Anda di halaman 1dari 29

PRESENTASI KASUS

TRAUMA WAJAH
BLOW-OUT FRACTURE

Disusun Oleh :
Mogi Mediawan
1420221097
FK UPN Veteran Jakarta
Pembimbing
dr. Harun Adam, SpB, SpBP

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU BEDAH


RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTO
JAKARTA
2015

KATA PENGANTAR
Pertama-tama saya panjatkan puji dan sykur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena
atas rahmat dan karunia-Nya lah saya dapat menyelesaikan penyusunan laporan kasus yang
berjudul TRAUMA WAJAH BLOW-OUT FRACTURE.
Laporan kasus ini disusun untuk memenuhi tugas kepanitraan Departemen Ilmu
Bedah Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Soebroto serta untuk menambah ilmu dan
wawasan kami sebagai koasisten di bagian Ilmu Bedah dan sebagai calon dokter umum.
Saya juga mengucapkan banyak terima kasih kepada berbagai pihak yang telah
memberikan masukan dan bantuan dalam penyusunan laporan kasus ini, terutama
kepada para Dokter Konsulen yang banyak membantu selama kepaniteraan di bagian Ilmu
Bedah, terutama kepada dr. Kristina Maria, SpB(K)Onk selaku pembimbing.
Saya menyadari banyaknya kekurangan dalam penyusunan laporan kasus ini dan
jauh dari sempurna. Oleh karena itu saya harapkan saran dan kritik yang membangun agar
kemudian hari pembuatan laporan kasus

menjadi lebih baik. Harapan saya, semoga

laporan kasus ini dapat berguna bagi saya dan siapapun yang membacanya.

Jakarta, Juli 2015

Penulis

BAB I
LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. EK

Umur

: 32 tahun

Jenis Kelamin

: Laki - laki.

Alamat

: Pondok Kelapa, Jakarta Timur

Pekerjaan

: Wiraswasta

Agama
Status pernikahan

II.

:Protestan
:Menikah

ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 14 Juni 2015 pada pukul 23.41 WIB di IGD

RSPAD Gatot Soebroto.


1. Keluhan Utama
Pasien mengalami kecelakaan 1 hari sebelum masuk rumah sakit.
2. Keluhan Tambahan
3. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
Pasien datang ke IGD RSPAD Gatot Soebroto tanggal 14 Juni 2015 dengan keluhan tidak
bisa mengingat bagaimana kecelakaan terjadi. Pasien sendiri merupakan rujukan dari Rumah
Sakit tingkat III Kartika-Husada, Pontianak dan tiba di RSPAD Gatot Soebroto untuk
mendapat penanganan lebih lanjut. Pasien dikatakan sempat pingsan dan muntah selama
perjalanan, mata sebelah kiri tidak dapat melihat, dan mengeluh nyeri pada bahu sebelah kiri.

4. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD):

Riwayat penyakit Hipertensi : disangkal

Riwayat penyakit Diabetes

: disangkal

Riwayat Alergi

: disangkal

Riwayat Pembedahan

: disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal serupa

III. PEMERIKSAAN FISIK


Keadaan Umum

Tampak sakit ringan (skala 3)

Kesadaran

Compos mentis

Status gizi

Cukup

Tanda vital

Tekanan darah: 110/70mmHg


Nadi: 88 x/menit
Respirasi: 22 x/menit
Suhu: 36,0 C

STATUS GENERALIS
1. Kulit

: Sawo matang, tidak pucat, tidak ikterik tidak sianosis.

2. Rambut

: Distribusi rambut merata

3. Mata

: Lebam pada mata kiri, konjungtiva pucat (-)/(-), Sklera ikterik (-)/(-),
Refleks cahaya

(+)/(-).

4. Telinga

: Terdapat darah kering pada telinga kanan

5. Hidung

: Septum deviasi

6. Mulut

: Tidak ditemukan kelainan

7. Leher

: KGB tidak teraba membesar, tidak terdapat jejas

8. Thorax
Paru-paru
Inspeksi : simetris, tidak ada hemithorax yang tertinggal pada saat statis dan dinamis
Palpasi : gerak simetris vocal fremitus sama kuat pada kedua hemithorax
Perkusi : sonor pada kedua hemithorax, batas paru-hepar pada sela iga VI pada linea
midklavikularis dextra, dengan peranjakan 2 jari pemeriksa, batas parulambung pada sela iga ke VIII pada linea axilatis anterior sinistra.
Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak terdengar ronkhi maupun wheezing pada
kedua lapang paru
Jantung
Inspkesi : tidak tampak pulsasi ictus cordis
Palpasi : terdapat pulsasi ictus cordis pada ICS V, di linea midklavikularis sinistra
Perkusi :
Batas jantung kanan : ICS III - V , linea sternalis dextra
Batas jantung kiri : ICS V , 2-3 cm dari linea midklavikularis sinistra
Batas atas jantung : ICS III linea sternalis sinistra
Auskultasi : bunyi jantung I, II regular, tidak terdengar murmur maupun gallop.
9. Abdomen

Inspeksi : Abdomen simetris, datar, jaringan parut tidak ada, striae dan kelainan kulit,
tidak terdapat pelebaran vena.

Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba, tidak ada nyeri tekan, maupun nyeri lepas,
pada pemeriksaan ballottement didapatkan hasil negative.

Perkusi : timpani pada keempat kuadran abdomen, tidak ada nyeri ketok CVA.

Auskultasi : bising usus positif 2x/menit, normal

10. Genitalia
Tidak ditemukan kelainan

11. Ekstremitas : Nyeri pada bahu kiri, ROM terbatas, luka lecet di kedua kaki, akral hangat,
edema (-)/(-), CRT < 2 detik

Status Lokalis Regio Kraniofacial


Inspeksi

: VL periorbita sinistra, tepi rata, 1x4x5cm,

edema (+), ptosis palpebra

sinistra.
Palpasi

: Krepitasi (+), nyeri tekan (+), maloklusi (+), diskontinuitas (+) terutama pada
wajah sebelah kiri.

Oculi Sinistra : Bola mata tidak dapat terlihat, rotated enoftalmus (+).

Status Lokalis Regio Clavicula


Look : Terpasang armsling, terdapat deformitas dan swelling pada bahu kiri.
Feel

: Terdapat nyeri tekan dan diskontinuitas pada bahu kiri.

