Anda di halaman 1dari 28

Gambaran Kondisi dan Penanganan pada Pasien dengan

Ulkus Diabetikum di Rumah Sakit Imanuel Bulan Januari


sampai Bulan Mei Tahun 2015

Nama : Jimmy
NIM : 112014275

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana


Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Imanuel Way Halim Bandar Lampung
Periode 27 April - 4 Juli 2015

Gambaran Kondisi dan Penanganan pada Pasien dengan


Ulkus Diabetikum di Rumah Sakit Imanuel Bulan Januari
sampai Bulan Mei Tahun 2015
Jimmy
Coas Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Abstrak
Kaki diabetik adalah infeksi, ulserasi, dan atau destruksi jaringan ikat dalam yang
berhubungan dengan neuropati dan penyakit vaskuler perifer pada tungkai bawah.
Hiperglikemia pada DM yang tidak dikelola dengan baik akan menimbulkan berbagai
komplikasi kronik yaitu neuropati perifer dan angiopati. Dengan adanya angiopati perifer dan
neuropati, trauma dapat menimbulkan ulkus pada penderita DM. Tujuan penelitian ini adalah
untuk mengetahui profil penderita ulkus diabetik yang dirawat di bangsal Rumah Sakit
Imanuel Lampung. Penelitian ini dilakukan terhadap 11 subjek yang memenuhi kriteria.
Berdasarkan distribusi jenis kelamin dan umur didapatkan 4 orang laki-laki (45 %) dan 7
orang perempuan (55 %). Kadar gula darah 475,36 mg/dL. Tindakan bedah amputasi
dilakukan pada 30% subjek. Pendekatan empiris dalam memilih antibiotik yang akan
digunakan pada penderita ulkus diabetik perlu ditinjau kembali.
Kata kunci: ulkus diabetikum, kondisi, penanganan.

Pendahuluan
Adanya perubahan pola hidup masyarakat pada saat ini membawa dampak
tersendiri bagi masalah kesehatan di Indonesia. Masalah kesehatan mulai beralih dari
penyakit infeksi ke penyakit degeneratif salah satunya adalah diabetes mellitus
(DM).1
DM merupakan suatu penyakit menahun yang ditandai oleh kadar glukosa darah
melebihi normal dan gangguan metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein yang
disebabkan oleh kekurangan hormon insulin secara relatif maupun absolut.2,3
Berdasarkan hasil Riset Kesehatan Dasar (RisKesDas) tahun 2007, prevalensi

DM tertinggi terdapat di Kalimantan Barat dan Maluku Utara (masing masing


11,1%), diikuti Riau (10,4%) dan NAD (8,5%). Menurut laporan United Kingdom
Prospective Diabetes Study (UKPDS), Komplikasi kronis DM di Indonesia terdiri
atas neuropati 60%, penyakit jantung koroner 20,5%, ulkus diabetika 15%, retinopati
10%, dan nefropati 7,1%.3,4
Komplikasi kronik DM yang paling ditakuti oleh masyarakat salah satunya
adalah ulkus diabetika. Ulkus diabetika adalah salah satu bentuk komplikasi kronik
DM berupa luka terbuka pada permukaan kulit yang dapat disertai adanya kematian
jaringan setempat.1
Prevalensi penderita ulkus diabetika di Indonesia sekitar 15%, dengan angka
amputasi 30%, angka mortalitas 32% dan ulkus diabetika merupakan sebab
perawatan rumah sakit yang terbanyak sebesar 80%. Penderita ulkus diabetika di
Indonesia memerlukan biaya yang tinggi sebesar Rp. 1,3 juta sampai Rp. 1,6 juta
perbulan dan Rp. 43,5 juta per tahun untuk seorang penderita.1,4
Oleh karena tingginya prevalensi ulkus diabetika di Indonesia serta mahalnya
biaya perawatan ulkus diabetika, maka diperlukan pengetahuan mengenai faktor
risiko ulkus diabetika. Dengan mengetahui faktor risiko ulkus diabetika, diharapkan
dapat menurunkan prevalensi ulkus diabetika dengan melakukan tindakan
pencegahan terhadap faktor risiko yang diketahui. Untuk mengetahui faktor risiko
ulkus diabetika, dapat dilihat dari beberapa penelitian seperti penelitian prospective
yang menyatakan bahwa lama DM 10 tahun dan obesitas berhubungan dengan
terjadinya ulkus diabetika. Penelitian juga menyatakan bahwa merokok merupakan
faktor risiko terjadinya ulkus diabetika serta ketidakpatuhan diet juga merupakan
faktor risiko terjadinya ulkus diabetika.3,5
Untuk mengetahui faktor risiko kadar glukosa darah terhadap kejadian ulkus
diabetika, maka kadar glukosa darah dibagi menjadi 2 yaitu kadar glukosa darah
buruk (GDS 200 mg/dL) dan kadar glukosa darah baik (GDS 80-200 mg/dL). Dari
hasil penelitian didapatkan penderita ulkus diabetika terbanyak dengan riwayat kadar
glukosa darah buruk (GDS 200 mg/dL) sejumlah 43 penderita (71,67%) sedangkan
penderita dengan riwayat kadar glukosa darah baik (GDS 80- 200 mg/dL) berjumlah
17 penderita (28,33%).2
Kadar glukosa buruk akan mengakibatkan komplikasi kronik jangka panjang,
baik makrovaskuler maupun mikrovaskuler salah satunya yaitu ulkus diabetika.

