Anda di halaman 1dari 23

KATARAK DIABETIK

Diabetes adalah sekumpulan penyakit endokrin yang ditandai dengan


hiperglikemia yang merupakan manifestasi dari defek pada sekresi insulin, aksi
insulin atau keduanya. Diabetes memiliki banyak sekali komplikasi yang
ditimbulkannya, baik itu terjadi secara akut seperti hiperglikemik hiperosmolar nonketotik, ketoasidosis yang dapat membawa kematian, atau komplikasi yang berjalan
secara kronik seperti diabetik neuropati, makroangiopati, mikroangiopati, dan
sebagainya. Dalam bidang oftalmologi, komplikasi yang terpenting adalah retinopati
diabetik dan peningkatan progresifitas katarak yang telah terjadi. Adapun bentuk
katarak diabetik murni namun kejadiannya jarang. Pada makalah ini yang dibahas
adalah pengaruh diabetes terhadap katarak yang telah ada. Beberapa studi telah
menunjukkan korelasi yang kuat antara progresifitas katarak dengan diabetes yang
mendasari seperti yang telah dilakukan Kim, dkk (2006) yang menyimpulkan durasi
diabetes adalah faktor yang sangat signifikan untuk katarak pada penderita diabetes.
Efek yang terakumulasi dari hiperglikemia terkait dengan kejernihan lensa pada
diabetes. Katarak adalah suatu keadaan di mana lensa mata yang biasanya jernih dan
bening menjadi keruh. Pada dasarnya katarak dapat terjadi karena proses kongenital
atau karena proses degeneratif. Proses degeneratif pada lensa disebut juga katarak
senilis yang dibagi menjadi empat stadium; Insipien, Immatur, Matur dan Hipermatur.
Begitu banyak yang faktor yang mempengaruhi timbulnya katarak ini, diabetes

adalah salah satu faktor penyakit sistemik yang mempercepat proses timbulnya
katarak ini. Dari 200 pasien dengan katarak senilis yang dilakukan tes toleransi
glukosa oleh Dukmore dan Tun (1980) ditemukan dan disimpulkan bahwa intoleransi
glukosa sering dijumpai pada katarak senilis yang tidak menunjukkan glikosuria dan
gula darah puasa yang normal pada pemeriksaan rutin. Terdapat beberapa teori yang
hendak menjelaskan patofisiologi progresifitas katarak pada penderita diabetes, serta
penelitian-penelitian yang telah berhasil membuktikan korelasi antara awitan usia
menderita katarak dengan lamanya menderita diabetes.

LENSA DAN KATARAK


Lensa Kristalina Normal.
Lensa Kristalina adalah sebuah struktur yang transparan dan bikonveks yang
memiliki fungsi untuk mempertahankan kejernihan, refraksi cahaya, dan memberikan
akomodasi. Lensa tidak memiliki suplai darah atau inervasi setelah perkembangan
janin dan hal ini bergantung pada aqueus humor untuk memenuhi kebutuhan
metaboliknya serta membuang sisa metabolismenya. Lensa terletak posterior dari iris
dan anterior dari korpus vitreous. Posisinya dipertahankan oleh zonula Zinnii yang
terdiri dari serat-serat yang kuat yang menyokong dan melekatkannya pada korpus
siliar. Lensa terdiri dari kapsula, epitelium lensa, korteks dan nukleus. Kutub anterior
dan posterior dihubungkan dengan sebuah garis imajiner yang disebut aksis yang
melewati mereka. Garis pada permukaan yang dari satu kutub ke kutub lainnya

disebut meridian. Ekuator lensa adalah garis lingkar terbesar. Lensa dapat
merefraksikan cahaya karena indeks refraksinya, secara normal sekitar 1,4 pada
bagian tengah dan 1,36 pada bagian perifer yang berbeda dari aqueous humor dan
vitreous yang mengelilinginya. Pada keadaan tidak berakomodasi, lensa memberikan
kontribusi 15-20 dioptri (D) dari sekitar 60 D seluruh kekuatan refraksi bola mata
manusia. Sisanya, sekitar 40 D kekuatan refraksinya diberikan oleh udara dan kornea.
Lensa terus bertumbuh seiring dengan bertambahnya usia. Saat lahir, ukurannya
sekitar 6,4 mm pada bidang ekuator, dan 3,5 mm anteroposterior serta memiliki berat
90 mg. Pada lensa dewasa berukuran 9 mm ekuator dan 5 mm anteroposterior serta
memiliki berat sekitar 255 mg. Ketebalan relatif dari korteks meningkat seiring usia.
Pada saat yang sama, kelengkungan lensa juga ikut bertambah, sehingga semakin tua
usia lensa memiliki kekuatan refraksi yang semakin bertambah. Namun, indeks
refraksi semakin menurun juga seiring usia, hal ini mungkin dikarenakan adanya
partikel-partikel protein yang tidak larut. Maka, lensa yang menua dapat menjadi
lebih hiperopik atau miopik tergantung pada keseimbangan faktor-faktor yang
berperan.

