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LquidocefalorraquideoylapuncinlumbarenelsigloXXI

RevistadePosgradodelaVIaCtedradeMedicinaN128Junio2003
Pg.1118

LIQUIDOCEFALORAQUIDEOYLAPUNCIONLUMBARENELSIGLOXXI

Dr.CarlosF.Cabrera
JefedeTrabajosPrcticosCtedradeNeurologayNeurocirugadelaFacultaddeMedicinaUNNE.
ServiciodeNeurologayNeurocirugadelHospitalEscuelaJosFranciscodeSanMartnCorrientes.
NEUROCARECardiocentroRivadavia17413400Corrientes

"Hoy en da poseemos instrumentos de precisin en nmero cada vez mayor, con los cuales nosotros y nuestros
asistentesdelhospital,auncostonorevelado,hacemospruebasyrealizamosobservaciones.Ensugranmayoraestas
son simplemente suplementarias y de ningn modo comparables al estudio cuidadoso del enfermo, cuando este es
realizadoporunobservadorsutil,quesabeemplearsusojos,odosydedosyunospocosinstrumentosauxiliares."
HARVEYCUSHING(18691939)

OBJETIVOS
Este trabajo esta dirigido a los mdicos generalistas, mdicos residentes de todas las especialidades y al
estudiante de medicina con el objeto de llamar la atencin por un hbito equivocado, el examen del Lquido
CefaloRaqudeo (LCR) es considerado como un procedimiento de laboratorio exclusivamente, pero no debe
incurrirseeneseerror:elanlisisdelLCRespartedelexamenfsico.Elmdicoasistentehaceporsimismolas
primerasymasimportantesobservaciones.
Se har una breve descripcin de su formacin, circulacin, reabsorcin, barrera hematoenceflica, funcin,
composicion y caractersticas normales, tcnica de la puncin lumbar (PL) con sus principales indicaciones,
contraindicacionesycomplicaciones.

INTRODUCCION
Muchotiempohapasadodesdequeen1891elmdicoalemnQuinckerealizaralaprimerapuncinlumbary
junto a su contemporneo Queckenstedt estudiaron la presin del LCR y sus variaciones. Pero no solamente
paso el tiempo sino que la evolucin de su conocimiento, aplicaciones y utilidades fue diferente y adems se
desarrollaronotrosexmenesydescubrimientoscomplementarioscomoquedaexplicadocomosigue:
YaenelantiguoEgiptosesabiaqueelLCRenvolvaalcerebro.
EnelsigloXVIserealizlaprimeradescripcindesupresenciaenlascavidadesventriculares.
En 1692 Valsalva y un siglo despus Cotugno describen la continuidad del sistema ventricular y
subaracnoideo.Recinen1827FrancoisMagendiehacelaprimeradescripcincompletadelLCRincluyendosu
produccinyreabsorcin.
1891 Primera puncin lumbar . . . 1912 Mestrezat Sicard y Guillain describen la composicin qumica del
LCRyWidalSicardyRavautdescribenlacitologadellquido.
En1918elNeurocirujanoDandyrealizalaprimeraventriculografayen1920Ayerrealizlaprimerapuncin
cisternal.

FORMACIONSECRECIONVOLUMENYDISTRIBUCION
FormacinyDistribucin
SerealizaendosgrandessectoresPlexualyExtrapexual.
Plexual (se refiere a los plexos corideos: circunvolucin de vasos de microcirculacin cubiertos por ependimo
especializado) 60 80 % del volumen total. Fue descripto en 1914 por Cushing. Se cumple en dos etapas: A)
Ultrafiltradoatravsdeloscapilaresdelosplexoscorideos.Luegoesabsorbidoporclulasdelepiteliocoroideo
dondeestransformadoyB)ExcretadodentrodelosventrculosparaformarelLCR.
Extraplexual (tejido cerebral en contacto con el espacio subaracnoideo vasos sanguneos del espacio
subaracnoideo, ependimo ventricular liquido intersticial) 2040 %. El liquido intersticial se forma en el plexo
coroideoporultrafiltracindeloscapilaressanguneos.Lasclulasependimariasusanestelquidocomomateria
primaapartirdelacualsecretanelLCR.
Aestenivelelendoteliodeloscapilaresnoformanbarrerahematoenceflica,aqu,elependimorepresentaala
barrera.
LaformacindeLCRpuedeserinhibida,almenosenpartepor:EsteroidesAcetazolamidayotrosdiurticos,
aunque en menor medida Baja temperatura corporal Cambios de osmolaridad del lquido Baja presin de
perfusincerebralylaPresinintracraneana(PIC)elevadaenmenorcuanta.
Se produce 520 microlitro/minuto, es decir cada 7 hs. se produce el total del volumen de lquido lo que
implicaalgomasde3vecesporda.
El LCR se distribuye en los ventrculos laterales, tercero y cuarto en los espacios leptomeningeos en el
sacoduralysubaracnoideohastaelgangliodelarazposterior.
Aniveldelosparescraneanoselespaciosubaracnoideoseprolongadeformavariable:conelnervioptico
llegahastaelgloboocular.Conelnervioolfatoriollegahastacontactarconlamucosanasal.LosparesIIIIV
VInoloposeen.
ElvolumendeLCRvariadeacuerdoalaedad:
RecinNacido:40a60ml.
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Nio:60a100ml.
Adolescente:80a120ml.
Adulto:140+30ml.
Ventrculoslaterales:30ml.
VentrculosIIIyIV:10ml.
Espaciossubaracnoideoscerebralesycisternas:25ml.
Espaciosubaracnoideoespinal:75ml.

