DAFTAR INDUK FORMULIR

Satuan Kerja : KOMITE MEDIK

Terbitan : 1

Nama Formulir

No

( 31/12/2010)/

No Formulir

1 Berita Acara Pemilihan Ketua Komite Medik

F/006/001/R/00

2 Berita Acara Pemilihan Ketua SMF

F/006/002/R/00

3 Laporan Hasil Tes Psikometrik MMPI-2

F/006/003/R/00

4 Penilaian Kredensial Tahap 2

F/006/004/R/00

5 Berita Acara Kredensial Tenaga Medis

F/006/005/R/00

6 Clinical Pathway

F/006/006/R/00

7 1 St Party Audit

F/006/007/R/00

8 2 nd Party Audit

F/006/008/R/00

9 1 St Party Audit Manajemen

F/006/009/R/00

10 Ringkasan Data Audit

F/006/010/R/00

11 Penilaian Etika Profesi Medik RSUP Xxxxxxxxxxx

F/006/011/R/00

12 Panduan Praktik Klinis

F/006/012/R/00

13 Penilaian Resiko Medis Individu ( Individual Medical Risk Management )

F/006/013/R/00

14 Penilaian Individual terhadap Kode Etik Kedokteran Indonesia

F/006/014/R/00

15 Penilaian Proposal Penelitian

F/006/015/R/00

16 Lembar Mini Cex ( Mini Clinical Evaluation Exercise )

F/006/016/R/00

17 Lembar Diskusi Kasus ( Cased Base Discussion )

F/006/017/R/00

18 Lembar DOPS ( Direct Observation of Procedural Skill )

F/006/018/R/00

19 Lembar Mini PAT ( Peer Assesment Tools ) Kode Etik dan Standar Profesi

F/006/019/R/00

20 Laporan Bulanan Kegiatan Komite Medik

F/006/020/R/00

21 Notulen Kredensial

F/006/021/R/00

. . . . . . . . . , . . . . ./. . . . . ./20. . .

Dibuat Oleh

Dr. ...........................................

Diketahui Oleh

(Document Controller)

Disetujui Oleh

(MR)

KOMITE MEDIK
RSU METHODIST MEDAN
____________________________________________________________________

BERITA ACARA PEMILIHAN KETUA KOMITE MEDIK

PERIODE JABATAN ..............
RSU METHODIST MEDAN
Nomor : .
Pada hari ini, .. tanggal, .tahun ...... bertempat di RSU Medan
Jakarta
SIDANG PEMILIHAN KETUA KOMITE MEDIK
Yang dipimpin oleh Ketua Sidang didampingi Sekretaris Sidang yang merupakan
anggota Panitia Pemilihan Ketua SMF dan Ketua Komite Medik periode ............ dengan
Surat Tugas Nomor : ..../ Komdik /.. / 20.. tanggal......, dihadiri Direksi dan para Saksi
telah mengadakan Pemilihan Ketua Komite Medik dengan hasil : ditetapkan nama calon
Ketua Komite Medik sebagai berikut :

No.

Nama Calon

Jumlah Suara

Keterangan

Medan, .. 20..
Sidang Pemilihan Ketua Komite Medik periode jabatan ......
RSU Methodist Medan
Ketua

Sekretaris,

.
NSTB.

..
NSTB.
Saksi Saksi

1. Ka. Bagian Umum

2. Ka. Bagian SDM

.
NSTB

NSTB
Mengetahui,
Direksi RSU Methodist Medan,
...
NSTB

KOMITE MEDIK
RSU Methodist Medan
____________________________________________________________________

BERITA ACARA PEMILIHAN KETUA SMF

PERIODE JABATAN ..............
RSU METHODIST MEDAN
Nomor : .
Pada hari ini, .. tanggal, .tahun 20... bertempat di RSU Methodist Medan
SIDANG PEMILIHAN KETUA SMF :..
Yang dipimpin oleh Ketua Sidang didampingi Sekretaris Sidang yang merupakan
anggota Panitia Pemilihan Ketua SMF dan Ketua Komite Medik periode ......dengan
Surat Tugas Nomor : .../ Komdik / .../ 20... tanggal.......... , dihadiri Direksi dan para
Saksi telah mengadakan Pemilihan Ketua SMF dengan hasil : ditetapkan nama calon
Ketua SMF sebagai berikut :
Jakarta, .. 20....
No.

Nama Calon

Jumlah Suara

Keterangan

Sidang Pemilihan Ketua SMF

RSU Methodist Medan
Ketua

Sekretaris,

.
NSTB.

