Anda di halaman 1dari 10

REFERAT

Diabetes Gestasional

Pembimbing:
dr. Andrie Ronggani, Sp.OG
Oleh:
Kevin Kristian

(2012.061.144)

Mediatryx W. Long

(2012.061.149)

Christanto Suryo

(2012.061.150)

Maria Katrin

(2013.061.147)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan


FK Unika Atma Jaya
Periode 28 April 6 Juli 2014

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Faktor Risiko
Menurut American Diabetes Association (ADA) Guidelines, seorang wanita
dianggap memiliki risiko tinggi menderita diabetes gestasional memiliki satu atau lebih
dari kriteria berikut yaitu, menderita obesitas, riwayat kehamilan sebelumnya dengan
diabetes gestasional, memiliki intoleransi glukosa atau glukosuria, memiliki anggota
keluarga dengan diabetes mellitus tipe 2. Wanita yang memiliki risiko rendah untuk
menderita diabetes gestasional bila berusia < 25 tahun, memiliki berat badan normal
sebelum hamil, tidak memiliki anggota keluarga pada tingkat pertama yang menderita
diabetes, tidak pernah memiliki riwayat toleransi glukosa yang abnormal, tidak memiliki
riwayat persalinan yang bermasalah sebelumnya, dan bukan merupakan grup etnik
dengan risiko tinggi menderita diabetes gestasional (Afrika-Amerika, Hispanik, IndiaAmerika, Asia-Amerika, Pasifik).a
Etiologi
Diabetes gestasional disebabkan karena adanya perubahan metabolisme
karbohidrat selama kehamilan, dimana keadaan resistensi insulin tidak diimbangi dengan
sekresi insulin yang adekuat. Insulin disekresi oleh sel pankreas, ibu dengan diabetes
gestasional memiliki defek pada fungsi sel pankreas ini. Ibu yang menderita diabetes
gestasional kebanyakan telah mengalami resistensi insulin kronis karena disfungsi sel
pankreas sejak sebelum masa kehamilan. Disfungsi sel pankreas dapat disebabkan oleh
berbagai macam faktor, salah satunya adalah destruksi sel pankreas oleh reaksi
autoimun yang ditemukan pada diabetes tipe 1.b
Selain reaksi autoimun, defek fungsi sel pankreas juga dapat disebabkan oleh
mutasi autosomal yang menyebabkan maturity onset diabetes of the young (MODY).
MODY terdiri atas beberapa subtipe, mutasi dapat terjadi pada gen yang mengkode
glukokinase (MODY 2), hepatocyte nuclear factor 1 (MODY 3) dan insulin promoter

factor 1 (MODY 4). Selain karena adanya defek fungsi sel pankreas, diabetes
gestasional juga dapat disebabkan karena adanya gangguan pada insulin signaling
pathway, penurunan ekspresi PPAR dan penurunan transport glukosa yang dimediasi
insulin pada otot skelet dan adiposity.b

Patogenesis dan Patofisiologi


Kehamilan merupakan suatu kondisi diabetogenik yang ditandai dengan adanya
resistensi insulin dan peningkatan respons sel pankreas dan hiperinsulinemia sebagai
kompensasi. Resistensi insulin umumnya dimulai sejak trimester kedua kehamilan dan
keadaan ini terus berlangsung selama sisa kehamilan. Sensitivitas insulin selama
kehamilan dapat menurun hingga 80%. Hormon-hormon yang disekresi oleh plasenta,
seperti progesteron, kortisol, human placental lactogen (hPL), prolaktin dan growth
hormone, merupakan faktor yang berperan penting dalam keadaan resistensi insulin saat
kehamilan.a
Progesteron dan estrogen dapat berpengaruh mempengaruhi resistensi insulin
secara langsung maupun tidak langsung. Kadar hPL semakin meningkat seiring
bertambahnya usia kehamilan, hormon ini bekerja seperti growth hormone yaitu
meningkatkan lipolisis. Lipolisis menyebabkan bertambahnya kadar asam lemak bebas
yang beredar dalam darah, yang pada akhirnya dapat menyebabkan resistensi insulin di
jaringan perifer. Pertumbuhan fetus bergantung pada kadar glukosa plasma ibu. Adanya
resistensi insulin menyebabkan tingginya kadar glukosa plasma ibu, yang kemudian akan
berdifusi ke dalam aliran darah janin melalui plasenta. Ibu yang menderita diabetes
gestasional tingkat resistensi insulin yang lebih tinggi daripada kehamilan normal dan
tidak dikompensasi dengan sekresi insulin yang adekuat. a,c

