Anda di halaman 1dari 27

LAPORAN KASUS

TB PARU KASUS KAMBUH BTA POSITIF

OLEH:
dr. Shella Novita
PEMBIMBING:
dr. Esther Meylina Sipahutar
NIP. 198505142011012009

PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG


DINAS KESEHATAN
TAHUN 2015

BAB 1
ILUSTRASI KASUS

1.1.

1.2.
1.2.1

Identitas Pasien
Nama
Jenis Kelamin
Usia
Alamat
Agama
Tanggal datang
Jenis Pembiayaan

: Tn. Sumitro
: Laki-laki
: 42 tahun
: Lb. Tambang
: Islam
: 9 Juli 2015
: BPJS

Anamnesis
Keluhan Utama
Pasien mengeluhkan batuk berdahak sejak kurang lebih 2 minggu sebelum

datang ke PKM Muara Aman.


1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan batuk berdahak sejak kurang lebih 2 minggu
yang lalu. Batuk dirasakan terus-menerus, tidak dipengaruhi cuaca ataupun debu.
Dahak berwarna putih kehijauan dengan jumlah dahak kurang lebih satu sendok
teh. Batuk berdarah tidak dijumpai. Keluhan sesak nafas dijumpai terutama saat
pasien batuk. Sesak nafas tidak dipengaruhi perubahan posisi ataupun aktifitas.
Pasien tidak pernah terbangun pada malam hari karena sesaknya dan dapat tidur
dengan satu bantal. Nyeri dada disangkal pasien. Bunyi mengi tidak dijumpai.
Pasien juga mengeluhkan demam yang hilang timbul. Keringat pada malam hari
dijumpai meskipun ruangan tidak panas. Nafsu makan menurun sejak satu bulan
ini. Mual muntah tidak dikeluhkan pasien. Riwayat trauma dada tidak dijumpai.
Riwayat mengonsumsi obat-obatan dan narkotik disangkal. Pasien sudah pernah
berobat ke PKM Muara Aman kurang lebih tujuh hari yang lalu dan dilakukan
pemeriksaan dahak. Hasil pemeriksaan menunjukkan BTA positif.
1.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah menderita tb paru satu tahun yang lalu dan sudah minum obat
selama 6 bulan dan telah dinyatakan sembuh setelah pemeriksaan rontgen dada dan

pemeriksaan dahak ulang. Riwayat darah tinggi, kencing manis, asma, ataupun
penyakit jantung disangkal pasien.
1.3.
Pemeriksaan Fisik
1.3.1 Status Generalis
Keadaan umum
: kesadaran compos mentis.
Berat badan
: 47 kg
Tinggi badan
: 160 cm
BMI
: 18,4 (underweight)
Tekanan darah
: 130/90 mmhg
Frekuensi nadi
: 80x/menit
Frekuensi nafas
: 26x/menit, regular
Suhu
: afebris
Kepala
Wajah
Rambut
Kulit
Mata
Telinga
Hidung
Tenggorok
Leher
Paru

Jantung

: normosefali, deformitas (-), massa (-)


: kesan paresis nervus fasialis (-)
: hitam, penyebaran merata
: ikterik (-), infeksi kulit (-)
: sklera ikterik (-), konjungtiva anemis (-), pupil isokor
: serumen (-), secret (-)
: deformitas (-), deviasi septum (-), secret (-)
: faring hiperemis (-), tonsil T1-T1
: pembesaran KGB (-)
: Inspeksi
: simetris pada inspirasi dan ekspirasi
Palpasi
: stem fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi
: sonor/sonor
Auskultasi : vesikular, rhonki +/+, wheezing -/: Inspeksi
: iktus kordis terlihat
Palpasi
:iktus kordis teraba di sela iga 5 linea
Perkusi

midklavikularis sinistra
:batas jantung kiri 2 jari medial linea
midklavikularis sinistra, batas jantung

Ektremitas

kanan di linea sternalis kanan


Auskultasi : S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)
: akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-, sianosi -/-

1.4.PemeriksaanqPenunjang
Hasil sputum BTA (8 juli 2015)
Sewaktu
: - (negatif)
Pagi
: ++ (positif dua)
Sewaktu
: ++ (positif dua)
1.5.DiagnosisqKerja
TB Paru Kasus Kambuh BTA Positif
1.6.Tatalaksana

-OAT kategori II
-Curcuma 2x1 tablet
-Ambroxol sirup 3x1sdm
-Edukasi tentang penyakit tb paru dan tb paru kasus kambuh
-Edukasi lama pengobatan tb paru kasus kambuh
-Edukasi untuk kontrol teratur ke PKM Muara Aman setiap sebelum lobat
ahabis
1.7.Prognosis
Ad vitam
Ad fungsionam
Ad sanationam

: ad bonam
: ad bonam
: dubia ad bonam

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1.