Kapsula lensa
Kapsula lensa memiliki sifat yang elastis, membran basalisnya yang transparan
terbentuk dari kolagen tipe IV yang ditaruh di bawah oleh sel-sel epitelial. Kapsula
terdiri dari substansi lensa yang dapat mengkerut selama perubahan akomodatif.

Lapis terluar dari kapsula lensa adalah lamela zonularis yang berperan dalam
melekatnya serat-serat zonula. Kapsul lensa tertebal pada bagian anterior dan
posterior preekuatorial dan tertipis pada daerah kutub posterior sentral di mana m.
Kapsul lensa anterior lebih tebal memiliki ketipisan sekitar 2-4 dari kapsul posterior
dan terus meningkat ketebalannya selama kehidupan. Serat zonular Lensa disokong
oleh serat-serat zonular yang berasal dari lamina basalis dari epitelium nonpigmentosa pars plana dan pars plikata korpus siliar. Serat-serat zonula ini memasuki
kapsula lensa pada regio ekuatorial secara kontinu. Seiring usia, serat-serat zonula
ekuatorial ini beregresi, meninggalkan lapis anterior dan posterior yang tampak
sebagai bentuk segitiga pada potongan melintang dari cincin zonula.

Epitel lensa
Terletak tepat di belakang kapsula anterior lensa, lapisan ini merupakan lapisan
tunggal dari sel-sel epitelial. Sel-sel ini secara metabolik aktif dan melakukan semua
aktivitas sel normal termasuk biosintesis DNA, RNA, protein dan lipid. Sel-sel ini
juga menghasilkan ATP untuk memenuhi kebutuhan energi dari lensa. Sel-sel epitelial
aktif melakukan mitosis dengan aktifitas terbesar pada sintesis DNA pramitosis yang
terjadi pada cincin di sekitar anterior lensa yang disebut zona germinativum. Sel-sel
yang baru terbentuk ini bermigrasi menuju ekuator di mana sel-sel ini melakukan
diferensiasi menjadi serat-serat. Dengan sel-sel epitelial bermigrasi menuju bow
region dari lensa, maka proses differensiasi menjadi serat lensa dimulai. Mungkin,
bagian dari perubahan morfologis yang paling dramatis terjadi ketika sel-sel epitelial

memanjang membentuk sel serat lensa. Perubahan ini terkait dengan peningkatan
massa protein selular pada membran untuk setiap individu sel-sel serat. Pada waktu
yang sama, sel-sel kehilangan organel-organelnya, termasuk inti sel, mitokondria, dan
ribosom. Hilangnya organel-organel ini sangat menguntungkan, karena cahaya dapat
melalui lensa tanpa tersebar atau terserap oleh organel-organel ini. Bagaimana pun,
karena serat-serat sel lensa yang baru ini kehilangan fungsi metaboliknya yang
sebelumnya dilakukan oleh organel-organel ini, kini serat lensa terganting dari energi
yang dihasilkan oleh proses glikolisis.

Korteks dan Nukleus


Tidak ada sel yang hilang dari lensa sebagaimana serat-serat baru diletakkan, sel-sel
ini akan memadat dan merapat kepada serat yang baru saja dibentuk dengan lapisan
tertua menjadi bagian yang paling tengah. Bagian tertua dari ini adalah nukleus fetal
dan embrional yang dihasilkan selama kehidupan embrional dan terdapat pada bagian
tengah lensa. Bagian terluar dari serat adalah yang pertama kali terbentuk dan
membentuk korteks dari lensa.
Peningkatan Protein-protein yang Tidak Larut Air Seiring Usia. Tergantung dari
kelarutan dalam air, sebuah hipotesis memperkirakan bahwa seiring dengan
berjalannya waktu, protein lensa menjadi tidak larut air dan beragregasi untuk
membentuk partikel-partikel yang sangat besar yang dapat memecahkan cahaya yang
akhirnya mengakibatkan kekeruhan lensa. Beberapa peneliti berusaha untuk

