Penyebab paling sering dari kematian khususnya pada anak-anak dan orang dewasa yang
MALARIA SEREBRAL non-imun adalah malaria serebral.4,5
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI
Malaria dalah penyakit infeksi parasit yang disebabkan oleh plasmodium yang menyerang
eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual didalam darah. Infeksi malaria
memberikan gejala berupa demam, menggigil, anemia dan splenomegali. Dapat berlangsung akut
maupun kronik. Infeksi malaria dapat berlangsung tanpa komplikasi ataupun mengalami komplikasi
sistemik yang dikenal sebagai malaria berat. 2
Malaria serebral adalah suatu akut ensefalopati yang menurut WHO definisi malaria
serebral memenuhi 3 kriteria yaitu koma yang tidak dapat dibangunkan atau koma yang menetap >
30 menit setelah kejang disertai adanya P. Falsiparum yang dapat ditunjukkan dan penyebab lain dari
akut ensefalopati telah disingkirkan.3
EPIDEMIOLOGI
Malaria merupakan salah satu penyakit infeksi yang tersebar di seluruh dunia. Kira-kira
lebih dua milyar atau lebih 40 % penduduk dunia hidup di daerah bayang-bayang malaria. Jumlah
kasus malaria di Indonesia kira-kira 30 juta/tahun, angka kematian 100.000/ tahun. Di sulawesi utara,
malaria termasuk 10 penyakit terbanyak dengan komplikasi malaria serebral > 3 %.3 Sekitar 100-300
juta penduduk dunia diserang penyakit ini, 6 juta diantaranya menderita infeksi aktif dengan angka
kematian > 1 juta pertahun. Bakri dkk. Di Ujung pandang melaporkan diantara 273 penderita yang
didiagnosis sebagai malaria, 78 penderita (28,57 %) adalah malaria tropika, 7 daripadanya adalah
malaria serebral (8,97 %). Harianto dkk, mendapatkan 72 kasus (3,18 %) malaria serebral diantara
2261 penderita malaria yang dirawat di Bagian Ilmu Penyakit Dalam RS Bethesda Tomohon periode
1986-1989; terbanyak pada umur 20-40 tahun dengan angka kematian 30,5 %. 4 Di RSUP Manado,
berdasarkan hasil penelitian oleh Nayoan F (2003) ditemukan jumlah penderita malaria serebral dari
Januari 1998 - Desember 2002 sebanyak 24 penderita di bagian IKA dan 40 penderita di bagian IPD.
Berdasarkan hasil pengolahan data disimpulkan bahwa insidens malaria serebral anak dan dewasa >
16 % dari malaria berat, dan > 4 % penderita malaria mengalami komplikasi malaria serebral.
Mortalitas malaria serebral pada anak 12,5 % dan pada dewasa 17,5 %.5
Di Pakistan, selama 5 tahun dari tahun 1991-1995 terdapat 1620 pasien koma, 505 pasien
dengan malaria serebral. Dimana didapatkan, kasus malaria serebral pada anak 64 % dan orang
dewasa 36 %. Mortalitas pada anak 41 % dan orang dewasa 25 %. 6 Di Nigeria, didapati 78 anak yang
menderita malaria serebral, 16 penderita (20,5 %) meninggal dan 62 penderita (79,5 %) sembuh.4
ETIOLOGI
Malaria adalah penyakit menular yang disebabkan oleh protozoa intraseluler dari genus
plasmodium. Empat spesies dari plasmodium menyebabkan malaria pada manusia antara lain:
Plasmodium falsiparum, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale dan Plasmodium malariae.
Plasmodium falsiparum adalah infeksi yang paling serius dan yang sering memberi komplikasi
malaria berat antara lain malaria serebral dengan angka kematian tinggi.1,2
PATOGENESIS
Infeksi parasit malaria pada manusia dimulai bila nyamuk anopheles betina menggigit
manusia dan nyamuk akan melepaskan sporozoit ke dalam pembuluh darah dimana sebagian besar
dalam waktu 45 menit akan menuju ke hati dan sebagian kecil sisanya akan mati dalam darah.
