Sveuilite u Splitu

Medicinski fakultet

Temeljne i ope klinike vjetine

Skripta

Autori i suradnici
Modul A-I: Osnovni postupci oivljavanja u hitnim stanjima
Autor: Mihajlo Lojpur
Suradnici: Ivana Buklija, Ana Hrga, Ivan Male, Petar Jurkovi i Vladimir J.
imunovi
Modul A-II: Napredni postupci oivljavanja u hitnim stanjima
Autor: Mihajlo Lojpur
Suradnici: Ivana Buklija, Ana Hrga, Ivan Male, Petar Jurkovi i Vladimir J.
imunovi
Modul B I i II: Osnovni postupci oivljavanja u hitnim stanjima. Upute za uporabu
interaktivnog raunalnog programa
Autor: Vladimir J. imunovi
Suradnici: Mladen Raki, Mario Maliki, Rahela Orlandini i Ana ari
Modul C-I: Prostor, oprema i transport
Autor: Marko Juki
Suradnici: Ivana Buklija, Zvonimir Parina i Nikolina Udiljak, Vjera Marinov
Modul D-I: Higijensko-preventivne mjere
Autor: Dragica Kopi
Suradnik: Jadranka Maras
Modul E-I: Naela skrbi za bolesnike
Autor: Nenad Karanovi
Suradnici: Nikola Deli, Toni Kljakovi Gapi, Dubravka Kocen, Katjana Lonar,
Rahela Orlandini i Mirjana Stoji
Modul F-I: Lijekovi i otopine
Autor: Mladen Carev
Suradnici: Sanda Stojanovi-Stipi, Slaana Malbaa i Vedrana Juri
Modul D-II: Dini put i disanje
Autor: Mladen Raki
Suradnici: Ana Hrga, Vedrana Juri, Petar Jurevi, Ivan Matas i Ana ari,
Modul E-II: Cirkulacija osnovne ope vjetine
Autor: Nenad Karanovi
Suradnici: Nikola Deli, Toni Kljakovi Gapi, Dubravka Kocen, Katjana Lonar,
Rahela Orlandini i Mirjana Stoji
Modul F-II: eluano crijevni i ekskrecijski sustav osnovne ope vjetine
Autor: eljko Ninevi
Suradnici: Sanda Stojanovi-Stipi, Slaana
Malbaa i Vedrana Juri
Urednik: Vladimir J. imunovi

Sadraj
AUTORI I SURADNICI ........................................................................................................................................2
UVOD: NOVI PRISTUP U PODUAVANJU KLINIKIH VJETINA NA MEDICINSKOM
FAKULTETU U SPLITU ......................................................................................................................................4
MODUL A-I: OSNOVNI POSTUPCI OIVLJAVANJA U HITNIM STANJIMA........................................9
MODUL A-II: NAPREDNI POSTUPCI OIVLJAVANJA U HITNIM STANJIMA ..................................15
MODUL B: KAKO KORISTITI SIMULATOR...............................................................................................20
MODUL C-I: PROSTOR, OPREMA I TRANSPORT ....................................................................................25
MODUL D -I: HIGIJENSKO PREVENTIVNE MJERE ................................................................................39
MODUL E: NAELA SKRBI ZA BOLESNIKE .............................................................................................50
MODUL F-I: LIJEKOVI I OTOPINE ..............................................................................................................78
MODUL D-II: DINI PUT I DISANJE .............................................................................................................95
MODUL E-II: CIRKULACIJA ........................................................................................................................126
MODUL F-II: ELUANO-CRIJEVNI I EKSKRECIJSKI SUSTAV .......................................................126
APPENDIX 1: PROSTOR I OPREMA LIJENIKE ORDINACIJE........................................................126
APPENDIX 2: SADRAJ LIJENIKE TORBE .........................................................................................126
APPENDIX 3: TRANSPORT HELIKOPTEROM .........................................................................................126

Uvod: Novi pristup u poduavanju klinikih vjetina na Medicinskom fakultetu u Splitu

Veina autora koji se bave unaprjeenjem kurikuluma se slau da je uvjebavanje klinikih vjetina,
jedne od najvanijih sastavnica dodiplomske edukacije na Medicinskom fakultetu, jo uvijek na
nezadovoljavajuoj razini. Proteklih godina ostvaren je napredak, ali je ta komponenta jo uvijek, u
veini fakulteta, najproblematiniji toka nastavnog programa (1-10). U naim ranijim istraivanjima
usporedili smo tradicionalne klinike vjebe i suvremene metode poduavanja uvedene posljednijh
godina (6,7), i zakljuili da i danas postoje prepreke na najmanje pet razina: (1) postojei vrijednosni
sustav u klinikim bolnicama ne djeluje motivirajui na nastavno osoblje; (2) ne postoji ustrojen i jasno
definiranog mentorski sustav; (3) organiziranje, pozicioniranje i vremenski raspored klinikih vjebi nisu
usklaeni s potrebama poduavanja; (4) nedostaju kvalitetna suvremena nastavna pomagala i (5)
bolesnici su sve manje voljni sudjelovati u nastavnom procesu.
Kako bi smo unaprijedili nastavu iz klinikih vjetina, na Medicinskom fakultetu u Splitu je uspostavljeno
povjerenstvo za unaprijeenje klinikog treninga, sa zadatkom da analizira ove probleme i pronae
odgovarajua rjeenja.
1. Vrijednosni sustav
Uinkovitost u lijeenju pacijenata i izvrsnost u znanstvenim istraivanjima su cijenjeni i nagraivani, dok
je izvrsnost u nastavni podcijenjena. Takav vrijednosni sustav, razumljivo, negativno utjee na
motiviranost nastavnika na klinikim predmetima. Upravljaka tjela i Fakulteta i Klinike bolnice nastoje
pronai odgovarajue mehanizme koji bi poduprli nastavni process, i u financijskom smislu i u smislu
drugaijeg vrijednovanja i nagraivanja izvrsnih nastavnika. Podrazumjeva se uspostavljanje novih
kontrolnih mehanizama i uvoenje kredita, slino sustavu koji ve postoji kao podrka cjeloivotnom
uenju.
2. Mentorski sustav
Preduvjet za kvalitetan kliniki trening je stalna, dobro osmiljena interreakcijaizmeu studenata
iklinikog nastavnog osoblja(11-13). Na Fakultetu i KBC se vre dogvori o uspostavi jasno definiranog
mentorskog sustava. U tom sustavubi svaki student, odmah nakon upisa na fakultet, dobivao svog
mentora, ija bi osnovna zadaa bila praenje i potpora studentu tijekom procesa savladavanje klinikih
vjetina. Nitko ne poznaje sve klinike vjetine, i stoga bi svaki mentor trebao imati svoju mreu
klinikih instruktora, koji bi odgovarali za sve praktine aspekte treninga. Instruktori, s druge strane,
nemoraju nuno biti visoko specijalizirani lijenici; neke od vjetina e mnogo uinkovitije objasniti i
demonstrirati specijalizanti, sestre i tehniari. U srpnju 2001. godine odran je prvi teaj za instruktore
klinikih vjetina, koji je pohaalo 25 nastavnika, specijalizanata, sestara i tehniara.
3.Organiziranje, pozicioniranje i vremenski raspored klinikih vjebi
Nefleksibilan raspored klinikih vjebi je vaan razlog nezadovoljavajueg ishoda treninga. Dobro je da
studenti tono znaju kada imaju vjebe iz kirurgije, npr. utorkom u deset, ali jako mnogo varijabli utjee
na valjanost tih vjebi. Asistent zaduen za odreenu vjebovnu skupinu moe tada biti angairan na
nekom hitnom sluaju, pacijent kogasu trebali pregledati nije na odjelu jer otiao na neku pretragu, ili,
jednostavno, ba toga dana nema niti jednogpacijenta s oboljenjem koje bi prema rasporedu trebalo biti
demonstrirano. Zato je vana fleksibilnost, i stalni dogovor studenta s instruktorom. Vjetina mora biti
demonstrirana i nauena, a hoe li to biti u utorak ili u subotu, mnogo manje je vano.

Druga prepreka je tradicionalna podjela nastave na predkliniku i kliniku, tako da se studenti s veinom
klinikih postupaka susreu kasno, tijekom zadnje 2-3 godine studiranja. Tada u kratkom vremenskom
razdoblju trebaju savladati veliki broj klinikih vjetina, izmeu 300 i 400 prema naem Katalogu. Stoga
je, u okviru reforme nastavnog programa na splitskom Medicinskom fakultetu odlueno, da se s
uvjebavanjem jednostavnih vjetina otpone rano, ve na prvoj godini studija, i utemeljenje novij
kolegij, Klinike vjetine. Osim toga, esta godina je oznaena kao praktina klinika godina i vei dio
nastave e se organizirati na odjelima u bolnici. Na taj nain esta godina zamjenjuje tzv. sta, koji je
bio uspostavljen s vrijednom i plemenitom nakanom postupnog uvoenja diplomiranih lijenika u svijet
praktine medicine. Kao i mnoge druge, zamisao nije bila loa, ali je u stvarnosti najee sta bio loe
organiziran, slabo ili nikako nadziran, i u velikoj mjeri ovisan o entuzijazmu pojedinaca, te stoga,
najee, potpuno beskoristan.
4. Materijali za uenje
4.1. Katalog klinikih vjetina
Katalog bi trebao, ukoliko je kvalitetan, jasno i potpuno odgovoriti na pitanje koje sebi postavlja svaki
student medicine: to se oekuje od mene, to moram nauiti i koje vjetine usvojiti kako bih na kraju
studija bio kompetentan i mogao lijeiti ljude sa samopouzdanjem? Istodobno, Katalog bi trebao
odgovoriti i na dileme nastavnika: to i u kojem opsegu predavati studentima, kojim redoslijedom i
koliko detaljno?to je obavezno, a o emu studenti trebaju biti samo informirani? Katalog treba posluiti
nastavnicima kao referentna toka tijekom planiranja cjelokupnog poduavanja klinikih vjetina;
zahvaljujui njemu niti jedna vjetina nee biti zanemarena i previena. Katalog bi trebao biti temelj,
osnova na kojojpoiva cijele klinika nastava.
2007. godine tiskan je, prema pomenutim naelima, novi Katalog klinikog znanja i vjetina (14). U radu
na njemu sudjelovalo je 14 medicinskih fakulteta iz devet europskih zemalja, s vie od 120 nastavnika
razliitih klinikih disciplina. Nakon tiskanja Katalog jepodjeljen svim fakultetima koji su sudjelovali u
projektu. Reakcije i nastavnika i studenata su bile pozitivne, sad konano tono znamo to sve moramo
savladati, bio je najei komentar. Katalog, naalost, nije nikada prihvaen formalno kao nastavni
materijal. Osnovni prigovor/prepreka za institucionaliziranje Kataloga (vjerojatno opravdan) je nesporna
injenica da je tiskan na engleskom jeziku.
U tjeku je izrada novog kataloga, koji e, nadamo se, biti jo pregledniji i sveobuhvatan. U njemu
smo nainili podjelu na klinikevjetine:(i) temeljne; (ii) ope; (iii)specijalne; i na (iv) vjetine klinikog
pregleda. Ako suradnja meu medicinskim fakultetima bude uspjena, taj katalog bi trebao biti
svehrvatski nacionalni katalog. Dok ovo piemo, posao u Splitu je zavren i radna verzija Kataloga
moe se pogledati (i koristiti) na mrenim stranicama Fakulteta
(http://neuron.mefst.hr/docs/katedre/anesteziologija//Katalog,%2031st%20draft,%20final,%20April%
2014,2011.pdf ). Na njegovom stvaranju sudjelovale su skoro sve klinike (i neke predklinike)
katedre i vie od 20 nastavnika, s veoma kvalitetnim primjedbama i sugestijama. U travnju 2011.
poslan je, prema dogovoru s Dekanske konferencije Medicinskih fakulteta Hrvatske, na sve
fakultete, gdje e ga ekspertne radne skupine prouiti i dati svoje sugestije. Tiskanje zavre verzije
oekuje se tijekom lipnja 2011. godine, i na hrvatskom i na engleskom jeziku.

4.2.Praktikum klinikih vjetina

Kao potpora Katalogu neophodan je Praktikum klinikih vjetina i postupaka. Prva verzija tiskana je
2008. godine(15), a u pripremi je novo dopunjeno izdanje. U Praktikumu su detaljno opisani
najvaniji kliniki postupci, s indikacijama i kontraindikacijama, opremom, instrumentima i materijalom
potrebnim za njihovo izvoenje, nainom pripreme bolesnika za svaki postupak, itd. Sama
procedura,tj. njeno izvoenje, opisano je korak po korak, a pobrojane su i moguekomplikacije. Dati su
savjeti i naputc i za pacijente nakon same procedure, opisan nain postupanja s tkivom i uzorcima, i
jo mnogo toga. Preneseno govorei, ako je Katalog usporeen s Ustavom, Praktikumima ulogu
Zakonika, sa svim njegovom brojnim paragrafima i lancima.
4.3.Indeks klinikih vjetina
Vaan document, koji bi svaki student nakon upisa na studij medicine trebao dobiti je, pored
standardnog fakultetskog indeksa, i Indeks klinikih vjetina (portfelj, portfolio, logbook). U ovaj Indeks
e biti unesene sve klinike vjetine koje je potrebno savladati, s mjestom za ovjeru od strane mentora i
neovisnog ispitivaa, koji svojim potpisom potvruju da je student savladao odreen uvjetinu, i da je
sposoban (kompetentan) izvesti je u praksi samostalno. Ovaj Indeks daje zavrnoj diploma dodatnu
vrijednost, jer svi budui poslodavci, i u dravi i u inozemstvu, imaju pouzdanu informaciju o svim
vjetinama s kojim je student tijekom studija ovladao, i za koje poslove je kompetentan po zavretku
studija. Indeks e, osim toga, pomoi da se niti jedna vjetina potrebna mladom lijeniku ne zanemari i
ostane neuvjebana.
5.Pacijenti
Suradnja pacijenata sa studentima i klinikim insrtruktorima bilaje oduvijek osnov za kvalitetan trening
klinikih vjetina. Studenti tijekom obuke moraju vidjeti, dodirnuti, opipati, uti i pomirisati mnogobrojne
odlike karakteristine za razna oboljenja u stvarnosti, sve ono to je opisano u udbenicima. Tu nastaju
problemi, jer su pacijenti, tijekom posljednjih desetljea, radikalno promjenili svoje miljenje i stavove i
prema medicinii prema lijenicima. Danas pacijent vie nije ponizan, zahvalan i posluan objekt, ve
ravnopravan subjekt u procesu lijeenja. Bolje je informiran, njegovo miljenje se trai i uvaava,
skeptian je, sklon propitivanju i traenju vie miljenja.I, naravno, sve je manje voljan da sudjeluje kao
objekt u nastavnom procesu. Posljedica toga je da su studenti veoma rijetko u prilici da, npr., palpiraju
izraslinu u enskim grudima, ili palpiraju prostatu. Tijekom posljednjeg desetljea izumljeni su mnogi
novi naini u nastojanju prevazilaenja ovog problema; manekeni i fantomi, standardizirani pacijenti, i
interaktivni raunalni programi s veoma vjernom simulacijom stvarnosti (1, 3, 10, 16-20).
Zakljuak
Poduavanje klinikih vjetina je vana komponenta nastavnog programa, kome je Uprava
Medicinskog fakultetau Splitu posvetila tijekom proteklegodine izuzetnu pozornost. Na sve pobrojane
probleme i postojee prepreke je nemogue utjecati, na neke sigurno jeste. Poetkom 2010. godine
izmjenjen je kurikulum dodiplomskog studija medicine, posebna panja posveena je poduavanju
klinikih vjetina, ali i drugih elemenata koji sainjavaju cjelinu koju oznaavamo kao klinika
kompetentnost. Poduavanje poinje na prvoj godini studija, na kolegiju Klinike vjetine I, koji se
sastoji iz est modula, tijekom kojih e se studenti upoznati i ovladati s najjednostavnijim, i
istovremeno veoma vanim postupcima: (i) temeljnim postupcima oivljavanja ivotno ugroenih; (ii)
prostorima i opremom u bolnici i ambulantama; (iii) preventivnim higijenskim mjerama; (iv) osnovnim
radnjama u njezi bolesnika; i (v) postupcima s lijekovima i otopinama.

Na drugoj godini slijedi kolegij Klinike vjetine II, na kome e se poduavati vjetine koje smo
nazvali Opim klinikim vjetinama jer ne pripadaju samo jednoj klinikoj disciplini, ve svima. Tu
spadaju vjetine koje se odnose na krvotok, dini put i disanje, ishrana, osiguranje ekskrecije i sl.
Na treoj godini studenti e savladati, u okviru kolegija Propedeutika, vjetine koje smo nazvali
Vjetine klinikog pregleda, a zatim e, na klinikim godinama koje slijede, biti poduavani
specijalnim klinikim vjetinama, karakteristinim za pojedine klinike discipline. esta godina je
organizirana kao klinika praktina godina, tijekom koje e se studenti rotirati na bolnikim odjelima, i
prakticirati sve naueno do tada. Na kraju studija, prije nego to dobiju diplomu, studenti e imati
priliku da jo jednom provjere svoju kompetentnost i spremnost za rad u praksi na Skupnom ispitu
vjetina, koji je preduvjet za izlaganje diplomskog rada.
Zadataka je mnogo, a vremena je malo. Kako bi smo olakali uenje i savladavanje temeljnih i
osnovnih opih klinikih vjetina, pripremili smo za nae studente ovu skriptu, a Katalog se moe nai
na mrenim stranicama Fakulteta, kao i kolekcije slika, crtea, video isjeaka i korisnih poveznica za
Internet. Poetkom 2011. godine osnovan je Centar za edukaciju i klinike kompetencije, s etiri
laboratorije za uvjebavanje vjetina na modelima, i informatikom uionicom, gdje je instaliran
interaktivni raunalni program, na kome ete moi trenirati individualno, u virtualnoj stvarnosti.
Nadamo se da e vam sve to bar donekle olakati ovladavanje vjetina na vaem putu do diplome.
Imamo zajedniki, jasno definirani cilj: elimo da studenti splitskog Medicinskog fakulteta na zavretku
studija poznaju i rutinski izvode sve vjetine predviene programom, te da sa samopouzdanjem koje
donosi znanje i vjetina odponu s karijerama mladih lijenika, dobrodoli, cijenjeni i traeni i u
Hrvatskoj i u inozemstvu.

Urednik
Prof. dr. sc. Vladimir J. imunovi, dr. med.
specijalista ope kirurgije i neurokirurgije

Literatura
1. Cooke M, Irby DM, Sullivan W,Ludmerer KM. American medical education 100 years after the Flexner
report. N Engl J Med. 2006;355:1339-44.
2. Dienstag JL. Relevance and rigor in premedical education. N Engl J Med. 2008;359:221-4.
3. Hartzband P,Groopman J. Keeping the Patient in the Equation - Humanism and Health Care Reform
New England Journal of Medicine. 2009;361:554-5.
4. Huwendiek S, Mennin S,Nikendei C. Medical education after the Flexner report. N Engl J Med.
2007;356:90; author reply 1.
5. Reis S, Borkan J,Weingarten M. The current state of basic medical education in Israel: implications
for a new medical school. . Med Teach. 2009 31:984-9.
6. Simunovic F,Simunovic V. Clinical Skills Training in 20th and 21st century: Two Generations and Two
Worlds Apart. Part One. Acta Medica Academica. 2009;38 70-6.
7. Simunovic F,Simunovic V. Clinical Skills Training : A New Paradigm. Part Two. Acta Medica
Academica. 2010;29 :(in press).
8. Simunovic VJ, Sonntag HG, Hren D, Dorup J, Krivokuca Z, Bokonjic D, et al. A comprehensive
assessment of medical schools in Bosnia and Herzegovina. Med Educ. 2006;40:1162-72.
9. Verghese A,Horwitz R. In praise of the physical examination: It provides reason and ritual. BMJ.
2009;339:b5448.
10. Ziv A, Ben-David S,Ziv M. Simulation Based Medical Education: an opportunity to learn from errors.
Medical Teacher. 2005;27:193-9.
11. Epstein RM,Hundert EM. Defining and assessing professional competence. JAMA. 2002;287:22635.
12. Sambunjak D,Marui A. Mentoring: What's in a Name? JAMA. 2009;302:2591-2.
13. Sambunjak D, Straus S,Marui A. Mentoring in Academic Medicine: A Systematic Review. JAMA. .
2006;296:1103-15.
14. Simunovic V. The Catalogue of Knowledge and Clinical Skills. Zagreb: Medicinska naklada; 2007.
15. imunovi V. Praktikum klinikih vjetina. Mostar. 1st. ed. Mostar: World University Service Austria;
2007.
16. Eizenberg N, Briggs C, Barker P,Grkovic I. Anatomedia: General anatomy. In. Maidenhead: McGraw
Hill Education EMEA; 2007.
17. McGovern M, Johnston M, Brown K, Zinberg R,Cohen D. Use of standardized patients in,
undergraduate medical genetics education.
. Teach Learn Med. 2006 18:203-7.
18. Morrison J. ABC of learning and teaching in medicine: Evaluation. BMJ 2003 326::385-7.
19. Simunovic V. The influence of medical informatics and communication and information technologies
on medical education. Periodicum Biologorum. 2004;106:84-93.
20. Verghese A. Culture Shock - Patient as Icon, Icon as Patient.N engl. J Med. 2008;359:2748-52.

Klinike vjetine I
Modul A-I: Osnovni postupci oivljavanja u hitnim stanjima
(laboratorij klinikih vjetina)

Voditelj modula:
Dr. med. Mihajlo Lojpur, dr. med., specijalist anesteziologije, reanimatologije i
intenzivnog lijeenja
Kliniki instruktori:
dr. med. Ivana Buklija
Ana Hrga, v.m.s.,
Ivan Male, m.t.,
Petar Jurkovi, dipl. ing. rad.

Sadraj

KLINIKE VJETINE I ..................................................................................................................................... 9

MODUL A: OSNOVNI POSTUPCI OIVLJAVANJA U HITNIM STANJIMA ......................................... 2
SADRAJ ................................................................................................................................................................ 11
KARDIORESPIRACIJSKA REANIMACIJA OSNOVNI POSTUPCI ODRANJA IVOTA .................................................... 11
DEFINICIJA ............................................................................................................................................................. 11
INDIKACIJE ............................................................................................................................................................. 11
KONTRAINDIKACIJE ............................................................................................................................................... 12
MATERIJAL ............................................................................................................................................................ 12
POSTUPAK .............................................................................................................................................................. 12
POSTUPAK, FAZE .................................................................................................................................................... 12
KOMPLIKACIJE ....................................................................................................................................................... 14
NUSPOJAVE ............................................................................................................................................................ 14
INDIKACIJE ZA KONZULTACIJU SPECIJALISTA ......................................................................................................... 14

Cilj
Cilj poduavanja je:
1. Osposobljavanje studenata za prepoznavanje kritino oboljelih i ozljeenih;
2. Procjenjivanje stanja njihovih vitalnih funkcija i razine ugroenosti;
3. Uvjebavanje osnovnih mjera prve medicinske pomoi kod kritino ugroenih
bolesnika;
4. Pripremanje bolesnika za siguran transport.

Oekivani ishod
Nakon uspjenog ovladavanja sadrajima iz ovog modula studenti e imati potrebno
temeljno znanje i vjetine, i bit e u stanju (kompetentan):
1.
2.
3.
4.
5.

Prepoznati hitna stanja koja izravno ugroavaju zdravlje i ivot bolesnika

Procjeniti ozbiljnost stanja i razinu ugroenosti bolesnika
Organizirati postupak spaavanja ivota;
Ukloniti sve prijetnje (uguenje, krvarenje, srani zastoj)
Sprijeiti razvoj daljih komplikacija (produbljivanje oka, razvoj infekcije, nastanak
hipoksije i dr.)
6. Poduzeti sve potrebne postupke; i
7. Pripremiti bolesnika za siguran transport

10

Sadraj
Sadraj modula A I: Osnove prve pomoi kritino ugroenim bolesnicima
1.Bilo, arterijsko (karotidni, radijalni apikalni)
2.Disanje, procjena kakvoe
3.Dini put, ienje usta i drijela
4.Dini put, procjena prohodnosti
5.Dini put, oslobaanje pozicioniranjem glave i eljusti
6.Dini put, osiguranje prohodnosti tijekom transportaj
7.Krvni tlak, mjerenje
8.Oivljavanje, temeljni postupci potpore disanju
9.Oivljavanje, temeljni postupci potpore sranog rada
10.
Stanja svijesti, procjena i bodovanje
11.
Temperatura, mjerenje (oralno, aksilarno, rektalno)

Kardiorespiracijska reanimacija osnovni postupci odranja ivota

Definicija
Kardiorespiracijska reanimacija je postupak spaavanja ivota umjetnom cirkulacijom i
umjetnom ventilacijom. Primjenjuje se u brojnim hitnim situacijama pri kojima dolazi do
prestanka rada srca i disanja. Bolesnici su u dubokoj nesvjesti (gubitak svijesti nastupa 612 sekundi nakon prestanka dotoka kisika u mozak) s proirenim zjenicama (ire se 30-90
sekundi nakon prestanka dotoka kisika), a disanje presaje 15-40 sekundi nakon primarnog
sranog zastoja. Pri pruanju pomoi bitno je vrijeme, jer nakon prestanka rada srca do
nepovratnog oteenja mozga dolazi za oko 4 minuta, a smrt nastupa izmeu sedme i
desete minute. Srce brzo gubi mogunost uspostavljanja normalnog ritma i
kontraktibilnost. Pravodobnom reanimacijom se odlae modana smrt i omoguava srcu
da nakon defibriliranja ponovno uspostavi normalan ritam.
Postupak obino nije uspjean ukoliko se pone 15 minuta nakon zastoja rada srca, a
izuzetak je onaj koji se dogodi pri niskim temperaturama, koje usporavaju metabolike
procese, to smanjuje potrebe organizma za kisikom.

Indikacije
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Kardiorespiracijski arest
Uzrokovan infarktom
Poremeajem sranog ritma
Utapljanjem
Intoksikacijom lijekovima
Trovanjem
Udarom elektrine struje itd.

11

Kontraindikacije
1. Prednja trauma vrata koja moe otetiti dunik (apsolutna kontraindikacija)
2. Stanja koja sprijeavaju ekstenziju glave bolesnika (degenerativne bolesti vratne
kraljenice tekog stupnja, uznapredovali reumatoidni artritis
3. Trauma cervikalne kraljenice
4. Mandibularna fraktura
5. Trizmus
6. Nekontrolirano orofaringealno krvarenje koje obstruira dini put
7. Trauma usta, nenormalnosti jezika i usne upljine, ili zubna patologija koja komplicira
izvrenje postupka

Materijal
Postupak treba biti openito poznat jer u prvim kljunim minutama medicinsko osoblje
nije prisutno. Nikakav poseban materijal nije potreban pri primjeni kardiorespiracijske
reanimacije.

Postupak
Prije postupka treba ustanoviti se je li osoba bez svijesti. Ukoliko osoba ne odgovara a
reanimator je sam, treba zapoeti reanimaciju u trajanju dva minuta, pa onda pozvati hitnu
pomo. Ako reanimator ima pomonika on odmah zove hitnu pomo. Algoritam
postupaka pri reanimaciji je: A) osiguranje disajnog puta, B) umjetno disanje i C)
odravanje cirkulacije. Pamte se kao ABC redoslijed (Airway, Breathing,
Circulation/Compression) tj. oslobaanje dinih putova, provoenje disanja usta na usta ili
usta na nos i vanjska masaa srca. U posljednje vrijeme pridodati su jo dva D postupka
Defibrilation, Drugs.

Postupak, faze
1. Prije poetka postupka provjeriti stanje svijesti protresanjem za rame i glasnim
dozivanjem
2. Ukoliko nema reakcije treba nazvati hitnu pomo ili zamoliti nekog drugog da to uini
3. Ukoliko bolesnik ne die, a reanimator ima pomagaa, pomaga mora prvo alarmirati
Hitnu pomo i tada se bez kontrole pulsa poinje vriti reanimacija
4. Odmah po nastupu sranog zastoja (ako je arest nastupio u prisustvu lijenika ili
neposredno pred njegov dolazak) primjenjuje se prekordijalni udarac. Ulnarnom
stranom stisnute ake, s visine od 20-30 cm, treba snano udariti u sredinu prsne kosti.
Na taj nain se moe zaustaviti i poetno treperenje klijetki
5. Ako je reanimator sam, treba raditi kardiorespiratornu reanimaciju 2 minuta prije
zvanja hitne pomoi. (Ne treba gubiti vrijeme na palpiranje pulzacija, auskultaciju,
mjerenje arterijskog tlaka, snimanje elektrokardiograma i sline, u okolnostima
prestanka sranog rada beskorisne postupke)
6. Bolesnika treba poloiti na lea, na tvrdu podlogu
7. Kleknuti neposredno uz njega
8. Smjesta zapoeti s reanimacijskim postupcima (A, B, C redoslijedom)

12

9. A(irway) Oslobaanje dinih puteva (ekstenzijom vrata i zabacivanjem glave unatrag

istee se jezik i podie epiglotis), a podizanjem donje vilice pojaava se istezanje
jezika, iji se miii inseriraju na tjelo donje viline kosti. Pod vrat se postavlja
predmet koji imamo pri ruci, npr. cipela, radi odravanja ekstenzije. Prstom se
eksplorira usna upljina i odstranjuju strana tjela koja obstruiraju dini put.
10. B(reathing) Provjerava se postojanje spontanog disanja (sluhom, promatranjem
pokreta prsnog koa, osjetom strujanja zraka na ruci ili obrazu), ne due od 10
sekundi. Ukoliko bolesnik ne die ili nismo potpuno sigurno die li ili ne treba
zapoeti s umjetnim disanjem usta na usta ili usta na nos
11. Pri otvorenom dinom putu (vrat ekstendiran, glava zabaena, donja vilica podignuta)
stegnuti nosnice prstima i nakon dubokog udaha pokriti usta bolesnika svojim ustima i
upuhati cijeli zrani volumen u trajanju jedne sekunde, istovremeno posmatrajui
odie li se prsni ko usnesreenog. Ukoliko se prsni ko ne odie treba ponovo podii
donju vilicu i dodatno ekstendirati glavu udahnuti zrak ponovo. Ukoliko se prsni ko
odie udahnuti po drugi put i prei na trei dio reanimacije cirkulaciju/kompresiju.
Upuhavanje se moe provesti i na nos, tada to se jednom rukom zatvaraju usta
12. C(irculation) Kleei pored bolesnika, s rukama potpuno ispruenih laktova i spojenih
dlanova, reanimator tenarom nieg dlana (prsti su odignuti) pritie sredinu prsne
kosti (donja treina sternuma) tako da utone za 4-5 cm. Vri se 100 takvih pritisaka u
minuti (oko dvije u sekundi). Nakon kompresije treba otpustiti grudni ko u
potpunosti ali bez gubitka kontakta s mjestom pritiska. Svaki pritisak mora biti
snaan, a pritisak i otputanje trebaju trajati jednako. Dobrom masaom prsnog koa
moe se postii 20-25% normalnog minutnog volumena srca, to je dovoljno za
perfuziju vitalnih organa.
13. Kardiorespiratorna reanimacije se moe primijeniti i u djece. Jedina razlika izmeu
reanimacije razliitih dobnih skupina je koritenje dvije ruke za kompresiju prsnog
koa pri reanimaciji osoba starijih od 8 godina, jednu ruku pri reanimaciji djece od 1
do 8 godina i dva prsta (kaiprst i srednji prst) pri reanimaciji djece mlae od 1
godine. Tada se grudna kost utiskuje za 1-2 cm.
14. Ako je nazoan samo jedan reanimator, ista osoba mora vriti i masau prsnog koa i
umjetno disanje. Savjetuje se glasno brojanje kompresija (i-jedan, i-dva, i-tri). Nakon
svakih 30 pritisaka na grudnu kost reanimator dva puta insuflira bolesnika, najee
usta na usta, ali i usta na nos, ako je potrebno, isporuujui tako 500-600 ml zraka u
svakom udahu koji traje jednu sekundu.
15. Ako surauju 2 reanimatora postavljaju se suelice, svaki s jedne strane bolesnika.
Dok jedan provodi masau prsnog koa frekvencijom 100 pritisaka u minuti drugi na
svakih 30 kompresija izvodi dvije insuflacije. Reanimacija se nastavlja do dolaska
kvalificirane pomoi ili pojave znakova ivota ili iscrpljenosti reanimatora (trajanja 15
minuta)
16. to prije treba osigurati venski put i otpoeti s davanjem prve dostupne otopine (npr.
5% glukoze) radi odravanja venskog puta i mogunosti davanja natrij-bikarbonata
17. Ako je na raspolaganju defibrilator treba odmah nakon suenja zjenica primijeniti
elektini udar

13

18. Ako se radi o ventrikularnoj fibrilaciji (VF) ili ventrikularnoj tahikardiji bez pulsa
(VTbp), ukoliko poremeaj ritma nije trajao due od 5 minuta, primjenjuje se
elektrini udar (monofazni aparati s 360J a bifazni s 200J) i odmah pristupa
reanimaciji bez provjere ritma.
19. Tek nakon provedenog ciklusa reanimacije provjerava se ritam te se kod perzistentne
VF/VTbp primjenjuje drugi elektrook sa istom energijom, te ponavljamo jedan ciklus
reanimacije. Nakon 2 minute se ponovo provjerava ritam, pa ukoliko perzistira
VF/VTbp daje se adrenalin amp. iv. 1 mg razrijeen u 10 ml vode
20. Nakon sljedeeg ciklusa preporua se primjena amiodarona u bolusu od 300 mg iv.
Ukoliko je VF/VTbp trajala due od 5 minuta preporua se primarno primjeniti jedan
ciklus kardipulmonalne reanimacije nakon ega se vri defibrilacija

Komplikacije
1.
2.
3.
4.
5.

Fraktura rebara
Pneumotoraks
Ruptura jetre
Ruptura slezene
Blokada zranog puta sekretom, povraenim sadrajem ili bolesnikovim jezikom

Nuspojave
1. Hipertenzija ili hipotenzija
2. Bradikardija ili tahikardija, esto praena aritmijama
Disfagija

Indikacije za konzultaciju specijalista

Kardiorespiratorna reanimacija ne pokree srce ve odrava tok oksigenizirane krvi u
mozak i ostale vitalne organe do dolaska specijalista. Radi se dakle o predradnji nakon
koje slijedi definitivni medicinski postupak kojim se treba uspostaviti normalan srani
ritam i normalan ritam disanja (defibrilacija, medikamentozna terapija npr.adrenalin,
lidokain, kalcij-klorid).

14

Klinike vjetine II
I.
Modul A-II: Napredni postupci oivljavanja u hitnim stanjima
(laboratorij klinikih vjetina)

Voditelj modula:
Dr. med. Mihajlo Lojpur v, dr. med., specijalist anesteziologije, reanimatologije i
intenzivnog lijeenja
Kliniki instruktori:
dr. med. Ivana Buklija
Ana Hrga, v.m.s.,
Ivan Male, m.t.,
Petar Jurkovi, dipl. ing. rad.

15

Sadraj

MODUL A: NAPREDNI POSTUPCI OIVLJAVANJA U HITNIM STANJIMA ..................................... 15

CILJ ........................................................................................................................................................................ 16
OEKIVANI ISHOD .................................................................................................................................................. 16
SADRAJ ................................................................................................................................................................ 17
KARDIORESPIRACIJSKA REANIMACIJA NAPREDNI POSTUPCI ODRANJA IVOTA .................................................. 17
DEFINICIJA ............................................................................................................................................................. 17
INDIKACIJE ............................................................................................................................................................. 17
KONTRAINDIKACIJE ............................................................................................................................................... 17
MATERIJAL ............................................................................................................................................................ 17
Pomagala za odravanje prohodnosti dinih putova: ........................................................................................................................................ 17
Automatski vanjski defibrilator ........................................................................................................................................................................ 18
Lijekovi u oivljavanju .................................................................................................................................................................................... 18
POSTUPAK .............................................................................................................................................................. 18
OBJANJENJE POSTUPKA BOLESNIKU ..................................................................................................................... 18
NAMJETANJE BOLESNIKA ..................................................................................................................................... 18
IZVOENJE POSTUPKA PO FAZAMA ......................................................................................................................... 19
ELEKTRINA DEFIBRILACIJA SRCA ......................................................................................................................... 19
MJERE OPREZA NAKON ZAVRETKA ....................................................................................................................... 19
REGISTRIRANJE PROCEDURE/NALAZA .................................................................................................................... 19

Cilj
Cilj poduavanja je
1. Osposobljavanje studenata za prepoznavanje kritino oboljelih i ozljeenih;
2. Procjenjivanje stanja njihovih vitalnih funkcija i razine ugroenosti;
3. Uvjebavanje naprednih mjera prve medicinske pomoi kod kritino ugroenih
bolesnika;
4. Pripremanje bolesnika za siguran transport.

Oekivani ishod
Nakon uspjenog ovladavanja sadrajima iz ovog modula studenti e imati potrebno
temeljno znanje i vjetine, i bit e u stanju (kompetentan):
1.
2.
3.
4.
5.

Prepoznati hitna stanja koja izravno ugroavaju zdravlje i ivot bolesnika

Procjeniti ozbiljnost stanja i razinu ugroenosti bolesnika
Organizirati postupak spaavanja ivota;
Ukloniti sve prijetnje (uguenje, krvarenje, srani zastoj)
Sprijeiti razvoj daljih komplikacija (produbljivanje oka, razvoj infekcije,
nastanak hipoksije i dr.)
6. Poduzeti sve potrebne postupke; i
7. Pripremiti bolesnika za siguran transport

16

Sadraj

Sadraj modula A II: Napredne mjere pomoi kritino ugroenim bolesnicima

1. Aspiratori, standardni i transportni
2. Defibrilacija, postavljanje elektroda
3. Defibrilacija, stroj i postupak
4. Disanje, oksimetri i kapnometri
5. Disanje, ovlaivai zraka
6. Disanje, oprema za potporu (maske, baloni, tubusi)
7. Disanje, sustavi za dostavljanje i uvanje kisika
8. Heimlichov zahvat
9. Klinika smrt, zakonska procedura
10. Klinike smrt, znaci
11. Stanja svijesti, procjena i bodovanje

Kardiorespiracijska reanimacija napredni postupci odranja ivota

Definicija
Napredne mjere za odranje ivota ili Advanced Life Support Meassures, ALSM je skupni
naziv za niz procedura koje poduzimamo kada primjenom osnovnih mjera nismo uspjeli
uspostaviti i odrati osnovne vitalne funkcije organizma.

Indikacije
Kada su temeljni resuscitacijski postupci bili neuspjeni treba poduzeti kompleksnije
reanimacijske procedure, tzv. Napredne mjere za odranje ivota ili Advanced Life Support
Meassures, ALSM.

Kontraindikacije
Kontraindikacije ne postoje

Materijal
Pomagala za odravanje prohodnosti dinih putova:
1. Nazofaringealni i orofaringealni tubusi (omoguuju nesmetan prolazak zraka kroz
gornje dine putove)
2. Nazogastrina sonda: uvodi se kod vitalno ugroenih bolesnika radi pranjenja
eluanog sadraja, radi preveniranja povraanja i aspiracije eluanog sadraja
3. Aspirator je aparat kojim usisavanjem uklanjanjamo sadraj iz usta i iz dinih putova)

17

4. Laringealna maska slui za osiguravanje adekvatne ventilacije i prua zatitu dinog

puta od aspiracije stranog sadraja)
5. Comitube je plastina cijev dvostrukog lumena koja se upotrbljava u tekim i hitnim
stanjima odravanja dinog puta, kada se iz bilo kojeg razloga ne moe izvesti
endotrahealna intubacija)
Automatski vanjski defibrilator
Razlikuje se od standardnih po tome to je manji i ima u sebi ugraen sustav za analizu
sranog ritma.

Lijekovi u oivljavanju

Epinephrin - prirodni katekolamin sa i uincima, poveavajui periferni protok

poboljava koronarnu i cerebralnu perfuziju, poveava i sistoliki i dijastoliki tlak,
kao i sranu kontraktilnost
Vazopresin - djeluje kao i adrenalin, primjenjuje se kod tvrdokorne ventrikularne
fibrilacije
Atropin - antagonist muskarinskih kolinergikih receptora, primjenjuje se kod
asistolije i elektrine aktivnosti bez palpabilnog pulsa, sinusne bradikardije te prilikom
predoziranja parasimpatikim sredstvima.
Lidokain - lokalni anestetik sa antiaritmikim svojstvima koja postie blokadom
kanala za resorpciju natrija.
Amjodaron - antiaritmik koji blokira kalijeve kanale.
Prokainamid - manje uinkovita zamjena amjodaronu i lidokainu.
Natrijev bikarbonat - daje se samo ako je uzrok sranog zastoja prije postojea acidoza
ili dokazana hiperkalijemija.

Postupak
Objanjenje postupka bolesniku
Nemogue, najee okolnosti ne dozvoljavaju niti traenje doputenja za primjenu mjera od
obitelji bolesnika.

Namjetanje bolesnika
Prema okolnostima, najee na leima na tvrdoj podlozi

18

Izvoenje postupka po fazama

Elektrina defibrilacija srca
Defibrilacije srca istosmjernom strujom, je jedina mjera koja moe izravno utjecati na
nepravilnosti sranog ritma koje ugroavaju ivot bolesnika. Vaan je oprez: ni izvoditelj
niti suradnici ne smiju za vrijeme defibrilacije biti u fizikom kontaktu s pacijentom.
Nakon prve defibrilacije mora se provjeriti EKG. Ako se nakon defibrilacije uspostavi
zadovoljavajui ritam, hemodinamiki status se provjerava palpacijom pulsa i mjerenjem
krvnog tlaka.
Ako i nakon uraene defibrilacije postoje poremeaji ritma (fibrilacija ventrikula),
postupak se ponavlja sa defibrilatorom napunjenim na 200-300 Joula. Ako se nakon druge
defibrilacije pojavi poremeaj ritma i nema pulsa, tree elektrino pranjenje poduzima se
sa 360 Joula. Prva tri elektina udara moraju biti izvedena unutar 90 sekundi.
Dodatna defibrilacija se izvodi upotrebom maksimalnog elektrinog pranjenja uz
primjerene druge mjere naprednih postupaka odravanja ivota (korekcija acidoze,
davanje adrenalina, davanje antiaritmikih lijekova i sl.)
Hitna elektrostimulacija srca poduzima se kada se ADLS-om ne uspostavi zadovoljavajui
srani ritam. Moe se poduzeti uvoenjem stimulatora venskim putem, transezofagealno,
transtorakalno i epikardijalno.

Mjere opreza nakon zavretka

Bolesnika treba opservirati i monitorirati u specijaliziranim jedinicama intenzivne skrbi
najmanje 48 sati.

Registriranje procedure/nalaza
Sve poduzete mjere i svi dati lijekovi moraju biti kronoloki uvedeni u protokol
oivljavanja.

19

Klinike vjetine II
Modul B: Kako koristiti simulator
(informatika uionica)

Voditelj modula:
Prof. dr. sc. Vladimir J. imuovi, dr. med., specijalist ope kirurgije i
neurokirurgije
Kliniki instruktori:
Doc. dr. sc. Mladen Raki
dr. med. Mario Maliki
Rahela Orlandini, vms

Ana ari, med. stud

20

Kako koristiti simulator

Radna povrina
Glavni nain uporabe simulatora je interakcija sa slikom. Pritiskom mia na odgovarajue izbornike i
slike otvaraju se prozori sa svim opcijama koje moete zadati na odabranom dijelu. Primjerice, da bi
pregledali glavu pacijenta pritisnite miem na pacijentovu glavu na slici. Time dobivate listu svih
pregleda koje moete obaviti. Istim postupkom dobiti e te listu mogunosti za sve to vidite na
ekranu, npr. osoblje, defibrilator, bolesniki krevet i sl.
Izbornik pri dnu ekrana
Drugi nain uporabe simulatora je preko izbornika na dnu ekrana. Isti se sastoji od 8 dijelova:

Prvi izbornik ODGOVORI (RESPONSE) sadri opcije pomou kojih moete provjeriti stanje svijesti
pacijenta, te uzeti anamnezu, tj. postaviti pacijentu razliita pitanja.
Drugi izbornik LIJEKOVI (DRUGS) sadri opcije pomou kojih moete ordinirati lijekove i otopine.
Trei izbornik DINI PUT (AIRWAY) sadri postupke vezane uz osiguravanje i provjeru dinog puta.
etvrti izbornik DISANJE (BREATHING) sadri opcije za administraciju kisika i ventilaciju pacijenta.
Peti izbornik KRVOTOK (CIRCULATION) sadri opcije za odreivanje pulsa, tlaka, EKG-a, te
postupke defibrilacije i masae srca.
esti izbornik PREGLED (EXAMINE) sadri postupke za pregled pacijenta.
Sedmi izbornik IZLOENOST (EXPOSURE) sadri postupke kontroliranja pacijentove okoline
(temperature).
Osmi izbornik OSTALO (MISCELLANEOUS) sadri dodatne postupke i preglede.
Pod-izbornici
Odabirom izbornika ili slike na ekranu e se pojavit dodatni izbornici koji vam pokazuju sve opcije
koje se nude za ono to ste odabrali ili prozori koji vam pokazuju rezultate pregleda, tj. postupka
kojeg ste ordinirali. Primjerice, odabirom EKG-a pojavit e se prozori s EKG zapisom, te opcije za
primjenu defibrilatora ili masae srca.

