BAB I

PENDAHULUAN
Penyakit Parkinson adalah suatu kelainan degeneratif sistem syaraf pusat
yang

sering

merusak

motorik

memilikisekelompokgejalagangguangerak

penderita.

Penyakit

parkinson

yang

ditandai

dengankekakuanotot,tremor,perlambatangerakanfisik(bradykinesia)dandalam
kasus yangekstrim dapat terjadi hilangnyagerakanfisik(akinesia). Gejala ini
dihasilkan dari stimulasi korteks motorik oleh ganglia basal, yang disebabkan
kurangnya pembentukan dan aksi dopamin, yang dihasilkan dalam neuron
dopaminergik dari otak atau ada tidaknya pengiriman dari substansia nigra ke
lobus palidus atau neostriatum (striatal dopamine deficiency). Gejala sekunder
dapat mencakup disfungsi kognitif tingkat tinggi dan masalah bahasa.
Penyakit Parkinson dimulai antara usia 40 dan 70 tahun, dengan usia
puncak onset pada dekade ketujuh. Prevalensi penyakit Parkinson di Argentina
adalah sekitar 160 kasus per 100.000 penduduk, dan insiden adalah sekitar 20
kasus per 100.000 penduduk. Perubahan patologis penyakit Parkinson muncul
pada awal dekade ketiga sebelum munculnya tanda-tanda klinis. Penyebab
penyakit parkinson multifaktorial, berupa faktor keturunan, dan penuaan.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1

Definisi
Istilah Parkinson berasal dari kata Shaking Palsy shake artinya gemetar,

palsy artinya kelumpuhan, ditemukan oleh Dr. James Parkinson pada tahun
1817.Penyakit Parkinson merupakan salah satu penyakit neurodegeneratif yang
menyerang sistem ekstrapiramidalis (ganglia basalis) dan bersifat kronik
progresif, yang akan menyebabkan terjadinya gangguan fungsi motoris yaitu
kekakuan ekstremitas, tremor, bradikinesia serta ketidakstabilan postur tubuh
(kehilangan keseimbangan) yang merupakan empat karakteristik utama yang
menandai penyakit ini.
2.2

Sejarah
Penyakit parkinson dideskripsikan pertama kali pada tahun 1817 pada

publikasi buku oleh James Parkinson dengan judul An Essay on the Shaking
Palsy. Pada buku tersebut, dideskripsikan 6 individu dengan fitur klinis yang
dikenali sebagai wujud penyakit. Salah satu individu diamati secara detail selama
beberapa waktu sedangkan kelima lainnya hanya digambarkan secara umum,
termasuk di dalamnya dua individu yang ditemui di jalan dan satu lainnya yang di
observasi dari jauh. Observasi yang dilakukan dari jauh menunjukkan bahwa
tanpa pemeriksaan medis kondisi penderita telah dapat dibedakan. Penampilan
fisik seperti postur melengkung, resting tremor, dan shuffling gait sangat mudah
dikenali. Deskripsi awal penyakit parkinson adalah kunci esensialnya. Gerakan
gemetar yang disengaja, dengan gerakan otot yang sedikit, pada bagian yang tidak
digerakkan bahkan saat dipapah; dengan kecenderungan untuk menekuk
punggung ke depan, dan untuk berpindah dari berjalan ke berlari, indra, dan
intelek terganggu. Dalam ringkasan kecil, Parkinson memberikan sebuah
deskripsi yang detail dari gejala-gejala dan mendiskusikan perburukan secara
progresif, yang disebut sebagai the shaking palsy atau dalam bahasa latin
paralysis agitans.

Setelah tulisan mengenai Parkinson dipublikasikan, kelainan tersebut

diketahui oleh komunitas medis secara luas. Lebih dari 70 tahun hingga kelainan
tersebut disebut sebagai Parkinsons Disease. Hal ini direkomendasikan oleh
neurologis Prancis, Charcot (1879) yang tidak setuju dengan sebutan Paralysis
Agitans. Charcot berargumen bahwa tidak ada kelumpuhan, namun lebih
mengarah kepada mengurangnya kemampuan otot yang sekarang disebut
sebagai akinesia, hipokinesia, atau bradikinesia, ketiga sebutan tersebut sering
digunakan bergantian oleh dokter, meskipun ketiga sebutan tersebut memiliki arti
spesifik berurut sebagai kurangnya pergerakan, pergerakan yang sedikit, dan
pergerakan yang lambat. Ketiga istilah tersebut merepresentasikan kekurangan
gerakan, bukan karena melemahnya badan atau kelumpuhan. Dengan argumen
yang sama, Charcot menekankan bahwa tremor harus muncul pada penyakit
tersebut, oleh karena itu agitans dan shaking tidak cocok menjadi bagian dari
kelainan tersebut.
2.3