Didalam sel parenkim hati, mulailah perkembangan aseksual (intrahepatic schizogony).
Perkembangan ini memerlukan waktu 5,5 hari untuk plasmodium falciparum dan waktu 15 hari
untuk plasmodium malariae. Pada P.vivax dan P.ovale, sebagian parasit dalam sel hati membentuk
hipnozoit yang dapat bertahan sampai bertahun-tahun, dan bentuk ini yang akan menyebabkan relaps
pada malaria.4,5
Setelah berada dalam sirkulasi darah merozoit akan menyerang eritrosit dan masuk melalui
reseptor permukaan eritrosit. Pada P.vivax, reseptor ini akan berhubungan dengan faktor antigen
Duffy Fya atau Fyb. Hal ini menyebabkan individu dengan golongan darah Duffy negatif tidak
terinfeksi malaria vivax. Reseptor untuk P.falciparum diduga suatu glycophorins, sedangkan pada
P.malariae dan P.ovale belum diketahui. Dalam waktu kurang dari 12 jam, parasit berubah menjadi
bentuk ring, pada P.falciparum berubah menjadi stereo-headphones, yang mengandung kromatin
dalam intinya yang dikelilingi oleh sitoplasma. Parasit tumbuh setelah memakan hemoglobin dan
dalam membentuk pigmen yang disebut hemozoin yang dapat dilihat secara mikroskopik. Eritrosit
yang berparasit menjadi lebih elastik dan dinding berubah lonjong. Pada P.falciparum, dinding
eritrosit membentuk tonjolan yang disebut knob yang pada nantinya penting dalam proses
cytoadherens dan rosetting.4,5
Setelah 36 jam invasi ke dalam eritrosit, parasit berubah menjadi sizont, dan bila sizont
pecah akan mengeluarkan 6-36 merozoit dan siap menginfeksi eritrosit yang lain. Siklus aseksual ini
pada P.falciparum, P.vivax, dan P.ovale adalah 48 jam dan pada P.malariae adalah 72 jam.4,5
Didalam darah sebagian parasit akan membentuk gamet jantan dan betina, bila nyamuk menghisap
darah manusia yang sakit akan terjadi siklus seksual dalam tubuh nyamuk. Setelah terjadi perkawinan
akan terbentuk zygote dan menjadi lebih bergerak menjadi ookinet yang menembus dinding perut
nyamuk dan akhirnya akan membentuk oocyt yang akan menjadi masak dan akan mengeluarkan
sporozoit yang akan bermigrasi ke kelenjar ludah nyamuk
dan siap menginfeksi manusia..3
Patogenesis dari malaria serebral masih belum
memuaskan dan belum dimengerti dengan baik Patogenesis
dari malaria serebral berdasar pada kelainan histologis.
Eritrosit yang mengandung parasit (EP) muda (bentuk
cincin) bersirkulasi dalam darah perifer tetapi EP matang
menghilang dalam sirkulasi dan terlokalisasi pada
pembuluh darah organ disebut sekuester. Eritrosit matang
lengket pada sel endotel vaskular melalui knob yang
terdapat pada permukaan eritrosit sehingga EP matang
melekat pada endotel venula/ kapiler yang disebut
sitoadherens. Kira-kira sepuluh atau lebih eritrosit yang
tidak terinfeksi menyelubungi 1 EP matang membentuk
roset. Adanya sitoadherens, roset, sekuester dalam organ otak dan menurunnya deformabilitas EP
menyebabkan obstruksi mikrosirkulasi akibatnya hipoksia jaringan.3
GAMBARAN KLINIS
1
 Penderita malaria falsiparum yang non imun bila diagnosa terlambat, penundaan terapi, b. QBC ( semi quantitative buffy coat)1,2
absorbsi gagal karena muntah-muntah, resisten OAM, dalam 3-7 hari setelah panas, dapat menuntun
Prinsip dasar: tes fluoresensi yaitu adanya protein plasmodium yang dapat mengikat
cepat masuk dalam koma. Keadaan akan memburuk cepat dengan nyeri kepala yang bertambah dan
acridine orange akan mengidentifikasikan eritrosit terinfeksi plasmodium. Tes QBC adalah cepat
penurunan derajat kesadaran dari letargi, sopor sampai koma. Kesadaran menurun dinilai dengan
tapi tidak dapat membedakan jenis plasmodium dan hitung parasit.
