Anda di halaman 1dari 21

TINJAUAN PUSTAKA

PATOFISIOLOGI & TERAPI


DEMAM

Oleh :
Rosita, S. Ked
02700103
Pembimbing :
dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A
dr. Gebyar T.B, Sp.A
dr. Ramzi Syamlan, Sp.A

SMF Anak RSUD Dr. Soebandi Jember


Fakultas Kedokteran
Universitas Wijaya Kusuma Surabaya
2008
1

BAB I
PENDAHULUAN
Manusia mempunyai komponen komponen dalam menjaga keseimbangan energi dan
keseimbangan suhu tubuh. Diantaranya adalah hipotalamus, asupan makanan,kelenjar keringat,
pembuluh darah kulit dan otot rangka.
Pemakaian energi oleh tubuh menghasilkan panas yang penting dalam pengaturan suhu tubuh.
Manusia biasanya tinggal di lingkungan yang bersuhu lebih rendah dari pada suhu tubuh
mereka sehingga manusia harus terus menerus menghasilkan panas secara internal untuk
mempertahankan suhu tubuh mereka. Manusia juga harus memiliki mekanisme untuk
menurunkan suhu tubuh apabila tubuh memperoleh terlalu banyak panas dari aktifitas otot
rangka atau dari lingkungan eksternal yang panas. Suhu tubuh harus diatur karena kecepatan
reaksi kimia sel sel bergantung pada suhu tubuh dan panas yang berlebihan dapat merusak
protein sel ( Sherwood, 1996 )
Hipotalamus adalah pusat integrasi utama untuk memelihara keseimbangan energi dan suhu
tubuh. Hipotalamus berfungsi sebagai termostat tubuh. Termostat rumah memantau suhu dalam
sebuah ruangan dan memicu mekanisme pemanas ( tungku ) dan mekanisme pendingin ( AC )
sesuai dengan keperluan untuk mempertahankan suhu ruangan seperti yang diinginkan.
Demikian juga dengan hipotalamus, sebagai pusat integrasi termoregulasi tubuh, menerima
informasi aferen mengenai suhu di berbagai bagian tubuh dan memulai penyesuaian
penyesuaian terkoordinasi yang sangat rumitdalam mekanisme penambahan dan pengurangan
suhu sesuai dengan keperluan untukmengoreksi setiap penyimpangan suhu inti dari patokan
normal. Hipotalamus sangat peka. Hipotalamus mampu berrespon terhadap perubahan suhu
darah sekecil 0.01C.
Tingkat respon hipotalamus terhadap penyimpangan suhu tubuh disesuaikan secara cermat,
sehingga panas yang dihasilkan atau dikeluarkan sangat sesuai dengan kebutuhan untuk
memulihkan suhu ke normal ( Sherwood, 1996 )
Untuk membuat penyesuaian penyesuaian hingga terjadi keseimbangan antara mekanisme
pengurangan panas dan mekanisme penambahan panas serta konservasi panas, hipotalamus
harus terus menerus mendapat informasi mengenai suhu kulit dan suhu inti melalui reseptor
reseptor khusus yang peka terhadap suhu yang disebut termoreseptor. Termoreseptor perifer
memantau suhu kulit diseluruh tubuh dan menyalurkan informasi mengenai perubahan suhu

permukaan ke hipotalamus. Suhu inti dipantau oleh termoreseptor sentral yang terletak di
hipotalamus itu sendiri serta disusunan syaraf pusat dan organ abdomen ( Sherwood, 1996 )
Dihipotalamus diketahui terdapat 2 pusat pengaturan suhu. Regio posterior diaktifkan oleh
suhu dingin dan kemudian memicu refleks refleks yang memperantarai produksi panas dan
konservasi panas. Regio anterior yang diaktifkan oleh rasa hangat memicu refleks refleks
yang memperantarai pengurangan panas.2,7
Suhu kulit

Suhu inti

Termoreseptor

Termoreseptor

Perifer kulit

sentral
Pusat integrasi
termoregulasi
hipotalamus

Adaptasi perilaku

Neuro motorik

Susunan syaraf
simpatis

Otot rangka

Pembuluh darah

Susunan syaraf
simpatis
Kelenjar keringat

Kulit

Kontrol produksi
panas/pelepasan

Tonus otot,

Vasokonstriksi dan

Mengigil

vasodilatasi kulit

Kontrol produksi
panas

Kontrol
pelepasan panas

Berkeringat

Kontrol
pelepasan panas

panas

Pusat regulasi mempertahankan agar suhu di dalam tubuh normal di dalam titik ambang
37C ( 98,6F) dan sedikit berkisar antara 1-1,5C. Suhu aksila mungkin 1C lebih rendah
daripada suhu didalam tubuh, sebagian karena vasokonstriksi kulit, dan suhu oral mungkin
rendah palsu karena adanya pernapasan yang cepat. Suhu tubuh mengikuti irama sinkardian:
suhu pada dini hari rendah, dan suhu tertinggi terjadi pada pukul 16.00- 18.00.
Pembentukan panas dan konservasi panas diseimbangkan terhadap kehilangan panas.
Dalam keadaan demam, keseimbangan suhu tubuh bergeser hingga terjadi peningkatan suhu
dalam tubuh. Demam atau peningkatan suhu tubuh merupakan manifestasi umum penyakit
3

infeksi, namun dapat juga disebabkan oleh penyakit non-infeksi ataupun keadaan fisiologis,
misalnya setelah latihan fisik atau apabila kita berada di lingkungan yang sangat panas.
Penyebab demam adakalanya sulit ditemukan, sehingga tidak jarang pasien sembuh tanpa
diketahui penyebab penyakitnya. Pada kebanyakan anak demam disebabkan oleh agen
mikrobiologi yang dapat dikenali dan demam menghilang sesudah masa yang pendek. Demam
pada anak dapat digolongkan sebagai (1) demam yang singkat dengan tanda-tanda yang
mengumpul pada satu tempat sehingga diagnosis dapat ditegakkan melalui riwayat klinis dan
pemeriksaan fisik, dengan atau tanpa uji laboratorium. (2) demam tanpa tanda-tanda yang
mengumpul pada satu tempat, sehingga riwayat dan pemeriksaan fisik tidak memberi kesan
diagnosis tetapi uji laboratorium dapat menegakan etiologi dan (3) demam yang tidak diketahui
sebabnya ( fever of unknown origin = FUO).1,2,3,6

