan bidai harus dilepas, dan bila pada pemeriksaan rontgen
menunjukkan kemungkinan arteri terjepit maka perlu dilaksanakan reduksi segera.
Sirkulasi dinilai setiap 30 menit dan bila tidak ada perubahan maka harus

15

dilakukan eksplorasi untuk menyambung pembuluh yang terputus atau mengganti


pembuluh yang tersegmentasi dengan cangkok vena. Bila terjadi trombosis,
endarterektomi dapat mengembalikan aliran darah. (1)
3. Cedera neurologis
a. Otak
b. Korda spinalis
c. Nervus perifer
Cedera saraf sering terjadi pada fraktur humerus atau cedera
sekitar siku maupun lutut. 90% cedera saraf tertutup dapat sembuh
dalam waktu 4 bulan. Bila proses penyembuhan tidak terjadi dalam
waktu yang diperkirakan, dan bila pemeriksaan konduksi saraf dan
EMG menunjukkan tidak ada tanda-tanda penyembuhan, harus
dilakukan eksplorasi saraf. (1)
Cedera saraf terbuka dapat dieksplorasi saat debridement dan
diperbaiki saat itu pula atau saat penutupan luka. (1)
Kompresi saraf akut kadang terjadi pada fraktur ada dislokasi
di sekitar pergelangan tangan. Keluhan kebas atau parestesia pada
distribusi nervus medianus atau ulnaris harus diwaspadai. Bila tidak
terjadi perbaikan dalam 48 jam setelah reduksi fraktur maka harus
dilakukan eksplorasi dan dekompresi saraf. (1)
4. Cedera otot
5. Cedera organ viseral
a. Toraks jantung dan pembuluh darah besar, trakea, bronkus dan paru
b. Traktus gastrointestinal intra-abdominal, hepar, traktus urinarius
Komplikasi pada organ lain
1. Cedera multipel
2. Syok hemoragik
XI. KOMPLIKASI DINI FRAKTUR
Komplikasi lokal
1. Sekuele komplikasi inisial
a. Nekrosis kulit
b. Gangren
16

Gas gangren terbentuk oleh infeksi clostridium sp terutama


Clostridium welchii, yang merupakan organisme anaerob yang
bertahan dan berkembang biak di jaringan dengan tekanan oksigen
rendah. Tempat infeksi tersering dari bakteri ini adalah luka kotor
dengan otot nekrosis yang sudah ditutup tanpa debridement yang
adekuat. Toksin yang diproduksi oleh organisme tersebut merusak
dinding sel dan menyebabkan nekrosis jaringan serta menyebar ke
jaringan sekitarnya. (1)
Gejala klinis tampak dalam 24 jam pertama. Pasien
mengeluhkan nyeri intens dan bengkak pada sekitar luka dengan cairan
kecoklatan keluar dari luka lalu terjadi peningkatan frekuensi nadi dan
tercium bau khas gangren. Keadaan pasien dapat memburuk dengan
cepat, menjadi toksemik dan koma hingga kematian. (1)
c. Iskemia Volkmann (sindrom kompartemen)
Fraktur pada tangan atau kaki memiliki resiko terjadi iskemia
berat meskipun tidak ada kerusakan pada pembuluh darah besar.
Perdarahan, edema atau inflamasi (infeksi) dapat menyebabkan
peningkatan tekanan pada kompartemen osseofasial, menyebabkan
penurunan aliran kapiler, kemudian iskemia otot, edema yang lebih
masif dengan tekanan yang lebih besar dan iskemia yang lebih dalam.
Sebuah siklus yang berakhir lebih kurang 12 jam dengan nekrosis
nervus dan otot dalam kompartemen. Nervus dapat beregenerasi tetapi
infark pada otot tidak dapat kembali pulih dan akan digantikan dengan
jaringan ikat tidak elasis (kontraktur iskemik volkmans). (1)
Gejala klasik iskemi adalah 5 P yaitu pain, paraesthesia, pallor,
paralysis, pulselessness. Otot yang iskemik sangatlah sensitif bila
diregangkan. Ketika ujung jari kaki atau tangan diekstensikan secara
pasif, akan timbul nyeri pada otot betis atau tangan. (1)
Pengobatan sindrom kompartemen adalah dengan dekompresi.
Bebat, cast dan perban harus disingkirkan dan tidak perlu di elevasikan
(elevasi ekstremitas menyebabkan penurunan tekanan di ujung kapiler
dan memperparah iskemia otot). Fasiotomi dilakukan dan lukanya
dibiarkan terbuka dan diinspeksi 2 hari kemudian. Bila ada tanda-tanda