GCS yang dimodifikasi 8 senilai dengan sopor dan anak-anak dinilai skor dari Balantere <>somnolen
atau delir disertai disfungsi serebral. Pada dewasa kesadaran menurun setelah beberapa hari klinis c. Rapid Manual Test1,2
malaria dan anak-anak lebih pendek dibawah 2 hari. Lama koma pada dewasa umumnya 2-3 hari
RMT adalah cara mendeteksi antigen P. Falsiparum dengan menggunakan dipstick.
sedangkan anak-anak pulih kesadaran lebih cepat setelah mendapat pengobatan. Di Bagian Anak
Hasilnya segera diketahui dalam 10 menit. Sensitifitasnya 73,3 % dan spesifutasnya 82,5 %.
RSUP Manado > 50 % pulih kesadaran 3
Pada kesadaran memburuk atau koma lebih dalam disertai dekortikasi, deserebrasi,
opistotonus, tekanan intrakranial meningkat, perdarahan retina, angka kematian tinggi. Pada d. PCR (Polymerase Chain Reaction)1,2
penurunan kesadaran penderita malaria serebral harus disingkirkan kemungkinan hipoglikemik syok,
Adalah pemeriksaan biomolekuler digunakan untuk mendeteksi DNA spesifik parasit
asidosis metabolik berat, gagal ginjal, sepsis gram negatif atau radang otak yang dapat terjadi
plasmodium dalam darah. Amat efektif untuk mendeteksi jenis plasmodium penderita walaupun
bersamaan. Pada anak sering dijumpai tekanan intrakranial meningkat tetapi pada orang dewasa
parasitemia rendah.3
jarang.3,4
DIAGNOSIS
Gejala motorik seperti tremor, myoclonus, chorea, athetosis dapat dijumpai, tapi
hemiparesa, cortical blindness dan ataxia cerebelar jarang. Gejala rangsangan meningeal jarang. Kriteria diagnosis malaria serebral:4
Kejang biasanya kejang umum juga kejang fokal terutama pada anak. Di RS Bethesda 1. Penderita berasal dari daerah endemis atau berada di daerah endemis
Tomohon dan RSUP Manado gejala kejang pada dewasa jarang, di Thailand 20 %.
2. Demam atau riwayat demam yang tinggi
Hipoglikemi sering terjadi pada anak, wanita hamil, hiperparasitemia, malaria sangat berat
3. Adanya manifestasi serebral berupa penurunan kesadaran dengan atau tanpa gejala
dan sementara dalam pengobatan kina. Hipoglikemi dapat terjadi pada penderita mulai pulih
neurologis lain, sedangkan kemungkinan penyebab lain telah disingkirkan.
walaupun sementara infus dxtrose 5 %. Hipoglikemi disebabkan konsumsi glukosa oleh parasit
dalam jumlah besar untuk kebutuhan metabolismenya dan sementara pengobatan kina. Kina 4. Ditemukan parasit malaria dalam sediaan darah tepi
menstimulasi sekresi insulin.
5. Tidak ditemukan kelainan cairan serebrospinal yang berarti.
Malaria serebral sering sisertai dengan bentuk lain malaria berat. Pada anak sering terjadi
DIAGNOSIS BANDING1,3
hipoglikemi, kejang, dan anemi berat. Pada orang dewasa sering terjadi gagal ginjal akut, ikterus, dan
udema paru. Pada penelitian di RSUP Manado dan RS Bethesda Tomohon 1. Demam Tifoid; mempunyai banyak persamaan dengan gejala-gejalanya. Masih bisa
dibedakan dengan adanya gejala stomatitis dengan lidah tifoid yang khas, batuk-batuk,
Perdarahan retina terjadi 5-35 %, biasanya suatu pertanda buruk, perdarahan kulit dan
meterorismus, dan bradikardi relatif yang kadang-kadang ditemukan pada demam tifoid.