CIRCULACION
Conocer la circulacin del LCR es de suma importancia a la hora de comprender las contraindicaciones y
complicacionesdelapuncinlumbar,comoveremosmasadelante.
ElflujodelLCRserealizapor:
a)movimientociliarependimario.
b)movimientorespiratorio.
c)latidoarterial.
d)gradientedepresinentreelsistemaventricularsubaracnoideoyvenoso(senos).
ElflujodelLCResalternante:primeroendireccincaudalyluegoendireccinceflica.
Lacorrienteprincipalserealizaensentidocaudalmientrasqueelreflujoceflicoesproducidoporturbulencia.
Enelcanalespinalexisteunflujoverdaderoendossentidos:caudalenlasuperficiedorsalyceflicaenla
superficieventral.
ElLCRformadoenlosventrculoslateralespasaalIIIventrculoporlosagujerosdeMonro,desdeesteporel
acueducto de Silvio ingresa al IV ventrculo y a travs de los orificios de Luschka (laterales) y de Magendie
(medial)accedealascisternasyalsacoduralespinalyporelobexalconductoependimariomedular.

REABSORCION
LareabsorcindelLCResdirectamenteproporcionalalapresindellquido.Comienzaa5mmHgyseeleva
linealmente hasta 20 mmHg (1,5 ml/minuto). Se interrumpe a los 60 mm de agua que corresponde a la de los
senosvenosos.
Lareabsorcinsecumpleatravsde:
a)MecanismovalvularaniveldelasvellosidadesaracnoideasdelasgranulacionesdePaccionidentrodelos
senos durales. Y de las venas medulares segmentarias. As como del rea venosa completa de la
circulacinaracnoidea.
b)Mecanismovacuolarpormediodevacuolasenelendoteliovascularycapilarescerebrales.Aniveldelos
plexoscoroideossereabsorbe1/10desuproduccin.
c)Sistemalinfticoepidural.
d)Espaciosubaracnoideocerebral.

BARRERAHEMATOENCEFALICA(BHE)
ElmediointernocerebralesmuyestablecomparadoaldelrestodelorganismoyestoesgraciasalaBHE.
La expresin Barrera HematoEnceflica describe una serie de mecanismos que controlan el medio interno
delcerebro.Estecontrolesesencialparaelnormalfuncionamientocerebral.
LaBHEtambinllamadaBarrerasanguneaSistemaNerviosoCentral(SNC)constade3fases:
a)SangreLCR.
b)LCREspaciosIntersticialesdelcerebroymdula.
c)SangreLquidoIntersticialdelSNC.
LapermeabilidaddelaBHEseparecemasalapermeabilidaddelasmembranasdelasclulasqueala
delasparedesdeloscapilaresenotrostejidos.
El endotelio de los capilares del SNC poseen mitocondrias y enzimas (ATP asa NaK dependiente) para
transporteactivo.
LaestabilidaddelaBHEestadeterminadaporlossiguientesfactores:
Morfolgicos:Unionesapretadasdelasclulasdelendoteliocerebral.Unionesapretadasdelosplexos
coroideos.Ranurasdelependimo.EnlaetapadedesarrolloembrionariopresentaNeuroependimoque
poseeunionesfibrosasyranuras.
Propiedadespasivas:Solubilidadlipdica.Tamaomolecular.CargainicapH.
SecrecindeLCRporel"Sinkeffect" (efecto pileta) que es el mecanismo por el cual el LCR mantiene
molculasinsolublesenlpidosyquepenetransolamentemuylentamentedelasangrealcerebrooLCR
aunmuybajonivel(pordecantacin/sedimentacin).
Mecanismo de Transporte Facilitado/ Activo (para electrolitos glucosa aminocidos vitaminas
hormonasprotenas).
Debemos decir entonces que, ciertas sustancias penetran totalmente al tejido cerebral y no estn limitadas
masqueporelflujosanguneocerebral.Quelapermeabilidaddeltejidonerviosonoeslamismaparatodaslas
sustancias.Yquelosfactorescondicionantesdelpasajehaciaeltejidonerviososon:1TamaoMolecular.2
Liposolubilidad. 3 Afinidad tisular local. 4 Metabolismo propio de la sustancia considerada. 5 La
concentracinaunoyotroladodelaBHE.6Elgradodedisociacininica.7Transportefacilitado/activo.
Ellquidocefalorraqudeoesisoosmolarconlasangre.Tienemayorconcentracindesodioycloruros
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quelasangreymenorconcentracindecalcioypotasio.