Definisi Tuberkulosis 2,5


Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh

kuman TB (Mycobacterium Tuberculosis). Sebagian besar kuman TB menyerang


paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya. Nama tuberkulosis berasal
dari tuberkel yang berarti tonjolan kecil dan keras yang terbentuk waktu sistem
kekebalan membangun tembok mengelilingi bakteri dalam paru. TB paru ini
bersifat menahun dan secara khas ditandai oleh pembentukan granuloma dan
menimbulkan nekrosis jaringan. TB paru dapat menular melalui udara, waktu
seseorang dengan TB aktif pada paru batuk, bersin atau bicara.
2.2.

Epidemiologi 1
Sejak zaman purba, penyakit TB dikenal sebagai penyebab kematian yang

menakutkan, sampai pada saat Robert Koch menemukan penyebabnya. Penyakit


ini masih termasuk penyakit yang mematikan. Tuberkulosis merupakan penyakit
infeksi paling umum di dunia, dengan perkiraan sepertiga populasi terinfeksi dari
2,5 juta orang meninggal setiap tahun. Mycobacterium tubercolosis menginfeksi

8,7 juta kasus baru pada tahun 2000 dengan angka insidensi global yang
meningkat sebanyak 0,4% per tahun. Infeksi baru dalam jumlah banyak terdapat
di Asia Tenggara (3 juta) dan Afrika (2 juta). Sepertiga pasien dengan tubercolosis
di Afrika mengalami koinfeksi dengan HIV (Human Imunno Defisiensi Virus) .
Pada tahun 2005, WHO (World Health Organisation) memprediksi bahwa akan
terdapat 10.2 juta kasus baru dan Afrika akan memiliki lebih banyak kasus
daripada daerah lainnya. Di Inggris jumlah kasus meningkat, dengan kasus di
London mengalami peningkatan sebesar 40% antara tahun 1999 dan 2000. TB
merupakan masalah utama kesehatan masyarakat dan Indonesia termasuk kedalam
kelompok dengan masalah TB terbesar (high burden countries). Indonesia
merupakan negara dengan pasien TB terbanyak ke-5 di dunia setelah India, Cina,
Afrika Selatan dan Nigeria. Berdasarkan hasil survei pada tahun 2010, jumlah
penderita tuberkulosis di Indonesia mencapai 289 per 100.000 penduduk.
2.3.

Klasifikasi Tuberkulosis 4,5

Ada beberapa klasifikasi Tb paru yaitu menurut Departemen Kesehatan yaitu:


a. Klasifikasi berdasarkan organ tubuh yang terkena:
1. Tuberkulosis paru
Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan
(parenkim) paru, tidak termasuk pleura (selaput paru) dan kelenjar pada
hilus.
2. Tuberkulosis ekstra paru
Tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru, misalnya
pleura, selaput otak, selaput jantung (pericardium), kelenjar lymfe,
tulang, persendian, kulit, usus, ginjal, saluran kencing, alat kelamin, dan
lain-lain.
b. Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan dahak mikroskopis
1. Tuberkulosis paru BTA positif

Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak menunjukkan hasil


BTA positif

Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif


dan kelainan radiologik menunjukkan gambaran tuberkulosis aktif

Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif


dan biakan positif

2. Tuberkulosis paru BTA negatif


Kriteria diagnostik Tb paru BTA negatif harus meliputi:

Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif,


gambaran klinik dan kelainan radiologik menunjukkan tuberkulosis
aktif serta tidak respons dengan pemberian antibiotik spektrum luas

Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif dan


biakan M.tuberculosis positif

Jika belum ada hasil pemeriksaan dahak, tulis BTA belum diperiksa

c.Klasifikasi berdasarkan tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan


sebelumnya. Ada beberapa tipe pasien yaitu:

Kasus baru
Adalah penderita yang belum pernah mendapat pengobatan dengan
OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan (30
dosis harian)

Kasus kambuh (relaps)


Adalah penderita tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat
pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau
pengobatan lengkap, kemudian kembali lagi berobat dengan hasil
pemeriksaan dahak BTA positif atau biakan positif. Bila hanya
menunjukkan perubahan pada gambaran radiologik sehingga
dicurigai

lesi

aktif

kembali,

kemungkinan :
Infeksi sekunder
Infeksi jamur
TB paru kambuh

Kasus pindahan (Transfer In)

harus

dipikirkan

beberapa

Adalah penderita yang sedang mendapatkan pengobatan di suatu


kabupaten dan kemudian pindah berobat ke kabupaten lain.
Penderita pindahan tersebut harus membawa surat rujukan/pindah

Kasus lalai berobat


Adalah penderita yang sudah berobat paling kurang 1 bulan, dan
berhenti 2 minggu atau lebih, kemudian datang kembali berobat.
Umumnya penderita tersebut kembali dengan hasil pemeriksaan
dahak BTA positif.