21

Ostale ikone
Ikone za protok vremena (Time Buttons) upotrebljavaju se za ubrzanje, pauziranje ili zaustavljanje
simulacije. Pritiskom na STOP simulacija prestaje te se vai rezultati pojavljuju na ekranu. Nakon
istih, moete izabrati da nastavite sa simulacijom pritiskom na NASTAVI (RESUME) u desnom
gornjem uglu ekrana, ili da vidite sve podatke o pacijentu pritiskom na DOKUMENTACIJU
(MEDICAL RECORD).
U desnom donjem uglu nalaze se ikone za PRIJEVOZ (TRANSFER)/ AMBULANTA
(AMBULANCE) / MEDEVAC.
Vano je istaknuti da se akcija koju ste odabrali odvija im je izaberete, te da e te odabirom druge
akcije prekinuti odvijanje prethodne ukoliko ona nije do kraja izvrena i ukoliko ih nije mogue
istovremeno obaviti. Odabirom iste akcije dva puta promijeniti ete osoblje koje izvrava akciju ili
narediti da vie osoba radi istu akciju.
POSTAVKE
Izbornik s postavkama omoguuje voditeljima da kontroliraju veinu mogunosti programa, kako i
uvjete pod kojima se odvija simulacija. Ovaj izbornik omoguava odreivanje dostupnosti odreenih
lijekova i njihovih doza, vrste pacijenta, opreme i sl.
Zbog lakeg snalaenja POSTAVKE (FEATURES) su grupirane po funkciji. Svaka grupa je
zastupljena izbornicima na vrhu ekrana. Odabirom odgovarajueg izbornika otvorit e se prozori s
listom opcija koje se nude.
POSTAVKE
Odabirom odreene postavke dobiti e te opis iste u desnom prozoru te mogunost postavljanja ili
iskljuivanja istih.
LOKACIJE
Veina postavki se moe zadati za neovisne lokacije, tj. simulacije, drugim rijeima moete zadati
simulatoru da odreenu opciju dopusti jednom, ali ne i drugom scenariju. Ovo postiete pomou
izbornika IZABERI UVJET (CHOOSE SETTING). Odabirom scenarija ili opcija, slika istih pojavit e
se na lijevom dijelu prozora. Zasjenjene opcije nije mogue promijeniti. Odabirom SVIH UVJETA
(ALL SETTINGS), dobit e te pregled svih odabranih postavki. Zasjenjene postavke u ovom
izborniku oznaavaju one opcije koje vrijede samo za neke scenarije ili uvjete.
Sve postavke su opisane unutar teksta u zagradama koji se nalazi iza odreene opcije. Mijenjanjem
opcija unutar ovog preglednog izbornika mijenjate opcije za SVE scenarije (naravno ukoliko je
odabrana opcija uistinu primjenjiva u svim scenarijima).
SNIMANJE POSTAVKI
Sve Vae postavke mogue je pohraniti pod odreenim profilom pod kojim ste se prijavili.

22

VRIJEME
Uporabom izbornika protoka vremena u gornjem desnom uglu, kontrolirate vrijeme odvijanja
scenarija. Izbornik je istovjetan izbornicima koji se nalaze na obinim CD ili DVD prijemnicima i
sastoji se od 4 ikone: KRENI (START), UBRZAJ (FAST FORWARD), PAUZIRAJ (PAUSE),
ZAUSTAVI (STOP). Protok vremena takoer je prikazan i predstavlja stvarno vrijeme koje je prolo
od vaeg dolaska do pacijenta.
KRENI (START) ikona se koristi za povrat u normalno vrijeme nakon ubrzanja, ili za nastavak nakon
puaziranja.
UBRZAJ (FAST FORWARD) omoguava skok unaprijed od 1 minute. Vano je zapamtiti da se
situacija pacijenta odvijala i tu preskoenu minutu, te ukoliko doe do promijene u stanju pacijenta
vrijeme se automatski prebacuje na normalni tok. Pritiskom na KRENI manualno moete prekinuti
ubrzanje vremena.
PAUZIRAJ (PAUSE) Pause omoguuje da zaustavite odvijanje scenarija ukoliko se morate
odmaknuti od simulatora, tj. raunala ili sudjelovati u diskusiji s drugima. Kada je odvijanje scenarija
pauzirano nije mogue obavljati niti zadati nikakve akcije (to je dodatno iskazano zamagljivanjem
svih naredbi). Za nastavak scenarija pritisnite KRENI.
ZAUSTAVI (STOP) omoguava prekid scenarija i dolazak na pregledni meni. Ukoliko ste sluajno
pritisnuli ZAUSTAVI, scenarij moete nastaviti pritiskom na KRENI. Unato tome, za najbolje
rezultate tj. najuinkovitije usvajanje znanja suzdrite se od zaustavljanja scenarija dok uistinu niste
odluili prekinuti lijeenje ili uputiti pacijenta drugdje.
Prijevoz pacijenta
Ikona za transport pacijenta nalazi se u donjem desnom uglu radne povrine i nudi nekoliko
slijedeih opcija:
Prekini daljnje lijeenje
Ukoliko zakljuite da vie nita ne moete uiniti za pacijenta, moete prekinuti simulaciju pritiskom
na ovu ikonu.
Poaljite pacijenta na jedinicu intezivnong lijeenja
Ukoliko zakljuite da je va pacijent stabiliziran, moete ga poslati na JIL na daljnje lijeenje i
praenje.
Poaljite pacijenta na kliniki odjel
Odabirom ove mogunosti prekida se scenarij. Uinite to kada smatrate da je pacijent primio
zadovoljavajuu skrb te preostaje samo da ga se prati na odjelu tj. nastavi s lijeenjem u bliskom
budunosti.

23

Poaljite pacijenta na postavljanje transvenoznoga pacemakera

Transvenozno odravanje srane funkcije je invazivni postupak stimulacije rada srca koji za razliku
od transkutanog zahtjeva invazivni kardioloki tim i postupak.
Poaljite pacijenta na CT
CT snimka glave je primarni postupak identifikacije intracerebralnog krvarenja ili subanarhoidalnog
krvarenja kod pacijenata sa sumnjom na modani udar. Bez-kontrastni CT je najvaniji test
utvrivanja hemoragijskog modanog udara..
Poaljite pacijenta na PCA
PCA prekutana koronarna angioplastika ili stent je postupak koji se moe primijeniti kod
pacijenata s akutnim sranim udarom. PCA je superiornija fibrinolizi u lijeenju akutnog koronarnog
sindroma ili kardiogenog oka kod svih pacijenata mlaih od 75 g.
Otpust
Odabirom ovog postupka zavrava se scenarij i pacijent se alje kui.

Medicinska Dokumentacija
Klikom na ikonu medicinske dokumentacije dobivate uvid u istu, tj. uvid u informacije o pacijentu,
laboratorijske nalaze, krvnu grupu, naruene snimke, GSC skalu i slino. Takoer imate kratak opis

24

KLINIKE VJETINE I
Modul C-I: Prostor, oprema i transport

Voditelj modula:
dr. sc. Marko Juki, dr. med., specijalist anesteziologije,
reanimatologije i intenzivnog lijeenja
Kliniki instruktori:
Ivana Buklija, dr. med.
Zvonimir Parina, VMT
Nikolina Udiljak, VMS

25

Sadraj
KLINIKE VJETINE I ................................................................................................................................... 25
MODUL C: PROSTOR, OPREMA I TRANSPORT ...................................................................................... 25
1.
1.1.
1.2.

BOLESNIKA POSTELJA ...................................................................................................................... 29

POSTELJE ZA STANDARNU NJEGU ......................................................................................................... 29
POSTELJE ZA INTENZIVNU NJEGU ......................................................................................................... 29

2.

PROSTOR ................................................................................................................................................... 31

3.

POLOAJI BOLESNIKA U POSTELJI I TJEKOM TRANSPORTA ................................................ 32

3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
3.5.
3.6.
3.7.
3.8.
4.
4.1.
4.2.

TRANSPORTNI POLOAJ ........................................................................................................................ 32

POLUSJEDEI POLOAJ ......................................................................................................................... 32
LEEI POLOAJ U LINIJI .................................................................................................................. 33
FOWLEROV POLOAJ ............................................................................................................................ 33
ORTOPNOIAN POLOAJ ....................................................................................................................... 33
TRANDELEBURGOV POLOAJ ................................................................................................................ 34
AUTOTRANSFUZIJSKI POLOAJ ............................................................................................................. 34
KOMA POLOAJ .................................................................................................................................... 34
MONITORING: ......................................................................................................................................... 35
PULS ..................................................................................................................................................... 35
KRVNI TLAK ......................................................................................................................................... 35

5.

PREVENCIJA DEKUBITUSA ................................................................................................................. 36

6.

OKRETANJE BOLESNIKA..................................................................................................................... 36

7.

OSIGURAVANJE OD PADA I SAMOOZLJEIVANJE ..................................................................... 36

8.

PRENOENJE BOLESNIKA S NOSILA NA POSTELJU ................................................................... 36

9.

OPREMA ZA PRIPOMO U KRETANJU ............................................................................................ 37

9.1.
9.2.
9.3.
9.4.
9.5.

INVALIDSKA KOLICA ............................................................................................................................ 37

TAKE (POTPAZUNE I PODLAKTINE) .................................................................................................. 37
HODALICE ............................................................................................................................................ 37
PROTEZE (NADOMJESCI ZA DJELOVE LOKOMOTORNOG SUSTAVA) ........................................................ 37
ORTOZE ................................................................................................................................................ 37

10.

OPREMA ZA TRANSPORT BOLESNIKA ....................................................................................... 37

10.1.
POSTELJE S OGRADAMA ................................................................................................................... 37
10.2.
TRANSPORTERI S OGRADAMA I REMENJIMA ZA PREVENCIJU PADA, S POSTOLJEM ZA PRAENJE
(MONITORING) I CILINDROM S KISIKOM .................................................................................................................. 37
10.3.
STOLICE S REMENJIMA ..................................................................................................................... 37
10.4.
NOSILA SAMO U IZVANREDNIM UVJETIMA I KOD UNOENJA BOLESNIKA U HELIKOPTER ILI AVION 37
10.5.
RAZLIITE UDLAGE I ZRANI JASTUCI .............................................................................................. 37
9.6.
POKRETNI VENTILATORI DINOG SUSTAVA ........................................................................................... 37
11.

PRIPREMA ZA TRANSPORT BOLESNIKA ................................................................................... 38

26

Prostor, oprema i transport bolesnika

U ovom modulu studenti e biti upoznati s razliitim prostorima predvienim za lijeenje, s ambulantama
primarne zdravstvene zatite, specijalistikim ambulantama, bolnikim odjelima standardne, poluintenzivne i
intenzivne skrbi i lijeenja, operacijskim dvoranama, izolacijom, laboratorijama itd. Nakon kraeg predavanja i
demonstracija, studenti e uvjebavati s dostupnom opremom, aparatima i namjetajem u Laboratoriju klinikih
vjetina II i na odjelima Klinikog bolnikog centra Split. Svladat e vjetine ispravne uporabe bolnikog
namjetaja, osnovnih instrumenata, opreme, aparata i transportnih pomagala. Od sadraja, najvaniji su:
Oprema i prostor
1.
2.
3.
4.
5.

Bolesnika postelja, kontrole i namjetanje

Oprema za nadzor vitalnih i drugih vanih funkcija (monitori, oksigenatori, ventilatori)
Biljeenje naloga, pohranjivanje testova i nalaza
Biljeenje tijeka bolesti
Sastavni dijelovi medicinske dokumentacija bolesnika (povijest bolesti, klasini i elektroniki zapisi)

Poloaj bolesnika u postelji

1.
2.
3.
4.
5.

Namjetanje bolesnika
Prevencija dekubitusa
Okretanje bolesnika
Osiguranje od pada i samoozljeivanja
Prenoenje bolesnika i postelje na transportna sredstva

Transport oboljelih
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Oprema za pripomo u kretanju (tapovi, take, hodalice, hodalice sa sjedalicom

Oprema za transport bolesnika (pokretne postelje, nosila, stolice, improvizirana transportna sredstva
Priprema za transport
Prenoenje bolesnika s postelje na transportna sredstva
Poloaj bolesnika tijekom transporta
Osiguranje bolesnika tijekom transporta
Specijalni transportni poloaji u ovisnosti od naravi ozljede ili oboljenja

Nakon zavretka ovog modula studenti e biti u stanju (bit e kompetentni):

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Organizirati prostor za lijeenje bolesnika

Opremiti ga potrebnim namjetajem, instrumentima, pomagalima i aparatima
Upotrijebiti pomagala i opremu na uobiajeni nain
Upotrebljavat e i ispravno postupati s medicinskom dokumentacijom
Moi davati upute i naloge za dijagnostike pretrage i lijeenje na standardiziran i jasan nain
Poznavati posebnosti u prostorima za specijalne namjene
Poznavati i pravilno upotrebljavati pomagala za pripomo u kretanju i transportu

27

Vjetine i postupci
U ovom modulu biti e poduavani sljedei postupci i vjetine

1. Bolesnika postelja: kako se priprema za bolesnika, koje mogunosti postoje za

poloaj bolesnika, udaljenost izmeu postelja
2. Prostor
3. Poloaj bolesnika u postelji: svi mogui poloaji bolesnika u postelji (navesti i
nauiti), student ih mora znati praktino izvesti pomou lutke ili manekena, poloaj u
transportnom sredstvu.
4. Monitoring: periferne cirkulacije, periferni puls, puls na velikim krvnim ilama,
pulsni oksimetar (postavljanje), postavljanje manete za mjerenje tlaka, mjerenje
tlaka, postavljanje elektroda za EKG, parametri nadzora pri strojnoj ventilaciji
5. Prevencija dekubitusa: praktini postupci (v. u modulu E, njega bolesnika)
6. Okretanje bolesnika: praktino kako se okree bolesnik, na koju stranu i zato, kako se
die iz postelje (v. u modulu E, njega bolesnika)
7. Osiguravanje od pada i samoozljeivanje: pregrade, trake za vezanje i drugi postupci
8. Prenoenje bolesnika s nosila na postelju i obratno: kako prenositi bolesnika pri
pojedinim ozljedama (prelomi, prelom kraljenice, nesvjestan bolesnik), prenoenje u
transportno sredstvo
9. Oprema za pripomo u kretanju (tapovi, take, hodalice, hodalice sa sjedalicom)
10. Oprema za transport bolesnika (pokretne postelje, nosila, stolice, improvizirana
transportna sredstva), kako se koriste to je vano

28

1. Bolesnika postelja

1.1. Postelje za standarnu njegu

dimenzije leajnog dijela postelje 200 x 90 cm

visina podesiva pomou hidraulike none pumpe
postelja se sastoji od etverodjelne leajne plohe, od lako uklonive ABS plastike
ela kromirana s umetcima od ABS plastike, lako ukloniva
postelja pokretna s 4 kotaa ( 150 - 200 mm) s centralnim koionim sustavom
na bonim uzdunim stranicama i uglovima smjetene su zatite protiv udaraca kod vonje
i vertikalnim kotaiima kod uzglavlja
u uglovima uzglavlja, obostrano, ima usadne ahure za infuzijski stalak i trapezne
hvataljke
leni i bedreni dio regulira se pomou plinske pumpe, a lisni mehaniki
mogunost autokonture
mogunost postavljanja u Trendelburgov i Anti-Trendelburgov poloaj
metalni dijelovi lakirani, elektrostatski
postelja ima nosae za urinsku vreicu, urinsku bocu
integrirana polica za posteljinu
infuzijski stalak, (teleskopski, visinski podesiv)
mogunost produljenja postelje
metalne bone ograde koje se fiksiraju (20 % svih postelja trebaju bone ograde)

1.2. Postelje za intenzivnu njegu

ukupne vanjske dimenzije ~ 220 x 95 cm

postelja mora biti lako pokretna s 4 kotaa promjera 200 mm sa centralnim sustavom
koenja, regulacija visine podesiva elektromotorom i nonim komandama
postelja treba biti konstrukcije na 2 teleskopska stupa, od etverodjelne plohe, izraene od
visokotlanog laminata koji se moe lako skidati, propusan za RTG zrake s umetkom za
RTG kazetu ispod lenog dijela
ela kromirana s umetcima od ABS plastike ili visokotlanog laminata, lako ukloniva
dvodjelne sputajue bone ograde od ABS plastike
posteljom se upravlja elektromotorima putem sestrinske centralne komandne ploe s
centralnim zakljuavanjem, nedostupne bolesniku
opskrbljen baterijom za rad elektromotora dok nije u elektromrei, s indikatorom za
kontrolu stanja baterije
mogunost kardiolokog poloaja, CPR poloaja, Trendelenburgov / AntiTrendelenburgov polaaj
metalni dijelovi lakirani, elektrostatski
postelja ima nosae za boce s kisikom, trapez, nosae za urinsku vreicu, urinsku bocu,
infuzijske stalke (teleskopske, visinski podesive), drae fiksacijskih remena, ekstenzijske
sistem, integriranu policu za posteljinu
mogunost produljenja postelje
dvojna autoregresija (lenog i zdjelinog dijela)
leni dio ima mogunost mehanikog CPR deblokiranja

29

Slika 1. Postelja za standardnu njegu

Slika 2. Postelja za poluintenzivnu njegu

Slika 2. Postelja za poluintenzivnu njegu

30

2. Prostor
Prostorije za smjetaj bolesnika mogu imati najvie 4 bolesnike postelje.
Bolesnika soba namijenjena za smjetaj bolesnika koji su oboljeli ili se sumnja da boluju od
zaraznih bolesti ima najvie 2 bolesnike postelje, obvezatno zaseban sanitarni vor.
U jedinici za intenzivno lijeenje osigurava se prostorija s najmanje 20 m2 po postelji, a
ukupan broj postelja u jedinici intenzivnog lijeenja je najmanje 3% od akutnih postelja. U
jedinici za intenzivno lijeenje mora se osigurati stalni vizualni nadzor zdravstvenog radnika
nad bolesnikom.
Na svakih 25 bolesnikih postelja treba osigurati jednu jednoposteljnu i dvije dvoposteljne
bolesnike sobe, a u jedinicama za zarazne bolesti najmanje dvije jednoposteljne sobe.
Jednoposteljna bolesnika soba ima najmanje 12 m2 povrine s time da irina ili duina sobe
ne moe biti manja od 3 m, a za zarazne bolesnike najmanje 16 m2, s time da irina odnosno
duina ne moe biti manja od 4 m.
Bolesnike sobe moraju biti opremljene vlastitim sanitarnim vorom (tu, WC).
Za svaki bolesniku postelju u bolesnikoj sobi osigurava se povrina:
za novoroenad i djecu do 2 godine (boksovi)
4,5 m2
za djecu od 2 do 6 godina
5,5 m2
za odrasle i djecu stariju od 7 godina
(odvojeno po spolu)
6,0 m2
za odrasle oboljele od zaraznih bolesti
7,0 m2
za djecu i odrasle smanjenih funkcionalnih
sposobnosti
6,5 m2.
Udaljenost izmeu bolesnike postelje, te postelje i zida, mora biti najmanje 75 cm, a u
sobama za intenzivnu njegu i izolaciju izmeu bolesnikih postelja 250 cm, te postelje i zida
80 cm.
Sve prostorije za bolesnike moraju imati vrata ira od 110 cm i rukohvate.
Na svakom bolnikom odjelu mora postojati prostorija za odlaganje, pranje i dezinfekciju
nonih posuda.
Svaki bolniki odjel mora imati kupaonicu s odgovarajuim brojem tueva i najmanje jednom
kadom koja ima opremu za transport i kupanje nepokretnih bolesnika.

31

3. Poloaji bolesnika u postelji i tjekom transporta

Aktivni lakim bolesnicima kojima bolest dozvoljava poloaj po svojoj elji

Pasivni poloaj koji zauzimaju teki bolesnici i koji nisu u stanju da se pomiu, ve ostaju u
poloaju u kojem ih ostavimo ili namjestimo; znaajno je mijenjati poloaj bolesnika
najmanje na dva sata da ne bi dolo do stvaranja dekubitusa
Prisilni poloaj u kojem ostavljamo bolesnika, najee zbog bolnih stanja

3.1. Transportni poloaj

Prilikom transporta bolesnika u vozilu hitne medicinske pomoi posebnu panju treba
posvetiti pravilnom transportnom poloaju. Transportni poloaj e ovisiti o boloesnikovoj
bolesti ili ozljedi, zdravstvenom stanju bolesnika i potrebama. Bolesnik mora biti u potpunosti
zbrinut, a prije poetka transporta stabiliziran i osiguran na transportnim nosilima.
Poloaj bolesnika moe biti aktivan i prisilan. Aktivan poloaj zauzima sam pacijent u kojem
se najbolje osjea a bolesti i ozljede to doputaju. Prisilan poloaj u vozilu hitne medicinske
pomoi odreuje bolesnikovo trenutno stanje i ozljede a sam poloaj treba olakavati tegobe i
sprijeiti pogoranje bolesti ili ozljede.

3.2. Polusjedei poloaj

Polusjedei poloaj postiemo podizanjem uzglavlja za 45. Bolesnik se postavlja u ovaj

poloaj kod ozljeda prsnog koa. Inae je to najei aktivni poloaj koji bolesnici zauzimaju
u kolima hitne medicinske pomoi tijekom transporta.

32

3.3. Leei poloaj u liniji

Bolesnika se postavlja u ovaj poloaj kod ozljede ili sumnje na ozljedu kraljenice.
Najee je onda to imobilizacija na dugoj dasci.

3.4. Fowlerov poloaj

U Fowlerov poloaj se postavljaju bolesnici s bolovima i ozljedama trbuha, kako bi se

opustila trbuna muskulatura. To je polusjedei poloaj s uzdignutim uzglavljem za 45 i
nogama savijenim u koljenima.

3.5. Ortopnoian poloaj

Bolesnik postavljen u transportni poloaj na nosilima gdje je uzglavlje maksimalno podignuto
pod kutom od 90.U taj poloaj se postavljaju bolesnici s vrlo oteanim disanjem.

33

3.6. Trandeleburgov poloaj

Poloaj bolesnika je leei, tako da je gornji dio tijela sputen nie u odnosu na donje udove.
Indiciran je kod bolesnika s niskim tlakom, koji su kolabirali te kod bolesnika koji su u
hipovolemikom oku. Poloaj se napravi podizanjem podnoja i sputanjem uzglavlja.

3.7. Autotransfuzijski poloaj

Slian je Trandeleburgovom poloaju..Glava i gornji dio tijela ostaju u ravnini a donji udovi
se podiu za oko 40-50. Indikacije za poloaj su iste kao i za Trendeleburgov poloaj.

3.8. Koma poloaj

U taj poloaj se postavljaju bolesnici koji su bez svijesti ali diu. Poloaj treba biti stabilan,
odravati prohodnost dinog puta i sprijeiti aspiraciju eludanog sadraja. Bolesnika se
najprije smjesti na ravnu podlogu i to na leima s ispruenim nogama i rukama uz tijelo. Ruka
blie nama savija se u laktu i postavlja pod pravim kutom prema gore. Druga ruka hvata se za
dlan i prislanja na obraz blie nama, te dri prislonjena sve dok se bolesnik ne okrene.
Slobodnom rukom hvatamo koljeno udaljenije noge te ga podiemo dok stopalo noge koje
podiemo ne doe u razinu s koljenom druge noge. Tada istovremeno potiskujemo ruku na
obrazu prema naprijed i dolje te povlaimo koljeno prema nama. Nakon toga savinutu nogu
postavljamo pod pravi kut u kuku i koljenu a glavu lagano zabacimo i smjestimo na
bolesnikov dlan. Potrebno je esto provjeravati disanje i cirkulaciju. Svakih 30 minuta
bolesnika treba prebaciti na drugu stranu.

34

4. Monitoring:

4.1. Puls
Puls je periodino otkucavanje koje se osjeti kao odizanje i sputanje arterije, a uzrokovano je
promjenama tlaka krvi pod utjecajem kontrakcija i relaksacija lijeve klijetke. Puls mjerimo
palpacijom povrinskih arterija ispod kojih se nalazi vrsta podloga. Najee se mjeri na
arteriji radijalis, a moe se palpirati i na a. temporalis, a. carotis, a. brahialis, a. femoralis, a.
poplitea, a. dorsalis pedis (nepalpabilna je u 10% ljudi), a. tibialis posterior.
Postupak mjerenja pulsa palpacijom
1. objasniti postupak bolesniku/pacijentu,
2. oprati ruke,
3. ispruiti pacijentovu ruku udobno sa ispruenim dlanom okrenutim prema dolje
4. mjeriti jagodicama 2,3 i 4 prsta laganim pritiskom na radijalnu arteriju 30 sekundi do 2 minute (zbog
moguih aritmija),
5. uoiti frekvenciju, ritam, amplitudu pulsa,
6. oprati ruke,
7. vrijednosti upisati u dokumentaciju.

4.2. Krvni tlak

Krvni tlak je sila kojom krv djeluje na jedinicu povrine krvne ile. Vrijednost krvnog tlaka se izraava u
milimetrima ive (mmHg) ili u kilopaskalima (kPa). Tlak je mogue mjeriti u raznim dijelovima cirkulacije
(periferni i sredinji, arterijski i venski). U praksi se najee mjeri arterijski tlak u lakatnoj jami (arteria
brahialis), a rjee u koljenoj jami ili na zapeu (a. radialis) pomou tlakomjera na ivu ili pero.
Postupak mjerenja krvnog tlaka
1. pripremiti pacijenta - objasniti mu postupak, potrebno je da proe barem 30 minuta od aktivnosti, puenja ili
pijenja kave,
2. pripremiti pribor (tlakomjer i slualice), provjeriti ispravnost i dezinficirati olive i membranu tlakomjera,
odabrati tlakomjer odgovarajue irine i duine manete,
3. odabrati mjesto mjerenja krvnog tlaka i smjestiti pacijenta u odgovarajui poloaj,
4. osloboditi odjee ud na kojem e biti mjeren krvni tlak (dodatni pritisak odjee utjee na izmjerenu vrijednost
tlaka), osloniti ruku na podlogu u razini srca, opustiti aku i dlan okrenuti prema gore,
5. palpirati brahijalnu arteriju, oviti manetu 2,5 cm iznad lakta dovoljno vrsto da se moe uloiti distalna
falanga prsta izmeu orukvice i nadlaktice,
6. palpirati puls i upuhivati zrak u manetu, po prestanku pulzacije upamtiti vrijednost i ispustiti zrak iz
manete,
7. staviti slualice (fonendoskop) na arteriju brahialis i ponovno napuhati balon za 30 mmHg vie od razine
prestanka pulsa, lagano isputati zrak iz manete 2-3 mmHg u sekundi do razine 20-30 mmHg ispod
zadnjeg otkucaja, a zatim brzo sve dok se stupac ive ne spusti do nule na manometru,
8. pri isputanju zraka iz balona uoiti vrijednost prvog otkucaja to smatramo vrijednou sistolikog tlaka i
posljednjeg (ili ako su zvukovi pulsa prisutni do sputanja stupca ive do nule do promjene tona pulsa) kojeg
smatramo vrijednou dijastolikog tlaka,
9. ako je potrebno ponoviti mjerenje,
10. skinuti manetu i uredno pospremiti tlakomjer, dezinficirati slualice, oprati ruke,
11. vrijednosti krvnog tlaka upisati u dokumentaciju.

35

5. Prevencija dekubitusa
Vidjeti u modulu E, njega bolesnika)
6. OKRETANJE BOLESNIKA
Vidjeti u modulu E, njega bolesnika)

7. OSIGURAVANJE OD PADA I SAMOOZLJEIVANJE

Stanje bolesnika HUHN skala ( starost, mentalno stanje, stupanj pokretljivosti, lijekovi, )
Ograde na postelji, remenje za vezivanje
Struni nadzor
8. PRENOENJE BOLESNIKA S NOSILA NA POSTELJU

Prenoenje bolesnika s nosila na postelju i obratno: kako prenositi bolesnika pri pojedinim
ozljedama (prelomi, prelom kraljenice, nesvjestan bolesnik), prenoenje u transportno
sredstvo
Runo izmeu nekoliko osoba (najee 6 osoba)
Lift za prenoenje bolesnika

36

9. OPREMA ZA PRIPOMO U KRETANJU

9.1. Invalidska kolica

9.2. take (potpazune i podlaktine)
9.3. Hodalice
9.4. Proteze (nadomjesci za djelove lokomotornog
sustava)
9.5. Ortoze

10. OPREMA ZA TRANSPORT BOLESNIKA

10.1. Postelje s ogradama

10.2. Transporteri s ogradama i remenjima za
prevenciju pada, s postoljem za praenje
(monitoring) i cilindrom s kisikom
10.3. Stolice s remenjima
10.4. Nosila samo u izvanrednim uvjetima i kod
unoenja bolesnika u helikopter ili avion
10.5. Razliite udlage i zrani jastuci
10.6. Pokretni ventilatori dinog sustava

37

11. PRIPREMA ZA TRANSPORT BOLESNIKA

Transport:
Hitni neodgodivi prijevoz bolesnika iz ili u zdravstvenu ustanovu u pratnji medicinskog
osoblja sanitetskim vozilom, brodom, helikopterom ili avionom.
Redovni transport
- izmeu dvije zdravstvene ustanove po naelu od sebe ili k sebi uz popratnu
dokumentaciju
- unutar zdravstvene ustanove izmeu dva odjela uz popratnu dokumentaciju,
- na dijagnostike pretrage,
- na operacijske zahvate.
Dokumentacija za premjetaj bolesnika unutar ustanove:
Otpusno pismo, Rtg snimke, nova povijest bolesti
Dokumentacija za premjetaj u drugu ustanovu:
Otpusno pismo, Rtg snimke, dozvola za transport s imenima strune pratnje, a za pratnju i
putni nalozi.
Priprema bolesnika osiguran venski put, dini put, optimalan poloaj bolesnika,
Napomena: pored ovog osnovnog dokumenta, studentima su pripremljeni jo neki dokumenti
za koje vjerujemo da e biti koprisni, kao i veliki broj originalnih fotografija koje ilustriraju
predhodni tekst.
Sadraj lijenike torbe
Indikacije za primarni i sekundarni transport helikopterom:
Lijenika ordinacija pravilnik
Lijenika ordinacija standardi
Pravilnik o uvjetima za obavljanje lijenike prakse
Pravilnik o ustroju odjela u bolnici

38

KLINIKE VJETINE I
Modul D -I: Higijensko preventivne mjere

Voditelj modula:
Dr. Dragica Kopi, dr. med., specijalist anesteziologije,
reanimatologije i intenzivnog lijeenja
Kliniki instruktori:
Jadranka Maras, vms

39

Sadraj
1.

UVODNE NAPOMENE ............................................................................................................................ 40

2.

ASEPSA....................................................................................................................................................... 40

3.

MJERE OSOBNE ZATITE .................................................................................................................... 41

3.1.

HIGIJENA RUKU .................................................................................................................................... 41

Obino pranje ruku .......................................................................................................................................................... 42

Higijenska dezinfekcija ili antisepsa ruku ........................................................................................................................ 43
Kirurka dezinfekcija ruku............................................................................................................................................... 44
UPORABA ZATITNE ODJEE I OBUE ................................................................................................... 46
Zatitne kape.................................................................................................................................................................... 46
Zatitni ogrta .................................................................................................................................................................. 46
Zatitna maska ................................................................................................................................................................. 47
Zatitne kaljae ................................................................................................................................................................ 47
Zatitne rukavice ............................................................................................................................................................. 47
Zatitne naoale ............................................................................................................................................................... 48

3.1.1.
3.1.2.
3.1.3.

3.2.
3.2.1.
3.2.2.
3.2.3.
3.2.4.
3.2.5.
3.2.6.

4.

INFEKTIVNI I OTRI OTPAD ............................................................................................................... 49

1. Uvodne napomene
Svaka zdrastvena ustanova zbog svoje osnovne zadae pruanja zdrastvene zatite oboljelima
duna je voditi rauna o spreavanju nastanka ili eventualnog irenja bolnikih infekcija.
Poznato je da neke bakterije koje iri zdravstveno osoblje mogu uzrokovati bolnike infekcije,
a i zdravstveno je osoblje izloeno znatnim rizicima. Infekcije se prenose od bolesnika na
osoblje na etiri osnovna naina: kontaktom ili dodirom, fekalno-oralnim putem (jelom i
piem), zrakom (inhalacijom) i prijenosom krvlju. Uzronici infekcija su bakterije, virusi,
gljive i dr. Prisutni su u vodi, zraku i okolini bolesnika, koji i sam moe biti mogui izvor
zaraze.

2. Asepsa
Tehnika asepse je metoda rada kojom se sprjeava prijenos mikroorganizama s jednog mjesta
na drugo, s jednog bolesnika na drugog ili na osoblje. U tu svrhu se koriste metode
dezinfekcije i sterilizacije. Dezinfekcija je postupak smanjivanja broja mikroorganizama na
ivim i neivim predmetima i povrinama, kojim se eliminiraju veinu ili svi patogeni
mikroorganizmi na neivim povrinama, s izuzetkom bakterijskih spora. Dezinficijensi visoke
djelotvornosti mogu, ako djeluju produljeno, 6 do 10 sati, unititi i bakterijske spore.

40

Dezinfekciju je mogue primijeniti tek kada su predmeti ili povrina iste. Preteno se
primjenjuje u svim zdravstvenim ustanovama, ali treba je primjenjivati i u svim prostorima
gdje se skuplja vei broj ljudi (sve javne ustanove, kole, djeji vrtii, itd.). Postupci
dezinfekcije u zdravstvenim ustanovama primjenjuju se na:
ruke zdravstvenih radnika
kou i sluznice bolesnika
instrumente i pribor
radne povrine, podove, zidove (svih prostora)
zrak u prostorijama
pribor i namjetaj kojim se sluio bolesnik
rublje bolesnika i radno-zatitnu odjeu i obuu osoblja

3. Mjere osobne zatite

Zdrastveni djelatnici u svom radu moraju se pridravati mjera osobne zatite jer time tite
sebe, svoje suradnike i bolesnike. Posebnu pozornst potrebno je posvetiti pranju ruku, jer je to
najei nain prenosa mikroorganizama.
U mjere osobne zatite spadaju:
pravilno i redovito pranje ruku
pravilna uparaba zatitne odjee i obue
pravilna uporaba maski i rukavica
pravilno rukovanje sterilnim materijalom

3.1.

Higijena ruku

Higijena ruku podrazumjeva pranje ruku i dezinfekciju ruku. Pranje ruku je najvanija i
najuinkovitija metoda prevencije prijenosa mikroorganizama izmeu osoblja i bolesnika u
bolnici. Osnovni preduvjet za higijenu ruku je da nokti ne smiju prelaziti razinu jagodica. Nije
dozvoljeno noenje nakita i dugih umjetnih noktiju.
Tri su naina pranja ruku:
obino pranje,
higijenska dezinfekcija
kirurka dezinfekcija ili antisepsa ruku.

41

3.1.1. Obino pranje ruku

Kod obinog pranja ruke se peru s toplom vodom i sapunom u trajanju od jedne
minute. Ruke se ispiru pod tekuom vodom i sue jednokratnim runikom. Na taj nain se
odstranjuje veina mikroorganizama s umjereno prljavih ruku. Ruke je potrebno obino
oprati: prije rukovanja s hranom i prije jela, prije hranjenja bolesnika, poslije koritenja
zahoda. Na slici jedan i dva prikazani su mikrobioloki brisevi neopranih i opranih ruku.

Slika 1.Bris neopranih ruku

Slika 2. Bris opranih ruku

42

Kada su ruke vidljivo iste vri se dezinfekcija, antiseptikim sredstvom temeljenom na

alkoholu. Ova antiseptika sredstvo za utrljavanje, na bazi alkohola, primjenjuje se za reduciranje
patogene mikrobioloke flore, a ima mali utjecaja na normalnu floru koe, koja se nalazi kod
svakog zdravog pojedinca. Alkoholno antiseptiko sredstvo je djelotvornije i djeluje bre nego
higijensko pranje ruku.

3.1.2. Higijenska dezinfekcija ili antisepsa ruku

Higijenska dezinfekcija ili antisepsa ruku je postupak pranja ruku antiseptinim
deterentom i higijensko utrljavanje - alkoholnim pripravkom. Ruke se trebaju dezinficirati :
prije i poslije njege bolesnika
prije izvoenja svih invazivnih postupaka (to su svi postupci kojima naruavamo
integritet koe bolesnika)
prije i poslije dodirivanja rana, urinarnih katetera, tubusa, infuziskih cjevica, i sl.
prije navlaenja i poslije skidanja rukavica
poslije kontakta s krvlju, sekretima i ekskretima
poslije kontakta s bolesnikom za koga se zna da je koloniziran bolnikim klicama.
Dezinfekcija ruku vri se u dva koraka:
higijensko pranje ruku deterentnim antiseptikomu trajanju od jedne minute

higijensko utrljavanje alkoholnog antiseptika u trajanju od jedne minute.

Na slici etiri prikazano je postupak kod pravilnog pranja ruku.

43

Nanijeti alkoholni antiseptik na dlan i pokriti

cijelu povrinu dlana.

Desni dlan o dorzum lijeve

ake i obratno.

Kruno trljati lijevi palac u

desnom dlanu i obratno.

Dlan o dlan s ukrienim

prstima.

Utrljavati dlan o dlan.

Objema akama uhvatiti prste

suprotne ruke. .ukrienim
i

Kruno trljati naprijed nazad

vrhove prstiju i palca desne ruke o
lijevi dlan i obratno.

Slika 3. Pravilno pranje i utrljavanje antiseptika na ruke

3.1.3. Kirurka dezinfekcija ruku

Cilj kirurke dezinfekcije ili antisepse jest odstraniti i unititi patogenu mikrobioloku floru.
Sredstva za kirurko pranje ista su kao i sredstva za higijensku dezinfekciju ili antisepsu, a
razlika je u:
duini vremenu pranja, koje se produljuje na 2-3 minute, i
poveanoj povrini pranja, jer peremo rune zglobove i podlaktice.

44

Na slici pet prikazani su slijed i trajanje kirurke dezinfekcije ruku.

Slika 4. Slijed i trajanje kirurkog pranja ruku

Kirurka dezinfekcija se sastoji od dva koraka: kirurkog pranja ruku i kirurkog utrljavanja
antiseptika. Tijekom kirurkog pranja ruke peremo deterentnim antiseptikom u trajanju od
jedne do dvije minute, a potom utrljavamo alkoholni antiseptik u trajanju do 30 sekundi do
jedna minute. Kod kirurkog utrljavanja u prvom koraku ruke peremo tekuim sapunom ili
losionom u trajanju od 30 sekundi do jedna minute, a zatim utrljavamo polialkoholni
antiseptik u trajanju od tri minute. U brisu ruku uzetom nakon kirurke dezinfekcije ne nalazi
se porast mikroorganizama.
Antiseptici su dezinfekcijska sredstva s dovoljno niskom toksinou, da se mogu rabiti
izravno na koi, sluznicama ili ranama. Najznaajniji antiseptici pripadaju skupinama:
klorheksidina, jodnih pripravaka i alkohola.

Slika 5. Bris uzet s dezinficiranih ruku

45

3.2.

Uporaba zatitne odjee i obue

U zatitnu odjeu spadaju kapa, maska, zatitne naoale, rukavice, mantili i kaljae.
3.2.1. Zatitne kape
Zatitna sredstva za zatitu vlasita namijenjena su osobnoj zatiti zdravstvenih radnika i
bolesnika. Eksfolijatidne epitelne stanice koe mogu se oljutiti sa izloenih djelova koe u
podruju lica. Perut s kose koja je zaraena bacilima otpada sa nedovoljno prekrivenih
podruja. Kosa je uvijek zaraena mikroorganizmima sa tjemena, ali i na podruju ela. Stoga
vlasite treba biti prekriveno. Prikladno pokrivalo za glavu za kirurke operacije mora biti
izraeno na nain da u potpunosti prekrije i kosu i elo. Ako osoblje nosi bradu i ona se treba
prekriti. Zatitne kape primjenjuju se za one poslove gdje se zahtijevaju aseptini uvjeti rada
(kirurki zahvati i slino), kao i za poslove gdje se pojavljuju opasnosti od otrova i
nagrizajuih materijala. U uporabi su dvije vrste kapa: zatitne kape za viekratnu uporabu
izraene od pamunog materijala i zatitne kape za jednokratnu uporabu izraene od papira
ili polivinila.
3.2.2. Zatitni ogrta
Zatitni ogrta najdjelotvorniji je nain zatite odjee zdrastvenog osoblja i
posjetitelja, ali i za sprijeavanje prijenosa mikroorganizama s njihove odjee na bolesnike.
Sterilni kirukki ogrtai pruaju zatitu od infekcije operacijskog polja preko osoblja.
Kirukki ogrtai trebaju biti otporni na cijepanje i uinkovito sprjeavati probijanje vlage.
Koriste se jednokratni i viekratni (tekstilni) ogrtai, a koji se trebaju sterilizirati. Tekstilni
ogrtai isputaju vlakna, konce i prainu, koji mogu biti puni ivih patogenih
mikroorganizama. Mikroorganizmi s povrine tijela dou do odjee, a preko estica tkanine
koje prilikom pokreta padaju sa odjee, do zraka u operacijskoj sali.

46

3.2.3. Zatitna maska

Zatitna maska namijenjena je osobnoj zatiti zdravstvenog osoblja i bolesnika. Zatitne
maske koje se upotrebljavaju u zdravstvenim ustanovama mogu se podijeliti na: zatitne
maske za viekratnu uporabu, izraene od pamunog materijala i zatitne maske za
jednokratnu uporabu, izraene od papira. Zatitna maska slui za sprijeavanje prijenosa
mikroorgamizama, koji se prenose zrakom i kapljicama sline, s osoblja na bolesnike i obratno.
Potrebno ju je staviti prije ulaska u bolesniku sobu ili operacijsku dvoranu i skida se po
izlasku i baca. Maska treba pokrivati usta i nos. Maska se uzima iz originalne kutije i treba se
promjeniti u sluaju kihanja, kaljanja ili ako je mokra. Nakon skidanja se ne koristi
ponovno.

3.2.4. Zatitne kaljae

Zatitne kaljae, navlake za cipele, upotrebljavaju se u prostorima gdje su potrebni
aseptini uvjeti rada. Takoer se koriste u radu s otrovnim tvarima (citostatici), kao i s
infektivnim materijalima. One tite osobne cipele i spreavaju intrahospitalne infekcije.
3.2.5. Zatitne rukavice
Rukavice preveniraju prijenos mikroorganizama s bolesnika na osoblje i druge pacijente.
Nesterilne rukavice upotrebljavaju se pri svakom duem kontaktu s pacijentom, njegovom
posteljinom, priborom i sl. Sterilne rukavice stavljaju se pri medicinskim postupcima i nekim
dijagnostikim zahvatima. Ruke je potrebno prati prije i poslije uporabe rukavica. Rukavice
nisu zamjena za higijenu ruku! Neispravno noenje rukavica predstavlja opasnost za
bolesnike, okoli i ostalo osoblje. Rukavicama se ne smiju dirati telefoni, tipkovnice, bolnika
dokumentacija, kvake na vratima, niti se smiju nositi van radnih prostora, npr. na bolnikim
hodnicima. Namijenjene su za jedan postupak, a nakon skidanja trebamo oprati ruke. Svaki
novi postupak zahtijeva higijensku promjenu rukavica.

47

Oblaenje sterilnih rukavica

Nakon dezinfekcije, ruke osuimo. Izaberemo paket rukavica prikladne veliine (najee broj
6 do 8,5). Upakirane rukavice stavimo na radnu povrinu koja je u razini struka ili neto
iznad. Otvorimo paket u kojem su rukavice pazei da ih ne kontaminiraju. Identificiramo
lijevu i desnu rukavicu provjerimo jesu li manete na rukavicama zavinute, prvo oblaimo
dominantnu ruku. Sluei se palcem i dvama prstima nedominantne ruke, primimo rukavicu
za njezin rub dodirujui samo presavinuti rub manete. Paljivo oblaimo rukavicu na
dominantnu ruku, dodirujui samo presavinuti rub manete, potom povlaimo i rastegnemo
rukavicu. Pri oblaenju pazimo da vanjska povrina rukavice ne dodirne kou na rukama,
uniformu ili neko drugo nesterilno podruje. Dodirujui samo rub rukavice, preokrenimo
nazad manetu. Drugu rukavicu navlaimo tako da uvuemo ruku koja je u rukavici, ispod
preokrenute manete druge rukavice i oblaimo nedominantnu ruku pazei da se ne
kontaminira obuena rukavica. Dodirujui samo sterilne povrine rukavica, povemo ih i
rastegnemo tako da prianjaju uza sve prste i dijelove ruku. Ruke obuene u sterilne rukavice
drimo uvijek iznad razine struka.

Skidanje rukavica

Pri skidanju rukavica pazimo da ne kontaminiramo ruke. Povuemo rukavicu jedne ruke tako
da ju izokrenete, te da unutarnja strana koja je prianjala uz dlanove bude izvana, potom
skinemo i drugu rukavicu pazei da ne kontaminiramo ruke. Rukavice bacimo u smee.
Temeljito opremo ruke nakon skidanja rukavica.
3.2.6. Zatitne naoale
Zatitne naoale trebali bi koristiti svi zdravstveni radnici koji su izloeni tetnim utjecajima
koji bi mogli nadraivati, inficirati ili ozlijediti oi. Postoje razne vrste naoala za zatitu oiju
koje se nose pri razliitim poslovima. Obine zatitne naoale koriste se pri radu s lijekovima,
infektivnim tvarima, kiselinama, luinama i slino. Takoer se trebaju primjenjivati i kod
nekih zahvata ako postoji opasnost prskanja krvi ili izluina. U zdravstvenim ustanovama gdje
se obavljaju poslovi u zoni ionizirajuih zraenja i radioloke pretrage treba nositi specijalne
naoale.

48

4. Infektivni i otri otpad

Infektivni otpad spada u opasni medicinski otpad, a definira se kao otpad koji sadri patogene
bioloke agense koji zbog svojeg tipa, koncentracije ili broja mogu izazvati bolest u ljudi koji
su im izloeni. U infektivni otpad spadaju kulture i pribor iz mikrobiolokog laboratorija,
dijelovi opreme, materijal i pribor koji je doao u dodir s krvlju ili izluevinama infektivnih
bolesnika ili je upotrijebljen pri kirurkim zahvatima, previjanju rana i obdukcijama, otpad iz
odjela za izolaciju bolesnika, otpad iz odjela za dijalizu, sistemi za infuziju, rukavice i drugi
pribor za jednokratnu uporabu, te otpad koji je doao u dodir s pokusnim ivotinjama kojima
je inokuliran zarazni materijal, itd. ine ga i koriteni otri predmeti: igle, lancete, trcaljke,
skalpeli i ostali predmeti koji mogu izazvati ubod ili posjekotinu. Vei izvori infektivnog
otpada su bolnice, klinike, laboratoriji, istraivaki centri, stanice za transfuziju, istraivaki
centri, stacionar itd.
Infektivni otpad u koji spadaju trcaljke, sistemi, rukavice, zavojni materijal, pvc vreice koje
su sadravale bioloki materijal, kateteri, sonde, drenae, otpad od infektivnih bolesnika,
spremnici i cjevice koji su sadravali krv i druge tjelesne tekuine odlau se u crvene vree.
U plastine spremnike odlau se iskoritene igle, otri predmeti, staklene epruvete, ampule, i
sl. Spremnici se, kada se napune do dvije treine, zatvore i zalijepe.
Posebnu panju trebamo posvetiti prevenciji ubodnog incidenta koji moe nastati prilikom
rada, ienja i odlaganja iskoritenih igala, skalpela i otrih instrumenata.

49

KLINIKE VJETINE II
Modul E: Naela skrbi za bolesnike

Voditelj modula:
Doc. dr. sc. prim. Nenad Karanovi, dr. med.,
specijalist anesteziologije i reanimatologije, subspecijalist intenzivne medicine
Kliniki instruktori:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Dr. Nikola Deli, specijalizant anesteziologije i reanimatologije

Dr. Toni Kljakovi Gapi, specijalizant anesteziologije i reanimatologije
Dr. Dubravka Kocen, specijalist anesteziologije i reanimatologije
Katjana Lonar, v.m.s.
Rahela Orlandini, v.m.s.
Mirjana Stoji, v.m.s.

