Anda di halaman 1dari 16

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN

REFERAT

UNIVERSITAS PATTIMURA

JANUARI 2014

" SINDROM EKSTRAPIRAMIDAL AKIBAT PENGGUNAAN OBAT


ANTIPSIKOTIK"

DISUSUN OLEH :
TRIANI FARAH DEWI ALYANTO
2009-83-025

PEMBIMBING :
dr. David Santoso, Sp.KJ MARS
dr. Adelin Saulinggi, Sp.KJ (K)

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK PADA


BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH
MALUKU
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PATTIMURA
AMBON

BAB I
PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG
Sistem motorik ekstrapiramidal digunakan secara luas untuk menunjukkan semua
bagian otak dan batang otak yang ikut berperan dalam pengaturan motorik namun
bukan merupakan bagian langsung dari sistem pyramidal.1 Sistem ini meliputi jarasjaras yang melalui ganglia basalis, formasio retikularis batang otak, nuclei
vestibularis, dan juga seringkali nukleus rubra.1
Terapi antipsikotik dapat memberikan efek samping neurologis akut yang disebut
sindrom ekstrapiramidal.2 Pendekatan farmakologi pada manifestasi sindrom
ekstrapiramidal ini terpusat pada neurotransmitter yang mengontrol respon neuronneuron terhadap rangsangan.2 Gejala-gejala tersebut dapat berupa gangguan
pergerakan, spasme, atau rigiditas, tetapi gejala-gejala tersebut diluar kendali dari
traktus kortikospinal (pyramidal).2,3,4,5
Dalam diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder edisi keempat
(DSM-IV) memperkenalkan kategori diagnostic baru, gangguan pergerakan akibat
medikasi (medication-induced movement disorders).6 Tetapi, dalam kenyataannya
kategori mengandung tidak hanya gangguan pergerakan akibat medikasi tetapi juga
tiap efek merugikan akibat medikasi yang menjadi pusat perhatian klinis.6

Pada referat ini hanya akan dibahas mengenai sindrom ekstrapiramidal yang
bersifat akut dan sering terjadi, yakni akatisia, parkinsonisme, dan distonia akut.

BAB II
PEMBAHASAN
A. Definisi
Sindrom ekstrapiramidal merupakan suatu gejala atau reaksi yang ditimbulkan
oleh penggunaan obat antipsikotik golongan tipikal dikarenakan afinitas yang tinggi
dalam menghambat reseptor dopamin di ganglia basal. 7 Adanya gangguan transmisi
di korpus striatum yang mengandung banyak reseptor D1 dan D2 dopamin
menyebabkan depresi fungsi motorik sehingga bermanifestasi sebagai sindrom
ekstrapiramidal.1,4,5
B. Etiologi
Sindrom ekstrapiramidal terjadi akibat penggunaan obat antipsikotik tipikal yang
menyebabkan adanya inhibisi dopaminergik di pusat. Adapun obat-obatan
antipsikotik dengan tingkat kejadian sindrom ekstrapiramidalnya dapat dilihat pada
tabel 1.
Golongan
Fenotiazin
Tioxanten
Butirofenon
Dibenzodiazepin
Benzisoksazol
Tienobenzodiazepin
Dibenzotiazepin
Dihidrondolon

Obat

Sindrom ekstrapiramidal

Klorpromazin
Flufenazin
Thiotixene
Haloperidol
Klozapin
Risperidon
Olanzapin
Quetiapin
Ziprasidon