Perubahan gaya hidup menyebabkan perubahan pola makan dan makanan siap saji
merupakan menu pilihan pertama bagi penduduk. Karena pengaruh makan yang
buruk dan pengobatan DM yang tidak terkontrol, mengakibatkan seringkali terjadi
peningkatan kadar glukosa darah pada penderita DM.4
Kerangka teori
Pengertian dan epidemiologi
Ulkus adalah rusaknya barier kulit sampai ke seluruh lapisan (full thickness) dari
dermis. Gangren diabetikum adalah kematian jaringan yang disebabkan oleh
penyumbatan pembuluh darah (ischemic necrosis) karena adanya mikroemboli
aterotrombosis akibat penyakit vaskular perifer yang menyertai penderita diabetes
sebagai komplikasi menahun dari diabetes itu sendiri.4
Ulkus kaki diabetik dapat diikuti oleh invasi bakteri sehingga terjadi infeksi dan
pembusukan, dapat terjadi di setiap bagian tubuh terutama di bagian distal tungkai
bawah pasien diabetes memiliki kecendrungan tinggi untuk mengalami ulkus diabetik
yang sulit sembuh dan risiko amputasi pada tungkai bawah.4
keadaan ini juga memberi beban sosioekonomi baik bagi pasien dan masyarakat.
Jumlah penderita DM di Amerika Serikat akan meningkat 2 kali lipat dari 23,7 juta
menjadi 44,1 juta antara tahun 2009-2034, 15-25% akan mengalami ulkus di kaki
didalam hidup mereka.6
Patofisiologi ulkus kaki diabetik
Ada beberapa komponen penyebab sebagai pencetus timbulnya ulkus kaki
diabetik pada pasien diabetes, dapat dibagai dalam 2 faktor besar yaitu :
Faktor kausatif
Neuropati perifir (sensorik, motorik, autonom) merupakan faktor kausatif utama
dan terpenting. Neuropati sensorik biasanya derajatnya cukup dalam (>50%) sebelum
mengalami kehilangan sensasi proteksi yang berakibat pada kerentanan terhadap
trauma fisik dan termal sehingga meningkatkan resiko ulkus kaki. Tidak hanya
sensasi nyeri dan tekanan yang hilang, tetapi juga propriosepsi yaitu sensasi posisi
kaki juga menghilang.3,7
Neuropati motorik mempengaruhi semua otot-otot di kaki, mengakibatkan
penonjolan tulang-tulang abnormal, arsitektur normal kaki berubah, deformitas yang
khas seperti hammer toe dan hallux rigidus, sedangkan neuropati autonom atau

autosimpatektomi, ditandai dengan kulit kering, tidak berkeringat, dan peningkatan


pengisian kapiler sekunder akibat pintasan arteriovenous di kulit , hal ini
mencetuskan timbulnya fisura, kerak kulit , semuanya menjadikan kaki rentan
terhadap trauma yang minimal.7
Tekanan plantar kaki yang tinggi merupakan faktor kausatif kedua terpenting.
Keadaan ini berkaitan dengan dua hal yaitu keterbatasan mobilitas sendi ( ankle,
subtalar, and first metatarsophalangeal joints ) dan deformitas kaki. Pada pasien
dengan neuropati perifir, 28% dengan tekanan plantar yang tinggi, dalam 2,5 tahun
berpeluan lebih besar untuk timbul ulkus di kaki dibanding dengan pasien tanpa
tekanan plantar tinggi.7
Trauma terutama trauma yang berulang juga meningkatkan peluang terjadinya
ulkus diabetik, 21% trauma akibat gesekan dari alas kaki, 11% karena cedera kaki
(kebanyakan karena jatuh), 4% selulitis akibat komplikasi tinea pedis, dan 4% karena
kesalahan memotong kuku jari kaki akan menyebabkan ulkus pada penderita DM.7
Faktor kontributif
Aterosklerosis karena penyakit vaskuler perifer terutama mengenai pembuluh
darah femoropoplitea dan pembuluh darah kecil dibawah lutut, merupakan faktor
kontributif terpenting. Risiko ulkus, dua kali lebih tinggi pada pasien diabetes
dibanding dengan pasien non-diabetes.7
Diabetes menyebabkan gangguan penyembuhan luka secara intrinsik, termasuk
diantaranya

gangguan

collagen

cross-linking,

gangguan

fungsi

matrik

metalloproteinase, dan gangguan imunologi terutama gangguan fungsi PMN.


Disamping itu penderita diabetes memiliki angka onikomikosis dan infeksi tinea yang
lebih tinggi, sehingga kulit mudah mengelupas dan mengalami infeksi.7
Pada DM, ditandai dengan hiperglikemia berkelanjutan serta peningkatan
mediator-mediator inflamasi, memicu respon inflamasi, menyebabkan inflamasi
kronis, namun keadaan ini dianggap sebagai inflamasi derajat rendah, karena
hiperglikemia sendiri menimbulkan ganggguan mekanisme pertahanan seluler.7
Inflamasi dan neovaskularisasi penting dalam penyembuhan luka, tetapi harus
sekuensial, self-limited, dan dikendalikan secara ketat oleh interaksi sel-molekul.
Pada DM respon inflamasi akut dianggap lemah dan angiogenesis terganggu
sehingga terjadi gangguan penyembuhan luka.7

Ulkus kaki diabetik dibedakan atas 2 kelompok yaitu ulkus neuropatik dimana
kaki teraba hangat dan perfusi masih baik dengan pulsasi masih teraba, keringat
berkurang, kulit kering dan retak dan ulkus neuroiskemik dimana kaki teraba lebih
dingin, tidak teraba pulsasi, kulit tipis, halus dan tanpa rambut, ada atrofi jaringan
subkutan, klaudikasio intermiten dan rest pain mungkin tidak ada karena neuropati.7
Untuk mencegah amputasi kaki dan penyembuhan ulkus berkepanjangan, maka
perlu mengetahui akar penyebabnya dengan mendapatkan data ulkus secara
menyeluruh yang akan bermanfaat didalam perencanan pengobatan, perlu dilakukan
penilaian-penilaian ulkus meliputi :7
1. Penilaian neuropati
Riwayat tentang gejala-gejala neuropati, pemeriksaan sensasi tekanan dengan
Semmes-Weinstein monofilament 10 g, pemeriksaan sensasi vibrasi dengan
garpu tala 128 Hz
2. Penilaian struktur
Identifikasi kelainan-kelainan struktur atau deformitas seperti penonjolan tulang
di plantar pedis : claw toes, flat toe, hammer toe, callus, hallux rigidus, charcot
foot.
3. Penilaian vaskuler
Riwayat klaudikasio intermiten, perubahan tropi kulit dan otot, pemeriksaan
pulsasi arteri, ABI, Doppler arteri, dilakukan secara sistematis. Iskemia berat
atau kritis, apabila ditemukan tanda infeksi, kaki teraba dingin, pucat, tidak ada
pulsasi, adanya nekrosis, tekanan darah ankle <50 mmHg (Ankle Brachial
Index < 0,5), TcPO2 < 30mmHg, tekanan darah jari < 30mmHg.
4. Penilaian ulkus
Pemeriksaan ulkus harus dilakukan secara cermat,teliti dan sistematis. Inspeksi
harus

bisa menjawab pertanyaan, apakah ulkusnya superfisial atau dalam,

apakah mengenai

tulang, sehingga bisa ditetapkan derajat ulkus secara

akurat.
Klasifikasi dan derajat ulkus kaki diabetik
Klasifikasi Wagner banyak dipakai secara luas, menggambarkan derajat luas dan
berat ulkus namun tidak menggambarkan keadaan iskemia dan ikhtiar pengobatan
Kriteria diagnosa infeksi pada ulkus kaki diabetik bila terdapat 2 atau lebih tandatanda seperti bengkak, indurasi, eritema sekitar lesi, nyeri lokal, teraba hangat lokal,

adanya pus. Infeksi dibagi dalam infeksi ringan (superficial, ukuran dan dalam
terbatas), sedang (lebih dalam dan luas), dan berat (disertai tanda-tanda sistemik atau
gangguan metabolik)7
Klasifikasi Wagner
Grade 0 Tidak ada ulkus pada penderita kaki risiko tinggi
Grade I Ulkus superfisial terlokalisir.
Grade II