Skripta za modul E priredili: Rahela Orlandini, vms, dr. Nikola Deli, dr.
Dubravka Kocen i doc. dr. sc. Nenad Karanovi

50

Sadraj
SADRAJ I PROGRAM .................................................................................................................................... 53
1.

OEKIVANE KOMPETENCIJE ........................................................................................................... 53

2.

BOLESNIKI KREVET .......................................................................................................................... 54

2.1.
2.1.1.

3.
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.

PRIPREMA BOLESNIKOG KREVETA ZA UDOBAN SMJETAJ OBOLJELIH ................................................. 54

Bolesniki krevet ............................................................................................................................................................. 55

NAMJETANJE OBOLJELIH U POSTELJI ....................................................................................... 55

FOWLER-OVA POZICIJA ......................................................................................................................... 56
TRENDELENBURGOV POLOAJ .............................................................................................................. 56
AUTOTRANSFUZIJSKI (ANTIOK) POLOAJ ............................................................................................ 57
MAGNUSOV POLOAJ ........................................................................................................................... 57

4.

SPRIJEAVANJE PADA I SAMOOZLJEIVANJA BOLESNIKA ................................................. 58

5.

KUPANJE BOLESNIKA .......................................................................................................................... 58

5.1.

KUPANJE BOLESNIKA NA KREVETU....................................................................................................... 58

5.1.1.
5.1.2.
o
5.1.3.
5.1.4.

Priprema bolesnika .......................................................................................................................................................... 58

Priprema pribora .............................................................................................................................................................. 58
ko za neisto rublje ................................................................................................................................................................... 58
Priprema bolesnike sobe ................................................................................................................................................ 59
Izvoenje kupanja:........................................................................................................................................................... 59
KUPANJE BOLESNIKA U KUPAONICI ...................................................................................................... 60
Priprema bolesnika .......................................................................................................................................................... 60
Priprema pribora .............................................................................................................................................................. 60
Priprema kupaonice ......................................................................................................................................................... 60
Izvoenje zahvata ............................................................................................................................................................ 60

5.2.
5.2.1.
5.2.2.
5.2.3.
5.2.4.

6.
6.1.
6.2.
6.3.
6.4.
6.5.
6.6.
7.

ZATITNA SREDSTVA ZA OSOBLJE ................................................................................................. 61

OGRTAI .............................................................................................................................................. 61
MASKE ................................................................................................................................................. 61
RUKAVICE ............................................................................................................................................ 62
KALJAE .............................................................................................................................................. 62
ZATITNE NAOALE ............................................................................................................................. 63
PREGAE .............................................................................................................................................. 63
PREHRANA I HRANJENJE BOLESNIKA........................................................................................... 64

7.1.

PREHRANA BOLESNIKA ......................................................................................................................... 64

7.1.1.
7.1.2.
7.1.3.

Peroralna prehrana ........................................................................................................................................................... 64

Enteralna prehrana ........................................................................................................................................................... 64
Parenteralna prehrana ...................................................................................................................................................... 64
HRANJENJE BOLESNIKA ........................................................................................................................ 64
Peroralno hranjenje .......................................................................................................................................................... 64
Enteralno hranjenje .......................................................................................................................................................... 65

7.2.
7.2.1.
7.2.2.

7.2.2.1.
7.2.2.2.
7.2.2.3.
7.2.2.4.
7.2.2.5.
7.2.2.6.

Postupak uvoenja sonde ............................................................................ 66

Perkutana gastrostoma ................................................................................ 66
Jejunostoma................................................................................................. 66
Nazogastrino-duodenalna sonda ............................................................... 67
Hrana za sondu ............................................................................................ 67
Nain hranjenja sondom.............................................................................. 67

7.2.2.7.

Komplikacije enteralne prehrane ................................................................ 68

Bolesnike je mogue hraniti kontinuirano i intermitentno................................................................................................................................ 67

7.2.3.

8.
8.1.
9.
9.1.

Parenteralna prehrana ...................................................................................................................................................... 68

HIGIJENA USTA ...................................................................................................................................... 69

NJEGA USNE UPLJINE .......................................................................................................................... 69
HIGIJENA I PRANJE KOSE .................................................................................................................. 69
PRANJE KOSE BOLESNIKU U LEEEM POLOAJU .................................................................................. 69

51

9.1.1.
9.1.2.
9.1.3.
9.1.4.
9.1.5.
9.1.6.

Priprema bolesnika .......................................................................................................................................................... 69

Priprema pribora .............................................................................................................................................................. 69
Priprema bolesnike sobe ................................................................................................................................................ 70
Izvoenje zahvata ............................................................................................................................................................ 70
Pranje kose bolesniku u kupaonici ................................................................................................................................... 70
Postupci s kosom zaraenom parazitima.......................................................................................................................... 70

9.1.6.1.
9.1.6.2.
10.
10.1.
10.2.
10.3.
11.

Kako odstraniti ui ...................................................................................... 71

Kako odstraniti gnjide ................................................................................. 71

NJEGA OIJU ..................................................................................................................................... 71

IENJE I ZATITA OIJU ................................................................................................................ 71
STAVLJANJE KAPI U OKO .................................................................................................................. 71
STAVLJANJE MASTI U OKO ................................................................................................................ 72
IENJE I ISPIRANJE UIJU ........................................................................................................ 72

12.
HIGIJENA EKSKRETORNIH OTVORA (VANJSKO UE URETRE I PERIANALNA
REGIJA) .............................................................................................................................................................. 72
13.
13.1.
13.2.
13.3.
13.4.
13.5.
14.
14.1.
14.1.1.

PREVENTIVNE MJERE ZA NORMALNU I OSJETLJIVU KOU ............................................ 73

ULOGA KOE .................................................................................................................................... 73
PREVENCIJA DEKUBITUSA ................................................................................................................ 73
PLANIRANJE SPRJEAVANJA DEKUBITUSA........................................................................................ 74
INTERVENCIJE U SPRJEAVANJU DEKUBITUSA.................................................................................. 74
POMAGALA I MATERIJAL ZA SPRIJEAVANJE DEKUBITUSA ............................................................... 75
PREVENCIJA TROMBOFLEBITISA .............................................................................................. 76
METODE TROMBOPROFILAKSE ......................................................................................................... 76
Ope mjere ................................................................................................................................................................. 76

14.1.1.1. Mobilizacija i vjebe................................................................................... 76

14.1.1.2. Hidracija i hemodilucija ............................................................................. 76
14.1.2.

14.1.3.

Mehanike metode ..................................................................................................................................................... 76

14.1.2.1. Elastine arape .......................................................................................... 76

14.1.2.2. Intermitentna pneumatska kompresija (ipk) ............................................... 76

Medikamenti, prevencija i lijeenje............................................................................................................................ 77

14.1.3.1.
14.1.3.2.
14.1.3.3.
14.1.3.4.
14.1.3.5.
14.1.3.6.
14.1.3.7.

Antiagregacijska sredstva ........................................................................... 77

Heparini ...................................................................................................... 77
Oralni antikoagulansi .................................................................................. 77
Dekstrani ..................................................................................................... 77
Heparinoidi ................................................................................................. 77
Hirudini ....................................................................................................... 77
Pentasaharidi ............................................................................................... 77

52

Sadraj i program
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Kupanje bolesnika u kupatilu;

Kupanje bolesnika na krevetu;
Hranjenje pacijenata
Higijena usta;
Higijena i pranje kose;
Postupci s kosom zaraenom parazitima;
ienje i zatita oiju;
ienje i ispiranje uiju;
Higijena ekskretornih otvora (vanjsko ue uretre i perianalna regija);
Preventivne mjere za normalnu i osjetljivu kou;
Prevencija tromboflebitisa

1. Oekivane kompetencije
Nakon zavretka ovog modula studenti e biti u stanju (bit e kompetentni):

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Pripremiti bolesniki krevet za udoban smjetaj oboljelih;

Namjestiti oboljele sukladno potrebama;
Preduprijediti nastanak dekubitusa;
Preduprijediti pad i samo-ozljeivanje bolesnika;
Provesti mjere skrbi za kou, sluznice i vanjske otvore pacijenta;
Kontrolirati i mjeriti unos tekuina i njihovu ekskreciju;
Hraniti bolesnike prirodnim putem, sondom, stomom i parenteralno

53

2. Bolesniki krevet

2.1. Priprema bolesnikog kreveta za udoban smjetaj oboljelih

Prema konstrukciji krevet moe biti:
Standardni metalne konstrukcije s mreastom podlogom za madrace. Na nogama kreveta se nalaze
kotai koji omoguavaju pomicanje i premjetanje kreveta. Uzglavlje se moe podii prema potrebi.
Dimenzije kreveta su cca 2x1 m s visinom od 80 cm (radna visina). Ovom vrstom kreveta se veinom
opremaju bolesnike sobe na odjelima.
Specijalni sastavljeni su od vie dijelova, meusobno spojenih zglobovima, koji omoguavaju razliite
poloaje. Na nogama kreveta se nalaze kotai. Sastoje se od pokretnog uzglavlja i podnoja koji se pomou
elektronskog pokretaa automatski podiu ili sputaju u eljeni poloaj. Dimenzije kreveta su cca 2x1 m, a
visina se moe podesiti hidraulikim mehanizmom od 50 80 cm. Ovom vrstom kreveta se opremaju
jedinice intenzivnog lijeenja (JIL) i jedinice intenzivne skrbi (JIS).
Bolesnika soba ne smije imati vie od 4 bolesnika kreveta. Za svaki bolesniki krevet u bolesnikoj sobi mora
se osigurati 6 m2 povrine, a u JIL-u najmanje 20 m2 povrine po krevetu (prostor za izolaciju bolesnika mora
imati 25 m2 povrine po krevetu).

Slika 1. Suvremeni bolesniki krevet

54

2.1.1.

Bolesniki krevet (najjednostavniji model)

Krevet mora biti:

- pristupaan,
- siguran,
- lako pokretan,
- lomljiv u svim poloajima,
- s mogunou brzog postavljanja u poloaj/visinu koji olakavaju provoenje njege i lijeenja.
Krevet mora imati:
- zatitne stranice,
- jednodijelni madrac,
- stalke za infuziju,
- stalak za urinsku vreicu,
- stalak za drenau,
- trapez
Uz svaki krevet moraju biti centralni izvori:
- elektrine struje,
- negativnog tlaka,
- komprimiranog zraka,
- prikljuci za plinove.

3. Namjetanje oboljelih u postelji

Namjetanje bolesnika provodi se timski, a svaki lan mora jasno znati koja je njegova zadaa u zbrinjavanju
bolesnika.
Utopliti bolesnika, pokriti dodatnim pokrivaem ako je potrebito (operacijska dvorana je klimatizirana).
Gubitak krvi te nia temperatura u prostoriji mogu sniziti tjelesnu temperaturu bolesnika.
Bolesnik se namjeta u postelji ovisno o potrebama lijeenja

55

3.1. Fowler-ova pozicija

Omoguuje laku drenau dinih puteva i bolje disanje. Uzdignuto je uzglavlje i predio koljena(Slika 2 i 2 a):.
Ovaj poloaj omoguuje najbolju plunu ventilaciju.

Slika 2 i 2 a Fowlerova pozicija bolesnika u krevetu

3.2. Trendelenburgov poloaj

bolesnik lei s glavom i ramenima sputenim nie od zdjelice i donjih ekstremiteta (slika 3): (postie se bolje
punjenje krvotoka), ali zbog pritiska trbunih organa na oit oteano je disanje.

Slika 3: Trendelenburg-ov poloaj

56

3.3. Autotransfuzijski (antiok) poloaj

Bolesnik lei na leima s lagano podignutim nogama. Podloga ispod nogu je visine 20-30 cm. (slika 5):

Slika 4. Autotransfuzijski poloaj

3.4. Magnusov poloaj

Primjenjuje se kod bolesnika s ozljedom kraljenicie. Cilj je namjestiti bolesnika u horizontalan poloaj, s
ouvanom lumbalnom lordozom. Ako se to ne osigura, slomljeni dijelovi kraljenice mogu ozlijediti lenu
modinu (Slika 5-A). Postavlja se poluvaljkasti jastuk, ovisno o veliini bolesnika, pod slabinski dio kraljenice
(Slika 5-B).

fraktura

Slika 5. Horizontalni
ov poloaj (B)

poloaj (A) i Magnus-

57

4. Sprijeavanje pada i samoozljeivanja bolesnika

Razliite naprave koja slue za zatitu bolesnika ili njegovo postavljanje i zadravanje
u odgovarajuem poloaju te primjereno odravanje ivotnih funkcija ne smatraju se napravama za
ograniavanje kretnji. Primjeri tih naprava su ograde za krevete, razliiti tipovi remenia za imobilizaciju.

Slika
Sredstva za sprijeavanje pada i samoozljjeivanja bolesnika

6.

5. Kupanje bolesnika
II.
5.1. Kupanje bolesnika na krevetu
5.1.1. Priprema bolesnika
Bolesnika ukratko upoznajemo sa samim postupkom te da e biti okupan

5.1.2. Priprema pribora

o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

pribor za pranje usne upljine

vr s vodom
tekui sapun ili kupka
trljaice
runici
kare ili klijeta za nokte
narezana stanievina
ealj
sredstva za masau (alkohol, hidratantni losion, zatitna krema)
gumene rukavice, rukavice za jednokratnu uporabu
isto i sloeno posteljno rublje
spavaica ili pidama
bubrenjak

o ko za neisto rublje

58

5.1.3. Priprema bolesnike sobe

o zatvoriti prozore
o staviti stoli ispred podnoja kreveta ili izvui dra za posteljinu
o staviti paravan

5.1.4. Izvoenje kupanja:

Dovesti pokretni stoli s pripremljenim priborom u bolesniku sobu. Uiniti njegu usne upljine. Osloboditi
posteljinu (plahte i pokrivae). Ukloniti jastuke. Skinuti spavaicu ili pidamu.
Bolesnika se pere slijedeim redoslijedom: navuemo trljaicu i jednim njezinim namoenim kutom operemo
jedno, a zatim drugim kutom drugo oko. Oi peremo od vanjskog onog kuta prema unutarnjem. Lice peremo
vodom. Namoenom trljaicom operemo polovicu ela, zaobiemo vanjski kut i operemo dio lica ispod oka i
hrbat nosa. Zaobiemo kut usana, operemo polovicu brade. Krivulja pranja odgovara brojci 3. Na isti nain
operemo i drugu polovicu lica, jednim kutom trljaice prebriemo usta, a drugim operemo predio ispod nosa.
Brie se na isti nain kao to se pere. Ui se peru sapunom ili kupkom. Vrat se pere polukrunim pokretima s
lijeva na desno (glava bolesnika zabaena unazad). Trljaicom se operu ramena i predio ispod vrata dugim
pokretima s lijeva na desno. Prsa se peru krivuljom brojke 8. Poslije pranja prsiju operu se oba pazuha. Trbuh
peremo dugim poprenim pokretima s jedne strane prema drugoj. Naroitu panju treba obratiti predjelu pupka.
Ruku peremo od ake navie. Panju treba obratiti takoer prstima i predjelima izmeu prstiju. Dijelove ruke
(aka, podlaktica, nadlaktica) peremo zasebno, dugim uzdunim ili krunim pokretima. Noge peremo isto kao i
ruke dugim uzdunim ili krunim pokretima. Spolovilo se pere trljaicom koju za vrijeme pranja ispiremo
tekuom vodom. Posebnu pozornost treba obratiti koi i sluznici oko urinarnog katetera.
Obriemo bolesnika. Bolesnika zatim okrenemo na bok (uhvatimo ga za rame i za predio zdjeline kosti suprotne
strane). Lea peremo dugim pokretima od gluteusa uz kraljenicu do vrata, preko lopatica do polaznog mjesta.
Svaku polovicu lea peremo zasebno. Gluteuse peremo krunim pokretima, svaku stranu zasebno. Zatim
operemo predio izmeu gluteusa.
Obriemo i alkoholom ili hidratantnim losionom izmasiramo lea i gluteuse pazei da alkohol ne doe u
podruje oko anusa ili spolovila. Postavimo iste plahte, a uklonimo neiste (presvuemo posteljinu). Bolesnika
vratimo na lea i alkoholom ili hidratantnim losionom ga izmasiramo. Bolesniku obuemo spavaicu ili
pidamu. Kosu eljamo pramen po pramen. Poslije eljanja otpala kosa ukloni se stanievinom, a ealj opere.
Nepokretnog bolesnika peru dvije osobe.

59

5.2. Kupanje bolesnika u kupaonici

Bolesnik se u kupatilu moe kupati samo uz doputenje lijenika. U kadi se ne smiju kupati bolesnici koji krvare,
koji su u stanju oka, srani bolesnici, vrlo iscrpljeni i bolesnici s visokom temperaturom. Prije kupanja
bolesniku treba izmjeriti puls i temperaturu.

5.2.1. Priprema bolesnika

5.2.2. Priprema pribora
isti kao pri kupanju u krevetu, samo bez vra s vodom
toplomjer za vodu

5.2.3. Priprema kupaonice

o zatvoriti prozore
o provjeriti temperaturu prostorije (17-20C)
o provjeriti tu

5.2.4. Izvoenje zahvata

Dovesti kolica s priborom u kupaonicu. Dovesti koaru za neisto rublje. Prije svakog kupanja kadu treba
dezinficirati i oprati tekuom vodom, a poslije kupanja mehaniki oistiti. Napuniti kadu vodom (prvo hladnom,
a zatim toplom vodom ne stvara se vodena para). Provjeriti temperaturu vode (35-36C). Leaj za bolesnika
prekriti plahtom. Dovesti bolesnika u kupaonicu na pokretnim kolicima. Kolica smjestiti uz rub kade. Skinuti
pidamu s bolesnika. Potkoljenice prebacimo preko ruba kade a zatim sestre ili njegovateljice koje ga kupaju
prihvate bolesnika ispod pazuha i polako urone u vodu. Bolesnici se kupaju istim redoslijedom kao i u krevetu,
osim to lice peremo tekuom vodom.
Nakon kupanja bolesnik naputa kadu postupkom kojim je u nju uao, samo obrnutim redom. Smjetamo ga na
leaj, osuimo i izmasiramo. Zatim mu oblaimo istu spavaicu ili pidamu te ga poeljamo. Bolesnika nakon
toga odvozimo na kolicima nazad u bolesniku sobu i smjetamo u krevet. Ne zaboraviti i pribor. Raspremiti
kupaonicu.

60

6. Zatitna sredstva za osoblje

Zatitna odjea slui za prevenciju prijenosa infekcije sa zdravstvenog djelatnika na bolesnika, ali i obrnuto, od
bolesnika na zdravstvenog djelatnika.

6.1. Ogrtai
Najefikasniji je nain zatite odjee zdravstvenih djelatnika i posjeta, ali i bolesnika
Sterilni ogrtai koriste se u operacijskim dvoranama i salama, protektivnim izolacijama, rodilitima, te pri
izvoenju invazivnih zahvata.
Ogrta je sprijeda zatvoren i titi osobu s prednje strane, koja je najizloenija i u stalnom kontaktu s bolesnikom.
Rukavi zavravaju elastinim nastavcima koji sprjeavaju irenje oneienja prema podlakticama. Vee se
pomou vezica na leima. Postoje jednokratni (nakon uporabe se bacaju) ili viekratni (peru se i steriliziraju
nakon svake uporabe).

Slika 7. Zatitini ograta.

specijalnih materijala

Moe biti pamuni, plastini ili od

6.2. Maske
Slue za sprjeavanje prijenosa mikroorganizama koji se prenose
zrakom i kapljicama sline sa zdravstvenih djelatnika na bolesnika i
obratno. Masku je potrebno staviti, navui prije ulaska u bolesniku
sobu i skinuti po izlasku i baciti, nakon ega se operu i deziinficiraju
ruke kojima smo masku dirali Maska mora pokrivati usta i obje nosnice
Koriste se maske za jednokratnu uporabu Uzimaju se iz originalne
kutije (ne nositi u depu uniforme) Obavezno se mijenjaju u sluaju
kihanja, kaljanja ili ako je vlana. Nakon skidanja ne koristiti ju
ponovno, nego baciti u za to predvieni spremnik
Slika 8: Zatitne maske

61

6.3. Rukavice
Upotrebljavaju se pri gotovo svakom duem kontaktu s bolesnikom, njegovom posteljinom, priborom Svrha
uporabe je prevencija prijenosa mikroorganizma s bolesnika na zdravstvenog djelatnika, te potom na drugo
osoblje i bolesnike. Sterilne rukavice se navlae
pri medicinsko tehnikim i nekim dijagnostikim zahvatima koji zahtijevaju aseptian rad.
Uporaba rukavica nije zamjena odravanju propisane higijene
ruku.
Rukavice se upotrebljavaju samo jednom i za jednog bolesnika te
ih je potrebno mijenjati pri svakom novom kontaktu (pri uporabi
sterilnih rukavica ne smije se zaboraviti da one prestaju biti sterilne
dodirivanjem bilo ega nesterilnog.
Ruke je potrebno prati prije i poslije noenja rukavica budui da se
mikroorganizmi bre razmnoavaju u toploj i vlanoj rukavici i
onda kada nema vanjske kontaminacije. Rukavice nisu zamjena za
pranje ruku.
Slika 9. Rukavice

6.4. Kaljae

Obvezno se upotrebljavaju za vrijeme operativnih

zahvata, poroaja i kod protektivnih izolacija. Njihova je
svrha sprijeiti prijenos mikroorganizama sa osoblja na
bolesnika.

S
lika 10. Jedan od tipova kaljaa

62

6.5. Zatitne naoale

Koriste ih svi zdravstveni djelatnici izloeni tetnim utjecajima koji bi mogli nadraivati, inficirati ili
ozlijediti oi. Koriste se pri radu s lijekovima, infektivnim tvarima, kiselinama, luinama i sl. Takoer se
trebaju primjenjivati i pri nekim zahvatima kod kojih postoji opasnost prskanja ili zalijevanja krvlju i
razliitim izluevinama.

Slika 11. Zatitne naoale

6.6. Pregae
Koriste ih medicinske sestre u zdravstvenoj njezi bolesnika, ali i
lijenici kada se oekuje rasprivanje izluevina ili krvi.
Upotrebljavaju se jednokratno i za jednog bolesnika nakon
uporabe se bacaju

Slika 12. Zatitne pregae

63

7. Prehrana i hranjenje bolesnika

7.1. Prehrana bolesnika

Pravilna prehrana i adekvatna apsorpcija nutritivnih sastojaka i vode iz crijeva preduvjet su odranja tjelesnog
integriteta i ravnotee organizma. Prehrana bolesnika obuhvaa sve oblike prehrane: uobiajnu peroralnu
prehranu, dijetne modifikacije i prehrambene dodatke te enteralnu i parenteralnu prehranu. Pravilna prehrana
utjee na tijek lijeenja, skrauje vrijeme hospitalizacije i smanjuje morbiditet.

7.1.1. Peroralna prehrana

Peroralna prehrana je najbolji nain nutritivne potpore i treba je provoditi uvijek kada je to mogue. Peroralna
prehrana ukljuuje standardnu dijetu kao i dijetu prilagoenu klinikim zahtjevima (kardijalna, dijabetika,
bubrena, itd.).

7.1.2. Enteralna prehrana

Enteralna prehrana je prehrana u kojoj se unose nutritivni i farmakoloki definirani enteralni pripravci peroralno
ili primjenom pomagala (sonde) u eludac ili tanko crijevo.

7.1.3. Parenteralna prehrana

Parenteralna prehrana je nain opskrbe organizma vodom, energetskim supstratima (ugljikohidrati, masti),
aminokiselinama i svim drugim hranjivim tvarima krvoilnim putem.
Unos hrane kroz crijeva nije samo najbolji put unosa energije i graevnih tvari ve ima veliko znaenje u
odranju obrambene funkcije crijeva i organizma. Crijeva se najvei imunosni organ. Bez stimulacije enterocita
hranom ve nakon 24-48 h dolazi do naruavanja cjelovitosti intestinalne barijere, atrofije sluznice i gubitka
stanine mase i posljedino do naruavanja funkcije imunosnog sustava. Takoer dolazi do porasta
permeabilnosti crijeva, kidaju se sveze izmeu enterocita, mijenja se mikroflora crijeva, poveava se broj
patogenih bakterija koje lake prolaze iz crijeva to dovodi do septikih komplikacija.

7.2. Hranjenje bolesnika

7.2.1. Peroralno hranjenje
Kod svih svjesnih bolesnika s ouvanim refleksom gutanja, a bez kontraindikacija za peroralno hranjenje
(mehaniki zastoj u crijevima, ishemija crijeva) treba inzistirati na peroralnom hranjenju. Ovisno o bolesnikovoj
sposobnosti vakanja i gutanja primjenjuje se hrana razliite konzistencije; od tekue do vrste, koja je uvijek
prilagoena bolesti i dobi bolesnika.

64

Bolesnici u starijoj ivotnoj dobi mogu nas esto nedovoljno jasno razumjeti ili imaju poremeaje koordinacije i
smanjenje snage, te trebaju pomo pri oblikovanju i uzimanju zalogaja. Potrebno je bolesniku prvo objasniti da
je vrijeme hranjenja, postaviti ga u poloaj za hranjenje (polusjedei), pokazati serviranu hranu i rei koju
e hranu jesti, naglasiti da je to hrana pristigla iskljuivo za njega, npr. : Gosp./Ga. (ime) stigla je Vaa juha
(pokazati i pruiti), elite li probati malo?. Pritom treba ponuditi pomo pri hranjenju.
Kod peroralnog hranjenja uvijek se mora imati na umu dovoljan unos tekuine. to bolesnik manje jede potrebne
su mu vee koliine tekuine da bi se odrala ravnotea vode u organizmu. Prati se unos tekuine, npr. unos
preko hrane, napitaka, intravenskih preparata i gubitaka mokrenjem, stolicom, povraanjem, disanjem (oko 400
ml za prosjenu odraslu osobu) i znojenjem. Gubici se oduzimaju od unosa i dobiva negativna ili pozitivna
bilansa. Poeljno je odrati ravnoteu, osim kod specifinih stanja ili bolesti. Gledaju se takoer i kliniki
znakovi dehidracije ( podonjaci, oslabljeni turgor (objasniti) koe, suha koa, smanjeno mokrenje, suh i obloen
jezik, tahikardija, ortostatska hipotenzija, glavobolja). Bolesnika je potrebno podsticati uporno, sve dok se ne
postigne dovoljan unos tekuine.

7.2.2. Enteralno hranjenje

Enteralno hranjenje primjenjuje se kod bolesnika koji zahtjevaju tono definiranu hranu, te kod onih koji nisu pri
svijesti, ili im je gutanje onemogueno. Enteralnu prehranu potrebno je zapoeti to prije tj. u roku 24-48 h,
ukoliko ne postoje kontraindikacije.U tu svrhu postavljaju se nazogastrine i nazojejunalne sonde ili se bolesnika
hrani preko jejunostome ili gastrostome. Transnazalni pristup sondama primjenjuje se kad se oekuje vrijeme
hranjenja preko sonda do 4 tjedna. Obino se postavljaju naslijepo, ali se mogu postavljati uz radioloku ili
endoskopsku potporu. Silikonske sonde obino se postavljaju ako je vrijeme hranjenja indicirano na due od par
dana, jer PVC sonde pod djelovanjem eluane kiseline otvrdnu i mogu stvarati ulceracije u elucu i jednjaku.
Endoskopski ili kirurki postavljene jejunostome i gastrostome postavljaju se kad se oekuje vrijeme hranjenja
due od 4 tjedna.
Hrana kroz sondu se moe davati u bolusima intermitentno, 6-10 puta dnevno, ili kontinuirano 20-150 ml /h.
Bolesniku gornji dio tijela mora biti lagano povien 20-45 zbog smanjenja rizika od aspiracije. Poloaj nazogastrine sonde, NGS uvijek se provjerava od strane dviju osoba.

Slika 13. Nazogastrina sonda (PVC)

65

Slika 14.Prikaz smjetaja nazogastrine sonde

7.2.2.1.Postupak uvoenja sonde

izmjeriti duinu uvoenja sonde (od korijena nosa do resice uha + od korijena nosa do liice
epigastrija/vrak ksifoidne kosti/);
provjeriti prohodnost nosnica;
ovlaiti sondu (15-20 cm dio koji ide do drijela);
zabaciti bolesnikovu glavu prema natrag, vrh sonde staviti u nosnicu i usmjeriti prema donjem nosnom
hodniku, te oprezno gurati do ulaska u drijelo (duljina nos uho), zatim gurati dalje do izmjerene druge duljine
(korijen nosa vrh prsne kosti);
sondu ne uvoditi silom (u sluaju otpora sondu lagano okretati);
prekinuti uvoenje, izvui sondu u sluaju guenja, kalja, cijanoze (znak da je sonda u dinim putovima), do
prve granice uvoenja (duljina nos uka) i ponoviti zahvat;
utvrditi je li sonda u elucu (aspiracijom eluanog sadraja trcaljkom ili sluanjem stetoskopom u predjelu
eluca, dok se u sondu ubrizgava 10 ccm zraka);
uvrstiti sondu u visini nosnice ljepljivom trakom.

7.2.2.2.Perkutana gastrostoma
Indicirana je kod bolesnika kojima se zbog mehanikih ili drugih razloga (deformacije, operacijski zahvati u
usnoj upljini i na jednjaku, opstrukcije jednjaka i dr.) sonda ne moe uvesti nazalno. Izvodi se ili pomou
endoskopa i pod njegovom kontrolom, ili kirurkim zahvatom.

7.2.2.3.Jejunostoma
Indicirana je kod bolesnika kod kojih se, zbog anatomskih promjena gastroduodenalnog segmenta probavnog
trakta (operacijski zahvati gastrektomije i sl.) sonda ne moe uvesti nazalno- Ova stoma se iskljuivo formira
kirurki, za vrijeme laparotomije.

66

7.2.2.4.Nazogastrino-duodenalna sonda
Moe se uvesti uz radioloku kontrolu. Mora biti radio-opalescentna. Utrcavanjem zraka kroz sondu moemo je
prikazati i radioloki, i auskultatorno, i ultrazvukom. Dugake sonde koje se uvode distalno od Treitz-ovog
ligamenta uvode se pomou ice-vodilice, kaja se nalazi u samoj sondi. Ova ica moe otetiti sluznicu, pa se
mora uvoditi oprezno, od strane iskusnog strunjaka.

7.2.2.5.Hrana za sondu
Homogenizirana hrana: u bolnici pripravljena hrana danas se sve vie naputa jer se vrlo teko adekvatno
prireuje i mnogo je skuplja nego industrijski pripravci, koji su komercijalno dostupni. Industrijski prireena
gotova hrana je poznatog sadraja, kalorijske i proteinsko-nutricijske vrijednosti. Postoje brojne formule i dijete.
Elementarne dijete: sastoje se od oligopeptida i aminokiselina, hidrolizata kroba, disaharida i jednostavnih
eera te minimalnih koliina masti.
Kemijski definirane dijete (formula-dijete): za razliku od klasinih elementarnih, sastoje se uglavnom od
aminokiselina i oligosaharida. Dijete izraene po specijalnim formulama odgovaraju iskljuivo izabranim
bolesnicima (za renalne bolesnike, traumatizirane, za bolesnike na hemodijalizi, jetrene bolesnike i dr.).

7.2.2.6.Nain hranjenja sondom

Bolesnike je mogue hraniti kontinuirano i intermitentno.
Kontinuirano: se provodi 24 sata. Takav nain davanja hrane ne optereuje eludac i najmanje izaziva
gastrointestinalne nuspojave. Osobito je indiciran u bolesnika kojima je sonda postavljena u tankom crijevu,
potom vrlo pothranjenim, iscrpljenim osobama kojima je djelomino oteena funkcija probavnog trakta.
Intermitentno se primjenjuje najee, jer oponaa obroke. Cijela se dnevna dijeta podijeli na tri ili vie
odgovarajuih obroka. Najvea koliina koja se daje u jednom obroku je 350 mL, jer vea koliina usporava
pranjenje eluca. Obrok se daje brzinom od 30 mL/min, tj. koliina od 350 mL se ne smije se dati bre od 12
min. U praksi se daje jo sporije, oko 7 mL/min., tijekom 50 min). Zato je bolje davati ee, a manje obroke.
Ovdje se primjenjuje, kao i kod kontinuirane, primjena infuzijske pumpe ili jednostavno pomou sile tee (to je
manje tono i tee je kontrolirati).
Davanje u jednom obroku (bolus) esto je popraeno aspiracijom i regurgitacijom sadraja, i izaziva
gastrointestinalne smetnje, jer se hrana daje u sondu pomou trcaljke, i to velika koliina najedanput. Ovaj nain
treba izbjegavati.

67

7.2.2.7.Komplikacije enteralne prehrane

Mehanike komplikacije su uglavnom ovisne od vrste sonde, njezine debljine i duine i od naina njezinog
uvoenja. Deblje sonde mogu otetiti sluznicu, a tanje (3 mm i ue) lako se zaepe, pa ih treba po zavretku
hranjenja propirati sa 20-50 mL vode.
Kod gastrostome i jejunostome moe se okolina stome nepanjom oneistiti, inficirati ili moe doi do oteenja
tkiva.
Gastrointestinalne komplikacije
Najee su povraanje, proljev ili opstipacija. Uzroci povraanja su neispravan poloaj sonde, preiroka sonda,
previsoka osmolalnost otopine, prebrzo davanje hrane ili su lijekovi davani zajedno s hranom.
Uzroci proljeva su prebrzo davanje hrane, previsoka osmolalnost, bolesnik ne podnosi neke sastojke iz
pripravljenog obroka (npr. laktozu), neki antibiotici ili lijekovi, teka proteinsko-kalorijska malnutricija,
malapsorpcija ili prekomjerno razmnoavanje bakterija.
Uzroci opstipacije su dijeta bez ostatka, neaktivnost bolesnika ili je inadekvatna koliina tekuine.
Metaboline komplikacije
One se ne bi smjele pojaviti. Praenjem laboratorijskih parametara elektrolita, eera, masti, vitamina lako se
mogu izbjei.

7.2.3. Parenteralna prehrana

Parenteralna prehrana moe biti potpuna (total parenteral nutrition, TPN zadovoljava sve nutritivne I
energetske potrebe) ili djelomina (partial parenteral nutrition, PPN). Daje se kroz periferne ili centralnu venu
ovisno o osmolaritetu pripravaka. Primjenjuje se kod bolesnika gdje je kontraindicirana enteralna prehrana
(hemodinamski nestabilni s moguom ishemijom crijeva, ileusi). Najee komplikacije su steatoza jetre,
kolelitijaza, pankreatitis. S parenteralnim hranjenjem poinje se nakon 3 dana ako se ne oekuje da e bolesnik
uskoro poeti s enteralnom prehranom. Kod opeklina i kod pothranjenih i iscrpljenih bolesnika kod kojih je
nemogua enteralna prehrana primjenjuje se ranije.

68

8. Higijena usta
Usna upljina normalno je vlana od sluzi koju izluuje sluznica i sline to je izluuju lijezde slinovnice. Kod
visokofebrilnih bolesnika ili bolesnika na parenteralnoj prehrani, sluznica u usnoj upljini se sui, a na jeziku i
desnima stvaraju se naslage. Naslage mogu biti razliite boje, a sastoje se od propalih stanica, ostataka hrane i
bakterija, te predstavljaju izvrsnu podlogu za razvoj bakterija i gljivica. Suha sluznica lako puca, i podlona je
infekciji.

8.1. Njega usne upljine

a. Prvo aspiriramo sekret iz usne upljine aspiratorom.
b. patulom pregledamo usnu upljinu i utvrdimo gdje se nalaze naslage.
c. Premaemo ih pomou tapia omotanog vatom ili mekanom gazom namoenom u sredstvo za oralnu
higijenu (sol. Bresgen, natrij-bikarbonatna otopina, otopina hidrogen peroksida).
d. Priekamo nekoliko minuta da naslage omekaju i odvoje se od sluznice.
e. Odvojene naslage skidamo pomou patule omotane gazom, ili kirurkom pincetom.
f. Za ispiranje usne upljine utrcamo 5 ccm tekuine za oralnu higijenu, aspiriramo, te ako je potrebno
ponovimo nekoliko puta.
g. Suhom mekanom gazom obloenom na tapiu oistimo
usnu upljinu.
h. Usne osuimo stanievinom i premaemo parafinskim
uljem.

Slika 15. Pribor za njegu usne upljine

9. Higijena i pranje kose

9.1. Pranje kose bolesniku u leeem poloaju

9.1.1. Priprema bolesnika

9.1.2. Priprema pribora
pokretni stoli, na kojem smo postavili vr s toplom vodom, posudu za neistu vodu, ampon, plahtu uvijenu u
valjak, nepropusno platno s izrezom za vrat, dva runika, fen, ealj, stanievinu, bubrenjak)

69

9.1.3. Priprema bolesnike sobe

Zatvoriti prozore, izvui dra za posteljinu na podnoju kreveta)

9.1.4. Izvoenje zahvata

Skinuti pokrivae, ukloniti jastuke, smjestiti bolesnika u poprean poloaj, ispod vrata staviti plahtu savijenu u
valjak, staviti posudu za neistu vodu. Ispred (ispod) vrata staviti runik i nepropusno platno, prednju stranu
vrata zatititi runikom. Navlaiti kosu, amponirati, isprati, amponirati, isprati, ukloniti nepropusno platno,
ukloniti valjak, zamotati kosu runikom, smjestiti bolesnika u leei poloaj, staviti jastuke na uzglavlje kreveta,
namjestiti krevet, obrisati bolesniku kosu, osuiti, poeljati.
Raspremanje bolesnike sobe i pribora (otvoriti prozore, iznijeti pokretni stoli s priborom, iznijeti posudu s
neistom vodom, raspremiti pribor).
Promjenu bolesnikova poloaja izvode dvije osobe koje stoje svaka s jedne strane kreveta. Jedna sestra pere
kosu, a druga polijeva kosu vodom.

9.1.5. Pranje kose bolesniku u kupaonici

Za pranje kose pripremimo bolesnika, pribor (sve osim vra s vodom, posude za neistu vodu) i kupaonicu.
Bolesnika dovezemo u kupaonicu na pokretnim kolicima (sjedei ili leei). Kolica s bolesnikom smjetamo uz
umivaonik ili kadu, bolesnik nagne glavu unazad. Jedna sestra mu pridrava glavu, druga pere kosu na isti nain
kao i u krevetu.
Slika 17. Pediculus Humanus capitis

9.1.6. Postupci s kosom zaraenom parazitima

Ui glave (Pediculus Humanus Capitis, v. sl. 17) su maleni insekti, paraziti
sivkasto-bijele boje, dugi od 2 do 4 mm. ive iskljuivo na vlasitu, u kosi
ovjeka, a van njega ne mogu preivjeti dulje od 48 sati. U bez krvi kojom se
hrani moe preivjeti najvie 2 dana. ive prosjeno oko 2 mjeseca. Paljivim
pregledom vlasita mogu se otkriti ive pokretne ui ili to je daleko ee,
samo gnjide. Odrasla enka velika je 3-4 mm i neto je vea od mujaka. Sive
je ili svjetlo smee boje. Ui imaju tri para nogu koje zavravaju "kandicama"
kojima se dre za vlas (dlaku), a usta su prilagoena usisavanju hrane. Ui se
mogu detektirati i posebnim elektrinim eljem koji zvunim signalom javlja
kada u kosi registrira i ubije u.
Slika 16. Pediciulus capitis

70

9.1.6.1.Kako odstraniti ui
Najvanije je prekinuti njihov reproduktivni niz. Neki od preparata koje moete nai na tritu
sadre toksine supstance, pa je potreban oprez kako ne bi doli u kontakt sa sluznicama oka,
nosa i usta. Kako bi izbjegli mogue komplikacije i neeljene posljedice ui se mogu ukloniti i
mehaniki, eljanjem sa elektrinim eljem za ubijanje i detekciju uiju. To je uinkovit
postupak, predvien za suhu kosu. Kod jake i dugotrajne zaraenosti uima preporuuje se i
ianje jer je s krae kose ui i gnjide lake ukloniti. U svakom sluaju se preporuuje ianje
duge plave kose, jer su na njoj gnjide gotovo nevidljive. Dugu kosu svakako treba svezati u
rep dok traje postupak raskuivanja.
9.1.6.2.Kako odstraniti gnjide
Bez obzira koji tretman primijenili preporuljivo je ukloniti s vlasita i sve (to je vie
mogue) gnjide jer dovoljan je par da se stvori nova generacija nametnika, a i sam proces
ubrzavate i inite sigurnijim ukoliko se paralelno rjeavate i gnjida i uiju. Njih je prema
iskustvu ipak u pravilu potrebno mehaniki ukloniti, sa vrlo gustim i kvalitetnim metalnim
eljem.

10.Njega oiju
III.
10.1.

ienje i zatita oiju

Kod pacijenata s poremeenom svijeti oi su esto stalno otvorene. Kako bi se prevenirao keratitis, oteenje
ronice i ulceracija kornee, oi treba vlaiti s fiziolokom otopinom.
Oi se briu od vanjskog prema unutarnjem rubu, navlae se kapima za oi, i ev. stavi mast za oi (npr Tobrex ili
sl.).

10.2.

Stavljanje kapi u oko

Prije ukapavanja potrebno je imobilizirati vjee odnosno otvoriti ih

palcem p kaiprstom jedne ruke. Palce potiskujemo vanjsku treinu
donje vjee prema dolje a kaiprstom iste ruke gornju vjeu u
vanjskoj treini prema gore, bez pritiska na onu jabuicu. Boicu s
kapima ne smijemo drati blie od 1-2 cm oku kako sluajno
zatvaranje kapaka ne bi dotaklo boicu. Kapa se 1-2 kapi u svako oko.
Slika 17. Ukapavanje u oko

71

10.3.

Stavljanje masti u oko

Za stavljanje masti u oko, otvaramo ga kako je to opisano u predhodnom paragrafu. Bolesnik gleda gore, kako bi
se prikazao donji spojnini forniks. Pribliimo vrh tube donjem forniksu i lagano istisnemo neto masti, u smjeru
od nazalnog onog kuta prema temporalnom. Poslije stavljanja masti dobro je da bolesnik dri oi zatvorene
nekoliko minuta radi bolje distribucije masti spojnicom i ronicom.

11.ienje i ispiranje uiju

Cerumen ili una mast prirodna je izluevina ceruminalnih lijezda u zvukovodu. S obzirom
na to da se sastoji od 50 posto vode i 50 posto krutih tvari i soli, dok je svje, u polutekuem
je stanju i svijetloute boje, a stajanjem se stvrdnjava i postaje tamniji. Stvara se postupno i
fizioloki odstranjuje tijekom spavanja postrance ili vakanja. No, u nekim situacijama dolazi
do poremeaja, koji za posljedicu imaju njegovo nakupljanje i stvaranje ceruminalnog epa.
Neki od moguih razloga su:

pojaano izluivanje ceruminalnih lijezda (hipersekrecija)

mehaniki razlozi (suen ili nepravilno zavijen zvukovod) koji ometaju otjecanje

smanjeno izluivanje ceruminalnih lijezda (hiposekrecija). Od osuenog sekreta stvara se tanka naslaga
ispod koje nastaje novi sloj cerumena, koji ne moe iscuriti iz uha, pa se s vremenom stvara ep sa
strukturom lukovice.

U procesu ispiranja uha, topla voda se ubrizgava u uni kanal preko price. Pod pritiskom,
voda tee u dubinski dio uha, gdje pravi vrtlog, koji razbija nakupine unog voska. Voda
zatim odnosi cerumen van iz uha. Zvukovod se ispire vodom temperature 37 C. Ispiranje uha
kod upale zvukovoda, kronine upale srednjeg uha ili u operiranom uhu izvodi se s 3%-tnom
bornom kiselinom.

12.Higijena ekskretornih otvora (vanjsko ue uretre i perianalna regija)

Pravilna i redovna higijena vanjskog spolovila i perianalne regije je od velike
vanosti. Za vrijeme pranja gluteusa bolesnik lei na boku.
Bolesnik koji to moe i ima snage, pere spolovilo sam uz pomo osoblja. Poslije pranja spolovila bolesnik mora
oprati ruke tekuom vodom. Nemonom bolesniku spolovilo pere sestra pomou trljaice.
Pranje rodnice i perianalne regije u ene, odnosno prepucija i spolovila u mukarca vri se sapunom ili intimnim
gelom prikladnog pH koji nee nadraiti kou i sluznicu te tekuom toplom vodom. Nakon pranja spolovilo treba
posuiti istim papirnatim ubrusom. Posebnu panju treba posvetiti njezi oko urinarnog katetera.

72

13.Preventivne mjere za normalnu i osjetljivu kou

IV.
13.1.

Uloga koe

Funkcije koe su: zatitna (mehanika, termoregulacijska, kemijska), sekretorna, ekskretorna, resorptivna,
senzitivna, imunitetna, prehrambena.
Samo ista i zdrava koa moe obavljati svoju funkciju. Odravanje higijene koe za bolesnika ima viestruko
znaenje. Otklanjanjem neistoe omoguujemo pravilnu funkciju koe, naroito funkciju ekskrecije. Pranjem i
masaom pojaavamo perifernu cirkulaciju krvi, bolju prehranu koe, to pridonosi podizanju otpornosti
organizma. Kod bolesti srca i plua pojaana periferna cirkulacija krvi rastereuje sredinji krvotok. Dekubitus je
esta komplikacija nedovoljne brige za kou bolesnika, poglavito nepokretnih, meutim i unato prikladnoj njezi
i prevenciji oteenja koe mogu nastati zbog brojnih razloga

13.2.

Prevencija dekubitusa

Slika 18. Dekubitus

sakralne regije

Slika 20. Najea mjesta nastanka

dekubitusa
Dekubitus je lokalno oteenje koe i/ili potkonoga tkiva zbog dugotrajna pritiska. Zbog oteane cirkulacije
nastaje manjak kisika i hranidbenih tvari, te poremeaj metabolizma u tkivu izloenu pritisku. Nastaje na
mjestima koja su za vrijeme leanja izloena dugotrajnom pritisku (zatiljna kost, lopatice, laktovi, kria, trtica,
pete, vanjske strane koljena i glenja).
Nastanku dekubitusa pogoduju unutarnji (bolesti cirkulacije, metabolizma i prehrane, neuroloki poremeaji,
zloudne bolesti) i vanjski imbenici (nabori na osobnom i posteljnom rublju, neista i vlana koa, neudoban
krevet, sredstva za imobilizaciju).
Pravilnom njegom moemo djelomino ili potpuno ukloniti vanjske imbenike.