17

nekrosis otot, dapat dilakukan debridement dan bila jaringannya sehat,


luka dapat dijahit kembali atau dilakukan skin-graft. (1)
d. Trombosis vena
e. Komplikasi organ viseral
2. Komplikasi persendian
a. Fraktur yang melibatkan persendian dapat menyebabkan hemartrosis
akut dan membutuhkan aspirasi. (1)
b. Infeksi (sepsis artritis) dari luka terbuka
3. Komplikasi tulang
a. Infeksi
Pada fraktur terbuka dapat terjadi infeksi sedangkan pada
fraktur tertutup jarang terjadi infeksi kecuali dilakukan operasi terbuka.
Infeksi luka pasca trauma adalah penyebab tersering osteitis kronik. (1)
b. Nekrotik avaskular
Beberapa regio rentan terjadi iskemia dan nekrosis tulang
setelah cedera, yaitu kaput femur (setelah fraktur atau dislokasi sendi
coxae), bagian proksimal tulang scaphoid, tulang luna, dan korpus
talus (setelah fraktur di bagian kolumnya).(1)
Pemeriksana xray menunjukkan peningkatan densitas tulang
yang khas yang dapat disebabkan oleh 2 faktor yaitu osteoporosis dan
kolapsnya tulang trabekula. Zona pertemuan tulang normal dengan
segmen nekrotik tulang menyebabkan pertumbuhan tulang baru yang
tampak sebagai peningkatan densitas tulang secara radiografi. (1)
Penatalaksanaan diperlukan bila fungsi sendi terganggu. Pada
orang dewasa lanjut usia dengan nekrosis pada kaput femur perlu
dilakukan artroplasti. Avaskular nekrosis pada tulang scaphoid atau
talus dapat diterapi simtomatis saja tetapi terkadang dibutuhkan pula
artroidesis. (1)
Komplikasi pada organ lain
1. Emboli lemak
2. Emboli paru
3. Pneumonia
4. Tetanus
18

5. Delirium tremens
XII. KOMPLIKASI LANJUT FRAKTUR
Komplikasi lokal
1. Komplikasi pada sendi
a. Kekakuan sendi persisten
Kekakuan sendi setelah fraktur sering terjadi terutama pada
lutut, siku, bahu dan sendi-sendi di tangan. Kadang persendian itu
sendiri ikut cedera (ditandai dengan hemartrosis dan menyebabkan
adesi sinovial), dan sering kali karena edema, fibrosis kapsul, ligament
dan otot di sekitar sendi atau adesi jaringan lunak di sekitar tulang.
Kondisi ini diperparah dengan imobilisasi yang terlalu lama. (1)
b. Osteoartritis pasca trauma
Fraktur pada persendian dapat menyebabkan kerusakan pada
kartilago sendi yang menyebabkan terjadinya osteoartritis dalam
beberapa bulan. Meskipun kartilago sendinya sembuh, iregularitas
permukaan sendi dapat menyebabkan stress lokalis dan merupakan
faktor predisposisi terjadinya osteoartritis dalam beberapa tahun. (1)
2. Komplikasi pada tulang
a. Gangguan penyembuhan fraktur
i. Delayed union
Delayed union disebabkan oleh faktor biologis,
biomekanis atau faktor dari pasiennya sendiri. Faktor biologis
termasuk di dalamnya, suplai darah yang kurang, kerusakan
parah jaringan lunak, dan robekan periosteum. Faktor
biomekanis yaitu pemasangan bidai yang kurang sempurna,
fiksasi yang terlalu kaku dan adanya infeksi. Pada pemeriksaan
x-ray tampak pembentukan kalus sedikit atau inkomplit atau
reaksi periosteal, tetapi ujung fragmen tulang tidak tampak
sklerotik ataupun atrofi. Penatalaksanaan konservatif delayed
union menganut dua prinsip penting yaitu untuk mengeliminasi
penyebab terjadinya delayed union dan untuk menginduksi
penyembuhan. (1)
ii. Malunion
Malunion adalah ketika penyambungan antar fragmen
terjadi dalam posisi yang tidak memuaskan (angulasi, rotasi
atau pemendekan yang terlalu besar). Malunion disebabkan
19