Kasus Gagal
Adalah penderita BTA positif yang masih tetap positif atau
kembali menjadi positif pada akhir bulan ke-5 (satu bulan
sebelum akhir pengobatan)
Adalah penderita dengan hasil BTA negatif gambaran
radiologik positif menjadi BTA positif pada akhir bulan ke-2
pengobatan dan ataugambaran radiologik ulang hasilnya
perburukan

Kasus kronik
Adalah penderita dengan hasil pemeriksaan dahak BTA masih
positif setelah selesai pengobatan ulang kategori 2 dengan
pengawasan yang baik

Kasus bekas TB
Hasil pemeriksaan dahak mikroskopik (biakan jika ada
fasilitas) negatif dan gambaran radiologik paru menunjukkan
lesi TB inaktif, terlebih gambaran radiologik serial
menunjukkan gambaran yang menetap. Riwayat pengobatan
OAT yang adekuat akan lebih mendukung
Pada kasus dengan gambaran radiologik meragukan lesi TB
aktif, namun setelah mendapat pengobatan OAT selama 2
bulan ternyata tidak ada perubahan gambaran radiologik

Patogenesis 1,2

2.4.

Sumber penularan Tb Paru adalah penderita Tb BTA+ ,Pada waktu


batuk/bersin,penderita menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk dropler
(percikan dahak).
2.4.1

Infeksi Primer
Kuman tuberkulosis yang masuk melalui saluran napas akan bersarang di

jaringan paru sehingga akan terbentuk suatu sarang pneumoni, yang disebut
sarang primer atau afek primer. Sarang primer ini mungkin timbul di bagian mana
saja dalam paru, berbeda dengan sarang reaktivasi. Dari sarang primer akan
kelihatan peradangan saluran getah bening menuju hilus (limfangitis lokal).
Peradangan tersebut diikuti oleh pembesaran kelenjar getah bening di hilus
(limfadenitis regional). Afek primer bersama-sama dengan limfangitis regional
dikenal sebagai kompleks primer. Kompleks primer ini akan mengalami salah satu
nasib sebagai berikut:
a. Sembuh dengan tidak meninggalkan cacat sama sekali (restitution ad
integrum)
b. Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas (antara lain sarang Ghon,
garis fibrotik, sarang perkapuran di hilus)
c. Menyebar dengan cara perkontinuitatum menyebar kesekitarnya.

Salah satu contoh adalah epituberkulosis, yaitu suatu kejadian


penekanan bronkus, biasanya bronkus lobus medius oleh kelenjar
hilus yang membesar sehingga menimbulkan obstruksi pada
saluran napas bersangkutan, dengan akibat atelektasis. Kuman
tuberkulosis akan menjalar sepanjang bronkus yang tersumbat ini
ke lobus yang atelektasis dan menimbulkan peradangan pada lobus
yang atelektasis tersebut, yang dikenal sebagai epituberkulosis.

Penyebaran secara bronkogen, baik di paru bersangkutan maupun


ke paru sebelahnya atau tertelan.

Penyebaran secara hematogen dan limfogen.

Penyebaran ini berkaitan dengan daya tahan tubuh, jumlah dan


virulensi kuman. Sarang yang ditimbulkan dapat sembuh secara
spontan, akan tetetapi bila tidak terdapat imuniti yang adekuat,
penyebaran ini akan menimbulkan keadaan cukup gawat seperti itu
berkulosismilier,

meningitis

tuberkulosis,

typhobacillosis

Landouzy. Penyebaran ini juga dapat menimbulkan tuberkulosis


pada alat tubuh lainnya, misalnya tulang, ginjal, anak ginjal,
genitalia dan sebagainya. Komplikasi dan penyebaran ini mungkin
berakhir dengan:
Sembuh

dengan

meninggalkan

sekuele

(misalnya

pertumbuhan terbelakang pada anak setelah mendapat


ensefalomeningitis, tuberkuloma).
Meninggal. Semua kejadian diatas adalah perjalanan
tuberkulosis primer.
2.4.2

Infeksi Post Primer


Tuberkulosis postprimer akan muncul bertahun-tahun kemudian setelah

tuberkulosis primer, biasanya terjadi pada usia 15-40 tahun. Tuberkulosis


postprimer mempunyai nama yang bermacam-macam yaitu tuberkulosis bentuk
dewasa, localized tuberculosis, tuberkulosis menahun, dan sebagainya. Bentuk
tuberkulosis inilah yang terutama menjadi masalah kesehatan masyarakat, karena
dapat menjadi sumber penularan. Tuberkulosis postprimer dimulai dengan sarang
dini, yang umumnya terletak di segmen apikal lobus superior maupun lobus
inferior. Sarang dini ini awalnya berbentuk suatu sarang pneumoni kecil. Sarang
pneumoni ini akan mengikuti salah satu jalan sebagai berikut:
a. Diresopsi kembali dan sembuh tanpa meninggalkan cacat. Sarang tersebut
akan meluas dan segera terjadi proses penyembuhan dengan penyebukan
jaringan fibrosis. Selanjutnya akan terjadi pengapuran dan akan sembuh
dalam bentuk perkapuran. Sarang tersebut dapat menjadi aktif kembali
dengan membentuk jaringan keju dan menimbulkan kaviti bila jaringan
keju dibatukkan keluar.

b. Sarang pneumoni meluas, membentuk jaringan keju (jaringan kaseosa).