..
NSTB.
Saksi Saksi

1. Ka. Bagian Umum

2. Ka. Bagian SDM

.
NSTB.

NSTB.
Mengetahui,
Direksi RSU Methodist Medan
...
NSTB.

SUB KOMITE KREDENSIAL

KOMITE MEDIK RSU METHODIST MEDAN
__________________________________________________________________

LAPORAN HASIL TES PSIKOMETRIK MMPI-2

I. Validitas / Akurasi

II. Internal Pribadi

III. Hubungan Interpersonal

IV. Kapasitas Kerja

V. Klinis

VI. Kesimpulan

Medan, .......................................
Dokter yang memeriksa,

__________________________

KOMITE MEDIK
RSU METHODIST MEDAN
____________________________________________________________________

PENILAIAN KREDENSIAL TAHAP 2

Nama Calon
NSTB/PTT
Kompetensi
Penilai

Nilai
(0 s/d 100)

: ..
:
: Dokter Umum/Dokter Gigi/Dokter Spesialis .
:

Pengetahuan
(Knowledge)
(i)

Ketrampilan
(Skill)
(ii)

Perilaku
(Attitude)
(iii)

..

..

..

Etika Profesi
(iv)
..

Jumlah
..
(i)+(ii)+(iii)+(iv)
Nilai Akhir

Jumlah (i)+(ii)+(iii)+(iv): 400 X 100 %

. %

Medan, ..20
Penilai,

(Dr. ..)
Nilai :
80 -100
76-79
73-75
70-72
66-69
63-65
60-62
56-59

=
=
=
=
=
=
=
=

A
AB+
B
BC+
C
C-

Nilai Batas Lulus (NBL)

70

SUB KOMITE KREDENSIAL

KOMITE MEDIK RSU METHODIST MEDAN
____________________________________________________________________
BERITA ACARA
Pada hari ini .. Pukul.. bertempat di .. RSU Methodist Medan, telah
dilakukan kredensial oleh Sub Komite Kredensial RSU Methodist Medan yang dihadiri oleh
anggota Sub Komite Kredensial dan Ketua SMF Terkait, atas calon anggota Staf Medis
Fungsional

Nama

NSTB

Pangkat / golongan

Tempat & tgl. Lahir

Riwayat Pendidikan

: Dokter Umum :
Dokter Spesialis :

Alamat

Dengan kesimpulan sebagai berikut :

Methodist, ..

Sub Komite Kredensial

Ketua

Sekretaris

Dr. .................

Dr. ..............................

Penilai :
1. Ketua Komite Medik

...

2. Wakil Ketua Komite Medik

3. Ketua Sub.Komite Etik & Mutu

....

4. Dr. Didi Danukusomo, SpOG(K)

5. Dr. Bambang Nugroho, SpOT

....

6. Ketua SMF Terkait

....

KOMITE MEDIK
RSU METHODIST MEDAN
____________________________________________________________________

PENILAIAN KREDENSIAL TAHAP 2

Nama Calon
NSTB/PTT
Kompetensi
Penilai

: ..
:
: Dokter Umum/Dokter Gigi/Dokter Spesialis .
:

Pengetahuan
(Knowledge)
(i)
Nilai
(0 s/d 100)
Jumlah
(i)+(ii)+(iii)+(iv)
Nilai Akhir

Ketrampilan
(Skill)
(ii)

Perilaku
(Attitude)
(iii)

(iv)

.. .. .. ..
..
Jumlah (i)+(ii)+(iii)+(iv): 400 X 100 %
. %
Penilai,
Medan, ..20
(Dr. ..)

Nilai :
80 -100
76-79
73-75
70-72
66-69
63-65
60-62
56-59

Etika Profesi

=
=
=
=
=
=
=
=

A
AB+
B
BC+
C
C-

Nilai Batas Lulus (NBL)

70

SUB KOMITE KREDENSIAL

KOMITE MEDIK RSU METHODIST MEDAN
____________________________________________________________________

LAPORAN HASIL TES PSIKOMETRIK MMPI-2

I. Validitas / Akurasi

II. Internal Pribadi

III. Hubungan Interpersonal

IV. Kapasitas Kerja

V. Klinis

VI. Kesimpulan

CLINICAL PATHWAYS
RUMAH SAKIT UMUM METHODIST

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

2

SMF .RSU METHODIST MEDAN

Nama Pasien:

Umur:
..................