+++
++++
+++
+++++
+
++
+
+
+

Tabel 1. Potensi Kejadian SIndrom Ekstrapiramidal pada Antipsikotik 7

C. Patofisiologi
Sistem ekstrapiramidalis adalah bagian dari sistem saraf pusat (SSP) yang
mengendalikan sistem kontrol motorik yang di luar sistem piramidal, yang termasuk
area motorik kortikal dan traktus piramidalis spinal.6 Komponen utama sistem
ekstrapiramidalis adalah kelompok nuklei yang secara keseluruhan dikenal sebagai
ganglia basalis. Mekanisme umum dari berbagai gejala atau gangguan adalah
melibatkan antagonisme reseptor dopamine tipe 2 (D2) oleh kelas obat antipsikotik.6
Susunan Ekstrapiramidal
Susunan ekstrapiramidal terdiri atas korpus striatum, globus palidus, inti-inti
talamik, nukleus subtalamikus, subtansia nigra, formatio retikularis batang
otak,serebelum berikut dengan korteks motorik tambahan, yaitu area 4, area 6 dan
area 8. komponen-komponen tersebut dihubungkan satu dengan yang lain oleh akson
masing-masing komponen itu. Dengan demikian terdapat lintasan yang melingkar
yang dikenal sebagai sirkuit. Oleh karena korpus striatum merupakan penerima
tunggal dari serabut-serabut segenap neokorteks, maka lintasan sirkuit tersebut
dinamakan sirkuit striatal yang terdiri dari sirkuit striatal utama (principal) dan 3
sirkuit striatal penunjang (aksesori).1
Sirkuit striatal prinsipal tersusun dari tiga mata rantai, yaitu (a) hubungan segenap
neokorteks dengan korpus striatum serta globus palidus, (b) hubungan korpus
striatum/globus palidus dengan thalamus dan (c) hubungan thalamus dengan korteks

area 4 dan 6. Data yang tiba diseluruh neokorteks seolah-olah diserahkan kepada
korpus striatum/globus palidus/thalamus untuk diproses dan hasil pengolahan itu
merupakan bahan feedback bagi korteks motorik dan korteks motorik tambahan. Oleh
karena komponen-komponen susunan ekstrapiramidal lainnya menyusun sirkuit yang
pada hakekatnya mengumpani sirkuit striata utama, maka sirkuit-sirkuit itu disebut
sirkuit striatal asesorik.1
Sirkuit striatal asesorik ke-1 merupakan sirkuit yang menghubungkan stratumglobus palidus-talamus-striatum. Sirkuit-striatal asesorik ke-2 adalah lintasan yang
melingkari globus palidus-korpus subtalamikum-globus palidus. Dan akhirnya sirkuit
asesorik ke-3, yang dibentuk oleh hubungan yang melingkari striatum-subtansia
nigra-striatum.1
Umumnya

semua

neuroleptik

menyebabkan

beberapa

derajat

disfungsi

ekstrapiramidal dikarenakan inhibisi transmisi dopaminergik di ganglia basalis. Pada


pasien skizofrenia dan pasien dengan gangguan psikotik lainnya terjadi disfungsi
pada sitem dopamin sehingga antipsikotik tipikal berfungsi untuk menghambat
transmisi dopamin di jaras ekstrapiramidal dengan berperan sebagai inhibisi
dopaminergi yakni antagonis reseptor D2 dopamin. Namun penggunaan zat-zat
tersebut menyebabkan gangguan transmisi di korpus striatum yang mengandung
banyak reseptor D1 dan D2 dopamin. Gangguan jalur striatonigral dopamin
menyebabkan depresi fungsi motorik sehingga bermanifestasi sebagai sindrom
ekstrapiramidal. Beberapa neuroleptik tipikal (seperti haloperidol, fluphenazine)

merupakan inhibitor dopamin ganglia basalis yang lebih poten, dab sebagai akibatnya
menyebabkan efek samping gejala ekstrapiramidal yang lebih menonjol.5,7
D. Gejala Klinis
Gejala ekstrapiramidal yang sering terjadi dibagi atas akatisia, distonia akut, dan
parkinsonisme.
1. Akatisia
Akatisia merupakan suatu kondisi yang secara subjektif dirasakan oleh penderita
berupa perasaan tidak nyaman, gelisah, dan merasa harus selalu menggerak-gerakkan
tungkai, terutama kaki.6,7,8,9 Pasien sering menunjukkan kegelisahan dengan gejalagejala

kecemasan,

dan

atau

agitasi.