Ulkus lebih dalam, mengenai tendon, ligamen, otot,sendi,

belum mengenai tulang, tanpa selulitis atau abses


Grade III

Ulkus lebih dalam sudah mengenai tulang sering komplikasi

osteomielitis, abses atau selulitis.


Grade IV

Gangren jari kaki atau kaki bagian distal.

Grade V

Gangren seluruh kaki.

Pengukuran area ulkus


Salah satu ketentuan paling dasar dari perbaikan ulkus adalah berkurangnya
ukuran ulkus dari waktu ke waktu. Dengan berkurangnya ukuran ulkus, bisa dipakai
untuk meramalkan penyembuhan ulkus, sehingga pengukuran luka merupakan
komponen penting dari keberhasilan penanganan ulkus.7
Beberapa

metode

untuk

bisa

menilai,

meramalkan

kesembuhan,

dan

mengevaluasi pengobatan ulkus diabetik berdasarkan persentase pengurangan area


ulkus. Ulkus yang mencapai pengurangan area sebesar 15% pada minggu pertama
memiliki kemungkinan sembuh sebanyak 68%, atau jika pengurangan area ulkus
sebesar 60% pada minggu kempat, memiliki kemungkinan sembuh sebesar 77%.
Besarnya perubahan area ulkus pada awal minggu pertama pengobatan dapat
memperkirakan kemungkinan sembuh pada minggu ke 16, serta dapat mengetahui
secara rasional untuk mengevaluasi kembali ulkus dan mengubah jenis terapi.
Sedangkan pengurangan area ulkus >50% dalam 4 minggu pengobatan diikuti
dengan kemungkinan peningkatan kesembuhan ulkus yang lebih besar. Kemungkinan
sembuh secara keseluruhan adalah 35% setelah 12 minggu, 41% setelah 16 minggu,
dan 73% setelah 1 tahun. Pengurangan area ulkus >50% dalam 4 minggu pengobatan
diikuti dengan kemungkinan peningkatan kesembuhan ulkus yang lebih besar.
Penghitungan persentase pengurangan area ulkus setelah 4 minggu, dapat dipakai
untuk memperkirakan kemungkinan sembuh, dan mengevaluasi kembali pengobatan
yang sudah dan akan diberikan.7

Identifikasi secara tepat dari tepi luka serta pengukuran luas luka merupakan hal
yang sulit. Ada beberapa tehnik pengukuran area atau volume ulkus seperti
planimetri, tehnik digital fotografi, ,pengukuran luka menggunakan penggaris yang
sederhana.7
Tehnik yang paling sederhana dan standar untuk menghitung area ulkus adalah
ukuran ulkus yang terpanjang dikalikan dengan ukuran ulkus terlebar. Keterbatasan
dari tehnik ini adalah interpretasi subyektif dan variasi diantara pengukur berbagai
variasi bentuk disamakan secara linear kedalam dimensi panjang kali lebar, padahal
penghitungan panjang kali lebar secara matematis hanya bisa diterapkan dan akurat
pada ulkus berbentuk bujursangkar atau segiempat.7
Hal ini menyebabkan terdapat kelebihan perhitungan sebesar 40% dari
perhitungan yang sebenarnya dibandingkan dengan tehnik planimetri. Metode
planimetri, memakai film transparan yang ditempelkan diatas ulkus, tepi ulkus
dijiplak pada film, film discan secara digital, jumlah kotak yang terisi dihitung secara
manual, selanjutnya dikalkulasi melalui komputer. Tehnik ini hasilnya lebih akurat
dibanding dengan tehnik standar memakai penggaris sederhana.7
Debridemen adalah suatu tindakan membuang material yang tidak hidup, benda
asing, dan jaringan tidak sehat yang sulit sembuh dari luka. Target utama penanganan
ulkus kaki diabetik adalah untuk mencapai penutupan luka secepat mungkin, dan
menurunkan angka amputasi.7,8
Prinsip penanganannya meliputi pengelolaan komorbid, evaluasi status vaskuler
dan penanganannya secara tepat, penilaian faktor-faktor psikososial / gaya hidup,
penilaian dan evaluasi ulkus, penanganan luka / debridemen / wound bed preparation
dan menghilangkan faktor tekanan / offloading.8
Kegagalan penyembuhan dari suatu ulkus, baik itu ulkus diabetik, ulkus vena,
maupun ulkus dekubitus, sehingga berkembang menjadi ulkus kronis, karena
eradikasi terhadap infeksi yang tidak adekuat dan kuman patogen oportunistik.
Analisa ulkus kronis dengan fluorosensi in situ menemukan mikrokoloni, suatu
struktur dasar dari biofilm bakteri.8
Adanya biofilm tersebut menumbuhkan peningkatan toleransi bakteri terhadap
pengobatan