mengkaitkan prosentase yang lebih tinggi terhadap protein tidak larut air ini dengan
peningkatan kekeruhan lensa, tetapi hipotesis ini masihlah kontroversial. Haruslah
diperhatikan bahwa fraksi protein tak larut air meningkat dengan waktu sekalipun
lensa masih tetap jernih. Konversi protein larut air menjadi tak larut air tampak
sebagai proses yang normal pada maturasi serat lensa, tetapi dapat menjadi lebih
cepat hingga berlebih pada lensa katarak tertentu.
Pada katarak dengan pencoklatan nukleus lensa (katarak brunesen),
peningkatan kadar protein tak larut air berkorelasi dengan derajat kekeruhan. Pada
katarak brunesen yang jelas, sebanyak 90% protein inti adalah tak larut air.
Perubahan-perubahan terkait dengan oksidasi juga terjadi termasuk protein-protein
dan formasi ikatan disulfida protein-glutation, penurunan glutation terreduksi dan
peningkatan glutation disulfida. Methionin terkait membran dan sistein juga ikut
teroksidasi. Pada lensa yang muda, kebanyakan protein tak larut dapat larut dalam
urea. Dengan usia dan secara nyata pembentukan katarak brunesen, protein inti
menjadi tidak larut dalam urea. Sebagai tambahan pada peningkatan ikatan disulfida,
protein-protein inti ini berikatan silang dengan ikatan-ikatan non disulfida. Fraksi
protein tak larut ini mengandung protein kuning-coklat yang ditemukan dalam
konsentrasi yang tinggi pada katarak nuklear.
Penurunan Konsentrasi Protein Lensa Seiring Usia. Sekali pun usia membawa
penurunan secara alami dari jumlah protein absolut dalam lensa, reduksi ini tampak
semakin jelas pada katarak. Sebagaimana disebutkan pada permulaan, prosentase
protein larut juga menurun, dari sekitar 81% pada lensa tranparan dewasa hingga

51,4% pada lensa katarak. Hilangnya protein dari lensa mungkin dikarenakan
lolosnya kristalin intak melalui kapsula lensa. Peneliti telah menemukan bahwa, pada
katarak kortikal, kadar kristalin alpha dan gamma dalam aqueous humor meningkat,
pada katarak nuklear, kadar kritalin alpha meningkat sedangkan kristalin gamma
menurun.

Keseimbangan Air dan Kation Lensa.


Aspek fisiologi terpenting dari lensa adalah mekanisme yang mengatur
keseimbangan air dan elektrolit lensa yang sangat penting untuk menjaga kejernihan
lensa. Karena kejernihan lensa sangat tergantung pada komponen struktural dan
makromolekular, gangguan dari hidrasi lensa dapat menyebabkan kekeruhan lensa.
Telah ditentukan bahwa gangguan keseimbangan air dan elektrolit bukanlah
gambaran dari katarak nuklear. Pada katarak kortikal, kadar air meningkat secara
bermakna.
Lensa manusia normal mengandung sekitar 66% air dan 33% protein dan perubahan
ini terjadi sedikit demi sedikit dengan bertambahnya usia. Korteks lensa menjadi
lebih terhidrasi daripada nukleus lensa. Sekitar 5% volume lensa adalah air yang
ditemukan diantara serat-serat lensa di ruang ekstraselular. Konsentrasi natrium
dalam lensa dipertahankan pada 20mM dan konsentrasi kalium sekitar 120 mM.

Kadar natrium dan kalium disekeliling aqueous humor dan vitrous humor cukup
berbeda; natrium lebih tinggi sekitar 150 mM di mana kalium sekitar 5 mM.

Epitelium Lensa
Tempat Transport Aktif
Lensa bersifat dehidrasi dan memiliki kadar ion kalium (K+) dan asam amino
yang lebih tinggi dari aqueous dan vitreus di sekelilingnya. Sebaliknya, lensa
mengandung kadar ion natrium (Na+) ion klorida (Cl-) dan air yang lebih sedikit dari
lingkungan sekitarnya. Keseimbangan kation antara di dalam dan di luar lensa adalah
hasil dari kemampuan permeabilitas membran sel-sel lensa dan aktifitas dari pompa
(Na+, K+-ATPase) yang terdapat pada membran sel dari epitelium lensa dan setiap
serat lensa. Fungsi pompa natrium bekerja dengan cara memompa ion natrium keluar
dari dan menarik ion kalium ke dalam. Mekanisme ini tergantung dari pemecahan
ATP dan diatur oleh enzim Na+, K+-ATPase. Keseimbangan ini mudah sekali
terganggu oleh inhibitor spesifik ATPase ouabain. Inhibisi dari Na+, K+-ATPase akan
menyebabkan hilangnya keseimbangan kation dan meningkatnya kadar air dalam
lensa. Walaupun Na+, K+-ATPase terhambat pada perkembangan katarak kortikal
masih belum jelas, beberapa studi telah menunjukkan penurunan aktifitas Na+, K+ATPase, sedangkan yang lainnya tidak tidak menunjukkan perubahan apa pun. Dan
studi-studi lain telah memperkirakan bahwa permeabilitas membran meningkat
seiring dengan perkembangan katarak.

