Anda di halaman 1dari 10

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat


KEPANITERAAN KLINIK
STATUS OBGYN
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER

Nama Mahasiswa

: Priscila Ratna Suprapto

NIM

: 11-2013-295

Dokter Pembimbing :

Tanda Tangan : ......................

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap: Ny. RM
Tempat/tanggal lahir:Bogor,28 Februari 1990
Status perkawinan: kawin
Umur : 24tahun
Alamat: Nanggewer Mekar RT 03/02

Jenis kelamin : Perempuan


Suku bangsa : Sunda
Agama: Islam
Tanggal masuk RS : 22 April 2014
Nama Suami : Tn. IND

ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis dan alloanamnesis. Tanggal:22 April 2014 pukul 7.30
Keluhan utama:
Pasien datang dengan keluhan keluar sedikit cairan dari vagina sejak satu hari SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Sejak satu hari SMRS pasien mengeluh adanya cairan yang keluar dari kemaluannya. Pasien
mengaku bahwa cairan jernih, tidak berwarna, dan tidak dijumpai danya darah dan lendir.
Selain itu pasien juga menyangkal adanya rasa mulas. Pasien diketahui sedang hamil pertama
dengan umur kehamilan 38 minggu dan rutin memeriksakan kandungannya ke dokter atau
bidan.

Dua jam SMRS pasien mengaku cairan jernih masih keluar dari vaginanya. Rasa mulas dan
nyeri disangkal oleh pasien.

Penyakit dahulu
( - ) Cacar

( - ) Malaria

( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih

( - ) Cacar air

( - ) Disentri

( - ) Burut (Hernia)

( - ) Difteri

( - ) Hepatitis

( - ) PenyakitProstat

( - ) BatukRejan

( - ) TifusAbdominalis

( - ) Wasir

( - ) Campak

( - ) Skrofula

( - ) Diabetes

( - ) Influenza

( - ) Sifilis

( - ) Alergi

( - ) Tonsilitis

( - ) Gonore

( - ) Tumor

( - ) Khorea

( - ) Hipertensi

( - ) Penyakit Jantung

( - ) Ulkus Ventrikuli

( - ) Demam Rematik Akut

( - ) Perdarahan Otak

( - ) Pneumonia

( - ) Ulkus Duodeni

( - ) Psikosis

( - ) Pleuritis

( - ) Gastritis

( - ) Neurosis

( - ) Tuberkulosis

( - ) BatuEmpedu

Lain-lain:

( - ) Operasi

( - ) Kecelakaan

Riwayat keluarga
Hubungan

Umur

Kakek (dr Ayah)


Kakek (drIbu)
Nenek (dr Ayah)
Nenek (drIbu)
Ayah
Ibu
Saudara
Anak-anak

Jenis

Keadaan

Kelamin

Kesehatan
Meningga

76

Laki-laki

72

Laki-laki

68
67
50
46

Perempuan
Perempuan
Laki-laki
Perempuan

l
Meningga
l
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat

Adakah kerabat yang menderita: tidak diketahui


Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Arthritis

Ya

Tidak

Hubungan

Penyebab Meninggal
Faktor usia
Faktor usia

Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( - ) Bisul

( - ) Rambut

( - )

Keringat

( - ) Kuning / Ikterus

( - ) Sianosis

malam
( - ) Kuku
( - ) Lain-lain
Katamenia
( - ) Leukore

( - ) Perdarahan

( - ) Lain-lain

Haid
HPHT: 8 Juli 2013

Menarche : Tidak diketahui

(+) Teratur

(-) Nyeri

(+) jumlah & lama (2x ganti pembalut, lamanya: 5-7 hari)
(-) Gangguan haid
Taksiran partus: 15 April 2014
Kehamilan
Kehamilan ke:1
Komplikasi kehamilan terdahulu: tidak ada
Abortus 0 kali; pada umur kehamilan -, dikuret/ tidak
Lain-lain: Persalinan
Belum pernah
Kontrasepsi
( - ) Pil KB