BAB II
PEMBAHASAN
I. Definisi
Demam ( pireksia ) adalah keadaan suhu tubuh di atas normal sebagai akibat
peningkatan pusat pengatur suhu di hipotalamus yang dipengaruhi oleh IL-1. pengaturan suhu
pada keadaan sehat atau demam merupakan keseimbangan antara produksi dan pelepasan
panas. Hipertermia ( kenaikan suhu tubuh 41C atau lebih) adalah peningkatan suhu tubuh di
atas titik penyetelan ( set point) hipotalamus , disebabkan ketidakseimbangan antara produksi
dan pembatasan panas. Interleukin-1 pada keadaan ini tidak terlibat, oleh karena itu pusat
pengaturan suhu di hipotalamus berada dalam keadaan normal.5,6
II. Etiologi
Pirogen adalah suatu zat yang menyebabkan demam, terdapat dua jenis pirogen yaitu
pirogen eksogen dan endogen. Pirogen eksogen berasal dari luar tubuh dan berkemampuan
untuk merangsang IL-1, sedangkan pirogen endogen berasal dari dalam tubuh dan mempunyai
kemampuan untuk merangsang demam dengan mempengaruhi pusat pengaturan suhu di
hipotalamus. Interleukin-1, tumor necrosis factor ( TNF) dan interferon (INF) adalah pirogen
endogen.5
PIROGEN EKSOGEN
Pirogen eksogen biasanya merangsang demam dalam 2 jam setelah terpapar. Umumnya,
pirogen berinteraksi dengan sel fagosit, makrofag atau monosit, untuk merangsang sintesis IL1. Mekanisme lain yang mungkin berperan sebagai pirogen eksogen ( misalnya endotoksin ),
bekerja langsung pada hipotalamus untuk mengubah pengatur suhu.

Beberapa bakteri

memproduksi eksotoksin yang akan merangsang secara langsung makrofag dan monosit untuk
melepas IL-1. Mekanisme ini dijumpai pada scarlet fever dan toxin schock syndrome. Pirogen
eksogen dapat berasal dari mikroba atau non-mikroba.5

PIROGEN MIKROBIAL
Bakteri Gram- negative

Pirogenitas bakteri Gram-negative ( misalnya Escherichia coli, Salmonela) disebabkan adanya


heat-stable factor yaitu endotoksin, suatu pirogen eksogen yang pertama kali ditemukan.
Komponen aktif endotoksin berupa lapisan luar bakteri yaitu lipopolisakarida. Endotoksin
menyebabkan peningkatan suhu yang progresif tergantung dari dosis (dose-related).
Endotoksin Gram- negative tidak selalu merangsang terjadinya demam; pada bayi dan anak
infeksi Gram-negatif akan mengalami hipotermia.5
Bakteri Gram-positif
Pirogen utama bakteri Gram-positif ( misalnya Stafilokokus ) adalah peptidoglikan dinding sel.
Per unit berat, endotoksin lebih aktif daripada peptidoglikan. Hal ini menerangkan perbedaan
prognosis lebih buruk berhubungan dengan infeksi bakteri Gram- negative. Mekanisme yang
bertanggung jawab terjadinya demam yang disebabkan infeksi Pneumokokus diduga proses
imunologik. Penyakit yang melibatkan produksi eksotoksin oleh basil Gram-positif pada
umumnya demam yang ditimbulkan tidak begitu tinggi dibandingkan dengan Gram-positif
piogenik atau bakteri Gram-negatif lainnya.5
Virus
Telah diketahui secara klinis bahwa virus menyebabkan demam. Pada tahun 1958, dibuktikan
adanya pirogen yang beredar dalan serum kelinci yang mengalami demam setelah disuntik
virus influenza. Mekanisme virus memproduksi demam antara lain dengan cara melakukan
invasi langsung ke dalam makrofag, reaksi imunologik terhadap komponen virus termasuk
diantaranya pembentukan antibody, induksi oleh interferon dan nekrosis sel akibat virus.5
Jamur
Produk jamur baik mati maupun hidup memproduksi pirogen eksogen yang akan merangsang
terjadinya demam. Demam umumnya timbul ketika mikroba berada dalam peredaran darah.
Anak yang menderita penyakit keganasan ( misalnya leukaemia) disertai demam yang
berhubungan dengan neutropenia mempunyai resiko tinggi untuk terserang infeksi jamur
invasive.5