Epidemiologi
Walaupun penyakit parkinson dapat berkembang pada berbagai umur,

penyakit ini umumnya dialami oleh orang dewasa yang lebih tua, dengan umur
puncak yaitu 60 tahun. Kemungkinan berkembangnya penyakit parkinson
meningkat seiring dengan umur, dengan resiko seumur hidup sebesar 2%. Riwayat
keluarga mengalami penyakit parkinson meningkatkan resiko tersebut menjadi
4%. Kesimpulan dari 7 studi berbasis populasi dari berbagai negara di Eropa
menunjukkan bahwa total kasus penyakit parkinson pada individu diatas 65 tahun
adalah 1,8%, dengan peningkatan 0,6% untuk individu 65-69 tahun dan menjadi
2,6% untuk individu 85-89 tahun. Studi mengindikasikan bahwa penyakit
parkinson yang muncul pada umur 50 tahun berhubungan dengan genetik pasien
yang mengalaminya pada umur yang lebih tua. Pria memiliki kelaziman yang
lebih tinggi dengan perbandingan pria dan wanita adalah 3:2 dan tingkat insiden
yang lebih tinggi daripada wanita, namun insiden dengan umur yang spesifik tidak
bervariasi di atas 70 tahun. Tingkat insiden bervariasi pada tiap studi, namun ratarata di antara 11 dan 13,9/100.000 populasi per tahun. Pada studi Northern
California, tingkat insiden bervariasi di antara grup etnis, yang paling tinggi

adalah pada Hispanics, lalu non-Hispanic whites, lalu orang Asia, dan paling
rendah pada orang Afrika dan Amerika.
Tingkat epidemiologi bervariasi pada tiap penelitian yang berbeda di tiap
negara. Namun, jika populasi tersebut menjadi orang dewasa di atas 39 tahun,
tingkat kelaziman meningkat menjadi 347 per 100.000 karena tingkat kelaziman
dan insiden meningkat seiring umur. Pada umur 70 tahun, tingkat kelaziman
menjadi 550 per 100.000 dan insiden 120 per 100.000/tahun. Saat ini,
diperkirakan 850.000 individu di AS memiliki penyakit parkinson. Nilai tersebut
diperkirakan akan bertambah seiring umur. Umur yang lebih tua adalah satu faktor
yang paling besar dalam berkembangnya penyakit parkinson sporadik.
Diperkirakan 2% dari populasi total akan memiliki penyakit parkinson saat
mereka mencapai umur 80 tahun.
Pada era pre-levodopa, mortalitas dilaporkan tiga kali lipat pada pasien
yang mengidap penyakit parkinson. Mortalitas menurun hingga 1,6 kali lipat
daripada individu dengan umur yang sama yang tidak mengidap penyakit
parkinson setelah diperkenalkannya levodopa. Saat ini, pasien dengan penyakit
parkinson dapat hidup lebih dari 20 tahun, bergantung pada umur saat munculnya
penyakit parkinson. Kematian oleh penyakit parkinson umumnya dikarenakan
penyakit yang tidak berhubungan dengan penyakit parkinson namun diidap
berbarengan atau karena efek efek dari berkurangnya mobilitas, aspirasi, atau
increased falling with subsequent physical injury. Sindrom Parkinson secara
tipikal mengalami peningkatan secara cepat dan sering menyebabkan kematian
dalam 9 tahun.
2.5

Sistem Dopaminergik
Dopamin neruon memiliki sejuta sel yang terdapat di otak, terdapat tiga

nukleus primer yaitu substansia nigra yang terdapat di bagian ventral midbrain
yang memiliki proyeksi ke kaudatus dan putamen (striatum). Jalur ini disebut
sistem nigostriatal atau sistem mesostriatal. Pada jalur ini, bagian dari basal
ganglia memiliki integrasi dalam hal gerakan-gerakan voluntar tubuh.
Penyakit parkinson merupakan penyakit yang timbul akibat hilangnya
dopamin neuron pada substansia nigra. Efek ekstrapiramidal pada penggunaan

obat-obatan antipsikotik dapat menginduksi gejala parkinson dengan cara

memblokade neuron dopamin.

Gambar 1. Sistem Dopaminergik

Sel yang terdapat pada ventral tegmental area, memiliki proyeksi ke

nukleus accumbens, prefrontal cortex, amygdala dan hipokampus. Inervasi
tersebut dikenal sebagai sistem mesolimbocortical dopamin. Beberapa penulis
membagi klasifikasi tersebut menjadi mesolimbik (nucleus accumbens, amygdala
dan hipokampus) dan mesokortikal (prefrontal cortex). Dopamine diperlukan
untuk komunikasi elektrokimia antara sel-sel neuron di otak terutama dalam
mengatur pergerakan, keseimbangan dan refleks postural, serta kelancaran
komunikasi (bicara).
2.5

Etiopatogenesis
Korelasi yang paling baik dari gejalayang muncul dengan kehilangan

progresif dari striatal dopamin adalah bradikinesia dan rigiditas, yang

berhubungan dengan kekurangan striatal dopamin dan hilangnya SNc

dopaminergic neuron dan bisa dikorelasikan dengan pengurangan progresif dari

penggambaran dopaminergic oleh PET atau SPECT. Mekanisme yang sama
mungkin akan memasukkan sistem monoaminergik yang lain (noradrenergik dan
serotonergik). Tetapi, ada sedikit pengetahuan dari patogenesis dari kehilangan
neural untuk neuron nonaminergik. Tampaknya kehilangan dari monoamines lain
ini dapat menjadi instrumen pada tingkat depresi yang tinggidan kegelisahan pada
pasien dengan penyakit parkinson. Hanya sedikit yang diketahui mengenai
hubungan anatomikal atau biokemikal dengan manifestasi klinis penyakit,
termasuk