Contohnya

adalah

rasa

kecemasan,

ketidakmampuan untuk santai, kegugupan, langkah bolak balik, dan perubahan cepat
antara duduk dan berdiri. Akathisia Sering sulit dibedakan dari rasa cemas yang
berhubungan dengan gejala psikotiknya. Wanita dalam usia pertengahan berada pada
resiko yang lebih tinggi untuk mengalami akathisia, dan perjalanan waktu akathisia
adalah serupa dengan parkinsonisme akibat neuroleptik. Kriteria diagnostik menurut
DSM IV dari akathisia akut dapat dilihat pada tabel 2. 6,7,8

2. Distonia akut6,7,8

Distonia adalah kontraksi otot (spasme) yang singkat atau lama, biasanya
menyebabkan gerakan atau postur yang jelas abnormal, termasuk krisis okulorigik,
prostrusi lidah, trismus, tortikolis, distonia laring-faring, dan postur distonik pada
anggota gerak dan batang tubuh. Distonia sering berupa kekakuan dan kontraksi otot
secara tiba-tiba, biasanya mengenai otot leher, lidah, muka dan punggung. Kadangkadang, pasien melaporkan awitan subakut rasa tebal di lidah atau kesulitan menelan.
Keadaan ini merupakan efek samping yang paling menakutkan. Awitannya biasanya
Kriteria
Diagnostik
Riset untuk
Akut Akibat
Neuroleptik
tiba-tiba.
Sekitar
10% dan
distonia
terjadiAkathisia
pada jam-jam
pertama
terapi obat dan 90%

terjadi dalam tiga hari pertama penggunaan obat. Perkembangan gejala distonik
Keluhan subjektif berupa kegelisahan yang disertai oleh gerakan yang terlihat
(misalnya, gerakan tungkai yang resah, bergoyang dari kaki ke kaki, bolak balik, atau
ditandai oleh onsetnya yang awal selama perjalanan terapi dengan neuroleptik dan
tidak dapat duduk atau berdiri diam) yang berkembang dalam beberapa minggu
setelah memulai atau menurunkan dosis medikasi neuroleptik (atau menurunkan
tinggi
insidensinya pada laki-laki, pada pasien di bawah usia 30 tahun, dan pada
medikasi yang digunakan untuk mengobati gejala ekstrapiramidal).

pasien A.yang
mendapatkan dosis tinggi medikasi potensi tinggi. Mekanisme
Perkembangan keluhan subjektif kegelisahan setelah pemaparan dengan
medikasi neuroleptik.

patofisiologi
untuk distonia adalah
tidak
walaupun
perubahan yang terjadi
B. Sekurang-kurangnya
terlihat satu
darijelas,
berikut
ini:
1) Menggerakkan kaki atau mengayunkan kaki yang resah

dalam mekanisme
homeostatik kaki
di saat
dalam
ganglia basalis mungkin merupakan
2) Menggoyangkan
berdiri
3) Berjalan bolak balik untuk menghilangkan kegelisahan

penyebab utama
4) distonia.
Tidak dapat duduk atau berdiri selama sekurangnya beberapa menit.
C. Onset gejala dalam kriteria A dan B terjadi dalam empat minggu setelah
memulai atau menaikkan dosis neuroleptik, atau menurunkan medikasi yang
digunakan untuk mengobati (atau mencegah) gejala ekstrapiramidalis
(misalnya, obat antikolinergik)
D. Gejala dalam kriteria A tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan
mental (misalnya skizofrenia, putus zat, agitasi dari episode depresif berat
atau manik, hiperaktivitas pada gangguan defisit-atensi/hiperaktivitas).
Tanda-tanda ahwa gejala adalah berupa berikut ini: onset gejala mendahului
pemaparan dengan medikasi neuroleptik, tidak adanya peningkatan
kegelisahan dengan peningkatan dosis neuroleptik, dan tidak hilang dengan
intervensi farmakologis (misalnya, tidak mengalami perbaikan setelah
menurunkan dosis neuroleptik atau terapi dengan medikasi yang ditujukan
untuk mengobati
akathisia).
Tabel 2. Kriteria
Diagnostik
Akathisia Akut menurut DSM IV6
E. Gejala dalam kriteria A bukan karena zat nonneuroleptik atau kondisi
neurologis atau medis umum lainnya. Tanda-tanda bahwa gejala adalah
karena kondisi medis umum adalah bahwa onset gejala mendahului
pemaparan medikasi neuroleptik atau berkembangnya gejala tanpa adanya
perubahan medikasi.

