COLECISTITIS

Empiema
Vesicular, Gangrena o Necrosis

Empiema vesicular, gangrena o necrosis

Las tres condiciones de empiema,

gangrena
y
necrosis
se
comportan similar desde el
punto de vista clnico y la mejor
manera de reconocerlo es
pensando en el cuadro clnico
clsico de colecistitis aguda, ese
paciente lo tiene todo, pero tiene
una
respuesta
inflamatoria
intensa, ese paciente esta con
mucha fiebre y esta con dolor
abdominal
con
irritacin
peritoneal, con dolor en
hipocondrio derecho importante. Este es un paciente que el cirujano ve y dice este es como si fuera un
cuadro de colecistitis aguda pero en un paciente shockeado, pre-shockeado , sptico con peritonitis, y ah
pensamos de inmediato en empiema, gangrena o necrosis, no nos importa lo que va a dar a luz al final la
histologa porque el comportamiento frente a este cuadro siempre es el mismo, es la exploracin
quirrgica.
El problema lo plantean los pacientes con factores de riesgo en que teniendo una clnica de colecistitis
aguda no llega a tener la clnica ostentosa de un cuadro abdominal producto de una condicin
fisiopatolgica por ejm diabticos, inmunosuprimidos, etc. el consejo es que todos estos pacientes que
tengan factores de riesgo predefinidos en ellos seamos acuciosos en clarificar el diagnostico, evaluar la
ecografa como un examen gold-standar y determinar si el paciente esta haciendo un episodio de
gangrena o empiema oculto. En quienes se da mas? En pacientes que teniendo una colecistitis aguda
dejan pasar unos das, 3,4,5 das y este proceso avanza.

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Flegmn o Plastrn Vesicular

Flegmn o plastrn vesicular

Una situacin evolutiva que puede ser
diferente a la colecistitis aguda
tradicional es la formacin de un
plastrn o de un flegmn (Flegmn
proceso inflamatorio que abarca todos
los constituyentes o paredes de esa estructura ), sea tenemos una vescula que puede evolucionar hacia
una coleccin de pus, hacia una gangrena o necrosis de la pared, es la etapa inicial o puede ocurrir un
plastrn, y qu es un plastrn? cuando todo el tejido vecino, en el caso de vescula incluye hgado,
intestino, duodeno, colon, mesocolon, particularmente el epipln mayor porque es mas mvil, se adosa a
este flegmn y participa del fenmeno inflamatorio. Existen 2 plastrones categricos: vesicular y
apendicular, como son fenmenos inflamatorios de pocos das, de una semana de evolucin , la adhesin
de las estructuras es intima pero no es definida en los planos, hay edema y la mayor parte de las veces en
que se aventura a abrir un plastrn se va a terminar con una lesin perforante de vscera hueca, entonces
no queremos meternos ah. Y como lo reconocemos? Particularmente en un paciente que teniendo
una historia, que el paciente tuvo una colecistitis aguda pero ya lleva mas de 7 das y se le palpa una masa
en el hipocondrio derecho en un contexto de colecistitis aguda el paciente puede estar pro-inflamado o
inflamado pero nunca tanto como este otro cuadro, y por definicin NO tiene irritacin peritoneal y NO
tiene fiebre, porque si la tiene pienso que ese plastrn se licuo en su centro y formo un absceso y ah
hablamos de plastrn abscedado cul es la diferencia? El plastrn apendicular se trata con ATB durante

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15 das, mientras que el plastrn abscedado ah que operar y drenar el absceso, no meterse con la
vescula ni separar los otros rganos solo drenar el absceso.
En el paciente del proceso inflamatorio sptico agudo galopante e intenso el norte va a ser operarlo si va
empeorando se opera altiro, solo si va mejorando sutilmente tal vez se le pide imagen y se observa, en
este el norte va a ser definir que hay un plastrn y ah cobra mucha importancia el escner, y lo que se
esta buscando es que no haya un absceso oculto, puede ser un Ca. vesicular que se abscedo lo que uds
quieran pero ya no hay nada que hacer respecto a eso solo nos importa el proceso sptico.