73

13.3.

Planiranje sprjeavanja dekubitusa

Moramo poznavati imbenike koji uzrokuju nastanak dekubitusa kako bi mogli:

- procijeniti sklonost dekubitusu;
- planirati i provoditi mjere sprjeavanja dekubitusa;
- na vrijeme uoiti znakove; i
- poduzeti odgovarajue postupke radi spreavanja dekubitusa.

13.4.

Intervencije u sprjeavanju dekubitusa

Osnovno je odravati osobnu higijenu bolesnika i poboljati cirkulaciju na ugroenim mjestima. Ovo postiemo:

pranjem, kupanjem, masaom hidratantnim losionima, vie puta na dan;

pranje nakon svake defekacije;
zatitom koe kremom;
presvlaenjem osobnog i posteljnog rublja;
mijenjanjm bolesnikovog poloaja u postelji (mjesta sklona dekubitusu oslobaaju se pritiska);
primijenom antidekubitalna pomagala i koritenjem antidekubitalnih madraca, to takoer omoguuju
lokalno ili ope smanjenje pritiska;
pravilnom prehranom bolesnika, jer su zadovoljavajui unos proteina i tekuine vani su initelji u
sprjeavanju dekubitusa).

Slika 20. Dekubitus. stupanj I - eritem s

intaktnom koom koji ne blijedi nakon 30
sec.

Slika 21. Dekubitus, stupanj II

mjehuria

- djelomini nedostatak koe ili pojava

74

Slika 22. Dekubitus, stupanj III cjelokupni gubitak koe sa subkutanim tkivom ak i do fascije miia

Slika 23. Dekubitus, stupanj IV miiima do kosti.

13.5.

cjelokupni gubitak koe sa zahvaenim

Pomagala i materijal za sprijeavanje dekubitusa

Primjena pomagala, radi lokalnog smanjenja pritiska, uz druge preventivne postupke koje provode medicinske
sestre, pomoi e u sprjeavanju nastanka dekubitusa. U tu svrhu upotrebljavamo antidekubitalne madrace koji
prekrivaju cijeli krevet i omoguavaju ope smanjenje pritiska. Madrac je sastavljen od ljebova irokih 3 do 5
cm, koji se naizmjenino pune i prazne zrakom pomou posebnog aparata i na taj nain naizmjenino smanjuju
pritisak na pojedine dijelove tijela. Upotrebljavaju se i posebni jastuci koji omoguuju lokalno smanjenje pritiska
(stavljamo ga ispod stranjice bolesnika). Posebno su pogodni za bolesnike koji moraju leati na leima.

Slika 24. Antidekubitalni madrac i jastuk

75

14.Prevencija tromboflebitisa
Postojanje tromba u povrinskom ili dubokom venskom sustavu i pratei upalni odgovor u stijenci krvne ile
naziva se venska tromboza ili tromboflebitis.
Tromboembolijska bolest ukljuuje:
o duboku vensku trombozu (DVT)
o masivnu ili submasivnu plunu emboliju (PE)
o posttrombotski sindrom
Wirchovljev trokut (klinika stanja koja pogoduju nastanku venske tromboze):
o venska staza
o oteenje endotela
o hiperkoagulabilnost i/ili poveana viskoznost krvi

14.1.

Metode tromboprofilakse

14.1.1. Ope mjere

14.1.1.1. Mobilizacija i vjebe

Kod imobiliziranih bolesnika vjebe donjih udova ublauju vensku stazu i
treba ih poticati

14.1.1.2. Hidracija i hemodilucija

Hemokoncentracija poveava viskoznost krvi i usporava protok krvi,
posebice u dubokim venama donjih ekstremiteta, stoga je vano osigurati
primjerenu hidraciju

14.1.2. Mehanike metode

Poveavaju srednju brzinu protoka krvi u venama nogu i smanjuju vensku stazu.
Ne poveavaju rizik od krvarenja, pa imaju prednost kod bolesnika sklonih krvarenju
Kontraindicirane kod bolesnika kod kojih postoji rizik od ishemijske nekroze koe

14.1.2.1. Elastine arape

efikasne su kod prevencije asimptomatske DVT i simptomatske PE kod
kirurkih bolesnika
natkoljenine se smatraju efikasnijim od potkoljeninih
kontraindikacije: opsean otok nogu, pluni edem, srano zatajenje,
ozbiljna bolest perifernih arterija, ozbiljna periferna neuropatija,
znaajan deformitet nogu, lokalni dermatitis
izabrati primjerenu veliinu, paljivo navui, redovito provjeravati
prianjanje, ne sputati na due od 30 min dnevno

14.1.2.2. Intermitentna pneumatska kompresija (ipk)

76

 ureaji za IPK periodino stiu miie potkoljenice i/ili bedra i potiu

fibrinolizu
obino se postavljaju neposredno prije ili tijekom operacijskog zahvata, a
nakon zahvata esto se zamijenjuju elastinim arapama, jer mogu biti
neugodni za budnog bolesnika

14.1.3. Medikamenti, prevencija i lijeenje

14.1.3.1. Antiagregacijska sredstva
najee acetilsalicilne kiselina

14.1.3.2. Heparini
Nefrakcionirani heparin
Niskomolekulski heparini

14.1.3.3. Oralni antikoagulansi

14.1.3.4. Dekstrani
14.1.3.5. Heparinoidi
14.1.3.6. Hirudini
14.1.3.7. Pentasaharidi

77

KLINIKE VJETINE I
MODUL F-I: LIJEKOVI I OTOPINE

Voditelj modula:
Doc. dr. sc. Mladen Carev, dr. med., specijalist anesteziologije,
reanimatologije i intenzivnog lijeenja
Kliniki instruktori:
Sanda Stojanovi-Stipi, dr. med.,
Slaana Malbaa, bacc. sestrinstva,
Vedrana Juri, v.m.s.

78

SADRAJ

KLINIKE VJETINE I ................................................................................................................................... 25

1. UNOS LIJEKA U ORGANIZAM: ............................................................................................................. 80
2. UVANJE LIJEKOVA:................................................................................................................................. 80
3. PRIPREMA, PODJELA I PRIMJENA LIJEKA: ....................................................................................... 81
3.1. PRIPREMA BOLESNIKA ZA UZIMANJE LIJEKOVA: .............................................................................................. 81
3.2. PODJELA LIJEKA: ............................................................................................................................................. 81
3.3. PRIMJENA LIJEKA ............................................................................................................................................ 83
3.3.1. PERORALNA PRIMJENA LIJEKA (NA USTA):................................................................................................................................ 83
3.3.2.PARENTERALNA PRIMJENA LIJEKOVA ......................................................................................................................................... 83

3.3.2.1. SUPKUTANA (PODKONA) INJEKCIJA: ................................................. 85

3.3.2.2. INTRAMUSKULARNA INJEKCIJA: ........................................................... 85
3.3.2.3. INTRAVENSKA INJEKCIJA: ....................................................................... 86
3.3.2.4. INTRAKUTANA INJEKCIJA: ...................................................................... 86
3.3.2.5. KOMPLIKACIJE PRI PARENTERALMOJ PRIMJENI LIJEKOVA .......... 86
3.3.3. PRINCIPI DAVANJA INTRAVENSKE INFUZIJE ............................................................................................................................. 87
3.3.4. LOKALNA PRIMJENA LIJEKOVA .................................................................................................................................................... 90

3.3.4.1. PERKUTANA ................................................................................................. 90

3.3.4.2. SUBLINGVALNA:......................................................................................... 90
3.3.4.3. INHALACIJOM .............................................................................................. 90
3.3.4.4. LOKALNI LIJEKOVI ZA OI ...................................................................... 90
3.3.4.5. LOKALNI LIJEKOVI ZA UHO .................................................................... 90
3.3.4.6. LOKALNI LIJEKOVI ZA NOS ..................................................................... 90
3.3.3.7. VAGINALNO ................................................................................................. 90
3.3.3.8. REKTALNO ................................................................................................... 90
4. POSTUPNIK ZA ODLAGANJE OTROG I INFEKTIVNOG OTPADA: .............................................. 91
5. ANAFILAKTIKI OK ................................................................................................................................ 91
6.

PRAKTINI DIO PROVEDBE MODULA F ........................................................................................ 94

7. ZAKLJUAK .................................................................................................................................................. 94

79

1. UNOS LIJEKA U ORGANIZAM:

NAIN UNOSA LIJEKA U ORGANIZAM

OBLIK LIJEKA

ENTERALNO

PERORALNO (kroz usta)

tablete, draeje, kapsule, otopine

SUBLINGVALNO (ispod jezika)

lingvalete

REKTALNO

supozitoriji, ljekovite klizme

(preko

debelog

crijeva)
PARENTERALNO

LOKALNO

INTRAKUTANO (u kou)

injekcije

SUPKUTANO (pod kou)

injekcije

INTRAMUSKULARNO (u mii)

injekcije

INTRAARTIKULARNO (u zglob)

injekcije

INTRAVENSKI (u venu)

injekcije, otopine

PERKUTANO (preko koe)

masti, paste, kreme, otopine

REKTALNO (kroz mar)

supozitoriji, masti

VAGINALNO (kroz rodnicu)

vaginalete

ORALNO (u usnu upljinu)

Otopine, lingualete

PREKO SLUZNICE UHA, NOSA

kapljice, masti

I OKA

2. UVANJE LIJEKOVA:

Lijekovi se na odjelu uvaju u posebnom ormaru za lijekove. K tome, opijati se uvaju u zasebnom
ormariu pod kljuem.

Lijekovi za peroralnu i vanjsku uporabu uvaju se odvojeno od lijekova za parenteralnu primjenu.

Lijekovi se moraju uvati na sobnoj temperaturi, zatieni od sunca i izvora topline (radijatora), a lijekovi
koji se moraju uvati na niskim temperaturama stavljaju se u hladnjak.

Svi se lijekovi moraju uvati u originalnim pakovanjima (boicama, kutijama) u kojima se nalaze i podaci
o lijeku.

Lijekovi se ne smiju premjetati (iz boice u boicu, iz kutije u kutiju)!

Na boicama i kutijama mora postojati jasno naznaen rok trajanja.

80

3. PRIPREMA, PODJELA I PRIMJENA LIJEKA:

5 VRLO VANIH pravila pri podjeli lijekova:
1.

pravi bolesnik

2.

pravi lijek

3.

prava doza

4.

pravi nain

5.

pravo vrijeme

Pogreke se dogaaju ako jedno ili vie od tih pravila nije zadovoljeno. Osim tih pravila o podjeli i primjeni
lijeka, moramo poznavati osnovne podatke o lijeku (namjena, djelovanje, kontraindikacije, nuspojave).

3.1. Priprema bolesnika za uzimanje lijekova:

1.

psihika obrazloiti, poduavati, uvjeravati

2.

fizika postaviti bolesnika u poloaj koji e omoguiti ispravno uzimanje/davanje lijeka

prije primjene lijeka upitati bolesnika je li sklon alergijskim reakcijama, posebno je li osjetljiv na odreen
lijek, ako ga je ve primao;

bolesniku, naroito prije prve primjene, odgovarati na pitanja o lijeku, a nepovjerljivog poduiti i uvjeriti
u potrebu uzimanja lijeka;

staviti bolesnika u poloaj prikladan za uzimanje lijeka oralnim putem, ili za primjenu lijeka injekcijom,
klizmom, supozitorijem ili nazogastrinom sondom;

pri oralnom uzimanju lijeka,pripremiti aou s vodom;

ponuditi bolesniku sok, med ili eer pri uzimanju lijekova neugodna okusa, ako to doputa njegovo
stanje (npr. eerna bolest);

potaknuti bolesnika na mokrenje i defekaciju prije davanja lijekova koji imaju sedacijsko djelovanje ili
kada je primjena lijeka duga (npr. davanje intravenske infuzije);

zadrati se nekoliko minuta u prostoriji gdje boravi bolesnik koji je parenteralno primio lijek, zbog
uoavanja mogue anafilaktike alergijske reakcije na lijek.

3.2. Podjela lijeka:

Lijek propisuje i na listu pie lijenik (naziv lijeka, doza lijeka, nain primjene i vrijeme primjene lijeka).
Iznimka tog pravila je hitnoa, kada sestra moe dati lijek i na usmeni nalog lijenika, no lijenik ga mora
naknadno upisati, im hitnoa proe.

Svaki nejasni nalog za primjenu lijeka treba provjeriti i dodatno pojasniti (npr. neitak rukopis lijenika na
listi, zatim nejasna doza koja moe biti vea ili manja od uobiajene doze).

Propisane upute lijenika (s temperaturne liste) moraju se provjeriti jo jednom, neposredno prije primjene
lijeka.

81

Priprema za davanje lijekova treba biti provedena u miru, u dobro osvijetljenoj prostoriji. Da bismo bili
sigurni jesmo li uzeli pravi lijek, provjeravamo naziv lijeka itajui ga s naljepnice tri puta

1.

kada se lijek uzme iz prirune ljekarne;

2.

odmah nakon uzimanja lijeka iz originalne kutije ili boice;

3.

prije vraanja ostatka lijeka u ormar ili odlaganja prazne kutije

Lijek se nikada ne smije uzeti iz neobiljeene kutije ili iz kutije s neitljivom ili nepotpunom naljepnicom
(naziv, doza, rok trajanja).

Ruke treba prati neposredno prije pripreme lijeka za podjelu.

Tablete, kapsule i draeje ne smiju se dirati rukama. Lijekove za oralnu uporabu uzimamo licom ili u
poklopac boice ili kutije istresemo potreban broj i stavimo u posudu za lijekove koju dajemo bolesniku.

Kod parenteralne primjene lijekova (trcaljke, igle) treba se pridravati svih pravila asepse, razrjeivanje
antibiotika i citostatika otapalom provoditi na metalnoj ili mramornoj ploi uz zatitu koe ruku i sluznica

Kad je jednom lijek uzet iz kutije ili boice i pripremljen za podjelu, ne smije se vraati u originalno
pakovanje.

Kutiju s lijekovima treba vratiti na mjesto im se lijek iz nje izvadi.

Lijekove koji zahtijevaju poseban nain uvanja treba odmah vratiti na njihovo mjesto (npr. inzulin u
hladnjak, lijekove koji moraju biti zatieni od svjetla u taman zatvoren prostor, itd.).

Tablete ne lomimo, niti kapsule otvaramo, osim kada bolesnik ne moe gutati lijek, pa sadraj zdrobljene
tablete ili sadraj kapsule istresemo u vodu i damo preko sonde (ili npr. gastrostome).

VANO: Ne smije se davati lijek koji je netko drugi pripremao. Uvijek lijek pripremite sami i osobno ga
dajte bolesniku!

Dokumentirati svaki dani lijek, kao i vrijeme davanja na posebnu terapijsku listu, koja je sastavni dio
bolesnikove dokumentacije. Ta je lista vrlo vana u forenzinim sluajevima, a slui i kao obraunska lista
individualno primijenjenih lijekova.

Sauvati originalne omote, naljepnice i ampule diferentnih lijekova, infuzija i transfuzija najmanje do
provjere podnoljivosti primijenjenog sredstva, a neke trajno pohraniti u medicinskoj dokumentaciji
bolesnika (transfuzija).

Ne smije se davati lijek koji je promijenio boju, miris ili konzistenciju.

Ne smije se davati lijek u tekuem stanju ako je promijenio boju, zamutio se ili se taloi poslije mijeanja ili
potresanja.

Potreban je poseban oprez s lijekovima koji su na originalnoj omotnici oznaeni u jednoj mjernoj jedinici, a
propisani u drugoj (preraunati, provjeriti i posavjetovati se!).

82

3.3. Primjena lijeka

3.3.1. PERORALNA PRIMJENA LIJEKA (NA USTA):

Peroralni put je najei nain primjene lijeka. Primjena lijeka na usta za bolesnika je lagana i rijetko je
neugodna.

pripremiti bolesnika i lijek kao to je prethodno opisano

lijek u bolesniku sobu donijeti na posluavniku,

pripremiti au sa svjeom vodom ili drugim napitkom,

podignuti bolesnika u sjedei poloaj ili mu podii glavu,

procijeniti treba li bolesniku pomo (pri uzimanju lijeka iz posude, pri dranju ae, treba li mu slamka),

poduiti bolesnika neka popije nekoliko gutljaja tekuine prije nego to stavi tabletu ili kapsulu u usta,

poduiti bolesnika da tabletu ili kapsulu stavi na sredinu jezika, nagne glavu prema natrag ili lagano
naprijed i proguta lijek, popije nekoliko gutljaja vode ili drugog napitka (ako je doputeno), da bi lijek
kliznuo kroz jednjak u eludac,

smjestiti bolesnika u udoban poloaj.

VANO: Lijekovi se nikada ne smiju ostaviti uz bolesnika kako bi ih on eventualno uzeo kasnije (bolesnik mora
popiti lijek u nazonosti odgovorne osobe), osim ako je to izriito drukije propisano (nitroglicerin, antacidi).

3.3.2.PARENTERALNA PRIMJENA LIJEKOVA

Parenteralna primjena lijeka znai unoenje lijeka:

supkutano (sc. - pod kou),

intramuskularno (im. - u mii),

intravenski (iv. u venu),

intrakutano (id., intradermalno u kou),

intraarterijski (ia. u arteriju),

intrakardijalno (ik. u srce),

intralumbalno (il. u kraljenini kanal),

intraartikularno (iz. u zglob).

83

priprema bolesnika,
o

osigurati povoljne uvjete u prostoriji (mora biti ista, prozraena i u njoj se za vrijeme
primjene ne smije obavljati ienje i spremanje),

pripremiti radnu povrinu (oistiti i dezinficirati),

oprati ruke,

pripremiti pribor:

sterilne trcaljke odgovarajue zapremine,

odgovarajue sterilne igle,

sredstvo za dezinfekciju ampule i bolesnikove koe,

smotuljke vate ili gaze,

posuda za odlaganje upotrebljenog pribora i nepropusna posuda za odlaganje

igala.

pripremiti lijek:
o

uzeti lijek i provjeriti naziv, dozu, nain primjene, rok trajanja,

pripremiti trcaljku i iglu odgovarajue zapremine, provjeriti neoteenost pakiranja,

rok uporabe trcaljke, otvoriti omot sa strane klipa i trcaljku izvui iz omota, staviti
iglu za izvlaenje lijeka,

dati lijek:
o

otvoriti ampulu, navui lijek ili

ako je lijek u krutom stanju, navui otapalo koje je pakirano uz lijek ili drugu sterilnu
otopinu koja moe posluiti kao otapalo (sterilna fizioloka otopina NaCl ili
redestilirana voda), utrcati potrebnu koliinu otapala u boicu iji smo ep prethodno
dezinficirali, potpuno otopiti lijek i navui ga u trcaljku,

skinuti iglu kojom smo navlaili lijek,

nakon navlaenja lijeka, staviti vrh igle u titnik za iglu,

skinuti pokrivenu iglu i ubaciti je u neprobojnu posudu za igle,

staviti iglu za davanje injekcije, odgovarajue duine i debljine, ovisno o nainu

aplikacije lijeka (sc., im., iv.),

staviti bolesnika u odgovarajui poloaj,

dezinficirati mjesto uboda,

uspravljanjem trcaljke i laganim pritiskom na klip istisnuti iz nje zrak do pojave

kapljice lijeka na vrhu igle, ne skidajui zatitnu kapicu da ne bi dolo do rasprivanja
lijeka u okolinu (citostatici, antibiotici),

skinuti titnik s igle,

ubosti iglu ovisno o nainu primjene lijeka (sc., im., iv.),

polagano aspirirati povlaenjem klipa trcaljke,

izvui iglu,

dezinficirati ubodno mjesto (staviti smotuljak gaze ili vate namoen u dezinfekcijsko
sredstvo i pridravati ga ili uputiti bolesnika da to uini do prestanka krvarenja iz
mjesta uboda),

84

staviti vrh igle u titnik za iglu (jednorunom tehnikom ili pomou stalka za uklanjanje
igala),

iglu ubaciti u neprobojnu posudu za igle,

smjestiti bolesnika u udoban poloaj,

raspremiti pribor,

oprati ruke,

dokumentirati primijenjeni lijek/lijekove

3.3.2.1. SUPKUTANA (PODKONA) INJEKCIJA:

Lijek unosimo neposredno pod kou bolesnika. Na taj se nain primijenjuju lijekovi kod kojih je poeljna
sporija resorpcija i u manjoj koliini (do 2 mL). Ako je propisana vea koliina lijeka za sc. primjenu,
injiciramo je na dva mjesta, posebnim iglama i trcaljkama.

Mjesta za sc. injiciranje: gornji dio nadlaktice, gornja stijenka abdomena i lea.

Tehnika: igla se uvodi koso, pod kutom od 45.

3.3.2.2. INTRAMUSKULARNA INJEKCIJA:

Unos lijeka u mii. Na taj se nain lijek bre apsorbira nego sc. putem, a moe se davati i vea koliina
lijeka (do 5 mL).

Mjesta za im. injiciranje: deltoidni mii i vanjski gornji kvadrant glutealnog miia u odraslih, te vanjski
dio kvadricepsa u djece ( razvijeniji je nego gluteus i deltoideus).

Tehnika: ubada se okomito, pod kutom od 90.

Slika 1. Odreivanje mjesta davanja IM injekcije: u glutealnoj regiji (vanjski gornji kvadrant, prva slika) i
mogua mjesta davanja im injekcija (druga slika)

85

Z tehnika davanja im. injekcija: primjenjuje se ako pretpostavljamo da e lijek nadraiti potkono tkivo, ili
ako je ve nadraeno prijanjim injekcijama.

navui lijek u trcaljku,

promijeniti iglu (spreava kontakt lijeka s tkivom prije ulaza igle u mii),

povlaenjem klipa uvui 0,1 do 0,2 mL zraka u trcaljku (mjehur zraka slijedit e lijek injiciran u tkivo i
sprijeiti njegovo vraanje kroz ubodni kanal),

smjestiti bolesnika (pri injiciranju u gluteus bolesnik lei potrbuke ili stoji, pri injiciranju u deltoidni
mii bolesnik sjedi ili lei na leima, kao i kad se daje u kvadriceps),

dezinficirati kou,

povui kou i potkono tkivo postrance od mjesta gdje e igla ui u mii,

drati tkivo u postraninom poloaju, medijalno od mjesta povlaenja ubosti iglu u mii i ubrizgati
lijek,

otpustiti postrance povuenu kou i potkono tkivo i izvui iglu,

smotuljkom vate umoene u dezinficijens vrsto pritisnuti mjesto uboda.

3.3.2.3. INTRAVENSKA INJEKCIJA:

Injicirani lijek unosi se direktno u krv i brzo djeluje.

Moe se dati izravno s iv iglom, ali danas se najee koriste posebne iv kanile tehnika postavljanja
bit e objanjena u modulu Cirkulacija na II godini!!!

Medicinska sestra sa srednjom strunom spremom ne daje iv. injekcije.

3.3.2.4. INTRAKUTANA INJEKCIJA:

Daju se obino male koliine lijeka radi provjere preosjetljivosti, ili pripravci alergena u testiranju
senzibiliziranosti (tuberkulinski test, alergoloki testovi).

Mjesto za id. injiciranje: unutarnja strana podlaktice (najee).

Treba izbjegavati blizinu madea i pigmentirane dijelove koe.

3.3.2.5. KOMPLIKACIJE PRI PARENTERALMOJ PRIMJENI

LIJEKOVA

Mogu biti lokalne i ope.

Mogue lokalne komplikacije jesu:

lom igle, odvajanje igle od nastavka za iglu,

oteenje krvne ile i stvaranje hematoma,

oteenje ivca,

apsces (na mjestu uboda igle),

86

aseptina nekroza,

atrofija masnog tkiva (udubljenje).

U nekih se bolesnika kao komplikacija primjene lijeka moe pojaviti alergija koja se moe oitovati kao
anafilaktiki ok (bolesnik je blijed, oznojen, hladne koe, miran, krvni tlak je nizak ili nemjerljiv) ili kao
lokalizirana reakcija (oteklina koe i/ili sluznica, urtikarija).

Vano!

Injekcije se ne smiju davati u masno tkivo, tkivo koje je crveno, nateeno, puna oiljaka ili je na bilo
koji nain promijenjeno,

U cijelosti potivati nain primjene lijeka. Tono se drati uputa o pripremi i dozi lijeka,

Potivati sva pravila asepse.

3.3.3. PRINCIPI DAVANJA INTRAVENSKE INFUZIJE

Intravenska infuzija je unos veih koliina tekuine u organizam putem vene. Davanje lijeka infuzijom jedan je
od najeih naina njihove primjene u intenzivnom lijeenju. Fizioloka otopina (NaCl) je prva otopina
elektrolita primijenjena infuzijom u ljudi 1891. godine. Infuzije su se najprije davale supkutano, kasnije
intravenski trcaljkom, a danas pomou posebnih sustava za jednokratnu uporabu, infudiranjem tekuine u
krvotok, kap po kap.

Indikacije za davanje infuziju su:

stanja dehidracije, gubitka tekuine, koja se ne mogu kompenzirati davanjem vode oralno (pri povraanju,
proljevu, visokoj temperaturi, krvarenju),

nadoknada velikog gubitka bjelanevina (opsene rane i opekline),

parenteralna prehrana (prije i poslije operativnih zahvata, dugotrajnog proljeva i povraanja, te kada
prehrana nije mogua na drugi nain),

razne intoksikacije lijekovima i drugim sredstvima,

potreba unosa lijekova u veim razrjeenjima i dugotrajnog odravanja njihove koncentracije u organizmu.

Vrste infuzijskih otopina:

1.

Kristaloidne: otopine elektrolita i eera

Izotonine jednaka koliina otopljenih kristala kao krvna plazma (0,9% NaCl, 5% Glukoza, Ringerova
otopina),

Hipotonine manja koliina otopljenih kristala nego normalna krvna

plazma (0,45% NaCl),

Hipertonine vea koliina otopljenih kristala nego normalna krvna

plazma (10% Glukoza).

2.

Koloidne: sadre vee molekule, koje relativno sporo difundiraju kroz polupropusne stanine mebrane i
zadravaju se uglavnom intravaskularno (HAES, dekstrani, elatine, albumini)

87

Davanje intravenske infuzije opis postupka:

A.

pripremiti bolesnika

identificirati bolesnika prije primjene infuzije

uputiti bolesnika u vanost i nain primjene infuzije

savjetovatI i omoguiti bolesniku da obavi nudu prije infuzije

B.

pripremiti pribor

infuzijska otopina prema odredbi lijenika

infuzijski sustavi

sterilne trcaljke, igle, iv. kanile

koarica (dra) za staklenku s otopinom

dezinfekcijsko sredstvo za kou (70% alkohol)

Esmarchova gumena traka

sterilni smotuljci gaze i smotuljci vate

stalak (dra) za infuziju

leukoplast

kompresa i nepropusno platno ili stanievina

bubrenjak

kare

podloak za bolesnikovu ruku

lateks rukavice

C.

pripremiti infuzijsku otopinu

identificirati bolesnika i propisani lijek/otopinu na temperaturnoj listi

oprati ruke

provjeriti bocu s otopinom za infuziju (naziv otopine, rok trajanja, neoteenost epa, boju i bistrinu
otopine),

postaviti bocu u koaricu

provjeriti sustav za infuziju (rok trajanja, neoteenost ovitka, izvaditi ga iz ovitka)

dezinficirati ep boce (70% alkohol)

staviti infuzijski sustav (zabosti ga u bocu kroz ep)

objesiti bocu na stalak

otvoriti regulator na sustavu i ispustiti zrak iz njega, a cijev sustava ispuniti otopinom

zatvoriti regulator za istjecanje tekuine iz sustava

88

D.

postupak

smjestiti bolesnika u udoban poloaj

ispruiti, a prema potrebi i uvrstiti bolesnikovu ruku u koju emo uvesti iv. kanilu; podmetnuti podloak

zatititi krevet nepropusnim platnom ispod mjesta uvoenja infuzije

staviti bocu s infuzijskom otopinom u koaricu, a dra objesiti na stalak za infuziju

oviti Esmarchovu gumenu traku iznad mjesta venepunkcije i zategnuti je (venostaza)

odabrati venu u koju e biti uvedena iv. kanila, po mogunosti na podlaktici (krenuti od ake put gore, a v.
cubitalis uvati za vaenje krvi, a i zbog pokretljivosti ruke u laktu)

dezinficirati kou na mjesto predvienog za ubod igle, navui rukavice

zategnuti kou i ubosti iv. kanilu u venu, pod kutem od 45, pri emu je otvor igle okrenut prema gore,
priekati da se pojavi krv, otpustiti gumenu traku iznad mjesta uboda i uvesti iv. kanilu dublje u venu
sputajui je uz bolesnikovu kou

izvaditi metalni mandren i iv. kanilu spojiti sa sistemom za infuziju iz kojeg smo ispustili zrak

fiksirati iv. braunilu prozirnicom ili leukoplastom

otvoriti regulator za istjecanje otopine i regulirati brzinu istjecanja

kontrolirati bolesnikovo stanje i otjecanje infuzije (zbog komplikacija)

po isteku infuzije zatvoriti regulator, odvojiti infuzijski sustav od iv. kanile, a iv. kanilu zatvoriti s iv.
epom

raspremiti pribor

skinuti rukavice, oprati ruke

dokumentirati primjenjenu otopinu / lijek

E.

Komplikacije pri davanju intravenske infuzije:

Paravenski infiltrat: nastaje kada se otopina utrcava izvan vene. Davanje infuzije se prekida. Plasira
se nova iv. kanila na koju se infuzija nastavlja. Na mjesto infiltrata stavlja se oblog.

Hematom: na mjestu uboda posljedica je oteenja vene (nepravilno uvoenje iv. kanile, predebela iv.
kanila ...). podruje hematoma namazati heparin kremom i staviti oblog.

Preoptereenje cirkulacije: posljedica je prebrzog davanja prevelikih koliina tekuine, a oituje se

ubrzanim pulsom i/ili aritmijom, ortopnejom, padom tlaka, nabreklim venama na vratu, cijanozom.

Zrana embolija: nastaje ulaskom zraka u krvnu ilu i krvotokom do plune arterije, gdje uzrokuje
njezino zaepljenje. Simptomi su kaalj, bol u prsima, dispnoja, tahikardija i pad tlaka.

Alergija: moe se oitovati kao anafilaktiki ok (bolesnik je blijed, oznojen, hladne koe, miran, krvni
mu je tlak nizak ili nemjerljiv) ili kao lokalizirana reakcija (oteklina koe i/ili sluznica, urtikarija).
Zahtijeva hitno prekidanje davanja infuzije i primjenu antiok terapije.

89

3.3.4. LOKALNA PRIMJENA LIJEKOVA

3.3.4.1. PERKUTANA

Lijekovi naneseni na kou, veinom se ne asorbiraju u znatnoj koliini i njihovo je djelovanje preteno
lokalno (ali postoje i lijekovi koji imaju ope djelovanje antireumatski gel i flasteri).

Mogu biti u obliku masti, ulja, krema, losiona ili praka, vrsti i tekui.

3.3.4.2. SUBLINGVALNA:

Primijenjene ispod jezika, lingvalete i oralne kapi, brzo se resorbiraju.

3.3.4.3. INHALACIJOM

Udisanjem, lijekovi u plinovitom i vaporiziranom stanju.

Lijek se unosi pomou inhalatora, a resorbira se u respiratornom traktu.

3.3.4.4. LOKALNI LIJEKOVI ZA OI

Kapi i masti.

Lijek se stavlja u lijeb izmeu bulbusa oka i donjeg kapka, a ne na sluznicu ronice.

Biti paljiv i ni jedan dio oka ne dotaknuti aplikatorom.

3.3.4.5. LOKALNI LIJEKOVI ZA UHO

Kapi, otopine (oblozi) i masti.

Uku povui prema gore i nazad te lijek usmjeriti u zvukovod. Ne dodirnuti kou bolesnika s aplikatorom.

3.3.4.6. LOKALNI LIJEKOVI ZA NOS

Kapi i sprejevi.

Smjestiti bolesnika u leei poloaj s glavom zabaenom preko jastuka unazad.

Podii vrh nosa jednom rukom, a drugom ukapati propisani broj kapi, ne dodirujui pritom sluznicu nosa
kapaljkom.

3.3.3.7. VAGINALNO

Bolesnicu staviti u ginekoloki poloaj.

Staviti vaginaletu to dublje u rodnicu, pomou aplikatora ili bez njega.

3.3.3.8. REKTALNO

Bolesnika stavimo na lijevi bok s desnom nogom savijenom preko lijeve.

Staviti supozitorij to dublje u ampulu pomou aplikatora ili bez njega

90

4. POSTUPNIK ZA ODLAGANJE OTROG I INFEKTIVNOG OTPADA:

Otri i infektivni otpad je sav medicinski otpad s otricama ili iljastim zavrecima koji je bio u kontaktu s
bolesnikom ili potencijalno infektivnim materijalom (igle sa trcaljkama, jednokratni skalpeli, staklene
epruvete, lancete ...).

Otri i infektivni otpad moe izazvati ubodne incidente, pa se zato odlae u tvrde i neprobojne plastine
spremnike (bez manipulacije).

POSUDA ZA OTRI OTPAD:

uvijek mora biti na mjestu rada (vaenja krvi, davanja terapije).

Mora biti od materijala koji igla ne moe probiti (plastika), koja se ne moe razbiti (ne staklo!), ne smije
se prepuniti.

Napunjena do 3/4 sadrine, odlae se u infektivni otpad (u crvene vree).

ZBRINJAVANJE IGLI I TRCALJKI:

iglu sa trcaljkom (bez odvajanja!) neposredno nakon svake upotrebe odloiti u posudu za otre predmete.

5. ANAFILAKTIKI OK

Anafilaktiki ok je tip distribucijskog oka koji nastaje kao rezultat alergijske reakcije na alergen.

To je HIPERSENZITIVNA REAKCIJA KOJA UGROAVA IVOT!

Uzroci anafilaktikog oka su tvari koje djeluju kao antigeni: lijekovi (penicilin), kontrastna sredstva,
transfuzija krvi, ubodi insekata (pele, ose), hrana.

Zbog velike vanosti ovog stanja, detaljno e se prikazati najsuvremeniji algoritmi prepoznavanja i
lijeenja anafilaktikog oka, slijedei najnovije smjernice (SLIKA str. 20, 21).

Inzistirat e se na detaljnom poznavanju anti-ok kompleta i pravilnom davanju lijekova.

Nauit e se prepoznati i manje dramatine alergijske i idiosinkrazijske reakcije na lijekove, kao i mogue
kontraindikacije za neke esto koritene lijekove.

91

92

OBJANJENJE SLIKE
A dini put, disanje, cirkulacija, nesposobnost/oteenje, izlaganje (ABCDE)
B Dijagnozu postavljamo ako:

bolest nastupila iznenada (akutno)

postoje problemi s prolaznou dinog puta (otok, promuklost, stridor)

postoje problemi disanjem (ubrzano, cijanoza, zbunjenost, SpO2 ispod 92%)

postoje problemi cirkulacijom (blijeda i vlana koa, nizak tlak, slabi ubrzan puls)

najee postoje i promjene na koi (crvenilo, otekline, ospa)

C Prvi postupci

pozvati pomo

postaviti bolesnika u leei poloaj

podii mu noge

odmah dati adrenalin i.m., ponoviti za 5 min. ako nema poboljanja 1

D Postupci koji zahtjevaju znanje i opremu::

uspostaviti dini put

dati kisik pod visokim protokom

dati tekuine intravenski 2, prekinuti infuziju koloida ako je mogui uzronik oka

dati klorfenamin (antihistaminik H1)

dati hidrokortizon (kortikosteroid)

Monitorirati: puls oksimetar, krvni tlak i EKG

KLORFENAMIN

HIDROKORTIZON

(IM ili polako IV)

(IM ili polako IV)

10 mg

200 mg

DJECA > 12 godina

5 mg

100 mg

DJECA 6-12 godina

2.5 mg

50 mg

DJECA < 6 godina

250 g/kg

25 mg

ODRASLI

IM doze adrenalina 1:1000 (ponovi nakon 5 minuta, ako bolesniku nije bolje)
500 g IM (0.5 ml)

Odrasli

djeca > 12 godina

500 g IM (0.5 ml)

djeca 6-12 godina

300 g IM (0.3 ml)

djeca < 6 godina

150 g IM (0.3 ml)

odrasli 500-1000 ml, djeca 20 ml/kg.

93

6. PRAKTINI DIO PROVEDBE MODULA F

LOKACIJA:

U Kabinetu klinikih vjetina

U Jedinici intenzivnog lijeenja KBC Split

POSTUPCI:

Sudjelovanje s klinikim instruktorima u propisivanju lijekova, pripremi bolesnika i davanju lijekova

Koritenje umjetne ruke za uvjebavanje primjene intravenskih injekcija

samostalno pripremanje infuzija (pravilno otvaranje boca, postavljanje infuzijskih sustava)

poznavanje pripreme vazoaktivnih lijekova (perfuzori)

samostalno izvravanje ostalih vrsta primjene lijekova (topiki pripravci, kapi za oi, itd)

poznavanje tonog sastava anti-ok kompleta i naina primjene lijekova

pravilno rukovanje s upotrijebljenim trcaljkama, lijekovima i potronim materijalom

7. ZAKLJUAK

Nakon zavretka ovog modula studenti e biti u stanju (bit e kompetentni):

1. Prepoznavati sve oblike lijekova;

2. Provjeriti ispravnost lijekova, rok valjanosti i ispravnost pohranjivanja;
3. Pripremiti otopine i infuzije;
4. Ispravno odlagati upotrebljene trcaljke i igle;
5. Poznavati sve naine davanja lijekova i otopina;
6. Prepoznati alergijske (i druge) reakcije na lijekove i postupiti na
predvien nain.

94

KLINIKE VJETINE II
Modul D-II: Dini put i disanje

Voditelj modula:
Doc. dr. sc. Mladen Raki, dr. med., specijalist anesteziologije, reanimatologije i
intenzivnog lijeenja
Kliniki instruktori:
Ana Hrga, bacc. sestrinstva
Vedrana Juri, bacc. sestrinstva
Petar Jurevi, v.m.t., ing.radiol.
Ivan Matas, v.m.t.
Ana ari, student

95

Sadraj
MODUL D: DINI PUT I DISANJE

ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

1. SADRAJ MODULA I PROGRAM

98

2. OEKIVANE KOMPETENCIJE

98

3.

SKRB O DINOM PUTU 99

3.1.
3.1.1.
3.1.2.
3.1.3.

PREPOZNAVANJE OPSTRUKCIJE DINIH PUTOVA/PROVJERA DISANJA................................................... 99

Provjera disanja: ................................................................................................................................................................. 99
Opstrukcija dinoga puta .................................................................................................................................................... 99
Sredstva i postupci za odravanje prohodnosti dinog puta .............................................................................................. 101

3.1.3.1.
3.1.3.2.
3.1.3.3.
3.1.3.4.
3.1.3.5.
105
3.2.
3.2.1.
3.2.2.
3.2.3.
3.2.4.
3.2.5.

Drenani ili stabilni boni poloaj, koma poloaj 101

Zabacivanje glave unazad 101
Orofaringealni i nazofaringealni tubusi
102
Laringealna maska (Laryngeal Mask, LM) 103
Dvolumenski tubus, (engl. Esophageal-Tracheal Combitube, ETC)

IENJE DINIH PUTOVA ................................................................................................................. 106

MANUALNO ................................................................................................................................. 106
Magillov-a klijeta ............................................................................................................................................................ 106
Okretanjem glave na stranu .............................................................................................................................................. 106
Aspiracija ......................................................................................................................................................................... 106
Heimlich-ov hvat .............................................................................................................................................................. 107

3.2.5.1.
3.2.5.2.

Heimlichov hvat u stojeem i sjedeem stavu bolesnika

Heimlichov hvat u leeem stavu 108

107

3.3.

ENDOTRAHEALNA INTUBACIJA (ETI) ................................................................................................ 108

3.3.1.
3.3.2.
3.3.3.
3.3.4.
3.3.5.
3.3.6.
3.3.7.

Potrebna oprema: .............................................................................................................................................................. 109

Indikacije za endotrahealnu intubaciju, ETI: .................................................................................................................... 109
Postupak orotrahealne intubacije ...................................................................................................................................... 110
Izbor veliine tubusa za orotrahealnu intubaciju:.............................................................................................................. 110
Prednosti ETI pred drugim nainom osiguranja dinog puta: ........................................................................................... 111
Pomo pri intubaciji: ........................................................................................................................................................ 111
Komplikacije ET intubacije: ............................................................................................................................................. 111
INTUBACIJA KROZ NOS NA SLIJEPO (NAZOTRAHEALNA INTUBACIJA - NTI): ...................................... 112
Odabira tubusa za intubaciju kroz nos .............................................................................................................................. 112
Mogui problemi kod nazotrahealne intubacije, NTI:....................................................................................................... 113
INTUBACIJA POMOU FLEKSIBILNOG BRONHOSKOPA ........................................................................ 113
Indikacije .......................................................................................................................................................................... 113
KONIKOTOMIJA I TRAHEOTOMIJA...................................................................................................... 114
Indikacije .......................................................................................................................................................................... 114
Komplikacije .................................................................................................................................................................... 114
Konikotomija (krikotireoidotomija).................................................................................................................................. 114

3.4.
3.4.1.
3.4.2.

3.5.
3.5.1.

3.6.
3.6.1.
3.6.2.
3.6.3.

3.6.3.1.
3.6.3.2.
3.6.4.

Potrebna oprema
Izvoenje
115

Hitna krikotiroidotomija (konikotomija)........................................................................................................................... 115

4. UMJETNO ODRAVANJE DISANJA

4.1.
4.1.1.
4.1.2.
4.1.3.
4.1.4.
4.2.
4.2.1.
4.2.2.
4.2.3.
4.2.4.

114

116

TEHNIKE UMJETNOG DISANJA IZRAVNIM UPUHIVANJEM ZRAKA U PLUA PACIJENTA : ...................... 116
Disanje usta na usta ....................................................................................................................................................... 116
Disanje usta na nos........................................................................................................................................................ 116
Disanje usta na masku. .................................................................................................................................................. 117
Disanje usta na stomu.................................................................................................................................................... 117
Sredstva za potporu disanju ................................................................................................................................................ 95
Samoirei balon s maskom.............................................................................................................................................. 117
Umjetno disanje upuhivanjem smjese zraka pomou samoireeg balona ........................................................................ 118
Ventilacija preko maske ................................................................................................................................................... 118
Tehnike strojnog disanja ................................................................................................................................................... 120

96

5.
5.1.
5.2.
5.2.1.

5.2.2.

6.
6.1.
6.2.

MEHANIZAM DJELOVANJA KISIKA

120

Indikacije za davanje kisika .............................................................................................................................................. 121

Ureaja koji se koriste pri terapiji kisikom: ...................................................................................................................... 121
Ureaji za dostavu kisika s niskom razinom protoka ........................................................................................................ 121

5.2.1.1.
5.2.1.2.
5.2.1.3.

Nosne cjevice za kisik.

121
Maska za kisik
122
Maska za kisik sa rezervoarom

5.2.2.1.
5.2.2.2.

Venturi ventili:
123
Sporedna djelovanja kisika 123

122

Ureaji za dostavu kisika s velikom razinom protoka....................................................................................................... 122

DINI PUT I DISANJE

124

Hipoksemija ..................................................................................................................................................................... 124

Anatomski i patofizioloki odnosi dinog sustava ............................................................................................................ 125

97

1. Sadraj modula i program

Studentima e biti objanjeno i demostrirano na modelima i u klinikom okruenju, kako:
1.
2.
3.
4.
5.

Provjeriti prohodnost dinog puta

Ustanoviti razlog smetnji u prohodnosti dinog puta
Poduzeti mjere za odstranjenje uzroka opstrukcije
Uspostaviti standardne postupke za ienje dinog puta
Upotrijebiti pomagala za odravanje prohodnosti dinog puta (kateteri, maske, tubusi i
podrnici dinog puta)
6. Procijeniti kakvou disanja
7. Identificirati imbenike koji utjeu na smetnje u disanju,
8. Poduzeti osnovne mjere za njihovo uklanjanje
9. Poduzeti mjere potpore disanju
10. Lijeiti kisikom
11. Sustavi za oksigenaciju
12. Centralni dovod plinova i prenosivi sustavi
13. Uporabiti aspiratore, standardne i transportne
14. Aparat za umjetnu ventilaciju

2. Oekivane kompetencije
Nakon zavretka ovog modula studenti e biti u stanju (bit e kompetentni):
1. Provjeriti stanje prohodnosti dinog puta;
2. Prepoznati smetnje u prohodnosti i utvrditi uzrok;
3. Poduzeti mjere za odstranjenje uzroka obstrukcije;
4. Uspostaviti standardne mjere za ienje dinog puta;
5. Poznavati i znati upotrijebiti pomagala za odranje prohodnosti;
6. Procjeniti kakvou disanja;
7. Prepoznati uzroke oteane repiracije:
8. Poduzeti osnovne mjere za uklanjanje uzroka koji uvjetuju poremeaje disanja;
9. Primjeniti osnovne mjere za podrku disanju;
10. Poznavati i znati upotrijebiti aspiratore;
11. Poznavati i znati upotrijebiti sustave za oksigenaciju;
12. Poznavati naela djelovanja aparata za vjetaku ventilaciju.

98

3. Skrb o dinom putu

3.1. Prepoznavanje opstrukcije dinih putova/provjera disanja

3.1.1. Provjera disanja:

Oslobodite dini put podizanjem brade i zabacivanjem glave unazad:

Gledajte pokrete prsnog koa i trbuha

Sluajte disajne umove

Osjetite izdahnuti zrak

Cijeli postupak traje najdue 10 sec.

3.1.2. Opstrukcija dinoga puta

Obstrukcija dinog puta moe biti
a) potpuna
b) djelomina
a) kod potpune opstrukcije dinog puta, nema protoka zraka kroz usta ili nos, disanje
se ne uje niti se moe osjetiti. U poetku se
zamjeuju greviti spontani pokreti pokuaja
disanja s uvlaenjem supraklavikularnih i
meurebranih prostora. Umjetna ventilacija plua
takoer nije mogua. Ubrzo nastaje srani zastoj.
b) kod djelomine opstrukcije dinih putova, disanje je oslabljeno, uju se razliiti
zvuni fenomeni, a prema njihovim karakteristikama i fazi disanja u kojoj se
pojavljuju ukazuju na mjesto i uzrok zaepljenja. drijelo je najee mjesto
opstrukcije dinog puta kod ovjeka koji nije pri svijesti, a najei uzroci su
zapadanje jezika ili strano tijelo.

99

Zvuni fenomeni

Prisutnost zvunih fenomena pri udahu ukazuju na djelominu opstrukciju gornjih

dinih putova (u podruju drijela hrkanje, u podruju dunika gratanje/stridor).
Glogotanje upozorava na prisutnost tekueg stranog tijela u gornjim dinim putovima.