.
Diagnosis Awal:.

Aktivitas Pelayanan

11

R Rawat
14

Hari Rawat1

24

30

Nutrisi :
31
Mobilisasi :
32
Hasil (Outcome):

33
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
34
Varian :

37

Kode ICD 10:..

Tgl/Jam masuk:
15
..
Hari Rawat 2

Tinggi Badan:
..cm

12

Tgl/Jam keluar:
16
..
Hari Rawat 3

10

Nomor Rekam Medik:

Rencana Rawat:hari

13

Lama Rwt
Kelas:
Tarif (Rp): Biaya (Rp)
17
18
19
20

..
..
Hari Rawat 4
Hari Rawat 5

Hari Sakit

Hari Sakit

Hari Sakit..

.
..

..
.

.
.

......

...

....

.
..
......

.
.

..
.
.

.
.
...

....

.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.

.
.
..

.
.
.

.
.
.

Sakit...

Komplikasi
Asessmen Klinis :
25
Pemeriksaan dokter
26
Konsultasi
Pemeriksaan
27
Penunjang
28
Tindakan
29
Obat-obatan

Berat Badan:
kg

Hari Sakit.

Hari

Diagnosis:
22
Penyakit Utama
23
Penyakit Penyerta

( Nama Penyakit )4
20... 5
8
9

21

35

Nama Perawat
Diagnosis Akhir
Utama
.
38
Penyerta
.
Nama Dokter
.
Nama Pelaksana
Komplikasi

39 .
Verifikasi:

.
.
.
Jumlah Biaya
36
Kode ICD 9-CM
Jenis Tindakan

Kode ICD 10
.

Milik Komite Medik RSUP Xxxxxxxxxxx

. Clincal Pathway

PETUNJUK PENGISIAN CLINICAL PATHWAY

RUMAH SAKIT UMUM METHODIST MEDAN

NO

PENJELASAN

KETERANGAN

1.

Lambang atau logo rumah sakit

2.
3.

Nama SMF atau

membuat
Nama rumah sakit

4.

Nama Judul/Topik penyakit

5.

Tahun pembuatan

6.
7.

Nama pasien: sesuai dengan yang ditulis

pada Rekam Medik
Umur : ditulis dalam satuan tahun

8.

Berat badan : ditulis dalam satuan kilogram

9.

Tinggi badan
centimeter.

10.

Nomor Rekam Medik : ditulis sesuai dengan

nomor rekam medik
Diagnosis Awal : diagnosis kerja pada waktu
masuk dirawat.
Kode ICD 10 : bila ada sesuai nomor kode
diagnosis awal.
Rencana rawat : ditulis hari rawat perkiraan.

11.
12.
13.

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.

Departemen

ditulis

dalam

yang

satuan

Ruang rawat : ditulis nama ruangan tempat

pasien dirawat
Ditulis tanggal dan jam pasien masuk
dirawat inap
Ditulis tanggal dan jam pasien keluar rawat
inap (pulang).
Ditulis lama hari rawat dengan formula :
(tanggal keluar + 1 ) tanggal masuk
Ditulis jenis kelas ruang perawatan.
Ditulis tarif kelas ruang perawatan/hari.
Seluruh kolom ini diisi oleh petugas
perincian biaya/kasir
Hari sakit ditulis berdasarkan keluhan dari
anamnesis
Diagnosis Utama ditulis berdasarkan
keluhan dari anamnesis
Diagnosis penyerta ditulis berdasarkan ICD
10
Diagnosis komplikasi ditulis berdasarkan
ICD 10

Dapat dicantumkan juga kode rumah

Sakit
Dapat juga disgnosis kerja saat masuk,
Contoh :
1. Observasi Febris
2. Observasi Kejang dsb.
Ditulis oleh SMF terkait.
Bila perlu dapat ditulis nomor dan revisi,
Diisi oleh SMF terkait.
Diisi oleh perawat dinas.
Untuk bayi dalam bulan dan untuk
Neonates dalam hari.
Diisi oleh perawat dinas.
Untuk berat dibawah 10 Kg ditulis
dalam satuan Gram.
Diisi oleh perawat dinas.
Untuk bayi dan neonates adalah panjang
badan dalam centimeter.
Diisi oleh perawat dinas.
Diisi oleh perawat dinas.
Diisi oleh dokter SMF terkait.
Diisi oleh dokter SMF terkait.
Hari rawat rerata dapat diperoleh dari
data morbiditas rumah sakit ( RL2a dan
2b) atau kesepakatan / consensus
seluruh profesi di SMF.
Diisi oleh dokter SMF terkait.
Dapat ditulis nomor kamar
Diisi oleh perawat dinas.
Diisi oleh perawat dinas.
Diisi oleh perawat dinas.
Diisi oleh perawat dinas.
Diisi oleh perawat dinas.
Diisi oleh perawat dinas.
Diisi oleh petugas yang diberi
Kewenangan
Diisi oleh perawat dinas.
Diisi oleh dokter SMF terkait.
Diisi oleh dokter SMF terkait.
Diisi oleh dokter SMF terkait.