CARACTERISTICASFISICOQUIMICASYCOMPOSICION
TENSION(Presin)
TeniendoencuentaelprincipiodePascalenquePRESION=FUERZA/SUPERFICIEdecimosquelapresin
delLCReslafuerzaejercidasobreeltejidocerebralqueeselfactorfisiopatolgicodeverdaderaimportanciay
noladelLCRensimismo.FUERZA=PRESIONxSUPERFICIE
Vara de acuerdo donde se coloque el sistema de medicin (anatoma) a la posicin del paciente al
momentodelregistroyalaedad.
Tomandocomobasedescriptivaalapuncinlumbardamoscomoejemplo:
Posicinsentada:recinnacido=1,58cmdeagua.
<de6anos=48cmdeagua.
adulto=1825cmdeagua.
CisternaMagna=012cmdeaguainclusonegativa.
Ventrculos=5a8cmdeagua.
Decbitolateral:adulto=618cmdeagua.
LoselementosdemedicinmasutilizadossonelmanmetrodeClaude(aire)yelsistemadeAyer(agua).
LapresindelLCRseladebemedirsiemprepreviaatodaextraccindellquido.
Silatensinesnormal,elLCRfluyegotaagota.
TodoaumentodelapresinvenosaintracraneanaointrarraqudeaaumentalapresindelLCR.
Toda disminucin de la presin arterial cerebral (sincope hiperventilacin) disminuye la presin del LCR.
Comoastambinlaperdidaabundantedelquidoscomoelshockhipovolmicovmitosydiarreasintensas.
TodoaumentodelatensinarterialhipoxiahipercapniaaumentalapresindelLCR.

ManiobradeQueckenstedtStookey.
SelautilizaparacomprobarbloqueosparcialototaldelacirculacindelLCR.
Una vez conectado el sistema de medicin, se mide la presin inicial, un ayudante comprime manualmente
ambas venas yugulares en el cuello y el abdomen durante 10 segundos, se consigna la cifra de tensin
alcanzada, se liberan las compresiones y 10 segundos despus, no mas de 20 seg., se registra la presin
alcanzada.
Sidentrodeestosplazoslapresinascendiydisminuyoacifracercanaalainicialseinterpretacomocanal
libre.
Sinosemodificaolohacemuypocolainterpretacinesdebloqueocompleto.
Si se produce un ascenso pero sin regresar a menos del 20 % de la cifra alcanzada decimos que hay un
bloqueoparcial.
Estaformalmentecontraindicadaencasosdehipertensinendocraneanaosiselasospecha.
Se debe sealar que la maniobra de Qoeckenstedt Stookey se ha ido dejando de lado, hoy en da, por la
posibilidad de que la misma, al producir una marcada diferencia de presiones, pueda agravar una compresin
medular en su comienzo. En la actualidad las han sustituido tcnicas de imgenes mas precisas y menos
peligrosas,perosiguensiendodeutilidadencircunstanciasapropiadas.

ASPECTO
Esdesumaimportanciaelinformequerealizaeloperador(quienrealizalaextraccindelLCR).
ElaspectonormalesLIMPIDOeINCOLORO(comoelaguadecristalderoca)noprecipitanicoagula.