Kaviti akan muncul dengan dibatukkannya jaringan keju keluar. Kaviti
awalnya berdinding tipis, kemudian dindingnya akan menjadi tebal (kaviti
sklerotik). Kaviti tersebut akan menjadi:

Meluas kembali dan menimbulkan sarang pneumoni baru. Sarang


pneumoni ini akan mengikuti pola perjalanan seperti yang disebutkan
di atas.

Memadat

dan

membungkus

diri

(enkapsulasi),

dan

disebut

tuberkuloma. Tuberkuloma dapat mengapur dan menyembuh, tetapi


mungkin pula aktif kembali, mencair lagi dan menjadi kaviti lagi.

Bersih dan menyembuh yang disebut open healed cavity, atau kaviti
menyembuh dengan membungkus diri dan akhirnya mengecil.
Kemungkinan berakhir sebagai kaviti yang terbungkus dan menciut
sehingga kelihatan seperti bintang (stellate shaped).

2.5.

Diagnosis 3,5
Diagnosis tuberkulosis paru ditegakkan melalui pemeriksaan gejala klinis,

mikrobiologi, radiologi, dan patologi klinik. Pada program tuberkulosis nasional,


penemuan BTA melalui pemeriksaan dahak mikroskopis merupakan diagnosis
utama. Pemeriksaan lain seperti radiologi, biakan dan uji kepekaan dapat
digunakan sebagai penunjang diagnosis sepanjang sesuai dengan indikasinya.
Tidak dibenarkan mendiagnosis tuberkulosis hanya berdasarkan pemeriksaan foto
toraks saja. Foto toraks tidak selalu memberikan gambaran yang khas pada TB
paru, sehingga sering terjadi overdiagnosis.
2.5.1 Gejala
Gejala klinik tuberkulosis dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu gejala
respiratorik (atau gejala organ yang terlibat) dan gejala sistemik.
a. Gejala respiratorik
Batuk 3 minggu
Batuk darah

10

Sesak napas
Nyeri dada
Gejala respiratorik ini sangat bervariasi, dari mulai tidak ada gejala sampai
gejala yang cukup berat tergantung dari luas lesi. Kadang penderita terdiagnosis
pada saat medical check up. Bila bronkus belum terlibat dalam proses penyakit,
maka penderita mungkin tidak ada gejala batuk. Batuk yang pertama terjadi
karena iritasi bronkus, dan selanjutnya batuk diperlukan untuk membuang dahak
ke luar. Gejala tuberkulosis ekstra paru tergantung dari organ yang terlibat,
misalnya pada limfadenitis tuberkulosa akan terjadi pembesaran yang lambat dan
tidak nyeri dari kelenjar getah bening, pada meningitis tuberkulosa akan terlihat
gejala meningitis, sementara pada pleuritis tuberkulosa terdapat gejala sesak napas
dan kadang nyeri dada pada sisi yang rongga pleuranya terdapat cairan.
b. Gejala sistemik
Demam
Gejala sistemik lain: malaise, keringat malam, anoreksia, berat badan
menurun
2.5.2 Tanda
Tanda-tanda yang di temukan pada pemeriksaan fisik tergantung luas dan
kelainan struktural paru. Pada lesi minimal, pemeriksaan fisis dapat normal atau
dapat ditemukan tanda konsolidasi paru utamanya apeks paru. Tanda pemeriksaan
fisik paru tersebut dapat berupa: fokal fremitus meingkat, perkusi redup, bunyi
napas bronkovesikuler atau adanya ronkhi terutama di apeks paru. Pada lesi luas
dapat pula ditemukan tanda-tanda seperti : deviasi trakea ke sisi paru yang
terinfeksi, tanda konsolidasi, suara napas amporik pada cavitas atau tanda adanya
penebalan pleura.
2.5.3

Pemeriksaan dahak mikroskopis


Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis, menilai

keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan. Pemeriksaan dahak


untuk penegakan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak
yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan sewaktu-pagi
sewaktu (SPS)

11

a. S (sewaktu): Dahak dikumpulkan pada saat suspek tuberkulosis datang


berkunjung pertama kali. Pada saat pulang, suspek membawa sebuah pot
dahak untuk mengumpulkan dahak pada pagi hari kedua
b. P(pagi): Dahak dikumpulkan di rumah pada pagi hari kedua, segera
setelah bangun tidur. Pot dibawa dan diserahkan sendiri kepada petugas.
c. S(sewaktu): Dahak dikumpulkan pada hari kedua, saat menyerahkan
dahak pagi hari.