( - ) Suntikan

( - ) Lain-lain: kondom

( - ) IUD

Saluran kemih / alat kelamin


( - ) Disuria

( - ) Kencing nanah

( - ) Stranguria

( - ) Kolik

( - ) Susuk KB

( - ) Poliuria

( - ) Oliguria

( - ) Polakisuria

( - ) Anuria

( - ) Hematuria

( - ) Retensi urin

( - ) Kencing batu

( - ) Kencing menetes

( - ) Ngompol

(-)Penyakit Prostat Saluran Kemih/Alat Kelamin

Ekstremitas
( - ) Bengkak

( - ) Deformitas

( - ) Nyeri sendi

( - ) Sianosis

Berat Badan
Berat badan rata-rata : 55

kg

Berat tertinggi :

kg

62

Berat badan sekarang : 62


Tetap

( )

Naik

()

Turun

( )

kg

Pendidikan
( ) SD

( ) SLTP

() SLTA

( ) Sekolah Kejuruan

() Akademi (D3)

( ) Universitas

Kesulitan
Keuangan

: Tidak ada

Pekerjaan

: Tidak ada

Keluarga

: Tidak ada

I. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis :
Tinggi badan

: 155 cm

Berat badan

: 62 Kg

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 88 x/menit

Suhu

: 360C

Pernafasan (frekuensi dan tipe)

: 22 x/menit teratur, torakal-abdominal

Keadaan Gizi

: baik

Kesadaran

: compos mentis

Sianosis

: tidak ada

Edema

: tidak ada

Habitus

: athletikus

Cara berjalan

: normal

Mobilisasi (aktif/pasif)

: aktif

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku

: tenang

Alam perasaan

: biasa

Proses pikir

: wajar

Kulit
Warna
Jaringanparut

: Sawo matang
: Tidak ada

Pertumbuhan rambut : Merata


Suhuraba

: Hangat

Keringat

: Umum

Lapisanlemak

: Merata

Effloresensi

: Tidak ada

Pigmentasi

: Tidak ada

Pembuluhdarah

: Tidak melebar

Lembab/kering

: Lembab

Turgor

: Baik

Ikterus

: Tidak ada

Edema

: Tidak ada

Kelenjar getah bening


Submandibula

: tidak teraba membesar

Supraklavikula

: tidak teraba membesar

Lipat paha

: tidak teraba membesar

Leher

: tidak teraba membesar

Ketiak

: tidak teraba membesar

Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP)

: 5-2 cmH2O

Kelenjar tiroid

: tidak teraba membesar

Kelenjar limfe

: tidak teraba membesar

Dada
Bentuk

: normal

Pembuluh darah

: tidak tampak

Buah dada

: puting menimbul

Paru-Paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri

Depan
Belakang
Simetris pada keadaan statis dan dinamis
Simetris pada keadaan statis dan dinamis
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Sonor dalam batas normal
Sonor dalam batas normal
Suara nafas vesikuler, Ronkhidan Wheezing negatif
Suara nafas vesikuler, Ronkhidan Wheezing negatif

Jantung
Inspeksi
Palpasi
Batas Atas
Perkusi

Auskultas
i

Perut
Inspeksi

Batas Kiri
Batas Kanan
Katup Aorta
KatupPulmonal
Katup Mitral
KatupTrikuspid

Ictus cordis tidak terlihat


Pulsasi ictus cordis tidak teraba
Sela iga II linea parasternal kiri.
Sela iga V, 1 cm sebelah medial linea midklavikula
kiri.
Sela iga V linea sternalis kanan.
BJ I dan BJ II reguler, gallop - ,murmur
BJ I dan BJ II reguler, gallop - ,murmur
BJ I dan BJ II reguler, gallop - ,murmur
BJ I dan BJ II reguler, gallop - ,murmur

Membuncit

Dua
Palpasi

Auskultasi

jari

dibawah

Tinggi fundus uteri


Letak anak
Letak punggung
Turunnya kepala
Denyut
jantung

Xypoideus
Presentasi kepala
Kanan
Belum masuk PAP

janin
Bising usus

134x/ menit
Dalam batas normal

proc.