intestinal jarang. Sepsis dapat terjadi akibat infeksi karena kateter, infeksi nosokomial atau
Kultur darah untuk salmonella pada minggu pertama kadang-kadang bisa membantu
kemungkinan bakteremia. Bila terjadi hipotensi berat, kemungkinan disebabkan : sepsis gram negatif,
diagnosis. Widal bisa positif mulai minggu kedua, dianjurkan pemeriksaan berulang pada
udema paru, metabolik asidosis, perdarahn gastrointestinal, hipovolemi dan ruptur limpa.3
titer yang masih rendah untuk membantu diagnosis. Kemungkinan adanya infeksi ganda
antara malaria dan demam tifoid kadang-kadang kita temukan juga.
2. Septikemia; perlu dicari sumber infeksi dari sistem pernapasan, saluran kencing, dan
genitalia, saluran makanan dan otak.
3. Ensefalitis dan atau meningitis; dapat disebabkan oleh bakteri spesifik maupun oleh virus.
Kelainan dalam pemeriksaan cairan lumbal akan membantu diagnosis
4. Dengue Hemoragik Fever/ DSS; pola panas yang berbentuk pelana disertai syok dan tanda-
Gambar perdarahan di retina pada malaria berat tanda perdarahan yang khas akan membantu diagnosis walaupun trombositopenia dapat
LABORATORIUM juga terjadi pada malaria palsifarum namun jarang sekali memberikan gejala perdarahan.
Hematokrit akan membantu diagnosis.
a. Pemeriksaan Mikroskopis1,2
pemeriksaan sediaan darah tebal dan hapusan darah tipis dapat ditemukan parasit
5. Abses hati amubik; hepatomegali yang sangat nyeri dan jarang sekali disertai ikterus dan
plasmodium. Pemeriksaan ini dapat menghitung jumlah parasit dan identifikasi jenis parasit. Bila kenaikan enzim SGOT dan SGPT akan membantu diagnosis. Fosfatase alkalis dan gamma
hasil Θ, diulangi tiap 6-12 jam. GT kadang-kadang akan meningkat. USG akan membantu deteksi abses hati dengan tepat.

2
PENATALAKSANAAN1 4. Injeksi kombinasi sulfadoksin-pirimetamin (Fansidar)
A. Tindakan Umum 5. Derivat Artemisinin; merupakan obat baru yang memberikan efektifitas yang
Sebelum diagnosa dapat dipastikan melalui pemeriksaan darah malaria, beberapa tindakan perlu tinggi terhadap strain yang multi resisten.
dilakukan pada penderita dengan dugaan malaria berat berupa tindakan perawatan di ICU yaitu: C. Penanganan Komplikasi3,4
1. Pertahankan fungsi vital: sirkulasi, kebutuhan oksigen, cairan dan nutrisi 1. Kejang; Kejang merupakan salah satu komplikasi dari malaria serebral. Penanganan/
2. Hindarkan trauma: dekubitus, jatuh dari tempat tidur pencegahan kejang penting untuk menghindarkan aspirasi. Penanganan kejang:
3. Hati-hati komplikasi: kateterisasi, defekasi, edema paru karena over hidrasi ○ Diazepam: i.v 10 mg; atau intra rektal 0,5-1,0 mg/ KgBB.

4. Monitoring; temperatur, nadi, tensi, dan respirasi tiap ½ jam. Perhatikan timbulnya ikterus ○ Paradelhid: 0,1 mg/ KgBB.
dan perdarahan.
○ Klormetiazol (dipakai untuk kejang berulang-ulang)
5. Monitoring: ukuran dan reaksi pupil, kejang dan tonus otot.
○ Fenitoin: 5 mg/ KgBB i.v diberikan perlahan-lahan.