antibiotika,

serta

mekanisme

proteksi

terhadap

fagositosis

polimorfonuklear (PMN), sehingga eradikasi dengan antibiotika dan aktivitas


antimikroba dari sistem imunitas tubuh menjadi tidak efektif.8

Debridemen merupakan komponen yang tak terpisahkan (integral) dan langkah


sangat penting dalam protokol penanganan ulkus kronis, semenjak bahwa
kesembuhan tidak akan terjadi pada jaringan yang mati, nekrotik, debris, atau
kolonisasi bakteri di daerah luka. Oleh karena itu fungsi dari debridemen adalah
membuang jaringan nekrotik, mengurangi tekanan, evaluasi adanya kantong-kantong
infeksi yang tersembunyi (tracking and tunneling), drainase, dekolonisasi bakteri, dan
hanya meninggalkan jaringan sehat untuk mendorong penyembuhan luka.8
Pada ulkus neuropatik, debridemen harus dilakukan terus menerus sampai
terdapat jaringan sehat, tetapi pada ulkus iskemik, debridemen harus dilakukan secara
hati-hati dan terbatas hanya drainase saja, bahkan idealnya debridement dilakukan
setelah atau bersama sama dengan revaskularisasi.8
Debridemen sebaiknya mampu memvisualisasikan semua luka, membuka semua
daerah yang terkena infeksi untuk drainase yang adekuat serta mendapatkan spesimen
bakteri dari jaringan dalam, oleh karena itu pengetahuan anatomi kaki mutlak
diperlukan.8
Dasar pemikiran untuk debridement terlihat sangat masuk akal, tetapi bukti-bukti
untuk mendukung hal itu sangat sedikit, meskipun data-data menunjukkan semakin
sering debridement, semakin baik hasil penyembuhan luka. Debridement bedah
secara agresif dan berulang pada ulkus kaki diabetik memberi respon angka
perbaikan yang lebih besar dibandingkan dengan ulkus yang jarang dilakukan
debridement. Disamping itu ulkus yang diberikan recombinant human plateletderived growth factor (rhPDGF) secara topikal, angka penyembuhannya lebih besar
dibanding plasebo. Sehingga disimpulkan bahwa debridemen merupakan pengobatan
vital di dalam penanganan ulkus kaki diabetik.8
Karena penyembuhan luka memerlukan pengendalian infeksi, perbaikan
inflamasi, regenerasi matrik jaringan ikat, angiogenesis/vaskulogenesis, konstriksi
luka, dan reepitelialisasi, maka debridemen merupakan langkah penting dan
menentukan pada penanganan ulkus kaki diabetik sebagai usaha wound bed
preparation dengan mengubah suasana lingkungan atau milieau lokal dari suasana
luka kronis menjadi suasana luka akut, untuk merangsang dan mempercepat proses
penyembuhan luka.8
Sel endotel progenitor atau sel stem dari sumsum tulang bisa efektif
meningkatkan vaskulogenesis dan penyembuhan, hanya jika cytokine milieu di dasar

ulkus adalah optimal. Jumlah dan fisiologi jangka panjang mikrovaskuler yang
didorong oleh VEGF, terutama sekali ditentukan oleh lingkungan-mikro setempat
(host microenviroment), lingkungan ini merupakan elemen penting dari rantai proses
seluler yang menjembatani invasi seluler serta remodeling jaringan.8
VEGF meningkat dalam 24 jam setelah luka terjadi dan kadar VEGF mencapai
puncaknya pada hari ketiga dan ketujuh dan menurun secara bermakna setelah itu,
sehingga memunculkan hipotesis bahwa VEGF hanya dilepaskan selama perdarahan
luka berlangsung.8
Ada 5 jenis debridemen yaitu : bedah, ensimatik, autolitik, mekanik, dan
biologik, hanya debridemen bedah terbukti efektif pada uji-uji klinik. Debridemen
bedah yaitu debridemen secara tajam untuk membuang semua jaringan dan tulang
yang mati. Tujuannya adalah mengubah lingkungan penyembuhan luka kronis
menjadi penyembuhan luka akut.8
Debridemen ensimatik, menggunakan ensim proteolitik eksogen yang dibuat
secara spesifik seperti kolagenase, papain/urea dari pepaya, fibrinolisin/DNAse,
tripsin, kombinasi streptokinase-streptodornase. Debridemen autolitik, terjadi secara
alami pada ulkus yang sehat, lembab, dan perfusi yang adekuat. Debridemen
mekanik,dilakukan secara fisik dengan cara pembalutan basah-kering, irigasi dengan
tekanan, lavase, dan hidroterapi.8
Debridemen meliputi debridemen terhadap kalus, tepi ulkus, dan dasar ulkus.
Sistem skoring yang dipakai adalah 0 adalah debridemen diperlukan tetapi tidak
dikerjakan, skor 1 adalah debridemen diperlukan dan dikerjakan, skor 2 adalah
debridemen tidak diperlukan. Semakin rendah debridemen performance index ,
semakin rendah insiden kesembuhan ulkus, sehingga sistem skoring ini dipakai dapat
untuk meramalkan hasil pengobatan.8
Preparasi dasar luka (wound bed preparation) sangat penting untuk penyembuhan
ulkus di kaki, meliputi pengendalian eksudat dan edema, mengurangi kolonisasi
bakteri, merangsang terbentuknya jaringan granulasi yang sehat, serta membuang
jaringan nekrotik.8
Sampai saat ini tidak ada sistem klasifikasi untuk preparasi dasar luka (wound
bed preparation). Sistem klasifikasi baru yaitu berdasarkan parameter seperti tepi
luka, dalam luka / jaringan granulasi, jumlah eksudat, adanya eschar, edema,
dermatitis disekitar luka, warna dasar luka, adanya kalus atau fibrotik disekitar luka.8

Ulkus kaki diabetik dengan Infeksi berat, memerlukan intervensi bedah untuk
mengendalikan infeksi yang bisa mengancam jiwa maupun kaki pasien. Ahli bedah
yang melakukan operasi pada ulkus kaki diabetik dengan infeksi berat hendaknya
memiliki pengetahuan tentang anatomi kaki.8
Patofisiologi terjadinya ulkus kaki diabetic dan infeksi, untuk mencegah
kegagalan operasi maupun amputasi. Jalur-jalur perluasan infeksi yang mengikuti
jalur anatomi harus dimengerti. Di daerah tumit, aponeurosis plantaris merupakan
fasia yang paling superficial.8
Di bagian sentral kaki, fasianya

paling tebal dan melekat pada tuberositas

kalkanues, dari sini lalu meluas ke distal menyerupai kipas. Fasia plantaris
membentuk batas inferior dari 3 kompartemen plantaris yaitu kompartemen lateral,
sentral dan medial.8
Kompartemen lateral dibatasi oleh tulang metatarsal kelima dan septum
intermuskular lateral,

mengandung semua otot-otot intrinsik jari kelima.

Kompartemen sentral dibatasi oleh septum intermuskular pada sisi medial dan
septum intermuskular kedua lateral yang berjalan dari kalkaneus ke kaput metatarsal
kelima, atapnya dibentuk oleh struktur tarsometatarsal, mengandung semua otot-otot
intrinsik jari kedua, ketiga, keempat.8
Kompartemen medial dibatasi oleh septum intermuskular lateral yang berjalan
longitudinal dari kalkaneus ke kaput metatarsal pertama, atapnya dibentuk oleh
permukaan inferior metatarsal pertama, mengandung semua otot-otot intrinsik jari
pertama. Kompartemen interoseus dibatasi oleh fasia interoseus dari metatarsal dan
mengandung otot-otot interoseus, kompartemen ini memegang peranan penting
dalam perluasan infeksi dan perkembangan iskemia.8
Untuk melakukan debridement bedah yang adekuat, prosedur pembedahan yang
dianjurkan adalah :8

Tidak menggunakan tourniquet, supaya bisa menentukan viabilitas jaringan.