3 kali positif atau 2 kali positif, 1 kali negatif


1 kali positif, 2 kali negatif

BTA +
Ulangi BTA 3

kali
Bila 1 kali positif, dua kali negatif
BTA +
Bila 3 kali negatif
BTA Table 1 Interpretasi hasil pemeriksaan tb paru
Interpretasi pemeriksaan mikroskopis dibaca dengan skala IUATLD yang
merupakan rekomendasi WHO

Tabel 2 Interpretasi hasil pemeriksaan tb paru berdasarkan rekomendasi


WHO
2.5.4

Pemeriksaan Bactec

12

Dasar teknik pemeriksaan biakan dengan BACTEC ini adalah metode


radiometrik. Mycobacterium tuberculosa memetabolisme asam lemak yang
kemudian menghasilkan CO2 yang akan dideteksi growth indexnya oleh mesin
ini. Sistem ini dapat menjadi salah satu alternatif pemeriksaan biakan secara cepat
untuk membantu menegakkan diagnosis dan melakukan uji kepekaan. Bentuk lain
teknik ini adalah dengan memakai Mycobacteria Growth Indicator Tube (MGIT)

2.5.5

Pemeriksaan darah
Hasil pemeriksaan darah rutin kurang menunjukan indikator yang spesifik

untuk Tb paru. Laju Endap Darah ( LED ) jam pertama dan jam kedua
dibutuhkan. Data ini dapat di pakai sebagai indikator tingkat kestabilan keadaan
nilai keseimbangan penderita, sehingga dapat digunakan untuk salah satu respon
terhadap pengobatan penderita serta kemungkinan sebagai predeteksi tingkat
penyembuhan penderita. Demikian pula kadar limfosit dapat menggambarkan
daya tahan tubuh penderita. LED sering meningkat pada proses aktif, tetapi LED
yang normal juga tidak menyingkirkan diagnosa TBC.
2.5.6

Pemeriksaan Radiologis
Pemeriksaan standar adalah foto toraks PA. Pemeriksaan lain atas indikasi

ialah foto lateral, top lordotik, oblik, CT-Scan. Pada kasus dimana pada
pemeriksaan sputum SPS positif, foto toraks tidak diperlukan lagi. Pada beberapa
kasus dengan hapusan positif perlu dilakukan foto toraks bila:

Curiga adanya komplikasi (misal : efusi pleura, pneumotoraks)

Hemoptisis berulang atau berat

Didapatkan hanya 1 spesimen BTA +

Pemeriksaan foto toraks memberi gambaran bermacam-macam bentuk.


radiologi yang dicurigai lesi Tb paru aktif:

13

Bayangan berawan/nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas dan


segmen superior lobus bawah paru.

Kaviti terutama lebih dari satu, dikelilingi bayangan opak berawan atau
nodular.

Bayangan bercak milier.

Efusi Pleura

Gambaran radiologi yang dicurigai Tb paru inaktif :

Fibrotik, terutama pada segmen apical dan atau posterior lobus atas dan
atau segmen superior lobus bawah.

Kalsifikasi.

Penebalan pleura.

14

Gambar 1 Alur Diagnosis Tb paru

2.6.

Penatalaksanaan 1,2,3

2.6.1

Tujuan Pengobatan

Menyembuhkan penderita

Mencegah kematian

Mencegah kekambuhan

15

2.6.2

Menurunkan tingkat penularan


Jenis dan Dosis OAT

a. Isoniazid (H)
Isoniazid bersifat bakterisid, dapat membunuh 90% populasi kuman dalam
beberapa hari pertama pengobatan. Obat ini sangat efektif terhadap kuman
dalam keadaan metabolic aktif yaitu kuman yang sedang berkembang.
Dosis harian yang dianjurkan 5mg/kgbb, sedangkan untuk pengobatan
intermiten 3 kali seminggu diberikan dengan dosis 10mg/kgbb.
b. Rifampisin (R)
Bersifat bakterisid dapat membunuh kuman semi-dormant (persisten) yang
tidak dapat dibunuh oleh isoniazid. Dosis 10mg/kgbb diberikan sama
untuk pengobatan harian maupun intermiten 3 kali seminggu.
c. Pirazinamid (Z)
Bersifat bakterisid dapat membunuh kuman yang berada dalam sel dengan
suasana asam. Dosis harian yang dianjurkan 25mg/kgbb, sedangkan untuk
pengobatan intermiten 3 kali seminggu diberikan dengan dosis
35mg/kgbb.
d. Streptomisin (S)
Bersifat bakterisid. Dosis harian yang dianjurkan 15mg/kgbb sedangkan
untuk pengobatan intermiten 3 kali seminggu digunakan dosis yang sama.
Penderita berumur sampai 60 tahun dosisnya 0,75gr/hari sedangkan untuk
berumur 60 tahun atau lebih diberikan 0,50gr/ hari
e. Etambutol (E)
Bersifat sebagai bakteriostatik. Dosis harian yang dianjurkan 15mg/kgbb,
sedangkan untuk pengobatan intermiten 3 kali seminggu diberikan dengan
dosis 30mg/kgbb.
2.6.3

