Traitement.
virales.
Epidmiologie,
Etiopathognie,
Physiopathologie,
Diagnostic,
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Ce mode de contamination est devenu plus rare depuis le dpistage et lexclusion des donneurs de
sang porteurs chroniques du virus B.
- Contamination :
* Volontaire chez les toxicomanes ou aprs utilisation des aiguilles usage unique dans
lacupuncture, tatouage, soin .dentaires, endoscopes non striliss
* Accidentelle (accident dexposition au sang) par piqre avec une aiguille contamine
ou par pntration du sang infect travers une blessure cutane .
Voie sexuelle :
La prsence du VHB dans le liquide sminal et dans les scrtions vaginales explique que lhpatite
B soit une maladie sexuellement transmissible.
Cinq 10 % des homosexuels masculins sont porteurs de lAntigne HBs et 70% 80 % sont porteurs
de marqueurs de gurison (Anti HBs Positif). Chez les htrosexuels le risque est li au nombre des
partenaires (5% chez les prostitues).
Transmission :
La transmission verticale de la mre son ftus ou son nouveau-n a lieu dans 95 % des cas lors
de laccouchement et dans le post-partum.
Le risque de contamination et de passage la chronicit est li essentiellement au statut rplicatif
(prsence de lAg HBe, positivit de lADN du VHB).
Le risque de transmission est de 7090% si la mre est positive pour lantigne HBe ; le risque est de
1040% si la mre nest positive que pour lantigne HBs. Le taux de transmission est estim 60
70% lors dhpatite B aigu en fin de grossesse.
Groupe risque :
Toxicomanie IV
Homosexuels
Hmodialyss
Hmophiles
Polytransfuss
Personnel de sant
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4/ Virus C :
a)
Prvalence :
150 millions de personnes sont infectes dans le monde par le virus de lhpatite C (VHC), dont 4
millions aux Etats-Unis et 5 millions en Europe.
La prvalence du VHC varie selon les pays :
Zone de faible endmicit : Europe Ouest sauf Italie, Amrique du Nord, la prvalence est <
1 % ; 70 % sont reprsents par les toxicomanes.
En Tunisie, cette prvalence est de 1,7%.
b) Transmission :
Lhpatite C est beaucoup moins contagieuse que lhpatite B. Lhpatite C se transmet
essentiellement par le sang et le matriel souill du sang infect.
Le risque de lhpatite C post transfusionnelle tait jusque tout rcemment de lordre de 1 % par unit
de sang ou de plasma frais congel administr.
Chez les hmophiles 70 % ont une srologie C positive. La prvalence des AC anti VHC est de
lordre de 60 % chez les toxicomanes sadministrant une drogue IV. Le risque de transmission du
VHC par une aiguille contamine par du sang positif pour lAR N du VHC est de 10 %. La
transmission sexuelle semble possible, mais probablement mineure. La transmission verticale (Mre
Nouveau-n) est faible < 5%. Ce risque augmente en cas de coinfection par le VIH et ou en cas de
virmie leve. La contamination sexuelle semble trs rare (infrieure 1%). Elle aurait lieu
encas de lsions muqueuses gnitales ou de rapports au moment des rgles. Dans 50 % le mode de
transmission reste indtermin.
Groupe risque:
Antcdents de transfusion
Hmophiles
Toxicomanie intraveineuse
Srologie HIV positive
Hmodialyss
Personnels soignants
Originaires de zone endmique
Enfants ns dune mre atteinte dhpatite C
5-Virus E :
a) Prvalence :
La distribution gographique du virus de lhpatite E (VHE) est encore imparfaitement inconnue.
Lhpatite E touche surtout les adolescents et les adultes jeunes. Elle est responsable dune mortalit
leve chez la femme enceinte (10-20 % des cas).
b)
Contamination :
La contamination est due lingestion deau ou daliments souills transmission fco-orale). La
transmission verticale est responsable dune mortalit et dune morbidit importante chez lenfant. En
zone dendmie, la femme est expose lhpatite fulminante, au risque de mort ftal et
lavortement.