Zvuni fenomeni pri izdisavanju zraka ukazuju na suenje donjih dinih putova
(bronhospazam).

Djelomina opstrukcija dinih putova moe prouzroiti edem i hipoksina oteenja

mozga, edem plua i na kraju sekundarnu apneju i srani zastoj.
Najei uzroci opstrukcije dinog puta:
A. Gornji dini put
zapadanje jezika
otok mekog tkiva
strani materijal u usnoj upljini (strano tijelo, krv, povraeni sadraj)
B. Larinks
laringospazam
strani materijal
ozljeda grkljana
C. Donji dini put
sekreti, edem, krv
bronhospazam
strano tijelo
aspiracija sadraja eludca

100

3.1.3. Sredstva i postupci za odravanje prohodnosti dinog puta

A. Postupci koji spadaju u temeljne postupke oivljavanja (Basic Life Support, BLS)
3.1.3.1.Drenani ili stabilni boni poloaj, koma poloaj
Preporuuje se za bolesnike bez svijesti, a koji diu spontano. Oprez kod ozljede vratne
kraljenice. Na ovaj nain je:
otklonjena mogunost zapadanja jezika
omogueno istjecanje tekueg sadraja iz usta
(pljuvake, povraenog sadraja i sl.).
Postupak: rtvi koja lei na leima istovremeno uhvatimo udaljeniju ruku i pregib noge u
koljenu. Okreemo je kao cjelinu prema sebi.
Savijanjem vie poloene noge i postavljanjem vie poloene
ruke izmeu obraza i podloge stabiliziramo njezin poloaj na
boku. Nie poloena ruka moe biti iza ili ostati ispred
bolesnika. Glava je zabaena unatrag, a lice okrenuto zbog drenae sadraja prema dolje.

3.1.3.2.Zabacivanje glave unazad

Zabacivanje glave unazad (s ili bez podizanja brade) prvi je i esto
dovoljan postupak za oslobaanje dinih putova kod osobe bez svijesti.
Oprez kod sumnje na ozljedu vratne kraljenice!
Dri na umu da je smrt zbog hipoksije znatno ea nego zbog ozljede
vratne kraljenice!
Postupak I: glava se zabacuje unazad rukom na elu. Po potrebi drugom rukom se podie
brada. U oko 20% sluajeva potrebno je uiniti trostruki hvat:

101

Postupak II: Spasilac je pozicioniran iza glave rtve s laktovima na podlozi uz glavu.
Rukama se obuhvate rubovi donje eljusti i podiu je prema
gore. Palevima poloenim ispod donje usne i guranjem brade
prema dolje usta drati otvorenima. Ako je potrebno glava se
zabaci unatrag. Oprez kod sumnje na ozljedu vratne kraljenice.

3.1.3.3. Orofaringealni i nazofaringealni tubusi

Razliite su veliine, nainjeni od mekane gume, silikona ili
plastike. Podravaju jezik kod osobe bez svijesti i osiguravaju
dini put (sprjeavaju zapadanje jezika). Postavljanje
orofaringealnog ili nazofaringealnog tubusa moe dovesti do
povraanja. Takoer, moe nastupiti spazam dunika ako ih se
postavlja osobi kod koje su odrani refleksi. Ne osiguravaju
dini put od aspiracije.
Nazofaringealni tubus odabiremo prema udaljenosti izmeu
vrha nosa i une resice. Namae se lubrikantom (lokalni
anestetik) i njeno uvodi pratei donji nosni hodnik odabrane
nosnice. Krvarenje je mogua komplikacija.

Orofaringealni tubus (airway) odabiremo prema

udaljenosti izmeu sredine usta i krajnje toke donjeg
ruba donje eljusti ili izmeu usnog kuta i
odgovarajue une resice.

102

Uvodi se tako da mu se vrh zatakne za prednje zube gornje vilice a zatim se gura prema
tvrdom nepcu i drijelu, rotirajui ga istovremeno za 180o oko
uzdune osi. Od 1992. g. postoji orofaringealni tubus s
baloniem (engl. Cuffed OroPharyngeal Airway, COPA), koji
ima standardni (15 mm) prikljuak i balon na donjem kraju
poput endotrahealnog tubusa. Originalno je napravljan za
spontano disanje anesteziranih pacijenata ali moe dobro
posluiti kao pomagalo neiskusnom spasiocu laiku pri
oivljavanju.

3.1.3.4. Laringealna maska (Laryngeal Mask, LM)

Laringealna maska je plastina cijev koja na gornjem kraju ima, kao i
endotrahelani tubus standardni plastini nastavak promjera 15 mm za
prikljuak na samoirei balon ili ventilog (ureaj za ventilaciju
plua), a na donjem kraju zavrava maskom. Uloga je donjeg dijela da
nakon napuhivanja, maska obuhvati dunik.

Postavljanje LM; Prije uporabe maska se napue sa oko 5 ml zraka da bi dobila oblik i
vrstinu i premae se lubrikansom sa stranje strane. Dri se u dominantnoj ruci poput olovke
i to tako da se otvor na donjem kraju okrene prema naprijed.
Plasira se po tvrdom nepcu prema dolje u drijelo dok se ne
zaustavi na gornjem suenju
jednjaka. Dobro pozicionirana
maska se napue do kraja i
pokua ventilacija samoireim balonom.

103

Odabir odgovarajue LM
Teina pacijenta

6,5 kg

> 6,5 kg

6,5-20 kg

20-30 kg

30-50 kg

50-80 kg

> 80 kg

LM

2,5

3,5
bez balonia

4,5
bez balonia

6,0
s baloniem

6,0
s baloniem

7,0
s baloniem

ET tubus

5,0
bez balonia

Pribor: rukavice, lubrikans, trcaljka za napuhivanje maske, samoljepljiva traka.

Proseal laringealna maska, osim klasine cijevi za ventilaciju ima i uu cijev koja zavrava
otvorom na donjem kraju (vrhu maske), a slui za uvoenje gastrine sonde, aktivno
pranjenje eluca i isisavanje zraka.

Intubacijska LM:
Kroz nju je mogue plasirati ET tubus. Veliina tubusa ovisi o veliini LM kroz koju se gura:
Prednosti LM
pred obinom maskom, kvalitetnija ventilacija,
pred ET tubusom, lake postavljanje, za koje nije potreban laringoskop.

Nedostatci LM
nije zatita regurgitacije pri ventiliranju pacijenta tlakom > 20 cm H2O. LM je
kontraindicirana ako postoji povean rizik od regurgitacije i aspiracije te ako se predvia
strojna ventilacija uz vjerojatan visoki insuflacijski tlak. Nije dobra zatita od aspiracije
povraenog sadraja.

104

3.1.3.5.Dvolumenski tubus, (engl. Esophageal-Tracheal Combitube, ETC)

To je plastina je cijev dvostrukog lumena s dva balonia (engl. cuff). Dolazi u samo jednoj
veliini, za bolesnike starije od 15 godina. Jedan lumen (plava, dua cijev) je zatvoren na
donjem kraju. Na razini drijela, izmeu dva balona, ima vie postraninih otvora.
Drugi lumen (kraa, prozirna cijev) na donjem kraju ima otvor i baloni, kao i ET tubus.
Postavljanje: glavu staviti u neutralni poloaj, laringoskop i
vizualizacija ulaza u dunik nisu potrebni. Gura se paljivo kroz
usta dok zubi pacijenta ne budu izmeu oznaka na tubusu.
Napue se donji, plavi (pilot) balon na duoj, na donjem kraju
zatvorenoj cijevi, sa cca 100 ml zraka. Zatim se napue i drugi,
bijeli balon ma prozirnoj cijevi, sa cca 10-15 ml zraka i
pokuamo ventilirati bolesnika. U koliko se plua ventiliraju, tubus je u jednjaku, a preko
drugog lumena se moe plasirati gastrina sonda za aspiraciju eluca. drijelo i ulaz u dunik
su zatieni od sadraja iz eludca donjim, a od onog iz usne upljine gornjim balonom.
Endotrahealna aspiracija nije mogua.
Ako nema ventilacije plua, treba je pokuati na krai prozirni lumen, koji na donjem kraju
zavrava otvorom. Ako je ventilacija uspjena tubus je u traheji. Endotrahealna aspiracija je
mogua. U oba sluaja disanje se mora kontrolirati obostrano (auskultacijom). Tubus u 95%
sluajeva dospije u jednjak. Kada je u duniku, donji e balon sluiti kao onaj na ET tubusu, a
gornji u prostoru izmeu baze jezika i mekog nepca fiksira tubus na mjestu.
ETC je indiciran je kod teke ili neuspjele intubacije, a postavlja ga i neiskusna osoba.
Prednosti su u odnosu na masku: izolacija dinog puta, mali rizik aspiracije, pouzdanija
ventilacija plua.
Nedostaci ETC tubusa su: nemogunost endotrahealne aspiracije kad se ventilira iz pozicije
u jednjaku, obvezna uporaba end-tidel CO2 monitora za provjeru poloaja tubusa, mogua
ozljeda jednjaka, potkoni emfizem, oteenje orofaringealne i trahealne sluznice.

105

Kontraindikacije za postavljanje ETC-a su: ouvani refleksi, bolest ili oteenja jednjaka
korozivnim sredstvom, strano tijelo u gornjem dinom putu, edem glotisa, epiglotitis i drugo.
Ako bolesnik ne die ni nakon postupaka oslobaanja dinih putova a ne moemo ga ni
ventilirati (usta na usta-nos-masku, samoireim balonom) treba posumnjati na strano tijelo u
dinom putu, ponovno pregledati i oistiti usnu upljinu.
3.2. ienje dinih putova

3.2.1. Manualno
Najee upotrebljavamo kaiprst savijen kao kuka ili kaiprsta i
srednji prst kao pincetu. Oprez zbog opasnosti ugriza i opasnosti

da

strano tijelo uguramo dublje u dine putove.

3.2.2. Magillov-a klijeta

Kada su zubi vrsto stisnuti treba pokuati otvoriti usta tako da kaiprstom uguramo obraz
pacijenta izmeu njegovih zadnjih kutnjaka (zbog boli) ili metalnim otvaraem za usta, drvom
kao polugom i slinim prirunim sredstvima.
3.2.3. Okretanjem glave na stranu
Okretanjem glave na stranu omoguavamo istjecanje
tekueg sadraja iz usta (oprez kod sumnje na ozljedu

vratne

kraljenice).

3.2.4. Aspiracija
S aparatom koju proizvodi negativan tlak (do 300 mm Hg) istimo usnu upljinu, nos i
traheobronhalno stablo, kako od stranih sadraja dospjelih u usta izvana, tako i od povraenog
sadraja iz eludca, krvnih ugruaka, pljuvake i slino.

106

Postoje aspiratori za sve uvjete, koji rade na baterije ili struju, na pogon rukom (za aspiraciju
djece), noni pogon i oni koji generiraju negativni tlak po Venturijevu principu.
Za aspiraciju su nam potrebni sterilno upakirani aspiracijski kateteri u razliitim veliinama,
boca s vodom za ispiranje katetera, anestetiki sprej i gel kod aspiracije nosnih hodnika.
Odabrani kateter mora biti promjera koji doputa spontano disanje pacijenta i koji bez otpora
prolazi kroz ET tubus, ako je pacijent intubiran.
Zbog preveniranja oteenja sluznice tijekom pri aspiracije nosnih hodnika i traheobronhalnog
stabla, negativni tlak treba biti neto nii.

3.2.5. Heimlich-ov hvat

Najee se upotrebljava kod guenja pacijenata koji imaju ouvanu svijest, kada je strano

tijelo

preduboko, i u sluajevima kada smo svjedoci iznenadnog guenja zbog stranog tijela.
Bolesnik se hvata za vrat, ne moe govoriti, kaljati ni disati. Heimlichov hvat se primjenjuje
u stojeem stavu kod svjesnog bolesnika, a u leeem kod bolesnika bez svijesti.

3.2.5.1.Heimlichov hvat u stojeem i sjedeem stavu bolesnika

Stojei iza bolesnika, obuhvatimo ga rukama, spojimo obje ake u sredini izmeu pupka i
donjeg ruba prsne kosti (gornji dio trbuha) ili preko prsne kosti pa pritisnemo prema sebi i
gore.

107

3.2.5.2.Heimlichov hvat u leeem stavu

Spasitelj prekorai rtvu te ini pritisak ukrienim dlanovima na ista mjesta prema podlozi i
glavi, a za pritisak koristi i svoju teinu.
Pritiskom proizvedeni tlak u dinim putovima moe izbaciti strano tijelo kao to ep pod
djelovanjem tlaka izleti na boci ampanjca. Postupak se moe
ponoviti po potrebi 2 do 10 puta. Pritisak na trbuh moe imati
ozbiljne komplikacije: aspiraciju eluanog sadraja i oteenje
trbunih organa (ruptura jetre, slezene). Ne primjenjuje se kod
djece, trudnica, jako debelih i u BLS (izvodi se samo pritisak na
prsnu kost i to kod svjesnih bolesnika).
Kod male djece dozvoljen je samo paljiv udarac izmeu
lopatica.

B. Postupci koji spadaju u napredne postupke oivljavanja

(Advance life support ALS)
Napomena: provodi ih medicinsko osoblje s iskustvom.

3.3. Endotrahealna intubacija (ETI)

To je postupak uvoenja plastine cijevi (tubusa) u traheju. Postupak ini dini put sigurnim
za spontanu i umjetnu ventilaciju. Endotrahealni tubus se moe postaviti kroz usta
(orotrahealna intubacija) ili kroz nos (nazotrahealna intubacija).

108

3.3.1. Potrebna oprema:

laringoskop s tri razliite veliine zakrivljenih nastavaka

(patula) po Macintoshu ili

ravnih po Magillu,
tubus odgovarajue veliine,
ostalo: trcaljka za napuhivanje balonia,
anestetik u obliku spreja ili gela,
vodilica za tubus (ime se uvrsti, oblikuje i
usmjerava tubus),
Magilova hvataljka (zakrivljena kljeta) za vaenje stranih tijela ili za usmjeravanje
tubusa pri nazotrahealnoj intubacji),
pribor za uvrivanje tubusa (leukoplast, traka zavoja),
rukavice.

3.3.2. Indikacije za endotrahealnu intubaciju, ETI:

1.

slaba ventilacija osobe bez svijesti drugim, manje invazivnim metodama

2.

nemogunost spontane ventilacije

3.

izostanak zatitnih refleksa.

109

3.3.3. Postupak orotrahealne intubacije

Unesreenom prije intubacije treba davati isti kisik
(preoksigenacija) tijekom 2-3 minute. Spasilac je
pozicioniran iza glave osobe koja lei na leima, dri
laringoskop u lijevoj ruci. Desna je ruka postavljene
ispod vrata kao oslonac za fleksiju glave unazad. Usta se
otvore potiskom brade palcem prema prsima. patulom
laringoskopa ue se u usta s desne strane i napredujemo
prema epiglotisu gurajui jezik u lijevo. Epiglotis se direktno podigne ravnom patulom ili
posredno povlaenjem glosoepioglotinog frenuluma vrhom zakrivljane patule postavljene u
valekulu iznad njega, otkrije se ulaz u dunik, vizualiziraju se glasnice.
Vano je pri podizanju epiglotisa ne koristiti zube gornje vilice kao oslonac za patulu
laringoskopa. Tubus se postavi izmeu glasnica tako da baloni bude u traheji ispod njih.
Baloni se napue, a tubus fiksira uz orofaringealni tubus.

3.3.4. Izbor veliine tubusa za orotrahealnu intubaciju:

Dob i teina bolesnika

Unutarnji promjer tubusa (mm)

do 1 god. / 3-10 kg.

1 god., malo dijete / 10 13 kg.
3 god. / 14 16 kg.
5 god. / 16 20 kg.
6 god. / 18 25 kg.
8 god., mlaa osoba / 24 32 kg.
12 god., adolescent / 32 54 kg.
16 god., odrasli / >50 kg.
Odrasla ena
Odrasli mukarac

3,5-4,0 mm
4,0
4,5
5,0
5,5
6,0 s baloniem
6,5 s baloniem
7,0 s baloniem
7,0 ili 8,0 s baloniem
8,0 8,5 s baloniem

Aspircijski kateter
(French)
8
8
8 10
10
10
10 ili 12
12
12
12 ili 14
14

TM= tjelesna masa

110

3.3.5. Prednosti ETI pred drugim nainom osiguranja dinog puta:

1. Osigurava dini put od aspiracije stranog sadraja
2. Sprjeava napuhivanje eludca i smanjuje mogunost regurgitacije
3. Osigurava ienje traheobronhalnog stabla (aspiraciju)
4. Osigurava postupke i poveava uinkovitost oivljavanja
5. Osigurava primjenu visokih koncentracija kisika i eljenog volumena ventilacije
plua
6. Osigurava tlanu potporu spontanom disanju i primjenu umjetnog disanja s ili bez
pozitivnog tlaka na kraju izdaha zraka.
7. Osigurava primjenu lijekova preko traheje (ako je nuno).
3.3.6. Pomo pri intubaciji:
Pomo druge osobe moe olakati intubaciju traheje. Na poetku tako da vue u stranu
desni kut usana ili na kraju postupka, mjenjajui poziciju dunika pritiskom izvana.
Pritiskom na krikoidnu hrskavicu i posredno na jednjak pri izvoenju brze intubacije
bolesnika s punim eludcem, smanjuje se mogunost regurgitacije eludanog
sadraja.
Kod intubacije osobe s ozljedom vratne kraljenice pomonik stoji uz spasioca, dri
glavu rtve s obje ruke u srednjoj liniji i povlai je lagano prema sebi tako da odrava
uvjete u kojima spasioc moe pokuati intubaciju bez da nakodi.
Dok pomonik ventilira rtvu samoireim balonom, vri se provjera ispravnosti
pozicije tubusa auskultacijom oba prsita i mjerenjem CO2 u izdahnutom zraku (endtidel CO2).
3.3.7. Komplikacije ET intubacije:
intubacija jednjaka,
ozljeda usana, zubiju, jezika, dunika ili traheje,
krvarenje,
intubacija jednog bronha (ventilira se samo jedno pluno krilo).

111

3.4. Intubacija kroz nos na slijepo (nazotrahealna intubacija - NTI):

Bolesnik die spontano. Moe biti pri svijesti, komatozan ili
blago sediran.
Prednosti: lake se podnosi, tubus je bolje fiksiran, tee e
otklizati u jedan od glavnih bronha. Pogodnija je za dulji
transport, kod tekih ozljeda usta i usne upljine, kod pacijenta s
trizmusom i cirkulacijski nestabilnih bolesnikajer nije potrebna
jaa sedacija.
Mane:esto je praena ozbiljnim krvarenjem iz nosa, tea je za izvoenje. Nije prikladna
tijekom oivljavanja. Toaleta dinog puta je tea / tubus se lake zaepi sekretom jer je ui i
dulji, a zakrivljenost u dijelu nazofarinksa je vea nego na putu tubusa plasiranog kroz usta.

Veliina tubusa je uvijek odreena najuim dijelom dinog puta kroz koji prolazi.

to je nosni hodnik kod intubacije kroz nos,

otvor izmeu glasnica kod intubacije kroz usta odraslih.

neposredno subglotino kod djece.

3.4.1. Odabira tubusa za intubaciju kroz nos

Treba voditi rauna:
da je nosna pregrada esto iskrivljena,
da devijacija nosne pregrade stranji otvor nosnog hodnika (iznad mekog nepca) ini
veim,
da najui (prednji) dio nosnog kanala moe proiriti prstom zatienim rukavicom, a
zglobovi prsta slue kao dilatatori (postupak je za operatera vrlo bolan),
kao okvirni orijentir, otvor dunika ima promjer bolesnikovog malog prsta.

112

3.4.2. Mogui problemi kod nazotrahealne intubacije, NTI:

krvarenje iz upotrijebljene nosnice. Koagulopatija i davanje antikoagulansa su
apsolutna kontraindikacija za nazalnu intubaciju (mogue uguenje).
nemogunost prolaza kroz nosni kanal,
nekroza zbog pritiska tubusa
Preporuka je NTI uinjenu tijekom rane faze oivljavanja zamjeniti intubacijom kroz
usta unutar 48 sati (kontaminacija nazofarinksa, izvorite sinusitisa i sustavne infekcije
bolnikim sojem, esto Gram-negativnim mikroorganizmima).
Pojavom LMA, procedura je izgubila na vanosti.

3.5. Intubacija pomou fleksibilnog bronhoskopa

3.5.1. Indikacije

Bolesnik je budan, oekuje se oteana intubacija

Nestabilna ozljeda vratne kraljenice
Opeklina gornjeg dinog puta
Veliki vratni hematom u progresiji
Ne preporua se za penetrantnu ozljedu vrata
Krv i sekreti onemoguuju vizualizaciju

113

3.6. Konikotomija i traheotomija

Konitotomija i traheotomija su dio naprednih mjera za oivljavanje (Advanced Life Support,
ALS), rijetko se izvode.

3.6.1. Indikacije
Izvode se kod potpune opstrukcije gornjeg dinog puta u sluajevima kad ni jednim od prije
opisanih naina ne uspostavimo prohodnost dinog puta, radi, npr., tekih ozljeda lica ili usne
upljine, ili zapreke (opstrukcije) na razini dunika.

3.6.2. Komplikacije
krvarenje i postavljanje na krivo mjesto. Vizualizacija traheje uporabom laringoskopa ili
fleksibilnog bronhoskopa smanjuje rizik krivog postavljanja.

3.6.3. Konikotomija (krikotireoidotomija)

3.6.3.1.Potrebna oprema

iv. kanila veeg promjera,

skalpel,

trahealna kanila sa vodilicom,

konektor za spajanje sa samoireim balonom ili

respiratorom,

trake za uvrivanje kanile.

114

3.6.3.2.Izvoenje
Vri se punkcija (iv. kanilom) ili incizija (skalpelom) krikotireoidne membrane i uvodi se
cjevica koja e napravljeni otvor odrati otvorenim, taj novostvoreni dini put.
Bolesnik je na leima sa zabaenom glavom. Prst ruke stavi se
na Adamovu jabuicu, koja se povlai dok ne napipamo
udubinu to je mjesto incizije odnosno punkcije. Rez se radi
popreno, tako da bude udaljen od medijalne linije najvie 1
cm na obje strane. Skalpelom ubodemo u sredinu krikotireodne
membrane u dubinu oko cm pa prvo napravimo rez prema
sebi dug do 1 cm a zatim izvuemo skalpel, okrenemo otricu
od sebe te produimo rez na drugu stranu, takoer najvie 1
cm. Ako ima vremena dobro je kou prethodno anestezirati
lokalnim anestetikom, a da se smanji krvarenje iz koe dodaje
se adrenalina 1:200.000. Krvarenje se moe zaustaviti i kompresijom. U nainjeni otvor treba
umetnuti trahealnu kanilu odgovarajue veliine ili endotrahealni tubus, te napuhati baloni.
Kanila se fiksira trakom oko vrata.

Postoji i set za punkcijsku konikotomiju, Quicktrach. Kanila je anatomski oblikovana, moe

se direktno spojiti sa samoireim balonom nakon vaenja metalne igle-vodilice (troakar) i
ima krilca za fiksaciju okovratnom trakom.

3.6.4. Hitna krikotiroidotomija (konikotomija)

Kod hitne krikotiroidtomije bolesnika se moe ventilirati kroz iroku iglu veliine 14 G,
odnosno preko katetera od 8 F.
Na jednu stranu spojimo iglu/kateter sa trcaljkom od 3 ml, a drugu stranu trcaljke spojimo s
adapterom od 7 mm trahealnog tubusa i njega na samoirei balon.

115

V. 4. Umjetno odravanje disanja

Umjetno odravanje disanja tijekom kardiopulmonalne reanimacije (KPR)
Umjetno disanje izravnim upuhivanjem zraka iz plua spasitelja u plua rtve. Zasniva se na
injenici da je u izdahnutom zraku preostalo jo 16% kisika. Prema novim smjernicama za
odrasle, uestalost upuhivanja (8/min.) i volumen zraka (400-600 ml ili 6-8 ml/kg TM) su
manji, a trajanje upuha (1 sek.) je krae. Upuhivanje se prekida kada ekskurzije prsnog koa
postanu uoljive. Hiperventilacija je tetna.
Manji volumen smanjuje rizik aspiracije sadraja eluca. Dodatak kisika (umjetno disanje
usta na masku) omoguuje dobru oksigenaciju.

4.1. Tehnike umjetnog disanja izravnim upuhivanjem zraka u plua pacijenta :

4.1.1. Disanje usta na usta

spasitelj klekne sa strane pacijenta, zabaci mu glavu unazad.
Jednom rukom podigne bradu i dri usta otvorenim, drugom se
dlanom oslanja na elo odravajui glavu u poloaju ekstenzije i
prstima dri zatvorenu nosnicu. Duboko udahne, svojim ustima
obuhvati usta rtve i ravnomjerno kroz 1 sek. upuhuje zrak.
Spasitelj prati volumen koji upuhuje prema pokretu prsnog koa.
4.1.2. Disanje usta na nos
Fiziolokije je ali tee izvodljiva metoda umjetnog disanja.
Izvodi se samo onda kada rtvi ne moemo otvoriti usta, kad
ih ne moemo obuhvatiti svojim ustima ili kad su ozljede lica
takve da je disanje usta na usta neizvedivo. Pozicioniranje
spasitelja i namjetanje glave rtve je kao kod umjetnog
disanja usta na usta, osim to se usnama obuhvati nos
rtve, a rukom koja je na bradi donja vilica die i gura kranijalno kako bi se zatvorila usta.

116

4.1.3. Disanje usta na masku.

Maska ima jednosmjerni ventil koji zrak kod upuhivanja
usmjerava prema rtvi, a kod izdaha zrak izlazi na
postranine otvore, ne doputa mu vraanje prema spasitelju.
Maska se dri priljubljena na lice, izbjegnut je direktan dodir
sa rtvom, a postupak je isti kao kod disanja usta na usta.
Zauzima minimalno prostora u lijenikoj torbi. Na nju se
moe prikljuiti samoirei balon (Ambu-balon). Ima
prikljuak za kisik.
4.1.4. Disanje usta na stomu
Primjenjuje se kod bolesnika s traheostomom. Koa oko stome se oisti, rukom se zaepe usta
i nos rtve, stoma obuhvati ustima i nastavi se umjetno disanje kao gore. Glavu nije potrebno
zabacivati!

4.2. Sredstva za potporu disanju

4.2.1. Samoirei balon s maskom
koristi se za hitnu ventilaciju,
jednostavan je i lagan za noenje,
ima mogunost dostave 80-100% kisika,
s jedne strane imaju prikljuak i rezervoar za kisik,
a na strani prema pacijentu ima jednosmjernu valvulu koja se otvara pri udisaju
(kontroliranom ili spontanom), dozvoljava protok plinova iz balona ka pacijentu, a ne
doputa ponovno udisanje izdahnutog zraka (engl. rebreathing),
valvula za unos se nalazi na balonu i ona se zatvara tijekom kompresije i na taj nain
doputa ventilaciju pozitivnim tlakom
spremnik iza balona sadri dvije jednosmjerne valvule koje se otvaraju i zatvaraju
ovisno o tome da li je dotok svjeih plinova premali ili pretjeran za ventilaciju: ako je
premalen ulazna valvula doputa ulazak sobnog zraka, a ako je pretjeran izlazna
valvula isputa viak svjeeg plina u okoli.

117

Nedostaci:
zahtijeva visoki protok plina jer je FiO2 razmjeran protoku i koncentraciji O2 koja se dostavlja
bolesniku a obrnuto razmjeran minutnom volumenu.
* Laerdal resuscitator sa spremnikom treba protok od 10 L/min. da bi FiO2 bio priblino
100% ako ga ventiliramo sa frekvencijom od 12/min i dinim volumenom od 750 mL.

4.2.2. Umjetno disanje upuhivanjem smjese zraka pomou samoireeg balona

Umjetno disanje pomou samoireeg balona se izvodi povremenim upuhivanjem zraka u
plua s pauzama za pasivni izdah (kontrolirano disanje) ili potpomaganjem disanja na nain
da pacijent zapone udah a spasitelj mu ga pomou balona produbi (asistirano disanje).
Samoirei baloni su razliitog obujma, prilagoeni potrebama razliitog uzrasta (za odrasle
od 1,1 2,2 L, a za djecu od 0,2 0,9 L).
Zrak se u samoireem balonu moe mjeati s kisikom, a uz uvjet da koristimo rezervoar za
kisik i da je on velik kao dini volumen te da je dotok kisika jednak minutnom volumenu
disanja, kisik u smjesi za umjetno disanje moe postii koncentraciju od 80 do 100%. Uz isti
dotok kisika ali bez rezervoara postii e se koncentracija od 30 do 50% kisika. Samoirei
balon se pri ventilaciji bolesnika moe spojiti na masku, laringealnu masku, dvolumenski
tubus (vjetina koju se preporua za BLS) ili na endotrahealni tubus i trahealnu kanilu,
(vjetina koja se preporua za ALS).
4.2.3. Ventilacija preko maske
Odabere se maska odgovarajue veliine (br. 2 ili 3 za
odrasle ene, 4 ili 5 za mukarce, od 0-3 za djecu) i
spoji se na izlazni ventil balona. Prozirne maske
omoguavaju pravovremeno opaanje povraenog ili
drugog sadraja u ustima.

118

Spasitelj se pozicionira iznad glave bolesnika, zabaci glavu bolesnika unazad i prisloni
masku preko njegova lica tako da ui dio prekrije nos a iri podruje usta. Palcem i
kaiprstom lijeve ruke se obuhvatiti
masku na spoju sa samoireim balonom
a ostalim prstima se pridrava donju
vilicu. Meusobnim privlaenjem ovih
dviju grupa prstiju osigurava se
prohodan dini put i dobro prijanjanje
maske. Ako se ne postie dobra
ventilacija plua ili se napuhuje eludac
masku treba repozicionirati, pokuati
bolje otvoriti dini put zabacivanjem glave, podizanjem donje vilice i postavljanjem
orofaringealnog tubusa. Ako ni to ne pomogne pomagau prepusti stiskanje balona a
operater sa obje ruke fiksira masku, to bolje zabaci glavu i podigni donju vilicu prema
gore. Ne pokuavati istjerati zrak iz eluca vanjskim pritiskom na epigastrij!

Stiskanjem samoireeg balona u trajanju od 1 sek., 6-8 puta/min u bolesnika ravnomjerno

upuhujemo potrebni volumen planirane smjese zraka i kisika.

Ako se pojavi povraeni sadraj ispod maske, okreni bolesnika na bok, oisti mu usta i
ponovo nastavi s ventiliranjem.

Ako se bolesniku istovremeno vri i vanjska masaa srca, potrebna je sinkronizacija

upuhivanja i kompresija prsita: nakon svakih 30 kompresija napraviti stanku za dva
upuhivanja. Ako se ventilira samoireim balonom preko ET tubusa ili trahealne kanile,
sinhronizacija nije potrebna !

Ako bolesnik die spontano ali nedovoljno, nadopunite njegove udahe dodatnim
volumenom iz samoireeg balona, sinkronizirano sa njegovim udasima.

119

4.2.4. Tehnike strojnog disanja

Strojno disanje upuhivanje kisika ili mjeavine kisika sa zrakom u plua bolesnika vri se tzv.
transportnim ventilatorima (respiratorima) aparatima koje pogoni tlak zraka u cilindru za
kisik ili u sustavu centralnog snabdjevanja kisikom.
Ovi aparati su uglavnom mali, teki do 2 kg, jednostavni za
rukovanje. S cilindrom za kisik su spojeni posebnom
visokotlanom cijevi. Udahe isporuuju putem rebraste cijevi
koja na svom kraju (onom prema bolesniku) ima tako
konstruiranu jednosmjernu valvulu da udah isporuuje prema
bolesniku a izdah u okolnu atmosferu.
Nema ponovnog udisanja izdahnutog zraka (engl. rebreathing).
Ovi ventilatori mogu isporuivati minutni volumen disanja (MV)
od 2 do 20 l/min, pri pozitivnom tlaku do 50 cm H2O. Frekvencija disanja moe biti od 10 do
35/min uz udah:izdah (tzv.I : E) omjer od 1 : 1,5. Koncentracija kisika u isporuenom udahu
moe biti do 100%.

5.

Mehanizam djelovanja kisika

Kisik je neophodan za aerobni metabolizam.
Terapija kisikom mora biti nadgledana.
Dozira se pomou protokomjera prikljuenog na bocu
kisika ili na centralni dovod kisika.
Oksigenacija se prati oksimetrom
Ciljna vrijednost je periferna Sat O2 92 -94%.
Za vrijeme renimacije daje se isti kisik.

120

5.1. Indikacije za davanje kisika

Svi kritino bolesni trebaju primati terapiju kisikom,
Pektoralna angina
Arterijska hipoksija
Zatajivanje srca
Trovanje cijanidima
Trovanje ugljikovim monoksidom
Kronina hipoksija zbog emfizema plua

5.2. Ureaja koji se koriste pri terapiji kisikom:

5.2.1. Ureaji za dostavu kisika s niskom razinom protoka
Protok ne zadovoljava ukupne respiratorne potrebe, tako da bolesnik dodatno udie i zrak
iz okoline.
5.2.1.1.

Nosne cjevice za kisik.

Sastoje se od dva nosna zavretka spojena na cijev za dostavu

kisika koja se postavlja oko uki pacijenta, a duina cjevica se
podeava. Kisik iz cjevice ulazi u nazofarinks koji djeluje kao
anatomski rezervoar. Koncentracija dostavljenog kisika e
varirati.
Protok od 1 do 6 l/min preko nosne cjevice moe ponuditi
odraslom pacijentu 24 - 44% kisika. Za protok do 4 l/min nije
potrebno ovlaivanje.
Cjevice su lagane i udobne za koritenje. Pacijenti mogu jesti, piti, razgovarati.

121

5.2.1.2.

Maska za kisik

Upotrebljava se za davanje visoke koncentracije kisika

Protok mora biti minimalno 5 l/min kako bi se sprijeio
rebriting (udisanje izdahnutog zraka).
Pri protoku od 5 do 8 l/min dostaviti e izmeu 35% i 50%
kisika.
5.2.1.3.

Maska za kisik sa rezervoarom

Upotrebljava se za davanje visoke koncentracije kisika

onemoguava ponovno udisanje CO2

dostavlja do 80% kisika pri protoku izmeu 10 i 15

l/min

Prilagodite protok kisika tako da se rezervoar svakim

udahom prazni za oko jednu treinu volumena. Minimalni
protok je 10 L/min.

5.2.2. Ureaji za dostavu kisika s velikom razinom protoka

Ovi ureaji rade na principu Venturijevih ventila. Protok zadovoljava ukupne respiratorne
potrebe bolesnika. Razliiti ventili e dostaviti izmeu 24 i 60% kisika uz propisane
protoke od 2 do 15 L/min.
Prilikom koritenja Venturi maske odaberite
Venturi ventil koji e dati eljenu koncentraciju
kisika i spojite ga na masku odnosno tubus.
Namjestite regulatorom protok kisika koliko pie
na ventilu da dobijete eljeni postotak kisika koji
je takoer naznaen na ventilu.

122

5.2.2.1.

Venturi ventili:

upotrebljavaju se radi poveanja protoka plinova prema bolesniku time to uvlae zrak
iz okoline koristei Venturijeva naela.

dostavljaju precizne i konstantne koncentracije kisika.

Poveanje protoka kisika prema bolesniku ne mijenja njegovu koncentraciju u udahu.

koriste se kod bolesnika s kroninim bolestima plua i CO2 retencijom ija ventilacija
ovisi o hipoksikom podraaju.Ako se kod takvih bolesnika primjeni visoka koncentracija
kisika u udahnutom zraku i PaO2 vrijednost poraste gubi se hipoksiki podraaj, tada
moe doi do hipoventilacije to zatim moe prouzroiti komu i smrt.

5.2.2.2.

Sporedna djelovanja kisika

Toksian u viim koncentracijama kroz due vrijeme.

Hipoventilacija u bolesnika ovisnih o blagoj hipoksiji koja im je podraaj za disanje.

123

6.

Dini put i disanje

Kisik iz zraka ili neke smjese za disanja dolazi u plua, zatim u krv pa cirkulacijom do stanica
tijela. Da bi se kisik mogao dopremiti do alveola potrebna je:
1. prohodnost dinog puta i nesmetanu dostavu zraka u alveole,
2. adekvatnu ventilaciju i izmjenu plinova u pluima,
3. nesmetanu i adekvatnu opskrbu kisikom za procese staninog disanja.
U normalnim okolnostima ovjek udie zrak, tj. mjeavinu plinova s pojedinanim volumnim
udjelima plinova:

kisik (O2) 20,947%,

duik (N2) 78,084%,

ugljikov dioksid (CO2) 0,033%,

argon (Ar) 0,934% i dr., koji tvore Zemljinu atmosferu.

6.1. Hipoksemija

neadekvatna ventilacija (mali minutni volumen disanja zbog malog dinog volumena i/ili
niske frekvencije disanja)

Hipoksina smjesa, sadri niu koncentraciju kisika od ove i nikada nije indicirana za
udisanje, saturacija krvi i raspoloivost kisika je sniena (nastaju pogubni uinci
anaerobnog metabolizma),

via koncentracija u udahnutoj smjesi plinova ili udisanje istog kisika, indicirani su kod
neposredne ugroze bolesnika bilo da su imbenici ugroze primarno srani, respiracijski
(opstrukcija dinog puta, akutna pluna bolest, tromboembolija plua), metaboliki,
toksiki, traumatski ili neki drugi, npr. zatajivanje sredinjeg ivanog sustava (SS) sa
slabljenjem ventilacije i izostankom zatitnih refleksa ili primjena anestezije i relaksacije
tijekom veih kirurkih operacija.

124

6.2. Anatomski i patofizioloki odnosi dinog sustava

drijelo spaja usnu i nosnu upljinu sa grkljanom u jednu cjelinu, gornji dini put.
Donji dini put zapoinje dunikom, nastavlja se podijeljen prije ulaza u plua na dvije
dunice, a daljnjim grananjem do najsitnijih
bronhiola zavrava s plunim kesicama (alveolemjehurii mikrosposke veliine ispunjeni zrakom.
Plune mjehurie okruuje mrea kapilara kroz
koje kola krv.
Funkcija dinog sustava je proiavanje, vlaenje
i zagrijavanje udahnutog zraka (doprema zraka u
plua) i izmjena plinova u plunim kesicama.
Stijenke kesica i membrane kapilara izrazito su
tanke tako da plinovi difuzijom lako prelaze iz
jedne u drugu (CO2 iz kapilarne krvi u alveole, a kisik iz alveola u kapilarnu krv). Na taj se
nain osigurava doprema kisika u krv i osigurava stanino disanje. Ukupna povrina
alveolokapilarne membrane veliine je nogometnog igralita i omoguuje brzu i uinkovitu
razmjenu plinova.

Upale gornjih dinih putova mogu oteati disanje, a bolesti donjih dinih putova i plua, kao
bronhitis, astma, emfizem, pneumonija i dr., tee su i opasnije.
drijelo predstavlja kritino mjesto po vanosti za kontrolu disanja. Mjesto je gdje se dini
sustav od probavnog razdvaja poklopcem. Kod disanja i govora poklopac je otvoren, a kod
gutanja on zatvara grkljan.

125

Modul E-II: Cirkulacija

Modul F-II: eluano-crijevni i ekskrecijski sustav
Appendix 1: Prostor i oprema lijenike ordinacije
Appendix 2: Sadraj lijenike torbe
Appendix 3: Transport helikopterom

126

Katedra za anesteziologiju i intenzivnu medicinu, Medicinskog fakulteta

Sveuilita u Splitu

KLINIKE VJETINE
MODUL E
Cirkulacija temeljne vjetine

Voditelj modula
Doc. dr. sc. prim. Nenad Karanovi, dr. med.,
specijalist anesteziologije i reanimatologije, subspecijalist intenzivne medicine

Kliniki instruktori
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Dr. Dubravka Kocen, specijalist anesteziologije i reanimatologije

Dr. Nikola Deli, specijalizant anesteziologije i reanimatologije
Dr. Toni Kljakovi Gapi, specijalizant anesteziologije i reanimatologije
VMS Katjana Lonar
VMS Rahela Orlandini
VMS Mirjana Stoji

Sadraj modula priredili: vms Katjana Lonar, vms Rahela Orlandini, vms
Mirjana Stoji, dr. Nikola Deli, dr Toni Kljakovi-Gapi, dr. Dubravka Kocen
i doc. dr. sc. Nenad Karanovi
Ciljevi i kompetencije
Nakon zavretka ovog modula studenti e biti u stanju (bit e kompetentni):
1. Procjeniti kakvou karotidnog, radijalnog i apikalnog pulsa
2. Procjeniti intenzitet krvarenja
3. Primjeniti mjere privremene hemostaze
4. Ispravno uporabiti defibrilator
5. Djelovati medikamentozno na poremeaje sranog ritma
6. Sastaviti sustav za davanje infuzija
7. Sastaviti sustav za davanje transfuzija
8. Poznavati i znati upotrijebiti infuzijske pumpe
9. Poznavati i znati upotrijebiti automatske trcaljke
10. Poznavati sastavne djelove sustava za monitoring

SADRAJ
1. Puls
2. Procjena intenziteta krvarenja
3. Mjere privremene hemostaze
4. Defibrilacija i uporaba defibrilatora
5. Medikamnetozno lijeenje aritmija
6. Sustavi za davanje infuzija i transfuzija
6.1 Primjena infuzije
6.2 Komplikacije
6.3 Transfuzija krvi
7. Infuzijske pumpe
8. Perfuzori- infuzijske pumpe s brizgalicom
9. Nadzor monitoring
9.1. Kliniko nadziranje bolesnika
9.2. Tehniko nadziranje bolesnika
9.3. Laboratorijsko nadziranje bolesnika
9.4. Monitoring respiracije
9.4.1. Monitoring oksigenacije pulsna oksimetrija
9.4.2. Transkutano mjerenje parcijalnog tlaka kisika
9.4.3. Monitoring ventilacije kapnografija i kapnometrija
9.4.4. Invazivna analiza plinova u krvi
9.5. Kardiocirkulacijski monitoring
9.5.1. Elektrokardiografija
9.5.2. Monitoring arterijskog tlaka
9.5.2.1. Neinvazivno mjerenje arterijskog tlaka
9.5.2.1. Invazivno mjerenje arterijskog tlaka
9.5.3. Monitoring sredinjeg venskog tlaka
9.5.4. Monitoring plunog arterijskog tlaka
9.5.4.1. Mjerenje minutnog volumena srca
9.5.4.2. Termodilaucijska metoda
9.5.4.3. PiCCO ureaj
9.6. Monitoring ivanih funkcija
9.6.1. Stanje svijesti
9.6.2. Monitoring intrakranijskog tlaka
9.6.3. Elektroencefalografija
9.6.4. Evocirani potencijali
9.7. Monitoring tjelesne temperature
9.8. Monitoring bubrene funkcije

3
5
6
8
12
16
17
17
17
18
22
28
28
29
29
29
29
30
31
32
32
32
33
33
34
37
38
40
40
40
41
41
43
44
44
45
45

PULS
Pri svakoj sistolikoj propulziji krvi u aortu nastaje periodino rastezanje stijenki arterije koje
se moe pipati kao puls ili bilo. Puls se moe mjeriti palpacijski, auskultacijski i ultrazvuno.
U ovom kratkom poglavlju emo se osvrnuti na jednu od najstarijih klinikih metoda
palpacija pulsa.
Analiza arterijskih pulzacija prua podatke o cjelokupnoj hemodinamici i lokalnoj cirkulaciji.
Palpirati moemo centralne arterijske pulzacije (arteria carotis) te periferne arterijske
pulzacije.

Slika 1. Mjesta palpacije pulsa

U klinikoj praksi najee se ocjenjuje kvaliteta pulsa arterije radijalis zbog svoje
pristupanosti. U bolesnika u oku, centralne arterijske pulzacije su pouzdaniji odraz srane
akcije nego periferne, koje se tada teko palpiraju zbog teke periferne vazokonstrikcije.
Odreujemo tono mjesto palpacije pulsa, postavljemo svoje prste na mjesto palpacije te
laganim pritiskom osjetimo pulzacije (ne koristimo svoj palac jer nas moe zavarati zbog
vlastitih pulzacija). Puls je potrebno mjeriti 60 sekundi i odrediti frekvenciju, ritam i punou.
Frekvencija pulsa oznaava broj otkucaja u jednoj minuti. Normalna frekvencija pulsa ovisi
o nizu razliitih faktora kao to su dob, spol, bolesti i sl. Normalna frekvencija pulsa u zdravih
osoba ovisno o dobi prikazani su u tablici. Frekvenciju pulsa veu od gornje granice
nazivamo tahikardija, a ispod donje granice bradikardija.
Ritam pulsa oznaava vremenski razmak izmeu pulzacija. Svako odstupanje od
jednakotrajnih pauza izmeu dva para pulsacija nazivamo aritmija.

