Edad actual
Domicilio actual:
aos
Lengua de uso
meses
Telfono
Lengua materna
Pas natal:
Grado dominio
Grado dominio
Escolaridad actual:
Sexo
Establecimiento
2. Fecha de la entrevista:
Nombre:
3. Fecha de la entrevista:
Nombre:
4. Fecha de la entrevista:
Nombre:
2. Fecha de la entrevista:
Nombre:
Rol/cargo:
Rol/cargo:
3. Fecha de la entrevista:
Nombre:
Rol/cargo:
3. Fecha de la entrevista:
Nombre:
Rol/cargo:
1
4.
5. ANTECEDENTES RELATIVOS AL DESARROLLO Y A LA SALUD DEL/LA ESTUDIANTE
El o la estudiante tiene algn diagnstico previo?
No
S (especificar)
Pediatra:
Kinesiologa:
Gentico:
Fonoaudiologa:
Neurologa:
Psicologa:
Psiquiatra:
Psicopedagoga:
Terapia Ocupacional:
Otro:
1
LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA
LEY
Seale si durante los doce primeros meses de vida el nio o nia present:
Desnutricin
S No
Traumatismos
S
No
Obesidad
S No
Intoxicacin
S
No
Fiebre alta
S No
Enfermedad respiratoria
S
No
Convulsiones
S No
Asma
S
No
Hospitalizaciones
S No
Especifique motivos y duracin:
Se realizaron controles peridicos de salud
S No
Vacunas
Observaciones:
5.2. Desarrollo Sensorio Motriz
Edad en que el nio (a)
Fija la cabeza:
Primeras palabras:
Controla esfnter vesical
Diurno: ______ Nocturno:______
Observaciones:
Se sienta slo/a:
Primeras frases:
Encefalitis
Meningitis
Otra(s)
S
S
No
No
Si
No
No
S
S
No
No
S
S
Si
No
No
No
2
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No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
S
S
No
No
S
S
No
No
No
No
S
S
S
No
No
No
S
S
S
S
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Se relaciona en forma
colaborativa
Respeta normas sociales
Respeta normas escolares
Muestra sentido del humor
Movimientos estereotipados
Pataletas frecuentes
No
S
S
S
S
S
No
No
No
No
No
Personas extraas:
natural desmesurada
3
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S
S
S
S
S
No
No
No
No
No
ANTECEDENTES FAMILIARES
Personas que viven con el nio o nia y/o que son que son responsables de su cuidado.
Nombre
Parentesco
Edad Escolaridad Ocupacin actual
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Observaciones:
4
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No
Curso(s)
No
Motivo:
Situacin actual
Nivel/curso
Dificultad de S No
Dificultad para S No
Conducta
S
No
actual
aprendizaje
participar
disruptiva
Asiste
S
No Asiste con
S No
Apoyo familiar S No
Amigos (as)
S
No
regularmente
agrado
en tareas
Actitud de la familia
Cmo evala la familia el desempeo escolar del estudiante?
satisfactorio LQVDWLVIDFWRULRPRWLYRV.
Cul es la respuesta de la familia frente a las dificultades escolares del estudiante?
apoyo castigo indiferencia compasin tensin RWUD
Cul es la respuesta de la familia frente a los xitos escolares del estudiante?
apoyo indiferencia RWUD
Especifique el tipo de refuerzos o premios:
expresiones afectivas alimentos preferidos ver TV juguetes tiempo libre otro(s)
Quines apoyan el proceso de aprendizaje y desarrollo del estudiante?
madre padre hermanos/as Otros familiares Otros SURIHVLRQDOHV
Qu expectativas muestra la familia frente al futuro escolar del estudiante?
alta (incluye al grupo familiar) mediana (incluye slo madre/padre) baja (no incluye a ningn miembro)
Ofrece la familia un ambiente fsico y emocional adecuado para el aprendizaje?
Ambos Slo fsico (espacios, materiales, ventilacin, luminosidad) Slo emocional (tranquilo, relajado, comprensivo)
Comentarios u otras observaciones relevantes que no se han registrado o explorado:
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