Teori Kebocoran Pompa


Kombinasi dari transport aktif dan permeabilitas membran seringkali
dihubungkan dengan sistem kebocoran pompa pada lensa. Menurut teori ini, kalium
dan molekul-molekul lainnya seperti asam-asam amino secara aktif ditransport ke
anterior lensa melalui epitelium. Kemudian berdifusi keluar dengan gradien
konsentrasi melalui belakang lensa di mana tidak ada sistem transport aktif.
Kebalikannya, natrium mengalir melalui belakang lensa dengan sebuah gradien
konsentrasi yang kemudian secara aktif diganti dengan kalium melalui epitelium.
Sebagai pendukung teori ini, gradien anteroposterior ditemukan untuk kedua ion:
kalium terkonsentrasi pada anterior lensa, dan natrium pada bagian posterior lensa.
Kondisi seperti pendinginan yang menginaktifasi pompa enzim tergantung energi
juga mengganggu gradien ini. Kebanyakan aktifitas dari Na+, K+-ATPase ditemukan
dalam epitelium lensa. Mekanisme transport aktif akan hilang jika kapsul dan epitel
yang menempel dilepaskan dari lensa, tetapi tidak terjadi jika hanya kapsul saja yang
dilepaskan melalui degradasi enzimatik dengan kolagenase. Temuan-temuan ini
mendukung hipotesis yang menyatakan bahwa epitel adalah tempat primer untuk
transport aktif pada lensa. Natrium dipompakan keluar menuju aqueous humor dari
dalam lensa, dan kalium masuk dari aqueous humor ke dalam lensa. Pada permukaan
posterior lensa (lensa-vitreus), perpindahan solut terjadi secara difusi pasif.
Rancangan asimetris ini bermanifestasi dalam gradien natrium dan kalium sepanjang

lensa dengan konsentrasi kalium lebih tinggi pada depan lensa dan lebih rendah di
belakang lensa. Dan kebalikannya konsentrasi natrium lebih tinggi di belakang lensa
daripada di depan. Banyak dari difusi-difusi ini terjadi pada lensa melalui sel ke sel
dengan taut antar sel resistensi rendah.
Keseimbangan kalsium juga penting untuk lensa. Kadar normal intrasel dari
kalsium dalam lensa adalah sekitar 30 mM di mana kadar kalsium di M Besarnya
gradien transmembran kalsium dipertahankanluar mendekati 2 secara primer oleh
pompa kalsium (Ca2+-ATPase). Membran sel lensa juga secara relatif tidak
permeabel terhadap kalsium. Hilangnya homeostasis kalsium akan sangat
mengganggu metabolisme lensa. Peningkatan kadar kalsium dapat berakibat pada
beberapa perubahan meliputi tertekannya metabolisme glukosa, pembentukan agregat
protein dengan berat molekul tinggi dan aktivasi protease yang destruktif.
Transport membran dan permeabilitas juga termasuk perhitungan yang
penting pada nutrisi lensa. Transport aktif asam-asam amino mengambil tempat pada
epitel lensa dengan mekanisme tergantung pada gradien natrium yang dibawa oleh
pompa natrium. Glukosa memasuki lensa melalui sebuah proses difusi terfasilitasi
yang tidak secara langsung terhubung oleh sistem transport aktif. Hasil buangan
metabolisme meninggalkan lensa melalui difusi sederhana. Berbagai macam
substansi seperti asam askorbat, myo-inositol dan kolin memiliki mekanisme
transport yang khusus pada lensa.

KATARAK SENILIS
Katarak senilis adalah penyakit gangguan penglihatan yang dicirikan oleh penebalan
yang berjalan secara lambat dan progresif. Ini adalah penyebab utama dari kebutaan
di dunia saat ini. Namun tidak begitu adanya, mengingat morbiditas visual ini dibawa
oleh katarak terkait usia yang reversibel. Dengan deteksi dini, pengamatan seksama
dan waktu intervensi bedah dapat dilakukan untuk katarak senilis dan tatalaksananya.
Perkins (1984) dalam penelitiannya menyimpulkan bahwa katarak lebih sering
dijumpai pada wanita daripada pria.