Move : ROM terbatas


Status Lokalis Regio Femoralis
Look : Terdapat luka lecet di kedua kaki
Feel

: Tidak terdapat nyeri tekan, krepitasi, diskontinuitas pada kedua kaki.

Move : ROM bebas

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG


Hasil pemeriksaan laboratorium pre-operasi pada tanggal 31 Maret 2013
JENIS PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI

HASIL

NILAI RUJUKAN

Hemoglobin

11,3 g/dL*

13 18 g/dL

Hematokrit

32 %*

40 52 %

Eritrosit

3,9 juta/L*

4,3 6,0 juta/ L

Leukosit

13.070/ L*

4.800 10.800/L

Trombosit

235.000/ L

150.000 400.000/L

83 fL

80 96 fL

MCV

29 pg

27 32 pg

MCH

36 g/dL

32 36 g/dL

MCHC

KIMIA KLINIK

26 U/L

< 35 U/L

SGOT (AST)

24 U/L

< 40 U/L

SGPT (ALT)

30 mg/dL

20 50 mg/dL

Ureum

1,0 mg/dL

0,5 1,5 mg/dL

Kreatinin

130 mg/dL

<140 mg/dL

144 mmol/L

135 147 mmol/L

Gula darah sewaktu

4,0 mmol/L

3,5 5,0 mmol/L

Natrium

107 mmol/L*

95 105 mmol/L

Kalium

Klorida

Hasil pemeriksaan CT Scan kepala pada tanggal 14 Juni 2015

Kesan :
Fraktur multiple di os frontal. Dinding superior, lateral, inferior, dan medial rongga orbita
kiri, sphenoid wing kiri, dinidng lateral sinus maksila kiri, os zygoma kiri, dan ethmoid kiri
serta fraktur di dinding dasar rbita kanan, dinding lateral sinus maksila kanan dan septum nasi
disertai panhematosinus

Pergeseran bulbus okuli kiri ke posteromedial dengan kedudukan lensa dan kornea di sisi
lateral (eksorotasi). Bulbus okuli, N. optikus, dan M rectus medial kesan intak. M. rektus
lateral kesan ireguler suspek ruptur
Tidak tampak benda asing pada orbita
Perselubungan di air cell mastoid kanan kiri DD/mastoiditis bilateral, perdarahan
intramastoid
Soft tissue swelling dan emfisema subkutis regio frontoremporal kiri
V. RESUME
Pasien datang ke IGD RSPAD Gatot Soebroto tanggal 14 Juni 2015 dengan keluhan
tidak bisa mengingat bagaimana kecelakaan terjadi. Pasien sendiri merupakan rujukan
dari Rumah Sakit tingkat III Kartika-Husada, Pontianak dan tiba di RSPAD Gatot
Soebroto untuk mendapat penanganan lebih lanjut. Pasien dikatakan sempat pingsan dan
muntah selama perjalanan, mata sebelah kiri tidak dapat melihat, dan mengeluh nyeri
pada bahu sebelah kiri.

VI. DIAGNOSA KERJA


Panfacial blow out fracture, rotated enophthalmus, closed fracture Allman I clavicula
sinistra

VII.

PENATALAKSANAAN
.a Operasi
: ORIF plate and screw.
a. Medikamentosa
i. Ceftriaxon 2x 150 gram
ii. IVFD 20 tpm
iii. Ketorolac 2 x 30 mg
iv. Ranitidin 2 x 1 ampul
b. Anjuran
i. Diet cair
ii. Rawat luka, jahit primer VL palpebra superior
iii. Oral hygiene

VIII. PROGNOSIS
Ad vitam

: bonam

Ad sanationam

: bonam

Ad fungsionam

: bonam

10

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
BLOW-OUT FRACTURE

I.

PENDAHULUAN
Blow-out

disebabkan

fracture

peningkatan

adalah

fraktur

tiba-tiba

dari

tulang
tekanan

dasar

orbita

intraorbital

yang
tanpa

keterlibatan rima orbita. Sebagian besar blow-out fracture terjadi pada


dasar orbita dan sebagian kecil terjadi pada dinding medial dengan atau
tanpa disertai fraktur dasar orbita. Blow-out fracture merupakan fraktur yang sering
terjadi pada trauma wajah. Tingkat keparahan bervariasi mulai dari fraktur minimal yang
kecil yaitu bergesernya salah satu dinding orbita yang tidak memerlukan tindakan bedah
hingga kerusakan dinding orbita yang parah yang menyebabkan deformitas tulang dan
perubahan kedudukan bola mata (Furuta dkk, 2006).
Fraktur dasar orbita blow out dapat merupakan trauma yang berdiri sendiri atau
merupakan bagian dari kehancuran tulang wajah yang luas. Fraktur dasar orbita blow out
dapat timbul bersamaan dengan fraktur lengkung zygomatik, fraktur daerah midfacial Le Fort
II dan III, atau bersamaan dengan fraktur dinding medial atau orbita rim. (Cohen,2005;
Williams1994)
Blow-out fracture pertama kali ditemukan oleh Lang pada awal tahun 1900. Nama
blow-out fracture sendiri dikemukakan pertama kali oleh Smith dan Regan pada tahun 1957.
Sebagian besar fraktur ini melibatkan tulang dasar orbita dan 20% melibatkan dinding orbita
yang lain (Zubair & Touseef, 2005; Furuta dkk, 2006).
Blow-out fracture umumnya terjadi pada orang dewasa dan jarang terjadi pada anakanak. Blow-out fracture pada wanita dewasa sering terjadi karena kekerasan. Blow-out
fracture dapat terjadi karena kecelakaan lalu lintas, kecelakaan kerja, kecelakaan olahraga,
terjatuh atau karena kekerasan. Trauma maksilofasial sering terjadi pada mereka yang tidak
mengenakan sabuk pengaman saat mengendarai mobil, terutama terjadi pada negara
berkembang (Kakati dkk, 2010; Gennaro dkk, 2012).
Diagnosis blow-out fracture ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang. Adanya riwayat trauma tumpul pada wajah dapat digali dari
11