PIROGEN NON-MIKROBIAL
Fagositosis

Fagositosis antigen non-mikrobial kemungkinan sangat bertanggung jawab untuk terjadinya


demam dalam proses transfusi darah dan anemia hemolitik imun ( immune haemolytic
anaemia).5
Kompleks Antigen-antibodi
Demam yang disebabkan oleh reaksi hipersensitif dapat timbul baik sebagai akibat reaksi
antigen terhadap antibodi yang beredar, yang tersensitisasi ( immune fever) atau oleh antigen
yang diaktivasi sel-T untuk memproduksi limfokin, yang sebaliknya akan merangsang monosit
dan makrofag untuk melepas IL-1. Contoh demam yang disebabkan oleh immunologically
mediated di antaranya lupus eritematosus sistemik dan reaksi obat yang berat. Demam yang
berhubungan dengan hipersensitif terhadap penisilin lebih mungkin disebabkan oleh akibat
interaksi kompleks antigen-antibodi dengan leukosit dibandingkan dengan pelepasan IL-1.5
Sistem Monosit-Makrofag
Sel mononuclear bertanggung jawab terhadap produksi IL-1 dan terjadinya demam. Sel
mononuclear selain merupakan monosit yang beredar dalam darah perifer juga tersebar dalam
organ seperti paru ( makrofag alveolar ), nodus limfatik, plasenta, ruang peritoneum dan
jaringan subkutan. Monosit dan makrofag berasal dari granulocyte-monocyte colony-forming
unit ( GM-CFU ) dalam sumsum tulang, kemudian memasuki peredaran darah untuk tinggal
selama beberapa hari sebagai monosit yang beredar atau bermigrasi ke jaringan yang akan
berubah fungsi dan morfologi menjadi makrofag . Sel-sel ini berperan penting dalam
pertahanan tubuh termasuk diantaranya merusak dan engulfing mikroba, mengenal antigen dan
mempresentasikannya untuk menempel pada limfosit, aktivasi limfosit-T dan destruksi sel
tumor. Dua produk utama monosit-makrofag adalah IL-1 dan TNF.5
Interleukin-1 ( IL-1 )
Interleukin-1 disimpan dalam bentuk inaktif dalam sitoplasma sel sekretori dengan bantuan
enzim diubah menjadi bentuk aktif sebelum dilepas melalui membrane sel ke dalam sirkulasi.
Interleukin-1 dianggap sebagai hormon oleh karena mempengaruhi organ-organ yang jauh.
Penghancuran IL-1 terutama dilakukan di ginjal.
Interleukin-1 terdiri atas tiga struktur polipeptida yang saling berhubungan , yaitu dua agonis
( IL-1 alfa dan IL-1 beta ) dan sebuah antagonis ( IL-1 reseptor antagonis ). Reseptor antagonis
IL-1 ini berkompetisi dengan IL-1 alfa dan IL-1 beta untuk berikatan dengan reseptor IL-1.
Jumlah relatif IL-1 dan reseptor antagonis IL-1 dalam suatu keadaan sakit akan mempengaruhi

reaksi inflamasi menjadi aktif atau ditekan. Selain makrofag sebagai sumber utama produksi
IL-1, sel Kupffer di hati, keratinosit, sel Langerhans pancreas serta astrosit juga memproduksi
IL-1.
Interleukin-1 mempunyai banyak fungsi, fungsi primer menginduksi demam pada hipotalamus
untuk menaikkan suhu. Interleukin-1 merangsang beberapa protein tertentu di hati, seperti
protein fase akut misalnya fibrinogen, haptoglobin, seruloplasmin dan CRP, sedang sintesis
albumin dan transferin menurun. Secara karakteristik akan terlihat penurunan konsentrasi zat
besi serta seng dan peningkatan konsentrasi tembaga. Keadaan hipoferimia terjadi sebagai
akibat penurunan asimilasi zat besi pada usus dan peningkatan simpanan zat besi dalam hati.
Perubahan ini mempengaruhi daya tahan tubuh pejamu oleh karena menurunkan daya serang
mikroorganisme dengan mengurangi nutrisi esensialnya, seperti zat besi dan seng. Dapat
timbul leukositosis, peningkatan kortisol dan laju endap darah.5

Tumor Necrosis Factor ( TNF )


Tumor Necrosis Factor ditemukan pada tahun 1968. Sitokin ini selain dihasilkan oleh monosit
dan makrofag, limfosit, natural killer cell (sel NK), sel Kupffer juga oleh astrosit otak, sebagai
respon tubuh terhadap rangsang atau luka yang invasif. Sitokin dalam jumlah sedikit
mempunyai efek biologik yang menguntungkan. Ia mengubah pertahanan tubuh terhadap
infeksi dan merangsang pemulihan jaringan menjadi normal, termasuk penyembuhan luka.
Tumor Necrosis Factor juga mempunyai efek merangsang produksi IL-1, menambah aktivitas
kemotaksis makrofag dan neutrofil serta meningkatkan fagositosis dan sitotoksik. Apabila
jumlah yang dilepas di jaringan terlampau banyak, maka TNF akan diikuti kerusakan jaringan
yang mematikan serta syok ( syok septic atau toksik ).
Seperti IL-1, TNF dianggap sebagai pirogen endogen oleh karena efeknya pada hipotalamus
dalam induksi demam. Tumor Necrosis Factor identik dengan cachectin, yang menghambat
aktivitas lipase lipoprotein dan menyebabkan hiper-trigliseridemia serta cachexia, petanda
adanya hubungan dengan infeksi kronik. Tingginya kadar TNF dalam serum mempunyai
hubungan dengan aktivitas atau prognosis berbagai penyakit infeksi seperti meningitis
bacterial, leismaniasis, infeksi virus HIV, malaria dan penyakit peradangan usus.5
Limfosit yang Teraktivasi
Dalam system imun, limfosit merupakan sel antigen spesifik dan terdiri atas dua jenis yaitu selB yang bertanggung jawab terhadap produksi antibody dan sel-T yang mengatur sintesis