6- Virus G :
a) Prvalence :
La prvalence du VHG chez les donneurs de sang va de 1,7 4,5 %. Une prvalence leve du VHG
a t trouve chez des malades atteints dhpatite aigu ou chronique mais, il ne semble pas que ce
virus soit en lui-mme hpatotoxique, ni quil dclenche dhpatite ou aggrave une hpatite
prexistante (due par exemple au virus C).
c)
Transmission :
La transmission du VHG est parentrale (transfusion, toxicomanie, hmodialyse). La transmission de
mre enfant et la transmission sexuelle sont plus frquentes quavec le virus C.
III- VIROLOGIE :
1/ Virus A :
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Il appartient la famille picornavirus. Le virus A est une particule non enveloppe dont le
diamtre est de 27 nm. Le gnome est constitu de RNA, simple brin denviron 7500 nuclotides.
Aprs contamination, la priode de virmie est brve de 5 10 jours expliquant labsence de
transmission sanguine.
Pendant cette priode de virmie, le virus est limin dans les selles. Il ny a jamais de virmie
chronique.
2/ Le virus B :
Il sagit dun virus ADN envelopp de 42nm de diamtre.
Le virus appartient la famille des hpadnavirus. Le virus comprend un ADN circulaire
partiellement bicatnaire avec en brin long (L) de longueur constante, codant et un brin court (S) de
longueur variable. Au microscopie lectronique on identifie dans le srum humain infect trois types
de particules :
- Particules de Dane de 42nm de diamtre ou virus complet comprenant :
* une enveloppe lipo-proteque externe de surface portant lAg HBs qui entoure la nuclocapside
(ou core) de forme icosadrique de 27nm de diamtre et qui porte les Ag HBc et HBe.
* A lintrieur de la capside on trouve le gnome viral qui est constitu de DNA en partie double
brin comprenant 3200 nuclotides, en plus de DNA viral on trouve lADN polymrase, enzyme qui
permet la rplication virale.
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Les manifestations extra hpatiques des hpatites virales sont dues essentiellement au dpt de
complexes immuns forms par les Ag viraux et les anticorps correspondants.
VI/ DIAGNOSTIC POSITIF :
Forme type de description : Hpatite virale aigu dans sa forme commune ictrique bnigne :
1/ Tableau clinique : on distingue trois phases :
a)
Phase dincubation :
La dure dincubation est variable.
Hpatites A, C, D, E = 15-45 jours
Hpatite B = 50-100 jours
b) Priode pr ictrique :
Elle dure de 5 15 jours syndrome pseudo grippal +++
Les manifestations sont lasthnie, la cphale, myalgies, lanorexie, les nauses, les douleurs
abdominales, la fivre, les arthralgies et les ruptions en particulier lurticaire.
Toutes ces manifestations sont rarement prsentes chez un mme malade. Les plus caractristiques
sont larthralgie et lurticaire.
c) Phase ictrique :
Lictre sinstalle progressivement et atteint son maximum en 5 10 jours. Son intensit varie dun
malade un autre. Les urines sont peu abondantes et fonces. Les selles sont normales ou dcolores.
Les manifestations de la priode pr ictrique sattnuent, puis disparaissent lorsque lictre se
dveloppe. Le foie est de volume normal ou lgrement augment ; il est parfois douloureux. Une
SMG modre est observe dans 25 % des cas.
Lictre dcrot progressivement, sa dure est habituellement de 2 6 semaines. Lasthnie disparat
progressivement avec un retour de lapptit.
Lorsquune hpatite aigu virale gurit compltement, il ny a aucune squelle.
2/ Biologie :
- Lanomalie la plus caractristique concerne les aminotransfrases. Leur lvation, gnralement
entre 10 et 100 fois la limite suprieure de la normale, elle dbute avant lictre. Llvation est plus
marque pour lalanine amino-transfrase (ALAT) ou SGPT que pour laspartate aminotransfrase
(ASAT) ou SGOT.
- La bilirubinmie est leve prdominant sur les bilirubines conjugues.
- La gammaglutamyl transpeptidase ( gamma GT) et les phosphatases alcalines sont normales ou
modrment augmentes.
- Le taux de prothrombine et le facteur V sont normaux ou modrment abaisss (> 50 %) dans les
formes bnignes (non svres).
- Lhmogramme sanguin peut montrer une leuconeutropnie.
- Lors de la gurison, les tests hpatiques redeviennent strictement normaux. Lalpha foetoproteine
slve transitoirement lors de la gurison (rgnration hpatocytaire).