Gambar 2.1 Pregestasional Diabetes dan Gestasional Diabetesc

Pada wanita hamil, terdapat perubahan metabolisme, salah satu nya metabolisme
glukosa. Pada awal kehamilan, terjadi hyperplasia dari sel pancreas yang merupakan
dampak dari meningkatnya hormone estrogen dan progesterone pada ibu. Kondisi
tersebut menyebabkan tingginya kadar insulin pada awal kehamilan. Pada trimester
kedua dan ketiga, adanya faktor dari feto-plasenta membuat penurunan sensitivitas
insulin dari ibu. Karena Janin sangat membutuhkan transport glukosa karena tidak bisa
membentuk glukosa, sehingga janin membutuhkan suplai dari ibu. Oleh sebab itu, dalam
tubuh ibu terjadi peningkatan glukoneogenesis. Patofisiologi dari Diabetes Gestasional
dibagi menjadi dua : 1) Peranan unit feto-plasenta dan 2) Peranan jaringan adiposed

Peranan unit feto-plasenta


Dalam beberapa abad terakhir, terjadi diabetes gestasional disebabkan adanya
peningkatan resistensi insulin dan penurunan sensitivitas insulin selama kehamilan yang
merupakan efek dari meningkatkan hormone yang dihasilkan selama kehamilan, seperti
estrogen, progesterone, kortisol dan laktogen dalam sirkulasi maternal. Sehingga semakin
meningkatnya usia kehamilan, resistensi insulin semakin besar.d
Hormon Plasenta
Plasenta mensintesa progesterone dan pregnenolone. Progesteron ini memasuki
sirkulasi janin, dan sebagai sumber pembentukan kortisol dan kortikosteron di kelenjar
adrenal janin. Peningkatan kortisol selama kehamilan normal menyebabkan penurunan
toleransi glukosa. Sedangkan pregnenolone ini merupakan sumber pembentuk estrogen,
dimana hormone ini mempengaruhi fungsi sel pankreas.d
Selain estrogen dan progesterone, Human placental lactogen (hPL) merupakan
produk dari gen hPL-A dan hPL-B yang disekresikan ke sirkulasi maternal dan janin. hPL

ini akan terpengaruh oleh kadar glukosa, dimana tinggi bila hipoglikemia, dan
sebaliknya. Pada trimester kedua kehamilan, kadar hPL ini meningkat 10x lipat, yang
menandakan kondisi hipoglikemia. hPL ini menstimulasi lipolisis, yang menyebabkan
tingginya kadar asam lemak dalam sirkulasi, ditujukan untuk membentuk glukosa yang
dibutuhkan oleh janin. Asam lemak ini berfungsi antagonis dengan fungsi insulin,
sehingga terjadi hambatan penyimpanan glukosa dalam sel.d

Peranan jaringan adipose


Dalam decade terakhir, adipositokin, yang merupakan produk dari jaringan
adiposity diduga berperan dalam regulasi metabolism maternal dan resitensi insulin
selama kehamilan. Adipositokin, termasuk leptin, adiponektin, Tumor Necrosis Factoralpha, IL-6, resistin, visfatin dan apelin ini diproduksi intrauterine.d
Adiponektin
Adiponektin ini mempunyai efek sensitisasi insulin dengan cara menurunkan
trigliserida jaringan. Trigliserida jaringan ini berperan dalam resistensi insulin, karena
mengganggu aktivasi insulin-stimulated phosphatidylinositol 3-kinase dan translokasi
Glucose transporter 4 (GLUT-4) serta uptake glukosa. Dalam sebuah penelitian oleh
Yamauchi et al, pada wanita hamil dengan diabetes gestasional, ditemukan penurunan
adiponektin, yang secara sinergis meningkatkan resistensi insulin dibandingkan wanita
hamil dengan kadar glukosa normal.d
TNF-alpha
Selain adiponektin, adipositokin lain yang diproduksi oleh plasenta dan jaringan
lemak subkutan yang dihubungan dengan diabetes gestasional adalah TNF-alpha. TNFalpha ini merupakan predictor dari resistensi insulin selama kehamilan dan merupakan
cerminan terbalik dari sensitivitas insulin, tergambarkan bahwa TNF-alpha ini ditemukan
rendah pada awal kehamilan, dan tinggi pada akhir kehamilan. Hal ini sejalan dengan
sensitivitas insulin yang terus menurun pada akhir kehamilan. Pada sebuah penelitian invitro, TNF-alpha ditemukan menurunkan signal reseptor insulin, sehingga pada

kehamilan lanjut terjadi penurunan sensitivitas insulin. Sebagai tambahan, TNF-alpha ini
juga menurunkan kadar adiponektin di adiposit.d