fitur

motorik

dari

tremor,

membeku,

postur

menekuk

dan

menghilangnya refleks tubuh, dan sejumlah fitur nonmotor.Sebuah variasi dari

mekanisme patogenik akibat dari hilangnya dopamine neurons telah ditemukan
dan kemungkinan lebih banyak lagi akan ditemukan. Pembaca dapat melihat
ulasan pada topik ini untuk detil lebih lanjut. Dengan perkembangan genetik yang
disebabkan oleh penyakit parkinson, sejumlah hipotesis mulai ditemukan. Bukti
telah diakumulasikan sepanjang dekade mulai dari penemuan patologis dan
biokemikal yang mengimplikasikan tegangan oksidatif, disfungsi mitokondrial,
eksitotoksisitas, inflamasi, dan apoptosis yang terjadi di SNc. Agregasi protein
dalam bentuk Lewy bodies dan Lewy neurites menyebabkan empasis yang besar
pada akumulasi proteinyangmenjadi faktor paling penting dari patogenisitas.
Setiap faktor ini akan berinteraksi silang dengan yang lainnya yang berkontribusi
pada patogenesis dari kematian sel. Protein racun berakumulasi karena degradasi
yang tidak cukup atau sintesis berlebihan dimana proses degradasi normal tidak
dapat menanganinya

genetik

Environmental toxins? Faktor endogen

patogenesis

Akumulasi protein

Stres
oksidatif

mitokondria

Parkinson disease

inflamasi Kaskade apoptosis

Gambar. Faktor etiologi dan patogenik terdapat dopamin neuron loss dan gejala motorik
dari penyakit parkinson.

Stress Oksidatif
Sumber utama dari tegangan oksidatif pada neuron monoaminergik adalah
metabolisme monoamin dan oksidasi otomatis.Antioksidan mempertahankan sel
pelindung, dan antioksidan direduksi menjadi glutathione (GSH), yang terjadi di
SNc pada pasien penyakit parkinson saat postmortem. Reduksi dari GSH spesifik
terhadap otak penderita penyakit parkinson dan tidak terlihat pada parkinsonisme.
Patologi Anatomi
Para penulis ini sangat berhati-hati dalam menunjukkan bahwa traktus
piramidal dan brachium conjunctivum diatas dan dibawah level dari lesi tidak
mengandung degenerating fibers. Pada kasus hemiparkinsonian, peneliti
menemukan bahwa lesi pada nigra di sisi yang berlawanan, dan disimpulkan
bahwa nukleus memiliki fungsi sebagai motor aktivitas pada sisi kontralateral
tubuh. SN, dinamakan sebagai berikut dikarenakan kandungan normal pigmen
neuromelanin, yang tercatat untuk menunjukkan depigmentasi, hilangnya sel
syaraf, dan gliosis. Penemuan ini menjadi prinsip dan esensi dari fitur
histopatologis penyakit tersebut. Peneliti juga menemukan Lewy Bodies pada SN,
yang mengembangkan observasi awal dari Lewy (1912,1914), yang telah
menemukan kemunculan inklusi sitoplasma pada substantia innominata dan the
dorsal vagus nucleus pada penyakit parkinson. Lewy bodiessaat ini dikenal secara
luas sebagai tanda patologis yang besar dari sebuah penyakit. Lewy bodies sejak
itu telah terlihat pada autonomic ganglia, pada sistem syaraf perifer dan daerah
lainnya di sistem syaraf pusattermasuk korteks serebral.
Foix dan Nicolesco (1925) membuat sebuah studi yang detail dari patologi
penyakit parkinson pada 1925 dan menemukan bahwa lesi yang paling konstan
dan parah adalah pada substantia nigra. Sejak itu, banyak pekerja, termasuk
Hassler (1938) dan Greenfield dan Bosanquet (1953), mengkonfirmasi penemuan
penemuan ini dan menambahkan obervasi lainnya, termasuk keterlibatan brain-

stem nuclei seperti locus coeruleus dan raphe nuclei. Sel-sel yang dipigmentasi
dari locus coeruleus mengandung neuromelanin, sel-sel ini juga hilang pada
penyakit parkinson, dengan banyak diantaranya yang tersisa mengandung Lewy
Bodies. Tanda-tanda klinis pada penyakit parkinsontidak simetris yang
ditunjukkan oleh asimetris dan lebih banyak lagi kehilangan kontralateral yang
parah dari substantia nigra pars compacta (SNc) neurons. Neuronal loss
berkembang melebihi kehilangan pada SNc, locus coeruleus dan raphe, dengan
hilangnya neuron pada dorsal motor vagal nukleus, hipotalamus, nucleus basalis
of Meynert dan sympathetic ganglia. Terdapat juga kehilangan dari glutamatergic
projection neurons dari thalamus hingga basal ganglia dan glutamatergic
projection neurons dari presupplementary motor cortex hingga ke premotor
cortices.
Seiring dengan neuronal loss ini terjadi peningkatan sel glial pada nigra
dan hilangnya melanin yang normalnya mengandung dopaminergic neurons.
Terdapat pengurangan nigral neurons dan striatal dopamine dengan peningkatan
umur. Kemunculan dari Lewy Bodies pada SNc dan locus coeruleus plus fitur
klinikal dari penyakit parkinson umumnya digunakan untuk membuat diagnosis
patologis dari penyakit parkinson. Beberapa pasien dengan klinikal penyakit
parkinson meninggal dengan degenerasi nigral tanpa Lewy Bodies. Bahkan,
faktanya seperti yang disebutkan di atas, pasien dengan penyakit parkinson yang
masih muda tidak memiliki Lewy Bodies, terutama mereka yang memiliki mutasi
homozygousparkin. Meski demikian, Lewy bodies mengkonfirmasikan diagnosa
dan merupakan tanpa patologis yang kritis untuk mengkonfirmasi diagnosa
tersebut, namun mereka tidaklah harus ada dan kemunculannya tidak
patognomonis untuk penyakit parkinson. Lewy bodies ditemukan pada 4-6%
otopsi rutin, tingkat insiden meningkat seiring umur pada penyakit parkinson, dan
orang

yang

sekarang

dengan

insiden

Lewy

bodies

dianggap

memilikipresymptomatic Parkinsons Disease.Cortical Lewy bodies pada pasien

denngan demensia dan tanpa parkinsonism dapat menjadi penyakit yang berbeda
atau sebuah varian pada presentasi penyakit yang sama yang menyebabkan
penyakit parkinson. Lewy bodies mengandung sebuah inti bagian dalam yang
padat dan dikelilingi sebuah radiating filamentous zona bagian luar.