Alteraciones:
1TURBIO(opalescente) es el aspecto que toma el LCR cuando posee aumento de su contenido en clulas, a
predominiodePOLIMORFONUCLEARES.
Varia desde levemente turbio a francamente purulento dependiendo del germen en cuestin. Se lo observa en
presenciademeningitisbacteriana.
2COLOR:a)ROJO(hemorrgico)contodossusmaticesdeacuerdoalaetiologaeintensidad.Puedeserde
origen:Traumtico:cuandolapuncinrompiunvasosanguneoensupasoalespaciosubduralselaconfirma
devariasmanerasporejemploconel"signodelaescarapela":Seexplorautilizandounagasasecasobrelaque
sedejacaer23gotas,observaremosqueseformauncentrorojohomogneorodeadodeotrareamasclarao
amarillentayfinalmente,lamasperifrica,simplementemojada.Laotramaneradeconfirmarlaesla"pruebade
los tres tubos" que consiste en juntar varias gotas en cada tubo sucesivamente, numerados, el color rojo
presente solo en el primero o aclarndose progresivamente delata un accidente tcnico. El liquido
homogneamenterojizo,entodoslostubos,sedebeaunahemorragiaprevia.
Cuando haya duda sobre la procedencia de la sangre, se enva la muestra a el laboratorio donde se realiza la
centrifugacionacindelmismoabajafrecuencia(paranolisarlasclulas),sielliquidosobrenadanteesincoloro
elcolorrojosedebeaunaccidentedelapuncin(traumtica).Noascuandoelsobrenadanteesamarillentoo
rojizo,entoncesdebemosasumirquesedebeahemorragiaprevia.
HEMORRAGIASUBARACNOIDEA(HSA)quenosiempredauncolorrojo.Selaconfirmapormediodela
centrifugacin que mostrara un sobrenadante amarillento y en el sedimento se hallaran glbulos rojos
crenados(glbulosrojosconmembranacelularendeformacinylisis).
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HEMORRAGIA VENTRICULAR es dable observar cuando se produce un accidente vasular enceflico

hemorrgicoenelquesevuelcasangreenalgnventrculooentodos.
POST NEUROQUIRURGICO es debido a que en toda neurociruga se vuelca sangre en el espacio
subaracnoideooenalgunacavidadventricular.
b) XANTOCROMICO (amarillo) lo produce la oxihemoglobina de la sangre derramada en el espacio
subaracnoideoy/oventriculardevariashoras.
TambinselopuedeobservarencasosdeictericiaydeaumentodeprotenasenelLCRindependientementede
suetiologa.
Signo de Froin: es un LCR xantocromico que en contacto con el aire coagula (por aumento de la
concentracin proteica) es frecuente observarlo cuando se extrae LCR distal a un bloqueo completo de la
circulacindelliquidoanivelespinal.

CITOLOGIADERUTINA
Normal:menoroiguala5clulas/mlapredominiolinfocitario(linfocitos:9397%polimorfonucleares:13%
monocitos:0,51%).
PLEOCITOSIS es el termino con que se denomina al aumento del contenido en clulas (superior a lo normal),
puedeserleve,moderadaointensa:
Pleocitosis moderada o intensa a predominio Linfocitario (meningitis tuberculosa meningitis viral
meningitismicticaencefalitissfilispoliomielitisanterioraguda).
Pleocitosismoderadaointensaapredominiopolimorfonucleares(meningitisbacterianaaguda).
Pleocitosisleveapredominiopolimorfonuclearesolinfocitarioseobservaenlosmeningismos(meningitis
serosas por procesos vecinos como sinusitis, mastoiditis, otitis, sin constituir el cuadro meningtico
clsicoocompleto).
Pleocitosis a predominio de eosinfilos, se presenta en estados inmunolgico reaccional alrgico del
tejidoconectivoperivasculardelaleptomeninges.
Pleocitosis a predominio de clulas plasmticas, se da en procesos inflamatorios crnicos del sistema
nerviosoodesuscubiertas.
Valerepetiraququeelaspectoturbio/purulentoselLCRdependedelapleocitosisapredominio
polimorfonuclearyestoslohacenenprocesosbacterianosagudos,porellolameningitistuberculosaqueesuna
patologadeinstalacincrnicaproducepleocitosisapredominiolinfocitarioyenconsecuenciaelaspectoes
lmpido("cristalderoca").