anamnesa. Standar baku emas untuk menegakkan diagnosa blow-out fracture adalah CT scan
kepala dimana terlihat adanya fraktur di tulang dasar orbita dan atau di dinding medial orbita.
Diagnosa banding dari blow-out fracture adalah zigomaticomaxillary complex fracture dan
naso-orbito-ethmoidal fracture (Joseph & Glavas, 2011; American Academy of
Ophthalmology staff, 2011-2012b)
Kasus blow out fracture sebagian besar hanya diobservasi untuk melihat penyerapan
hematom. Indikasi operasi yang disarankan untuk dilakukan operasi adalah adanya diplopia,
enophtalmus, fraktur luas dan hasil CT scan menunjukkan adanya otot yang terjepit dan tidak
ada perbaikan klinis dalam 1-2 minggu. Komplikasi dapat terjadi akibat trauma awal maupun
terapi pembedahan. Prognosis umumnya baik, bila dilakukan penatalaksanaan yang tepat
(American Academy of Ophthalmology staff, 2011-2012b).
II.

DEFINISI
Blow-out fracture merupakan fraktur tulang dasar orbita yang

disebabkan

peningkatan

tiba-tiba

dari

tekanan

intraorbital

tanpa

keterlibatan rima orbita. Blow-out fracture sebagian besar terjadi pada


dasar orbita dan sebagian kecil terjadi pada dinding medial dengan atau
tanpa disertai fraktur dasar orbita. Fraktur tulang dasar orbita yang disertai
pergeseran ke atas biasanya disertai juga dengan fraktur kraniofacial luas yang melibatkan
rima orbita. Tipe ini tidak sesuai dengan teori hidraulik dan buckling sehingga tidak termasuk
blow-out fracture murni (Silva & Rose, 2011; Gennaro dkk, 2012).
III.

ANATOMI

Rongga orbita berbentuk seperti buah pear dengan volume + 30 ml pada orang dewasa.
Permukaan orbita memiliki tinggi + 35 mm dan lebar + 45 mm. Lebar maksimal orbita
terletak 1 cm dibelakang batas orbita anterior. Jarak antara permukaan orbita dengan apex
orbita pada orang dewasa bervariasi yaitu 40 45 mm (American Academy of
Ophthalmology staff, 2011-2012a).
Dinding orbita dibentuk oleh tujuh tulang yaitu tulang frontal, sphenoid, maksila,
lakrimal, ethmoid, palatina dan zigomatik. Bagian superior / atap orbita dibentuk oleh tulang
frontal dan tulang sphenoid ala minor. Bagian medial dibentuk oleh tulang maksila, lakrimal,
ethmoid dan tulang sphenoid ala minor. Sebagian besar dinding medial dibentuk oleh tulang
12

ethmoid. Struktur tipis dari dinding medial (paper-thin structure) sesuai dengan namanya
yaitu lamina papyracea. Bagian lateral disusun oleh tulang zigomatik dan the greater wing
dari tulang sphenoid. Dinding lateral merupakan dinding yang paling tebal dan kuat. Dinding
inferior/dasar orbita disusun oleh tulang maksila, zigomatik dan palatina. Dasar orbita
merupakan atap dari sinus maksilaris (Eva & Whitcher, 2004; American Academy of
Ophthalmology staff, 2011-2012a).

Gambar 1. Tulang Pembentuk Orbita


Terdapat enam otot ekstraokular yang berfungsi menggerakkan bola mata yaitu dua
otot oblik dan empat otot rektus. Masing-masing memiliki fungsi primer dan sekunder
kecuali otot rektus lateral dan medial yang hanya memiliki fungsi primer. Fungsi dari masingmasing otot tersebut dapat dilihat pada tabel (Moore & Agur, 2002; Ilyas, 2009).

Otot
Rektus lateral
Rektus medial
Rektus superior
Rektus inferior
Oblik superior
Oblik inferior

Fungsi Primer
Abduksi
Adduksi
Elevasi
Depresi
Intorsi
Extorsi

Fungsi Sekunder
Adduksi dan intorsi
Adduksi dan extorsi
Abduksi dan depresi
Abduksi dan elevasi

Tabel 1. Otot-otot ekstra okuler dan fungsinya masing-masing (American Academy of Ophthalmology staff,
2005)

13

Formanen optikum terletak pada apex rongga orbita yang dilalui oleh saraf optik,
arteri ophtalmika, vena ophtalmika dan saraf simpatis yang berasal dari pleksus karotid.
Fisura orbita superior di sudut orbita atas temporal dilalui oleh saraf lakrimal (N.V), saraf
frontal (N.V), saraf troklear (N.IV), saraf okulomotor (N.III), saraf nasosiliar (N.V), abdusen
(N.VI), arteri oftalmika dan vena oftalmika. Fisura orbita inferior terletak di dasar tengah
temporal orbita, dilalui oleh saraf dan arteri infra orbita. Fosa lakrimal terletak di sebelah
temporal atas. (Moore & Agur, 2002; Ilyas, 2009).
Nervus cranialis III mempersarafi musculus levator palpebra superior, musculus
rektus superior, musculus rektus inferior, musculus rektus medialis, musculus oblik inferior.
Nervus cranialis IV mempersarafi musculus oblik superior. Nervus cranialis VI mempersarafi
musculus rektus lateralis (Moore & Agur, 2002; Ilyas, 2009).
Orbita terutama memperoleh darah arterial dari arteri ophtalmika, dibantu juga oleh
arteri infraorbitalis. Otot ekstraokuler mendapatkan perdarahan dari cabang arteri
ophthalmika. Muskulus rektus lateral dan oblik inferior juga mendapatkan perdarahan dari
cabang arteri lakrimal dan arteri infraorbital. Arteri sentralis retina menembus nervus optikus
dan melintas didalamnya untuk meninggalkannya di diskus nervus optikus. Cabang arteri
sentralis retina meluas pada permukaan dalam retina (Moore & Agur, 2002; Eva & Whitcher,
2004)
Penyaluran darah balik dari orbita terjadi melalui vena opthalmika superior dan
inferior yang melintas melewati fissura orbitalis superior dan langsung memasuki sinus
cavernosus. Vena sentralis retina bermuara langsung dalam sinus cavernosus tetapi kadangkadang bersatu dengan salah satu vena ophthalmika (Moore & Agur, 2002).