Pakai sarung tangan dua lapis.

Eksplorasi luka, termasuk membuang semua jaringan nekrotik, pus, membuka


sinus tract untuk menentukan batas jaringan sehat dan tidak sehat serta
kompartemen yang terkena. finger test bisa dikerjakan durante operasi
untuk menentukan luasnya jaringan yang mengalami infeksi. Tekan dengan ibu
jari sepanjang bidang jaringan anatomi, jika positif berarti terdapat necrotizing

fasciitis, dengan demikian dapat ditentukan mana jaringan yang akan di amputasi
atau di eksisi luas saja untuk mengendalikan infeksi secara adekuat.

insisi dan drainase terbatas hendaknya dihindarkan , karena akan meninggalkan


sumber infeksi

Semua jaringan dan tulang yang tidak hidup dan terinfeksi harus dibuang tanpa
memandang ukuran dan kuantitasnya. Tendon yang tampak dieksisi untuk
mencegah perluasan infeksi ( tracking infection).

Ambil jaringan dalam yang terinfeksi untuk pemeriksaan kultur dan tes
sensitivitas

Irigasi dengan larutan normal saline sebanyak 3 liter atau lebih untuk
mengurangi kolonisasi bakteri. Penambahan antibiotika pada larutan irigasi
belum diketahui manfaatnya.

Sarung tangan terluar dilepaskan untuk mengurangi kontaminasi setelah luka


diirigasi.

Luka ditutup dengan penutup luka yang lembab, lalu ditutup lagi dengan penutup
kering.

Pembalut luka diganti setiap hari, dimulai sejak 24-48 setelah debridement
pertama.

Redebridemen hendaknya dilakukan jika diperlukan.

Penyembuhan luka normal


Fisiologi respon seluler terhadap cedera jaringan kulit pada keadaan normal,
berlangsung melalui rangkaian fase-fase waktu dan ruang, sehingga

integritas

anatomi dan fungsional dari jaringan kembali secara normal. Adapun fase-fase
penyembuhan luka pada kondisi normal meliputi fase akut (hemostasis, inflamasi),
fase proliferatif (garanulasi, epitelialisasi), dan fase remodeling.8
Pada orang dewasa, penyembuhan luka yang optimal meliputi beberapa peristiwa
sebagai berikut yaitu8
1.

Hemostasis yang cepat

2.

Inflamasi yang tepat

3.

Diferensiasi, proliferasi, dan migrasi sel-sel mesensimal ke tempat luka

4.

Angiogenesis

5.

Re-epitelialisasi ( pertumbuhan kembali jaringan epitel diatas permukaan luka )

6.

Sintesis, cross-linking, dan alignment dari pada kolagen untuk memberi

7.

kekuatan terhadap jaringan yang sembuh

Fase hemostasis
Fase pertama dari hemostasis dimulai segera setelah terjadi luka, dengan
kontriksi vaskuler dan pembentukan bekuan fibrin (fibrin clot). Bekuan dan jaringan
di sekitar luka melepaskan sitokin pro-inflamasi dan growth factors seperti
transforming growth factor (TGF)-, platelet-derived growth factor (PDGF),
fibroblast growth factor (FGF),

dan epidermal growth factor (EGF). Begitu

perdarahan bisa dikontrol, sel-sel inflamasi bermigrasi ke dalam luka (kemotaksis)


dan memicu fase inflamasi.9
Fase inflamasi ditandai oleh infiltrasi secara berurutan dari neutrofil, makrofag,
dan limfosit. Fungsi neutrofil adalah membersihkan mikroba serta debris seluler di
dalam luka, meskipun sel ini memproduksi substansi seperti protease dan reactive
oxygen species (ROS), yang dapat menyebabkan beberapa kerusakan.9
Makrofag mempunyai peranan penting di dalam penyembuhan luka. Pada luka
awal, makrofag melepaskan sitokin yang memicu respon inflamasi dengan cara
menarik dan mengaktifkan leukosit. Makrofag juga bertanggung jawab untuk
mendorong dan menghilangkan sel-sel apoptosis (termasuk neutrofil), dengan
demikian merupakan cara resolusi terhadap inflamasi. Sel-sel apoptosis melakukan
transisi fenotif untuk memperbaiki keadaan yang merangsang keratinosit, fibroblas,
dan angiogenesis untuk mendorong regenerasi jaringan.9
Dengan cara ini, makrofag mendorong transisi kearah fase proliferasi dari fase
penyembuhan. Limfosit T migrasi ke dalam luka mengikuti sel-sel inflamasi dan
makrofag, dan mengalami puncaknya selama fase proliferatif lanjut / remodeling
awal. Peranan limfosit T tidak diketahui secara jelas.9
Beberapa penelitian menduga bahwa terlambatnya infiltrasi sel T yang diikuti
dengan penurunan konsentrasi sel T di dalam luka diikuti dengan gangguan
penyembuhan luka, sementara yang lain melaporkan bahwa sel sel CD4+ (sel sel T
helper) memiliki peranan positif di dalam penyembuhan luka, sedangkan sel sel CD
8+ ( sel sel T supresor-sitotoksik) memiliki peranan menghambat penyembuhan
luka.9
Fase proliferasi
Umumnya mengikuti dan tumpang tindih dengan fase inflamasi, ditandai oleh

proliferasi epitel dan migrasi diatas matrik di dalam luka (re-epitelialisasi). Di dalam
dermis, fibroblas dan sel sel endotel tampak lebih menonjol dan menopang
pertumbuhan kapiler, pembentukan kolagen, dan pembentukan jaringan granulasi.
Di dalam dasar luka, fibroblas memproduksi kolagen dan juga glikoaminoglikan serta
proteoglikan, yang merupakan komponen utama dari matrik ekstraseluler.9
Fase remodeling
Setelah proliferasi dan sintesis matriks ekstraseluler, penyembuhan luka
memasuki fase remodeling. Dalam fase ini terjadi regresi kapiler sehingga densitas
vaskuler dari luka kembali normal. Yang paling kritis dalam fase remodeling adalah
remodeling matriks ekstraseluler untuk mencapai arsitektur jaringan normal.9
Luka juga melakukan kontraksi yang di mediasi oleh contractile fibroblasts
(myofibroblasts) yang ada di dalam luka. Peranan stem sel di dalam penyembuhan
luka dan regenerasi jaringan, dengan fokus pada stem sel dewasa seperti epidermal
stem cells dan bone-marrow (BM)-derived cells (BMDCs).9
Epidermal stem cells yang berada di folikel rambaut dan bagian basal lapisan
epidermis, mengangkat keratinosit untuk migrasi ke dalam luka. Dua stem sel utama
yang berada di dalam sumsum tulang adalah hematopoietic SC (HSC) and
mesenchymal SC (MSC). BM-MSCs mampu untuk berdiferensiasi menjadi berbagai
jenis sel seperti adiposit, osteoblas, kondrosit, fibroblat, dan keratinosit. Endothelial
progenitor cells