Tratamiento

La colecistitis aguda no es de resorte quirrgico de
urgencia, slo lo son sus complicaciones.
El 70-80% cede con medidas habituales como
reposo digestivo, reposo fsico para no activar la
Esta afirmacin encuentra apoyo en cuanto a que ms
respuesta inmunolgica o inflamatoria con el uso de
del 70 a 80% de las colecistitis aguda ceden con
antiespasmdicos para inhibir la contraccin
reposo fsico y digestivo; y medidas farmacolgicas
(antiespasmdicos, AINE),
siendo posible la
vesicular y eventualmente algunos agregan
extirpacin de manera electiva. Sin embargo, otras
antiinflamatorios para el dolor y tambin se agregan
posturas se oponen a esta afirmacin, sealando que
ATB. Eso que no es quirrgico se llama el Tto.
los resultados de ciruga precoz son superiores a los
mdico de la colecistitis aguda que en todo los casos
de diferida, dependiendo de la experiencia del
de colecistitis aguda pura debera funcionar, solo no
cirujano.
Colecistectoma
funciona en aquellos que van a hacer necrosis,
gangrena, empiema, plastrn, perforacin etc.

Colecistectoma

Por lo tanto el Tto. de la colecistitis aguda simple
congestiva o catarral es mdico, el tratamiento
de las complicaciones es quirrgico en
algunos casos la extirpacin de la vescula y en
otros menos el drenaje de un absceso, esto tiene
importancia porque hasta el da de hoy la
colecistectoma de manera electiva y de
urgencia
tiene
una
morbi-mortalidad
absolutamente distinta, siempre en las grandes
series la cuenta va a ser peor para el paciente
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que tenia colecistitis aguda de manera de urgencia que electiva, el problema es que transformar una
urgencia con tratamiento medico para que pueda ser electivo pueden ser 3-6 meses. En chile por una
condicin de necesidad en salud publica los pacientes con colecistitis aguda son operados de urgencia no
por un tema fisiopatolgico.

Las complicaciones de la colecistectoma
aguda por el gold-estndar de laparoscopia
son similares a las que ocurren en
laparotoma y son mayores y dentro de eso
se destaca principalmente la lesin de la va
biliar y lesiones asociadas de intestino,
mientras mas procesos inflamatorio haya en
la vescula o en rganos adosados a ella mas
posibilidad de lesin de eso rganos y eso es
lo que le confiere el grado de
morbimortalidad a la colecistectoma.

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Complicaciones de la colecistectoma

Complicaciones
de la Colecistectoma Laparoscpica
laparoscpica
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Colecistectoma + coledocostoma

Colecistectoma

+ Coledocostoma

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Cuando agregamos a una operacin de vescula una

operacin de coldoco, una exploracin de coldoco
tambin ya sea por una condicin electiva o de urgencia la
morbimortalidad es mayor , ya de por si operar un
coldoco es mayor, ya sea electivo o de urgencia en
mortalidad y morbilidad.

Coledocolitiasis residual

Finalmente uno de los elementos
mas importantes del punto de vista
del drenaje de la va biliar respecto
de la operacin de vescula es que
no se nos vayan a quedar clculos
en el coldoco. Los riesgos de esta
situacin se disminuyen si a todos
les hacemos una colangio-
resonancia que nos dira si tiene clculos en la va biliar, sin embargo no es aplicable en la realidad y hay
estudios que sealan que es mas importante la triangulacin y si el pacientes asegura que no ha tenido
coluria, pancreatitis y nunca ha estado con ictericia, si en su ecografa no hay ocupacin de la va biliar y
tampoco hay dilatacin de la va biliar, y su funcin heptica es normal especialmente fosfatasa alcalina y
GGT hay la misma posibilidad de acertarle que con la mejor coangio-resonancia pero tienen que ser las 3.
Si uno esta alterado hay que hacer estudio de la va biliar.

Coledocolitiasis Residual

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