antibody dan secara tak langsung berfungsi sitotoksik, serta memproduksi respon inflamasi
hipersensitivitas tipe lambat. Interleukin-1 berperan penting dalam aktivasi limfosit. Sel
limfosit-T hanya mengenal antigen dan menjadi aktif setelah antigen diproses dan
dipresentasikan kepadanya oleh makrofag. Efek stimulasi IL-1 pada hipotalamus ( seperti
pirogen endogen menginduksi demam ) dan pada sel limfosit-T merupakan bukti kuat dan
nyata manfaat demam. Sebagai jawaban stimulasi IL-1, limfosit-T menghasilkan berbagai zat.5
Interferon ( INF )
Interferon dikenal oleh karena kemampuan untuk merintangi replikasi virus di dalam sel yang
terinfeksi. Berbeda dengan IL-1 dan TNF, INF diproduksi oleh limfosit-T yang teraktivasi.
Terdapat tiga jenis molekul yang berbeda dalam aktivitas biologic dan urutan asam aminonya,
yaitu INF-alfa, beta dan gama. Interferon-alfa dan beta diproduksi oleh hampir semua sel
( seperti leukosit, fibroblast dan makrofag ) sebagai respon terhadap infeksi virus, sedang
sintesis INF-gama dibatasi oleh limfosit-T. Meski fungsi sel limfosit-T neonatus normal sama
efektifnya dengan dewasa, INF ( khususnya INF-gama ) fungsinya belum memadai, diduga
menyebabkan makin beratnya infeksi virus pada bayi baru lahir.
Interferon-gama dikenal sebagai penginduksi makrofag yang poten dan menstimulasi sel-B
untuk meningkatkan produksi antibody. Fungsi INF-gama sebagai pirogen endogen dapat
secara tidak langsung pada makrofag untuk melepas IL-1 ( macrophage-activating factor ) atau
secara langsung pada pusat pengatur suhu di hipotalamus. Interferon mungkin mempengaruhi
aktivitas antivirus dan sitolitik TNF, serta meningkatkan efisiensi sel NK. Aktivitas antivirus
disebabkan penyesuaian dari system INF dengan berbagai jalur biokimia yang mempunyai efek
antivirus dan beraksi pada berbagai fase siklus replikasi virus.
Interferon melalui kemampuan biologiknya, dapat digunakan sebagai obat pada berbagai
penyakit. Interferon-alfa semakin sering dipakai dalam pengobatan berbagai infeksi virus,
seperti hepatitis B, C dan delta. Efek toksik preparat INF diantaranya, demam, rasa dingin,
nyeri sendi, nyeri otot, nyeri kepala yang berat, somnolen dan muntah. Demam dapat muncul
pada separuh pasien yang mendapat INF sampai mencapai 40C. Efek samping ini dapat
diatasi dengan pemberian parasetamol dan prednisolon. Efek samping berat diantaranya, gagal
hati, gagal jantung, neuropati, dan pansitopenia.5

Interleukin-2 ( IL-2 )

Interleukin-2 merupakan limfokin penting yang kedua ( setelah INF ) yang dilepas oleh
limfosit-T yang teraktivasi sebagai respon stimulasi IL-1. Interleukin-2 mempunyai efek
penting pada pertumbuhan dan fungsi sel-T, sel NK dan sel-B. Interleukin-2 menstimulasi
pelepasan sitokin lain, seperti IL-1, TNF, dan INF-alfa, yang akan menginduksi aktivasi sel
endotel, mendahului bocornya pembuluh darah, sehingga dapat menyebabkan edema paru dan
retensi cairan yang hebat. Penyakit yang berhubungan dengan defisiensi IL-2 di antaranya,
lupus eritematosus sistemik, diabetes mellitus, luka bakar berat dan beberapa bentuk
keganasan.5
Granulocyte-macrophage colony-stimulating factor ( GM-CSF )
Dari empat hemopoetic colony-stimulating factor yang berpotensi tinggi menguntungkan
adalah eritropoetin, granulocyt colony-stimulating factor ( G-CSF ), macrophage colonystimulating factor (M-CSF). Granulocyte-macrophage colony-stimulating factor ( GM-CSF )
adalah limfokin lain yang diproduksi terutama oleh limfosit, meskipun makrofag dan sel mast
mempunyai kemampuan untuk memproduksinya. Fungsi utama GM-CSF menstimulasi sel
progenitor hemopoetik untuk berproliferasi dan berdiferensiasi menjadi granulosit dan
makrofag serta mengatur kematangan fungsinya. Pemberian GM-CSF dapat disertai dengan
terjadinya demam, yang dapat dihambat dengan pemberian obat anti inflamasi non steroid
seperti ibuprofen.5

III. Patogenesis
Demam ditimbulkan oleh senyawa yang dinamakan pirogen. Dikenal dua jenis pirogen,
yaitu pirogen eksogen dan endogen. Pirogen eksogen merupakan senyawa yang berasal dari
luar tubuh pejamu dan sebagian besar terdiri dari produk mikroba, toksin atau mikroba itu
sendiri. Bakteri Gram negative memproduksi pirogen eksogen berupa polisakarida yang
disebut pula sebagai endotoksin. Bakteri Gram positif tertentu dapat pula memproduksi
pirogen eksogen berupa polipeptida yang dinamakan eksotoksin. Pirogen eksogen menginduksi