Prinsip Pengobatan
Sesuai dengan sifat kuman TB, untuk memperoleh efektifitas pengobatan,
maka prinsip-prinsip yang dipakai adalah :

a. Menghindari penggunaan monoterapi

16

Obat Anti Tuberkulosis (OAT) diberikan dalam bentuk kombinasi dari


beberapa jenis obat, dalam jumlah cukup dan dosis tepat sesuai dengan
kategori pengobatan. Hal ini untuk mencegah timbulnya kekebalan
terhadap OAT.
b. Untuk menjamin kepatuhan penderita dalam menelan obat, pengobatan
dilakukan dengan pengawasan langsung (DOT = Directly Observed
Treatment) oleh seorang Pengawas Menelan Obat (PMO).
c. Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap intensif dan lanjutan.
Tahap Intensif
Pada tahap intensif (awal) penderita mendapat obat setiap hari dan perlu
diawasi secara langsung untuk mencegah terjadinya kekebalan obat. Bila
pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat, biasanya
penderita menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu.
Sebagian besar penderita TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi)
dalam 2 bulan.
Tahap Lanjutan
Pada tahap lanjutan penderita mendapat jenis obat lebih sedikit, namun
dalam jangka waktu yang lebih lama

yaitu 4 sampai 7 bulan. Tahap

lanjutan penting untuk membunuh kuman persister (dormant) sehingga


mencegah terjadinya kekambuhan

2.6.4

Panduan OAT di Indonesia


WHO dan IUATLD (International Union Againts Tuberculosis and Lung
Diseases) merekomendasikan panduan OAT Standar yaitu:
a. Kategori 1
2RHZE/4 R3H3
2RHZE/4 RH

17

2RHZE/6 HE
Diberikan kepada:
Penderita baru TBC paru BTA positif
Penderita TBC ekstra paru (TBC di luar paru-paru) berat
Penderita baru TB Paru BTA negatif Rntgen Positif yang
sakit berat
b. Kategori 2
2RHZES/ RHZE/ 5R3H3E3
2RHZES/ RHZE/ 5RHE
Diberikan kepada:
Penderita kambuh.
Penderita gagal terapi
Penderita dengan pengobatan setelah lalai minum obat.
c. Kategori 3
2RHZ/ 4R3H3
2RHZ/ 4RH
2RHZ/ 6HE
Diberikan kepada:
Penderita baru BTA negatif dan rntgen positif sakit ringan
Penderita TB ekstra paru ringan
2.6.5

Kemasan dan Dosis OAT


a. Kemasan obat tunggal yaitu obat disajikan secara terpisah INH,
rifampisin, pirazinamid dan etambutol
b. Obat kombinasi dosis tetap (Fixed Dose Combination- FDC) yaitu
terdiri dari 3 atau 4 obat dalam satu tablet

Obat

Dosis
(mg/kgbb/hari

BB<40kg

BB

BB

Dosis

40-60kg

>60kg

Max

18

Rifampisin
INH
Pirazinamid
Ethambutol
Streptomisi

)
8-12
4-6
20-30
15-20
15-18

300
150
750
750
Sesuai BB

450
300
1000
1000
750

(mg)
600
300
1000

600
450
1500
1500
1000

n
Tabel 3 Dosis obat yang dipakai di Indonesia

BB

Harian

Fase Insentif
2bulan
Harian
3x/minggu

Fase Lanjutan
4 bulan
Harian 3x/mingg

(kg)
RHZE

RHZ

RHZ

RH

u
RH

150/75/40

150/75/400

150/150/50

150/75

150/150

30-37

0/275
2

0
2

38-54

55-70

5
5
5
5
Tabel 4 Dosis OAT kombinasi dosis tetap

>71

2.7

Efek Samping Obat 1


Sebagian besar pasien Tb paru dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek

samping. Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping, oleh karena itu
pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan
selama pengobatan. Efek samping yang terjadi dapat yaitu:
a. Isoniazid (INH)
Efek samping ringan dapat berupa tanda-tanda keracunan pada syaraf
tepi, kesemutan, rasaterbakar di kaki dan nyeri otot. Efek ini dapat