Colok Vagina
Terjadi pembukaan 1cm.
Tungkai dan Kaki
Luka

: tidak ada

Varises

: tidak ada

Edema

: tidak ada

Lain-lain

: tidak ada

Laboratorium Rutin: belum dilakukan

Resume
Pasien wanita berusia 24 tahun dengan usia kehamilan 38 minggu keluar cairan dari
kemaluannya sejak satu hari SMRS. Cairan yang keluar berwarna jernih, tidak ada lendir
ataupun darah. Perut pasien membuncit dengan tinggi fundus uteri 2 jari di bawah processus
xyphoideus. Presentasi kepala dan letak punggung di kanan dan kepala janin belum masuk
pintu atas panggul. Denyut jantung janin 134x/ menit.
Diagnosis Kerja dan Dasar Diagnosis Kerja
G1P0A0 gravida 38 minggu, janin tunggal, hidup, presentasi kepala,belum in partu, dengan
KPD dan pelvic score jelek.
Dasar diagnosis:
1. Keluar cairan dari kemaluan, berwarna jernih tanpa lendir ataupun darah.
2. Pasien tidak ada rasa mulas.
3. Usia kehamilan pasien 38 minggu.
Diagnosis Diferensial dan Dasar Diagnosis Diferensial
Diagnosis diferensial: -

Penatalaksanaan
Rencana pengelolaan:
Operasi sectio caesaria

Edukasi: Prognosa
Ibu
Bayi

: bonam
: bonam

Riwayat Perjalanan Persalinan


22 April 2014
08.00 WIB os di observasi dengan G1P0A0 hamil aterm, janin tunggal hidup dengan ketuban
pecah dini.
Jam 12.00 WIB os di berikan obat pramedikasi untuk Operasi SC dan juga infus oksitosin.
Jam 12.35 WIB os dilakukan anestesi spinal, dengan menggunakan bupivakain.
Jam 12.40 WIB os dilakukan tindakan antisepsis pada regio abdomen dan pemasangan duk
bolong steril.
Jam 12.45 WIB dimulai operasi Sectio cesarean.
Jam 13.03 WIB bayi lahir hidup, laki laki dengan berat badan 2700g dan panjang badan 48
cm suhu 37o celcius dengan apgar score 8/10 kesan NCB-SMK
Keadaan umum
Kesan

: baik

Warna

: merah jambu

Pernapasan

: abdomino-torakal

Sikap

: fleksi

Pergerakan

: aktif

Tonus

: baik

Kepala
Suturan

:terdapat sutura

Mata

: tidak ada kelainan

Fontanel

: terbuka

Telinga:

tidak

ada

kelainan
Caput succadenum

: tidak ada

Hidung: tidak ada kelainan

Chepal hematom

: tidak ada

Bibir

Lingkar kepala

: 34 cm diameter

Lidah : tidak ada kelainan

Rambut

: halus, hitam

leher

Bentuk

: simetris

: tidak ada kelainan

: tidak ada kelainan

Thorax
Lingkar dada : 32 cm diameter
Lingkar perut : 31 cm diameter
P/C

: tidak ada kelainan

Extremitas
Persendian

:aktif

Tulang punggung : tidak ada kelainan

Kelamin

: laki laki

Reflex tonus leher : +

Anus/ Rectum : (+)


Kulit

: tidak ada kelainan

Jam 13.20 WIB dilakukan penjahitan 4 lapisan (uterus, mesenterium, otot, dan lapisan kulit)
Jam 13.40 WIB, pasien masuk kedalam ruangan observasi

Follow Up
23 April 2014 jam 15.00 WIB
S : Os mengatakan kaki belum bisa digerakkan
O : KU baik, CM, IVFD (+), DC (+)
Laboratorium
-

Hb 11 g/dl
Leukosit 14.800/uL

Trombosit 228.000/uL
Ht 31,1 %

A : G1P1A0 post SC atas indikasi KPD


P : Intervensi dilanjutkkan
-

Observasi TTV dan KU


Motivasi mobilisasi
Observasi pendarahan per vaginam