Gambar 2. Tulang orbita, dilihat dari depan (American Academy of Ophthalmology, 2011-2012a)

14

Gambar 3. A. Dinding lateral tulang orbita. B. Dinding medial tulang orbita (American Academy of
Ophthalmology staff, 2011-2012a)

Gambar 4. Dasar tulang orbita (American Academy of Ophthalmology staff, 2011-2012a)

IV.

EPIDEMIOLOGI

15

Blow-out fracture sering terjadi pada orang dewasa terutama dewasa muda. Lakilaki
lebih sering terkena daripada perempuan. Blow-out fracture pada wanita dewasa sering
terjadi karena kekerasan. Blow-out fracture jarang terjadi pada anak-anak, dimana angka
kejadian fraktur daerah wajah pada anak - anak hanya sebesar 5% dari seluruh kasus (dewasa
dan anak-anak) dan 10% nya terjadi pada umur kurang dari 5 tahun. Anak lakilaki lebih
sering mengalami fraktur daerah wajah dengan ratio 1,5 : 1 (laki-laki : wanita), hal ini
disebabkan karena anak laki-laki lebih sering terlibat kekerasan dan kecelakaan olahraga
(Chaudhry, 2010; John, 2012)
Berdasarkan statistik dari The Swedish Board of Health and Welfare, sekitar 110.000-120.000
orang di swedia dirawat di rumah sakit tiap tahunnya karena trauma fisik, dimana 300 orang
mengalami fraktur daerah wajah dan 10-15% mengalami trauma orbita. Sebuah penelitian di
Iran selama lebih dari lima tahun menyebutkan penyebab tersering dari trauma orbita adalah
kecelakaan lalu lintas (54%), terjatuh (20,3%), kekerasan (9,7%). Penelitian di swedia juga
mendukung kecelakaan lalu lintas sebagai penyebab utama trauma orbita, sedangkan kejadian
trauma orbita pada tentara Amerika sebagian besar terjadi karena kekerasan. Di Amerika,
blow-out fracture terjadi pada 4-16% fraktur wajah. Insidennya meningkat hingga 30-55% jika
disertai dengan zygomaticomaxillary complex fracture. Pada penelitian lain, blow-out fracture
didapatkan pada 9% kasus dari 400 penderita kecelakaan lalu lintas yang mengalami fraktur pada
wajah (Zubair & Touseef, 2005; Chaudry, 2010; Joseph & Glavas, 2011).

V.

ETIOLOGI
Blow-out fracture disebabkan oleh trauma tumpul tak langsung pada orbita yang

merupakan mekanisme proteksi untuk mengurangi tekanan intraorbita yang meningkat secara
tiba-tiba dengan dekompresi melalui bagian paling lemah dari dinding orbita yaitu dasar
orbita dan dinding medial orbita. Blow-out fracture dapat terjadi karena kecelakaan lalu
lintas, kecelakaan kerja, kecelakaan olahraga, terjatuh atau karena kekerasan. Trauma
maksilofasial sering terjadi pada mereka yang tidak mengenakan sabuk pengaman saat
mengendarai mobil, terutama terjadi pada negara berkembang (Joseph & Glavas, 2011).

VI.

PATOFISIOLOGI
Fraktur dasar orbita blow out yang murni (fraktur dasar orbita yang berdiri sendiri),

terjadi karena jejas benturan terhadap bola mata dan kelopak mata atas. Benda yang
16

membentur biasanya cukup besar untuk tidak mengakibatkan perforasi bola mata dan cukup
kecil untuk tidak mengakibatkan fraktur rim orbita.
Fraktur dasar orbita blow out saja atau bersamaan dengan fraktur tulang wajah lainnya paling
sering ditemukan pada fraktur midfasial, setelah fraktur nasal.
Mekanisme terjadinya fraktur blow out terbagi menjadi dua teori, yaitu :
1. Teori Buckling

Gambar 5. Teori Buckling


Teori Buckling ini pertama kali dinyatakan oleh LeFort dan 70 tahun kemudian
ditegaskan kembali oleh Fujino. Teori ini menyatakan suatu konduksi dimana jika suatu
benturan langsung mengenai rima orbita, maka akan ditransfer menuju tulang yang paling
lemah dan tipis, khususnya dasar orbita dan menyebabkan fraktur di daerah ini. Waterhouse
pada tahun 1999 mempelajari teori ini lebih mendalam dimana benturan pada rima orbita
menyebabkan fraktur yang besar dari dinding dasar dan dinding medial orbita. Fraktur ini
sering menyebabkan herniasi dari isi orbita (Zubair & Touseef, 2005; Chaudhry, 2010).

2. Teori Hydraulic

17

Gambar 6. Teori Hydraulic


Teori hydraulic dikemukakan oleh Pfeiffer pada tahun 1943. Teori ini menyatakan
pukulan yang diterima bola mata ditransmisikan menuju dinding orbita sehingga
menyebabkan fraktur. Waterhouse juga mempelajari teori ini lebih mendalam dimana terjadi
fraktur kecil pada anterior dan mid medial tulang dasar orbita akibat benturan pada bola mata.
Herniasi dari isi orbita juga sering terjadi (Long & Tan, 2002; Zubair & Touseef, 2005;
Chaudhry, 2010; Silva dkk, 2011; Thiagarajan & Ulaganathan, 2012).
Blow-out fracture dapat terjadi murni atau berhubungan dengan trauma yang lain.
Trauma lain misalnya fraktur zigomatik kompleks, fraktur nasoethmoidal kompleks, fraktur
maksila dan panfacial. Penderita blow out fracture murni hanya sebesar 28,6% (Zubair &
Touseef, 2005).
VII.