Patofisiologi Katarak Senilis


Patofisiologi dibalik katarak senilis adalah kompleks dan perlu untuk dipahami. Pada
semua kemungkinan, patogenesisnya adalah multifaktorial yang melibatkan interaksi
kompleks antara proses fisiologis yang bermacam-macam. Sebagaimana lensa
berkembang seiring usia, berat dan ketebalan terus meningkat sedangkan daya
akomodasi terus menurun. Dengan lapisan-lapisan kortikal yang baru ditambahkan
dalam pola konsentrik, nukleus sentral tertekan dan mengeras pada sebuah proses
yang disebut sklerosis nuklear.
Bermacam mekanisme memberikan kontribusi pada hilangnya kejernihan lensa.
Epitelium lensa dipercaya mengalami perubahan seiring dengan pertambahan usia,
secara khusus melalui penurunan densitas epitelial dan differensiasi abberan dari selsel serat lensa. Sekali pun epitel dari lensa katarak mengalami kematian apoptotik
yang rendah di mana menyebabkan penurunan secara nyata pada densitas sel,

akumulasi dari serpihan-serpihan kecil epitelial dapat menyebabkan gangguan


pembentukan serat lensa dan homeostasis dan akhirnya mengakibatkan hilangnya
kejernihan lensa. Lebih jauh lagi, dengan bertambahnya usia lensa, penurunan ratio
air dan mungkin metabolit larut air dengan berat molekul rendah dapat memasuki sel
pada nucleus lensa melalui epitelium dan korteks yang terjadi dengan penurunan
transport air, nutrien dan antioksidan. Sen, dkk (2008) melakukan penelitian dengan
mengukur kadar homosistein plasma, folat dan vitamin B12 pada penderita katarak
senilis. Ia mendapatkan hasil turunnya kadar folat jika dibandingkan dengan kontrol
(p<0,001). Penelitian ini didasarkan pada pemikiran peningkatan kadar homosistein
yang terlihat pada berbagai macam penyakit mata seperti exfoliation syndrome,
glaukoma, dan katarak. Di mana telah diusulkan bahwa homosistein adalah oksidan
yang penting dalam patogenesis perlukaan sel-sel endotelial dan penyakit
atherosklerotik vaskular. Vitamin B12 dan folat terlibat dalam metabolisme metilasi
homosistein menjadi metionin. Sen dkk menyimpulkan peningkatan plasma
homosistein terkait dengan menurunnya kadar plasma dari folat dan vitamin B12 di
mana sangat mungkin mejadi akar permasalahan penyebab dari patogenesis katarak.
Kemudian, kerusakan oksidatif pada lensa pada pertambahan usia terjadi yang
mengarahkan

pada

perkembangan

katarak

senilis.

Berbagai

macam

studi

menunjukkan peningkatan produk oksidasi (contohnya glutation teroksidasi) dan


penurunan vitamin antioksidan serta enzim superoksida dismutase yang menggarisbawahi peranan yang penting dari proses oksidatif pada kataraktogenesis.

Mekanisme lainnya yang terlibat adalah konversi sitoplasmik lensa dengan


berat molekul rendah yang larut air menjadi agregat berat molekul tinggi larut air,
fase tak larut air dan matriks protein membran tak larut air. Hasil perubahan protein
menyebabkan fluktuasi yang tiba-tiba pada indeks refraksi lensa, menyebarkan jarasjaras cahaya dan menurunkan kejernihan. Area lain yang sedang diteliti meliputi
peran dari nutrisi pada perkembangan katarak secara khusus keterlibatan dari glukosa
dan mineral serta vitamin.
Katarak senilis dapat diklasifikasikan menjadi tiga bentuk utama; katarak
nuklear, katarak kortikal, dan katarak subkapsular posterior. Katarak nuklear
merupakan hasil dari sklerosis nuklear yang berlebih dan penguningan dengan
konsekuensi pembentukan opasitas lentikular sentral. Pada beberapa keadaan,
nukleus dapat menjadi sangat padat dan coklat, yang disebut sebagai katarak
brunesen. Perubahan katarak komposisi ionik pada korteks lensa dan perubahan
hidrasi pada serat lensa menghasilkan katarak kortikal. Pembentukan kekeruhan
seperti plak dan granular terjadi pada korteks sub-kapsular posterior yang seringkali
mengarah pada katarak sub kapsular