(EPCs) berasal dari HSC merupakan

sel kunci dalam

neovaskularisasi. EPC dan BM-MSC, keduanya terlibat di dalam proses


penyembuhan luka.9

Tabel. 1. Proses penyembuhan luka normal


Banyak faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka. Secara umum faktorfaktor tersebut dikelompokkan ke dalam 2 kategori yaitu lokal dan sistemik. Faktor
lokal adalah faktor yang secara langsung mempengaruhi karakteristik luka itu sendiri,
sedangkan faktor sistemik adalah keadaan penyakit atau kesehatan dari individu yang
mempengaruhi kemampuan untuk sembuh.10
Beberapa dari faktor-faktor ini adalah berkaitan, dan faktor-faktor sistemik
bekerja melalui efek lokal. Beberapa kondisi dan penyakit seperti sepsis, trauma,
penyakit hati menahun, sindroma nefrotik, luka bakar, luka terbuka menahun, dapat
mengganggu penyembuhan luka, karena terjadi penurunan kadar protein tubuh.
Protein memiliki peran penting dalam penyembuhan luka melalui pembentukan
kolagen.10
Penurunan kadar protein dapat dihitung dengan mengukur berbagai marker
penyimpanan protein seperti albumin, prealbumin, transferin, dan insulin growth
factor I. Namun pemeriksaan marker ini terbatas untuk mencerminkan status nutrisi
pasien terkini, sebagai contoh albumin memiliki waktu paruh 3 minggu, dan

malnutrisi protein dapat terjadi sebelum terjadi penurunan serum albumin.


Konsekuensi dari penurunan protein terhadap penyembuhan luka adalah terjadi
penurunan angiogenesis dan proliferasi fibroblas.10
Obesitas berpengaruh terhadap penyembuhan luka, terbukti pada percobaan
binatang dimana obesitas disertai dengan gangguan struktur dan fungsi kolagen,
gangguan deposisi kolagen, serta gangguan penyembuhan luka, hal ini diduga akibat
dari bagian dari perubahan struktur jaringan lemak.10
Menurut World Health Organization (WHO) , definisi obesitas dan kelebihan
berat badan (overweight) adalah penumpukan lemak di badan secara abnormal atau
berlebihan yang dapat mengganggu kesehatan seseorang. Dikatakan obesitas apabila
body mass index (BMI) 30 kg/m2 , sedangkan kelebihan berat badan, bila BMI
25 kg/m2.1
Obat - obat kemoterapi menyebabkan terlambatnya proses penyembuhan luka,
karena fase inflamasi penyembuhan luka melemah, sehingga infiltrasi seluler dan
deposisi fibrin menurun ditambah lagi dengan gangguan sintesa protein, produksi
DNA/RNA, osmosis sel terutama sel fibroblas. Sedangkan pemberian steroid
(glukokortikoid) sistemik menganggu penyembuhan luka, dengan secara langsung
melemahkan respon seluler, sehingga terjadi gangguan proliferasi fibroblas, sintesa
kolagen, pembentukan jaringan granulasi, matriks ekstraseluler, dan epitelialisasi.10

Tabel 2. Faktor-faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka


Patofisiologi penyembuhan luka diabetes
Proses penyembuhan luka dikoordinasi oleh struktur yang kompleks dan dinamis
pada luka meliputi berbagai sel (trombosit atau platelet, neutrofil granulosit,
makrofag, fibroblas, keratinosit), sitokin dan growth factor, serta protease ( matrix
metaloprotease / MMP, plasmin, dan elastase). Berbeda dengan luka normal, pada
luka diabetes, terdapat gangguan dari fungsi sel, dan ketidakseimbangan dari
protease, sitokin, dan growth factor. Reaksi inflamasi pada luka diabetes tampak
memanjang, merangsang peningkatan intensitas respon protease.11
Reaksi inflamasi ini disebabkan oleh kontaminasi bakteri dan trauma berulang
akibat pasien sudah kehilangan rasa sakit. Endotoksin bakteri, fragmen matriks
ekstraseluler, sel-sel detritus mempertahankan inflamasi ini, terbukti dengan adanya
granulosit

neutrofil dalam jumlah besar didalam luka. Granulosit neutrofil juga

mensekresi sitokin proinflamasi terutama TNF- dan IL-1.11


Kedua sitokin ini mampu secara langsung merangsang sintesa MMP. Dengan
tingginya protease didalam luka, menyebabkan degradasi matrik protein dan growth

factor yang merupakan faktor penting dalam proses penyembuhan luka, sehingga
penyembuhan luka menjadi terputus dan tidak terkoordinasi.11
Disamping itu TNF- menekan tissue growth factor- (TGF-) menginduksi
miofibroblas mengalami proliferasi untuk menbentuk protein-protein penting dalam
reorganisasi matrik ekstraseluler seperti -smooth muscle actin (-SMA), kolagen
tipe 1A, and fibronektin, sehingga berimplikasi pada gangguan penyembuhan luka.11
usaha telah dilakukan untuk menetralisir TNF- dengan pemberian anti TNF-
secara sistemik pada luka diabetes dari binatang percobaan yang terbukti

mempercepat penutupan luka. Penutupan luka tersebut, paralel dengan melemahnya


inflamasi didalam luka secara nyata, pengurangan secara kuat dari sel-sel monosit
dalam sirkulasi, dan pengurangan jumlah makrofag didalam luka.11
Data ini merupakan bukti kuat, bahwa anti TNF- akan mengurangi baik
jumlahatau aktivitas makrofag dalam luka kronis yang mengalami gangguan
penyembuhan. Dengan kata lain bahwa kegagalan penyembuhan luka pada diabetes
dipicu oleh makrofag yang mengekspresikan TNF-.11