GEJALA DAN TANDA KLINIS


Penderita blow-out fracture sering mengeluh nyeri intraokular, mati rasa pada area

tertentu di wajah, tidak mampu menggerakkan bola mata, melihat ganda bahkan kebutaan.
Tanda klinis dari blow-out fracture murni adalah edema, hematoma, enophtalmus, restriksi
gerakan bola mata, anasthesia infraorbital, trauma nervus cranialis dan emphysema dari
orbita dan palpebra (Zubair & Touseef, 2005; Kahana dkk, 2008; American Academy of
Ophthalmology staff, 2011-2012b).
Jenis fraktur tulang dasar orbita pada anak-anak berbeda dengan pada orang dewasa.
Fraktur tulang dasar orbita pada anak-anak terdapat ekimosis dan eritema minimal. Fraktur
tulang dasar orbita yang terjadi merupakan jenis trapdoor dimana muskulus rektus inferior
dan soft tissue perimuskular terjepit sehingga menimbulkan keterbatasan gerak bola mata,
mual dan muntah. Hal ini disebabkan karena elastisitas yang tinggi dari tulang orbita anakanak sehingga prolaps dari jaringan orbita terjepit kuat dalam tulang yang mengalami fraktur.
Jaringan dan otot yang terjepit menyebabkan diplopia berat dan oculocardiac reflex
18

(Bansagi & Meyer, 2000; Chaudhry, 2010; Wang, 2010; Gennaro dkk,
2012).

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG


Pemeriksaan penunjang yang penting dilakukan untuk menegakkan diagnosa blowout fracture adalah CT Scan kepala dengan potongan coronal dan sagital. Hasil CT Scan
dapat memperlihatkan tulang yang mengalami fraktur, ukuran fraktur dan keterlibatan otot
ekstraokular (American Academy of Ophthalmology staff, 2011-2012b).
CT scan kepala dilakukan dengan irisan kecil (2-3 mm) dengan fokus pada dasar orbita dan
optik canal. Ukuran dan bentuk fraktur yang terlihat tidak hanya untuk menentukan diagnosa
klinis namun juga menentukan rencana operasi. Penyebab proptosis dapat terlihat dari CT
scan apakah karena perdarahan orbita yang memerlukan penanganan segera atau karena
empisema orbita. CT scan dapat mendeteksi musculus rektus yang terjepit dengan melihat
pergeseran otot ke daerah fraktur dengan atau tanpa pergeseran tulang (Joseph & Glavas,
2011).

Gambar 4. CT scan potongan koronal pada pasien anak-anak menunjukkan soft tissue yang terjepit dan distorsi
muskulus rektus inferior pada fraktur tipe trapdoor pada medial dasar orbita (Banzagi & Meyer, 2000)

19

Gambar 5. CT scan pasien dewasa dengan > 50% fraktur tulang dasar orbita dan herniasi soft tissue (Parbhu
dkk, 2008)

Blow-out fracture sering berhubungan dengan emphysema intraorbital. Gambaran ini


terlihat jelas pada hasil rontgen kepala tampak depan dimana terdapat area lucent pada
superior orbita seperti gambaran alis mata hitam. CT scan kepala merupakan standar baku
emas pada blow-out fracture namun rontgen kepala sering merupakan pemeriksaan
penunjang awal yang dilakukan pada kasus trauma orbita. Gambaran alis mata hitam pada
rontgen kepala merupakan satu-satunya petunjuk adanya blow-out fracture sehingga harus
diberi perhatian khusus saat pasien pertama kali datang ke unit gawat darurat dengan riwayat
trauma orbita (Feyaerts & Hermans, 2009).

Gambar 6. Rontgen kepala tampak depan memperlihatkan tanda alis mata hitam pada mata kiri (tanda panah
panjang). Atap dari sinus maksilaris memperlihatkan irregularitas ringan dibandingkan mata kanan namun
fraktur tidak tampak jelas. Area lucent di sebelah lateral memperlihatkan udara ekstrakranial di fossa temporal
dan infratemporal (Feyaerts & Hermans, 2009).

20

IX.

DIAGNOSIS BANDING

Trauma orbita umumnya memiliki gejala klinis yang mirip sehingga blow out fracture harus
dapat dibedakan dari fraktur lainnya. Zygomaticomaxillary complex fracture (ZMC) dan
Naso-orbito-ethmoidal fracture (NOE) merupakan fraktur orbita selain blow out fracture
yang sering terjadi. Zygomaticomaxillary complex fracture (ZMC) merupakan fraktur yang
melibatkan tulang zigoma dan maksila. Manifestasi klinis ZMC adalah depresi lengkungan
zigoma, nyeri, hematom periorbital, epistaksis, perdarahan sub konjungtiva dan ekimosis
kulit sekitarnya (Salam & Toukhy, 2009; Gleinser, 2010).

Gambar 7. CT scan potongan axial menunjukkan zygomaticomaxillary complex fracture (American Academy of
Ophthalmology staff, 2011-2012b)

Naso-orbito-ethmoidal fracture (NOE) terjadi karena trauma di daerah hidung ataupun rima
orbita medial. Fraktur terjadi terbatas pada tulang nasal dan tulang maksila bagian frontal
pada kasus yang ringan. Tulang lakrimal dan ethmoid dapat terlibat pada kasus yang lebih
berat sehingga terjadi pergeseran ke lateral dan menimbulkan telekantus traumatik, wajah
tampak lebih datar dan melebar, epistaksis, ekimosis periorbital, rhinorea CSF (cairan
cerebro-spinal), emphisema subcutaneus (bila melibatkan tulang ethmoid) dan epifora bila
tulang duktus nasolakrimalis juga terkena. Musculus rectus medial dapat terjebak sehingga
terjadi limitasi gerakan horizontal (Salam & Toukhy, 2009 ; Gleinser, 2010).

21

Gambar 8. Naso-orbito-etmoidal fracture (American Academy of Ophthalmology staff, 2011-2012b)

X.

DIAGNOSIS
Diagnosis dari blow-out fracture ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik

dan pemeriksaan penunjang. Penderita memiliki riwayat mata terkena benturan benda yang
biasanya berdiameter lebih besar daripada lingkaran mata, misalnya bola tenis, dashboard
mobil atau terkena pukulan tinju. Penderita juga mengeluh nyeri intraokular, mati rasa pada
area tertentu di wajah, tidak mampu menggerakkan bola mata, melihat ganda bahkan
kebutaan (American Academy of Ophthalmology, 2011-2012b).
Pemeriksaan fisik dari penderita blow-out fracture murni didapatkan edema,
hematoma, enophtalmus, restriksi gerakan bola mata, anasthesia infraorbital, trauma nervus
cranialis. Hasil rontgen kepala memperlihatkan gambaran alis mata hitam sedangkan
pemeriksaan CT scan memperlihatkan tulang dasar orbita atau dinding medial yang
mengalami fraktur, ukuran fraktur dan keterlibatan otot ekstraokular (Zubair & Touseef,
2005; American Academy of Ophthalmology, 2011-2012b).
XI.

