52e congrs national danesthsie et de ranimation.

Infirmiers. Infirmier(e)s durgence

2010 Sfar. Tous droits rservs.

Les principes thrapeutiques du choc septique aux urgences

F. Fays, P. Hausfater
Service danesthsie-ranimation, CHU Piti-Salptrire, 47-81, Boulevard de lHpital, 75651 Paris cedex 13

INTRODUCTION
Une prise en charge rapide dun tat septique est indispensable pour lamlioration du
pronostic. En effet, le choc septique reprsente encore 15% des dcs en service de
ranimation.
Cette reconnaissance prcoce constitue un vritable dfi pour les services des urgences, cest
pourquoi le rle de linfirmier des urgences est primordial de lIAO, la zone de soins et bien
entendu linfirmier de salle daccueil des urgences vitales (SAUV), ceci pour traiter le plus
tt possible la symptomatologie et lorigine de linfection dans le but damliorer le pronostic
vital.

DEFINITION, PHYSIOPATHOLOGIE, ETIOLOGIE, SIGNES ET SYMPTOMES

Dfinitions

Infection : rponse inflammatoire secondaire la prsence de micro-organisme

ou linvasion dun site normalement strile par ce microorganisme.

SRIS : syndrome de rponse inflammatoire systmique secondaire diffrentes

agressions svres de lorganisme, dfini par au moins deux des signes suivants :
T > 38 ou < 36
Frquence cardiaque > 90 b/min
FR > 20 c/min ou PaCO2< 32 mmHg
Leucocytes > 12000/mm3 ou < 4000/mm3 ou > 10% de cellules
immatures
Sepsis : SRIS en relation une infection
Sepsis svre ou tat infectieux grave : sepsis associ une dysfonction
dorgane, une hypoperfusion ou une hypotension (ex : acidose lactique, oligurie, troubles de
la conscience).
Hypotension induite par sepsis : pression artrielle (PA) systolique < 90
mmHg ou diminution de plus de 40 mmHg par rapport la PA systolique de ltat initial, en
absence dautre cause dhypotension.

 Choc septique : hypotension induite par le sepsis, rfractaire un remplissage

vasculaire adapt et associ des stigmates dhypoperfusion dorganes (ex : acidose lactique,
oligurie, troubles aigus de la conscience)

Physiopathologie
La gravit de linfection dpend de la rponse immuno-inflammatoire ractionnelle lagent
causal. Cela dpend videmment du nombre et de la virulence de cet agent, mais aussi des
dfenses immunitaires de lhte.
Principales tiologies des sepsis aux urgences
- pulmonaire = 40% (ex : pneumopathie)
- os (ex : ostite)
- Systme nerveux central (ex : mningite)

- urinaire (pylonphrite, prostatite)

- peau (ex : escarre, rysiple)
- Abdominal (ex : pritonite)

PRISE EN CHARGE INFIRMIERE AUX URGENCES

Dtection prcoce dun sepsis svre en IAO ou zone de soins :
La reconnaissance prcoce du sepsis est primordiale, car la prcocit de la prise en charge
hmodynamique et de ladministration des premiers antibiotiques conditionne le pronostic.
Lassociation dune hypothermie ou dune hyperthermie (avec ou sans frissons) une
tachycardie et / ou une polypne > 30 c/min doit immdiatement faire craindre lIAO
ou a lIDE en poste un tat septique.
En parallle, il est indispensable de rechercher des signes dhypoperfusion dorgane
comme une hypotension, un trouble de la conscience voire un tat confusionnel, une oligoanurie, des marbrures mais galement des signes comme des sueurs, une pleur, des
extrmits froides et une asthnie.
Il est donc important pour lIDE de bien observer le patient et de rechercher lensemble de
ces signes.
Lhypotension artrielle est un signe dalarme habituel dun tat septique grave. Une PA
systolique infrieure 90 mmHg fait partie des signes vitaux dalerte justifiant la prise en
charge du patient en SAUV.
En fait, les tableaux sont intriqus et polymorphes en fonction de la gravit, mais aussi du
terrain sous jacent sur lequel survient le sepsis
Conduite tenir
En pratique, en prsence dun sepsis grave la prise en charge pluridisciplinaire ( savoir IDE,
urgentiste et ventuellement ranimateur) doit conduire dans un premier temps restaurer un
tat hmodynamique satisfaisant ainsi quune oxygnation efficace.
Dans les 90 min aprs lapparition des premiers signes de choc, lquipe doit raliser :

 un monitorage avec surveillance de la pression artrielle, de la frquence cardiaque, de