3/ Srologie virale : +++
Un certain nombre dexamens srologiques sont indispensables afin de prciser le virus responsable
de lhpatite aigu :
a)
Virus A : AC anti HVA de type IgM
b)
Virus B : - Ag HBs
- Ac anti HBc de type IgM
c) Virus C : - Anti VHC
d) Virus D : - Anti D de type IgM
e) Virus E : - Anti VHE de type IgM
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Phase de gurison
Hpatite aigu A
Anti VHA (IgM)
Anti VHA (IgG)
Hpatite aigu B
Ag HBs
Anti HBs
Anti HBc (IgM)
Anti HBc (IgG)
Ag HBe
Anti HBe
+
+
+
-
+
+
+
+
(coinfection) +
(surinfection) -
Hpatite aigu C
Anti VHC
ARN du VHC
+
+
+
-
Hpatite aigu
Anti VHE (IgM)
Anti VHE (IgG)
Hpatite B+D
Ag D
Anti D
Anti HBc (IgM)
4) Imagerie :
Lchographie nest pas utile pour le diagnostic dhpatite virale aigu. Elle est quelque fois
effectue parce quun ictre obstructif est suspect. Le foie est normal ou lgrement augment de
taille. La vsicule est vide avec souvent une paroi paissie.
5) PBF : Elle nest pas indique dans lhpatite virale aigu, si elle est faite, elle montre les lsions sus
dcrites.
VII/ FORMES CLINIQUES :
1Formes asymptomatiques :
Elles sont de loin les formes les plus frquentes. 90 % des hpatites virales aigus sont
asymptomatiques.
2Formes anictriques :
Les symptmes, en particulier lasthnie et larthralgie sont identiques ceux de la forme ictrique
lexception de la jaunisse.
3Formes cholestatiques :
Au lieu de sattnuer lictre sintensifie, sassocie un prurit et les selles se dcolorent.
Les transaminases se normalisent, tandis que croissent les taux de la bilirubine conjugue, des
phosphatases alcalines et des gammas GT. Ces formes peuvent simuler une cholestase extra
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La cintique des taux des AC est donne dans les figures 1 et 2 pour lhpatite A et B.
Il arrive quune hpatite virale aigu se prolonge plus longtemps, ou rechute une fois, aprs gurison
complte. La gurison est aussi ici habituelle.
Les volutions dfavorables sont marques soit par la survenue dune forme fulminante soit par
le passage vers la chronicit.
2/ Hpatite virale chronique :
Ce sont les hpatites virales B, D et C qui peuvent passer vers la chronicit ; 80 % dans lhpatite C
et 10 % dans lHVB.
a) Clinique :
* Lhpatite chronique virale est le plus souvent asymptomatique, dcouverte fortuitement
lors dun bilan dembauche, dun examen prnuptial dun don du sang rvlant un Ag HBs et ou des
anti VHC positifs. Elle peut tre dcouverte galement devant un bilan biologique hpatique perturb.
* Ailleurs, elle peut saccompagner dune asthnie (symptme le plus frquent), ictre ou
subictre, douleur de lhypochondre droit, darthralgies et de fbricule.
* Lexamen clinique est le plus souvent normal. Parfois il existe un ictre, une HMG, une
SMG (25 %) et des signes en rapport avec des manifestations extra hpatiques.
b) Biologie :
* Les transaminases peuvent tre normales de faon persistante ou modrment
augmentes (2 8 x N) dans les formes actives (lanomalie biologique la plus caractristique).
Par convention, dans les suites dune hpatite virale aigu, on parle dhpatite chronique lorsque la
cytolyse persiste plus de 6 mois.
Dans lhpatite chronique C, lvolution de la courbe de transaminases est typiquement fluctuante.
*Les gammas GT et les PAL sont normales ou lgrement augmentes.
c) Marqueurs viraux :
* Lhpatite chronique B :
Dans lhpatite chronique B, il faut rechercher lAg HBs, les anti HBc de type Ig G, lAg HBe et les
AC anti HBe.
En cas de positivit de lAg HBe, la rplication virale de VHB sera confirme par la prsence
dans le sang de l ADN du VHB( lAg HBe et lADN viral B sont les deux marqueurs de
rplication virale). On parle dans cette situation dhpatite chronique B Ag HBe positif.