PENATALAKSANAAN
Evaluasi ABC (airway, breathing and circulation) selalu dilakukan pada setiap kasus

trauma wajah karena trauma pada daerah wajah sangat potensial menyebabkan gangguan
ABC. Pengamanan ABC harus dilaksanakan segera setelah pasien datang. Pemeriksaan dan
penatalaksanaan trauma awal dilaksanakan setelah ABC pasien terkendali (Gleinser, 2010).
Kasus blow-out fracture sebagian besar tidak memerlukan tindakan operasi. Blow-out
fracture orbita biasanya hanya diobservasi 5-10 hari untuk melihat penyerapan hematom.
22

Pemberian steroid oral 1 mg/kgBB/hari selama 7 hari pertama dapat mengurangi edema dan
resiko diplopia yang disebabkan kontraktur dan fibrosis musculus rektus inferior (American
Academy of Ophthalmology staff, 2011-2012b).
Penderita blow-out fracture disarankan untuk tidak meniup hidung mereka selama
beberapa minggu untuk mencegah emphysema orbita. Dekongestan hidung sering digunakan
sebagai pencegahan. Antibiotika profilaksis digunakan untuk mencegah selulitis orbita jika
fraktur menyebabkan hubungan langsung obita dengan rongga sinus (Joseph & Glavas,
2011).
Indikasi operasi pada blowout fracture masih kontroversial, namun beberapa indikasi
yang disarankan untuk dilakukan operasi adalah adanya diplopia, enophtalmus, fraktur luas
yang melibatkan setengah dari dasar orbita dan hasil CT scan menunjukkan adanya otot yang
terjepit dan tidak ada perbaikan klinis dalam 1-2 minggu. Operasi dilakukan pada diplopia
dengan restriksi gerakan ke atas dan atau ke bawah 300 dari posisi primer dengan hasil forced
duction test positif dalam 7-10 hari setelah trauma. Hal ini menunjukkan jaringan yang
terjebak mempengaruhi fungsi musculus rektus inferior. Diplopia bisa bertambah parah
setelah dua minggu sehubungan dengan edema orbita, dan perdarahan. Vertikal diplopia akan
persisten jika dalam waktu dua minggu tidak dilakukan tindakan (Joseph & Glavas, 2011;
American Academy of Ophthalmology staff, 2011-2012b).
Enophtalmus lebih dari 2 mm atau secara kosmetik mengganggu penderita
merupakan indikasi dilakukannya operasi. Enophtalmus biasanya tertutupi oleh edema orbita
pada saat awal trauma bahkan hingga beberapa minggu setelahnya sehingga pengukuran yang
teliti sangat diperlukan. Pengukuran enopthalmus dengan eksopthalmometer harus diulang
bila edema orbita sudah berkurang yang biasanya terjadi 10 hari hingga 2 minggu setelah
trauma. Jika enopthtalmus terjadi pada fraktur dasar orbita yang besar, maka tindakan operasi
dapat mencegah terjadinya enophtalmus yang lebih besar di kemudian hari (Furuta dkk,
2006; American Academy of Ophthalmology staff, 2011-2012b).
Fraktur luas yang melibatkan setengah dari dasar orbita, khususnya jika melibatkan
fraktur luas dinding medial karena berhubungan dengan kosmetik dan deformitas fungsional
memerlukan tindakan operasi. Fraktur yang luas ini ditakutkan akan menyebabkan
enopthalmus susulan. Hasil CT scan yang menunjukkan adanya otot yang terjepit dan tidak
terjadi perbaikan klinis dalam 1-2 minggu juga merupakan indikasi tindakan operasi (Furuta
dkk, 2006; Joseph & Glavas, 2011; American Academy of Ophthalmology staff, 20112012b).

23

Pasien pediatri umumnya diperlukan tindakan operasi karena musculus rectus inferior
terjepit sangat kuat diantara celah fraktur. Pergerakan vertikal bola mata sangat terbatas dan
hasil CT scan menunjukkan musculus rektus inferior terletak di sinus maksilaris. Pergerakan
bola mata dapat merangsang oculocardiac reflex, nyeri, mual dan bradikardia. Tindakan
operasi harus segera dilakukan untuk melepaskan otot yang yang terjebak. Hasil akhir
pergerakan bola mata semakin baik bila semakin cepat dilakukan operasi karena dapat
mengurangi fibrosis otot (Bansagi & Meyer, 2000 ; American Academy of Ophthalmology
staff, 2011-2012b; John, 2012).

Gambar 9. A. Pasien usia 13 tahun mengalami trauma tumpul pada mata kiri. Mata kiri tidak dapat digerakkan
ke atas. B. CT scan potongan coronal menunjukkan fraktur kecil pada dasar orbita dan musculus rektus inferior
prolaps menuju sinus maksilaris. C. Reposisi musculus rektus inferior. D. Dua bulan post operasi (American
Academy of Ophthalmology staff, 2011-2012b).

Waktu untuk dilakukan operasi pada blow-out fracture sebenarnya masih merupakan
kontroversial. Beberapa ahli menyarankan operasi dilakukan 3 hari setelah trauma bila
terdapat diplopia dan enophtalmus. Dulley B dkk menyarankan operasi 10-14 hari setelah
trauma sedangkan Putamen dkk menyarankan 4-6 bulan menunggu hingga diplopia dan
enopthalmusnya stabil. Namun beberapa ahli menyatakan operasi akan lebih mudah
dilakukan dalam beberapa minggu dibandingkan beberapa bulan karena sikatrik akan
menyulitkan operasi sehingga tindakan operasi pada blowout fracture sebaiknya dilakukan
dalam dua minggu setelah trauma (Kakati dkk, 2010; American Academy of Ophthalmology
staff, 2011-2012b).
24