10

pelepasan senyawa di dalam tubuh pejamu yang dinamakan pirogen endogen. Pirogen endogen
tersebut diproduksi oleh berbagai jenis sel di dalam tubuh pejamu terutama sel monosit dan
makrofag. Senyawa yang tergolong pirogen endogen ialah sitokin, seperti interleukin
( interleukin-1, interleukin-1, interleukin-6 ), tumor necrosis factor ( TNF-, TNF- ) dan
interferon.
Pirogen endogen yang dihasilkan oleh sel monosit, makrofag dan sel tertentu lainnya secara
langsung atau dengan perantaraan pembuluh limfe masuk system sirkulasi dan dibawa ke
hipotalamus di daerah preoptik berikatan dengan receptor, akan merangsang hipotalamus untuk
mengaktivasi fosfolipase-A2 yang selanjutnya akan melepaskan asam arakhidonat dari
membran fosfolipid dan kemudian oleh enzim siklooksigenase-2 akan diubah menjadi PGE 2.
Di dalam pusat pengendalian suhu tubuh pirogen endogen menimbulkan perubahan metabolik,
antara lain sintesis prostaglandin E2 ( PGE2 ) yang mempengaruhi pusat pengendalian suhu
tubuh sehingga set point untuk suhu tersebut ditingkatkan untuk suatu suhu tubuh yang lebih
tinggi. Pusat ini kemudian mengirimkan impuls ke pusat produksi panas untuk meningkatkan
aktivitasnya dan ke pusat pelepasan panas untuk mengurangi aktivitasnya dengan vasokontriksi
pembuluh darah kulit sehingga suhu tubuh meningkat atau terjadi demam.5,7

Infeksi, toksin, dan


Pengimbas lain sitokinsitokin pirogenik endogen

Demam

Konservasi panas
Produksi panas
Monosit, makrofag
Sel endotel
Limfosit B
Sel Mesangium
Keratinosit
Sel Epitel
Sel glia
Sitokin pirogenik
Endogen : IL-1, TNF,
IL-6, INF

Titik ambang naik


Ke tingkat demam

Prostaglandin E2
Pusat termoregulator
hipotalamus

11

Toksin mikroba

Sirkulasi

IV. Tipe Demam


Penyebab demam dapat menghasilkan tipe demam yang khas yang dapat membantu
kita dalam menegakkan diagnosis suatu penyakit. Beberapa tipe demam yang sering terjadi
1. Demam septic
Pada tipe demam septic, suhu badan berangsur naik ke tingkat yang tinggi sekali pada
malam hari dan turun kembali ke tingkat di atas normal pada pagi hari. Sering disertai
keluhan menggigil berkeringat. Contohnya lokal abses, selulitis, septisemia, bakteremia.4
2. Demam remiten
Pada tipe demam remiten, suhu badan dapat turun setiap hari tetapi tidak pernah
mencapai suhu badan normal. Perbedaan suhu yang mungkin tercatat dapat mencapai
dua derajat dan tidak sebesar perbedaan suhu yang dicatat pada demam septic. Demam
yang khas untuk penyakit tuberculosis, demam typhoid, endokarditis.

3. Demam intermiten
Pada tipe demam intermiten, suhu badan turun ke tingkat yang normal selama beberapa
jam dalam satu hari. Bila demam seperti ini terjadi setiap dua hari sekali disebut tersiana
dan bila terjadi dua hari bebas demam diantara dua serangan demam disebut kuartana.
Contohnya pada Malaria, abses.4
4. Demam kontinyu
Pada tipe demam kontinyu variasi suhu sepanjang hari tidak berbeda lebih dari satu
derajat. Pada tingkat demam yang terus-menerus tinggi disebut hiperpireksia. Contoh
penyakitnya : ensefalitis, Typhoid fever, drug fever, fastitious fever. 4
5. Demam siklik
Pada tipe demam siklik terjadi kenaikan suhu badan selama beberapa hari yang diikuti
oleh periode bebas demam untuk beberapa hari yang kemudian diikuti oleh kenaikan

12

suhu seperti semula. Contohnya relapsing fever, bruselosis, limfoma. 4


Untuk demam obat, diperkirakan bahwa efek samping pengobatan berupa demam obat
terjadi 3-5 % dari seluruh reaksi obat yang dilaporkan. Ciri demam obat adalah demam
yang akan timbul tidak lama setelah pasien mulai pengobatan dan menghilang jika
pengobatan dihentikan. Tipe demam dapat berupa remitan, intermiten, hektik, atau
kontinyu. Mekanisme terjadinya demam obat ini karena suatu reaksi imunologis.4,6
V. Diagnosis Klinis
Untuk menegakkan diagnosis maka perlu dilakukan :
1. Anamnesis yang lengkap mengenai umur, karakteristik demam termasuk cara timbul
demam, lama demam, sifat harian demam, tinggi demam dan keluhan serta gejala lain
yang menyertai demam.
2. Pemeriksaan fisik yang teliti
3. Pemeriksaan penunjang lainnya untuk menegakkan diagnosis.1,6

VI. Penatalaksanaan
Sedapat mungkin terapi demam ditujukan terhadap penyakit penyebab, antipiretik tidak
seharusnya diberikan secara otomatis pada setiap penderita panas karena panas merupakan
usaha pertahanan tubuh. Indikasi pemberian penurun panas baik dengan obat atau
pendinginan secara fisik selain hanya diberikan pada hiperpireksia, juga pada penderita
neurologis dan penyakit kardiovaskular.8
1. ANTIPIRETIK
Antipiretik bekerja secara sentral menurunkan pusat pengatur suhu di hipotalamus
secara difusi dari plasma ke susunan saraf pusat. Keadaan ini tercapai dengan
menghambat siklooksigenase, enzim yang berperan pada sintesis prostaglandin. Meski
beberapa jenis prostaglandin dapat menginduksi demam, PGE2 merupakan mediator
demam terpenting. Penurunan pusat suhu akan diikuti oleh respon fisiologi , termasuk
penurunan produksi panas, peningkatan aliran darah ke kulit serta peningkatan
pelepasan panas melalui kulit dengan radiasi, konveksi dan penguapan. Sebagian besar
antipiretik dan obat anti-inflamasi non-steroid menghambat efek PGE 2 pada reseptor
nyeri, permeabilitas kapiler dan sirkulasi, migrasi leukosit, sehingga mengurangi tanda