Chez un patient HBs positif il est essentiel de rechercher les marqueurs du VHD.
- Chez certains malades, originaires du bassin mditerranen, lagent infectieux est un virus B
mutant qui est incapable de synthtiser lAg HBe. De ce fait la phase rplicative, lAg HBe est
absent, lanti HBe peut tre prsent ou absent , le seul tmoin la rplication virale est alors
lADN viral B. On parle dans cette situation d hpatite chronique B antigne HBe ngatif.
- On ne parle de porteur chronique inactif ou asymptomatique de lAg HBs que si :
Si on pratique la PBF qui est normalement non indique, le foie est normal ou
comporte des lsions minimes.
- On parle dinfection B occulte si :
Ag Hbs ngatif
AC anti HBc positif ou ngatif
Charge virale B positive (ADN viral positif) un titre souvent faible < 100.000 cop /ml.
* Hpatite chronique virale C :
Le diagnostic se base sur la recherche des Ac anti VHC (test ELISA de 4 me gnration) et sur la
recherche qualitative de lARN du virus C.
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d) La PBF :
Elle est indispensable au diagnostic positif dune hpatite chronique.
Elle a galement un intrt pronostique en prcisant le stade de fibrose (F) et le grade dactivit (A)
(score de Knodell, Mtavir, Ishak).
Elle peut montrer galement des signes histologiques en faveur de lhpatite B (hpatocytes en verre
dpoli, noyaux sableux) ou de lhpatite C (lsions des canaux biliaires, follicules lymphodes dans les
espaces portes et une statose macro vsiculaire). Des techniques dimmuno-histochimie sur les
biopsies ou de biologie molculaire peuvent permettre de dtecter dans les hpatocytes des Ag viraux
(B, D, C).
e) Complications : Les hpatites chroniques B, B + D et C peuvent voluer vers la cirrhose qui peut se
compliquer de carcinome hpatocellulaire (CHC). Lhpatite chronique peut galement se compliquer
directement de CHC sans passage par la cirrhose. Ce risque est corrl au degr de rplication virale
B.
Modalits volutives de lhpatite B :
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INFECTION VIRALE B
Hpatite aigu
Asymptomatique
(90 %)
Hpatite aigu
symptomatique
(10 %)
Gurison (90%)
CHC 6 % / an
Possibilits volutives de lhpatite C :
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Infection virale C
Hpatite chronique
80 %
20%
Cirrhose (20 %)
Cancer (3 5 %/an)
Virus
B
Virus
D
Virus
C
Virus
E
Transmission
Fecoorale
Parentrale+++
Sexuelle+++
Verticale+++
Parentrale +++
Sexuelle ++
Verticale +
Parenterale+++
Sexuelle +
Verticale +
Fco- orale
Gnome
ARN
ADN
ARN
ARN
ARN
Gurison %
99,9%
90 %
Coinfection=90 %
Surinfection=10%
20 %
Adulte=97-99
Grossesse=80
3me trimestre
Chronicit%
10 %
Coinfection <5%
Surinfection 90 %
80 %
Hpatite
fulminante%
0,1 %
1%
5%
0 ( ?)
Adulte = 1-3%
Grossesse
3meT= 20 %
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Le diagnostic diffrentiel se pose en attendant les rsultats de la srologie virale avec les autres causes
dictre et de cytolyse.
1/ Devant une cytolyse :
a)
Hpatites aigus secondaires dautres virus :
Mononuclose infectieuse : latteinte hpatique est constante mais elle est gnralement
asymptomatique. Le diagnostic est bas sur les tests srologiques.
Infection cytomgalovirus
Infection herptique
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Les mesures dhygine pour lentourage dun patient ayant une hpatite aigu sont peu efficaces car la
contagiosit du malade est maximale la fin de lincubation. On prendra des mesures dhygine
simples concernant les matires fcales en cas dhpatite A, le sang (brosse dent, rasoir, couverts) et
les rapports sexuels en cas dhpatite B, B+D et le C.
Virus A :
Linjection de gammaglobulines polyvalentes ou spcifiques (0,02 0,12 ml/kg), faite le plus tt
possible aprs le contact prsum, est trs efficace
(90 %). Il faut sans doute commencer une vaccination simultanment. La dure defficacit est de 3
mois en moyenne.