oleh reduksi kurang sempurna, imobilisasi yang inadekuat, atau


pada fraktur kominutiva dan tulang osteoporosis. (1)
Deformitas biasanya dapat terlihat tetapi kadang
dibutuhkan pemeriksaan x-ray untuk memastikannya. Rotasi
femur, tibia, humerus atau antebrachii dapat terlihat bila foto xray dibandingkan dengan ekstremitas yang sehat. (1)
Malunion dapat diperbaiki dengan manipulasi ulang
dengan pedoman sebagai berikut (1):
Pada orang dewasa, fraktur sebaiknya direduksi kembali
sepersis mungkin dengan posisi anatomis. Angulasi
lebih dari 10 15 derajat pada tulang panjang dapat
diperbaiki dengan manipulasi atau dengan osteotomi

dan fiksasi
Pada anak-anak, deformitas angular dekat ujung
fragmen tulang biasanya akan mengalami remodeling
seiring perjalanan waktu, tetapi deformitas rotasional

tidak akan mengalami remodeling.


Pada ekstremitas bawah, pemendekan lebih dari 2 cm
mengindikasikan

perlunya

dilakukan

prosedur

penyamaan panjang.
iii. Non Union
Fraktur non union adalah fraktur yang gagal menyatu
dan tidak menunjukan proses penyembuhan dari 2 hingga 3
bulan waktu yang diperkirakan terjadi penyembuhan. Fraktur
non union dapat disebabkan oleh gangguan vaskularisasi atau
kurangnya stabilitas antar fragmen. Noncompliance, neuropati,
konsumsi

alkohol,

merokok

adalah

faktor-faktor

yang

berkontribusi terhadap terjadinya non union.(1) Fraktur non


union dibagi menjadi hipertrofi dan atrofi. Fraktur non union
hipertrofi memiliki suplai darah yang baik bagi kedua fragmen,
menunjukkan berbagai derajat pembentukan kalus, dan dapat
diobati dengan meningkatkan stabilitas mekanis pada lokasi
fraktur dengan fiksasi internal ataupun eksternal atau dengan
stimulasi elektris. (1)
Fraktur non union hipertrofi dibagi menjadi : (4)

20

Fraktur non union Elephant Foot yang sangat


hipertrofik dan kaya akan kalus. Disebabkan oleh
fiksasi dan imobilisasi inadekuat atau penumpuan berat
badan yang terlalu dini pada fraktur yang sudah
direduksi dengan fragmen yang masih vital

Fraktur non union Horse Hoof yang agak hipertrofik


dan sedikit akan kalus. Disebabkan oleh fiksasi yang
kurang stabil dengan plate dan screw. Ujung fragmen
menunjukkan adanya kalus yang insufisien untuk
penyambungan tulang seutuhnya dan kemungkinan ada
sedikit sklerosis

Fraktur non union oligotrofik yang tidak hipertrofik,


tetapi vaskularisasinya baik dan tidak terbentuk kalus.
Biasanya disebabkan oleh pergeseran besar dari
fragmen frakturnya, distraksi antar fragmen atau fiksasi
internal tanpa aposisi akurat antar fragmennya
Fraktur non union atrofi atau avaskular adalah fraktur

non union dengan nekrosis tulang, tanpa adanya pembentukan


kalus, seringkali terdapat kesenjangan antar fragmen fraktur
dan membutuhkan eksisis tulang-tulang yang sudah tidak vital
serta implantasi stimulus biologis (contohnya bone graft) dan
pemasangan perangkat mekanis yang sifatnya menstabilkan. (2)
Fraktur non union atrofi dibagi menjadi (4)

Fraktur non union Torsion Wedge dengan adanya


fragmen intermediat yang menyebabkan penurunan atau
penghentian suplai darah. Fragmen intermediat telah
sembuh dan menempel pada fragmen utama tetapi sisi
satunya tidak. Biasanya tampak pada fraktur tibia yang
dilakukan pemasangan plate dan screw.