Od aritmija razlikujemo:
respiratorna aritmija najee kod mladih, puls ubrzan u inspiriju a usporen u ekspiriju
ekstrasistolija preuranjena kontrakcija izazvana dodatnim impulsom izvan SA vora
bigeminija, trigeminija pravilna nepravilnost, dua pauza izmeu dva para otkucaja,
usporediti apikalno i periferno mjerenje kroz dui period
3

apsolutna aritmija otkucaji potpuno nepravilni, nejednako punjeni

Punoom pulsa odreujemo snagu sranih kontrakcija te elasticitet krvne ile.
Ukoliko puls ne moemo potisnuti niti jakim pritiskom na arteriju tada puls opisujemo kao
tvrd, jako punjen, napet najei uzrok je arterijska hipertenzija
Puls koji je slabo punjen, teko palpabilan, polagano prolazi ispod prstiju i lako se moe
potisnuti opisujemo kao slab, filiforman, mekan moe ga uzrokovati hipotenzija,
hipovolemija, slabost srca.
Najei uzroci nepalpabilnog pulsa su okluzija arterije ili srani zastoj.
Tablica 1. Normalne frekvencije pulsa ovisno o dobi
NORMALNA FREKVENCIJA PULSA
Starost

Puls

novoroene

120 160

1 12 mjeseci

100 150

1 2 godine

80 140

2 6 godina

75 120

6 12 godina

75 110

Adolescenti

60 100

Odrasli

60 100

PROCJENA INTENZITETA KRVARENJA (Dr Dubravka Kocen)

Veliina krvarenja moe se procijeniti kliniki i laboratorijski.
Sistoliki tlak, sredinji venski tlak, pluni kapilarni tlak nisu osjetljivi parametri za procjenu
veliine krvarenja. Zbog kompenzatornih mehanizama (prolaska tekuine iz meustaninog
prostora u vaskularni, vazokonstrikcije, aktivacije renin-angiotenzin odgovora) vrijednosti
tlakova odravaju se normalnima i do gubitka od 15-30% cirkulirajueg obujma.
Ortostatske promjene u pulsu ( vie od 15/min) ili smanjenje sistolikog tlaka vie od 10 mm
Hg znaajne su promjene. Javljaju se kod gubitka cirkulirajueg volumena od 15 % i uvijek
se javljaju prije tahikardije i hipotenzije u leeem poloaju.
Smanjenje diureze javlja se kod smanjenog minutnog udarnog volumena srca i primjeuje se
kod smanjenja cirkulirajueg volumena obino od 30%. Kompenzatorni mehanizam
(tahikardija) nadoknauje smanjenje udarnog volumena prilikom gubitka krvi manjeg od
30%. U razlikovanju prerenalne oligurije od renalne, pomau nam laboratorijske vrijednosti
uree, kreatinina i specifine teine urina. Omjer uree i kreatinina u prerenalnom zatajenju je
vei od 20, dok je u renalnom zatajenju manji od 10. U prerenalnom zatajenju specif. teina
urina je via od 1020, dok je u renalnom zatajenju manja od 1010. Takoer kod svakog stanja
sa smanjenim minutnim volumenom, npr. u sranom zatajenju dolazi do smanjene diureze.
Tahikardija se javlja tek kod gubitka volumena od 15 % -30 %.
Smanjenje CO2 na kraju izdaha pokazatelj je smanjenog minutnog volumena. Njegov pad
moemo vidjeti i pri smanjenom obujmu cirkulirajueg volumena uzrokovanog krvarenjem.
Prosudba sranopulmonalne reanimacije kao i uspjenosti nadoknade cirkulirajueg volumena
moe se temeljiti na kontinuiranom mjerenju p CO2 na kraju izdaha.
Normalni odgovor organizma na smanjeni udarni obujam je poveano otputanje kisika iz
arterijske krvi u tkivima. Mjerenjem razlike izmeu arterijske saturacije O2 (normalno
>95%) i venske mijeane ili venske saturacije O2 (norm. >65%), moemo procijeniti pad
udarnog volumena. Normalna razlika je oko 20-30%, razlika od 30-50 % znak je znaajnog
smanjenja volumena, dok je razlika od 50 % znak sranoilnog uruaja bilo kardiogenog ili
hipovolemijskog uruaja. Ekstrakcija kisika moe biti poveana u stanjima s
hipermetabolizmom i anemiji.
Promjene u hematokritu pokazuju lou korelaciju s prosudbom gubitka krvi, pogotovo u
akutnoj fazi. Krvarenjem se gubi jednaki udio plazme i krvnih stanica te se smanjenje
hematokrita oituje tek nakon 8-12 h uslijed aktivacije neurohumuralnog odgovora i poveane
apsorpcije natrija i vode u bubrezima. Pad hematokrita moe se javiti prije, kao posljedica
hemodilucije kristaloidnim ili koloidnim otopinama prilikom resuscitacije.
Prilikom vidljivog krvarenja mogue je procijeniti krvarenje mjerenjem u aspiracijskim
posudama (saugerima) ili brojanjem kirurkih gaza natopljenih krvlju (prosjeno po gazi 100200 ml, ovisno o veliini).
Po klinikim simptomima gubitak krvi dijeli se u etiri stupnja:
PARAMETRI
% gubitka krvi
Puls o/min
Arterijski tlak

STUPANJ I
< 15
< 100
normalan

Diureza
Stanje svijesti

normalna
anksiozno

STUPANJ II
15-30
> 100
normalan,
ortostatsko
snienje tlaka
vie od 10 mm
Hg
sniena
agitirano

STUPANJ III
30-40
> 120
snien

STUPANJ IV
>40
> 140
snien

znaajno sniena znaajno sniena

konfuzno
letargino
5

MJERE PRIVREMENE HEMOSTAZE (Dr Nikola Deli)

Direktni pritisak
Direktni pritisak na mjesto krvarenja je najea i najjedostavnija metoda hemostaze. Gaza
vrsto omotana elastinim zavojem je obino dovoljna da se zaustavi vensko, kapilarno i
arteriolarno krvarenje.

Slika 2: Mogunost zaustavljanja krvarenja pritiskom

Slika 3: Zaustavljanje krvarenja pritiskom

Ovom metodom se moe privremeno zaustaviti i veina arterijskih krvarenja, osim kod veih
arterija kada je potreban vaskularni popravak ili ligatura.
Gazu ne skidamo s rane ukoliko se krvarenje nastavi i krv pone curiti kroz gazu, nego na
ranu stavljamo jo gaze ili nekog drugog apsorbirajueg materijala.
Ako se direktnim pritiskom na ranu ne zaustavi krvarenje, potrebno je pritisnuti arteriju koja
dostavlja krv u podruje rane.

Slika 4. Toke pritiska na arterije pri krvarenju

Maneta
Maneta na napuhavanje postavljena proksimalno od rane moe se koristiti kao mjera
privremene hemostaze prilikom eksploracije i obrade rane na udovima.
Ovakav nain hemostaze se ne preporuuje primjenjivati due od 20-ak minuta zbog mogueg
trajnog isheminog oteenja uda.

Ostale metode hemostaze:

Ligatura (podvezivanje) krvnih ila

Koritenje lokalnih anestetika s adrenalinom
Elektrokauterizacija

DEFIBRILACIJA I UPORABA DEFIBRILATORA (doc. dr. sc. prim. Nenad

Karanovi)
Postupak defibrilacije je prvi put prezentiran 1899. Izveli su ga Jean Louis Prevost i Frederic
Batelli vicarski fiziolozi iz eneve.
Defibrilacija je namjerno kratkotrajno putanje elektrine struje (priblino 10 milisekundi)
odnosno kratkotrajni kontrolirani elektrini udar kroz srani mii. Moe se izvesti izravno na
sranom miiu kroz otvoreno prsite (unutarnja defibrilacija) ili neizravno kroz zid prsnog
koa (vanjska defibrilacija). Cilj defibrilacije je prekidanje ivotno ugroavajuih sranih
aritmija; ventrikuske fibrilacije (VF) ili ventrikuske tahikardije bez pulsa (VTBP).
Fizioloko djelovanje defibrilacije temelji se na vanjskom dovoenju elektrine struje koja
mora biti dovoljno snana da istovremeno depolarizira vei dio miokarda (oko 75% ili vie),
ime prekida nesinhroniziranu sranu elektrinu aktivnost te omoguuje sinusnom voru ili
nekom drugom stimulatoru ritma ponovno preuzimanje ritma nad elektrino ispranjenim
srcem. Ta je vjerojatnost izravno proporcionalna duljini trajanja VF ili VTBP.
Tijekom postupka oivljavanja u najveem broju sluajeva sluimo se vanjskom
defibrilacijom. Razlikujemo manualnu i automatsku defibrilacije (automatska eksterna
defibrilacija -AED).

Slika 5: EKG ispis ventrikulske fibrilacije

Manualna vanjska defibrilacija se vri pomou standardnih defibrilatora koji stvaraju
dvosmjeran ili bifazian impuls (tzv. bifazini defibrilatori), odnosno jednosmjeran
(monofazian) impuls elektrine struje (stariji modeli). Provode je medicinski strunjaci koji
mogu prepoznati poremeaje sranog ritma.
Za laike i medicinski nedovoljno educirano osoblje izbor su automatski vanjski
defibrilatori (AED). Ovi ureaji sami prepoznaju srane ritmove i vode izvrioca
defibrilacije kroz pravilan postupak.
Struja kojom se izvodi defibrilacija ovisi o samom ureaju. Prema novim smjernicama iz
2010., Europskog udruenja za reanimaciju (European Resuscitation Council- ERC) struje
kojom se izvodi elektrini ok bi trebala biti 150-200 J. Uspjenost prvog oka se kree
priblino 90%.
Da bi se postupak defibrilacije pravilno izveo treba potivati dosadanje spoznaje.
1. Defibrilaciju se preporuuje izvesti to prije. Svaka minuta odlaganja defibrilacije
smanjuje anse za preivljenje od 7-10%. Vidi Smjernice ERC i Hrvatskog drutva za
reanimatologiju (slika xx).
2. Pozicija lopatica ili naljepnica za defibrilaciju je izuzetno znaajna. Srce se mora
nalaziti izmeu njih.

3. Lopatice se postavljaju najee jedna ispod desne kljune vrlo blizu prsnoj kosti, dok
se druga postavlja lijevo u srednjoj aksilarnoj liniji lateralno i neto ispod bradavice,
tako da je srce izmeu lopatica (vidi sl.xx).
4. U sluaju neuspjene defibrilacije alternativno mjesto postavljanja lopatica je s
prednje i stranje strane trupa, tako da je srce opet izmeu lopatica ili naljepnica.
5. Koristiti standardne lopatice ili naljepnice. Koritenje pedijatrijskih lopatica za odrasle
je najee neuspjeno.

Slika 6: Standardno mjesto

postavljanja lopatica

Slika 7: Alternativno mjesto postavljanja lopatica (neuspjena defibrilacija pri standardnoj

poziciji).

6. Kontakt izmeu lopatica i prsnog koa mora biti vrst, da se ne poveava otpor
prolasku struje
7. Defibrilaciju izvoditi tijekom ekspirija (zrak je odlian izolator).
8. Hipoksija i hiperkarbija smanjuju mogunost uspjeha.

Slika 8. Dio algoritma osnovnog odravanja ivota. Izvor Hrvatsko drutvo za

reanimatologiju.

10

Slika 9. Algoritam (dio) uznapredovalog odravanja ivota. Izvor Hrvatsko drutvo za

reanimatologiju.

11

MEDIKAMENTOZNO LIJEENJE ARITMIJA (Dr. Dubravka Kocen)

Bradikardija - atropin 0,01 mg/kg i.v. (obino 0,5 -1 mg i.v.), moe se ponoviti do
ukupno 3 mg i.v.
- adrenalin 1-2 mikrog/min i.v., efedrin 5-10 mg i.v.
- isoproterenol 0,3-4 mikrog/min
- aminofilin, dopamin, glukagon ( u sluaju beta ili Ca blokade), glikopirolat

Sinus tahikardija sedacija ili analgezija

- vagotonini postupci
- beta-blokatori: esmolol 0,125 mg/kg i.v. (kratkodjelujui), metoprolol 5
mg i.v. svakih 5 min do 15 mg, propanolol 0,5 -1 mg i.v. svakih 5 min do
maks. doze od 0,2 mg/kg
- blokatori Ca kanala: verapamil 2,5 10 mg i.v. kroz 10 min (ne
kombinirati istovremeno beta blokatore i blokatore Ca kanala!)

Fibrilacija atrija: - beta blokatori: metoprolol 5 mg i.v. svakih 5 min do doze 15 mg i.v.,
propanolol 0,5-1 mg svakih 5 min do max. doze od 0,2 mg/kg
- amiodaron 300 mg i.v., pa infuzija 900 mg / 24 h
- blokatori Ca kanala: verapamil 2,5 10 mg i.v. kroz 10 min, diltiazem
0,25 mg/kg kroz 2 min
- digitalis 0,5 mg i.v.
- Mg sulfat 2 g i.v. kroz 15 min
- Ibutilid 1 mg kroz 10 min (nije registriran u Hrvatskoj)

12

Supraventrikularne tahikardije
1. Paroksizmalna atrijska tahikardija s AV blokom- obino je povezana s intoksikacijom
digitalisom
- daje se otopina KCl
- Digibind 400 mg i.v. kroz 30 min u sluaju dokazane intoksikacije digitalisom
- fenitoin 250 mg i.v. kroz 5 min

2. AVNRT (AV nodalna kruna tahikardija)

- vagotonini postupci
- beta blokatori: metoprolol 5 mg i.v. svakih 5 min do doze 15 mg i.v.,
- blokatori Ca kanala: verapamil 2,5 10 mg i.v. kroz 10 min, diltiazem
0,25 mg/kg kroz 2 min (verapamil se ne smije koristiti kod tahikardije sa
irokim QRS kompleksom i Wolff-Parkinson-Whiteovim sindromomWPW)
- digitalis 0,5 mg i.v.

- na slici AVNRT

- na slici WPW sindrom

Ventrikularne ekstrasistole
- korekcija elektrolitskog i acidobaznog statusa
- otopina KCl ( poeljne vrijednosti kalija u serumu od 4,5 -5 mmol/l)
- amiodaron 300 mg i.v., zatim 900 mg /24 h

13

lidokain 1 mg/kg i.v., moe se ponoviti 1-2 doze od 0,5 mg/kg nakon 10
minuta

Ventrikularna tahikardija
- korekcija elektrolitskog i acidobaznog statusa
- amiodaron 300 mg i.v., zatim 900 mg /24 h
- lidokain 1 mg/kg i.v., moe se ponoviti 1-2 doze od 0,5 mg/kg nakon 10
minuta
- magnezij 2 g /10 min u sluaju polimorfne VT (torsades de pointes)

14

Ventrikularna fibrilacija (prije defibrilacije):

- 300 mg amiodarona i.v.
- lidokain 1 mg/kg i.v., moe se ponoviti 1-2 doze od 0,5 mg/kg nakon 10
minuta
- korekcija elektrolitskog i acidobaznog statusa

-na slici VT, zatim polimorfna VT, te VF

15

SUSTAVI ZA DAVANJE INFUZIJA I TRANSFUZIJA

(Mirjana Stoji, bacc.ms)

Intravenozna (iv) terapija ima vanu ulogu, a odnosi se na davanje infuzija, lijekova i
transfuzija.
Iv terapija primjenjuje se putem:
- sredinjih vena v. jugularis, v. subclavia i v. femoralis, koje iskljuivo postavlja
lijenik.
- perifernih vena periferni venski put je danas kod nas suvremeno podruje rada
medicinskih sestara u provoenju iv terapije.
Odabir postavljanja venskog puta su vene ekstremiteta (ruka i aka, a
ponekad
i
nogu). Odreivanje promjera iv kanila vri se po svrsi davanja terapije. Razlikuju se po
Gauge-u (14,16,18,20,22,24) veliinama i boji.
Najjednostavniji nain davanja infuzije i transfuzije su tzv. gravitacijski sistemi koji
omoguuju samo ogranienu brzinu davanja i zapremine infuzije.

INFUZIJSKI SISTEMI:

Slika 10. Infuzijski sistem

Sistemi se koriste za davanje
infuzijskih otopina.
- ukupna duina sustava od 150200 cm,
- od medicinskog pvc-a visoke
kvalitete,
- za jednokratnu uporabu,
- zatitna kapica na vrhu i dnu
sustava,
- zranica,
- regulator koji omugaava
preciznu kontrolu protoka.

TRANSFUZIJSKI SISTEMI:

Slika 11. Transfuzijski sitem

Transfuzijski sistemi koriste se za
temit
davanje krvi i krvnih derivata.
Ovaj sistem ima dodatno filter (s
mreicom) koji sprjeava ulazak
krutih estica i ugruak krvi u krvni
sustav.

16

PRIMJENA INFUZIJE:
- pripremiti bolesnika - identifikacija prije primjene infuzije; provjeriti prohodnost
venskog puta, a ako ga bolesnik nema, osigurati ga; ako je bolesnik svjestan uputiti ga u
vanost i nain primjene infuzije, te mu savjetovati i omoguiti obavljanje nude prije
primjene infuzije.
- pripremiti pribor - ordinirana infuzijska otopina; sustavi za infuziju; stalak za infuziju.
- pripremiti infuzijsku otopinu - oprati ruke; provjeriti naziv otopine, rok trajanja,
neoteenost epa, boju i bistrinu otopine; sterilnim vrkom infuzijskog sustav probosti
ep na boci, te pomou regulatora ispustiti zrak iz infuzijskog sustava.
- postupak - pripremljenu infuziju objesiti na stalak; uspostaviti vezu infuzijskog sustava s
bolesnikom preko perifernog ili centralnog venskog puta; otvoriti regulator za protok
infuzije i podesiti brzinu istjecanja (najee je to 60 kapi/min, ako lijenik ne ordinira
drukije).
KOMPLIKACIJE:
- paravenski infiltrat otjecanje infuzijske otopine izvan vene, u okolno tkivo (opasnost
pojave nekroze tkiva!).
- hematom oteenje vene na mjestu uboda.
- preoptereenje cirkulacije posljedica prebrzog davanja velikih volumena tekuine.
- zrana embolija ulazak zraka u krvnu ilu i krvotokom do plune arterije, gdje
uzrokuje njeno zaepljenje.
- alergija oituje se kao lokalizirana reakcija ili kao anafilaktiki ok.

TRANSFUZIJA KRVI
Transfuzija krvi je medicinski postupak kojim se bolesniku daje krv ili njezini sastojci. Prije i
za vrijeme svake transfuzije osoblje se pridrava strogih sigurnosnih postupaka. Osnovni je
moto sigurnog transfuzijskog lijeenja: prava krv, pravom bolesniku.
Transfuzija krvi se primjenjuje u brojnim klinikim stanjima (anemija, krvarenje nakon
ozljeda, u toku poroda ili kirurke operacije) kako bi se ouvalo zdravlje ili spasio ivot
povrijeene ili oboljele osobe.
Zadae medicinske sestre pri davanju transfuzije krvi i krvnih sastojaka:
Kada lijenik odredi primjenu krvi ili krvnih sastojaka i njihovu koliinu, medicinska sestra
mora uzeti uzorak krvi za odreivanje krvne grupe i interreakciju. Uzorak krvi, uputnica za
odreivanje krvne grupe i interreakcije i zahtjevnica za odreenu koliinu krvi treba dostaviti
u Zavod (ili Odjel) za transfuziologiju.
Krv i/ili krvni sastojci se s Odjela za transfuziologiju prenosi u za to odreenim spremnicima
ili torbama.
Prije primjene transfuzije sestra je duna provjeriti naljepnicu svakog krvnog pripravka na
kojoj se nalaze vani podaci, te iste usporediti s nalazom krvne grupe i zahtjevnicom.
Neposredno prije transfuzije sadraj vreice treba laganim krunim pokretima izmijeati kako
bi postao homogen (bez mukanja i protresanja!). Postavi se transfuzijski sustav iz kojeg se
ispusti zrak, te se uspostavi veza s bolesnikom preko venskog puta.
Transfuzija krvi od 500 mL daje se od 1 do 2 sata, brzinom od 80 do 100 kapi/min, ako nije
odreeno drukije.
Komplikacije:
Kao i kod drugih naina lijeenja i kod transfuzije krvi postoji rizik od pojave neeljenih
posljedica transfuzijska reakcija.

17

One se mogu javiti u tijeku transfuzije ali i kasnije. Blage reakcije (crvenilo na koi, osip,
svrbe ili manji porast tjelesne temperature) i javljaju se u oko 2% bolesnika. Transfuzijske
reakcije koje ozbiljno naruavaju zdravlje ili ugruavaju ivot pacijenta su izuzetno rijetke.
Pri svakoj transfuzijskoj reakciji u pacijenta medicinska sestra:
1. zaustavlja transfuziju krvi,
2. obavjetava lijenika o transfuzijskoj reakciji.
U naoj bolnici postoji postupnik kod sumnje na transfuzijsku reakciju te se postupa u skladu
s tim.

INFUZIJSKE PUMPE
(Rahela Orlandini, bacc.ms)

Infuzijske pumpe se koriste za unos tekuina, lijekova

ili hranjivih tvari u bolesnikov krvoilni sustav.
Omoguuju potpunu kontrolu doze lijeka i tekuine koji
dajemo bolesniku, te na taj nain smanjujemo pogreke
i doprinosimo poboljanju skrbi za bolesnike.

Namijenjene su za intravenoznu (iv), intraarterijsku (ia), epiduralnu ili potkonu

isporuku pripravaka.

INFUZOMATI

18


odabrati odgovarajui
infuzijski sistem za
pojedinu vrstu
infuzomata (razliiti
proizvoai imaju i
razliite infuzijske
sisteme);

preporua se zamjena
svakih 24 sata.

iljak infuzijskog sistema postaviti okomito u bocu infuzije;

iz infuzijskog sistema izbaciti zrak, odnosno ispuniti ga ordiniranom infuzijskom
tekuinom;

kada se sistem ispuni infuzijskom
tekuinom, zatvoriti valjkastu sponu;

objesiti bocu na stalak povie infuzomata
(boca infuzije NE smije biti ispod razine
infuzomata).

pritiskom na tipku za ukljuivanje/iskljuivanje ukljuiti infuzomat;

infuzomat sam vri automatsku provjeru
(samotestiranje) Selftest active ;

oglaavaju se dva zvuna signala i sve tri
lampice (uta, zelena/crvena i plava) jednom
zabljesnu.

19


pritiskom na tipku
za otvaranje vrata
otvariti vrata pumpe kako
bi umetnuli infuzijski
sistem.

vrata pumpe su otvorena.

umetnuti infuzijski sistem

u za to predvieno leite;

infuzijski sistem se smije umetati samo kada je
pumpa ukljuena;

za vrijeme umetanja infuzijskog sistema valjkasta
spona mora biti zatvorena.

20


otvoriti valjkastu sponu.

unijeti koliinu infuzije

koju pacijent treba dobiti;

potvrditi unos pritiskom na
tipku OK .

unijeti vrijeme kroz koje pacijent mora dobiti ukupnu koliinu infuzije;

potvrditi unos pritiskom na tipku OK .

21


na ekranu je prikazana brzina protjecanja infuzije (mL/h) (infuzomati danas imaju

mogunost ne samo unosa infuzije nego i ogranienja koliine i vremena. Kada se unesu
dva od navedenih parametara, pumpa sama izraunava trei);

pritiskom na tipku za pokretanje/zaustavljanje pokrenuti infuziju.

spojiti infuzijski sistem s pacijentom.

PERFUZORI (infuzijske pumpe s brizgalicom)

 infuzijska linija za perfuzor;

 odabrati odgovarajuu
brizgalicu za pojedinu vrstu

22

perfuzora (razliiti proizvoai imaju razliite);

 preporua se zamjena jednokratnog materijala svakih 24 sata.

 u brizgalicu navui
ordinirani lijek;
 spojiti infuzijsku liniju na
brizgalicu.

 infuzijsku liniju ispuniti

infuzijskom otopinom
(ispustiti zrak iz linije);
 perfuzor postaviti na visinu
od cca 1m iznad ili ispod srca pacijenta.

 pritiskom na tipku
ukljuivanje/iskljuivanje
ukljuiti perfuzor;
 perfuzor sam vri automatsku
provjeru (samotestiranje)
Selftest active ;
 oglaavaju se dva zvuna signala
i sve tri lampice (uta,
zelena/crvena i plava) jednom
zabljesnu

23

 klip s pogonskom glavom s eljustima za

pridravanje ploe brizgalice pomie se
unatrag.

 otvoriti dra brizgalice i vrataca pumpe.

 umetnuti brizgalicu tako da krilca budu uspravna u utoru s desne strane kuita.

24

 zatvoriti dra brizgalice i vrataca pumpe.

 konica klipa se pomie unaprijed i

zahvaa pritisnu plou brizgalice.

 unijeti ukupnu koliinu

infuzije koja se nalazi u
brizgalici (zapremina);
 potvrditi unos pritiskom na
tipku OK .

 unijeti brzinu protjecanja infuzije (mL/h);

25

 potvrditi unos pritiskom na tipku OK .

 pritiskom na tipku za
pokretanje/zaustavljanje pokrenuti
infuziju;
 pokretne strelice na ekranu i zelena
lampica iznad ekrana naznauju da pumpa
radi.

 spojiti infuzijsku liniju s pacijentom.

NAPOMENE
-

Infuzija koja je u tijeku moe se u svako doba

ponititi pritiskom na tipku za pokretanje/zaustavljanje -

26

Infuzijske pumpe se u bilo koje doba mogu ugasiti pritiskom na tipku za

ukljuivanje/iskljuivanje u trajanju od 3 sekunde.

Prije promjene infuzijskog sistema, uvijek prekinute vezu s pacijentom kako bi se izbjeglo
nepravilno doziranje. Ne ostavljati pumpu bez nadzora tijekom zamjene sistema ili
brizgalice.

Radni alarmi uzrokuju prekid infuzije. Oglaava se zvuni signal, crvena lampica bljeska.
Na ekranu se pokazuje Alarm i uzrok radnog alarma.

Osim radnih alarma postoje:

1. Alarmi podsjetnici (Reminder alarm) i
2. Alarmi naputci - ako se unesu neispravni unosi.

Preporua se provoenje tehnike sigurnosne provjere svake 2 godine. Servis treba

obavljati iskljuivo kvalificirano osoblje serviseri infuzijskih pumpi.

Provjeravati istou, cjelovitost i oteanja ureaja. Koristiti sukladno Uputama za

koritenje.

27

NADZOR - MONITORING (vms Katjana Lonar)

Naziv monitoring potjee od latinske rijei monere, koja znai upozorenje, skretanje
panje, praenje.
Pod pojmom monitoring podrazumijeva se dinamiko nadziranje fiziolokih parametara
bolesnika.
Svrha monitoringa je ne samo praenje opeg stanja bolesnika i njegovih osnovnih fiziolokih
funkcija, ve i uoavanje nastalih poremeaja, njihovo tumaenje, poduzimanje mjera da se
oni otklone i lijeenje ve nastalih.
Opi, temeljni monitoring bolesnika ukljuuje elektronike mjerne ureaje i to pulsni
oksimetar, kapnometar, mjerenje arterijskog krvnog tlaka, elektrokardiografiju (EKG),
mjerenje tjelesne temperature.
Specijalni, proireni monitoring, primjenjuje se u posebitih bolesti i kirurkih zahvata ili u
institucijama sa posebnim interesom (neurokirurgija, kardiokirurgija), gdje se mjere evocirani
potencijali (EP), primjenjuje elektroencefalografija (EEG), mjeri intrakranijski tlak (ICP),
sredinji venski tlak ili tlak u plunoj arteriji (Swan-Ganz), mjeri minutni volumen srca, a to
zahtjeva posebno uvjebano osoblje.
Prema nainu primjene i djelovanja, monitoring se moe podijeliti na neinvazivni, gdje nema
prodiranja kroz kou ili sluznice, i invazivni gdje se prodire kroz kou. Svi invazivni zahvati
predstavljaju mogui rizik za bolesnika.
Monitoring omoguuje postavljanje eljenih granica alarma koji se na odstupanje od zadanih
vrijednosti ukljuuju, to skrauje vrijeme reakcije i intervencije medicinskog osoblja. Nuno
je osigurati da granice alarma budu uvijek postavljene i alarm aktiviran za vrijeme
monitoriranja bolesnika. Zvuni alarmi ne bi se smjeli utiati bez da se osigura stalni nadzor
bolesnika. Monitori su velika pomo u radu, pruaju objektivnost i sigurnost, meutim treba
imati na umu da je svaki aparat podloan pogrekama u radu i da uvijek treba promatrati i
bolesnika, a ne samo monitor.
Monitori trajno nadziru sve bolesnikove vitalne funkcije, ukljuuju alarm kod poremeaja, ali
sestra mora biti stalno nazona uz bolesnika, promatrati ga, jer jo nije izmiljen tako dobar
stroj koji bi potpuno mogao zamijeniti znanje i rad jedne dobre medicinske sestre, sestra je
monitor monitora.
Nadzor moe biti kliniki, tehniki te laboratorijski.
KLINIKO NADZIRANJE BOLESNIKA
Kod klinikog nadziranja bolesnika promatra se, biljei i izvjetava:

izgled bolesnika (boja koe i sluznica, poloaj)

subjektivne bolesnikove probleme (bol, strah)
stanje svijesti, reakcija zjenica na svjetlost
puls (punjenost, frekvenciju, ritam)
krvni tlak
disanje (frekvenciju, dubinu, nain, zvuk)
tjelesnu temperaturu
diurezu
drenau / drenani sadraj
koliinu primljene i izluene tekuine
zavoj

28

TEHNIKO NADZIRANJE BOLESNIKA

Za tehniko nadziranje bolesnika potrebni su suvremeni, kompjuterizirani aparati koji
omoguavaju praenje i ispis svih parametara. Mjerene vrijednosti i signali prikazuju se na
zaslonu monitora, a ukljuuju elektrokardiografsku (EKG) krivulju, brojane vrijednosti i
krivulje arterijskog i sredinjeg venskog tlaka, ugljinog dioksida u izdahnutom zraku,
saturaciju hemoglobina kisikom, krivulju i frekvenciju disanja i pulsa, tjelesnu temperaturu
itd. Rezultati mjerenja (trendovi) pohranjuju se u memoriju ureaja i prikazuju u unaprijed
odreenim intervalima na zaslonu, brojano i u obliku krivulja te istodobno ispisuju na papiru.

LABORATORIJSKO NADZIRANJE BOLESNIKA

Laboratorijsko nadziranje bolesnika u podruju rada sestre podrazumijeva pravilno uzimanje
uzoraka krvi za pretrage (hematoloke, koagulacijske, biokemijske, mikrobioloke itd.),
prikupljanje i dokumentiranje nalaza, pri emu je kod svakog odstupanja od normalnih
vrijednosti potrebno upozoriti lijenika. Cilj je uzeti materijal po propisanim standardima u
svrhu izbjegavanja komplikacija i dobivanja pravovremenih i tonih vrijednosti.
Monitoring u JIL-u omoguava:
nadzor oksigenacije (pulsna oksimetrija)
nadzor ventilacije (kapnografija)
nadzor srane funkcije (EKG)
nadzor arterijskog tlaka (neinvazivno i invazivno mjerenje)
nadzor sredinjeg venskog tlaka
nadzor plunog tlaka
nadzor minutnog volumena srca i izvedenih vrijednosti (sistemska i pluna vaskularna
rezistencija, cardiac index, itd)
nadzor intrakranijskog tlaka
nadzor tjelesne temperature
nadzor bubrene funkcije.

MONITORING RESPIRACIJE
Praenje respiratorne funkcije jedan je od najvanijih monitoringa vitalnih funkcija bolesnika
u jedinici intenzivnog lijeenja. Pri procjeni naina disanja pozornost je usmjerena na boju
bolesnika, frekvenciju, dubinu, ritam, i trajanje pojedinih faza disanja, kao i eventualnu
upotrebu pomone dine muskulature ili pojavu paradoksalnog disanja.
Monitoring respiracije oznauje kontinuiranu procjenu adekvatne funkcije plua, to je
posebice znaajno u bolesnika koji su mehaniki ventilirani. Ventilacija je proces izmjene
vanjskih plinova s alveolarnim plinovima, s posebnim ciljem izmjene kisika iz vanjske
okoline s ugljinim dioksidom iz alveolarnog prostora.

MONITORING OKSIGENACIJE - PULSNA OKSIMETRIJA

Pulsna oksimetrija je neinvazivna metoda kojom mjerimo zasienje (saturaciju) hemoglobina
s kisikom u arterijskoj krvi. Pulsni oksimetar kontinuirano mjeri i frekvenciju pulsa.
29

Suvremeni oksimetri funkcioniraju simultano na principu optikog pletizmografa i

spektrofotometra. Mjerenje se obavlja adsorpcijom crvenih (valne duine 660 nm) i
infracrvenih (valne duine 920-940 nm) zraka u pulzirajuoj arterijskoj krvi. Osim to na
ekranu pratimo izgled krivulje, brojani iznos saturacije i frekvencije pulsa, mogue je
podesiti donju granicu alarma koji e se oglasiti ukoliko saturacija padne ispod te brojke.
Kako saturacija od 94 % odgovara parcijalnom tlaku kisika od 10 kPa (75 mmHg), tako donju
granicu alarma treba postaviti na ovu vrijednost (94%).
Vrijednost pulsne oksimetrije je u ranom otkrivanju hipoksemije, iako treba imati na umu da
vrijednosti prikazane na zaslonu nisu aktualne, ve one od prije 10 do 60 sekundi. Tako e se
desaturacija pokazati na zaslonu nakon 60 sekundi ako je fotodetektor na prstu, odnosno
nakon 10-15 sekundi ako je na uki.
Pulsna oksimetrija je jednostavna za primjenu, uinkovita, pouzdana i jeftina. Tonost je vrlo
dobra pri saturacijama od 70 do 100 %, ali se pri niim saturacijama javlja odreena
nepreciznost.

Senzor se postavlja na vrhove prstiju (najee), uke i nosa.

Postavlja se na golu kou te je potrebno ukloniti lak za nokte, umjetne nokte, minku,
naunice i sl. s mjesta na koje emo ga postaviti.

Potrebno je provjeriti stanje koe i cirkulaciju te promijeniti mjesto na kojem se senzor
nalazi svaka 4 sata za prst te svaki sat za uho.

Za bolesnike s loom perifernom cirkulacijom je preporuljivo mijenjati mjesto
mjerenja u intervalima od 30 minuta do jednog sata.

Preporuljivo je da se senzor za pulsnu oksimetriju ne stavlja na ekstremitet na kojem
se mjeri neinvazivni tlak ili daje infuzija jer se u takvim uvjetima smanjuje cirkulacija
i prokrvljenost te utjeu na mjerenje pulsne oksimetrije.

Slika 12. Senzor za pulsnu oksimetriju postavljen na vrhu prsta

TRANSKUTANO MJERENJE PARCIJALNOG TLAKA KISIKA

Transkutani oksimetri su polaragrafske kisikove elektrode koje se postave na povrinu koe i
griju (na 43-45C), ime se ubrzava difuzija kisika kroz kou. To se dobro postie u
nedonoadi i male djece, a u odraslih loije.

30

MONITORING VENTILACIJE - KAPNOGRAFIJA I KAPNOMETRIJA

Jedna od glavnih zadaa plua je eliminacija ugljinog dioksida (CO2) putem
fiziolokog procesa ventilacije.
Kapnografija i kapnometrija metode su kontinuiranog monitoriranja koncentracije ugljinog
dioksida (CO2) tijekom svakog respiratornog ciklusa. Za razliku od kapnometra koji pokazuje
samo digitalne vrijednosti, kapnograf kontinuirano prikazuje krivulju udahnutog i izdahnutog
CO2. Najvia vrijednost CO2 u izdahnutom zraku postie se na samom kraju izdaha (end-tidal
CO2 ili EtCO2) i najbolje oznauje alveolarni CO2 . Uobiajena mjerna jedinica za EtCO2 su
mmHg ili kPa.
Najpopularnija i najvie koritena metoda za mjerenje EtCO2 je infracrvena spektrografija.
Temelji se na svojstvu CO2 da apsorbira infracrvenu svjetlost razliitih valnih duina.7
Infracrveni senzor moe biti postavljen u glavnoj struji izmeu tubusa i y nastavka
(mainstream method). U tom sluaju kapnograf je sastavni dio monitoringa respiratora.
Lijenik podeava gornju i donju granicu alarma. Prednost ove metode je u minimalnom
vremenskom zaostajanju u mjerenju, a nedostatak je fiziko optereenje spoja tubusa i cijevi
zbog ega lako doe do diskonekcije te poveanje mrtvog prostora.

Slika 13. Mainstream metoda

Kod bone (side-stream) metode senzor je smjeten u samom aparatu, a uzorak plina dovodi
se kroz T-cjevicu smjetenu na nastavku tubusa. Prednost ove metode je to nema fizikog
optereenja, nema problema sa sterilizacijom, ali je nedostatak odgoeno vrijeme mjerenja
zbog udaljenosti senzora od uzorka plinova i mogunost okluzije cjevice. Ova se metoda
lako primjenjuje u poloaju na trbuhu, a vrlo je vano da se moe upotrijebiti i kod
neintubiranih bolesnika pomou posebnih nosnih nastavaka.

Slika 14. Bona (side-stream) metoda

31

Kapnografija je objektivni, neprekinuti i neinvazivni pokazatelj pravilne izmjene plinova te

poremetnji u izmjeni plinova. Budui da su vrijednosti EtCO2 sukladne vrijednostima PaCO2,
kapnografija smanjuje potrebu za uestalim invazivnim pretragama plinova u krvi. Specifine
prednosti kapnografije jesu: brzo potvrivanje endotrahealne intubacije, brzo otkrivanje
poremeaja u dinim putovima (diskonekcija cijevi, hipoventilacija, intubacija jednjaka) i
promjena u krvnom optjecanju (pluna embolija).

INVAZIVNA ANALIZA PLINOVA U KRVI

Invazivna analiza plinova u krvi obuhvaa uzimanje uzorka krvi i odreivanje vrijednosti
parcijalnog tlaka kisika (pO2), parcijalnog tlaka ugljinog dioksida (pCO2), pH. Takvim
mjerenjem dobivaju se vrlo precizni podaci o funkciji respiracijskog sustava, dok su nedostaci
invazivnost, modunost infekcije na mjestu uboda i kasni rezultati koji odlau terapijsku
odluku.
Analiza plinova u krvi je vrlo podlona grekama koje mogu nastati usljed nepravilnog
uzimanja uzorka, ili nepravilne manipulacije uzorkom. Te se pogreke nazivaju
prijeanalitike, a mogu nastati usljed mijeanja zraka s uzorkom, predugog vremena izmeu
uzimanja krvi i njene analize (>10 minuta), prevelikog razrjeenja uzorka heparinom, ili
zamjenom venskog i arterijskog uzorka.
Tablica 2. Referentne vrijednosti plinskih analiza krvi pri disanju atmosferskog zraka

REFERENTNE VRIJEDNOSTI PLINSKE

ANALIZE KRVI
pH

7.35 - 7.45

pCO2

4.6 - 5.9 kPa

pO2

10.6 - 13.3 kPa

KARDIOCIRKULACIJSKI MONITORING
ELEKTROKARDIOGRAFIJA
Elektrokardiografija (EKG) je jednostavni, neinvazivni monitoring koji daje obavijesti o
frekvenciji sranog rada. EKG odraava elektrinu aktivnost sranog miia. Elektrinu
aktivnost srca primaju kone elektrode napravljene od srebra i srebrnog klorida koje od koe
dijeli provodljivi gel. EKG se koristi za mjerenje srane frekvencije, otkrivanje aritmija,
detektiranje rada sranog stimulatora te slabe prokrvljenosti sranog miia (srana ishemija).
Najee se rabi II i V5 odvod. Standardni odvod II je idealan za otkrivanje aritmija, a dobar
je i za otkrivanje ishemije inferiornog zida.Odvod V5 je dobar za otkrivanje ishemije prednjeg
i lateralnog zida. Ako se koristi EKG monitor s pet elektroda, mogue je monitorirati vie
32

pojedinanih odvoda EKG-a istodobno. Na zaslonu monitora prikazuje se frekvencija pulsa i

krivulja EKG-a, a frekvencija pulsa je praena zvunim signalom kojemu se glasnoa moe
poveati, smanjiti ili iskljuiti. Isto tako je mogue podesiti gornju i donju granicu alarma.

MONITORING ARTERIJSKOG TLAKA

Arterijski tlak je sila kojom krv pri protoku tlai zid arterija. Sistoliki tlak je najvii tlak koji
nastaje za vrijeme kontrakcije lijeve klijetke tj.za vrijeme sistole. Normalno iznosi priblino
16 kPa (120 mmHg). Dijastoliki tlak je najnii tlak koji nastaje za vrijeme relaksacije lijeve
klijetke tj. za vrijeme dijastole. Normalno iznosi priblino 10.7 kPa (80 mmHg). Srednji
arterijski tlak normalno iznosi 92-96 mmHg.
Arterijski se tlak moe mjeriti neinvazivno i invazivno.

NEINVAZIVNO MJERENJE ARTERIJSKOG TLAKA

Indirektnu metodu za mjerenje arterijskog tlaka uveo je Scipione Riva-Rocci jo 1896.god.
Korotkoff je 1905.god. opisao auskultacijsku metodu za mjerenje krvnog tlaka koja se i danas
koristi.
Metode neinvazivnog mjerenja arterijskog tlaka jesu palpacijska i auskultacijska.
Palpacijski nain mjerenja tlaka temelji se na primjeni napuhujue manete (orukvice) s
manometrom uz odreivanje sistolikog tlaka palpacijom distalnih arterijskih pulzacija.
Palpacijska metoda je jednostavna, ali daje samo orijentacijske vrijednosti sistolikog tlaka,
za oko 10 mmHg nie od stvarnih. Na ovaj nain nije mogue odrediti dijastoliki tlak.
Auskultacijska metoda (Riva-Rocci) je najkoritenija metoda neinvazivnog mjerenja tlaka, a
zasniva se na uporabi tlakomjera i stetoskopa. Manete za napuhivanje postavlja se na
nadlakticu tako da njen donji kraj dosee na dva do tri centimetra iznad kubitalne jame.
Stetoskop se obino stavi preko kubitalne jame na mjestu gdje su se prethodno palpirale
arterijske pulzacije, a zatim se napue maneta 30 mmHg iznad tlaka na kojem su nestali svi
zvuni fenomeni. Postupno se ispuhuje maneta oslukujui stetoskopom pojavu tzv.
Korotkoffljevih umova. Tlak na kojem se javljaju prvi, tihi umovi jest sistoliki tlak, dok je
dijastoliki tlak praen odsutnou svih auskultacijskih umova.
Oscilometrijska metoda se primjenjuje u veini dananjih monitora s funkcijom automatskog
mjerenja tlaka. Mjere se oscilacije uzrokovane arterijskim pulsom ispod napuhane manete.
Koristei princip osciloskopa, aparat automatski (svakih 1, 2.5, 3, 5, 10, 15, 30, 60 minuta,
ovisno o programiranju) napuhuje i ispuhuje manetu i mjeri sistoliki, dijastoliki i srednji
arterijski tlak i na zaslonu monitora upisuje vrijeme i izmjerene vrijednosti. Ova metoda je
jedina od neinvazivnih koja omoguuje odreivanje srednjeg arterijskog tlaka. Srednji
arterijski tlak je najbolji pokazatelj perfuzije svih organskih sustava osim miokarda, gdje je to
dijastoliki tlak.
Kada mjerimo arterijski krvni tlak neinvazivnom metodom, runo ili automatski, mogu nam
izbjei neoekivane i kratke promjene, jer je interval izmeu dvaju mjerenja predug, ak ako
traje samo tri minute.
imbenici koji mogu utjecati na tonost mjerenja:

Greke u mjerenju tlaka su mogue zbog uporabe neodgovarajue manete. Smatra se
da duina manete mora biti za 25-50 % vee od opsega ekstremiteta na mjestu
mjerenja.

33


irina manete je jo znaajnija jer je preuska maneta uzrok greke u mjerenju

sistolikog tlaka. Preuska manete daje vie vrijednosti, a preiroka, nie vrijednosti
arterijskog krvnog tlaka. Maneta treba pokriti 2/3 nadlaktice.

Tablica 3. Preporuene irine manete tlakomjera obzirom na uzrast

PREPORUENE IRINE MANETE
5 cm

Nedonoad
Dijete
Odrasli
Gojazni odrasli
Mjerenje na natkoljenici

5-7 cm
14-15 cm
20 cm
20-25 cm

Neodgovarajua brzina otputanja tlaka manete moe takoer bitno umanjiti

vjerodostojnost mjerenja. Poeljna brzina je 2-3 mmHg/s.

Isto tako je vano da se ruka nalazi u visini srca. Ako je ruka postavljena iznad nivoa
srca, dobiva se vrijednost tlaka koja je nia od prave vrijednosti i obrnuto, ako je ispod
nivoa srca, dobivena vrijednost je vea od prave vrijednosti krvnog tlaka.
Pri koritenju svih metoda mjerenje tlaka s primjenom maeta poteban je oprez jer preesto
napuhavanje moe prouzroiti oteenje ivca ili ekstravazaciju intravenskih tekuina.

INVAZIVNO MJERENJE ARTERIJSKOG TLAKA

Invazivno mjerenje arterijskog tlaka osigurava kontinuirani nadzor u stvarnom vremenu,
preciznost te izbjegavanje greaka neizravnog mjerenja tlaka. Najee indikacije za direktno
mjerenje tlaka su:
stanja kada je potrebno stalno mjeriti promjene arterijskog tlaka (znaajno krvarenje,
traume, sepsa)
opseni i dugotrajni kirurki zahvati
kod uporabe vazoaktivnih lijekova brzog uinka (iv. vazodilatatori, inotropi)
stanje nakon sranog zastoja i oivljavanja
kod estih uzimanja uzoraka arterijske krvi.
Dva su temeljna preduvjeta invazivnog mjerenja tlaka: kaniliranje jedne od arterija i
odgovarajui sustav za pretvaranje mehanikog signala u elektroniki impuls.
Mjesto pristupa arterijskom sustavu moe biti na ruci (a. radialis, a. brahialis, a. aksilaris) ili
na nozi (a. dorsalis pedis, a. tibialis posterir i a. femoralis). Vano je da odabrana arterija ima
dobru kolateralnu opskrbu. Za potrebe invazivnog monitoringa najee se koristi arterija
radijalis zbog zadovoljavajue kolateralne opskrbe ake i anatomskog poloaja koji olakava
kanilaciju i odravanje higijene.

34

Slika 15. Mjesto pristupa arterijskom sustavu - a. radijalis

Sustav za pretvaranje tlaka krvi u impuls ima svoj mehaniki i elektroniki dio koji su
meusobno spojeni tlanim pretvaraem (komoricom). Tlani pretvara pretvara promjene
tlaka u elektrini signal. Elektrini signal se pojaava i prikazuje pomou numerikih
vrijednosti tlaka i valnog oblika tlaka. Sustav je ispunjen sterilnom fiziolokom otopinom sa
dodatkom heparina (1-2 ij/ml) koja pod tlakom kontinuirano ispire kanilu. Ako je tlak u
stlaivoj vreici 300 mmHg, ispiranje e biti oko 3 ml/h. Od izuzetne vanosti je da u sustavu
nema zaostalih mjehuria zraka.
Za tonost mjerenja vrlo je vaan poloaj tlanog pretvaraa koji mora biti u visini sredine
desne pretklijetke. Najee se odreuje kao toka koja odgovara 60 %-tnoj udaljenosti od
lea do prsne kosti bolesnika u poloaju ravno leei na leima. Odstupanje poloaja
pretvaraa od navedene toke pridonosi netonom mjerenju. Ako je postavljen iznad,
izmjerene vrijednosti e biti manje, a ako je postavljen nie, vrijednosti e biti vie. Pogreka
e iznositi 7.5 mmHg za svakih 10 cm nepodudarnosti.
Nakon paljivog ispunjavanja sustava tekuinom i postavljanja tlanog pretvaraa u visinu
sredine desne pretklijetke (po nekim autorima srednja aksilarna linija), izlazni kabel
pretvaraa spoji se s kabelom monitora te se obavi kalibriranje (tzv. nulovanje). Tim se
postupkom izjednaava tlak tekuine u pretvarau s atmosferskim i ponitava hidrostatski tlak
tekuine u cijevima. Izvodi se tako da se skretnica na pretvarau okrene u poloaj koji zatvara
protok prema bolesniku, a istodobno u potpunosti otvara pretvara utjecaju atmosferskog
tlaka.
Nakon spajanja sustava s arterijskom kanilom, stupac fizioloke otopine u cijevi prema
pretvarau pulsira zajedno s arterijskim pulsacijama, te se pretvaraju u elektrini signal. Na
zaslonu se dobivaju brojane vrijednosti sistolikoga, dijastolikog i srednjeg arterijskog tlaka
te krivulja tlaka.
Najee komplikacije kanilacije arterija su:

zaepljenje arterije s posljedinom ishemijom odgovarajueg dijela tijela

infekcija na mjestu uboda
krvarenje na mjestu uboda i stvaranje hematoma
diskonekcija zatvorenog sustava i iskrvarenje
krivo mjesto primjene lijekova koji oteuju arterije (zamjena za iv.liniju)
povreda n.medijanusa pri punkciji a.brahialis.