DIABETES DAN KATARAK

Metabolisme Karbohidrat pada Lensa


Tujuan utama dari metabolisme lensa adalah untuk mempertahankan
kejernihannya. Pada lensa, energi yang diperoleh bergantung pada metabolisme
glukosa. Glukosa memasuki lensa dari aqueous baik melalui difusi sederhana dan
melalui difusi terfasilitasi. Kebanyakan glukosa ditranportasi ke dalam lensa dalam
bentuk terfosforilasi (Glukosa 6 fosfat =G6P) oleh enzim heksokinase. Reaksi ini
adalah 70-1000 kali lebih lambat dari enzim-enzim lainnya yang terlibat dalam proses
glikolisis lensa dan kecepatan terbatas pada lensa. Ketika terbentuk, G6P memasuki
satu dari dua jalur metabolisme: glikolisis anaerobik atau heksosa monofosfat shunt
(HMP shunt).
Jalur yang lebih aktif dari antara kedua metabolisme ini adalah glikolisis
anaerobik yang menyediakan ikatan fosfat energi tinggi terbanyak yang dibutuhkan
untuk metabolisme lensa. Fosforilasi terkait substrat dari ADP menjadi ATP terjadi
pada dua langkah sepanjang jalan menuju laktat. Langkah dengan kecepatan yang
terbatas pada jalur glikolitik sendiri ada pada tahap enzim fosfofruktokinase yang
diatur melalui umpan balik oleh produk metabolik dari jalur glikolitik. Jalur ini lebih
sedikit efisiensinya dibandingkan dengan glikolisis aerobik yang menghasilkan 36
molekul ATP dari setiap molekul glukosa yang dimetabolisme dalam siklus asam
sitrat (metabolisme oksidatif). Karena tekanan oksigen yang rendah dalam lensa,
hanya sekitar 3% dari glukosa lensa yang melewati siklus asam sitrat Krebs untuk

memproduksi ATP; bagaimana pun, walau hanya dengan metabolisme aerobik yang
rendah ini menghasilkan 25% dari ATP lensa.
Bahwa lensa tidak tergantung pada oksigen telah didemonstrasikan dengan
kemampuannya untuk menjaga metabolisme normal dalam lingkungan nitrogen.
Dengan diberikan sejumlah glukosa, lensa in vitro yang anoksik tetap jernih dan utuh,
memiliki kadar normal dari ATP serta mempertahankan aktivitas pompa asam amino
dan ion. Bagaimana pun, ketika glukosa menurun atau kekurangan, lensa tidak dapat
mempertahankan fungsi-fungsi ini dan menjadi keruh pada beberapa jam sekalipun
terdapat oksigen.
Jalur yang kurang aktif untuk utilisasi G6P dalam lensa adalah heksosa
monofosfat shunt (HMP shunt), yang dikenal juga dengan istilah jalur pentosa
monofosfat. Sekitar 5% dari glukosa lensa dimetabolisme melalui jalur ini sekalipun
jalur ini distimulasi oleh peningkatan kadar glukosa. Aktifitas HMP shunt lebih tinggi
pada lensa dibandingkan dengan jaringan lain dalam tubuh namun perannya masih
belum bisa ditetapkan. Sebagaimana pada jaringan lain, dapat menghasilkan NADPH
(sebuah bentuk terreduksi dari nicotinamide-adenine dinucleotide phosphate
(NADP)) untuk biosintesis asam lemak dan biosintesis ribosa untuk nukleotida. Juga
dihasilkan pula NADPH untuk aktifitas glutation reduktase dan aldose reduktase
dalam lensa. Produk karbohidrat dari HMP shunt memasuki jalur glikolisis dan
dimetabolisme menjadi laktat. Aldose reduktase adalah enzim kunci pada jalur lain

metabolisme karbohidrat pada lensa, yaitu jalur sorbitol. Enzim ini telah ditemukan
memainkan peranan yang penting dalam pembentukan katarak gula.
Sebagaimana

ditekankan

sebelumnya,

reaksi

heksokinase

memiliki

keterbatasan dalam memfosforilasi glukosa dalam lensa dan dihambat oleh


mekanisme umpan balik dari produk glikolisis. Maka, ketika kadar glukosa
meningkat dalam lensa sebagaimana terjadi pada keadaan hiperglikemia, jalur
sorbitol teraktifasi lebih daripada glikolisis dan terjadi akumulasi dari sorbitol.
Sorbitol dimetabolisme menjadi fruktosa oleh enzim polyol dehidrogenase.
Sayangnya enzim ini memilii affinitas yang rendah yang berarti sorbitol akan
terakumulasi sebelum mengalami metabolisme labih lanjut. Karakteristik ini,
dikombinasikan dengan kurangnya permeabilitas lensa terhadap sorbitol berakhir
dengan retensi sorbitol dalam lensa. Tingginya rasio NADPH/NADH mendorong
reaksi ke arah tersebut, akumulasi dari NADP yang terjadi sebagai konsekuensi
teraktivasinya jalur sorbitol dapat menyebabkan stimulasi HMP shunt yang terjadi
pada peningkatan glukosa lensa. Berdasarkan bukti-bukti yang ada, stress oksidatif
yang terjadi pada diabetes terkait dengan penurunan kadar glutation dan penurunan
kadar NADPH, dengan demikian peningkatan sorbitol dehidrogenase terkait dengan
terganggunya kadar NAD+ yang bermanifestasi sebagai modifikasi protein oleh
glikosilasi non-enzimatik pada protein lensa. Penelitian yang dilakukan oleh Murya,
dkk (2006) menunjukkan bahwa kadar Katalase pada pasien dengan katarak diabetik
16,42 unit/ml sedangkan pada katarak senilis 57,27 unit/ml. Kadar Superoksida
dismutase pada katarak diabetik 9,19 unit/ml dan kadarnya pada katarak senilis

