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PROEDUMED.

CursoenlneadelPROsimuladorENARM

ContenidodeEstudio
Identificacindelreactivo
Area:MEDICINAINTERNA
Especialidad:REUMATOLOGA
Tema:TRANSTORNOSMEDIADOSPORMECANISMOSINMUNITARIOS
Subtema:ARTRITISREUMATOIDE

DEFINICIN

Laartritisreumatoideesunaenfermedadinflamatoria,crnica,autoinmuneysistmicadeetiologadesconocidasuprincipalrganoblancoeslamembrana
sinovialsecaracterizaporinflamacinpoliarticularysimtricadepequeasygrandesarticulaciones,conposiblecompromisosistmicoencualquier
momentodesuevolucin.

SALUDPBLICA

Afectadel0.2al2%delapoblacinmundial,principalmentealgrupoetarioconmayorcapacidadlaboraloproductivadentrodelasociedad,laedaddeinicio
esalos40aos10aos(2550aos,aunquepuedecomenzaracualquieredad.Esmsfrecuenteenmujeresqueenhombres,conunarelacinde3:1,
estadiferenciaentresexosdisminuyeaedadesmsavanzadas.Sibien,aproximadamentedel5al20%delospacientesconartritisreumatoidepresentan
uncursomonocclicooautolimitado,elrestodelospacientespresentanpatronesdecursopolicclicoconexacerbacionesyremisionesparcialesocompletas
odecursorpidamenteprogresivo,quedenolimitarseprovocandaoarticularirreversible,limitacinfuncionalydiscapacidadascomodisminucinenla
calidaddevidadelospacientes.LaartritisreumatoideconstituyeunproblemadesaludpblicaenEstadosUnidosdeAmricayotrospasesdesarrollados
debidoasuprevalencia,lasconsecuenciasfuncionales,elimpactosocioeconmicoeincrementoenelusodelosserviciosdesalud,tansoloenEstados
UnidosdeNorteamricageneraaproximadamente9millonesdevisitasmdicasy250,000hospitalizacionesanuales,unaprdidade17,6billonesen
salariosyunainvalidezpermanentede2.5%porao.Lamortalidadreportadaenpacientesconartritisreumatoideesmayorqueenlapoblacingeneralcon
unatazaestandarizadade2.26,demostrndoseunareduccinensuexpectativadevida.

PATOGENIA

Elabordajedeestudiodeunpacienteconartritisderecienteiniciodebeconsiderarsecomounaprioridaddiagnstica,debidoaqueenlosdosprimeros
aosdeevolucindelaenfermedadseproducedaoarticularseveroeirreversible.
Laartritisreumatoidedeiniciorecientesedebesospecharenaquelpacienteconsignosysntomasdealmenos6semanasdeduracinydemenosde
12mesesdeevolucin,queincluya3omsarticulacionesinflamadas,artritisenmanos(IFP,MCF,carpos),rigidezarticularmatutinade30minutoso
ms,doloralacompresindearticulacionesmetacarpofalngicasymetatarsofalngicas,conafeccinsimtrica.
Aquellospacientesquepresentenartritisdemsdetresarticulaciones,debenserreferidosaevaluacinporunmdicoreumatlogo,idealmentedentro
delasseissemanasdeiniciodelossntomas.
Todopacienteconartritisdemsde4semanasdeduracindebeserreferidoaatencinespecializada,independientementedeldiagnsticode
sospecha.Silasospechaartritisspticaelenvodebeserinmediato.
UnaformaprcticadebuscarlainflamacindearticulacionesMCFoMTFesbuscarintencionadamenteelsignodeMorton,queeslacompresinsuave
delosbordesdelamanoodelpie,provocandounacompresindelasarticulacionesmetacarpofalngicasometatarsofalngicasunacontraotra.Ello
produceundolorexquisitoencasodepresenciadeinflamacin.
LautilidaddiagnsticadeloscriteriosdeclasificacindelColegioAmericanodeReumatologade1987(ACR)tienenunasensibilidadentre75%95%y
unaespecificidadentre73%95%paraartritisreumatoideyaestablecida.Seconsideraartritisreumatoideprobablecuandoestnpresentes4omsde
los7criteriosdeclasificacin.
EldiagnsticodiferencialdeunpacienteconPoliartritisincluye:causasinfecciosas,otrasenfermedadesdeltejidoconectivo(lupuseritematososistmico,
sndromedeSjgren,sndromedesobreposicin,entreotras)artritisreactiva,paraneoplsicos,etc.
Elmdicoespecialistadeberexcluirotrascausasdeenfermedadesquecausenpoliartritismedianteunahistoriaclnicayexamenfsicoadecuados,con
elapoyodeestudiosdelaboratorio,loscualessernresultadodeunaevaluacinindividualizadayorientada.
Enartritisreumatoidetemprana,sedebeninvestigarfactorespredictivosdeunaenfermedadpersistenteyerosiva:rigidezmatutinaigualomayorde1
hora,artritisde3omsarticulaciones,presenciadefactorreumatoide,presenciadeanticuerposantiCCPyerosionesenradiografasdemanosypies.