25.

26.

27.
28.
29.
30.
31.
32.

33.
34.

35.

36.

37.
38.
39.

Dilakukan pemeriksaan Dokter atau tidak?

Bila iya, ditulis nama dokter atau kode
dokter yang memeriksa
Dilakukan konsultasi atau tidak? Bila iya,
ditulis nama dokter atau kode dokter yang
memeriksa
Ditulis seluruh pemeriksaan penunjang yang
dilakukan terhadap pasien
Ditulis tindakan apa yang dilakukan kepada
pasien
Ditulis seluruh obat-obatan yang diberikan
kepada pasien
Ditulis seluruh nutrisi yang diberikan kepada
pasien
Ditulis seluruh kegiatan mobilisasi kepada
pasien
Ditulis seluruh gejala klinis, obat, tindakan
operasi dan hasil pemeriksaan penunjang
yang menjadi indicator dalam monitoring
(follow up) pasien.
Ditulis
seluruh
kegiatan
pendidikan,
penyuluhan maupun rencana pulang
Ditulis seluruh deviasi dari rencana :
diagnosis, asesmen klinis, pemeriksaan
penunjang, tindakan, obat, nutrisi, mobilisasi
dan
pendidikan/penyuluhan/rencana
pemulangan.
Ditulis seluruh diagnosis utama, penyerta
dan komplikasi sesuai dengan kode
diagnosis ICD 10.
Ditulis seluruh tindakan yang dilakukan
terhadap pasien sesuai kode tindakan
prosedur ICD 9 CM
Ditulis nama lengkap perawat.
Ditulis nama lengkap dan atau kode dokter
yang merawat.
Ditulis
nama
petugas
yang
diberi
kewenangan untuk melakukan verifikasi
biaya

Diisi oleh dokter SMF terkait.

Diisi oleh dokter SMF terkait.

Diisi oleh dokter SMF terkait.

Diisi oleh Dokter SMF terkait
Diisi oleh dokter SMF terkait.
Diisi oleh dokter SMF terkait.
Diisi oleh perawat dinas dan atau petugas
rehabilitasi medis.
Diisi oleh dokter SMF terkait.

Diisi oleh dokter SMF terkait dan perawat

dinas.
Varians tersebut dianalisis dan dilakukan
audit medis maupun audit manajerial.
Dilakukan oleh dokter SMF terkait dan
atau perawat dinas sesuai kapasitas
kewenangannya.
Diisi oleh dokter SMF terkait dan atau
perawat dinas sesuai kapasitas
kewenangannya.
Diisi oleh dokter SMF terkait dan atau
perawat dinas sesuai kapasitas
kewenangannya.
Diisi oleh dokter SMF terkait.
Diisi oleh dokter SMF terkait.
Diisi oleh petugas yang diberi
kewenangan untuk verifikasi.

Clinical Pathways - Komite Medik RSU Methodist

KOMITE MEDIK
RSU METHODIST MEDAN
____________________________________________________________________

1st PARTY AUDIT

SMF
Tanggal
Waktu
Daftar hadir
Kasus
Identitas pasien
No. RM

:
:
:
:..........(terlampir)
:
:
:

Kronologis

Masalah

:
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
:
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................

Evaluasi

No.

Sesuai

1.

Penatalaksanaan kasus tersebut

2.

Diagnosis kerja

3.

Rencana tindakan (penunjang)

4.

Diagnosis pasti

5.

Terapi

Tdk
sesuai

Keterangan
SOP/SPM/Clinical
Pathway

Pembahasan Masalah :
................. ...........................
.............................................
Kesimpulan

:
.....................................................................................................................
....................................................................................................................

Saran

:
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................

Jakarta, ...................................... ,
Ketua SMF

(..)

KOMITE MEDIK
RSU METHODIST MEDAN
____________________________________________________________________

2ND PARTY AUDIT

Tanggal :.
I.