Kriteria Diagnostik dan Riset untuk Distonia Akut Akibat Neuroleptik


Posisi abnormal atau spasme otot kepala, leher, anggota gerak, atau batang tubuh
yang berkembang dalam beberapa hari setelah memulai atau menaikkan dosis
medikasi neuroleptik (atau setelah menurunkan medikasi yang digunakan untuk
mengobati gejala ekstrapiramidal).
A. Satu (atau lebih) tanda atau gejala berikut yang berkembang berhubungan
dengan pemakaian medikasi neuroleptik:
1) Posisi abnormal kepala dan leher dalam hubungannya dengan tubuh
(misalnya retrokolis, tortikolis)
2) Spasme otot rahang (trismus, menganga, seringai)
3) Gangguan menelan (disfagia), bicara, atau bernapas (spasme laringfaring, disfonia)
4) Penebalan atau bicara cadel karena lidah hipertonik atau membesar
(disartria, makroglosia)
5) Penonjolan lidah atau disfungsi lidah
6) Mata deviasi ke atas, ke bawah, kearah samping (krisis okulorigik)
7) Posisi abnormal anggota gerak distal atau batang tubuh.
B. Tanda atau gejala dalam kriteria A berkembang dalam tujuh hari setelah
memulai atau dengan cepat menaikkan dosis medikasi neuroleptik, atau
menurunkan medikasi yang digunakan untuk mengobati (atau mencegah)
gejala ekstrapiramidal akut (misalnya obat antikolinergik)
C. Gejala dalam kriteria A tidak diterangkan lebih baik oleh gangguan mental
(misalnya gejala katatonik pada skizofrenia). Tanda-tanda bahwa gejala lebih
baik diterangkan oleh gangguan mental dapat berupa berikut: gejala
mendahului pemaparan dengan medikasi neuroleptik atau tidak sesuai
dengan pola intervensi farmakologis (misalnya tidak ada perb aikan setelah
menurunkan neuroleptik atau pemberian antikolinergik).
Tabel 3. Kriteria
Diagnostik
Distonia
IV6
D. Gejala
dalam kriteria
A Akut
bukanmenurut
karena DSM
zat nonneuroleptik
atau kondisi
neurologis atau medis umum. Tanda-tanda bahwa gejala adalah karena
kondisi medis umum dapat berupa berikut: gejala mendahului pemaparan
dengan medikasi neuroleptik, terdapat tanda neurologis fokal yang tidak
dapat diterangkan, atau gejala berkembang tanpa adanya perubahan
medikasi.

3. Parkinsonisme
Parkinsonisme akibat neuroleptik ditandai terutama oleh trias tremor yang paling
jelas pada saat istirahat, rigiditas, dan bradikinesia.6,7,8,9 Rigiditas adalah gangguan

pada tonus otot yang dapat berupa hipertonia (rigiditas) atau hipotonia. 6,7,8 Hipertonia
yang berhubungan dengan parkinsonisme akibat neuroleptik adalah tipe pipa besi
(lead-pipe type) atau tipe roda gigi (cogwheel type), dua istilah yang menggambarkan
kesan subjektif dari anggota gerak atau sendi yang terkena. Sedangkan bradikinesia
dapat termasuk gambaran wajah yang mirip topeng pada pasien, penurunan gerakan
lengan asesoris selama pasien berjalan, dan kesulitan dalam memulai pergerakan
Kriteria Diagnostik dan Riset untuk Parkinsonisme Akibat Neuroleptik

yang karakteristik. Gejala parkinsonisme akibat neuroleptik salah satunya muncul


sindrom
(rabbit syndrome)
yang merupakan
bibir dan
Tremor kelinci
parkinsonisme,
kekakuan (rigiditas)
otot atau tremor
akinesiayang
yangmengenai
timbul dalam
beberapa minggu setelah memulai atau menaikkan dosis medikasi neuroleptik (atau

otot-otot
perioral. Keadaan ini sering timbul lebih lambat dalam terapi dibandingkan
setelah menurunkan medikasi yang digunakan untuk mengobati gejala
ekstrapiramidal).

gejala lain.