Diagnosis
Sampai saat ini, masih banyak perdebatan dalam mendiagnosis diabetes
gestasional. Ada banyak pihak yang menyusun pendekatan dalam diagnosis hal ini. Tabel
2.1 memaparkan pendekatan diagnosis secara single-step yang dipublikasi oleh The
International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG).
Pendekatan yang dipublikasi ini tidak disetujui oleh The American College of
Obstreticians and Gynecologits yang menggunakan pendekatan two-step dalam
melakukan skrining dan diagnosis diabetes gestasional. Namun, kedua pendekatan
diagnosis tersebut dilakukan pada wanita hamil di atas 24 minggu.c
Tabel 2.1 Diagnosis Diabetes Gestasionalc

Jenis pengukuran glukosa

Ambang batas

Gula darah puasa


1 jam post 75 g glukosa
2 jam post 75 g glukosa

92 mg/dL
180 mg/dL
153 mg/dL

Tabel 2.2 Diagnosis Diabetes Gestasionalc

Pemberian glukosa per oral


Waktu
100 gram glukosa
75 gram glukosa
Puasa
95 mg/ dL
95 mg/ dL
1 jam
180 mg/ dL
180 mg/ dL
2 jam
155 mg/ dL
3 jam
140 mg/ dL
95 mg/ dL
Tabel 2.2 menggambarkan tentang kriteria diagnosis diabetes gestasional yang
telah disetujui oleh WHO, ADA dan The American College of Obstetricians and
Gynecologists. Untuk syarat diagnosis, pemberian glukosa di lakukan pagi hari setelah 8
jam puasa dan setelah 3 hari tidak diet berpantang dan berolahraga.c

Dampak diabetes gestasional terhadap janin


Makrosomia
Gambar 2.2 Perbandingan Lingkar kepala/lingkar perut pada penderita diabetes gestasional c

Bayi yang lahir dari ibu diabetes gestasional disebut makrosomia. Hal ini terjadi
karena adanya gangguan pertumbuhan intrauterine. Dari gambar di atas, terlihat bahwa pada
ibu dengan diabetes gestasional, pertumbuhan janin terganggu dengan pertumbuhan abdomen
tidak seimbang dengan pertumbuhan kepala dinilai dari besar lingkar kedua hal tersebut. Hal
ini dapat berdampak pada metode persalinan yang digunakan. Karakteristik bayi makrosomia
adalah penumpukan lemak pada bahu dan batang tubuh, sehingga merupakan predisposisi
terjadinya distosia bahu.c
Hipoglikemia
Neonatus pada ibu yang diabetes ini akan mengalami penurunan mendadak glukosa. Glukosa
darah < 45 mg/dL merupakan hal yang dapat ditemui pada neonatus dari ibu yang
mempunyai kondisi glukosa yang tidak stabil. c

Pencegahan dan Tatalaksana Diabetes Gestasional

Seperti telah diutarakan sebelumnya, wanita dengan diabetes gestasional akan


memiliki komplikasi yang buruk, tidak hanya saat melahirkan, namun juga adanya
kemungkinan untuk progresi kerusakan vaskular yang cukup signfikan. Pada trimester
pertama, hiperglikemia dapat meningkatkan resiko terjadinya malformasi pada fetus.
Kemudian, pada kehamilan lanjut, hiperglikemia juga dapat meningkatkan resiko
terjadinya makrosomia dan komplikasi metabolik lainnya saat lahir. Untuk sang ibu,
dapat terjadi gangguan retinopati, hipertensi, gangguan ginjal kronis, dan penyakitpenyakit jantung.1 Oleh karena itu diperlukan tatalaksana yang tepat dan teknik screening
yang tepat. Namun demikian, tidak terdapat bukti yang cukup kuat untuk melakukan
screening dalam pengobatan diabetes gestasional. Namun di Amerika Serikat, menurut
American College of Obstetrician and Gynecologists (ACOG), lebih dari 90% tempat
praktek sudah melakukan screening, dan sudah terbukti memberikan hasil yang lebih
baik.2
Salah satu teknik screening yang telah dilakukan di banyak tempat di Amerika Serikat
adalah dengan glucose challenge test yang dilakukan pada saat pemeriksaan antepartum.
Pada pemeriksaan antepartum pertama, wanita dengan resiko diabetes gestasional yang
tinggi dilakukan 50-g glucose challenge test dengan batas 130 mg/dL (sensitivitas 90%)
atau 140 mg/dL (sesnitivitas 80%). Apabila pada pemeriksaan ini didapatkan hasil positif,
maka dilakukan 100-g three hour oral glucose challenge test untuk mendiagnosis
diabetes gestasional. Diagnosis ditentukan apabila 2 hasil pemeriksaan glukosa darah
melebihi batas, dimana pemeriksaan meliputi, glukosa puasa, 1 jam glukosa, 2 jam
glukosa, dan 3 jam glukosa, dengan batas sesuai pada tabel 1. Pada rekomendasi WHO,
digunakan 75-g oral glucose tolerance test.2
Tabel 2.3. Nilai glukosa untuk diagnosa diabetes gestasional2
Tes Diagnostik