Patologi Biokimia
Neuron berpigmen dari SNc dan ventral tegmental area (medial terhadap
SN pada otak tengah) mengandung dopamin. Neuron awal terproyeksi ke
neostriatum, sedangkan yang berikutnya ke sistem limbik dan neokorteks. Pada
penyakit parkinson, neuron mesolimbik dan neuron mesokortikal secara relatif
terhindar, dimana nigrostriatal neurons secara bertahap mulai menghilang
sehingga terdapat sebuah penurunan yang berhubungan degan kandungan
dopamin pada nigra dan striatum dengan persyarafan mulai dari putamen posterior
terpengaruh pertama kali dan paling parah, seperti yang dideteksi pada FDOPA
PET scan dimana dopamin berkurang dimulai pada posteriorstriatum pada
penyakit parkinson, seiring waktu, penyakit tersebut akan mengalami progres,
keseluruhan sub bagian striatal akan terpengaruh hingga ke tingkat yang sama.
Neuron berpigmen dari locus coeruleus mengandung norepinefrin, dan
neuron-neuron ini akan terproyeksi secara luas di sistem syaraf pusat. Pada
penyakit parkinson, terdapat kehilangan secara bertahap dari ketiga tipe sel
monoaminergik, terutama sel dopaminergik. Maka, selain deplesi dopamin
striatal, terdapat juga pengurangan pada norepinefrin otak dan 5- HT. Terdapat
juga pengurangan pada neurotransmitter yang lainnya termasuk aktivitas enzim
untuk sinstesis neurotransmitter lainnya, mengindikasikan bahwa perubahan
biokemikal pada penyakit parkinson meluas hingga lebih dari hanya hilangnya
monoamin.
Selain manifestasi motorikpenyakit parkinson, terdapat juga sejumlah
besar gejala nonmotorik, beberapa terjadi sebelum gejala motorik dan beberapa
terjadi setelahnya. Gejala motorik awal dari bradikinesia dan rigiditas dan tremor
dihubungkan dengan sel monoaminergik dan kehilangan zat kimia. Sedangkan
gejala motorik lanjutan seperti postur tertekuk, hilangnya reflex tubuh, dan
fenomena membeku nampaknya tidak terlalu berkorelasi dengan kurangnya
dopaminergik. Gejala nonmotorik kemungkingan adalah hasil dari hilangnya
fungsi neuronal selain dopamin. Penurunankatekolamin pada penyakit parkinson
terlihat pada sistem syaraf otonom dan catatan dari pengurangan pada MIBG

SPECT scan labeling pada jantung pada pasien penyakit parkinson disebabkan
karena hilangnya postganglionic myocardial sympathetic nerve fibers.
Perubahan neurotransmitter antara lain berupa pengurangan dari
asetilkolin otak. Asetilkolinesterase (AChE)sebagai penanda neuron kolinergik,
dapat diperkirakanmelalui PET scanning. Sebuah pengurangan dari AChE dimulai
sangat awal pada penyakit parkinson. Aktivitas talamik AChE yang berkurang
memiliki korelasi denganpada kejadian penyakit parkinson, dan pada bagian yang
merepresentasikan berkurangnya pengeluaran kolinergik dari pedunculopontine
nucleus (PPN), yang ternyata penting pada munculnya gait pada pasien penyakit
parkinson. Kehilangan kortikal dari asetilkolin kemungkinan berkontribusi
terhadap demensia yang terjadi pada penyakit parkinson. Secara keseluruhan,
berkurangnya AChE adalah lebih melebar dan banyak, baik pada penyakit
parkinson dengan demensia dan demensia dengan Lewy bodies.
Terdapat perubahan yang terkompensasi, seperti supersensitivitas dari
reseptor dopamin, sehingga gejala dari penyakit parkinson baru ditemukan hanya
ketika terdapat sekitar 80% reduksi dari konsentrasi dopamine di putamen ( atau
kehilangan 60% dari neuron dopaminergik nigra). Mekanisme kompensasi lainnya
adalah peningkatan pergantian pada neurotransmitter, seperti yang terdeteksi oleh
peningkatan rasio HVA / DA. Pada sebuah ulasan yang lebih besar, Hornykiewicz
(1966) mengkorelasikan kehilangan konsentrasi dopamin pada striatum dengan
bradikinesia dan rigiditas pada penyakit parkinson. Dengan kehilangan menerus
dari konsentrasi dopamin, parkinsonian bradykinesia menjadi lebih parah.
Kehilangan yang progresif dari jalur dopaminergic nigrostriatal dapat dideteksi
sepanjang hidup menggunakan PET dan SPECT scanning, ini menunjukkan
sebuah reduksi terus menerus dari FDOPA dan dopamine transporter ligand yang
mengikat di striatum yang berkorelasi dengan nilai bradikinesia pada Unified
Parkinsons Disease Rating Scale. Menggunakan teknik statistik spesial, FDG
PET juga menunjukkan sebuah korelasi antara bradikinesia yang memburuk dan
meningkatnya metabolisme lentiform. Bahkan, dengan menggunakan FDG PET
mendemonstrasikan sebuah karakteristik jaringan metabolik dari penyakit
parkinson dibandingkan dengan bentuk lain dari parkinsonism.
2.6