Fraktur non union kominutiva dengan adanya satu atau


lebih fragmen intermediat yang nekrotik. Pemeriksaan
radiografi menunjukan tidak adanya pembentukan

21

kalus. Biasanya disebabkan oleh patahnya plate yang


digunakan untuk stabilisasi fraktur pada masa akut.

Fraktur non union defek dengan hilangnya fragmen


diafisis tulang. Ujung fragmen masih vital tetapi
penyembuhan tulang tidak memungkinkan. Seiring
perjalanan waktu, ujung fragmen menjadi atrofi.
Biasanya terjadi setelah fraktur terbuka, sekuestrektomi
pada osteomyelitis dan reseksi tumor.

Fraktur non union atrofik adalah hasil akhir ketika


fragmen

intermediet

hilang

dan

jaringan

parut

kekurangan sel osteogenik potensial. Ujung fragmen


mengalami osteoporosis dan atrofi.
Fraktur non union sering ditemukan pada (4) :

Fraktur terbuka

Fraktur yang terinfeksi

Fraktur segmental dengan gangguan suplai darah


terutama pada fragmen bagian tengah

Fraktur kominutiva karena trauma berat

Fraktur dengan fiksasi yang kurang baik

Fraktur dengan imobilisasi dalam rentang waktu


inadekuat

Fraktur dengan reduksi terbuka yang kurang baik

Fraktur yang tertarik menjauh (distraksi) oleh traksi


atau karena plate dan screw

Fraktur pada tulang yang teriritasi

b. Gangguan pertumbuhan
c. Infeksi persisten
d. Osteoporosis pasca trauma
e. Sudecks dystrophy
3. Komplikasi pada otot
a. Myositis osifikans pasca trauma
Osifikasi hipertrofik pada otot kadang terjadi setelah cedera,
terutama pada dislokasi sendi siku atau benturan pada brachialis,
deltoid atau quadrisep. (1)

22

Segera setelah cedera, pasien mengeluhkan nyeri, bengkak dan


nyeri tekan. Foto x-ray tampak normal tetapi pemeriksaan bone scan
menunjukkan peningkatan aktivitas. Pada 2 3 minggu berikutnya,
nyeri akan berkurang tetapi pergerakan sendi terbatas, dengan foto xray menunjukkan kasifikasi jaringan lunak. Pada minggu ke 8, massa
tulang akan terara dengan jelas dan tampak di pemeriksaan x-ray. (1)
Penatalaksanaan dengan latihan peregangan otot pada jaringan
yang cedera setelah itu persendian diistirahatkan pada posisi fungsinya
hingga nyerinya hilang. Beberapa bulan kemudian ketika kondisi
sudah stabil, dapat dilakukan eksisi massa tulang. (1)
b. Ruptur tendon
4. Komplikasi pada saraf
Deformitas tulang dan sendi dapat terjadi akibat terjeratnya saraf lokal dengan
gejala kebas, parestesia, penurunan kekuatan dan atrofi otot pada distribusi
nervus. Beberapa nervus yang sering terjerat adalah nervus ulnaris, nervus
medianus dan nervus tibialis posterior. (1)
Komplikasi pada organ lain
1. Batu ginjal
2. Neurosis akibat kecelakaan
XIII. ANATOMI HUMERUS
Ujung proksimal humerus terdiri dari kaput humerus (berbentuk sepertiga
bola) menghadap ke medial, atas dan bawah, terpisahkan dengan tuberkel mayor dan
minor oleh kollum anatomikum. Kedua tuberkel dipisahkan oleh sulkus
intertuberkularis (sulkus bisipitalis). Kaput humerus dan batang humerus dipisahkan
oleh surgical neck (kolum sirurgikum) yang dilekati oleh nervus aksilaris dan
pembuluh sirkumfleksia humeri. Batang humerus berbentuk sirkuler pada bagian
proksimal dan pipih di bagian distalnya. Pada aspek posterior batang humerus
terdapat sulkus nervi radialis yang merupakan insersi triseps medial dan lateral yang
diantaranya terdapat nervus radialis dan pembuluh profunda. (6)
Nervus radialis berasal dari cabang terminal korda posterior pleksus brachialis
dan memasuki sulkus nervi radialis, posterior dari tuberositas deltoidales, lalu
berlanjut ke arah posterolateral, menempel dengan tulang, memberikan persarafan