A. Satu (atau lebih) tanda atau gejala berikut ini timbul berhubungan dengan
pemakaian medikasi neuroleptik:Perkembangan keluhan subjektif
Parkinsonisme
dalam bentuk ringan dapat terlihat seperti penurunan gerakan
kegelisahan setelah pemaparan dengan medikasi neuroleptik.
1) Tremor parkinsonisme (yaitu tremor kasar, ritmik, dan saat istirahat
spontan, ekspresi wajah topeng, pembicaraan tidak spontan, dan kesulitan dalam
dengan frekuensi antara 3 dan 6 siklus per detik, yang mengenai
gerak, kepala,
atauKeadaan
lidah)
memulai aktivitasanggota
atau disebut
juga mulut,
akinesia.
ini sulit dibedakan dengan
2) Rigiditas otot parkinsonisme (yaitu rigiditas gigi gergaji atau
rigiditas pipaPasien
besi kontinu)
gejala negative skizofrenia.
akinesia terlihat seperti depresi. Kecenderungan
3) Akinesia (yaitu penurunan ekspresi wajah, gerak-gerik, bicara, atau
gerakkan tubuh spontan)
pasien dengan akinetis
sulit untuk menyilangkan kaki mereka dapat membantu untuk
B. Gejala dalam kriteria A berkembang dalam beberapa minggu setelah
memulai atau menaikkan dosis medikasi neuroleptik, atau menurunkan
menilai akinetis. Patofisiologi parkinsonisme akibat neuroleptik melibatkan
medikasi yang digunakan untuk mengobati (atau mencegah) gejala
ekstrapiramidalis
obat antikolinergik)
penghambatan
reseptor D2(misalnya,
dalam kaudatus
pada akhir neuron dopamine nigrostriatal,
C. Gejala dalam kriteria A tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan
mentalyang
(misalnya
atau negative
dari skizofrenia,
retardasi
yaitu neuron
sama gejala
yang katatonik
berdegenerasi
pada penyakit
Parkinson
idiopatik.
psikomotor pada episode depresif berat). Tanda-tanda bahwa gejala adalah
lebihlanjut
baik usia
diterangkan
oleh berada
gangguan
mental
adalah
berupauntuk
berikut
ini:
Pasien yang
dan wanita
dalam
resiko
tertinggi
mengalami
gejala mendahului pemaparan dengan medikasi neuroleptik atau tidak sesuai
6,7,8,9
denganakibat
pola neuroleptik.
intervensi farmakologis
(misalnya tidak mengalami perbaikan
parkinsonisme
setelah menurunkan dosis neuroleptik atau memberikan medikasi
antikolinergik).
Tabel D.
4. Kriteria
Parkinsonisme
Akibatzat
Neuroleptik
menurut
IV 6
Gejala Diagnostik
dalam kriteria
A bukan karena
nonneuroleptik
atauDSM
kondisi
neurologis atau medis umum lainnya (misalnya penyakit Parkinson, penyakit
Wilson). Tanda-tanda bahwa gejala adalah karena kondisi medis umum
adalah bahwa gejala mendahului pemaparan dengan medikasi neuroleptik,
terdapat tanda neurologis fokal yang tidak dapat diterangkan, atau gejala
berkembang walaupun ada regimen medikasi yang stabil.