19

dikurangi dengan pemberian piridoksin dengan dosis 100 mg perhari


atau dengan vitamin B kompleks. Pada keadaan tersebut pengobatan
dapat diteruskan. Kelainan lain ialah menyerupai defisiensi piridoksin
(syndrom pellagra) Efek samping berat dapat berupa hepatitis yang
dapat timbul pada kurang lebih 0,5% penderita. Bila terjadi hepatitis
imbas obat atau ikterik, hentikan OAT dan pengobatan sesuai dengan
pedoman TB pada keadaan khusus
b. Rifampisin
Efek samping ringan yang dapat terjadi dan hanya memerlukan
pengobatan simtomatik ialah :
Sindrom flu berupa demam, menggigil dan nyeri
tulang
Sindrom perut berupa sakit perut, mual, tidak nafsu
makan, muntah kadang-kadang diare
Sindrom kulit seperti gatal-gatal kemerahan
Efek samping yang berat tapi jarang terjadi ialah :
Hepatitis imbas obat atau ikterik, bila terjadi hal
tersebut OAT harus distop dulu dan penatalaksanaan
sesuai pedoman TB pada keadaan khusus
Purpura, anemia hemolitik yang akut, syok dan
gagal ginjal. Bila salah satu dari gejala ini
terjadi,rifampisin harus segera dihentikan dan jangan
diberikan lagi walaupun gejalanya telah menghilang
Sindrom respirasi yang ditandai dengan sesak napas
Rifampisin dapat menyebabkan warna merah pada air seni, keringat,
air mata, air liur. Warna merah tersebut terjadi karena proses metabolisme
obat dan tidak berbahaya. Hal ini harus diberitahukan kepada penderita
agar dimengerti dan tidak perlu khawatir.
c. Pirazinamid

20

Efek samping utama ialah hepatitis imbas obat (penatalaksanaan sesuai


pedoman TB pada keadaan khusus). Nyeri sendi juga dapat terjadi (beri
aspirin) dan kadangkadang dapat menyebabkan serangan arthritis Gout, hal ini
kemungkinan disebabkan berkurangnya ekskresi dan penimbunan asam urat.
Kadang-kadang terjadi reaksi demam, mual, kemerahan dan reaksi kulit yang
lain.
d. Etambutol
Etambutol

dapat

menyebabkan

gangguan

penglihatan

berupa

berkurangnya ketajaman, buta warna untuk warna merah dan hijau. Meskipun
demikian keracunan okuler tersebut tergantung pada dosis yang dipakai,
jarang sekali terjadi bila dosisnya 15-25 mg/kg BB perhari atau 30 mg/kgBB
yang diberikan 3 kali seminggu. Gangguan penglihatan akan kembali normal
dalam beberapa minggu setelah obat dihentikan. Sebaiknya etambutol tidak
diberikan pada anak karena risiko kerusakan okuler sulit untuk dideteksi
e. Streptomisin
Efek samping utama adalah kerusakan syaraf kedelapan yang berkaitan
dengan keseimbangan dan pendengaran. Risiko efek samping tersebut akan
meningkat seiring dengan peningkatan dosis yang digunakan dan umur
penderita. Risiko tersebut akan meningkat pada penderita dengan gangguan
fungsi ekskresi ginjal. Gejala efek samping yang terlihat ialah telinga
mendenging (tinitus), pusing dan kehilangan keseimbangan. Keadaan ini dapat
dipulihkan bila obat segera dihentikan atau dosisnya dikurangi 0,25gr. Jika
pengobatan diteruskan maka kerusakan alat keseimbangan makin parah dan
menetap (kehilangan keseimbangan dan tuli).
Reaksi hipersensitiviti kadang terjadi berupa demam yang timbul tibatiba disertai sakit kepala, muntah dan eritema pada kulit. Efek samping
sementara dan ringan (jarang terjadi) seperti kesemutan sekitar mulut dan
telinga yang mendenging dapat terjadi segera setelah suntikan. Bila reaksi ini
mengganggu maka dosis dapat dikurangi 0,25gr Streptomisin dapat menembus
barrier plasenta sehingga tidak boleh diberikan pada wanita hamil sebab dapat
merusak syaraf pendengaran janin.

21

2.7.1

Penanganan Efek Samping Obat


Efek samping yang ringan seperti gangguan lambung yang dapat diatasi

secara simptomatik

22

Gangguan sendi karena pirazinamid dapat diatasi dengan


pemberian salisilat / allopurinol
Efek samping yang serius adalah hepatits imbas obat. Penanganan
seperti tertulis di atas
Penderita dengan reaksi hipersensitif seperti timbulnya rash pada
kulit yang umumnya disebabkan oleh INH dan rifampisin, dapat
dilakukan pemberian dosis rendah dan desensitsasi dengan
pemberian

dosis

yang

ditingkatkan

perlahan-lahan

dengan

pengawasan yang ketat. Desensitisasi ini tidak bisa dilakukan


terhadap obat lainnya
Kelainan

yang

harus

dihentikan

pengobatannya

adalah

trombositopenia, syok atau gagal ginjal karena rifampisin,


gangguan penglihatan karena etambutol, gangguan nervus VIll
karena streptomisin dan dermatitis exfoliative dan agranulositosis
karena thiacetazon
Bila sesuatu obat harus diganti maka paduan obat harus diubah
hingga jangka waktu pengobatan perlu dipertimbangkan kembali
dengan baik.
2.8