EXAMENQUIMICODERUTINA
PROTEINAS su presencia en el LCR se la denomina proteinorraquia y el contenido normal es de 15 45 mg /
100mlyesvariabledeacuerdoalsitiodeextraccindelamuestraparaladeterminacinyalaedad:
6mesesa13anos:728mg/100ml.
1750anos:2045mg/100ml.
mayorde60anos:4065mg/100ml.
ventricular:1025mg/100ml.
Proteinorraquia:80%albminay20%globulinas.
Hiperproteinorraquia es el aumento de protenas en el LCR y se la observa en meningitis poliomielitis
encefalitisneurosfilisbloqueodelacirculacindeLCRSndromedeGuillainBarreHSA.
EnLCRsesuelepracticarlaelectroforesiseinmunoelectroforesisparadeterminacindegammaglobulinas,
otrasfraccionesproteicasybandasoligoclonales.

Disociacin citoproteica: se denomina as cuando en el LCR se encuentra una pleocitosis sin aumento de las
protenas o un aumento muy discreto. Se presenta en afecciones inflamatorias primarias del parnquima, de
moderada agresividad (encefalitis benignas) en procesos inflamatorios de rganos vecinos como sinusitis
intensa,epiduritisenprocesosinfecciosossistmicos(meningismos).

Disociacin albuminocitologica: se denomina de esta manera cuando en el LCR se encuentra una celularidad
normal con hiperproteinorraquia. Se presenta en procesos polirradiculoneurtico, GuillainBarre, compresin
medular.

GLUCOSA
Su presencia en el LCR recibe el nombre de glucorraquia. con un valor normal igual al 60 % de la cifra de
glucemiamedidasimultneamentealaextraccindelLCR.
Hipoglucorraquia:selaencuentraenmeningitisbacterianasymicticas.
Hiperglucorraquia:seobservaendiabetesencefalitisvirosis(meningitispoliomielitis)uremia.

CLORUROS=Clorurorraquia
Eldosadoeselclorurodesodio.Suvalornormalesde700a750mg/%(114118mEq/l).
HipoclorurorraquiaselaencuentraenmeningitisbacteriananeumonaTifusexantemtico.
En el pasado, el descenso de niveles de cloruros, se creia que era un importante marcador de meningitis
tuberculosa, se ha demostrado que solo refleja el descenso del nivel serico de cloro y no tiene significado
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diagnostico.

SEROLOGIA
Sepuedenrealizartodaslasquesepracticanensangre.SonderutinalaVDRLy/oFTAAbs(sfilis)sibien
noesunadeterminacindecertezayaqueexistenfalsos(+)yreaccionescruzadas.

FUNCIONESDELLIQUIDOCEFALORAQUIDEO
ProteccinmecnicadelSistemaNerviosoCentral(SNC).
Mantener estable el medio interno. Toda acidosis del LCR perturba rpidamente las funciones
neurovegetativas (pH = 7 = Coma). Por accin directa del LCR sobre los receptores situados a nivel del IV
ventrculo.
ElLCRrepresentaalalinfa.Lasmeningesyeltejidonerviosonoposeenvasosocanaleslinfaticos.Esel
vehculodeproteccininmunolgica(celularyhumoral)paraelSNC.
Vehculo para sustancias neuromoduladoras involucradas en la regulacin de funciones vitales:
quimiorreceptoreshormonasdelaneurohipfisisehipotalmicas.
Rol nutricional. Teniendo en cuenta que el tejido ependimario, piamadre y aracnoides son avasculares.
Eliminacindedesperdicios.

OBTENCIONDELLIQUIDOCEFALORAQUIDEOPARASUESTUDIO
1VENTRICULOSTOMIA
Esunamaniobraneuroquirrgicaquedebeserrealizadaporelespecialistayenelquirfano.
2PUNCIONSUBOCCIPITAL
Tambin debe ser realizada por el especialista. Esta indicada en casos de bloqueos del canal espinal y en
presenciadeprocesosinfecciososenelrealumbosacra.
Seefectaaniveldelacisternamagna.Laagujaseintroduceenelpuntodeinterseccindelaslneasque
unen la protuberancia occipital externa con las apfisis espinosas cervicales y la que unen ambos vrtices
mastoideos.
Por la presin existente a este nivel (a veces negativa) se debe aspirar el LCR, con sumo cuidado y
lentamente.Selarealizaconmayorseguridadsiselaefectabajocontrolradioscpico.
3PUNCIONLUMBAR(PL)
Sibienesunamaniobraneuroquirrgica,todoslosmdicosdebensaberhacerla.
SedescribesusContraindicacionesIndicacionesTcnicayComplicaciones.