Manifestasi Klinis

Penyakit parkinson memiliki karakteristik yang khas, yaitu bradikinesia,

rigiditas, dan tremor saat istirahat. Gejala-gejala ini disebabkan karena degenerasi
jaras nigrostriata, tetapi tidak mungkin bahwa satu mekanisme patofisiologi bisa
menjelaskan proses terjadinya penyakit parkinson.
Gejala motorik dan non motorik yang berhubungan dengan penyakit
Parkinson.
Pada gejala motorik ditemukan:
1. Tremor, bradikinesia, kekakuan, ketidakstabilan postural
2. Hipomimia, disartria, dispaghia, sialorea
3. Mikrofagia, susah mengunyah makanan, makan, memakai pakaian, menjaga
kebersihan, kelemahan dalam melakukan kegiatan sehari-hari.
4. Kesulitan mengangkat tangan, kesulitan berjalan, sulit menaiki bangku, dan
turun dari tempat tidur.
5. Adanya reflex glabelar, blepharospasme, distonia, deformitas pada tulang.
Gejala non motorik ditemukaan.
1. Depresi, apatis, anhedonia, efek pseudobulbar yang disebabkan
kejiwaan dan kelelahan
2. Kognitif : bradiprenia, kekakuan ujung lidah, demensia.
3. Sensori : anosmia, ageusia, kegagalan kemampuan melihat, sensitifitas
terhadap warna, parastesia, nyeri di bahu.
4. Disautonomia, orthostatic, hipotensi, konstipasi, disfungsi seksual dan
berkemih, berkerigat abnormal, seborrhea, hidung berair, kehilangan
berat badan.
5. Gangguan tidur, restness leg syndrome, vivid dream.
2.6.1

Bradikinesia/Akinesia
Gangguan fungsi yang paling penting pada pasien penyakit parkinson

adalah gangguan gerakan volunter yang dikarakteristikan dengan gerakan yang

lambat (slowness). Fenomena ini secara umum disebut sebagai bradikinesia,
walaupun fenomena ini memiliki dua komponen yang bisa disebut sebagai
bradikinesia dan akinesia. Bradikinesia merupakan gerakan yang lambat yang
sedang terjadi (ongoing). Akinesia merupakan kegagalan dalam terjadinya
gerakan. Terdapat dua alasan yang mungkin dalam hilangnya expected movement,
yaitu gerakan yang terjadi terlalu lambat dan kecil yang tidak terlihat. Alasan

kedua yaitu waktu yang dibutuhkan untuk memulai gerakan menjadi sangat
panjang.
Ketika

self-paced

movement

memberikan

informasi

mengenai

bradikinesia, studi terhadap reaction time movement bisa memberikan informasi

tentang akinesia maupun bradikinesia. Pada reaction time situation, stimulus
dipresentasikan sebagai subjek, dan subjek harus membentuk gerakan secepat
mungkin. Waktu antara stimulus dan mulainya gerakan disebut sebagai reaction
time. Waktu antara inisiasi sampai completion of movement disebut sebagai
movement time. Berdasarkan logika ini, perpanjangan dari reaction time adalah
akinesia, dan perpanjangan dari waktu gerakan(movement time) adalah
bradikinesia. Studi terhadap pasien penyakit parkinson menunjukkan bahwa
terdapat reaction time dan movement time yang memanjang. Secara umum,
perpanjangan dari waktu gerakan (bradikinesia) lebih baik dikorelasikan dengan
clinical impression of slowness daripada perpanjangan reaction time(akinesia).
2.6.2

Rigiditas
Tonus didefinisikan sebagai resistensi terhadap passive stretch. Rigiditas

adalah bentuk dari peningkatan tonus yang timbul pada gangguan ganglia basalis
(gangguan ekstrapiramida) yang menonjol pada penyakit parkinson. Peningkatan
tonus dihasilkan dari perubahan-perubahan sebagai berikut:
1. Karakteristik komponen otot atau sendi
2. Jumlah kontraksi otot
3. Tingkatan stretch reflex
Terdapat bukti dari tiga aspek yang berkontribusi pada rigiditas. Untuk
tujuan kuantitatif, respon bisa diukur dengan menggunakan alat yang mengandung
torque motor. Regangan bisa dihasilkan dengan mengubah torque motor atau
mengubah posisi shaft of the motor. Respon mekanis dari ekstremitas bisa diukur
dengan perubahan posisi jika motorik mengubah usaha (force) atau usaha berubah
jika motorik mengubah posisi. Terdapat peningkatan long-latency reflex pada
pasien penyakit parkinson. Beberapa bukti menunjukkan bahwa terdapat beberapa
komponen dari long-latency stretch reflex meningkat, yaitu group II mediated
reflex.
2.6.3