23

motorik bagi otot trisep. Nervus radialis keluar dari sulkus radialis dari sisi lateral
humerus, kira-kira 10 hingga 15 cm distal dari acromion lateral (nervus menempel
ketat dengan septum intermuskular lateralis sehingga rentan terhadai cedera traksi). (7)
Pada ujung distal humerus terdapat kapitulum di bagian lateral untuk artikulasi
dengan kaput radialis dan troklear di bagian medial untuk artikulasi dengan trochlear
notch ulnaris. Epikondilus medial lebih besar dari epikondilus lateral, dengan letak
lebih distal dan terdapat sulkus untuk nervus ulnaris pada aspek posteriornya. (6)
Suplai darah untuk batang humerus disediakan terutama oleh arteri nutrisi
yang merupakan percabangan dari arteri brachialis yang penetrasi ke humerus pada
sepertiga proksimal humerus sisi medial. (7)

Gambar 10. Aspek Anterior dan Posterior Humerus Sinistra (8)

XIV. PREVALENSI FRAKTUR HUMERUS


Insidensi fraktur humerus adalah sebesar 5 7 % dari seluruh jenis fraktur
dengan prevalensi 40 % untuk fraktur humerus proksimal, 20 % untuk fraktur diafisis
humerus dan 40 % untuk humerus distal. (9)
Fraktur batang humerus sering terjadi pada dewasa muda dan dewasa lanjut
usia ( 60 tahun ) dan paling sering terjadi pada bagian sepertiga medial. (1)
XV. BIOMEKANIKA TRAUMA FRAKTUR BATANG HUMERUS
24

Fraktur batang

humerus pada populasi dewasa lanjut usia biasanya

disebabkan oleh cedera terpuntir atau terjatuh, sedangkan pada populasi dewasa muda
biasanya disebabkan oleh kecelakaan, jatuh dari ketinggian dan sebagainya. Bila tidak
ada riwayat trauma, perlu dicurigai etiologinya fraktur patologis yaitu metastasis
tumor atau osteoporosis berat. (10)
Fraktur batang humerus biasanya disebabkan oleh trauma langsung sehingga
menyebabkan konfigurasi fraktur menjadi transversal atau kominutiva. Trauma tidak
langsung lebih sering menyebabkan konfigurasi fraktur spiral. (5)
XVI. ANATOMI PATOLOGIS
Perubahan posisi fragmen tergantung dengan lokasi fraktur dan jaraknya
terhadap insersi otot deltoid. Bila garis fraktur proksimal dari insersi otot deltoid,
fragmen proksimal akan teradduksi oleh otot pektoralis mayor, otot latissimus dorsi
dan otot teres mayor, sedangkan fragmen distalnya tertarik ke proksimal oleh otot
deltoid, otot bisep dan trisep. Bila garis fraktur distal dari insersi otot deltoid, fragmen
proksimal akan terabduksi oleh otot deltoid dan fragmen distalnya teritarik ke
proksimal oleh bisep dan trisep. (1)(11)
XVII. DIAGNOSIS
Pasien datang dengan keluhan lengan atas terasa nyeri, tampak memar dan
bengkak. Perlu dilakukan tes nervus radialis sebelum dan sesudah terapi, dengan cara
ekstensi aktif sendi metakarpofalangeal; ekstensi aktif pergelangan tangan dapat
menyesatkan karena ekstensor carpi radialis longus terkadang berasal dari cabang
yang terletak proksimal dari letak cederanya. (1)
XVIII. PENATALAKSANAAN
Lebih dari 90% fraktur batang humerus dapat sembuh tanpa operasi. Angulasi
anterior sebanyak 20 derajat, angulasi varus sebanyak 30 derajat dan aposisi bayonet
hingga 3 cm tidak akan mengganggu fungsi atau penampilan. (12)
Fraktur transversal batang humerus dapat direduksi di bawah anastesi dan
dilakukan pemasangan U-slab. Union secara klinis dapat dicapai dalam 6 minggu,
setelah itu sendi siku dapat digerakkan. Fraktur spiral atau kominutiva batang
humerus tidak membutuhkan reduksi karena gravitasi cukup untuk menyejajarkan
fragmen patahan tulang setelah itu dapat dilakukan pemasangan U-slab. (5)
25