Virus B :
Il faut combiner ici les immunoglobulines spcifiques anti HBs : 5ml chez ladulte : 500 UI et 1- 2 ml
= 30UI/kg (100 UI =1ml) chez le nouveau le nouveau-n et la premire dose vaccinale, qui seront
injects en deux endroits diffrents. Cette srovaccination simpose dans les circonstances suivantes :
-entourage dun malade atteint dune hpatite B aigu.
-nouveau-n dune mre ayant une hpatite aigu, ou porteuse chronique de lAg HBs : Dans cette
situation une deuxime injection dimmunoglobuline doit tre faite un mois plus tard.
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- piqre accidentelle avec une aiguille souill de sang contamin : On demande une recherche dAg
HBS et danti HBs avant de procder sans dlai la srovaccination.
Virus C :
Il ny a ni immunoglobulines ni vaccin contre le virus. Chez les malades contamins par le VHC, il
faut surveiller les transaminases, la srologie du VHC et lARN et envisager un traitement anti-viral en
cas dinfection confirme.
2/ Traitement curatif :
Il se base sur les antiviraux :
a. Traitement de lhpatite virale aigu :
Il ny a pas de traitement spcifique de lhpatite virale aigu A, B, D et E. Il ny a pas de rgime
spcial mais certaines prcautions sont utiles (abstention dalcool et de mdicaments).
Les formes svres (TP infrieur 50%) doivent tre hospitalises pour surveillance et dcision de
transplantation urgente en cas daggravation. En cas dhpatite virale C aigu. Un traitement par
interfron de 3 6 mois permet de diminuer le risque dvolution vers la chronicit.
b. Le traitement de lhpatite chronique virale : il repose sur le traitement anti-viral.
Hpatite chronique virale B :
Lobjectif du traitement antiviral est dentraner un arrt de la rplication virale, juge par la
disparition de lADN viral B du srum et de lAg HBe. La disparition de lAg HBs et lapparition des
AC anti HBs se produit rarement et de faon tardive.
Le traitement est indiqu en cas dhpatite chronique active : ALAT,activit histologique ( PBF=A2
et ou F2) avec des signes de rplication virale (ADN >2.000 UI/ml). Il se base en premier lieu sur
linterfron Pegyl (INF + Poly thylne glycol) qui a une activit immuno-modulatrice et antiprolifrative la dose 180 micro gramme par semaine pendant 48 semaines (12 mois).
En cas dchec ou de contre-indications on fait recours l Entcavir
(analogue nuclosidique) qui est une molcule trs efficace avec faible taux de rsistance
contrairement la Lamivudine ( analogue nuclosidique galement) utilise au paravent.
En cas de rsistance l Entcavir, on utilise le Tnofovir (analogue nuclotidique non disponible en
Tunisie).
Hpatite chronique virale C :
Le traitement antiviral est indiqu en cas dhpatite chronique active (cytolyse hpatique, ARN du
VHC positif et F2).
En Tunisie, le traitement se base aujourdhui sur linterfron PEG (poly-thylne glycol) raison
dune injection sous cutan par semaine associ la ribavirine (800 1200mg/j per os) pendant 24
semaines si gnotype 2,3 ou pendant 48 semaines si autres gnotypes.
CONCLUSION :
Les hpatites virales sont des infections tableau clinique trs vari et polymorphe.
Les principales voies de transmission sont fco-orale (virus A E) ; parentrale, sexuelle et
nonatale pour lhpatite B ; parentrale pour le virus C.
Le passage la chronicit ne peut sobserver que dans les hpatites B, B+D et C.
Une hpatite virale peut tre fatale par hpatite fulminante
(virus A, B+D, E, exceptionnellement C) ; cirrhose
(virus B, B +D, C) carcinome hpatocellulaire (virus B, B+D, C).
Le traitement prventif occupe une place importante, la vaccination contre lhpatite B
permet dobtenir une immunisation dans 95 % des cas et reprsente la seule arme efficace permettant
de prvenir le carcinome hpatocellulaire.
Des progrs importants ont t raliss ces dernires annes dans la prise en charge
thrapeutique des hpatites chroniques virales afin damliorer la rponse virale prolonge et dviter
le passage la cirrhose.
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