Pendekatan operasi blow-out fracture melalui transkutaneus, transantral, incisi infrasiliar atau
incisi konjungtiva (fornik inferior). Kombinasi dengan kantolisis lateral dapat juga dilakukan.
Pendekatan melalui palpebra inferior melalui tahapan : elevasi periorbita dari dasar orbita,
melepaskan jaringan yang prolaps, menempatkan implan pada fraktur. Implan berfungsi
untuk mencegah adhesi berulang dan mencegah prolaps jaringan orbita (Joseph & Glavas,
2011 ; American Academy of Ophthalmology staff, 2011-2012b).
Tehnik endoskopi dengan transmaxilla dan transnasal juga dapat dikerjakan.
Keuntungan dari tehnik endoskopi adalah visualisasi fraktur lebih akurat, insisi kecil, insisi
wajah dapat dihindari, diseksi soft tissue minimal, mengurangi lamanya rawat inap, hasil baik
secara kosmetik. Perkembangan sistem miniplate dan mikroplate serta variasi implan metalik
orbita telah memajukan penatalaksanaan fraktur dasar orbita yang luas dan tidak stabil.
Implan orbita dapat berupa alloplastik (porous polyethylene, supramid, gore-tex, teflon,
silicon sheet, titanium mesh) ataupun autogenous (tulang kranial, iliaka, fascia) (Metzger
dkk, 2006; Ducic & Verret, 2009; American Academy of Ophthalmology staff, 2011-2012b;
Thiagarajan & Ulaganathan, 2012).
XII.

KOMPLIKASI

Komplikasi dapat terjadi akibat trauma awal maupun terapi pembedahan. Komplikasi dari
operasi blow-out fracture adalah penurunan tajam penglihatan atau kebutaan, diplopia,
undercorrection / overcorrection dari enophtalmus, retraksi palpebra inferior, hipoesthesia
nervus infraorbita, infeksi, ekstrusi implan, lymphedema dan kerusakan sistem aliran air mata
(Joseph & Glavas, 2011; American Academy of Ophthalmology, 2011-2012b).
Komplikasi yang dapat terjadi karena trauma awal adalah pergeseran bola mata,
selulitis orbita dan kebutaan. Pergeseran bola mata dapat terjadi karena proptosis, pergeseran
vertikal, pergeseran horizontal, herniasi traumatik menuju sinus maksilaris dan enophtalmus.
Proptosis dapat disebabkan haematom dan pembengkakan jaringan orbita yang dapat
diresorpsi spontan. Bila terjadi hematoma subperiosteal, kemungkinan akan terjadi proptosis
persisten. Pergeseran vertikal sering terjadi pada fraktur orbital karena hematom. Pergeseran
horizontal terjadi bila terkena ligamen medial atau terjadi pergeseran kompleks nasoethmoidal. Pergeseran ini juga terjadi bila margin lateral orbita bergeser ke lateral
(Chaudhry, 2010).

25

Herniasi traumatik yang terjadi biasanya menuju sinus maksilaris. Komplikasi ini
sangat jarang, terjadi hanya jika defek pada dasar orbita sangat besar. Enophtalmus
merupakan komplikasi yang paling sering terjadi pada blow-out fracture namun sering
tetutupi oleh edema dan hematom. Enophtalmus dapat terjadi karena perluasan rongga orbita,
atropi lemak, kontraktur sikatrik dan traksi ke belakang oleh otot yang terjepit. Pergeseran
bola mata umumnya terjadi karena perubahan volume orbita atau pendorongan mata ke
belakang. Implikasinya pada saat dilakukan eksplorasi orbita, dilakukan perbaikan defek
untuk mengembalikan volume awal dari orbita dan melepaskan otot yang terjepit (Simon
dkk, 2005; Chaudhry, 2010).
Blow-out fracture menyebabkan hubungan langsung antara orbita dan sinus sehingga
beresiko terjadi selulitis orbita bila terdapat sinusitis. Sumbatan aliran darah meningkatkan
resiko ini. Fraktur dasar orbita menyebabkan suplai darah ke lemak infraorbita berkurang
sehingga terjadi selulitis anaerob. Selulitis orbita merupakan kondisi yang serius karena dapat
menyebabkan kebutaan, trombosis sinus kavernosus, meningitis dan abses cerebral (Simon
dkk, 2005; Chaudhry, 2010).
Kebutaan yang terjadi karena trauma pada bola mata dan pada nervus optikus. Trauma
pada bola mata ini dilaporkan terjadi pada 30% kasus fraktur tulang orbita. Penurunan tajam
penglihatan dapat terjadi pada perdarahan retrobulbar, adanya benda asing dan fragmen
tulang yang mengenai nervus optikus (Simon dkk, 2005).

XIII. PROGNOSIS
Prognosis umumnya baik, bila dilakukan penatalaksanaan yang tepat. Visus umumnya baik
pasca pembedahan blow-out fracture, kecuali jika terdapat komplikasi saat pembedahan,
misalnya terkenanya saraf optik. Tindakan yang dilakukan dengan hati-hati disertai
pemahaman struktur anatomis yang baik akan memberikan hasil yang baik, meskipun tidak
dapat mengembalikan struktur yang normal seperti sebelum trauma, namun tidak
memperburuk kondisi pasien, terutama fungsi penglihatan (Salam & Toukhy, 2009).

XIV. RINGKASAN
Blow-out fracture merupakan fraktur tulang dasar orbita yang disebabkan
peningkatan tiba-tiba dari tekanan intraorbital tanpa keterlibatan rima
orbita. Blow-out fracture sebagian besar terjadi pada dasar orbita dan
26