Hanging cast dipakai dari bahu hingga pergelangan tangan dengan fleksi sendi
siku 90 derajat dan bagian lengan bawah disanggah menggunakan arm sling. (1)
Indikasi penggunaan hanging cast termasuk didalamnya adalah fraktur
sepertiga medial humerus dengan displacement dan pemendekan lengan, terutama
pada konfigurasi fraktur spiral atau oblik. Fraktur tranversus atau oblik pendek
merupakan kontraindikasi relatif pemasangan hanging cast karena adanya potensi
distraksi dan komplikasi penyembuhan. (12)
XIX. PENATALAKSANAAN OPERATIF
Indikasi mutlak dilakukannya operasi pada fraktur humerus mencakup adanya
cedera multipel yang berat, fraktur terbuka, fraktur segmental, fraktur patologis,
adanya displacement intra artikular dari fraktur, adanya floating elbow, non union
dan gangguan nervus radialis. (1)
Indikasi reduksi terbuka dengan fiksasi interna pada fraktur humerus adalah
adanya cedera arteri brachialis yang membutuhkan perbaikan arteri atau hilangnya
fungsi nervus radialis secara progresif. (5)
Fiksasi dapat dilakukan dengan compression plate and screw, interlocking
intramedullary nail atau semi-flexible pins dan fiksasi eksterna. (1)

26

Gambar 11. Indikasi Operasi pada Fraktur Humerus (10)

XX. KOMPLIKASI FRAKTUR HUMERUS


Cedera nervus radialis sering terjadi pada fraktur batang humerus, tetapi bukan
merupakan indikasi dilakukannya reduksi terbuka kecuali terdapat defisit progresif
pada otot-otot yang dipersarafi nervus tersebut. Bila dalam lebih kurang 3 bulan
belum ada perbaikan maka perlu dilakukan eksplorasi pada nervus radialis.(5) Cedera
nervus radialis dapat ditandai dengan adanya wrist drop dan paralisis ekstensor
metakarpofalangeal. (1)
Pemeriksaan fisik dilakukan untuk melihat adanya kerusakan saraf maupun
vaskular. Kerusakan saraf dapat terjadi saat (4) :

Saat kejadian cedera biasanya menyebabkan neurapraksia, aksonotmesis atau


traksi cedera agak jarang dan neurotmesis sangat jarang. Biasanya neurotmesis
ditemukan pada fraktur terbuka

27

Saat proses manipulasi dan imobilisasi, neurapraksia dapat terjadi dan bila
tekanan tidak dilepaskan, dapat berlanjut menjadi aksonotmesis. Biasanya
disebabkan oleh terjepitnya saraf di antara fragmen patahan tulang.

Saat proses fiksasi internal, neurapraksia atau aksonotmesis dapat terjadi dari
manipulasi saraf.
Fraktur non union terjadi pada 10% fraktur batang humerus. Jarak antar

fragmen dapat timbul karena distraksi, overriding, interposisi jaringan lunak atau
hilangnya fragmen tulang. Pada pasien dewasa lanjut dengan tulang yang sudah
osteoporosis terjadi penurunan fungsi karena adanya pseudoartrosis dapat dilakukan
reduksi terbuka fiksasi internal. (4)
Kebanyakan fraktur non union humerus dapat diperbaiki dengan reduksi
terbuka, bone graft dan plate. Eksisi jaringan fibrotik dan refreshment ujung fragmen
tulang biasanya meningkatkan keberhasilan terapi. Bila lokasi fraktur terekspos
(terbuka), sangat disarankan menggunakan bone graft dari iliac crest.(4) Reduksi dapat
dipertahankan menggunakan intermedullary nail atau compression plate. (1)
Kekakuan sendi juga sering terjadi dan dapat diminimalisir dengan mulai
aktivitas sedini mungkin.(1)

28