CONTRAINDICACIONESDELAPL:
1SINDROMEDEHIPERTENSIONENDOCRANEANA(SHE)
EnpresenciadeSHEelmecanismodecompensacinatravsdelLCRyaestavencidoysiextraemosLCR
porpuncinlumbarcreamosungradientedepresincefalocaudal,favoreciendoaslaaparicindealgunodelos
tiposdehernia(subfalcialtranstentorialoamigdalina)consuletalconsecuencia,el"enclavamiento".
2HEMORRAGIASUBARACNOIDEA(HSA)NOTRAUMATICA
Teniendo en cuenta que el sangrado aneurismtico es una de las causas mas frecuente de la HSA, al
practicar la PL nos exponemos ciertamente al resangrado ya que al producirse la rotura del aneurisma y la
consiguiente hemorragia, esta es contenida por el coagulo y fundamentalmente por la presin tansmural que
igualaosuperaalatensinarterial.Lapresintransmuraleslafuerzaejercidaporelparnquimaenceflicoyel
LCR que rodea al aneurisma Con la extraccin de LCR disminuimos dicha presin transmural creando un
gradientedepresinafavordelatensinarterialyfavoreciendoelresangrado.Estefactordecomplicacintoma
mayor fuerza por el hecho de que si la HSA no inunda suficientemente el espacio subaracnoideo que a su vez
debe estar permeable, el LCR va a tener aspecto y color normal no descartndose con ello la HSA y si la
confirmanobrindainformacinrespectoasuscaractersticas,localizacinnimagnitud.
3INFECCIONLOCAL
No existe contraindicacin absoluta para la extraccin de LCR cuando se estime necesario su anlisis y
siemprequeserealicecontcnicayvaadecuada.

INDICACIONESDELAPL
Lasindicacionesselaspuedeagruparbsicamenteendiagnosticasyteraputicas.

Diagnsticas:
Antelapresenciadesndromemenigeodecausainfecciosa:MENINGITIS.
PracticardiferentesdeterminacionesespecificasenLCR.
Demostrar la existencia de bloqueo del canal espinal (solo si no se cuenta con otros mtodos de
exmenescomplementarioscomolaTCy/oRM).
Realizar
Neumoencefalografa(yanoseutiliza).
Mielografa/Radiculografa(usomuylimitado).
Centellografaisotpica.

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Teraputicas:
DebeserpracticadaporelNeurocirujano.
Inyeccinintratecaldediferentessustanciascomoesteroidesantiinflamatoriosantibiticoscitostticos
analgsicosetc.
Evacuadora:
oTratamientooPrevencindefstuladeLCRdecualquiernivel.Serealizaunoomasporda.
oTratamientopaliativo,transitoriooPruebateraputicadeHidrocefaliaComunicante(normotensiva).Se
lapracticaunavezpordadurante3o5dasconsecutivosyseobservalarespuestaclnica.Espositiva
sielpacientemejorayvuelveaempeorarunavezqueseinterrumpelaseriedepunciones.Esnegativa
cuandonoseproducencambiosolosqueaparecennosonsatisfactorios.
EstapruebanospermiteademsdecidirporelsistemadederivacindeLCRainstalar.
EntodosloscasoslacantidaddeLCRaextraeresvariableyseinterrumpesuevacuacincuandodeja
de salir espontneamente o cuando el paciente refiere dolor frontal/retroocular bilateral o un dolor que no
teniaantesdeiniciarlaevacuacin.
NuncasedebeaspirarparaextraerLCRoacelerarlaextraccin.Estasiempredebesergotaagotay
espontneamente.Siaspiramoscorremoselriesgodea)Causarhemorragiasubduralpordescompresin
brusca.b)Favorecerunaherniayenclavamientotambinpordescompresinbruscayc)lesionaralgunaraiz
nerviosadelacoladecaballo.

TECNICADELAPL
Selapracticacontodaslasmedidasdeasepsiayantisepsiadetodoprocedimientoquirrgico.
EnunespacioinferioralL2L3yaqueelconomedular,enlamayoradeloscasos,terminaentrelamitado
elbordeinferiordelcuerpovertebraldeL2,conelloprevenimossulesinporpuncinaccidental.
Elespacioelegidoporsuaccesibilidadyaquenospermitemayoraperturaentrelasapfisisespinosasesel
espacio L4 L5 que por lo general se encuentra a nivel de la interseccin de las lneas que une las apfisis
espinosasconlaqueuneambascrestasilacas.
LaPLsepuederealizarconelpacienteenposicinsentadooendecbitolateral.