DIAGNSTICO

Laartritisreumatoidesecaracterizaportener3tiposprincipalesdecomportamientoclnico:monocclico(ocurreenel20%deloscasos,representauna
autolimitacindelaentidad),policclico(enel70%deloscasosytienedosformasdepresentacin,unaconexacerbacionesseguidadeinactividadcompleta
yotraporperodosdeactividadseguidosdemejoraperosinlograrinactividad)ylaterceraprogresiva(ocurreenel10%deloscasosysuevolucinesala
destruccincompleta.
Laprimeraevaluacindeunpacienteconartritisreumatoidedebeincluir:historiaclnica(investigarantecedentesfamiliaresypersonalesdeenfermedad
reumtica,comrbidos,tratamientosprevios)exploracinfsicacompletaysolicituddealmenosbiometrahemticacompleta,transaminasas,velocidad
desedimentacinglobularyexamengeneraldeorina.
Enlaevaluacindelpacientecondiagnsticoconfirmadosedebeinvestigarsignosysntomasdeinflamacinarticular(actividad),estadofuncional,dao
estructural(lesionesradiolgicas)ypresenciademanifestacionesextraarticulares.
Eldiagnsticodeartritisreumatoidesedebebasarenprimerainstanciaenunaexploracinfsica,enelquesecorroborelapresenciadeartritisdeal
menos3articulaciones,involucrosimtricodearticulacionesmetacarpofalngicasometatarsofalngicasyrigidezmatinaldemsde30minutos.
Tantolaevaluacininicialcomolasdeseguimientodebenapoyarseenunarevisinsistemticadedatosclnicossobrelaactividadinflamatoria,estado
funcional,ydaoestructural.

