RSU Dr.

Pirngadi Medan

BAB 3
LAPORAN KASUS
Anamnesa Pribadi
Nama

: Asnahyati Lubis

MR

: 86.45.96

Umur

: 47 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Status Perkawinan

: Menikah

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Suku/ Agama

: Islam

Alamat

: Jl. Bersama Gg. Karya NO 09, Tembung, Medan

Suku

: Batak

Anamnesa Penyakit
Keluhan Utama
Telaah
-

: Sesak Nafas

Hal ini telah dialami Os sejak 1 bulan SMRS. Sesak memberat dalam 1
minggu ini. Hal ini timbul secara perlahan dan dirasakan semakin lama
semakin sesak. Sesak nafas tidak berhubungan dengan aktivitas dan cuaca,
riwayat tidur menggunakan 2-3 bantal dijumpai, riwayat terbangun tengah
malam karena sesak tidak dijumpai. Nafas berbunyi tidak dijumpai. Os merasa

nyaman tidur miring ke kiri.

Riwayat kaki bengkak tidak dijumpai.
Demam dialami Os 2 minggu ini, demam bersifat hilang timbul , menggigil

tidak dijumpai.
Os juga mengeluh Batuk. Batuk dialami os sejak 1 bulan ini, batuk dirasakan
hilang timbul, batuk berdahak, volume dahak sendok makan per kali
batuk, warna hijau kekuningan, riwayat batuk darah tidak dijumpai. Riwayat
merokok tidak dijumpai, Riwayat sering berkeringat malam tidak jelas.

1|Efusi Pleura ec TB Paru

RSU Dr. Pirngadi Medan

Nafsu makan os juga turun. Selama 6 bulan ini os merasakan berat badan os

turun hingga 10 kg.

Muka pucat dijumpai pada os sejak 1 bulan ini. Riwayat perdarahan tidak
dijumpai, keluhan ini disertai rasa lemas dan hoyong. Riwayat transfusi darah

sebelumnya tidak dijumpai.

BAB (+) normal BAK (+) normal.

Riwayat Penyakit Terdahulu:

-

Os menderita TB Paru pada tahun 2012 dan mengkonsumsi OAT selama 2

bulan namun tidak tuntas.

Riwayat penyakit kencing manis dijumpai 5 tahun yang lalu dengan nilai
tertinggi 400mg/dl.

Riwayat Pemakaian Obat:

-

Os sudah pernah makan OAT Tahun 2012 selama 2 bulan dan berhenti
karena sakit kepala dan telinga berdenging. Saat ini Os sedang

mengkonsumsi OAT jalan 4 bulan.

Os juga mengkonsumsi metformin dalam 5 tahun ini. Namun os tidak
teratur dalam minum obat dan jarang kontrol ke dokter.

VITAL SIGN (STATUS PRESENS)

Keadaan Umum

: Compos Mentis

Tekanan Darah

: 100/60 mmHg

Nadi

: 80 x/i

Pernapasan

: 32 x/i

Suhu

: 37,6 C

Ikterus

: (-)

Anemis

: (+)

Sianosis

: (-)

Dyspnoe

: (+)

Oedema

: (-)

BB

: 40 kg

2|Efusi Pleura ec TB Paru

RSU Dr. Pirngadi Medan

TB

: 157 kg

IMT

: 16,2 kg/m2

Kesan

: Underweight

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
-

Mata

ikterik (-/-), Refleks Cahaya (+/+), Pupil isokor

Telinga dan hidung dalam batas normal, sariawan pada sudut bibir

dijumpai, papil lidah atrofi

Leher
: Trakea medial, pembesaran KGB (-), TVJ R-2 cmH2O

: Konjungtiva palperbra inferior anemis (+/+), Sklera

Thoraks Depan
o Inspeksi

: Asimetris, ketinggalan pernapasan pada lapangan

paru sinistra
o Palpasi

: Stem fremitus sinistra < dextra. Kesan : Stem

fremitus melemah pada lapangan paru sinistra

o Perkusi
: Sonor memendek pada lapangan atas paru dekstra
dan sonor memendek sampai beda pada lapangan tengah dan
bawah paru sinistra
o Auskultasi
: SP: Bronkial pada seluruh lapangan paru dekstra
dan menghilang pada lapangan tengah dan bawah paru sinistra ;
ST: ronkhi basah pada seluruh lapangan paru dekstra dan ronki
-

basah pada lapangan atas paru sinistra

Batas Paru Hati
o Batas paru hepar relative: ICR V
o Batas paru hepar absolute: ICR VI
Batas Jantung
o Batas jantung atas: ICR III Sinistra
o Batas jantung kanan: linea parasternalis dextra
o Batas jantung kiri: sulit dinilai
Jantung
: HR: 100 x/i, regular, gallop (-), murmur (-), suara katup
M1>M2, P2>P1, A2>A1, A2>P2

Thoraks Belakang
o Inspeksi

: Asimetris, ketinggalan pernapasan pada lapangan

paru sinistra

3|Efusi Pleura ec TB Paru

RSU Dr. Pirngadi Medan

o Palpasi

: Stem fremitus dekstra = sinistra. Kesan : Stem

fremitus melemah pada lapangan paru sinistra

o Perkusi
: Sonor memendek pada lapangan atas paru dekstra
dan sonor memendek sampai beda pada lapangan tengah dan
bawah paru sinistra
o Auskultasi
: SP: Bronkial pada seluruh lapangan paru dekstra
dan menghilang pada lapangan tengah dan bawah paru sinistra ;
ST: ronkhi basah pada seluruh lapangan paru dekstra dan ronki
basah pada lapangan atas paru sinistra
Abdomen
-