Evaluasi Pengobatan 3,4,6


Evaluasi penderita meliputi evaluasi klinik, bakteriologik, radiologik, dan
efek samping obat,serta evaluasi keteraturan berobat.
a. Evaluasi klinik

Penderita dievaluasi setiap 2 minggu pada 1 bulan pertama


pengobatan selanjutnya setiap 1 bulan

Evaluasi : respons pengobatan dan ada tidaknya efek samping obat


serta ada tidaknya komplikasi penyakit

Evaluasi klinik meliputi keluhan , berat badan, pemeriksaan fisik.

b. Evaluasi bakteriologik (0 - 2 - 6 /9)

Tujuan untuk mendeteksi ada tidaknya konversi dahak

23

Pemeriksaan & evaluasi pemeriksaan mikroskopik


Sebelum pengobatan dimulai
Setelah 2 bulan pengobatan (setelah fase intensif)
Pada akhir pengobatan

Bila ada fasiliti biakan : pemeriksaan biakan (0 - 2 6/9)

c. Evaluasi radiologik (0 - 2 6/9)


Pemeriksaan dan evaluasi foto toraks dilakukan pada:
Sebelum pengobatan
Setelah 2 bulan pengobatan
Pada akhir pengobatan
d. Evaluasi efek samping secara klinik
Bila mungkin sebaiknya dari awal diperiksa fungsi hati,
fungsi ginjal dan darah lengkap
Fungsi hati; SGOT,SGPT, bilirubin, fungsi ginjal : ureum,
kreatinin, dan gula darah , asam urat untuk data dasar
penyakit penyerta atau efek samping pengobatan
Asam urat diperiksa bila menggunakan pirazinamid
Pemeriksaan visus dan uji buta warna bila menggunakan
etambutol
Penderita yang mendapat streptomisin harus diperiksa uji
keseimbangan dan audiometri

Pada anak dan dewasa mudaumumnya tidak diperlukan


pemeriksaan awal tersebut.

Yang paling penting adalah

evaluasi klinik kemungkinan terjadi efek samping obat. Bila


pada evaluasi klinik dicurigai terdapat efek samping, maka
dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk memastikannya
dan penanganan efek samping obat sesuai pedoman
e. Evalusi keteraturan berobat

24

Yang tidak kalah pentingnya selain dari paduan obat yang


digunakan adalah keteraturan berobat. Diminum / tidaknya
obat tersebut. Dalam hal ini maka sangat penting penyuluhan
atau pendidikanmengenai penyakit dan keteraturan berobat
yang diberikan kepada penderita, keluarga dan lingkungan
Ketidakteraturan berobat akan menyebabkan timbulnya
masalah resistensi.
f. Evaluasi penderita yang telah sembuh
Penderita TB yang telah dinyatakan sembuh tetap dievaluasi minimal
dalam 2 tahun pertama setelah sembuh untuk mengetahui terjadinya
kekambuhan. Yang dievaluasi adalah mikroskopik BTA dahak dan foto
toraks. Mikroskopik BTA dahak 3,6,12 dan 24 bulan setelah dinyatakan
sembuh. Evaluasi foto toraks 6, 12, 24 bulan setelah dinyatakan sembuh.
2.9

Komplikasi 2,3
Tb paru apabila tidak ditangani dengan baik akan menimbulkan

komplikasi.Komplikasi-komplikasi yang terjadi pada penderita Tb paru dibedakan


menjadi dua, yaitu:
a. Komplikasi dini: komplikasi dini : pleuritis, efusi pleura, empiema,
laryngitis, usus.
b. Komplikasi pada stadium lanjut:

Hemoptisis masif (pendarahan dari saluran nafas bawah) yang dapat


mengakibatkan kematian karena sumbatan jalan nafas atau syok
hipovolemik

Kolaps lobus akibat sumbatan duktus

Bronkietaksis (pelebaran bronkus setempat) dan fibrosis (pembentukan


jaringan ikat pada proses pemulihan atau reaktif) pada paru

Pnemotoraks spontan, yaitu kolaps spontan karena bula/blep yang


pecah

Penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak, tulang, sendi, ginjal, dan

25

sebagainya

DAFTAR PUSTAKA

1. Direktorat Bina Farmasi Komunitas dan Klinik. Pharmaceutical Care untuk


Penyakit Tuberculosis.2005.38-58
2. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman Penatalaksanaan
Tuberkulosis di Indonesia. 2008
3. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Tuberkulosis Diagnosis dan
Penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta. 2006
4. PAPDI. Hemoptisis. Panduan Pelayanan Medik. Jakarta. Pusat Penerbitan
Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI
5. Efusi Pleura Tuberkulosis. J Respirol Indo vol 17. 1994
6. Sudoyo, Aru W. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid II, Edisi 4, hal 9981005. Jakarta. 2006

26