PLenposicinSentado
El paciente sentado con los miembros inferiores colgando en el borde lateral de la cama / camilla de forma
quelalneaqueunelasapfisisespinosascorteperpendicularmentealadelacama/camilla,estaasuvezen
una perfecta posicin horizontal asegurndonos as que la espina no experimente ninguna rotacin que pueda
dificultarlaPL.TodadificultadquetengamossetraduceendolorparaelpacienteyPLtraumtica.
Una vez lograda la posicin, con el ayudante de frente al paciente al que brinda apoyo fsico, se le hace
cruzar los miembros superiores tomndose de los hombros y se le pide que flexione la columna lumbar y la
cabezaapoyandosesobreelayudante(..."hundalapanza"..."doblelaespalda"...).

PLenposicinDecbitoLateral
Qulateralelegimos?
El operador (el que realiza la PL) diestro utiliza el decbito lateral izquierdo y el zurdo, el decbito lateral
derechodemodoqueestecmodoalmanejarlaagujadePLconsumanomashbil.
Lacama/camilladebeestarenperfectahorizontal.Elpacienteeneldecbitolateralelegidodemodoquela
lneaqueuneambascrestasilacasesteperpendicularaladelacama,conflexindemuslossobreabdomen
demodoquelasrodillasestnencontactoentresiysimtricas,lomascercaposiblejuntoalabdomen,asistido
porelayudantequeaqutambinseubicafrentealpaciente.

ElementosparalaPL
Una aguja de PL 21 G x 3 1/2" es una aguja terminada en bisel, cortante y posee un mandril. La
recomendamos por su calibre que sin ser grueso tiene la suficiente resistencia para poder dirigir la aguja
enelespaciolumbarinclusoporelinexperto.
Frascos estriles, transparentes e incoloros. Tantos como muestras sean necesarias segn las
determinacionesquevayamosapedir.Siemprelamuestraparabacteriologadebeiraparte.
Guantesquirrgicosestriles.
Setdecompresas(camposquirrgicos)ygasasestriles.
Antisptico.
Anestsicodeusolocal:Lidocainaal1%sinepinefrina.
Jeringade10ccconagujasdecalibreylongitudvariabledeacuerdoalpaciente.
SistemaparamedirlapresindelLCR,siesnecesario.
Lebrillo donde depositar los elementos utilizados, excepto las agujas que irn a los contenedores
especficos,quesirvainclusoparadesecharelLCRquenoserutilizadoporellaboratorio.
Siempre a todo paciente despierto, no importa su edad debemos explicarle lo que vamos a hacer y lo que
esperamosdel.
oContodosestoselementosyunavezqueelpacienteesteenlaposicinadecuadasemarcaellugar
(con la una del dedo pulgar, por simple presin) donde realizaremos la PL, procedemos a armar la
mesa, antisepsia, colocacin de los campos y anestesia (2 a 10 cc de Lidocaina, dependiendo del
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espesordeltejidocelularsubcutneodelpacienteyaqueesteeselnicoplanoqueseinfiltra).
oSetomalaagujadePLconlamanomashbilcomosiasimosunajeringademodoqueelpabelln
de la aguja se apoye en la yema del dedo pulgar. Con la otra mano se da direccin a la aguja
(perpendicularalplanolumbar)
o Conligerapresinejercidaporelpulgaravanzamoslentamentedetalformadepoderpercibirtodos
los planos que atraviesa la aguja, hasta contactar con superficie dura (sea). Retiramos 1 a 3 mm la
aguja, inclinamos el pabelln hacia el extremo caudal unos 15 a 30 grados y volvemos a introducirla
siempre con ligera fuerza ejercida por el dedo pulgar hasta percibir que atravesamos una superficie
semidura cual si perforamos con la misma aguja un papel sostenido firmemente como pantalla en el
aire.Estaeslasensacinquesepercibecuandoseatraviesaladuramadre.
o SeretiraelmandrilyantesdeperderunagotadeLCR(cuandovemosasomarelliquidoaniveldel
pabelln)seconectaelsistemaparamedirlapresin(manometra),sinecesitamoshacerlo.
oSecolectaelLCRgotaagotaenlosdistintosfrascosyevaluamoselaspectodelLCR.
oElvolumendeLCRaextraerdependedelasdeterminacionesquevayamosapediryenconsecuencia
alasnecesidadesdellaboratorioadondeenviaremoslasmuestrasparasuanlisis.
oLoantesdichoponederelievequesiemprequevayamosahacerunexamencomplementario,ysies
cruento como lo es la PL con mas razn, se debe consensuar con el laboratorio que realizara su
estudio.
o Se retira la aguja haciendo una curacin plana del rea donde se trabajo, si se observa hemorragia
cutnea se aplica un apsito adecuado, si no con simple compresin durante 1 minuto sobre el lugar
deingresodelaagujaessuficiente.
oSecolocaalpacienteenposicincmodaysilaPLnofuehechacomotratamientodefstuladeLCR
se deja al paciente en posicin horizontal durante 1/2 hora y se lo incorpora lentamente,
permitindosele retirarse del consultorio (del centro asistencial) solo si no tiene sntomas y signos
nuevos(diferentesoagravadosdelosqueyapresentabaantesdelaPL).