13

klasik inflamasi. Prostaglandin juga mengakibatkan bronkodilatasi dan mempunyai


efek penting pada saluran cerna dan medulla adrenal. Oleh karena itu, efek samping
biasanya berupa spasme bronkus, perdarahan saluran cerna dan penurunan fungsi
ginjal. Antipiretik tidak mengurangi suhu tubuh sampai normal, tidak mengurangi lama
episode demam atau mempengaruhi suhu normal tubuh. Efektivitas dalam menurunkan
demam bergantung kepada derajat demam ( makin tinggi suhunya, makin besar
penurunannya ), daya absorbsi dan dosis antipiretik. Pembentukan pirogen atau
mekanisme pelepasan panas seperti berkeringat tidak dipengaruhi secara langsung.
Pemilihan Antipiretik
Pemilihan obat antipiretik ideal harus memenuhi kriteria sebagai berikut:
1. Mengurangi demam secara efektif paling tidak 1C
2. Pada dosis terapeutik mempunyai efek samping ringan dan bila terjadi dosis
berlebih toksisitasnya rendah
3. tersedia dalam bentuk cair atau supositoria
4. mempunyai daya interaksi yang rendah dengan obat lain
5. harganya murah.
Indikasi pemberian antipiretik
Pada umumnya antipiretik digunakan bila suhu tubuh anak lebih dari 38,5C rektal.
Indikasi pemberian antipiretik, antara lain adalah :
1. demam lebih dari 39C yang berhubungan dengan gejala nyeri atau tidak nyaman,
biasa timbul pada keadaan otitis media atau mialgia
2. demam lebih dari 40,5C
3. demam berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolisme.
Keadaan undernutrition, penyakit jantung, luka bakar atau pasca operasi,
memerlukan antipiretik
4. anak dengan riwayat kejang atau delirium yang disebabkan demam.5,10
Klasifikasi antipiretik
Obat antipiretik dapat dikelompokkan dalam empat golongan, yaitu paraaminofenol
( parasetamol ), derivate asam propionat ( ibuprofen dan naproksen ), salisilat ( aspirin,
salisilamid ), dan asam asetik ( indometasin ).5

14

Parasetamol ( Asetaminofen )
Parasetamol merupakan metabolit aktif asetanilid dan fenasetin. Saat ini parasetamol
merupakan antipiretik yang biasa dipakai sebagai antipiretik dan analgesik dalam
pengobatan demam pada anak, tetapi tidak punya efek anti inflamasi. Keuntungannya,
terdapat dalam sediaan sirup atau eliksir dan supositoria. Cara terakhir ini merupakan
cara alternative bila obat tidak dapat diberikan per oral, misal anak muntah, menolak
pemberian cairan, mengantuk atau tidak sadar.
Beberapa penelitian menunjukan efektivitas yang setara antara parasetamol oral dan
supositoria. Parasetamol juga efektif menurunkan suhu dan efek samping yang lain
yang berasal dari pengobatan dengan sitokin, seperti interferon dan pada pasien
keganasan yang menderita infeksi. Dosis yang biasa dipakai 10 15 mg/kgBB
direkomendasikan setiap 4 jam. Dosis 20 mg/ kgBB tidak akan menambah daya
penurunan suhu tapi memperpanjang daya antipiretik sampai 6jam.
Setelah pemberian dosis terapeutik parasetamol, penurunan demam terjadi setelah 30
menit, puncak dicapai sekitar 3 jam dan demam akan rekurens 3-4 jam setelah
pemberian. Kadar puncak plasma dicapai dalam waktu 30 menit. Makanan yang
mengandung karbohidrat tinggi akan mengurangi absorbsi sehingga menghalangi
penurunan demam. Dengan penurunan demam, aktivitas dan kesegaran anak akan
membaik, sedang rasa riang dan nafsu makan belum kembali normal.
Parasetamol mempunyai efek samping ringan bila diberikan dalam dosis biasa. Tidak
akan timbul perdarahan saluran cerna, nefropati ( meskipun metabolit aktif adalah
asetanilid dan fenasetin ) maupun koagulopati. Toksisitas terjadi apabila anak makan
melebihi dosis recomendasi yaitu lebih dari 10-15 mg/kgBB. Parasetamol berikatan
dengan protein secara minimal, sehingga dieliminasi oleh tubuh dengan cepat. Organ
utama yang terkena jika keracunan parasetamol adalah hepar.
Tatalaksana keracunan paracetamol :
1. lakukan sesegera mungkin pengosongan lambung dalam 24 jam pertama.
Pemberian sirup ipecacuanha yang menginduksi emesis akan memberikan hasil
yang baik. Pada anak dengan kesadaran menurun merupakan indikasi untuk
melakukan bilas lambung atau apabila tidak muntah setelah pemberian
ipecacuanha dosis yang ke-2.
2. untuk mengurangi absorpsi dapat digunakan activated charcoal
3. oleh karena paracetamol mempunyai efek antidiuretik ringan maka forced
diuresis tidak dianjurkan dan bila terjadi overhidrasi akan menyebabkan retensi
15