la SpO2, de la frquence respiratoire, de la temprature et de la diurse.
Surveillance rapproche des HGT
Oxygnothrapie, sous lunettes si dbit infrieur 6 L/min ou avec un masque haute
concentration si > 6 L/min afin dobtenir une SpO2 suprieure 95%. Lintubation et la
ventilation mcanique se discuteront sil existe des troubles de conscience avec un score de
Glasgow infrieur 7, sil existe des signes dpuisement respiratoire, et enfin si lobjectif de
SpO2 ne peut tre atteint avec une oxygnothrapie simple
la pose de 2 VVP, si possible sur 2 membres diffrents (viter le pli du coude) et de
bon calibre (au minimum du 18G)
linitiation du remplissage vasculaire +++ (srum sal isotonique 0,9% en premire
intention ou ventuellement des macromolcules selon prescription mdicale), en cas
dhypotension. Il est galement prconis dinstaller le patient en position Trendelenburg
c'est--dire en dclive.
un prlvement biologique : NFS, ionogramme sanguin-ure cratinine, hmostase,
enzymes hpatique et cardiaque, GDS avec lactatmie (= retentissement fonctionnel du
syndrome septique), et un biomarqueur dinfection : prfrentiellement la ProCalciTonine
(marqueur plus spcifique de lorigine bactrienne de linfection et qui est galement un
facteur pronostique de gravit) plutt que la C Ractive Protine.
La pose dune sonde demeure pour surveillance de la diurse horaire.
la recherche du foyer infectieux : il faut prlever 2 hmocultures rapproches (dans
lheure) ainsi que des prlvements locaux (BU +/- ECBU, PL la moindre suspicion et
surtout en cas de troubles de la conscience, ou dautres prlvements en fonction des points
dappel du patient : liquide dascite, liquide pleural, liquide articulaire, plaie cutane,
prlvement de selles)
un ECG
une radiographie pulmonaire de face et de profil
dans un deuxime temps, dautres examens morphologiques la recherche de la porte
dentre de linfection : tomodensitomtrie thoracique et/ou abdominale, crbrale,
chographie abdominale
Administration dune antibiothrapie probabiliste prcoce (le plus tt possible, au
maximum dans les 90 min), intraveineuse, adapte lorigine prsume du foyer infectieux,
lpidmiologie gnrale et locale, et aux risques spcifiques du malade, en tenant compte du
rsultat dventuels examens directs de prlvements. Il est prfrable dattendre la ralisation
des prlvements sauf en cas de suspicion dun purpura fulminans o le dmarrage de
lantibiothrapie est une urgence absolue.
Le mdecin demandera un avis spcialis au ranimateur pour valuer la gravit du patient et
organiser la suite de la prise en charge et son transfert en ranimation.
En labsence de rponse satisfaisante au remplissage vasculaire au-del de 60 min, le transfert
en ranimation doit tre rapidement envisag, aprs avoir mis en route toutes les mesures
thrapeutiques et ventuellement dbut un traitement vasopresseur (norpinphrine ou
dopamine).

valuation de lefficacit de la prise en charge :

- Disparition des signes cliniques dhypoperfusion vasculaire (troubles de la conscience et
des marbrures)
- PA moyenne > 65 mmHg
- baisse de la frquence cardiaque si tachycardie initiale
- Diurse satisfaisante c'est--dire environ 0,5 ml/kg/h (exemple pour une personne de 60 kg,
une diurse satisfaisante correspond 30 ml/h) ou idalement correcte : 1 ml/kg/h.
- SpO2 > 95%
SURVEILLANCE SPECIFIQUE INFIRMIERE
Le rle de linfirmier est dvaluer lvolution du patient grce :
au monitoring :
- Surveillance de la PA et de la frquence cardiaque, lintervalle doit tre adapt au patient et
son volution. Toutes les 5 minutes pour commencer et pourra tre espac si la pression
artrielle le permet.
- Trac ECG : a la recherche dune anomalie lectrique
- La frquence respiratoire : afin de voir lvolution de la tachypne
- La saturation : pour maintenir une SpO2 > 95%
au sondage urinaire :
Permet de surveiller la diurse horaire, dobjectiver une anurie, et dtablir un bilan
entres/sorties
Il est indispensable dtre vigilant vis--vis de lapparition dun dme pulmonaire. Il peut
survenir avec un remplissage important, do limportance de quantifier aussi bien les apports
que la diurse.
Il faut galement surveiller lefficacit de loxygnothrapie ou ventuellement de la
ventilation mcanique si cela sest avr ncessaire, et tre vigilant vis--vis de lventuelle
apparition deffets indsirables lis aux antibiotiques.

SPECIFICITE DE LA PRISE EN CHARGE DES ETATS SEPTIQUES GRAVES DES

PERSONNES AGEES
La principale difficult rside dans le fait que chez les personnes ges les signes cliniques
sont moins francs, que la confusion lie au sepsis peut-tre associe une pathologie
dgnrative.
De plus les personnes ges sont plus vulnrables car elles prsentent souvent des
comorbidits associes. Enfin, linstitutionnalisation favorise les rsistances bactriennes.

Les personnes ges ayant plus frquemment une cardiopathie sous-jacente, il est important
de faire attention au risque de surcharge et ddme pulmonaire secondaire au remplissage.
Les lments pronostiques dpendent du nombre de dfaillances viscrales, du dlai entre le
dbut du choc et le dbut du traitement, la rponse au traitement symptomatique et tiologique
et laccessibilit ventuelle au traitement chirurgical du foyer infectieux initial.
CONCLUSION
Le rle de linfirmier durgence dans la prise en charge thrapeutique des tats septiques
svres (sepsis grave et choc septique) est primordial et tourne autour des principaux axes
suivants :
- identification prcoce ;
- initiation rapide du remplissage vasculaire et de lantibiothrapie probabiliste ;
- prlvements des portes dentre infectieuses potentielles ;
- surveillance rapproche hmodynamique, neurologique et de la diurse.