LaPLnuncadebesertraumtica.
Sielpacienteespococolaborador,mientrasseloposicionaypreparanloselementossepuedeaplicar5a10
mgdeDiazapamdiluidointravenosolentoconloqueobtenemossuficientesedacin.
La PL traumtica es la que adems de causar dolor se presenta con LCR hemorrgico como producto de
nuestramaniobra.LahemorragiaenelLCRmodificatodaslasdeterminacionesarealizarenelmismoexceptoel
examenbacteriolgico.
SiobtenemosunLCRhemorrgicodeorigenPLtraumticaimplicaquedebemosrepetirelprocedimientoen
otrasesin.
Segn la experiencia del operador, la anestesia puede obviarse ya que el filo que poseen las agujas de hoy
hacen que el dolor sea mnimo y mas aun si se lo comparamos al dolor producido por la infiltracin
(despegamientodetejidos)

COMPLICACIONES
Como todo examen complementario cruento puede tener complicaciones por lo que no es redundante
mencionar que al decidir realizar la PL debemos tener muy presente las Contraindicaciones Indicaciones y
finalmente la tcnica. Es decir tener bien claro, al momento de efectuarla y extraer el LCR, que pretendemos
obteneryloquevamosahacer.
1SINDROMEPOSTPL
Es frecuente y se manifiesta con cefalea frontooccipital de intensidad variable que aumenta al elevar la
cabeza y disminuye con el decbito horizontal. Generalmente se acompaa de nauseas y vmitos y aparece
algunashorasdespusderealizadalaPLyporlocomndura48hs.aunquepuedehacerlo2semanas.
EscausadoporlasalidapersistentedeLCRatravsdelorificioquedejolaagujadePL.
2DOLORRADICULAR
Es causado por la puncin accidental de la raz, es de duracin fugaz. Tambin puede aparecer cuando al
aspirarelLCRselesionaporsuccinalgunarazdelacoladecaballo,enestecasoeldolorduramastiempoy
ademspuedenprovocarselesionesdefinitivas(secuelas)segnsealarazcomprometidavariadelosensitivo,
alomotorymixto.NuncadebeextraerseLCRporaspiracinlumbar.
3HEMORRAGIA
H.S.A.
HematomaSubdural(HSD)ladescompresinbruscaqueprovocalaextraccindeLCRproducelarotura
de venas puentes entre el parnquima y los senos durales. Es mas frecuente en personas de edad,
alcohlicosyengeneralentodacondicinquecurseconatrofiaenceflica.
SilaroturalocaldeunvasoesdeciertamagnitudtambinpuedeprovocarseunHSDespinal.
Estasdosltimascomplicacionesrequierentratamientoquirrgico.EsdecirquedeunasimplePLpuede
terminarseenelquirfano.
4NEUMOENCEFALO
SisedejalibrementelaagujaysielLCRnofluyepuedeporpresinnegativaingresaraireenelsistema
subaracnoideo/ventricular,
Sibienenelpasadoestaerapartedelatcnicapararealizarlaneumoencefalografa.
http://med.unne.edu.ar/revista/revista128/lcr.htm

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18/1/2015

LquidocefalorraquideoylapuncinlumbarenelsigloXXI

Esmuydolorosoyseresuelvesolamenteunavezqueelairesehayareabsorbidoosiselograextraerpor
maniobraquirrgica.
5MENINGITIS
Ocurre cuando no se toman en cuenta todas las medidas de asepsia/antisepsia ya descriptas o ante la
proximidaddealgnprocesoinfecciosoallugardeingresodelaaguja.

BIBLIOGRAFIA

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