sebagian kecil terjadi pada dinding medial dengan atau tanpa disertai
fraktur dasar orbita. Blow out fracture sering terjadi pada dewasa muda
dan jarang terjadi pada anak-anak. Blow-out fracture disebabkan oleh trauma
tumpul tak langsung pada orbita yang merupakan mekanisme proteksi untuk mengurangi
tekanan intraorbita yang meningkat secara tiba-tiba dengan dekompresi melalui bagian paling
lemah dari dinding orbita yaitu dasar orbita dan dinding medial orbita. Mekanisme dari blowout fracture masih belum jelas, namun ada dua teori yang menjelaskan mekanisme ini yaitu
teori buckling dan hydraulic.
Diagnosis dari blow-out fracture ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan penunjang. Penderita mengeluh nyeri intraokular, mati rasa pada area
tertentu di wajah, tidak mampu menggerakkan bola mata, melihat ganda bahkan kebutaan.
Pemeriksaan fisik dari penderita blow-out fracture murni didapatkan edema, hematoma,
enophtalmus, restriksi gerakan bola mata, anasthesia infraorbital, trauma nervus cranialis.
Hasil rontgen kepala memperlihatkan gambaran alis mata hitam sedangkan pemeriksaan CT
scan memperlihatkan tulang dasar orbita atau dinding medial yang mengalami fraktur, ukuran
fraktur dan keterlibatan otot ekstraokular. Diagnosis banding dari blow out fracture adalah
Zygomaticomaxillary complex fracture (ZMC) dan Naso-orbito-ethmoidal fracture (NOE).
Kasus blow-out fracture sebagian besar tidak memerlukan tindakan operasi. Indikasi
yang disarankan untuk dilakukan operasi adalah adanya diplopia, enophtalmus, fraktur luas
yang melibatkan setengah dari dasar orbita dan hasil CT scan menunjukkan adanya otot yang
terjepit dan tidak ada perbaikan klinis dalam 1-2 minggu. Komplikasi dapat terjadi akibat
trauma awal maupun terapi pembedahan. Prognosis blow out fracture umumnya baik, bila
dilakukan penatalaksanaan yang tepat.

27

DAFTAR PUSTAKA

American Academy of Ophthalmology Staff. 2005. Ocular Motility Examination. In:


Practical Ophthalmology. San Fransisco. American Academy of Ophthalmology, Ed
5. p 101-119.
American Academy of Ophthalmology Staff. 2011-2012a. Orbit and Ocular Adnexa. In :
Fundamentals and Principles of Ophthalmology. Basic and clinical science course.
Section 2. San Fransisco. American Academy of Ophthalmology, p 3-38.
American Academy of Ophthalmology Staff. 2011-2012b. Orbital Trauma. In: Orbit, Eyelids,
and Lacrimal System. Basic and clinical science course. Section 7. San Fransisco.
American Academy of Ophthalmology, p 95-106.
Bansagi, Z.C. and Meyer, D.R. 2000. Internal Orbital Fractures in the Pediatric Age Group.
American Academy of Ophthalmology, 107:829-836.
Chaudry, I.A. 2010. Orbital Fractures: Timing of Surgical Repair. Saudy Journal of
Ophthalmology, 24:35-36.
Ducic, Y. and Verret, D.J. 2009. Endoscopic Transantral Repair of Orbital Floor Fracture.
American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Foundation,
140:849-854.
Eva, P.R. and Whitcher, D. 2004. Anatomy & Embryology of the Eye. General
Ophthalmology. Lange Medical Publication. Singapore. Ed 16. p 1-28.
Feyaerts, F. and Hermans, R., 2009. The Black Eyebrow Sign in Orbital Blowout Fracture.
JBR-BTR, 92:251-252.
Furuta dkk, M., Yago, K. and Iida, T. 2006. Correlation Between Ocular Motility and
Evaluation of Computed Tomography in Orbital Blow-out fracture. American
Journal of Ophthalmology. 142:1019-1025.
Gennaro, P., Mitro, V., Gabrielle, G., Giovannetti, F. and Facchini, A. 2012. An Orbital Roof
and Anterior Skull Base Fracture: Case Report. European Review for Medical and
Pharmacological Sciences. 16:117-120.
Gleinser, D.M. 2010. Pediatric Facial Fracture. The American Academy of Opthalmology.
4:86-99.
Ilyas, S., 2009. Anatomi dan Fisiologi Mata. Ilmu Penyakit Mata. Balai Penerbit FKUI.
Jakarta. Ed 3. p 1-13.
John, D.N. 2012. Pediatric Orbital Trauma: The Silent Trap-door. In: Pediatric
Ophthalmology 2012. Chicago. The American Academy of Opthalmology. p.30-31.
Joseph, M.J. and Glaves, I.P., 2011, Orbital Fractures : a Review. Clinical Ophthalmology,
5:95-100
Kahana, A., Lucarelli, M.J., Burkat, C.N. and Dortzbach, R.K. 2008. Orbital Fractures. In:
Surgical Atlas of Orbital Diseases. p. 220-243.
28

Kakati, C., Bhattacharjee, K., Barua, J., Kuri, G. and Bhattacharjee, H. 2010. Management
Profile of Orbital Blow Out Fracture- Surgery or Conservative?. AIOC, 510-512.
Long, J. and Tann, T. 2002. Orbital Trauma. Ophtalmology Clinics of North America, 15:249
253.
Metzger, M.C., Schon, R., Weyer, N., Rafii. A., Gellrich, N.C., Schmelzeisen, R., et all. 2006.
Anatomical 3-dimensional Pre-bent Titanium Implant for Orbital Floor
Fractures.American Academy of Ophtalmology, 113:1863-1868.
Moore, K.L. and Agur, A.M.R. 2002. Kepala. Anatomi Klinis Dasar. Jakarta. Penerbit
Hipokrates. Ed 1. p 342-401.
Pharbhu, K.C., Galler, K.E., Li,C. and Mawn, L.A. 2008. Underestimation of Soft Tissue
Entrapment by Computed Tomography in Orbital Floor Fractures in the Pediatric
Population. American Academy of Ophthalmology, 115:1620-1625.
Salam, R.A. and Toukhy, E.E. 2009. Management of Orbital Trauma and Fractures. In:
Clinical Diagnosis & Management of Ocular Trauma. New Delhi. Jaypee Brotherhs
Medical Publisher (P) LTD. p108-124
Silva, D.J. and Rose, G.E. 2011. Orbital Blowout Fractures and Race. American Academy of
Ophthalmology. 118:1677-1680.
Simon, B.G., Bush, S., Selva, D. and McNab, A.A. 2005, Orbital Cellulitis: A Rare
Complication after Orbital Blowout Fracture, American Academy of Ophthalmology,
112:2030-2034.
Thiagarajan, B. and Ulaganathan, V. 2012. Blow Out Fracture Orbit Endoscopic Reduction A
Novel Management Modality. Webmed Central. 3:5.
Wang, N.C., Ma, L., Wu, S.Y., Yang, F.R. and Tsai, Y.J. 2010. Orbital Blow-out fractures in
Children: Characterization and Surgical Outcome. Chang Gung Med Journal,
33:313-320.

29