Gambar 1. Patofisiologi molekuler ulkus kaki diabetik


Hasil penelitian
Jumlah subjek pada penelitian ini sebanyak 11 orang pasien penderita DM yang
terkena ulkus kaki diabetik memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi dimana total
penderita DM di Rumah Sakit Imanuel Lampung berjumlah 193 pasien. Berikut ini
dilampirkan data pasien yang ada:

Grafik 1. Jumlah pasien yang menderita diabetes mellitus di Rumah Sakit Imanuel
bulan Januari-April
Perbandingan keadaan pasien dengan ulkus diabetikum di Rumah Sakit Imanuel:

Grafik 6. Jumlah penderita DM pada pasien dengan DM

Grafik 7. Jumlah orang pada pengolongan pasien berdasarkan usia

Grafik 8. Jumlah laki-laki dan perempuan yang menderita ulkus diabetikum

Grafik 9. Kadar gula darah sewaktu pada pasien dengan ulkus diabetikum di Rumah
Sakit Imanuel

Grafik 10. Jumlah leukosit pasien dengan ulkus diabetikum di Rumah Sakit Imanuel

Grafik 11. Kadar ureum darah pasien dengan ulkus diabetikum di Rumah Sakit
Imanuel

Grafik 12. Kadar BUN darah pasien dengan ulkus diabetikum di Rumah Sakit
Imanuel

Grafik 13. Kadar kreatinin darah pasien dengan ulkus diabetikum di Rumah Sakit
Imanuel

Grafik 14. Tekanan darah pasien dengan ulkus diabetikum di Rumah Sakit Imanuel

Grafik 15. Lokasi ulkus diabetikum di Rumah Sakit Imanuel

Grafik 16. Tindakan pada pasien dengan ulkus diabetikum di Rumah Sakit Imanuel
Pembahasan
Pada penelitian ini, dilakukan perbandingan dimana pasien dikategorikan dalam
2 kelompok yaitu <60 tahun dan >60 tahun. Dari hasil penelitian didapatkan bahwa
rata-rata penderita DM yang menderita ulkus diabetikum terjadi dibawah usia 60
tahun dan rata-rata usia penderita ulkus diabetikum adalah 58.6 tahun. Usia dan jenis
kelamin berpengaruh pada penyembuhan luka sebagai faktor sistemik. Semakin tua
usia (usia tua menurut WHO, 60 tahun) semakin besar risiko gangguan
penyembuhan luka, hal ini berkaitan dengan gangguan respon inflamasi seperti
lambatnya infiltrasi sel T ke daerah luka disertai dengan gangguan produksi kemokin
dan penurunan kapasitas fagositosis makrofag, disamping juga karena lambatnya reepitelialisasi dan angiogenesis.
Dibandingkan dengan perempuan, maka penyembuhan luka pada laki-laki lebih
lambat. Hormon seks berperan dalam gangguan penyembuhan luka, dimana estrogen
memperbaiki penyembuhan luka melalui regulasi berbagai ekspresi gen yang
berhubungan dengan regenerasi, produksi matriks, penghambat protease, fungsi
epidermal, dan gen-gen yang terutama berkaitan dengan inflamasi, sementara
androgen berpengaruh secara negative terhadap penyembuhan luka.
Melihat karakteristik subyek pada kedua kelompok, rata-rata perempuan dengan
ulkus diabetikum memiliki masa pemulihan yang lebih lama. Hal ini dapat
dikarenakan oleh karena adanya perubahan hormonal pada perempuan yang
memasuki masa menopause.
Seseorang dapat didiagnosa diabetes melitus apabila mempunyai gejala klasik
diabetes melitus seperti poliuria, polidipsi dan polifagi diserta dengan gula darah
sewaktu 200 mg/dL dan gula darah puasa 126mg/dL. Diabetes melitus yang tidak
terkontrol dengan baik dapat menimbulkan berbagai komplikasi salah satunya yaitu
ulkus diabetikum.
Ulkus diabetikum merupakan luka terbuka pada lapisan kulit sampai ke dalam
dermis. Komplikasi ini dapat terjadi karena adanya hiperglikemia dan neuropati yang
mengakibatkan berbagai perubahan pada kulit dan otot, sehingga terjadi
ketidakseimbangan distribusi tekanan pada telapak kaki dan selanjutnya akan
mempermudah terjadinya ulkus.

Berdasarkan hasil hitung leukosit, didapatkan 73% pasien dengan ulkus


diabetikum mengalami peningkatan jumlah leukosit. Diabetes menyebabkan
gangguan penyembuhan luka secara intrinsik, termasuk diantaranya gangguan
collagen cross-linking, gangguan fungsi matrik metalloproteinase, dan gangguan
imunologi terutama gangguan fungsi PMN. Disamping itu penderita diabetes
memiliki angka onikomikosis dan infeksi tinea yang lebih tinggi, sehingga kulit
mudah mengelupas dan mengalami infeksi yang ditandai dengan meningkatnya
jumlah leukosit dalam darah.
Pada pasien yang telah lama menderita diabetes melitus yaitu pasien yang
minimal 8 tahun menderita diabetes, merupakan faktor risiko terjadinya ulkus
diabetikum. Kadar gula darah yang tidak terkontrol dari waktu ke waktu dapat
mengakibatkan hiperglikemia sehingga dapat menimbulkan komplikasi yang
berhubungan dengan neuropati diabetik dimana pasien diabetes melitus akan
kehilangan sensasi perasa dan tidak menyadari timbulnya luka. Pada pencarian data
diatas, tidak dapat ditemukan jangka waktu pasien menderita DM, tetapi dapat
ditemukan komplikasi nefropati pada 73% pasien Rumah Sakit Imanuel yang
menderita ulkus diabetikum yang menandakan bahwa sebagian besar pasien sudah
menderita DM dalam waktu yang cukup lama dan memiliki pengendalian gula darah
yang buruk. Hal ini dibuktikan dengan hasil pengambilan data, dimana 100% pasien
ulkus diabetikum di Rumah Sakit Imanuel memiliki kadar gula darah >200 mg/dl.
Pada 55% pasien juga ditemukan adanya komplikasi berupa tekanan darah tinggi
dimana tekanan darah rata-rata pasien adalah 140/80.
Debridemen merupakan komponen yang tak terpisahkan (integral) dan langkah
sangat penting dalam protokol penanganan ulkus kronis, semenjak bahwa
kesembuhan tidak akan terjadi pada jaringan yang mati, nekrotik, debris, atau
kolonisasi bakteri di daerah luka. Debridemen adalah suatu tindakan membuang
material yang tidak hidup, benda asing, dan jaringan tidak sehat yang sulit sembuh
dari luka. Target utama penanganan ulkus kaki diabetik adalah untuk mencapai
penutupan luka secepat mungkin, dan menurunkan angka amputasi.
Ulkus kaki diabetik dapat diikuti oleh invasi bakteri sehingga terjadi infeksi dan
pembusukan, dapat terjadi di setiap bagian tubuh terutama di bagian distal tungkai
bawah Pasien diabetes memiliki kecendrungan tinggi untuk mengalami ulkus kaki
diabetik yang sulit sembuh dan risiko amputasi pada tungkai bawah,