35

Postavljanjem senzora pulsnog oksimetra na prst uda s kaniliranom arterijom moe se vrlo
rano otkriti poremeaj protoka krvi.

Intervencije kod uvoenja arterijske kanile/katetera:

priprema prostora (osigurati aseptine uvjete, pripremiti monitor s modulom za
invazivno mjerenje tlaka)

priprema bolesnika (psihika-ovisno o stanju svijesti bolesnika objanjavanje postupka
i postizanje bolesnikovog povjerenja; fizika-kupanje bolesnika, promjena posteljnog
rublja, pravilan poloaj bolesnika-na leima)

priprema pribora (sterilni zatitni ogrta dugih rukava, sterilne rukavice, kape, maske,
sterilne komprese, sterilni tupferi, otopine za dezinfekciju mjesta uboda-klorheksidinglukonat pjenuavi i alkoholni klorheksidin-glukonat, lokalni anestetik, hvataljka po
Peanu, trcaljke od 2 i 5 ml i iglice, arterijska kanila, prozirna folija za fiksaciju kanile,
500 ml fizioloke otopine u stlanoj vreici s dodatkom heparina 500-1000 i.j., sustav
cijevi za ispiranje ispunjen sterilnom fiziolokom otopinom sa dodatkom heparina,
pretvara s izlaznim kabelom, maneta s manometrom, bubreasta zdjelica)

Slika 16. Pribor potreban pri uvoenju arterijske kanile/katetera

brinuti da sustav za mjerenje bude dobro postavljen i prikljuen, a da pretvara bude u

razini srednje aksilarne linije

znati prepoznati normalne arterijske valove, patoloke promjene i otkloniti eventualne
tehnike pogreke

pravilno uzimati uzorke krvi iz arterijskog katetera

dokumentirati vrijednosti arterijskog tlaka

prepoznati komplikacije

36

Slika 17. Invanzivno mjerenje arterijskog tlaka

MONITORING SREDINJEGA VENSKOG TLAKA

Sredinji venski tlak je tlak krvi na spoju gornje uplje vene i desne pretklijetke, a predstavlja
tlak punjenja desnog srca. Najvanija mu je uporaba u procjeni cirkulacijskog volumena, a
temeljni preduvjet mjerenja kaniliranje jedne od velikih vena sustavnog krvotoka i uvoenje
katetera u gornju uplju venu. Najee indikacije za postavljanje sredinjeg venskog katetera
su:
procjena intravaskularnog volumena
brza infuzija tekuina prigodom opsenih povreda s velikim gubitkom krvi, opsenih
kirurkih zahvata
primjena vazoaktivnih lijekova, parenteralna prehrana, dugotrajno davanje antibiotika,
kemoterapije
nezadovoljavajui pristup perifernim venama
aspiracija mjehuria zraka prigodom zrane embolije.
Najee se kanilira unutarnja jugularna vena, vena subklavija, vanjska jugularna vena te vena
femoralis. Vena femoralis se izbjegava zbog eeg tromboziranja. Prije se smatralo da je
infekcija katetera postavljenog u venu femoralis ea nego kada je postavljen u v.subklaviju
ili v.jugularis, no prema novijim saznanjima rizik infekcije je jednak.
Sredinji venski tlak (SVT) moe se mjeriti pomou vodenog stupca u sustavu cijevi ili
pomou tlanog pretvaraa. Mjerenjem pomou tlanog pretvaraa, osim numerike
vrijednosti SVT-a, dobiva se krivulja karakteristina oblika koja je u uskoj korelaciji s
elektrokardiogramom.
Sustav cijevi za mjerenje SVT-a pomou vodenog stupca ispunjen je tekuinom (najee
sterilna fizioloka otopina), a cijevi su spojene skretnicom. Jedna od cijevi je uloena u
okomito postavljenu centimetarsku skalu s nulom u visini srednje aksilarne linije, druga cijev
je spojena na venski kateter, a trea na bocu infuzijske tekuine. Prigodom mjerenja, otvor
skretnice omoguuje direktan spoj cijevi spojene na venski kateter i cijevi u skali koja je na
distalnom kraju otvorena djelovanju atmosferskog tlaka. Zbog toga dolazi do sputanja razine

37

tekuine do izjednaavanja s tlakom desne pretklijetke te se visina stupca tekuine oitava kao
sredinji venski tlak.
Mjeren sustavom cijevi ispunjenih fiziolokom otopinom iznosi normalno 0-12 cm vode, ili
0-9 mmHg ako se mjeri tlanim pretvaraem. Pri spontanom disanju SVT oscilira pa je manji
pri udahu i vei pri izdahu. U kontroliranom disanju, osobito kod umjetnog disanja s
pozitivnim tlakom na kraju ekspirija (PEEP), SVT je povien. Zbog toga je kod mjerenja
SVT-a kod bolesnika na mehanikoj ventilaciji, bolesnika potrebno nakratko odvojiti od
respiratora.
Prigodom uvoenja sredinjeg venskog katetera moe doi do komplikacija:
punkcija arterije i stvaranje hematoma
pneumotoraks i hidrotoraks
oteenja ivaca (brahijalnog pleksusa)
poremeaji sranog ritma i provoenja
tamponada srca
infekcije
okluzija (zaepljenje) katetera.
Upravo zbog svega ovoga mora se napraviti rentgenska snimka prsnog koa bar dva sata
nakon punkcije kako se ne bi previdile navedene komplikacije, naroito pneumotoraks.

MONITORING PLUNOG ARTERIJSKOG TLAKA

Kateterizacijom plune arterije omogueno je istodobno i izravno mjerenje niza
hemodinamskih parametara:
sistoliki, dijastoliki i srednji pluni tlak, koji odraavaju funkciju desne klijetke i
pluni vaskularni otpor
okluzivni tlak plune arterije (PAOP ili PCWP) koji je pokazatelj tlaka punjenja lijeve
klijetke
sredinji venski tlak
minutni volumen srca
temperatura cirkulirajue krvi
plinske analize mijeane venske krvi (SvO2).
Time je omoguen potpuniji uvid u stanje krvoilnog sustava.
Indikacije za postavljanje plunog arterijskog katetera:
procjena volumnog statusa tijekom lijeenja oka
kardiokirurke operacije i operacije na velikim krvnim ilama (aorta)
politrauma
velike opekline
pluna hipertenzija
pluna embolija
akutni infarkt miokarda s kardiogenim okom
procjena uinka inotropnih i vazoaktivnih lijekova
procjena funkcije desnog i lijevog srca
sepsa.
Pluni arterijski kateter (Swan-Ganz) je vielumenski kateter debljine 7-8 Frencha i 110 cm
duljine. Broj lumena varira od dva do pet. Distalni lumen zavrava na vrhu katetera, a
neposredno iza njega nalazi se lateks-balon volumena 1.5 ml koji se napuhuje zrakom.

38

Funkcija balonia je da olaka usmjeravanje katetera protokom krvi, smanji uestalost

sranih aritmija te okludira protok plunom arterijom tijekom mjerenja okluzivnog tlaka
plune arterije. Proksimalni lumen zavrava 30 cm proksimalnije od vrha katetera i nakon
uvoenja njegov se kraj nalazi blizu desne pretklijetke te je pogodan za mjerenje sredinjeg
venskog tlaka. Obvezatni dio Swan-Ganz katetera je i temperaturna sonda koja se nalazi 3.54.0 cm proksimalno od vrha katetera, a rabi se prilikom odreivanja minutnog volumena srca
termodilucijskom metodom.15

Slika 17. Smjetaj Swan-Ganz katetera u plunoj arteriji i valni oblici tlaka dobiveni za
vrijeme uvoenja plunog katetera
Pluni arterijski kateter uvodi se u srce kanilacijom jedne od sredinjih vena, najee desne
vene jugularis interne. Kateter se ispunjava hepariniziranom fiziolokom otopinom, a na
distalni lumen se spaja sustav sa nulovanim tlanim pretvaraem. Na taj nain je omogueno
praenje na ekranu promjena tlane krivulje pri napredovanju katetera. Za potvrdu dobrog
poloaja vrha katetera bitno je nestajanje krivulje tlaka u plunoj arteriji (PAP) s
napuhivanjem i vraanje s ispuhivanjem balona. Poeljno je nakon uvoenja katetera uiniti
standardnu RTG snimku prsnog koa u dvije projekcije kako bi se utvrdio poloaj vrha te
iskljuila neka od moguih komplikacija, meutim danas se najee koristi anteriornoposteriorna snimka.
Uvoenje i koritenje plunog katetera povezano je s velikom uestalou komplikacija. Uz
komplikacije sredinje venske kateterizacije pojavljuju se jo neke specifine za PA
kateterizaciju:
aritmije (uestalost oko 40 %)
tromboza plune arterije
pluna embolija i infarkt plua
puknue plune arterije
sepsa - mogunost nastanka je relativno velika te se preporua rutinsko uklanjanje
katetera nakon tri dana
mehaniko oteenje trikuspidalnog ili pulmonalnog zaliska
pucanje balonia na kateteru
formiranje vora prigodom uvoenja katetera to je ivotno opasna komplikacija, a
nastaje kada se kateter prekomjerno uvue tijekom plasiranja u plunu arteriju.
Zbog toga se preporuuje prilikom uvoenja katetera imati pri ruci reanimacijske lijekove i
opremu s defibrilatorom.

39

MJERENJE MINUTNOG VOLUMENA SRCA

Minutni volumen srca je volumen krvi koju srce izbaci u jednoj minuti, a predstavlja umnoak
udarnog volumena i srane frekvencije. Odreivanje minutnog volumena srca je indicirano pri
potrebi procjene srane funkcije u stanjima niskog ili visokog minutnog volumena (nakon
infarkta miokarda ili u sepsi) te kod procjene uinka medikamenata na minutni volumen
(davanje koloida ili inotropne terapije).

TERMODILUCIJSKA METODA
Postoji vie naina mjerenja minutnog volumena (CO), ali je uvoenjem Swan-Ganz katetera
s temperaturnom sondom, termodilucijska metoda postala najrairenija. Ona se temelji na
injiciranju odreenog volumena hladne tekuine (0-5C) kroz proksimalni lumen u desnu
pretklijetku. Iz pretklijetke krv kroz desnu klijetku ulazi u plunu arteriju gdje temperaturna
sonda s vrha katetera biljei pad temperature krvi.
Termodilucijska metoda je vrlo jednostavna, sigurna i moe se ponoviti vie puta u kratkom
vremenu. Kao tekuina za injiciranje (injektat) najee se rabe fizioloka otopina i otopina
glukoze (5 %), volumena najee 10 ml. Injektat treba davati brzo kako se ne bi grijao u
rukama, a poeljna brzina injiciranja je 2.5-5ml/s, iako ponekad brzo injiciranje injektata
moe prouzroiti srane aritmije i bradikardiju. Poeljno je uiniti nekoliko mjerenja jer se
tako poveava sigurnost rezultata, a injektat bi uvijek trebalo davati u istoj fazi respiracijskog
ciklusa (kraj ekspirija).
Istodobno ne smije tei hladna infuzija ili transfuzija krvi. Isto tako, istodobno brzo davanje
infuzijskih otopina kroz periferne venske putove moe smanjiti i vrijednost oitanog
minutnog volumena za 20%-80%.

PiCCO ureaj
PiCCO je metoda kontinuiranog mjerenja minutnog volumena srca koja se temelji na analizi
krivulje arterijskog tlaka i spoznaji da je povrina ispod sistolikog dijela krivulje
proporcionalna udarnom volumenu. Uvjet za primjenu metode je pristup sredinjem venskom
krvotoku i postavljanje arterijskog termodilucijskog katetera.
Indikacije za primjenu PiCCO hemodinamskog monitoringa:
okna stanja
ARDS
akutna srana insuficijencija / pluna hipertenzija
veliki operativni zahvati
politrauma
opekline
transplantacijska kirurgija.
Nakon uvoenja sredinjeg venskog katetera, arterijskog katetera, spajanja PiCCO monitora i
oba katetera, (sredinjeg venskog katetera preko termodilucijskog prikljuka i arterijskog
katetera preko tlanog pretvaraa), na monitoru se prikazuje krivulja arterijskog tlaka te se
kontinuirano mjeri:

arterijski tlak (AP)

srana akcija (HR)

40

minutni volumen srca (CO)

udarni volumen (SV)
temperatura arterijske krvi

Poetak mjerenja predstavlja izraunavanje minutnog volumena srca termodilucijskom

metodom (ubrizgavanjem hladnog injektata, poznate temperature i volumena, kroz sredinji
venski kateter i biljeenja promjene temperature arterijske krvi). Prije izvoenja
termodilucijskog mjerenja potrebno je prekinuti davanje bilo kakve terapije kroz oba lumena
sredinjeg venskog katetera.
PiCCO je metoda kontinuiranog praenja hemodinamskih parametara pristupom koji je manje
invazivan od koritenja termodilucijskog plunog katetera (Swan-Ganz). Osim toga prua
mogunost mjerenja dodatnih parametara koji su od izuzetne vanosti u lijeenju poremeaja
srane i plune funkcije.
To su:
ukupni volumen srca na kraju dijastole (GEDV)
volumen krvi u prsnom kou (ITBV)
volumen ekstravaskularne tekuine u pluima (EVLW).
Temeljem navedenih parametara moe se izraunati:
sustavni vaskularni otpor (SVR)
indeks srane funkcije (CFI).

Slika 18. PiCCO ureaj

MONITORING IVANIH FUNKCIJA

STANJE SVIJESTI
Neuroloki monitoring u podruju rada sestre podrazumijeva:
kontrolu stanja svijesti (razine budnosti)
kontrolu zjenica (veliina, oblik)
kontrolu reakcije zjenica na svjetlo.
Svijest je najvii stupanj psihikog ivota, cjelokupan i cjelovit doivljaj svih psihikih
zbivanja pojedinca u odreenom trenutku. ovjek pri punoj svijesti doivljava cjelovitost
vlastite linosti, svoju okolinu, vremenski i prostorno je orijentiran, na postavljena pitanja
odgovara suvislo, adekvatno reagira na podraaje i poticaje.
41

Bolesnici u jedinici intenzivnog lijeenja (kirurki, a posebno neurokirurki) su esto

promijenjene svijesti.Medicinska djelatnik mora prepoznati poremeaj svijesti.Procijenjujui
stanje svijesti prema razini budnosti bolesnika, razlikujemo somnolenciju, sopor, semikomu i
komu. Procjenjujui stanje svijesti s obzirom na kvalitativnu prisutnost doivljaja, najee
susreemo smetenost i delirij.
Za procjenu stanja svijesti najee se koristi bodovni skor Glasgow koma skale. Glasgow
koma skala (GCS) je prvi put upotrijebljena za procjenu stanja svijesti na Sveuilitu u
Glasgowu (autori su Jannett i Teasdale), 1974. godine. Skala je podijeljena na tri dijela
usmjerena na: otvaranje oiju, najbolji verbalni i najbolji motorni odgovor. Teoretski raspon
bodova na GCS iznosi 3-15 pri emu vei broj bodova upuuje na viu razinu svijesti.
Otvaranje oiju se ne procjenjuje u bolesnika s edemom oko oiju ili edemom onih kapaka.
Najbolja verbalna reakcija ne ocjenjuje se ako bolesnik ima tubus ili traheostomu. Kod
bodovanja najboljeg motornog odgovora uvijek se promatra reakcija oba ekstremiteta, a
biljei se ona bolja.
Tablica 4. Glasgow koma ljestvica (skala)

OPIS

REAKCIJA

Otvaranje
oiju

Najbolja
verbalna
reakcija

Najbolja
motorna
reakcija

spontano

na govor

na bolni podraaj

ne otvara oi

orijentiran

smeten

neprikladno, nesuvislo

nerazumljivo

ne odgovara

izvrava naloge

lokalizira bol

fleksija na bolni podraaj

abnormalna fleksija na bol

ekstenzija na bolni podraaj

ne reagira

42

Normalne zjenice su jednako velike, u srednjem poloaju, okrugle i snano reagiraju na

direktno svjetlo. Normalna veliina je od 2-6 mm, a prosjek je 3.5 mm.
Intervencije:

Stanje bolesnika u ranoj poslijeoperacijskoj fazi se kontrolira svakih 15 do 30 minuta,

a nakon to se stanje stabilizira svakih 2 do 4 sata.

Od iznimne je vanosti to prije uoiti bilo kakve promjene u stanju svijesti bolesnika,
promjeni veliine zjenica ili reakciji zjenica na svjetlo i o tome obavijestiti ostale
lanove tima. Takve promjene mogu znaiti ozbiljno pogoranje bolesnikovog stanja.

MONITORING INTRAKRANIJSKOG TLAKA

Sadraj kotanog dijela glave jesu mozak, krv i likvor. Nijedan od njih se ne moe stiskanjem
volumski smanjiti. Porast volumena samo jednog od njih poveava intrakranijski tlak.
Normalna vrijednost intrakranijskog tlaka (IKT) je od 10-15 mmHg.19 Intrakranijski tlak
poraste kod kalja i pri napinjanju, u Trendelenburgovu poloaju, za vrijeme toalete dinih
putova, kod porasta CO2 .Kad se kompenzacijski prostor u glavi iscrpi, IKT poinje naglo
rasti i moe rasti toliko daleko da ugrozi prokrvljenost mozga tj.prehranu mozga u cjelosti ili
samo u nekim njegovim dijelovima.Umjereno do vee poveanje IKT (>30 mmHg)
kompromitira perfuzijski tlak mozga i protok krvi. Intrakranijska hipertenzija se definira kao
IKT vei od 20 mmHg.19 Kliniki se povieni IKT oituje tipinim brojem znakova:
glavobolja, munina, povraanje, ukoenje ije i poremeaj svijesti.
Indikacije za mjerenje IKT-a:
1. Ozljeda glave

Glasgow coma score (GSC) < 8 uz promjene CT-a

GSC < 8 uz normalan CT, ako su pozitivna dva od sljedeih parametara:
starost preko 40 godina
hipotenzija
decerebrirajui poloaj

GSC > 8, ako je:
potrebna opa anestezija zbog drugih ozljeda
potrebna intervencija koja moe poveati IKT, npr. primjena PEEPa.
2. Sva druga stanja praena povienim IKT-om (tumori, krvarenja).
Postoji vie naina mjerenja IKT:
Intraventrikulski kateter omoguava mjerenje intrakranijskog tlaka i isputanje likvora.
Takoer daje i podatak o komplijansi (rastezljivosti, elastinosti) intrakranijskog prostora koja
se izraunava iz promjene IKT-a nakon davanja malih volumena fizioloke otopine. Porast
IKT-a vei od 2 mmHg za svaki mililitar tekuine dodan sustavu oznaava kompromitiranu
intrakranijsku komplijansu. Nedostatak intraventrikulskog katetera ukljuuje rizik od
infekcije, koji je vei nego kod drugih metoda mjerenja IKT-a.
Subarahnoidalni vijak je elini vijak koji se navije u otvor u lubanji i spoji preko stupca
tekuine s tlanim pretvaraem ili s manometrom na principu stupca tekuine. Nulta toka je

43

u razini uha. Nedostatak ove metode je to je vrh vijka smjeten ekstraduralno pa je isputanje
likvora nemogue. Prednost je to se lako postavlja, tono mjeri i mali je rizik od infekcije.
Subduralni ili epiduralni kateter ili senzor je maleni tlani pretvara koji kontinuirano mjeri
IKT. Od svih metoda mjerenja IKT-a ova je najmanje invazivna te je mogunost infekcije
mala. Kao i kod subarahniodalnog vijka nemogue je isputanje likvora i izraunavanje
komplijanse.
Fiberoptiki senzor moe biti postavljen u subduralni ili subarahnoidalni prostor, u komore
ili izravno u parenhim. Pogodan je jer ne zahtjeva prilagodbu visine pretvaraa s promjenom
bolesnikovog poloaja.

ELEKTROENCEFALOGRAFIJA
Elektroencefalografija je metoda kojom se dobiva prikaz elektrine aktivnosti mozgovne kore.
Elektroencefalografske krivulje se mogu ispisati na papir ili prikazati na ekranu monitora te se
mogu vizualno analizirati, pri emu se promatra izgled krivulje, pojavnost, amplitude,
frekvencija i faze. Elektroencefalografija ima veliko znaenje u otkrivanju ishemije mozga i
upuuje na uinak sedativa i anestetika na mozgovne funkcije tijekom anestezije.

EVOCIRANI POTENCIJALI
Evocirani potencijali su mali elektrini signali koji nastaju u ivanim putovima nakon
periodine, vanjske stimulacije. Evocirane potencijale dijelimo na:
Somatosenzorni evocirani potencijali (SSEP) na neinvazivan nain mjere funkciju putova
koji prenose somatske osjete izmeu konih receptora i somatosenzornog korteksa. SSEP se
izazivaju na velikim mjeovitim ivcima gornjih i donjih ekstremiteta: n.medianus, n.ulnaris,
n.tibialis i n.peroneus. Snimanje i promatranje SSEP-a poglavito je korisno tijekom kirurkog
zahvata na kraljenici ili pri ozljedi kraljenice.
Sluni evocirani potencijali (AEP) slue za neinvazivnu procjenu funkcijskog stanja slunog
ivca i slunih putova u mozgovnom deblu. Kliniki se AEP najee primjenjuju u svrhu
promatranja funkcije mozgovnog debla, te struktura slunog puta. Osobitu vrijednost ima
primjena AEP za procjenu stanja komatoznih bolesnika i u potvrivanju smrti mozga.
Vidni evocirani potencijali slue za neinvazivnu procjenu stanja optikih putova i vidnog
korteksa. Izazivaju se bljeskajuom svjetlou, a izazvani se odgovor snima nad vidnim
korteksom (zatiljno).
Motoriki evocirani potencijali (MEP) na neivazivan nain mjere funkciju sredinjih
motornih putova. Motorna se kora podrauje elektrinim ili magnetskim impulsima, a
odgovor se mjeri na perifernim ivcima.

44

MONITORING TJELESNE TEMPERATURE

Toplina se u tijelu neprekidno stvara mijenom tvari u stanicama tkiva i organa
(unutarnja temperatura), a odaje se u okolinu na povrini tijela (povrinska temperatura).
Unutarnja i povrinska temperatura odravaju se u ravnotei. Normalna temperatura u
zdravog ovjeka, izmjerena na povrini tijela, kree se izmeu 36 i 37C (na sluznicama je
0.1-1.0C via).
Monitoring tjelesne temperature je standardni monitoring u jedinicama intenzivnog lijeenja.
Zbog inhibicije termoregulacije tijekom anestezije, gubitka topline tijekom operativnog
zahvata i u uvjetima operacijskih dvorana, monitoring tjelesne temperature trebao bi biti
standardan u anesteziji. Hipotermiji su osobito podloni stariji bolesnici, opeeni,
novoroenad i mala djeca te bolesnici s ozljedama kraljenine modine. Zbog toga je
osobito vano u ranom, a i kasnom poslijeoperacijskom tijeku nadzirati i evidentirati tjelesnu
temperaturu bolesnika. Hipotermija moe uzrokovati nepravilan ritam srca i kardiovaskularnu
depresiju, poveava mogunost aspiracije, hipoventilacije, hipoksemije, vazokonstrikcije i
drhtanja poradi pothlaenosti. Porast tjelesne temperature iznad gornje granice normale vruica, nespecifina je reakcija organizma na tetne fizikalne i kemijske agense te je najee
jedan od prvih znakova upale.
Tjelesnu temperaturu je mogue mjeriti:

klinikim termometrom ispunjenim ivom

dvotemperaturnom sondom koja je sastavni dio monitora
termistorskom sondom koja je sastavni dio plunog arterijskog katetera (Swan-Ganz) s
funkcijom odreivanja minutnog volumena srca.

Ako mjerimo temperaturu izmeu dva nabora koe (u pazuhu ili preponi),
potrebno je da koa bude suha jer emo u sluaju vlane koe dobiti netono
mjerenje.

Ukoliko se koristi ivin toplomjer, potrebno je nakon upotrebe oprati, osuiti,
dezinficirati alkoholnim dezinficijensom i spremiti suho.

MONITORING BUBRENE FUNKCIJE

Promatranje funkcije bubrega je od velikog znaenja. Smanjeno izluivanje mokrae
moe biti uzrokovano premalim obujmom krvi u krvnom optoku, premalom perfuzijom
bubrega ili akutnim oteenjem bubrega. Normalna diureza je 0.5-1 ml/kg/sat. Diureza manja
od 0.5 ml/kg/sat alarmantni je znak zbog mogunosti akutnog zatajenja bubrega.
Postavljanjem urinskog katetera i vreice za sakupljane urina, koja je graduirana, pratimo
diurezu. Uz ovaj monitoring istovremeno se prati i laboratorijski, pri emu se prate vrijednosti
duinih spojeva i elektrolita.

45

KLINIKE VJETINE II

eluano crijevni i ekskrecijski sustav - ope vjetine

Voditelj modula:

Mr. sc. eljko Ninevi, dr. med, specijalist anesteziolog

Kliniki instruktori:
Sanda Stojanovi-Stipi, dr. med, specijalist anesteziolog
Slaana Malbaa, bacc. sestrinstva
Vedrana Juri, VMS

Sadraj

eluano crijevni i ekskrecijski sustav - ope vjetine.......................................................... 1

Procjena uhranjenosti ......................................................................................................... 4
1.1. Pothranjenost (malnutricija, engl. malnutrition).......................................................... 4
1.2. Nepoeljne posljedice pothranjenosti: ......................................................................... 4
1.3. imbenici koji dovode do pothranjenosti ili je pogoravaju ....................................... 4
1.4. Procjena nutricijskog statusa ....................................................................................... 4
1.4.1. Anamneza ............................................................................................................. 4
1.4.2. Osnovni antropometrijski pokazatelji .................................................................. 5
1.4.2.1. Tjelesna masa ................................................................................................... 5
1.4.2.2. Relativna tjelesna masa. ................................................................................... 5
1.4.2.3. Indeks tjelesne mase, ITM ................................................................................ 5
1.4.2.4. Mjerenje udjela i distribucije masti u organizmu ............................................. 5
1.4.2.5. Mjerenje opsega ................................................................................................ 7
1.4.2.6. Laboratorijski pokazatelji ................................................................................. 7
1.4.2.7. Mini Nutritional Assessment, MNA ................................................................. 7
2. Procjena hidracije bolesnika................................................................................................... 8
2.1. Uzroci dehidracije........................................................................................................ 8
2.1.1. Bubrezi ................................................................................................................. 8
2.1.2. Koa ..................................................................................................................... 8
2.1.3. Probavni sustav .................................................................................................... 8
2.2. Kliniki znaci dehidracije ............................................................................................ 9
2.3. Laboratorijski nalazi pri dehidraciji ............................................................................ 9
3. Naini prehrane i nutricijske potrebe ................................................................................... 10
3.1. Parenteralna prehrana ................................................................................................ 10
3.1.1. Indikacije za parenteralnu prehranu ................................................................... 10
3.1.2. Naini primjene .................................................................................................. 10
3.1.3. Izraunavanje potrebe za energijom. .................................................................. 11
3.1.4. Izvori energije .................................................................................................... 11
3.1.5. Dnevne potrebe vode .......................................................................................... 13
3.1.6. Parenteralna prehrana u patolokim stanjima..................................................... 14
3.2. Enteralna prehrana ..................................................................................................... 14
3.3. Nazogastina (eluana) sonda .................................................................................. 18
3.3.1. Vrste sondi.......................................................................................................... 18
3.3.2. Kontraindikacije za postavljanje nazogastrine sonde ....................................... 18
3.3.3. Pribor i materijal za postavljanje sonde ............................................................. 19
3.3.4. Postupak uvoenja nazogastrine sonde ............................................................ 19
3.3.5. Komplikacije tijekom postavljanja sonde .......................................................... 20
4. Digitorektalni pregled ...................................................................................................... 20
4.1. Poloaj na laktovima i koljenima (franc. a la vache) ............................................. 20
4.2. Lijevi lateralni poloaj (Sims-ov) .............................................................................. 21
4.3. Poloaj na leima....................................................................................................... 21
4.4. Izvoenje digitorektalnog pregleda ........................................................................... 21
1.

5.

Opstipacija ........................................................................................................................ 22
5.1. Uzroci opstipacije ...................................................................................................... 22
5.1.1. Opstipacija organskog porijekla ......................................................................... 22
5.1.2. Funkcionalna opstipacija .................................................................................... 22
5.1.3. Atonina opstipacija ........................................................................................... 22
5.1.4. Proktogena opstipacija ....................................................................................... 22
5.1.5. Alimentarna opstipacija...................................................................................... 23
5.1.6. Simptomatska opstipacija ................................................................................... 23
5.2. Impaktiranje (ukljetenje) fecesa u rektumu i kolonu ............................................... 23
6. Klizma .............................................................................................................................. 24
6.1. Klizma za ienje ..................................................................................................... 24
6.2. Pribor za klizmu (slika 21) ........................................................................................ 24
6.3. Postupak..................................................................................................................... 25
6.4. Komplikacije ............................................................................................................. 25
7. Kateteriziranje mokranog mjehura ................................................................................. 26
7.1. Vrste katetera prema obliku ....................................................................................... 26
7.2. Vrste katetera prema nainu primjene ....................................................................... 27
7.3. Indikacije ................................................................................................................... 27
7.4. Kontraindikacije ........................................................................................................ 27
7.5. Komplikacije kateterizacije ....................................................................................... 27
7.6. Materijal potreban za kateteriziranje ......................................................................... 28
7.7. Postupak kateterizacije .............................................................................................. 28
7.8. Suprapubina kateterska cistostomija (slika 24) ....................................................... 29
7.8.1. Indikacije ............................................................................................................ 29
7.8.2. Postupak ............................................................................................................. 29
7.8.3. Odravanje katetera ............................................................................................ 30
7.8.4. Znakovi akutne retencije urina (zaepljenje urinskog katetera)......................... 30

1. Procjena uhranjenosti
1.1. Pothranjenost (malnutricija, engl. malnutrition)
Pothranjenost je stanje organizma u kojem je unos energije i drugih nutricijskih imbenika
hranom manji od njihova utroka, to u odreenom razdoblju dovodi do znatnog gubitka
tjelesne mase (masti i miinog tkiva). Razvijeni kataboliki procesi dovode do ubrzane
razgradnje miinog tkiva i otputanja aminokiselina koje se koriste za sintezu glukoze
(glukoneogeneza) i proteina. Svi organi osim mozga gube na masi.

1.2. Nepoeljne posljedice pothranjenosti:

- smanjena otpornost organizma i poveana podlonost infekcijama
- slabo cijeljenje rana,
- vea uestalost dekubitusa,
- prerastanje tetnih bakterija u gastrointestinalnom traktu,
- poveani gubici hranjivih tvari putem stolice,
- produen boravak u bolnici,
- porast trokova lijeenja,
- poveana smrtnost.
1.3. imbenici koji dovode do pothranjenosti ili je pogoravaju
- loa procjena i prepoznavanje stanja uhranjenosti
- pogrena visina i teina bolesnika
- esta izmjena bolnikog osoblja tijekom dana i slaba kontrola unosa hrane
- izostavljanje obroka zbog dijagnostikih zahvata
- produena primjena nezadovoljavajue parenteralne i enteralne prehrane
- zanemarivanje specifinih potreba kod pojedinih bolesti ili ozljeda
- zakanjela primjena nutricijske podrke -terapije
- nedovoljna suradnja lijenika i dijetetiara
1.4. Procjena nutricijskog statusa
1.4.1. Anamneza
procjena apetita, unosa hrane, osnovnih probavnih funkcija, unosa razliitih lijekova, gubitka
tjelesne mase, prikupljanje podataka o akutnim i kroninim bolestima i ranijim kirurkim
zahvatima s moguim posljedicama na probavni sustav.

1.4.2. Osnovni antropometrijski pokazatelji

Pokazatelji stanja tjelesne mase su dob, spol, visina, tjelesna masa, indeks tjelesne mase, ITM
(engl. Body Mass Index, BMI), mjerenje udjela i distribucije masti u organizmu i mjerenje
opsega odreenih dijelova tijela
1.4.2.1. Tjelesna masa
Poeljna ili standardna tjelesna masa izraunava se tako da se od visine u centimetrima iznad
100 odbije 10% (npr. osoba visoka 170 cm trebala bi imati tjelesnu masu 170 100 = 70, a
10% od 70 je 7. Kada od 70 0dbijemo 7 kg. (10%) dobijamo poeljni iznos od 63 kg.)= 63
kg).
1.4.2.2.Relativna tjelesna masa.
Masa se obzirom na visinu i dob obino usporeuje s odreenim standardima. Najee
upotrebljavani standardi su tablice osiguravajueg drutva Metropolitan Life Insurance
Company iz 1983. god. Omjer mase pojedine osobe prema standardu iz tablice upuuje na
odstupanje od standarda.-tzv. relativna tjelesna masa.
1.4.2.3.Indeks tjelesne mase, ITM
Indeks tjelesne mase (engl. Body Mass Index-BMI) odnosno Queteletov indeks, korelira s
masom masnog tkiva. ITM se dobije tako da se tjelesna masa u kilogramima podijeli se s
visinom tijela u metrima na kvadrat (npr. osoba teka 75 kg, a visoka 170 cm ima ITM =
75:1,702. = 75:2,89 = 25,95 kg).
Standardna tjelesna masa odgovara vrijednosti ITM za mukarce 22,5 kg/m2, a za ene 23,5
kg/m2, Normalno uhranjena osoba ima tjelesnu masu u rasponu 80-120% standardne tjelesne
mase. ITM je za ene i mukarce izmeu 19. i 34. god. ivota 19-25 kg/m2, a u ena i
mukaraca dobi iznad 35 god iznosi izmeu 21 i 27 kg/m2.
1.4.2.4.Mjerenje udjela i distribucije masti u organizmu
Bioimpedancija je biljeenje elektrinih signala dok prolaze kroz masno tkivo, miie i vodu
u tijelu. Mjerenjem struje izmeu dvije elektrode i koritenjem provjeernih formula moe se
odrediti toan sastav tijela
Podvodno vaganje koristi Arhimedov zakon i razlike teina pojednih vrsta tkiva.

Mjerenje konog nabora kaliperom (engl. Caliber-kalibar), Slika 1. Na vrhovima dvaju

zaobljenih krakova povezanih elinim perom nalaze se pravokutne ploice povrine 15x15
mm, koje hvataju nabor koe pod zadanim tlakom (10 g/mm2). Raspon aneroidne ljestvice
iznosi 0-40 mm. Kako bi mjerenje bilo to tonije, debljina konog nabora se mjeri na 4
mjesta na tijelu, Slika 2: na stranjoj povrini nadlaktice iznad troglavog miia (musculus
triceps brachii), konom naboru sredine prednje strane nadlaktice iznad dvoglavog miia
(musculus biceps brachii), konom naboru na leima neposredno ispod vrha lijeve lopatice) i
konom naboru trbuha u visini pupka, 2 cm lateralno od njega.

Slika 1. Kaliper
Nakon provedenog mjerenja konih nabora na sve 4 navedene toke zbroje se dobiveni
rezultati. Dobivena vrijednost u milimetrima se pronae u tablici postotka masnog tkiva
(tablica 1). Tako npr. mukarac od 35 godina iji je zbroj konih nabora na sve 4 tjelesne
lokacije 35 mm ima 17,8% tjelesnih masnoa.

Slika 2. Najea mjesta mjerenja debljine konog nabora

1.4.2.5.Mjerenje opsega
Vri se na trbuhu, kukovima, natkoljenici, potkoljenici, nadlaktici i podlaktici, a mjeri se
centimetarskom vrpcom (slika 3) (slika 4). Na podlaktici se mjeri tako da ispitanik stoji u
uspravnom poloaju s rukama oputenim uz tijelo, a vrpcom se mjeri na najirem dijelu
gornje treine lijeve podlaktice. esto se kao indeks tipa pretilosti koristi omjer opsega
tijela u predjelu pupka i predjelu bokova (WHR-waist to hip ratio). Ako je WHR>0,75 radi se
o centralnoj pretilosti u kojoj je povean rizik od kardiovaskularnih bolesti. Omjer ne bi
trebao prelaziti 1,0 u mukaraca i 0,8 u ena.

Slika 3. Centimetarska vrpca ze mjerenje opsega

Slika 4. Mjerenje opsega potkoljenice

Tjelesna masa i indeks tjelesne mase pokazatelji su rezervi masti i bjelanevina, debljina
konog nabora pokazatelj je rezervi masti, a opseg miia upuuje na stanje miinog tkiva
1.4.2.6.Laboratorijski pokazatelji
Parametri koji se koriste pri procjeni malnutricije su: albumin, prealbumin, transferin, eljezo,
hemoglobin, folat, vitamin B12, leukociti, limfociti, kalij, natrij, fosfati, C-reaktivni protein
(CRP), urea.
1.4.2.7.Mini Nutritional Assessment, MNA
Testovi za brzu procjenu stanja uhranjenosti osobe postoje u osnovnoj i proirenoj verziji i
dati su odvojeno za zainteresirane itatelje

2. Procjena hidracije bolesnika

Cjelokupna tjelesna tekuina iznosi 60% tjelesne mase. Na intracelularnu tekuinu otpada 66
%, a na ekstracelularnu 34 % cjelokupne tjelesne tekuine. Intesticijska tekuina ini 75 %, a
intravaskularna 25 % ekstracelularne tekuine.
Volumen ekstracelularne tekuine (intersticijski i intravaskularni prostor) odrava se u
granicama normale sloenim regulacijskim mehanizmima. Na taj nain se osigurava uredna
funkcija krvotoka i normalna perfuzija organa i tkiva. Natrij kao glavni ekstracelularni ion
odreuje osmolalnost tih odjeljaka tjelesne tekuine. Promjene osmolalnosti dovode do
retencije vode u sluaju hipernatremije, odnosno gubitka vode u sluaju hiponatremije.
Volumni receptori smjeteni na svim vanijim mjestima u krvotoku biljee promjene
intravaskularnog volumena i aktiviraju renalne efektorne mehanizme koji mijenjaju natriurezu
i diurezu. Manjak volumena se u klinikoj praksi naziva dehidracija ili hipohidracija.

2.1. Uzroci dehidracije

2.1.1. Bubrezi
Natriureza je vea od 20 mmol/L
a) Bolesti bubrega(kronino zatajivanje bubrega, tubulointersticijske bolesti, nefritis s
gubljenjem soli, poliurina faza akutnog zatajivanja bubrega, poliurija nakon
opstrukcije mokranih putova)
b) Osmotska diureza (glikozurija, ureja, manitol),
c) Pretjerana upotreba diuretika,
d) Nedostatak mineralokortikoida.
2.1.2. Koa
Natriureza manja od 20 mmol/L
a) Opekline,
b) Pretjerano znojenje.
2.1.3. Probavni sustav
Natriureza manja od 20 mmol/L
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)

Proljev
Povraanje,
Fistule i stome,
Nazogastrina sonda,
Peritonitis,
Pankreatitis,
Stanje nakon evakuacije ascitesa.

2.2.Kliniki znaci dehidracije

Suhoa sluznice usne upljine,
Oslabljen turgor koe iznad sternuma,
Prazne vratne vene u leeem poloaju i pri podizanju glave do 30 stupnjeva,
Sporije punjenje vratnih vena nakon to se pritiskom isprazne,
Meki oni bulbus,
Ortostatska hipotenzija i tahikardija (tahikardija u ortostazi-rani znak poremeaja volumena),
Oligurija i natriureza manja od 20 mmol/L (ekstrarenalni uzroci),
Slabost, smuenost, a ponekad i poremeaj svijesti,
Hipovolemijski ok.

2.3.Laboratorijski nalazi pri dehidraciji

Povean hematokrit i broj eritrocita,
Poveana koliina proteina u plazmi,
Pojava azotemije. Postoji nesrazmjer koncentracije kreatinina i ureje, poveanje razine ureje u
plazmi je vee od poveanja razine kreatinina, to je posljedica ovisnosti resorpcije ureje o
protoku krvi kroz bubreg),
Poremeaj natriureze. Ako su uzroci manjka tekuine izvanbubrenog podrijetla funkcija
bubrega je ouvana te je natriureza oskudna, manja od 20 mmol/L, a specifina teina urina je
visoka. Ako su uzroci bubrenog podrijetla natriureza je vea od 20 mmol/L, a specifina
teina urina je nia.

3. Naini prehrane i nutricijske potrebe

Klinika prehrana je nova disciplina koja se bavi peroralnom prehranom, prehrambenim
dodatcima, dijetetskim mjerama, enteralnom i parenteralnom prehranom. Ciljevi klinike
prehrane obuhvaaju otkrivanje i sprjeavanje malnutricije, odravanje ravnotee
metabolizma, smanjenje pobola, skraenje bolnikog lijeenja i duine oporavka.
3.1. Parenteralna prehrana

3.1.1. Indikacije za parenteralnu prehranu

Primjenjuje se u bolesnika koji ne mogu uzimati hranu peroralnim ili nekim drugim
enteralnim nainom zbog afunkcije velikog dijela crijeva, u prijeoperacijskoj pripremi izrazito
pothranjenih bolesnika, u stanjima u kojima je potrebno mirovanje probavnog trakta (velike
pankreasne i crijevne fistule) te u stanjima vrlo kratkog crijeva (krae od 60 cm). Ovim
nainom prehrane mogue je odravanje dobre kondicije i dobrog zdravstvenog stanja kroz
due razdoblje. Parenteralna prehrana mora osigurati organizmu kompletnu dnevnu potrebu
energije, proteina, esencijalnih masti, minerala i potrebne koliine vode.
3.1.2. Naini primjene
Kroz krae razdoblje se moe koristiti parenteralna prehrana preko perifernog venskog puta,
(Slika 6). Osmolalnost pripravaka ne smije biti vea od 900 mOsm/L. Primjer takve prehrane
su 3% aminokiseline, 10% glukoza i 20% otopina masti (Intralipid).
Koncentriraniji pripravci, koji se daju kroz due vremensko razdoblje, moraju se davati preko
irokih centralnih vena (slika 5) koje imaju veliki protok krvi (centralni venski kateter u
unutarnjoj jugularnoj veni, potkljunoj veni). Danas se najee promjenjuje tzv one bag
system (slika 9, 10), u kojem se nalaze ukupne dnevne potrebe za energijom,
bjelanevinama, mastima, elektrolitima, vitaminima i vodom( Kabiven, Aminomix).

Slika 5. Dvolumenski centralni venski kateter

Slika 6. Periferni venski kateter

10

3.1.3. Izraunavanje potrebe za energijom.

Upotrebljava se Haris-Benediktova jednadba za odreivanje bazalnog metabolizma (basal
energy expenditure, BEE).
BM(muki) = 66,47+13,75(teina u kg)+5(visina u cm)-6,76(godine).
BM(ene) = 65,5+9,6(teina u kg)+1,7(visina u cm)-4,7(godine).
Potronja energije je vea od bazalnog metabolizma to ovisi o stupnju stresa, jaini
aktivnosti i tjelesnoj temperaturi.
Totalna energija = BM x faktor aktivnosti x faktor stresa x termiki faktor.
Faktor aktivnosti za leeeg bolesnika je 1,2, za pokretnog 1,3. Stresni faktor je 1,2 za srednji
metabolizam, 1,5 za pojaani, 1,8 do 2,5 za teki hipermetabolizam. Termiki faktor se rauna
na nain da se za 1C doda 0,13 (1+0,13C). U praksi se potreba za energijom jo uvijek esto
rauna na empirijski nain (25 kcal/kg/tm).
3.1.4. Izvori energije
Od ugljikohidratnih izvora energije najpoznatija je glukoza (slika 7). In vitro daje 4,1
kcal/gr, a in vivo 3,75 kcal/gr. U zdravom organizmu odrasle osobe glukoza je primarni izvor
energije (40-60% ). Ona je jedini izvor energije u vanim tkivima kao to su eritrociti,
leukociti, bubrena medula, retikuloendotelni sustav i ivano tkivo, poglavito mozak. U
ranoj fazi gladovanja mozak upotrijebi 90% metabolizirane glukoze. Iz glukoze se stvara
glikogen i glicerol, a sudjeluje i u sintezi aminokiselina. Neglukozni ugljikohidratni izvori
energije su levuloza(fruktoza), ksilitol i sorbitol.
Iz ugljikohidrata se stvaraju nukleinske kiseline, a komponente su mukopolisaharida,
glukoproteina i glukolipida.

Slika 7. Otopine glukoze za centralnu i perifernu primjenu

11

Masti imaju visoku kalorinost (8,1-9,3 kcal/gr) i predstavljaju vrijednu nutricijsku

komponentu, a u volumnoj jedinici se moe dati dosta energije. Masti ine 70% uskladitene
energije u organizmu. Mozak sadri veliki iznos strukturnih masti koje se u gladovanju ne
troe. Mast je niskoosmolarna tako da 20% otopina masti koja daje 2000 kcal/L ima oko 300
mosmol, dok otopina glukoze s istim sadrajem energije ima 2800 mosml. Postoje neutralne
masti(trigliceridi) i lipoidi.
Trigliceridi su esteri glicerola i masnih kiselina. Masne kiseline mogu biti saturirane i
nesaturirane. Hrana ivotinjskog podrijetla sadri 2/3 saturiranih masnih kiselina, a hrana
biljnog podrijetla sadri preteno nesaturirane masne kiseline. Masne kiseline mogu biti
kratkog, srednjeg i dugog lanca.
Lipoidi su fosfolipidi i kolesterol. Vani su strukturalni elementi naaroito u izgradnji
staninih membrana.
Glavni sastojak masti za parenteralnu prehranu se esencijalne masne kiseline (linolenska,
linoleinska i arahidonska). Masti se daju u proporciji zastupljenosti u normalnoj prehrani.
Daje ih se tako da se 20-35% ukupne energije dobije iz masti. Emulzije masti su u uptrebi kao
10 i 20% otopina.
U klinikoj praksi aminokiseline (slika 8) se daju u rasponu 0,5-2 gr/kg/tm dnevno.
Energijsko izgaranje 1 grama bjelanevina daje 4 kcal. Unos proteina se najee rauna
empirijski, a egzaktan nain bi bio praenje gubitka duika urinom i odravanje pozitivnog
bilansa duika (bilans duika=unos-gubitak).