6. Baringkan /posisi tidur sesuai dengan kebutuhan
○ Fenibarbital: pemberian fenobarbital 3,5 mg/ KgBB (umur diatas 6 tahun)
7. Pertahankan sirkulasi: bila hipotensi lakukan posisi trendelenburg, perhatikan warna dan mengurangi terjadinya konvulsi.
temperatur kulit
2. Hipoglikemi; Bila kadar gula darah kurang dari 50 mg% maka:
8. Cegah hiperpireksi
○ Beri 500 ml Dekstrose 40 % i.v dilanjutkan dengan
9. Pemberian cairan: oral, sonde, infus, maksimal 1500 ml bila tidak ada dehidrasi
○ Glukosa 10 % per infus 4-6 jam
10. Diet: porsi kecil dan sering, cukup kalori, karbihidrat dan garam
11. Perhatiksn kebersihan mulut ○ Monitor gula darah tiap 4-6 jam, sering kadar gula berulang-ulang turun.

12. Perhatikan diuresis dan defekasi, aseptic kateterisasi
13. Kebersihan kulit: mandikan tiap hari dan keringkan
14. Perawatan mata: hindarkan trauma, tutup dengan kain/ gaas lembab
15. Perawatan anak: hati-hati aspirasi, hisap lendir sesering mungkin, letakkan posisi kepala
sedikit rendah, posisi dirubah cukup sering dan pemberian cairan dan obat harus hati-hati.
B. Pengobatan untuk Parasit Malaria
Pemberian obat anti malaria
1. Kina (Kina HCl)1,2
Merupakan obat anti malaria yang sangat efektif untuk semua jenis plasmodium dan efektif
sebagai Schizontocidal maupun Gametocydal. Dipilih sebagai obat utama untuk malaria
berat karena masih berefek kuat terhadap P. falsiparum yang resisten terhadap klorokuin,
dapat diberikan cepat (i.v) dan cukup aman.
2. Kinidin1,2
Bila kina tidak tersedia maka isomernya yaitu kinidin cukup aman dan efektif sebagai anti
malaria.
3. Klorokuin1,2
Klorokuin masih merupakan OAM yang efektif terhadap P. Falsiparum yang sensitive
terhadap klorokuin. Keuntungan tidak menyebabkan hipoglikemi dan tidak mengganggu
kehamilan.
○ Bila perlu diberikan obat yang menekan produksi insulin seperti diazoxide,
glukagon atau analog somatostatin.
3. Hiperpireksi; Hiperpireksi yang lama dapat menimbulkan kelainan neurologik yang menetap.
○ Menurunkan temperatur dengan pendinginan fisik: kipas angin, kompres air/es,
selimut dingin dan perwawatan di ruangan yang sejuk.
○ Pemberian anti piretik: Parasetamol 15 mg/ KgBB atau aspirin 10 mg/ KgBB
(kontraindikasi untuk kehamilan dan gejala perdarahan)
4. Anemi; Bila anemi whole blood atau packed cells.
5. Gangguan Fungsi Ginjal; serimg terjadi pada orang dewasa. Kelainan fungsi ginjal dapat bersifat
pre renal, atau renal yaitu nekrosis tubuler. Gangguan pre-renal terjadi pada 50 % kasus
sedangkan nekrosis tubuler hanya pada 5-10 % kasus. Bila oliguria tidak ditangani akan terjadi
anuria. Tatalaksana bertujuan mencegah iskemi ginjal dengan mengatur keseimbangan
elektrolit.
6. Hiperparasitemia; Exchange transfusion (transfusi ganti) terutama pada penderita parasitemia
berat. Indikasi bila parasitemia > 5 % dengan komplikasi berat. Tapi transfusi ganti bukanlah
tindakan mudah, dan perlu ada fasilitas screening darah. Darah yang dipakai berkisar 5-12 liter.
Transfusi ganti memperbaiki anemi, mengembalikan faktor pembekuan darah, trombosit juga
mengurangi toksin.
PROGNOSIS
Diagnosis dini dan pengobatan tepat prognosis sangat baik. Pada koma dalam, tanda-tanda
herniasi, kejang berulang, hipoglikemi berulang dan hiperparasitemia risiko kematian tinggi. Juga

3
prognosis tergantung dari jumlah dan berat kegagalan fungsi organ. Anak-anak mengalami kecacatan
3