Pada pasien dengan ulkus diabetikum di Rumah Sakit Imanuel, 30% pasien
menjalani tindakan amputasi. Hal ini sesuai dengan hasil survey Riset Kesehatan
Dasar (RisKesDas) yang menunjukkan 30% pasien dengan ulkus harus dilakukan
tindakan amputasi.
Tekanan plantar kaki yang tinggi merupakan faktor kausatif kedua terpenting.
Keadaan ini berkaitan dengan dua hal yaitu keterbatasan mobilitas sendi ( ankle,
subtalar, and first metatarsophalangeal joints ) dan deformitas kaki. Pada pasien
dengan neuropati perifir, 28% dengan tekanan plantar yang tinggi, dalam 2,5 tahun
kemudian timbul ulkus di kaki dibanding dengan pasien tanpa tekanan plantar tinggi.
Trauma terutama trauma yang berulang, 21% trauma akibat gesekan dari alas
kaki, 11% karena cedera kaki (kebanyakan karena jatuh), 4% selulitis akibat
komplikasi tinea pedis, dan 4% karena kesalahan memotong kuku jari kaki.
Dari pengambilan yang didapat, 45% pasien mengalami ulkus diabetikum pada
jari kakinya sedangkan 36% pasien mengalami ulkus diabetikum pada telapak kaki.
Hal ini sesuai dengan kerangka teori dimana kaki bagian bawah terutama bagian yang
bergesekan dengan sepatu memiliki peluang terbesar dalam menimbulkan ulkus
diabetikum.

Kesimpulan

1.

Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan, maka dapat disimpulkan bahwa :

2.

Usia responden pada kelompok kasus adalah 51-75 tahun. Responden pada
kelompok kasus sebagian besar adalah perempuan (55%).

3.

Faktor risiko yang mempengaruhi terjadiya ulkus diabetikum adalah lama


diabetes mellitus, kadar gula darah yang tidak terkontrol, serta adanya
komplikasi penyakit diabetes mellitus yang memperberat dan memperlambat
penyembuhan.

4.

Faktor yang berpengaruh secara dominan terhadap kejadian ulkus diabetikum


adalah kadar gula darah yang >200 mg/dl dimana semua pasien yang menderita
ulkus diabetikum di Rumah Sakit Imanuel memiliki kadar gula tersebut.

5.

Perempuan memiliki masa penyembuhan yang lebih lama dibandingkan lakilaki. Rata-rata lama rawat inap perempuan adalah 5,6 hari, sedangkan laki-laki
4,5 hari.

6.

Tiga puluh persen pasien dengan ulkus diabetikum harus menjalani amputasi
dikarenakan kondisi ulkus serta kemungkinan sembuh pasien.

Saran
1.

Bagi pelayan kesehatan


Informasi mengenai lamanya pasien menderita penyakit sebaiknya dicatat
sebagai acuan untuk mengetahui komplikasi serta faktor resiko terjadinya
gangguan pada organ lain yang disebabkan oleh DM. Perlu juga dilakukan
pencatatan terhadap berat dan tinggi badan, penggolongan ulkus menurut
wagner, penilaian terhadap perkembangan ulkus, serta foto ulkus pasien bila
memungkinkan sehingga gambaran keadaan pasien dapat terlihat lebih jelas.
Pemberian edukasi juga penting untuk pencegahan terjadinya ulkus diabetikum
mengingat 94,6% pasien dengan DM di Rumah Sakit Imanuel tidak ditemukan
adanya ulkus diabetikum sehingga dapat memperbaiki kualitas hidup pasien
dengan DM.

Daftar pustaka
1.

Suyono AW. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 4 jilid 3. Jakarta: FKUI;
2007. H.1870-938.

2.

PERKENI. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Mellitus Tipe 2 di


Indonesia, 2006.

3.

Hadisaputro S, Setyawan H. Epidemiologi dan Faktor-Faktor Risiko Terjadinya


Diabetes Mellitus tipe 2. Semarang: Badan Penerbit Universitas Diponegoro;
2007. h.133-54.

4.

Waspadji S. Ilmu penyakit dalam: kaki diabetes. Jilid III. Edisi keempat. Jakarta:
Penerbit FK UI; 2006. h. 1911-14.

5.

Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI.


Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) 2007. Jakarta: Depkes RI. 2007. h. 156.

6.

American Diabetes Association. Diagnosis and Classification of Diabetes


Mellitus. Diabetes Care. USA: Virginia. 2012. p.35 (supplement 1) : S64-S71.

7.

Gordon, K.,A., Lebrun, E.,A, Tomic-Canic, M., Kirsner, R.,S. 2012. The role of
surgical debridement in healing of diabetic foot ulcers. Skinmed,10(1):24- 6.

8.

Goren, I., Muller, E., Schiefelbein, D., Christen, U., Pfeilschifter, J., Muhl, H.,
Frank, S. 2007. Systemic Anti-TNF Treatment Restores Diabetes- impaired Skin
Repair in ob/ob Mice by Inactivation of Macrophages. Journal of Investigative
Dermatology, 127:225967

9.

Goldberg, M.T., Han, Y-P., Yan, C., Shaw, M.C., Garner, M.L. 2007. TNF-
Suppresses -Smooth Muscle Actin Expression in Human Dermal Fibroblasts:
An Implication for Abnormal Wound Healing. J Invest Dermatol, 127(11): 2645
55.

10. Burns, J., L., Mancoll, J., S., Phillips, L., G. 2003. Impairments to wound
healing. Clin Plastic Surg., 30 : 47-56.
11. Lobmann, R., Schultz, G., Lehnert, H. 2005. Proteases and Diabetic Foot
Syndrome: Mechanisms and Therapeutic Implications. Diabetes care, 28(2):46271.