Slika 8. Razliite otopine aminokiselina

Gubitak duika= UNN (duik iz ureje) x 1,2 x volumen urina)+ 2 gr.
Za dobivanje 1 gr N2 potrebno je 6,25 gr proteina.
Standardne otopine aminokiselina sadre 50% esencijalnih i 50% neesencijalnih
aminokiselina. Mogue je stvaranje esencijalnih iz neesencijalnih aminokiselina. Pri
gladovanju (katabolizam) aminokiseline se razgrauju u energetske svrhe sve do NH3 i
ketonskih tijela iz kojih se dobije ATP.

12

Aminokiselina glutamin(slika 9) je izvor energije u odravanju stanica mukoze crijeva.

Njezin nedostatak pri parenteralnoj prehrani moe dovesti do atrofije crijevne mukoze.
Elektroliti (slika11) (K, Na , Ca Mg, P) se moraju nadoknaivati svakodnevno (dnevne
potrebe + gubici), a oligoelementi (krom, jod, mangan, eljezo, selen, cink) dva puta tjedno
bilo kao gotovi preparat ili kroz transfuziju svjee smrznute plazme (SSP).

Slika 9. Otopina glutamina (Dipeptiven)

Slika10. Otopine elektrolita

Vodotopivi vitamini (B kompleks i C) se moraju nadoknaivati svakodnevno jer ne postoje

zalihe u organizmu. Vitamini topivi u mastima (A, D, E, K) se tee potroe jer postoje
znaajne zalihe i nije potrebna svakodnevna nadoknada.
3.1.5. Dnevne potrebe vode
Unos tekuine i gubici moraju biti u ravnotei. Potrebe odrasle osobe za vodom iznose oko 30
mL/kg/tm. Potrebe u djece se izraunavaju prema formuli 4:2:1 (40 mL prvih 10 kg tm + 20
mL drugih 10 kg tm + 5 mL preko 20 kg tm = 65 mL za dijete od 25 kg).
Gubici vode su:
Koa oko 400 ml (perspiratio insensibilis),
Respiracijski trakt oko 400 mL (perspiratio insensibilis),
Diureza - oko 1500 mL,
Gastrointestinalni trakt oko 100 mL/svaka stolica,
Znojenje je varijabilno.
Ukupan gubitak tekuine tijekom 24 sata iznosi oko 2400 mL. Uz navedene dnevne gubitke
moraju se nadoknaditi i svi ostali vanredni gubici vode (npr. povraanja, proljevi) radi
postizanja pozitivnog bilansa tekuine.

13

3.1.6. Parenteralna prehrana u patolokim stanjima

U sepsi, bolestima jetre, respiracijskim bolestima, akutnom zatajenju bubrega, politraumi,
eernoj bolesti, pankreatitisu i ozljedama mozga prehrana se prilagoava metabolikim
znaajkama pojedine bolesti i potrebama takvih bolesnika. Postoje gotovi, prilagoeni
pripravci za odreeno patoloko stanje.

Slika 11. One-bag system za

parenteralnu prehranu

Slika 12. One-bag system

primjene putem CVK

3.2.Enteralna prehrana

Prehrana preko gastrointestinalnog sustava je prirodni put prehrane i treba ga upotrebljavati

kad god je mogue. Glavni razlog za ranu enteralnu prehranu je ouvanje i bolje
funkcioniranje crijevne sluznice. Kad nema probave hrane u crijevima vrlo brzo dolazi do
atrofije crijevne sluznice kroz koju bakterije i toksini ulaze u krv. Koliina od 100-200 ml
hrane dovoljna je za prevenciju atrofije crijevnih resica. Crijevna sekrecija imunoglobulina je
normalna samo u prisustnosti hrane. Enteralna prehrana odrava normalnu crijevnu floru,
prevenira rast patogene flore i stimulira crijevnu peristaltiku. Pri enteralnoj prehrani poveava
se luenje ui (manja opasnost razvoja upale unog mjehura), manja je opasnost razvoja
masne infiltracije jetre i gastrointestinalnog krvarenja.
Naini enteralne prehrane su:
Oralnim putem i preko sonde

14

Sonde se mogu postaviti

1. kroz nos (transnazalni pristup), a prema smjetaju mogu biti:
a) nazogastrine sonde (slika 13)
b) nazoduodenalne sonde i
c) nazojejunalne sonde (slika 14)

Slika 13. Nazogastrina sonda (5,3 mm)

Slika 14. Trolumenska nasojejunalna sonda

2. endoskopski
a) perkutana endoskopska gastrostoma, PEG
b) perkutana endoskopska jejunostoma, PEJ
3. Kirurkim zahvatom
a) gastrostoma
b) jejunostoma

15

Enteralna prehrana se esto ne primjenjuje zbog odsustva crijevnih zvukova to se tumai

crijevnom adinamijom. Potreban je oprez: treba znati da crijevni zvukovi nastaju kretanjem
progutanog zraka i tekuine iz eluca, pa kroz crijeva. Kad je bolesnik na respiratoru,
intubiran, sediran i ventiliran, nema gutanja zraka, pa se esto pri normalnoj crijevnoj funkciji
ne uju zvukovi, to manje iskusan lijenik moe protumaiti crijevnom adinamijom. Tanko
crijevo ima sposobnost apsorpcije hrane gotovo odmah nakon operacije, ak i ako nema
peristaltike. Rana enteralna prehrana moe se provoditi i kod akutnog pankreatitisa.
Hranjive otopine za enteralnu prehranu sastoje se od nutricijskih elemenata koji se lako
probavljaju i apsorbiraju (slike 15 i 16).

Slike 15 i 16: Razliiti pripravci za enteralnu prehranu

Pripravci ugljikohidrata su u obliku kroba i jednostavnih eera (monosaharidi, disaharidi).
Masti se primjenjuju u obliku triglicerida srednje dugih lanaca i esencijalnih masnih kiselina.
Ova vrsta triglicerida ne stimuliraju sekreciju pankreasnu lipazu.
Proteini u enteralnoj prehrani mogu biti prirodni proteini, mali peptidi i aminokiseline.
Preporuuje se primjena preparata s malim peptidima zbog dobre apsorpcije u bolesnom
crijevu. Pripravci s aminokiselinom glutaminom pospjeuju rast eritrocita i imunosnih
stanica. Glutamin uva strukturu sluznice, sprjeava translokaciju bakterija i toksina, ubrzava
se saniranje fistula.

16

Hrana se moe davati intermitentno, u 6-10 doza dnevno, po 50-200 mL, koje treba davati
kroz 5-30 minuta. Ovo je prirodniji nain prehrane, ali se poveava rizik aspiracije
regurgitirane hrane.
Drugi nain je kontinuirano davanje hrane. Daje se 20-150 mL hrane/sat, a koriste se
gravitacijski sustavi ili elektrino pokretane pumpe (slika 15). Na ovaj nain se reducira
abdominalna distenzija, bolovi i povraanje. Postoji opasnost rasta bakterija u hrani na sobnoj
temperaturi. Ovakav nain primjene hrane ne bi trebao trajati due od 12 sati.

Slika 17: Elektrino pokretana pumpa za enteralnu prehranu

Enteralna prehrana je apsolutno kontraindicirana kod crijevne obstrukcije, crijevne ishemije,
perforacije crijeva i tekog oknog stanja.
Ne preporuuje se kod visokih enterokutanih fistula kroz koje se gubi velika koliina
crijevnog sadraja, sindroma kratkog crijeva (crijevo krae od 60 cm), tekog povraanja i
proljeva i akutnog krvarenja iz probavnog trakta.

17

3.3. Nazogastina (eluana) sonda

Nazogastrina sonda je gumena ili plastina cijev duga 80 cm, promjera 3-10 mm, iji vrh ima
vie otvora, a slui za sakupljanje eluanog sadraja kod retencije, za prehranu, ispiranje
eluca kod trovanja i kod dijagnostikih pretraga.
3.3.1. Vrste sondi
Sonda za crpljenje zadranog eluanog sadraja se koristi u postoperacijskom razdoblju
kod operacija na elucu i tankom crijevu, kada se ije njihova stijenka. Sonda ostaje nekoliko
dana dok anastomoza ne zaraste, ili do uspostave peristaltike i poetka prehrane na usta.
Stavlja se nakon gotovo svih abdominalnih operacija, jer se skoro redovito razvija pareza
eluca i crijeva, koja dovodi do zastoja sadraja i do povraanja. eluana sonda je znaajna i
u lijeenju paralitikog ileusa. Primjena nazogastrine, a u novije vrijeme i naso-jejunalne
sonde, indicirana je kod akutnog pankreatitisa. Preko nasogastrine sonde se moe pratiti
koliina krvarenja iz gastrointestinalnog trakta.
Sonde za prehranu stavljaju se bolesnicima koji due vrijeme ne mogu primati hranu na
usta. Uvijek ih se nastoji staviti kroz nos, ali mogu se staviti i kroz usta. Preko sonde se moe
provoditi dugotrajna prehrana. Nakon 7 dana potrebno je promijeniti poloaj u nosnici radi
prevencije dekubitusa. Na ovaj nain daju se i razliiti lijekovi.
Sonda za ispiranje eluca jedan je od najboljih naina kojim se otrovi mogu odstraniti iz
probavnog trakta. Upotrebljavaju se topla voda (37C) ili fizioloka otopina, koje se u sondu i
eludac ubacuju preko lijevka. Sputanjem lijevka tekui sadraj se evakuira iz eluca.
Pojedinano se ulijeva 100-300 mL tekuine dok se ne dobije potpuno bistar sadraj. Nakon
ispiranja kao antidot daje se aktivni ugljen (Carbo medicinalis) i to 4-5 liica u 100-200 mL
vode.
Dijagnostika sonda. Preko sonde se daju kontrastna sredstva, a uzimaju se uzorci eluanog
soka radi ispitivanja gastrine sekrecije.
3.3.2. Kontraindikacije za postavljanje nazogastrine sonde
Komatozni bolesnici u kojih nije osiguran dini put,
Gutanje kiseline ili luine, ako je prolo vie od 30 minuta
Ozljede nosa (tada se sonda stavlja kroz usta),
Prostrijelne rane vrata,
Suenja (strikture) jednjaka,
Zenkerov divertikulum.

18

3.3.3. Pribor i materijal za postavljanje sonde

Rukavice i maska,
Stetoskop i pribor za endotrahealnu intubaciju,
Aspirator
Bubrenjak
patula,
Nazogastrina sonda
Vreica za skupljanje eluanog sadraja,
Velika prica od 50 ml,
Lidokain gel 2% i lidokain spray 2%.
3.3.4. Postupak uvoenja nazogastrine sonde
Zdravstveni djelatnik koji uvodi sondu u eludac stoji s bolesnikove desne strane.
Bolesnik se postavlja u visoki sjedei poloaj sa glavom flektiranom prema naprijed.
Sondu prije uvoenja treba ovlaiti vodom, a vrh namazati lidokain gelom (2%).
Nosna upljina se poprska lidokain sprejom.
Lijevom rukom se pridrava glava bolesnika, a desnom uvodi sonda.
Sonda se uvodi u iru nosnicu stalnim blagim pritiskom i po potrebi rotiranjem, sve do ulaska
u drijelo.
Nakon ulaska u drijelo bolesnik mora stalno gutati, jer se tijekom gutanja zatvara ulaz u
dunik.
Ukoliko sonda ue u dini put, javlja se refleks kalja, afonija, i na sondu izlazi zrak.
Sonda je u elucu nakon uvoenja oko 50 cm.
Poloaj sonde se provjerava tako to se velikom pricom od 50 ml ubrizga zraka u eludac,
to se uje auskultacijom iznad epigastrija (slika 18) ,
Ukoliko je eludac pun, odmah na sondu otpoinje isticanje eluanog sadraja, to je jo
jedna potvrda da je sonda pravilno postavljena.
Sonda se spoji na vreicu za skupljanje eluanog sadraja, a za kou nosa se uvrsti
flasterom.

Slika 18. Provjeravanje poloaja nazogastrine sonde

19

3.3.5. Komplikacije tijekom postavljanja sonde

-povraanje,
-pneumonija nakon aspiracije eluanog sadraja u plua,
-perforacija jednjaka i eluca,
-krvarenje iz nosa,
-pneumotoraks nakon uvoenja u traheobronhalno stablo.

4. Digitorektalni pregled
Rektum ili ravno crijevo (lat. intestinum rectum) (slika 19) je zavrni dio debelog crijeva
koji zavrava anusom. Dugo je oko 12 cm i u blizini zavretka je proireno, formirajui
ampulu rektuma. Rektum slui kao privremeno skladite fecesa. Punjenje rektuma fekalnim
sadrajem aktivira receptore smjetene u zidu, to se manifestira kao potreba za defeciranjem.
Defeciranje je proces otvaranja vanjskog i unutranjeg sfinktera anusa praeno peristaltikim
valovima debelog crijeva i rektuma u cilju izbacivanja fecesa.

Slika 19. Zavrni dio debelog crijeva

U dijagnostici bolesti rektuma i analnog podruja digitorektalni pregled (slika 20) ima
najznaajniju ulogu.
Postoje tri poloaja izvoenja pregleda:
4.1.Poloaj na laktovima i koljenima (franc. a la vache)
Najee se se najee upotrebljava u mukaraca, prikladan je za pregled prostate i sjemenih
mjehuria te kao temeljni pregled rektuma. Bolesnik klei na koljenima, laktovi su priljubljeni
uz podlogu.

20

4.2.Lijevi lateralni poloaj (Sims-ov)

primjenjuje se u ena. Mogu se dohvatiti patoloke promjene visoko u rektumu.
4.3.Poloaj na leima
Koristi se kod tekih bolesnika i pogodan je za bimanualnu palpaciju. Uzglavlje je blago
podignuto, a noge su flektirane u koljenima. Kaiprstom jedne ruke se vri rektalni pregled, a
drugom rukom se vri vanjska palpacija abdomena.
4.4.Izvoenje digitorektalnog pregleda
Pregled se moe izvriti na bolesnikom krevetu, internistikom stolu ili stolu za
proktoskopiju
Bolesnik skine donju odjeu i zauzme jedan od navedenih poloaja za pregled.
Doktor navue sterilne kirurke rukavice i namae kaiprst desne ruke vezelinom
Lijevom rukom razmakne gluteuse i izvri inspekciju anusa i perianalnog podruja
(hemoroidi, fisure, fistule, granulome, ulceracije, tumore, prolaps crijeva),
Palpira se perianeum i okolna regija.
Kaiprst se uvodi u anus, ne okomito ve paralelno s analnim otvorom, dakle prvo jagodicom,
a ne vrhom kaiprsta.
Prvo se palpira stranja stijenka rektuma (m. levator ani, m. piriformis, oss coccygis), nakon
toga prednja stijenka (prostata, vesicula seminales kod mukaraca, cervix uterusa kod ena),
Nakon pregleda crijevne sluznice (pominost, tumorska suenja), palpiraju se proksimalni
dijelovi, dok bolesnik tiska kao za defekaciju,
Na kraju pregleda treba pregledati povrinu rukavice radi procjene konzistencije i boje
crijevnog sadraja (melena, gnoj, sluz, svjea krv u stolici-hematohezija).

Slika 20. Digitorektalni pregled

21

5. Opstipacija
Abnormalno rijetko pranjenje stolice koja je promijenjena oblika i konzistencije naziva se
opstipacija. Stolica je tvrda, suha (reaborpcija vode zbog dugog zadravanja u debelom
crijevu ) i ima je malo. Uzroci opstipacije mogu biti organski i funkcionalni.
5.1. Uzroci opstipacije
5.1.1. Opstipacija organskog porijekla
Organski uzroci opstipacije su mehanike prepreke u debelom crijevu, strikture i priraslice
nakon upale ili operacije, anomalije poloaja crijeva (kolonoptoza), divertikuloza ili tumori
crijeva koji suzuju lumen ili ga komprimiraju izvana.
Tvrdokorna opstipacija je vodei simptom megakolona (veoma proireni kolon). Kongenitalni
megakolon (Hirschprungova bolest) je priroena abnormalnost uzrokovana nedostatkom ili
nerazvijenou ivanih spletova crijeva (Auerbachov, Meissnerov pleksus) te posljedinim
nestankom peristaltike u aganglionarnom segmentu crijeva. Iznad tog mjesta se crijevo
proiruje te se u njemu zadrava sadraj. Megakolon moe biti steen kao posljedica stenoze
rektuma ili sigme.
5.1.2. Funkcionalna opstipacija
Funkcionalna opstipacija je spastina opstipacija, a nastaje kao posljedica pojaanog
djelovanja parasimpatikusa. Rezultat je spazam cirkularne muskulature debelog crijeva, to se
oituje pojaanim crijevnim utorima (haustracijama). Stolica je oskudna, okrugla i tvrda s
malo sluzi, s promjerom poput olovke. Moe biti praena grevitim bolovima (kolike). U
donjem desnom ili lijevom kvadrantu trbuha mogue je napipati valjkaste, bolno osjetljive
mase kolon ascendensa, ee kolon descendensa. Osim vagotonije i psihiki uzroci (brige i
strahovanja) pridonose nastanku ovog tipa opstipacije. Nakon opstipacije moe uslijediti
proljev.
5.1.3. Atonina opstipacija
Atonina opstipacija se javlja u starijih osoba i u trudnoi. Oslabljena je inervacija
Auerbachovog pleksusa s posljedino oslabljenim motiliteteom crijeva.
5.1.4. Proktogena opstipacija
Proktogena opstipacija(dyshezia) je svjesno ili nesvjesno zadravanje stolice u rektumu.
Nastaje zbog suzbijanja ili gaenja refleksa ispranjavanja (psihogeni inioci, sram, urba,
nain ivota u nekim profesijama, promjena naina ivota).

22

5.1.5. Alimentarna opstipacija

Alimentarna opstipacija nastaje zbog manjka neprobavljive celuloze u hrani koja normalno
podrauje crijevo.
5.1.6. Simptomatska opstipacija
Simptomatska opstipacija nastaje u sklopu drugih bolesti kao viscero-visceralni refleks
(kolelitijaza, nefrolitijaza, ir eluca i dvanaesterca).
Opstipaciju mogu izazvati bolesti centralnog ivanog sustava (multipla skleroza)
endokrine bolesti (hipotireoza), trovanje morfinom, hipokaliemija i bolesti kraljenice.
5.2.Impaktiranje (ukljetenje) fecesa u rektumu i kolonu
Fekalno impaktiranje je dugotrajno zadravanje formiranih, vrstih i dehidriranih fekalnih
masa (stolice) u debelom crijevu.
Uzroci su razliiti: kronina opstipacija, bolesnici koji dugo lee, mega i dohikolon,
psihijatrijski bolesnici, bolesnici sa neurolokim poremeajima, dugotrajno gladovanje,
organske stenoze kolona, upotreba nekih lijekova (kodein, antacidi, antikolinergici), bolne
analne lezije i slino.
Fekalno impaktiranje je najee u ampuli rektuma, kliniki se manifestira rektalnim
sindromom (esti nagoni na stolicu s vrlo malo evakuiranog sadraja, koje nazivamo tenezmi,
oseaj pritiska u rektumu, sluzavo-krvave stolice). Uvijek je prisutan meteorizam (poveana
koliina zraka u crijevima) Formirani fekalne mase u proksimalnim dijelovima kolona
izazivaju migrirajue bolove u trbuhu, najizraenije u podruju cekuma i colon ascedensa.
Kod impaktiranja stolice u ampuli rektuma digitalnim pregledom je mogue napipati
stvrdnute fekalne mase. Kod lokalizacije u kolonu, palpacijski se nalazi jedan ili vie mekih,
lagano bolnih, pokretnih "tumora" koji mijenjaju svoj oblik, mjesto i veliinu. Ovu kliniku
stanju esto prate hemoroidi, analne fisure i prolaps rektalne sluznice.
Dijagnoza se postavlja se na temelju anamneze, klinike slike, objektivnog pregleda
(digitorektalni pregled), nativne snimke abdomena i irigografije.
Lijeenje se provodi digitalnom evakuacijom nagomilanog fecesa iz ampule rektuma. U
sluaju impaktiranja u kolonu primjenjuje se duboka klizma. Kirurka zahvat je indiciran pri
kompletnoj mehanikoj obstrukciji (ileus) ili peforaciji crijeva uz razvoj peritonitisa.

23

6. Klizma
Klizma (klistir, uljev) je unoenje tekuih sastojaka u debelo crijevo u svrhu ienja,
dijagnoze (irigoradiografija) i lijeenja (kortikosteroidi kod ulceroznog kolitisa).
6.1.Klizma za ienje
Unesena vea koliina tekuine (vode) rastee stijenku debelog crijeva i podrauje receptore
sluznice koji nakog toga izazivaju kontrakciju stijenke. Unesenom tekuinom smeka se
stvrdnuta stolica i time se olakava pranjenje. Vodi se obino dodaju kalijev sapun ili
glicerin koji stimuliraju sluznicu i submukozni ivani pleksus, ime se crijevni sadraj jo
vie smekava i lake prazni.
Provodi se radi ienje i pranjenje crijeva kod opstipacije te radi ienje i pranjenje
crijeva prije zahvata za ije je izvoenje potrebno isto crijevo (kirurki zahvat, poroaj,
kolonoskopija).
Kontraindicirana je kod nedavno uraenog kolorektalnog operacijskog zahvata, kod
uznapredovalih patolokih procesa kolona (karcinom, ulcerozni kolitis, divertikulitis), infarkta
srca i malignih ventrikulskih aritmija.
6.2.Pribor za klizmu (slika 21)
Irigator je graduirana posuda od 1000 ml., koja pri dnu ima otvor s kratkim kljunom na koji se
navue gumena cijev.
Gumena cijev (oko 1,5 m. duine)
Crijevni nastavak (moe biti od tvrde gume, sa slavinom za regulaciju izlaska i ulaska
tekuine, deblji gumeni kateter (darmrohr) ili kateter za crijevo koji pri vrhu ima balona
(bolesnik ne moe zadrati unesenu tekuinu),
Voda zagrijana na tjelesnu temperaturu (1-2 L). uz dodatak 200 ml kalijeva sapun ili 5 g
glicerina,
Rukavice,
Vazelin,
Posuda za nudu (guska, lopata).

Slika 21. Pribor za izvoenje klizme

24

6.3. Postupak
Klistir se daje u posebnoj prostoriji koja je u sastavu kupaonice na pripremljenom krevetu,
Postavi se gumeno platno i poprijena plahta
Bolesnika se postavi u lijevi boni poloaj, s nogama flektiranim u koljenima, uz desni rub
kreveta. U tom poloaju sigmoidni kolon je nii od rektuma, ime je olakano ulijevanje
tekuine.
Nepokretni bolesnik ostane u lenom poloaju s rairenim i flektiranim koljenima.
Ispod bolesnika se postavi posuda za prihvat crijevnog sadraja.
Zdravstveni djelatnik koji daje klizmu navue gumene rukavice i crijevni kateter namae
vazelinom.
Prije davanja klizme ispusti se zrak iz gumene cijevi.
Jednom rukom se raire gluteusi, a drugom uvue kateter 10-15 cm u zavrno debelo crijevo.
Bolesnik mora biti miran, miii trbune stijenke maraju biti oputeni.
Irigator se podigne 1-1,5 m iznad razine bolesnika te se pusti tekuina. Istjecanje ne smije biti
prebrzo je moe nastupiti nagla, prerana peristaltika i vraanje vode uz rektalni nastavak. O
visini irigatora i koliini date tekuine ovisi dubina klizme. Ako se eli dostii razina desnog
kolona treba dati 500-1000 ml tekuine.
Pri pojavi bolova davanje se prekine na 1-2 min i opet nastavi.
Po zavretku davanja zatvori se slavina irigatora i izvue kateter.
Bolesnik treba zadrati tekuinu oko 10 minuta.
6.4.Komplikacije
Pri klistiranju moe nastati oteenje sluznice rektuma pri nepaljivom uvoenju rektalnog
nastavka (mogua je perforacija crijeva i razvoj peritonitisa).
Prejaka koncentracija sadraja klizme i prebrzo unoenje tekuine mogu izazvati sline
komplikacije.
Pri ponavljanim klizmama mogue je volumno optereenje srca i razvoj hidroelektrolitskog
disbalansa.
esto klistiranje moe pogorati postojeu opstipaciju.

25

7. Kateteriziranje mokranog mjehura

Uvoenje katetera u mokrani mjehur i putanje urina naziva se kateteriziranje.
Duljina uretre u mukaraca je 20-25 cm, a u ena 3-5 cm.
Kateteri su cijevi od gume, mekane plastike ili kauuka. Postoje metalni i stakleni kateteri. Za
kateteriziranje mukarca najbolji su mekani gumeni kateteri.
Kateter na vrhu ima jednan ili vie otvora, a na kraju je proiren. Veliina katetera odnosno
njegov promjer odreuje se prema francuskom autoru F.Charri-u (1 mm=3 Ch). Pri izboru
veliine uvijek je povoljnije opredijeliti se za manji promjer jer manje rastee sfinkter i manje
oteuje sluznicu mokrane cijevi i mjehura. Najpovoljnija veliina za mukarce je 16-18 Ch,
a za ene 14-16 Ch.
7.1.Vrste katetera prema obliku
Obzirom na oblik vrka razlikujemo Nelaton-ov kateter, koji na oblom vrhu ima postranini
jajoliki otvor, Mercier-ov kateter koji je slian predhodnom, ali mu je vrak zavinut za 45, i
Tiemann-ov, koji je u stvari Mercier-ov kateter s uiljenim vrkom i kuglastim zadebljanjem
na vrhu. Foley-ev kateter pri vrku ima baloni koji se puni vodom i slui za fiksiranje u
mjehuru. Pezzer-ov kateter ima prstenasto proirenje na vrku, koje se tijekom postavljanja
istee icom vodiljom, a slian mu je Malecot-ov kateter, koji pri vrhu ima dva ili etiri
krilca. Danas se najee koristi Folleyev kateter (slika 22). Baloni se preko uske cijevi
povezane s trupom puni vodom. Na kraju cjevice kroz koju se puni baloni otisnuta je
koliina vode koja je potrebna za njegovo punjenje.

Slika 22. Foley urinski kateter

26

7.2.Vrste katetera prema nainu primjene

Trajni kateter se ostavlja u mjehuru nakoliko sati ili dana. Ima jedan baloni koji se napuni
vodom i vrsto stoji u mjehuru.
Kateter za intermitentnu kateterizaciju je cijev koja se uvede u mjehur i nakon
kateterizuacije odstrani.
Kondom kateter se kod mukaraca stavlja na spolni organ i postoji u tri veliine: mali,
srednji i veliki. Vezan je za vreicu u koju se skuplja urin (slika 23).
7.3.Indikacije
Terapijske
a) Akutna retencija urina (adenom ili karcinoma prostate, skleroza vrata mokranog mjehura,
striktura uretre, prolaps uterusa),
b) Lavaa krvi iz mjehura Foleyevim kateterom u cilju sprijeavanja tamponade,
c) Drenaa mjehura prije kirurkih zahvata, prije poroda, prije ultrazvunog pregleda i
postoperacijski
d) Praenje satne diureze u ivotno ugroenih bolesnika
e) Inkontinencija,
f) Disfunkcija neurogenog mjehura,
g) Njega terminalnog bolesnika.
Dijagnostike
a) Odreivanje rezidualnog urina,
b) Cistigrafija,
c) Uzimanje uzorka urina za mikrobioloku analizu.
7.4.Kontraindikacije
Bolesnici kod kojih je indicirana suprapubino kateteriziranje:
a) krvarenje na vanjskom uu uretre,
b) ozljeda pelvinog dijela uretre,
c) operacije uretre ili mjehura, akutni prostatitis.
7.5.Komplikacije kateterizacije
a) Oteenja uretre pri grubom uvoenju katetera
b) Urinarna infekcija. Naroit oprez potreban je kod dijabetiara, jer glikozurija pogoduje
razmnoavanju bakterija. Kateter treba ee provjeravati i mijenjati
c) Nepaljiva i gruba kateterizacija u bolesnika s poremeajima zgruavanja krvi moe
dovesti do hematurije i tamponade mjehura
d) Ozljeda mjehura i uretre pri nasilnom izvlaenju katetera s napuhanim baloniem
(polusvjesni i nemirni bolesnici)
e) Oteenje uretre pri napuhivanju balonia u uretri a ne u mjehuru.

27

7.6. Materijal potreban za kateteriziranje

a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)

Privremeni ili trajni sterilni kateter

Sterilni lubrikant (npr. 2% lidokain gel) ili glicerin
Sterilne rukavice
Sterilna pinceta
Sterilna gaza
Dezinfekcijsko sredstvo,
Bubrenjak,
prica s deset ml sterilne vode,
Sterilna urinska vreica.
7.7.Postupak kateterizacije

a) Bolesniku objasniti postupak

b) Postaviti ga u poluleei ili polusjedei poloaj
c) ene su u leeem poloaju, nogu flektiranih u koljenu, abduciranih kukova, spojenih
peta
d) Osigurati sterilne radne uvjete
e) Sterilnim rukavicama se oslobodi glans penisa i obrie vanjsko ue uretre jednim
potezom s gazom natopljenom u antiseptino sredstvo. Postupak se ponavlja najmanje tri
puta.
f) U ena se prije brisanja uretre razmaknu velike i male usne vagine
g) Vrh katetera i donja etvrtina namau se sterilnim lidokain gelom (2%) ili glicerinom
h) U vanjsko ue uretre mukarca se utrca 10 ml 2% lidokaina, a u uretru ene oko 5 ml
i) Kateter se pincetom koju drimo u desnoj ruci uhvati 5 cm od vrha, dok se njegos stranji
kraj dri izmeu etvrtog i petog prsta
j) Spolni organ se dri okomito lijevom rukom, kako bi smo izravnali mokranu cijev, te
paljivim potiskom zapoinjemo uvlaenje katetera u mokranu cijev.
k) Kad se osjeti otpor unutarnjeg sfinktera penis se postavlja u vodoravan poloaj (paralelno
s podlogom na kojoj pacijent lei), a otpor se savlada neto jaim pritiskom.
l) Nakon to sfinkter popusti kateter ue u mjehur i pojavi se urin.
m) Ako se planira trajna kateterizacija (Foley) , kateter treba ugurati jo 3-5 cm i napuniti
baloni s oko 10 ml sterilne vode (ne fizioloka otopina zbog kristalizacije).
n) Kateter se lagano povlai prema vani, dok se ne osjeti otpor, to nas upuuje da je kateted
dobro postavljen i u kontaktu s vratom mjehura
o) Ukoliko bolesnik pri napuhivanju balonia osjeti bol, najvjerojatnije je vrh s baloniem
jo u uretri. Baloni treba ispuhati i kateter ugurati jo nekoliko cm u mjehur. U ovakvim
situacijama postoji opasnost ozljede uretre.
p) Urinska vreica najee ima kapacitet od 2000 ml (slika 23) i postavlja se ispod razine
bolesnika najbolje ju je privrstiti ispod postelje.
q) Vreica se mijenja kada se napuni ili svakih 8 sati.

28

Slika 23. Vreica za prikupljanje urina

7.8.Suprapubina kateterska cistostomija (slika 24)
7.8.1. Indikacije
Indicirana je u stanjima kada nije mogua ili je kontraindicirana kateterizacija uretralnim
putem. Uz jasnu kliniku sliku ultrazvunom pretragom se utvrdi jako proireni (distendirani)
mokrani mjehur.
7.8.2. Postupak
Suprapubino se dezinficira koa
Infiltrira se lokalni anestetik, u kou i potkono tkivo, sve do mokranog mjehura
Naini se u sredinjoj liniji mali rez (incizija) od 1-2 cm
Kroz rez se izvri punkcija troakarom vertikalno iznad pubine simfize, strogo u sredinjoj
crti
e) Kroz troakar se moe uvui bilo koji kateter ali se preporuuju kateteri koji ne mogu
ispasti (Foley ili Pezzer), (slika 25).
f)
a)
b)
c)
d)

29

Slika 24. Suprapubina cistostomija

7.8.3. Odravanje katetera

a) Kateter se ispire dva puta dnevno sa 5-10 mL 0,9% NaCl ili 3% acidi borici radi
odravanja prohodnosti
b) Promjena katetera svakih 5-7 dana, po potrebi i ranije
c) Kateter suprapubine cistostomije se mijenja svaka 2-3 tjedna.
7.8.4. Znakovi akutne retencije urina (zaepljenje urinskog katetera)
a)
b)
c)
d)
e)

Mokrani mjehur se puni, urin ne otjee, stijenka mokranog mjehura se rastee

Donji dio trbune stijenke (suprapubino) postaje tvrd i nape
suprapubino se javlja jaka bol praena
-preznojavanjem i povienom temperaturom, tahikardijom i hipertenzijom
Prisutan je spazam trbunih miia
f) Svi navedeni znakovi nestaju nakon ispiranja ili zamjene katetera.

30

Prostor i oprema standardne lijenike ordinacije

Doc. dr. sc. Marko Juki, dr. med.,
specijalist anesteziologije, reanimatologije i intenzivnog lijeenja

Prostor
1. prostorija za pregled bolesnika, najmanje 12 m2, a njena irina ili duina ne smije
biti manja od 3 m,
2. prostorija za medicinsku sestru, najmanje 12 m2,
3. prostor za medicinsku dokumentaciju,
4. ekaonica, najmanje 9 m2, a njena irina ili duina ne smije biti manja od 3 metra,
5. sanitarni vor za zaposlenike,
6. sanitarni vor za bolesnike koji mora imati ulazna vrata irine najmanje 110 cm, te
rukohvate.
U ordinaciji doktora medicine specijaliste pedijatrije i infektologije potrebno je uz
ispunjenje uvjeta iz stavka 1. ovoga lanka osigurati prostoriju za izolaciju od najmanje 9 m2,
s tim da duina ili irina prostorije ne moe biti manja od 3 metra.
U ordinaciji u kojoj se obavljaju mali kirurki zahvati u lokalnoj anesteziji potrebno je uz
ispunjenje uvjeta iz stavka 1. ovoga lanka osigurati zaseban prostor od najmanje 12 m2.
Zdravstveni radnici u grupnoj praksi mogu imati zajedniku ekaonicu i sanitarni vor.
Pristup sanitarnom voru za bolesnike mora biti izravno iz ekaonice.
Oprema temeljna ordinacija
metalni ormar za osobne zdravstvene kartone s kljuem,
radni stol za lijenika,
radni stol za medicinsku sestru,
stolicu za lijenika i medicinsku sestru s podeavanjem visine i mogunou
pokretanja,
5. stolicu za bolesnika u prostoriji medicinske sestre,
6. stolicu na vijak bez naslona za pregled bolesnika u ordinaciji lijenika,
7. garderobne vjealice u sobi sestre i lijenika,
8. telefon u sobi sestre i lijenika,
9. tlakomjer na ivu s razliitim irinama maneta,
10. leaj za pregled bolesnika, paravan,
11. ormar za instrumente i lijekove,
12. stoli za instrumente,
13. toplomjere (2 kom.),
14. fonendoskop (slualice),
15. patule za pregled drijela za jednokratnu upotrebu,
16. plahte za jednokratnu upotrebu,
17. rukavice za jednokratnu upotrebu,
1.
2.
3.
4.

18. komplet lijekova za terapiju anafilaktikog oka

19. ampulirane lijekove sukladno potrebama populacije koja se zbrinjava,
20. plastinu posudu za medicinski otpad i posude za ostali otpad.
Oprema ordinacije obiteljske medicine
Osim medicinsko-tehnike opreme navedene u lanku 12. ovoga Pravilnika, ordinacija
ope/obiteljske medicine mora imati:
1. vagu,
2. visinomjer,
3. suhi sterilizator,
4. hladnjak,
5. zglobni stolni reflektor,
6. stalak za infuzije,
7. negatoskop,
8. aparat za davanje kisika,
9. bocu s kisikom,
10. rezervnu bocu kisika,
11. EKG aparat,
12. defibrilator,
13. dva tubusa za dijete i odraslog,
14. otoskop,
15. eono ogledalo,
16. oftalmoskop,
17. tablice za ispitivanje otrine vida,
18. spekulume za pregled nosnih upljina,
19. trcaljku ili pulsni aparat za ispiranje uiju,
20. platneni metar,
21. patule za pregled drijela,
22. posudu za iste i posudu za neiste patule,
23. runu baterijsku lampu,
24. perkusijski eki,
25. metalne bubnjeve,
26. posude za instrumente s poklopcem,
27. posudu s poklopcem za vatu,
28. bubrenjake koji se mogu sterilizirati ( 3 kom.),
29. gumirano platno,
30. komprese,
31. trcaljke i igle za jednokratnu upotrebu razliitih dimenzija,
32. setove za infuzije,
33. bebi sisteme,
34. jednokratne uro-katetere razliitih promjera,
35. pribor za uzimanje uzoraka za medicinsko-biokemijske i mikrobioloke pretrage,

36. glukometar, test trake za brzo odreivanje promjena u urinu,

37. elastinu traku za podvezivanje,
38. pribor za ispiranje eluca,
39. hvataljku za instrumente i posudu za dranje hvataljke,
40. otvara usta,
41. udlage razliitih dimenzija,
42. plastinu posudu za medicinski otpad, posudu za ostali otpad,
43. infuzijske otopine sukladno potrebama populacije koja se zbrinjava,
44. zavojni materijal,
45. lijeniku torbu iji je sadraj definiran u Farmakoterapijskom priruniku.
Tim
Doktor medicine i medicinska sestra za 8 sati radnog vremena.

Sadraj lijenike torbe

Doc. dr. sc. Marko Juki, dr. med.,
specijalist anesteziologije, reanimatologije i intenzivnog lijeenja
Lijenika torba treba sadravati:
Lijekovi

Komplet anti - ok terapije: adrenalin, atropin, lidokain, metilprednizolon (SoluMedrol), hidrokortizon, aminofilin, kardiotonik, kloropiramin (Synopen).
Drugi lijekovi -ampulirani: diazepam, haloperidol, promazin, biperidin,
metoklopramid, tietilperazin, diklofenak, tramadol, metamizol, morfin, furosemid,
verapamil, propafenon, metildigoksin, lidokain, glukagon, ergomeztrin, uradipil,
glukoza, nalokson, trospij, paracetamol
Drugi lijekovi-neampulirani: acetilsalicilna kiselina, diklofenak, gliceril-trinitrat,
paracetamol, madicinski ugljen, salbutamol,

Potroni materijal

PVC rukavice
sterilni kateteri (Ch 14-18)
gumene vrpce za stezanje za iv. injekcije
sterilne brizgalice (2 ml, 5 ml, 10 ml, 20 ml)
sterilne igle (
sterilne iv. kanile
punkcijske igle
dva 2 S tubusa za dijete i za odraslog
prozirna maska za lice s nepovratnim ventilom
sterilne gaze, zavoj, 1 elastini zavoj, leukopor-flasteri, vata (u vreici)
asepsol 2%, 100 ml
alkohol 70% 100 ml
testna traka za brzo odreivanje patolokih promjena u urinu

Standardna pomagala

slualice
tlakomjer
otoskop + oftalmoskop
baterijska svjetiljka
perkusijski eki
dva toplomjera
glukometar za brzo odreivanje glukoze u krvi

Lijenika torba za hitne intervencije

Sadraju standardne lijenike torbe dodati:

priruni aspirator s priborom za aspiraciju

infuzijski sustavi i infuzijske otopine (Natrii chloridi infundibile 500 ml, Glukoza
5% 500 ml, Soludex 40% 500 ml, Soludex 70% 500 ml, Haemaccel 500 ml
benzilpenicilin (Cristacillin amp 1,000.000 i. J. )
cefotaksim (Cefotaksim bo. 1 x 1,0; 1 x 2,0 g)
laringoskop (tri veliine nastavaka) s rezervnim baterijama
kisik u boci (cilindru) 2 l, 5 l s priborom za aplikaciju
tubusi (orotrahealni za djecu i odrasle)
oprema za ventilaciju bolesnika (Ambu balon, maske, valvule)
hvataljke po Magillu za djecu i odrasle
meuzubni tamponi
vodilica za tubus
brizgalice i igle razliitih veliina
plastine kanile s nepovratnim venzilom za iv. put
sterilni kateteri (Ch 14, 16, 18)
kirurke i gumene rukavice
pincete, peani, skalpel
gumene vrpce za stezanje radi iv. aplikacije
mikroporne vrpce 1, 2, 5, cm
folije 2 x 1 m sa zatitnim slojem

Instrumenti (ovisi o mjestu rada):

kirurki mini-asistent (kare, anatomske i kirurke pincete, pean, skalpel)

steristrip vrpce razliitih dimenzija
punkcijske ugle nekoliko dimenzija

Zavojni materijal:

sterilne gaze 0,25; 0,5 i 1,0 m2

zavoji 5, 10, 15 cm
elastini zavoji 8 x 10 cm
trokutni rubac
vata ( u vreici)

Dodatno:
kapa, maska
alkoholne maramice
popis lijekova s naznaenom koliinom i rokom valjanosti lijeka sastavni su dio
lijenike torbe.

Medicinske indikacije za transport bolesnika helikopterom

Doc. dr. sc. Marko Juki, dr. med.,
specijalist anesteziologije, reanimatologije i intenzivnog lijeenja
A. Medicinske indikacije za primarni transport povrijeenih i oboljelih
helikopterom
Akutna respiracijska insuficijencija uzrokovana povredom ili oboljenjem koje
ugroava ivot,
2. Komatozna stanja uzrokovana traumom, oboljenjem ili trovanjem,
3. Stanja tekog oka izazvana traumom, posebno u politraumi,
4. Teke chrash i blast povrede,
5. Eksplozivne povrede sa opsenom dekstrukcijom mekih tkiva,
6. Traumatske amputacije udova i njihovih dijelova s indikacijom za reinplantaciju,
7. Masivna traumatska vanjska krvarenja,
8. Masivna traumatska unutranja krvarenja koja su najee praena rupturom
parenhimatoznih ili upljih organa,
9. Intrakranijalna krvarenja,
10. Povrede kraljenice s oduzetou udova,
11. Teke perforativne povrede oba oka s prolapsom struktura,
12. Teke kemijske i termike povrede oba oka,
13. Opekline s preko 30% zahvaene povrine tijela koje ugroavaju ivot i opekline
gornjih respiracijskih putova,
14. Teke smrzotine,
15. Utapljanja i druge vrste guenja.
16. Teka oteenja fizikim sredstvima (udar elektrine struje, groma),
17. Akutni infarkt srca ako ga nije mogue zbrinuti u pripadajuoj zdravstvenoj ustanovi,
18. Embolija plua s akutnim poputanjem desnog srca i padom tlaka,
19. Najtee forme konvulzivnih stanja, posebno tetanus,
20. Teka akutna trovanja,
21. Teko stanje nastalo djelovanjem ivotinjskog otrova,
22. Teka stanja u ginekologiji i porodnitvu,
23. Teka stanja u pedijatriji, posebno u novoroenadi.
1.

Pored gore spomenutih indikacija, za otoke i teko pristupana mjesta uvaavaju se i

slijedee indikacije:
1. Sluajevi akutnog abdomena,
2. Vanmaternina trudnoa,
3. Inkompletni abortus s jakim krvarenjem,
4. Akutna pluna infekcija s naglim poputanjem srca,
5. Incidenti pri ronjenju (dekompresijska bolest, barotraumatska pluna embolija

B. Medicinske indikacije za sekundarni transport povrijeenih i oboljelih

helikopterom
C.
1. Teke poslijeoperacijske komplikacije,
2. Teka akutna posttraumatska insuficijencija bubrega,
3. Teki poremeaji sranog ritma koji se u postojeoj ustanovi ne mogu kontrolirati,
4. Akutna insuficijencija srca sa sumnjom na malfunkciju ugraenog sranog zaliska,
5. Akutno poputanje srca koje nije mogue zbrinuti u postojeoj zdravstvenoj ustanovi,
6. Disekantna aneurizma aorte,
7. Teke tromboembolijske komplikacije (plua,velikih krvnih ila),
8. Angiozni status koji nije mogue adekvatno zbrinuti u postojeoj zdravstvenoj
ustanovi,
9. Otkazivanje funkcije pace-makera ako ugroava ivot bolesnika,
10. Septina stanja sa izraenim endotoksinim okom i izraenom intravaskularnom
koagulopatijom,
11. Teki oblici dehidracije s tekim elektrolitskim i acido-baznim disbalansom u tijeku
alimentarne intoksikacije,
12. Encefalomeningitis bakterijske i virusne etiologije sa ugroenim vitalnim funkcijama,
13. Virusni hepatitis sa brzim razvojem i prijeteom komom,
14. Botulizam s neuro-paralitikim simptomima,
15. Teke komplikacije u tijeku lijeenja pedijatrijskog bolesnika,
16. Teke komplikacije u tijeku lijeenja kod ginekolokih sluajeva i u porodiljstvu,
17. Dijagnostiki nerazjanjeni bolesnici kod kojih postoji teki poremeaj vitalnih
funkcija.
Popis opreme helikoptera za pruanje medicinske pomoi:
1. Alat za spaavanje,
2. Nosila tipaBrako sa sajlom za dizanje i podmetaima,
3. Sredstva za imobilizaciju: zrani jastuci, Kramerove ine, manete za vrat, drai za
ruke,
4. Vrea za zagrijavanje bolesnika,
5. Sredstva za odravanje dine funkcije: pribor za intubaciju, Ambu balon, aparat za
arteficijelno disanje, boca kisika, ureaj za aspiraciju (Leardal-jedinica i nona
pumpa) sa ostalim priborom,
6. Sredstva za odravanje i praenje kardiocirkulatorne funkcije: defibrilator s punjaem,
ureaji i sredstva za monitoring (elektrokardiograf sa pisaem i ostalim priborom),
7. Kovezi sa priborom za hitne intervencije na mjestu udesa,
8. Kirurki urgentni kompleti,
9. Stetoskop,
10. eki i baterijske lampa za neuroloki pregled,
11. Aparat za mjerenje krvnog tlaka,
12. Gastrina sonda,
13. Lijekovi (intravenski anestetici,relaksatori, atropin, prostigmin, analgetici, sedativi,
kardiotonici, diuretici, beta-stimulatori, beta-blokatori, preparati kalcija,
kortikosteroidi, antihistaminici, spazmolitici, antiaritmici, antihipertenzivi, inzulin i
serum antiviperinum),
14. Infuzione otopine,
15. Dezinfekciona sredstva,
16. Zavojni materijal, ukljuujui i komplet za zbrinjavanje opeklina,
17. Zatitnici od buke.