Tremor at rest

Gejala penyakit parkinson sering luput dari pandangan awam, dan

dianggap sebagai suatu hal yang lumrah terjadi pada orang tua. Salah satu ciri
khas dari penyakit parkinson adalah tangan tremor (bergetar) jika sedang
beristirahat. Namun, jika orang itu diminta melakukan sesuatu, getaran tersebut
tidak terlihat lagi. Itu yang disebut resting tremor, yang hilang juga sewaktu tidur.
Tremor terdapat pada jari tangan, tremor kasar pada sendi metakarpofalangis,
kadang-kadang tremor seperti menghitung uang logam atau memulung-mulung
(pill rolling).
Pada sendi tangan fleksi-ekstensi atau pronasi-supinasi pada kaki fleksiekstensi, kepala fleksi-ekstensi atau menggeleng, mulut membuka menutup, lidah
terjulur-tertarik. Tremor ini menghilang waktu istirahat dan menghebat waktu
emosi terangsang (resting/ alternating tremor). Tremor tidak hanya terjadi pada
tangan atau kaki, tetapi bisa juga terjadi pada kelopak mata dan bola mata, bibir,
lidah dan jari tangan (seperti orang menghitung uang). Semua itu terjadi pada saat
istirahat/tanpa sadar. Bahkan, kepala penderita bisa bergoyang-goyang jika tidak
sedang melakukan aktivitas (tanpa sadar). Artinya, jika disadari, tremor tersebut
bisa berhenti. Pada awalnya tremor hanya terjadi pada satu sisi, namun semakin
berat penyakit, tremor bisa terjadi pada kedua belah sisi.
2.6 Klasifikasi Parkinsonisme
1. parkinsonisme primer (idiopatik).
- penyakit parkinson.
- juvenile parkinson.
2. Degenerasi Multisistem ( parkinsonisme plus).
- kelumpuhan yang progresif pada supranuklear, stele-Richardson-Olzsweski
disease (SRO)
- multipel sistem atropi.
- triatonigral degeneration.
- olivoponto cerebellar atropi.
- dementia dengan lewy bodies
-liticobodic Or Parkinsonism Demensia ALS compleks of Guam
- Cortical basal ganglionic degeneration.

- Progresif palidal atropi.

- Palido piramidal disease.
3. heredodegeneratif parkinsonisme.
- hereiteri juvinele distonia parkinsonisme
- Autosomal dominan lewi body disease.
- Huntington Disease
- Wilson Disease
- Hereditery cerulo plasmin deficiensi.
4. Parkinsonisme sekunder (Acquired, symptomatic)
- infeksi : post ensefalitis, AIDS subacute sclerosing panensefalitis
- obat-obatan (dopamin, reseptor bloking drug(antipsikotik, antiemetik drug)
- toksin (CO, Mn, Hg, sianida, etanol, metanol)
- Vaskular
- Trauma
- lain-lain (paratiroid abnormality, hypotiroid, degenerasi hepatoserebral, tumor
otak, normal pressure hidroshepalus, psikogenic).
2.7 Diagnosis.
Kriteria penegakan diagnosis pada penyakit parkinson yang probable
ditentukan oleh UK parkinson diseasse societi brain banks clinical
criteriasebagai berikut :
Step 1 :
1. Bradikinesia,
2. Minimal satu dari kriteria dibawah ini :
a. Rigiditas
b. 4-6 Hz tremor pada saat istirahat.
c. Instabilitas postural yang tidak disebabkan oleh disfungsi visual
primer, vestibular, cerebellar, atau proprioseptif.
Step 2 : menyingkirkan penyebab lain dari parkinsonisme
Step 3 : minimal tiga dari kriteria pendukung dibawah ini :
1.
2.
3.
4.

Onset unilateral
Adanya tremor saat istirahat
Kelainan yang bersifat progresif
Persisten asimetri affecting side of onset most.

5.
6.
7.
8.

Respon yang sangat baik (70-100%) terhadap levodopa.

Severe levodopa induced chorea (diskinesia)
Respon levodopa selama lima tahun atau lebih.
Clinical course of 10 years or more.

Kriteria diagnostik parkinsonisme :

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Tremor saat istirahat

Bradikinesia
Rigiditas
Loss of probable postural refleksis.
Flexed posture
Freezing (motor block)
Definite : minimal dua kriteria yang harus ada, salah satunya poin satu
atau poin dua.
Probable : poin satu atau dua
Posible : minimal 2 point 3 sampai 6.
Premotor marker dari penyakit parkinson;
1. Mutasi gen
2. Tremor esensial
3. Anosmia
4. Konstipasi
5. REM behavioral disorder.
6. Nyeri pundak.
7. Ras
8. Slow reaction time
9. Lower impulsivenes
10. Rendahnya asam urat.
11. Rendahnya LDL
12. Nurr1 pada limfosit
13. Blood/CSF proteomics
14. Imaging(MRI-DTI, PET, Sonografi, SPECT).

2.8 Tatalaksana
Penatalaksanaan penyakit parkinson stadium awal
Pada awal didiagnosis penyakit Parkinson, pada stadium ini gejala masih
menengah, pasien tidak langsung di obati. Semua obat simptomatik dapat
menimbulkan efek samping, dan jika pasien tidak bermasalah pada lingkungan
maupun kehidupan social, diperkenalkan obat yang dapat menghambat gejala
menjadi lebih nyata. Kebanyakan ahli neurologi tidak menggunakan levedopa

atau obat anti Parkinson saat diagnosis ditegakkan dan penyakit muncul tanpa
gangguan fisik, sosial, atau aktivitas sehari-hari.
Oleh karena pengobatan simptomatis tidak dibutuhkan dan karena belum
terdapat pengobatan neuroprotektif, pasien dengan stadium awal dan baru
didiagnosis PD merupakan calon sempurna dalam penelitian klinis di mana
placebo merupakan salah satu macam pengobatan. Sebuah kajian ilmiah berkaitan
dengan neuroproteksi pada PD telah dilakukan oleh Fahn dan Sulzer (2004) dan
oleh Quality Standards Subcommittee of The American Academy of Neurology.
Pilihan lain adalah dengan menggunakan salah satu obat yang dijelaskan pada
bagian ini untuk masing-masing jenis neuroproteksi yang telah dijelaskan pada uji
klinis terkontrol.
Harus diingat bahwa label generik neuroproteksi dapat terbagi menjadi
setidaknya tiga klasifikasi aksi yang berbeda: memperlambat jalur pathogenesis
yang menyebabkan kematian sel sehingga perjalanan penyakit kurang progresif
(neuroprotection),