Inspeksi
Palpasi

: Simetris
: Soepel, Hepar/Lien/Renal tidak teraba pembesaran, Nyeri

tekan (-)
Perkusi
Auskultasi

: Tymphani
: Peristaltik (+) normal

Inguinal

: Pembesaran KGB (-)

Genitalia

: Tidak dijumpai kelainan

Ekstremitas Superior : Oedema (-)

Ekstremitas Inferior : Oedema (-)
RESUME
Anamnesa Penyakit
Keluhan Utama

: Dyspnoe

Telaah

: Hal ini telah dialami Os sejak 1 bulan SMRS. Dyspnoe

memberat dalam 1 minggu ini. Hal ini timbul secara perlahan dan dirasakan
semakin lama semakin sesak., Wheezing tidak dijumpai. Os merasa nyaman tidur
miring ke kiri. Febris dialami Os 2 minggu ini, demam bersifat intermiten, Os
juga mengeluh Batuk. Batuk dialami os sejak 1 bulan ini, batuk dirasakan hilang
timbul, batuk berdahak, volume dahak sendok makan per kali batuk, warna
hijau kekuningan. Anoreksia dijumpai. Selama 6 bulan ini os merasakan berat
badan os turun hingga 10 kg. Muka pucat dijumpai pada os sejak 1 bulan ini.
Status Presens

4|Efusi Pleura ec TB Paru

RSU Dr. Pirngadi Medan

Sens : CM
TD : 90/60 mmHg
Pols : 72-80x/i,reguler,t/v cukup
RR : 28-36x/i
T : 36-36,7 oC
Pemeriksaan Fisik
KEPALA
Mata; Conjunctiva palp. inf. pucat (+/+)
-

sariawan pada sudut bibir dijumpai, papil lidah atrofi

THORAKS
o Inspeksi : Asimetris, ketinggalan pernapasan pada lapangan paru sinistra
o Palpasi : Stem fremitus sinistra < dextra . Kesan : Stem fremitus melemah
pada lapangan paru sinistra
o Perkusi : Sonor memendek pada lapangan atas paru dekstra dan sonor
memendek sampai beda pada lapangan tengah dan bawah paru sinistra
o Auskultasi : SP: Bronkial pada seluruh lapangan paru dekstra dan
menghilang pada lapangan tengah dan bawah paru sinistra ; ST: ronkhi
basah pada seluruh lapangan paru dekstra dan ronkhi basah pada lapangan
atas paru sinistra

PEMERIKSAAN LAB DARI IGD RSP MEDAN (07/04/2015)

Darah Lengkap:
Hb: 3,90 g/dl (13,2-17,7); Leukosit: 15.700/mm3 (4.500-11.000),
Ht: 15,80% (43-49); Trombosit: 530.000/mm3 (150.000-450.000), MCV: 58,10 fL
(85-95); MCH: 14,30g (28-32); MCHC: 24,70 (33-35)g/dl;

5|Efusi Pleura ec TB Paru

RSU Dr. Pirngadi Medan

Kesan : Anemia hipokrom mikrositer

KGD Ad random : 256 mg dl
LFT
Bilirubin total : 0,54(<1 mg/dL)
Bilirubin direk : 0,17 (0-0,2 mg/dL)
Alkali Fosfatase : 77,20 U/L ( 40-129 U/L)
SGOT/AST : 12U/L (<38)
SGPT/ALT : 10U/L (<41)
RFT : Ureum : 18 mg/dl (10-50), creatinin: 0,43 mg/dl (0,5-1), Asam Urat: 6,30
mg/dl (< 7,0 mg/dL)
EKG : Sinus , QRS rate 72x/i, normoaxis. P wave (+) N, PR interval : 0,16 detik
; QRS duration : 0,08 detik ; SIramaT/T changes : (-) ; Q patologis (-) ; LVH (-),
RVH (-). Kesimpulan: Sinus ritme
FOTO THORAX:
Tampak perselubungan homogen pada lap atas paru kiri, infiltrat paru kanan
Kesimpulan : TB paru dengan effusi masif pleura kiri

DIAGNOSIS BANDING:
Efusi pleura ec TB Paru dd Tumor paru + TB Paru putus obat dengan infeksi
sekunder + Anemia ec Def. Besi dd Penyakit kronis dd Perdarahan + DM Tipe II
DIAGNOSIS SEMENTARA:
Efusi pleura ec TB Paru + TB Paru putus obat dengan infeksi sekunder + Anemia
ec Def. Besi + DM Tipe II

6|Efusi Pleura ec TB Paru

RSU Dr. Pirngadi Medan

TERAPI:
-

Bed Rest
Diet DM 1200 kkal
IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i
Inj.Ceftriaxone 1 gr / 12 jam
Rifampisin 450 mg tab 1 x 1
Isoniazid 300 mg tab 1 x 1
Etambutol 750 mg tab 1 x 1
GG tab 3 x 1
Vit B6 1 x 1
Transfusi 5 kantong PRC @ 125 cc

7|Efusi Pleura ec TB Paru