E. Penatalaksanaan
Akathisia

Tiga langkah dasar dalam terapi akathisia adalah menurunkan dosis medikasi
neuroleptik, mengusahakan terapi dengan obat yang sesuai, dan mempertimbangkan
untuk mengganti neuroleptik. Obat yang paling bermanfaat dalam terapi akathisia
adalah antagonis reseptor adrenergik-beta, walaupun obat antikolinergik dan
benzodiazepine juga dapat berguna pada beberapa kasus.6,8 Antagonis reseptor
adrenergik seperti propranolol (inderal 10-80mg/hari) efektif untuk mengobati
akatisia, karena akatisia merupakan gangguan dalam keseimbangan antara dopamin
dan norepinefrin, pemberian propranolol dapat bermanfaat.
Distonia Akut
Terapi distonia harus dilakukan dengan segera, paling sering dengan obat
antikolinergik atau antihistaminergik. Jika pasien tidak berespon dengan tiga dosis
obat-obatan tersebut dalam dua jam, klinisi harus mempertimbangkan penyebab
gerakan distonik selain medikasi neuroleptik.6,8 Distonia akut dapat dihilangkan
dengan injeksi IM/IV diphenhydramine, Benztropine IM/IV atau asetilkolin lainnya
dalam beberapa menit obat memasuki aliran darah.2

Parkinsonisme

Apabila gejala parkinsonisme tampak, tiga langkah dalam terapi adalah


menurunkan dosis neuroleptik, memberikan medikasi anti system ekstrapiramidalis,
dan kemungkinan mengganti neuroleptik.6,8 Obat asetil-kolin oral umumnya
bermanfaat pada parkinsonisme.6

BAB III
PENUTUP

Kesimpulan
Sindrom ekstrapiramidal merupakan kumpulan gejala yang dapat diakibatkan
oleh penggunaan antipsikotik. Antipsikotik yang menghambat transmisi dopamin di
jalur striatonigral juga memberikan inhibisi transmisi dopaminergik di ganglia
basalis. Adanya gangguan transmisi di korpus striatum menyebabkan depresi fungsi
motorik. Gejala ekstrapiramidal yang bersifat akut dan sering terjadi dapat berupa
akatisia, distonia akut, dan parkinsonisme.Sindrom ekstrapiramidal mulai ditangani
dengan mulai menurunkan dosis antipsikotik, kemudian pasien dapat diterapi dengan
antihistamin maupun antikolinergik. Pengenalan gejala

dengan cepat dan

penatalaksanaan yang baik dapat memperbaiki prognosis. Namun, penanganan yang


terlambat dapat memberikan komplikasi mulai dari gejala yang irreversibel hingga
kematian.

Daftar Pustaka

1. Guyton AC, Hall JE. Textbook of medical physiology. 11th ed. Singapore:
Elsevier; 2008.
2. Kusumawardhani AAAA. Terapi fisik dan psikofarmaka, dalam Buku ajar
psikiatri. Edisi 2. Jakarta: Fakultas Kedokteran Indonesia; 2013.
3. Neal MJ. At a glance: farmakologi medis. Edisi 5. Jakarta: Erlangga; 2006.
4. Mutschler E. Dinamika obat: farmakologi dan toksikologi. Edisi 5. Bandung:
Penerbit ITB; 1991.
5. Tjay TH, Rahardja K. Obat-oat penting khasiat, penggunaannya dan efekefek sampingnya. Edisi 6. Jakarta: Elex Media Komputindo; 2008.
6. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Sinopsis psikiatri:ilmu pengetahuan
perilaku psikiatri klinis.Jilid 2. Tangerang: Binarupa Aksara; 2010.
7. Arozal W, Gan S. Psikotropik, dalam Farmakologi dan terapi. Edisi 6. Jakarta:
Balai Penerbit FKUI; 2012.
8. Owens DGC. A guide to the extrapyramidal side-effects of antipsychotic
drugs. England: Cambridge University Press; 2004.
9. Jei MP, Jei A, Filipovi JB, ivanovi O. Extrapyramidal syndrome
caused by antipsychotic. Pubmed article 2012 November-December; LXV
(11-12): p.521-526