adalah 25,30 unit/ml. Penelitian ini menyimpulkan penurunan kadar superoksida


dismutase dan katalase yang lebih rendah secara nyata dan bermakna pada pasien
dengan katarak diabetik dibandingkan dengan katarak senilis. Maurya menyimpulkan
peran dari enzim-enzim antioksidan yang penting dalam melindungi jaringan dari
perusakan oksidatif serta stress oksdatif termasuk faktor penting yang berperan dalam
patogenesis katarak diabetik. Penggunaan antioksidan akan menghambat atau
mencegah pembetukan katarak.(13) Sejalan dengan sorbitol, fruktosa juga terbentuk
pada lensa dengan kadar tinggi glukosa. Bersamaan, kedua gula tersebut
meningkatkan tekanan osmotik di dalam lensa dan menarik air. Pada mulanya pompa
tergantung energi pada lensa mampu mengkompensasi, tetapi akhirnya kemampuan
tersebut terlewati. Hasilnya adalah pembengkakan serat, rusaknya arsitektur
sitoskeletal normal dan kekeruhan lensa.

Diabetes Mellitus dan Katarak


Diabetes Mellitus dapat mempengaruhi kejernihan lensa, indeks refraksi dan
amplitudo akomodatifnya. Dengan peningkatan kadar gula darah, juga diikuti dengan
kadar glukosa pada aqueous humor. Karena kadar glukosa darah yang meningkat
pada aqueous humor dan glukosa masuk ke dalam lensa melalui difusi, kadar glukosa
dalam lensa akan meningkat. Beberapa molekul glukosa akan diubah menjadi sorbitol
oleh enzim aldose reduktase yang tidak dimetabolisme namun menetap di dalam
lensa.

Bersama dengan itu, tekanan osmotik akan menyebabkan influks dari air ke dalam
lensa yang menyebabkan pembengkakan dari serat-serat lensa. Keadaan hidrasi
lentikular dapat mempengaruhi kemampuan/kekuatan refraksi lensa. Pasien dengan
diabetes dapat menunjukkan perubahan kekuatan refraksi berdasarkan perubahan
pada kadar glukosa darah yang dialami. Perubahan miopik akut dapat
mengindikasikan diabetes yang tidak terdiagnosa atau diabetes yang tidak terkontrol.
Seorang dengan diabetes memiliki amplitudo akomodasi yang menurun dibandingkan
dengan kontrol pada usia yang sama, dan presbiopia dapat terjadi pada usia yang
lebih muda pada pasien dengan diabetes jika dibandingkan dengan yang tidak
mengalaminya. Bukti-bukti eksperimental memperkirakan bahwa glikosilasi dari
protein lensa terlibat dalam proses pembentukan katarak. Glikosilasi dari protein
lensa, di mana glukosa atau gula-gula terreduksi lainnya bereaksi dengan grup eamino dari residu lisin atau amino terminal dari protein yang mengakibatkan
pembentukan basa schiff. Basa schiff ini akan mengalami perombakan secara
Amadori melalui reaksi Maillard yang akan menghasilkan ketoamin yang lebih stabil
dari produk Amadori (produk glikosilasi awal). Pada tahap akhir, produk Amadori
mengalami dehidrasi dan perombakan kembali untuk membentuk lintas silang antara
protein terkait, menghasilkan agregat protein atau Advanced Glycocylated End
Products

(AGEs).(11)

Jansirani

(2004)

melakukan

eksperimen

dengan

mengumpulkan nukleus-nukleus lensa dari setiap operasi ECCE (Extra Capsular


Cataract Extraction) dengan membandingkan kadar glukosa, protein dan protein
terglikosilasi antara dua populasi; katarak senilis dengan diabetes, dan katarak senilis