cairan.
4.N-asetil-sistein merupakan antidotum yang beraksi dengan mengubah
penyimpanan glutation dan menghasilkan glutation substitusi. Dosis
300mg/kgBB, IV selama 20 jam ( diberikan dalam waktu 24 jam setelah
pemberian paracetamol ). Dilaporkan obat ini cukup efektif bila diberikan 140
mg/kgBB per oral dilanjutkan 4 jam kemudian 70 mg/kgBB setiap 4 jam sampai
17 dosis.5
Ibuprofen
Ibuprofen adalah suatu derivate asam propionat yang mempunyai kemampuan
antipiretik, analgesic, dan anti inflamasi. Seperti antipiretik yang lain dan NSAID ( non
steroid anti inflammatory drug ), ibuprofen beraksi dengan memblok sintesis PGE 2
melalui penghambatan siklooksigenase. Obat ini diserap dengan baik oleh saluran
cerna, mencapai puncak konsentrasi serum dalam 1 jam. Kadar efek maksimal untuk
antipiretik ( sekitar 10 mg/l )dapat dicapai dengan dosis 5 mg/kgBB, yang akan
menurunkan suhu tubuh 2C selama 3-4 jam. Dosis 10 mg/kgBB/hari dilaporkan lebih
poten dan mempunyai efek supresi demam lebih lama dibandingkan dengan dosis
setara parasetamol. Onset antipiretik tampak lebih dini dan efek lebih besar pada bayi
daripada anak yang lebih tua. Ibuprofen merupakan obat antipiretik kedua yang paling
banyak dipakai setelah parasetamol oleh karena sifat efikasi antipiretiknya, tersedia
dalam sediaan sirup dan keamanan serta tolerabilitasnya.
Efek anti inflamasi serta analgesic ibuprofen menambah keunggulan dibandingkan
dengan parasetamol dalam pengobatan beberapa penyakit infeksi yang berhubungan
dengan demam. Pemberian sitokin ( missal GM-CSF ) seringkali menyebabkan demam
dan mialgia, ibuprofen ternyata obat yang efektif untuk mengatasi efek samping
tersebut. Ibuprofen mempunyai keuntungan pengobatan dengan efek samping ringan
dalam penggunaan yang luas. Efek samping yang dapat terjadi berupa mual, muntah,
nyeri perut, diare, nyeri kepala, pusing, ruam pada kulit pada dosis 5-10 mg/ kgBB.5
Salisilat
Aspirin sampai dengan tahun 1980 merupakan antipiretik analgetik yang luas dipakai
dalam bidang kesehatan anak. Dalam penelitian perbandingan antara aspirin dan
parasetamol dengan dosis setara terbukti kedua kelompok mempunyai efektifitas
antipiretik yang sama, tetapi aspirin lebih efektif sebagai analgetik.
16

Setelah dilaporkan adanya hubungan antara sindrom Reye dan aspirin, Committee on
Infectious Diseases of the American Academy of Pediatrics berkesimpulan pada tahun
1982 bahwa aspirin tidak dapat diberikan pada anak dengan cacar air atau dengan
kemungkinan influenza. Tetapi aspirin masih digunakan secara luas terutama di negara
berkembang. Kekurangan utama dari aspirin adalah tidak stabil dalam bentuk larutan
( oleh karena itu hanya tersedia dalam bentuk tablet ) dan efek samping lebih tinggi
daripada parasetamol. Adapula peningkatan insiden interaksi dengan obat lain,
termasuk antikoagulan oral ( menyebabkan peningkatan resiko perdarahan ),
metoklopromid dan kafein ( menyebabkan peningkatan daya serap ) dan natrium
valproat ( menyebabkan terhambatnya metabolisme natrium valproat ).
Pemberian aspirin pada kelompok beresiko harus dihindarkan, yaitu :
1. infeksi virus, khususnya infeksi saluran nafas bagian atas atau cacar air. Aspirin
dapat menyebabkan sindrom Reye.
2. defisiensi glukosa 6-phosphat dehidrogenase ( G6PD ), aspirin dapat menyebabkan
anemia hemolitik
3. anak yang menderita asma dapat timbul aspirin-induced sensitivity berupa mengi,
urtikaria, pilek atau angioedem. Aspirin dapat menghambat sintesis, yang akan
mempengaruhi efek dilatasi bronkus. Akhir-akhir ini terbukti adanya peningkatan
pembentukan leukotrin pada keadaan aspirin-induced asthma. Leukotrien adalah
konstriktor yang poten terhadap otot polos saluran napas
4. pada pasien yang akan mengalami pembedahan atau pasien yang tendensi untuk
mengalami pendarahan, aspirin dapat menghambat agregasi trombosit yang bersifat
reversible.
Efek samping yang timbul pada kadar salisilat darah < 20 mg/100ml umummya
dianggap sebagai efek samping, sedangkan gejala yang timbul pada kadar yang lebih
tinggi disebut keracunan. Gambaran yang saling tumpang tindih timbul diantara kedua
kelompok tersebut. Efek samping berasal dari efek langsung terhadap berbagai organ
atau menghambat sintesis prostaglandin pada organ-organ terkena.5
Antipiretik steroid
Steroid mempunyai efek antipiretik, pasien yang mendapat pengobatan steroid jangka
panjang akan mengalami penurunan demam atau bebas demam dalam respon terhadap
infeksi, seperti sepsis. Umumnya penekanan demam berlangsung sampai 3 hari setelah
penghentian steroid. Efek antipiretik disebabkan pengurangan produksi Interleukin-1