Identitas Kasus

Diagnosa Kasus
Nama
Umur
Jenis Kelamin
No RM
II.

:
:
:
:
:

Pembahasan Diagnosis

Uraian

Masalah

SPO/PPK/SPM/Clinical
Pathway

Masalah

SPO/PPK/SPM/
Clinical Pathway

III. Penatalaksanaan

Uraian

IV. Kesimpulan
:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
V. Saran-saran
:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Mengetahui
Komite Medik RSU METHODIST MEDAN
Ketua,

Dr. .....................
NSTB: ............

Medan,...............................

Sub Komite Etik dan Mutu Profesi

Ketua,

.........................................................

KOMITE MEDIK
RSU METHODIST MEDAN
____________________________________________________________________
IST PARTY AUDIT
Instalasi
Tanggal
Waktu
Yang hadir
Kasus

:
:
:
:
:

..
..
Pukul .. sampai pukul ..
.. orang ( daftar hadir terlampir )

Identitas pasien
: ..
No. RM
: ..
Kronologis
: ..

..................................................
.........................
.........................
Masalah
: ......................................
.........................
.........................
Evaluasi
:

NO
1.

2.

PETUGAS
PJ / PELAKSANA

URAIAN
Ekspedisi
- Pasien
- Berkas Rekam
Medis
- .
- .
- .
Penatalaksanaan
ruang pelayanan :
-

WAKTU
Tgl
Jam

KET

di

Kesimpulan

Saran

Medan, .

(..)

RSU
METHODIS
T

KOMITE MEDIK RSU METHODIST MEDAN

FORMULIR RINGKASAN DATA AUDIT

JUDUL AUDIT :
Identitas

Nomor CM

dan
Umur
pedoman
Jenis Kelamin
LOS TOTAL Pre/Post op
DPJP
SPM
Lainnya

No
1
2
3
4
5

Unsur

Ketua Panitia :
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

KOMITE MEDIK
RSU METHODIST MEDAN
____________________________________________________________________

Format Etika Profesi Medik RSU METHODIST MEDAN

Nomor : /Etika-KomdikRSUMM/ ./20..
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Kasus
: .
Tanggal / Nomor Berkas
: .
Nama
: .
SMF
: .
Nomor KTA IDI / KTA Ikatan/ Perhimpunan Spesialis : .
Materi :

Materi

Consent
Disclosure
Capacity
Voluntariness
Substitusi
decision making
Advance care
planning
Truth Telling
Confidentiality
7. Kesimpulan :
Response
dst
Responsibility
dst
Duty of Care
dst

Etika
Kedokteran
( Ethics )

Hukum
Kedokteran /
Kesehatan
( Laws )

Kebijakan
( Policy )

Studi Epirik
( Empirical
Studies )

: ..
: ..
: .

8. Keputusan :
....
dst
9. Saran / Anjuran / Rekomendasi :
.. dst
Medan, .
Ketua Sidang Etika Profesi Medik
RSU Methodist Medan,

(..)

DISAHKAN OLEH
DIREKTUR UTAMA

PANDUAN PRAKTIK KLINIK

Tentang
RSU METHODIST
........................................

NOMOR DOKUMEN :
REVISI KE :

NOMOR REVISI :

_________________________________
NSTB ..........................................
TANGGAL :
TANGGAL :

A. Pengertian
( Definisi )

B. Anamnesis

C. Pemeriksaan
Fisik

D. Kriteria Diagnosis

E. Diagnosis

1.
2.
3.

F. Diagnosis
Banding

1.
2.
3.

G. Pemeriksaan
Penunjang

1.
2.
3.
4.
5.

H. Terapi

1.
2.
3.
4.
5.

I. Edukasi

1.
2.
3.
4.

J. Prognosis

Ad vitam
Ad sanationam
Ad fungsionam

K. Tingkat Evidens

I/II/III/IV

L. Tingkat
Rekomendasi

A/B/C

M. Penelaah Kritis

N. Indikator Medis

O. Kepustakaan

1.
2.
3.
4.
5.

: dubia ad bonam / malam

: dubia ad bonam / malam
: dubia ad bonam/ malam

..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

1.
2.
3.
4.
5.

Medan, .....................................................

Disetujui oleh :
Ketua Komite Medik

Dibuat Oleh :
Ketua SMF .................................

_____________________________

_______________________________

FORMAT PENILAIAN RESIKO MEDIS INDIVIDU (INDIVIDUAL MEDICAL RISKS MANAGEMEN)

NAMA :...........................................................
SMF : ...............................................