memperbaiki

neuron

yang

cedera

(nerurorescue,

neurorestoration), dan mengganti neuron mati (neuroregeneration). Pada bagian

ini dijelaskan mengenai rasionalitas dan hasil uji klinis mengenai neuroprotection.
Selegiline, rasagiline, dan antioksidan
Uji klinis terkontrol yang pertama kali dilakukan untuk evaluasi obatobatan sebagai agen neuroprotektif untuk PD adalah penelitian DATATOP
(Deprenyl and Tocopherol Antioxidative Therapy of Parkinsonism) (Parkinson
Study Group, 1989a, 1989b). Deprenyl (selegiline) merupakan inhibitor
nonkempetitif ireversibel dari tipe B MAO dengan durasi yang panjang (waktu
paruh inhibisi MAO-B 40 hari (Fowler et al., 1994)). Selegiline diuji bersamasama dengan antioksidan alphatocopherol (vitamin E), dalam sebuah penelitian
berdesain 2x2. Pasien dilibatkan dalam penelitian pada stadium awal penyakit,
dan tidak diberikan terapi simptomatik. Mereka diberikan selegiline (5 mg dua
kali sehari), alphatocopherol (1000 IU dua kali sehari), kombinasi, atau placebo
ganda, dengan 200 subjek pada masing-masing jenis pemberian terapi. Tujuan
utama adalah kebutuhan terapi dopaminergik. Penelitian ini menunjukkan bahwa
tocopherol tidak memberikan efek menunda kecacatan parkinsonian, akan tetapi

selegiline menunda perlunya pengobatan simptomatik sampai dengan 9 bulan

(Grafik. 6.3) (Parkinsonian Study Group, 1993a). Obat ini juga menurunkan
angka kejadian perburukan UPDRS sampai dengan setengah kali lipat (Tabel
6.20). Peneliti lain melakukan penelitian-penelitian lain mengenai uji coba
selegiline, dan memberikan hasil yang serupa (Myllyla et al., 1992; Palhagen et
al., 1998).
Oleh karena selegiline memiliki efek simptomatik yang ringan dan
berlangsung lama (Parkinson Study Group, 1993a), dapat dijelaskan kemampuan
obat ini dalam menunda progresifitas kecacatan. Berkat efek neuroprotektif ini
setelah 2 bulan lepas dari pengobatan, pasien mengalami perbaikan PD
dibandingkan dengan pasien yang menggunakan placebo (Parkinson Study Group,
1993a). Akan tetapi oleh karena durasi yang sangat lama dari selegiline sebagai
inhibitor MAO-B (Parkinson Study Group, 1995), pengamatan ini dapat mewakili
periode lepas obat yang tidak memadai. Di samping itu, manfaat selegiline dalam
menunda penggunaan levodopa secara bertahap semakin berkurang (Parkinson
Study Group, 1993a), dengan hasil terbaik dicapai pada tahun pertama
pengobatan. Angka odd ratio meningkat dari 0,35 pada 6 bulan pertama, dan
menjadi 0,86 setelah 18 bulan. Perkembangan selanjutnya pada subjek DATATOP
menunjukkan bahwa subjek yang diterapi dengan placebo lebih hemat
dibandingkan dengan subjek yang mendapat terapi selegiline ketika obat ini
diberikan setelah 2 bulan periode lepas obat dan kedua grup memiliki hasil yang
sama dalam hal peningkatan komplikasi levodopa (Parkinson Study Group,
1996a, 1996b). Pemahaman yang dipercaya hingga tahun 2000 yaitu tidak
terdapat bukti kuat bahwa selegiline menunda kebutuhan akan levodopa oleh
karena adanya efek protektif; semua hasil bisa jadi merupakan akibat
diberikannya sebuah obat yang memberkan efek simptomatik yang berkelanjutan.
Riluzole
Glutamate adalah perangsang utama neurotransmitter pada sistem saraf
pusat dan dapat menginduksi eksitotoksi. Proses keracunan memungkinkan
kematian sel pada penyakit Parkinson.
Penaltalaksanaan parkinson stadium menengah