17

(IL-1) oleh makrofag ( menyebabkan terhambatnya respon fase akut proses infeksi
yang sedang berjalan ), supresi aktivitas limfosit dan respon inflamasi local dan
menghambat pelepasan prostaglandin. Pemakaian steroid harus kita hindari, karena
dapat menutupi gejala demam sementara memungkinkan infeksi untuk menyebar
kecuali bila kemungkinan infeksi sudah disingkirkan dan penyakitnya bersifat inflamasi
yang dapat menimbulkan cacat atau kematian.5,6
Pengobatan Fisik
Selain dengan pemberian antipiretik, metode fisik juga dapat dipergunakan sebagai
upaya tambahan untuk menurunkan demam. Prinsip dari metode fisik adalah
memfasilitasi pelepasan panas yang lebih besar dari tubuh.
Penelitian membuktikan bahwa kompres air tidak meningkatkan efek obat antipiretik.
Penelitian terakhir yang memperlihatkan pemberian parasetamol lebih efektif daripada
metode fisik saja dan dapat diterima dengan baik oleh orangtua dan anak pada
pengobatan di rumah. Oleh karena itu kompres hanya direkomendasikan pada keadaan
kasus dengan demam sangat tinggi ( >41C ) atau >40C apabila demam ini tidak
bereaksi dengan pengobatan antipiretik. Apabila menggunakan kompres, berikan
setelah pemberian antipiretik untuk memastikan penurunan suhu
Oleh pusat pengatur suhu di hipotalamus. Apabila anak menggigil, suhu air kompres
harus dinaikkan.
Telah lama diketahui dan dipraktekkan dalam kehidupan sehari-hari bahwa penggunaan
kompres dingin atau es ditempat yang banyak darah mengalir ( seperti di dahi, ketiak,
dan lipat paha ) dapat menurunkan suhu tubuh. Tetapi dalam perkembangannya ternyata
pelepasan panas yang terjadi ( dari suhu tinggi ke rendah ) tidak begitu besar sedangkan
disatu sisi rangsangan dingin yang terjadi dapat menimbulkan rasa tidak nyaman,
menggigil, dan vasokontriksi perifer pada penderita ( akibatnya timbul produksi dan
retensi panas ) dan selanjutnya dapat memperburuk keadaan demam penderita. Hanya
kompres dengan air hangat yang dapat diterima sebagai upaya untuk menurunkan
demam. Dengan cara menyeka air hangat-hangat kuku (29,4- 32,20 C) di sekitar tubuh
diharapkan akan terjadi vasodilatasi dan perangsangan kelenjar keringat. Akibat
vasodilatasi dan produksi keringat yang terjadi maka akan terjadi pelepasan panas yang
besar. Air harus cukup hangat untuk tidak menyebabkan menggigil, kurang nyaman,
dan dilakukan setelah pemberian obat antipiretik. Kompres alkohol dengan etil alkohol
70 % lebih unggul dibandingkan dengan kompres air hangat, tetapi apabila alkohol

18

terhirup anak dapat menyebabkan hipoglikemi dan koma, selain itu juga mengiritasi
kulit. Jadi metode kompres alkohol merupakan kontraindikasi bagi anak. 5,7
VII. Prognosis
Prognosis demam tergantung dari penyebab demam itu sendiri.

DAFTAR PUSTAKA

1. Behrman, Kliegman et.al. 2002.Nelson Ilmu Kesehatan Anak. Vol. 2. EGC. Jakarta.
Hal 854-856
2. Ganong, William F. 2002.Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Ed.20. EGC. Jakarta.
Hal. 245-250
3. Guyton, Arthur C. 2002.Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Ed.9. EGC. Jakarta. Hal.
1141-1155
4. Sudoyo, Aru W. 2006.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. FKUI. Jakarta. Hal
1719
5. Soedarmo, Sumarmo S. Poorwo.2002.. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak : Infeksi &
Penyakit Tropis. Ed.I. IDAI. Jakarta. Hal. 27-63
6. Isselbacher, Kurt J,et.al. 2002. Harrison Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam. EGC.
Jakarta. Hal.97
7. Widodo, Djoko. 2004. Bunga Rampai Penyakit Infeksi. FKUI. Jakarta. Hal 1-10
8. Azis, A.latief. 2003. Continuing Education Ilmu Kesehatan Anak. FKUNAIR.
Surabaya. Hal. 55

19

9. Silbernagl, Stefan. 2007. Teks & Atlas Berwarna Patofisiologi. EGC. Jakarta. Hal.
20
10. www.kidshealth.co.id

Sediaan Obat Parasetamol


No.
1
2

MACAM BSO
SERBUK dalam
bungkus/sachet
KAPLET
TABLET

KOMPOSISI
120 mg/sachet

CONTOH
BABATON SACHET

500 mg/kaplet
600 mg/tablet
700 mg/tablet
60 mg/0,6 ml
80 mg/0,8 ml
100 mg/1 ml

KAPLET PANADOL
TABLET ALPHAMOL
TABLET PIREXIN
ZETAMOL DROPS (15
ml) SANMOL DROPS (15
ml) TEMPRA DROPS (15
ml)
SIRUP PARACETAMOL
(60 ml) BIOGESIQ
LIQUIDA (60 ml) SIRUP
PANADOL (60 ml)
SIRUP PROGESIC (60
ml)

TETES ORAL
(Oral - Drops)

SIRUP dalam botol

120 mg/5 ml
150 mg/5 ml
160 mg/5 ml
250 mg/5 ml

SIRUP dalam sachet

150 mg/7 ml/ sachet

ELIXIR

120 mg/5 ml

SUSPENSI

120 mg/5 ml
250 mg/5 ml

BIOGESIC LIQUIDA (7
ml/ sachet)
DECADOL ELIXIR (60
ml)
CALAPOL SUSPENSI (60
ml)
CALAPOL SUSPENSI
FORTE (60 ml)

Sediaan Obat Ibuprofen

20

No.
MACAM BSO
1
TABLET
2 SIRUP

KOMPOSISI
200 mg/ tablet
100 mg/ 5ml

CONTOH
PRORIS TABLET
PRORIS SIRUP

200 mg/ 5 ml

Sediaan Obat Salisilat


No.

MACAM BSO
TABLET

KOMPOSISI
81 mg / tablet

CONTOH
ASPILET

100 mg / tablet

ASETOSAL, ASPIRIN

300 mg/ tablet

ASPIRIN, NASPRO

500 mg / tablet

ASPIRIN, ASETOSAL

21