Tahun...........

SIP

Bulan

SPM/SPO

Clinical
Pathway

Audit
Medik

HII

CRM
RCA
Y T

FMEA
Y
T

Medical Errors
PRA
Y T

AE
Y

LE
T

NM
T

Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember

JUMLAH:
Compliance:

Y(Y+T)x100%
Catatan :
Catatan :
Catatan :

Keterangan :
HII

High Impact Intervention

AE :

Active Errors

CRM

Clinical Risk Management

LE

Latent errors

RCA

Root Cause Analysis

NM :

Near Missed

FMEA

Failure Mode Effect Analysis

SIP :

Surat Ijin Praktek

PRA

Probability Risk Assesment

SPM/SPO

Ya

Tidak

Standar Pelayanan Medik/

Standar Operational Procedure

Medan, .............................................

Mengetahui,
Ketua SMF ...............................................

Koordinator Etik dan Mutu SMF

____________________________________

_____________________________________

EVALUASI INDIVIDUAL PORTFOLIO TENTANG

KODE ETIK KEDOKTERAN INDONESIA

RSU
METHODIST

No

Pasal
Kode Dokter

7
7a 7b 7c 7d

10

11

12

13

14

15

16

17

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Keterangan:
Y : ada pelanggaran

T : Tidak ada pelanggaran

Medan, .......................................
Mengetahui,
Ketua Komite Medik RSU Methodist Medan

Ketua SMF .........................................

_________________________________

__________________________________

RSU
METHODIST

SMF KESEHATAN ANAK

RSU METHODIST MEDAN
MINI-CEX
(MINI CLINICAL EVALUATION EXCERCISE)

RSU
METHODIST

SMF KESEHATAN ANAK

RSU METHODIST MEDAN
DISKUSI KASUS
( CASE-BASED DISCUCCION))

SISTEM PENDIDIKAN RSU METHODIST MEDAN

TAHUN 2010

RSU
METHODIST

SMF KESEHATAN ANAK

RSU METHODIST MEDAN
DOPS(DIRECT OBSERVATION OF PROCEDURAL SKILL )

RSU
METHODIST

SMF KESEHATAN ANAK

RSU METHODIST MEDAN
KODE ETIK DAN STANDAR PROFESI
mini-PAT(PEER ASSESSMEN TOOL)

F/006/016/R/00

RSU
METHODIST

SMF KESEHATAN ANAK

RSU METHODIST MEDAN
MINI-CEX
(MINI CLINICAL EVALUATION EXCERCISE)

RSU
METHODIST

SMF KESEHATAN ANAK

RSU METHODIST MEDAN
Mini-PAT(PEER ASSESSMENT TOOL)
KODE ETIK DAN STANDAR PROFESI

LAPORAN BULANAN KEGIATAN KOMITE M

RUMAH SAKIT UMUM METHODIST MED
BULAN :

No

Hari/ Tgl

Kegiatan

waktu

Tempat

SUB KOMITE KREDENSIAL KOMITE MEDIK

RSU METHODIST MEDAN
_________________________________________________________

NOTULEN KREDENSIAL
Hari/ tanggal
: ........................................................................................................
Waktu
: ........................................................................................................
Tempat
: ........................................................................................................
Pimpinan Kredensial : ........................................................................................................
Anggota Sub Komite Kredensial :
1. .......................................................................................................
2. .......................................................................................................
3. .......................................................................................................
4. .......................................................................................................
5. ......................................................................................................
6. .......................................................................................................
Nama Pelamar :
1. ..................................................................................................................
2. ..................................................................................................................
3. ..................................................................................................................
4. ..................................................................................................................
5. ..................................................................................................................
6. ..................................................................................................................
Rangkaian Kredensial sebagai berikut :
I. Nama Pelamar

: .......................................................................................................

Nama Penanya
T
:
J
:
T
:
J
:

: ........................................................................................................

Nama Penanya
T
:
J
:
T
:
J
:

: ........................................................................................................

Dan seterusnya..
Kesimpulan

: .......................................................................................................

II. Nama Pelamar

: ........................................................................................................

Nama Penanya
T
:
J
:
T
:
J
:

: ........................................................................................................

Nama Penanya
T
:
J
:
T
:
J
:

: ........................................................................................................

Dan seterusnya..
Kesimpulan

: ........................................................................................................

Mengetahui,
Ketua Sub Komite Kredensial

Notulist
Sekretaris

________________________

_______________________