non-diabetik dari berbagai stadium. Dan hasil yang ditemukan adalah kadar protein
terglikosilasi tertinggi ditemukan pada katarak senilis hipermatur (p<0,01) ketika
dibandingkan dengan katarak tipe lainnya termasuk dengan yang diabetik. Jansirani
dkk menyimpulkan bahwa kadar glukosa yang tinggi bukanlah satu-satunya faktor
penentu dalam glikosilasi protein lensa.
Katarak adalah penyebab tersering dari gangguan penglihatan pada pasien dengan
diabetes. Sekali pun terdapat dua tipe dari katarak yang telah ditemukan, pola-pola
yang lain dapat pula dijumpai. Katarak diabetik sejati, atau snowflake cataract, terdiri
dari perubahan bilateral tersebar pada subkapsular lensa secara tiba-tiba, dan progresi
akut yang secara tipikal terdapat pada usia muda dengan diabetes mellitus yang tidak
terkontrol. Kekeruhan multipel abu-abu putih subkapsular dengan penampilan seperti
serpihan-serpihan salju terlihat pada korteks anterior superfisial dan korteks posterior
lensa. Vakuol-vakuol dapat tampak pada kapsula lensa dan celah-celah terbentuk pada
korteks. Intumesensi dan maturitas dari katarak kortikal akan mengikuti setelahnya.
Para peneliti percaya bahwa perubahan metabolik yang mendasari terkait dengan
katarak diabetik sejati pada manusia sangat dekat sekali dengan katarak sorbitol yang
dipelajari pada binatang percobaan. Sekalipun katarak diabetik sejati jarang sekali
ditemukan pada praktek klinis saat ini, segala macam bentuk maturitas progresif dari
katarak bilateral kortikal pada anak atau dewasa muda harus mengingatkan para
dokter akan kemungkinan diabetes mellitus. Resiko tinggi pada katarak terkait usia
pada pasien dengan diabetes dapat merupakan akibat dari akumulasi sorbitol dalam
lensa, perubahan hidrasi lensa, dan peningkatan glikosilasi protein pada lensa

diabetik. Klein, dkk menyimpulkan dalam penelitiannya, bahwa diabetes mellitus


terkait dengan insidens selama dari 5 tahun dari katarak kortikal dan subkapsular
posterior dan dengan progresi dari beberapa kekeruhan minor kortikal dan
subkapsular posterior lensa. Perubahan-perubahan ini terkait dengan kadar glukosa
darah. Sedangkan Perkins (1984) mendapatkan selisih prosentase sedikit lebih banyak
pada subkapsular posterior dengan diabetes sebanyak 11,3% dan 11% pada nondiabetik

KESIMPULAN
Katarak adalah suatu keadaan di mana lensa mata yang biasanya kernih dan bening
menjadi keruh. Pada dasarnya katarak dapat terjadi karena proses kongenital atau
karena proses degeneratif. Proses degeneratif pada lensa disebut juga katarak senilis
yang dibagi menjadi empat stadium; Insipien, Immatur, Matur dan Hipermatur.
Begitu banyak yang faktor yang mempengaruhi timbulnya katarak ini, diabetes
adalah salah satu faktor penyakit sistemik yang mempercepat proses timbulnya
katarak ini.
Dasar patogenesis yang melandasi penurunan visus pada katarak dengan diabetes
adalah teori akumulasi sorbitol yang terbentuk dari aktifasi kalur polyol pada keadaan
hiperglikemia yang mana lebih lanjut akumulasi sorbitol dalam lensa akan menarik
air kedalam lensa sehingga terjadi hidrasi lensa yang merupakan dasar patofisiologi
ternetuknya katarak. Dan yang kedua adalah teori glikosilasi protein, dimana adanya
AGE akan mengganggu struktur sitoskeletal yang dengan sendirinya akan berakibat
pada turunnya kejernihan lensa. Operasi katarak dengan diabetes bukanlah suatu
kontraindikasi jika terdapat retinopati diabetik non-proliferatif. Didasarkan dari
penelitian-penelitian

yang

ada,

didapatkan

bahwa

teknik

fakoemulsifikasi

memberikan hasil yang lebih baik dengan komplikasi post operasi yang lebih kecil.
Pada adanya retinopati diabetik lanjut, pasien perlu dijelaskan akan kemungkinan
hasil postoperasi yang tidak optimal.

DAFTAR PUSTAKA
PERKENI.Konsensus dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia.
Jakarta.2006
Wild Sarah, Roglic Gojka.Global Prevalence of Diabetes. Diabetes Care.2004;
volume 27: 1047-1053.
Suyono,dkk. Diabetes Melitus di Indonesia, dalam: Buku Ajar Ilmu PenyakitDalam.
Edisi keempat jilid III. Balai Penerbit FK UI,Jakarta.2006.
Ilyas Sidarta. Mata Tenang Penglihatan Menurun, dalam : Penuntun IlmuPenyakit
Mata. Edisi ke tiga. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,
Jakarta.2008; h. 142-143.
Votey Scott, Peters Anne. Diabetes Mellitus Type 2. Emedicine Specialties. 2010.
Wong Jencia, Molyneaux L. Timing is Everthing: Age of Onset Influence
Long Term Retinopathy Risk in Type 2 Diabetes, Independent of
Tradisional Risk Faktors. Diabetes Care. 2008; Volume 31:1985-1990.
Cheng Y, Gregg E. Assosiation of A1c and Fasting plasma Glukose Level With
Diabetic retinopathy Prevalence. Diabetes care. 2009;volume 32:20272032.