Pada stadium menengah Parkinson saat gejala dan tanda muncul yang
diintervensi dalam aktivitas sehari-hari dan kualitas hidup. Faktor yang membuat
distress tinggi pada pasien Parkinson disbanding dengan kesehatan pasien usia
lanjut adalah gejala depresi, insomnia, dan rendahnya kemandirian.
Amantadine
Amantadine adalah dopaminergik tidak langsung. Tampak mekanisme
yang mempengaruhi dopamine pada terminal nerve dopamine yang merupakan
efek dari amantadine adalah kelelahan. Efek yang paling sering ditemukan adalah
livedo reticularis (kemerahan pada kulit) disekeliling lutut, hal ini sangat
berbahaya walaupun dapat menjadi masalah penampilan pada beberapa pasien.
Terkadang timbul efek samping edem pada sendi, dan visual halcinosis. Kadang
saat pengobatan di hentika, gejala Parkinson dapat terjadi perburukan secara
berangsur-angsur, dan menunjukkan pengobatan sangat membantu, dosis biasa
yang digunakan 100mg dua kali sehari, tapi kadang dengan dosis yang lebih
tinggi hingga 400mg.
Amantadine dapat digunakan sepenuhnya, tidak hanya pada gejala awal
terapi. Dengan demikian pencegahan mengenai levodopa atau mengurangi dosis
levodopa. Namun pada stadium lanjut penyakit sebagai obat tambahan levedopa
dan agonist dopamine efek levedopa juga menyebabkan diskinesia. Kemungkinan
ini oleh aktivitas dari antiglutamatergic.
Obat antimuskarinik (antikolinergik)
Antikolinergik kurang effektif terhadap penyakit Parkinson disbanding
dopamine agonis. Antikolinergik dapat menyebabkan tremor berat jika tanpa
levedopa. Antikolinergik yang paling sering digunakan adalah thryheksipenidil
(Artane) dan benztropine mesylate(Cogentin) dan lain sebagainya. Untuk efek
yang minimal dimulai dengan dosis rendah thryheksipenidil 1mg dua kali sehari,
benztropine 0,5 mg dua kali sehari, dan ditingkatkan secara bertahap menjadi 2
mg tiga kali sehari untuk thryheksipenidil dan 1 mg tiga kali sehari untuk
benztropine.

Antikolinergik perifer dapat menyebabkan efek pandangan kabur

( ditalakasana dengan tetes mata pilocarpin yang juga harus dihindari jika ada
glaucoma), mulut kering, dan retensi urin.
Penatalaksanaan parkinson pada stadium moderet.
Stadium moderate pada penyakit Parkinson saat gejala tidak membaik
dengan pemberian agonis dopamine, amantadin, antikolinergik dan MAO-B
inhibitor, pengobatan dengan levedopa untuk mengurangi gejala.Levedopa
biasanya diberi kombinasi dengan penghambat peripheral dekarboksilasi
(carbidopa, atau benserazine (madopar) untuk mencegah pembentukan dopamine
peripheral yang menyebabkan efek anoreksia, mual, dan muntah. Kebanyakan
pasien membutuhkan paling sedikit 50-75 mg carbidopa setiap harinya untuk
menghambat dopa dekarboksilase, jika dosis levedopa lebih rendah dari
300mg/hari. Lalu harus dipakai 25/100 mg tablet kapsul dan tidak 10/100mg
tablet. Pada beberapa pasien rata-rata 75 mg carbidopa perhari tidak adekuat,
mual, muntah, anoreksia masih muncul.
Penatalaksanan parkinson pada stadium akhir.
Stadium lanjut pada penyakit Parkinson adalah stadium akhir dari penyakit
yang memiliki salah satu dari condisi berikut ini:
1.
2.
3.
4.
5.

Disabilitas yang masih ada walaupun sudah diberikan terapi levedopa.

Berkurangnya reflex postural yang diperlihatkan ketika berjalan.
Adanya freezing phenomenon sulit saat berjalan.
Terjadinya kelainan postural
Timbulnya komplikasi seperti fluktuasi, diskinesia, psikosis dari levodopa
yang menjadi pengobatan utama.

BAB III
KESIMPULAN
Parkinson merupakan salah satu penyakit neurodegeneratif yang
menyerang sistem ekstrapiramidalis (ganglia basalis) dan bersifat kronik
progresif, yang akan menyebabkan terjadinya gangguan fungsi motoris yaitu
kekakuan ekstremitas, tremor, bradikinesia serta ketidakstabilan postur tubuh
(kehilangan keseimbangan) yang merupakan empat karakteristik utama yang
menandai penyakit ini. Penyakit ini umumnya dialami oleh orang dewasa yang
lebih tua, dengan umur puncak yaitu 60 tahun
Parkinson merupakan suatu penyakit/sindrom karena gangguan pada
ganglia basalis akibat penurunan atau tidak adanya pengiriman dari substansia
nigra ke globus palidus/neostriatum (striatal dopamine deficiency). Dopamine
diperlukan untuk komunikasi elektrokimia antara sel-sel neuron di otak terutama
dalam mengatur pergerakan, keseimbangan dan refleks postural, serta kelancaran
komunikasi (bicara).
Pemeriksaan secara mikroskopis terjadi degenerasi pada sel dopaminergik
dan timbulnya Lewys bodies (LBs) pada neuron dan substansia nigra kompakta.
LBs memiliki konsentrasi -synuclein yang tinggi dan merupakan tanda patologis
dari panyakit parkinson. Pada penderita parkinson, gejala hipokinesia timbul

akibat berkurangnya kadar dopamin, input dari substansia nigra pars compacta ke
striatum melalui jalur direct yang mengakibatkan terganggunya aktivasi jalur
inhibisi dari globus pallidus dan sebaliknya terjadi peningkatan inhbisi dari
nukleus thalamik yang mengurangi input pada cortical motor system sehingga
menimbulkan gejala tremor, gangguan pergerakan, rigiditas dan instabilitas
postural.
Terapi yang digunakan yaitu dengan pemberian agonist dopamin atau
pemberian levodopa yang bertindak sebagai pengganti dopamin dengan tujuan
mengatasi gejala tremor, kekakuan otot dan memperbaiki gerakan dengan
pengawasan yang ketak mengingat efek samping pemberian levodopa.
Penggunaan obat antikolinergik dan MAO inhibitor juga berfungsi sebagai terapi
tambahan untuk mengurangi gejala tremor dan sebagai antidepresan.