Puasa
(mg/dL)
glucose 95

100-g
oral
tolerance test
75-g oral glucose tolerance 126
test

jam 2

jam 3

(mg/dL)
180

(mg/dL)
155

(mg/dL)
140

140

jam

Sebelum membicarakan mengenai terapi dan tatalaksana, perlu diketahui target


nilai glukosa normal pada wanita hamil. Setelah dilakukan studi observasional, maka
didapatkan hasil untuk glukosa puasa yaitu dibawah 96 mg/dL, untuk glukosa 1 jam
postprandial yaitu dibawah 140 mg/dL dan untuk 2 jam post prandial yaitu dibawah 120
hingga 127 mg/dL.2
Terapi lini utama untuk wanita dengan diabetes gestasional adalah dengan
modifikasi diet, atau dikenal juga dengan terapi nutrisi. Teknik ini dilakukan dengan ahli
nutrisi, dimana melibatkan penghitungan karbohidrat yang dibutuhkan, serta rekomendasi
makanan spesifik. Selain hanya melalui diet, juga dapat dilakukan olahraga yang cukup
untuk tatalaksana diabetes gestasional. Keuntungan dari terapi ini adalah aman, praktis,
dan intervensi yang dilakukan tidak memakan biaya terlalu besar.2
Penggunaan obat-obatan (farmakoterapi) dilakukan apabila hasil terapi nutrisi
tidak adekuat. Kontrol glukosa yang tidak adekuat, tidak tercapainya berat badan yang
diharapkan, dan apabila pasien terus menerus merasa lapar.2 Obat-obatan yang dapat
digunakan antara lain,
1. Insulin. Insulin merupakan terapi farmakologis lini utama untuk diabetes
gestasional.2 Dapat digunakan baik dengan cara bolus, maupun dengan insulin
pump. Penggunaan bolus analog (aspart, lispro) menunjukan perkembangan yang
cukup signifikan dan aman digunakan saat kehamilan. Kecuali pada dosis yang
sangat tinggi, dipastikan tidak melewati plasenta. Tidak ditemukan efek samping
maternal maupun fetal sampai saat ini.1
2. Metformin. Sejumlah penelitian sudah melakukan penelitian terhadap metformin.
Data yang didapatkan yaitu adanya penurunan resiko terjadinya abori spontan
pada wanita hamil dengan polycystic ovary syndrome (PCOS).1
Selain itu, penggunaan obat antihiperglikemik oral seperti sulfonylurea glyburide.
Namun tidak seperti kedua obat sebelumnya, penggunaan obat ini memiliki beberapa
kontroversi, termasuk mengenai kemampuan obat untuk melalui plasenta.2
Untuk pencegahan terjadi hal yang tidak diinginkan, pada pemeriksaan antenatal
dapat dilakukan beberapa pemeriksaan, diantaranya,

1. Pemeriksaan retina, dilakukan pada pemeriksaan antenatal pertama dan diulang


kembali pada 28 minggu bila pada pemeriksaan pertama didapatkan hassil
normal.3
2. Pemeriksaan fungsi ginjal.3
3. Pemeriksaan malformasi kongenital, dilakukan pada minggu ke 18-20.3
4. Pemeriksaan perkembangan fetus, dilakukan setiap 4 minggu dari usia 28 hingga
36 minggu.3
DAFTAR PUSTAKA
a. Tracy L, Setji M, Brown AJ, Feinglos MN. Gestational Diabetes Mellitus. Clin
Diabetes. 2005;23(1):1724.
b. Kaaja R, Ronnemaa T. Gestational Diabetes: Pathogenesis and Consequences to
Mother and Offspring. Rev Diabet Stud. 2009;5(4):194202.
c. Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong C. Maternal
Physiology. Williams Obstetrics. 23rd ed. McGraw-Hill; 2010. p. 1114.
d. Al-Noaemi MC, Shalayel MHF. Pathophysiology of Gestatinal Diabetes
Mellitus : The Past, the Present and the Future.In: Radenkovic M, editor.
Gestational Diabetes. Croatia: InTech. 2011.
1. Thompson D, Berger H, Feig D, Gagnon R, Kader T, Keely E, et al.Diabetes and
Pregnancy. Can J Diabetes 2013;37:168-83
2. Serlin DC, Lash RW. Diagnosis and management of Gestational Diabetes
Mellitus. Am Fam Physician 2009;80(1):57-62
3. National Institute for Health and Clinical Excellence. Diabetes in pregnancy.
NICE 2008.