Paraevaluarlaactividadinflamatoria,serecomiendahacerrecuentodearticulacionesdolorosasytumefactas,evaluacindeldolor,evaluacinglobalde
laenfermedad(porelpacienteyporelmdico),determinacindereactantesdefaseagudayempleodendicesdeactividad,comoelDAS.
Eldolordebeserevaluadoporelpropiopaciente.Serecomiendasumedicinconunaescalavisualanlogahorizontalde10cms,divididaensegmentos
de1cms.Lasmedicionesseacompaarncondescriptoresnumricosdel0al10,dondeel0significarningndoloryel10mximodolor.
Laevaluacinglobaldelaenfermedad,deberintegrarelpuntodevistadelmdicoylaperspectivadelenfermo.Parasumedicinserecomiendaeluso
deunaescalavisualanlogahorizontalde10cms,divididaensegmentosde1cms.Lasmedicionesseacompaarncondescriptoresnumricosdel0
al10,dondeel0significarmuybienyel10muymal.
Ladiscapacidadfuncionalautopercibidaatribuidaalaenfermedadseevaluarmediantecuestionariosespecficospreviamentevalidados.
ElcuestionarioHAQ(HealthAssessmentQuestionanarie)esuninstrumentodeautoevaluacin,derespuestafcilyrpida,conbuenareproducibilidady
consistenciainterna.Esefectivoparapredecirdeteriorofuncional,discapacidadlaboral,cirugaarticularymortalidadprematura.
Elestadodenimooelapoyosocialsonaspectosrelevantesparaelpacienteypuedencondicionarlaadherenciayrespuestaaltratamientoporloque
serecomiendaconsideraresteaspectoparavalorarlanecesidaddeintervencionesadicionales.
PRUEBASDIAGNSTICASYESTUDIOSDELABORATORIO
Losestudiosbioqumicosbasalesdeunpacientecondiagnsticodeartritisreumatoidedebenincluir:biometrahemticacompleta,reactantesdefase
aguda(velocidaddesedimentacinglobularyprotenaCreactiva),transaminasas,fosfatasaalcalina,creatininasrica,yexamengeneraldeorinacon
unaperiodicidadde3meses.
LaelevacindelavelocidaddesedimentacinglobularyprotenaCreactivatienenunaestrecharelacinconlaactividadinflamatoriadelaenfermedad
LaprotenaCreactiva(PCR)esmsespecficaquelavelocidaddesedimentacinglobular,sinembargosudeterminacinesmscostosayrequierede
unequipoespecial.
SesugiererealizarPCRcomomarcadordeinflamacinenpacientesconsospechadeartritisreumatoideoenfermedadestablecida.Espreferiblequesu
determinacinseacuantitativa,cuandosedispongadelrecurso.
Lapresenciadefactorreumatoidepositivoconfiereriesgoparaeldesarrollodeartritisreumatoide:OR2.3(IC95%1.24.2)paradesarrollodeerosiones:
OR5.5(IC95%1.618.6)ypredicepersistenciadelaenfermedad.
Lapresenciadefactorreumatoideenelcontextocitadodeinflamacinarticular,tieneunafuerteasociacincondestruccinarticularrpida,evidenciada
porerosionesarticularesvisiblesenradiografas.Unfactorreumatoidenegativonoexcluyeeldiagnstico.
Sielfactorreumatoidebasalespositivo,seaconsejasurepeticinalaoyaquelapersistenciadefactorreumatoidepositivoattuloselevadosseasocia
amalpronstico.
LosanticuerposantiCCP(antipptidoscclicoscitrulinados)tienenuncocientedeprobabilidadparaeldiagnsticodeArtritisReumatoidesuperioralde
factorreumatoide.Suaparicinpuedeprecederenaosalaenfermedadyserelacionaconelpronsticodelaenfermedad.
LapresenciadeantiCCPyfactorreumatoideenunmismopacientealcanzaunvalorpredictivopositivoparaartritisreumatoidedel100%(IC95%96.2
100)
Lapresenciadeanticuerposantipptidocclicocitrulinado(AntiCCP)enelcontextocitadodeinflamacinarticularcorroboraeldiagnstico.Siasuvezse
asociaconfactorreumatoide,laenfermedadseragresiva.Anenausenciadeinflamacinarticular,lapresenciadefactorreumatoideyantiCCP
prediceeldesarrollodeartritisreumatoideenmedianoplazo.ElencontrarantiCCPnegativosnoexcluyeeldiagnostico.
LaevaluacinradiogrficaporelmtodoSharp/vanderHeijdepermiteevaluardaoestructural(erosionesypinzamientoarticular),perorequierede
lectoresentrenados,tiempoycondicionesdelectura,locualtornadifcilsuempleoenlaprcticaclnica.
Todoslospacientesconartritisreumatoiderequierentenerradiografasdemanos(proyeccinposteroanterioryoblicuacomparativas)ypies,columna
cervical(proyeccinlateral,AP.Ascomoradiografadetrax.
Elseguimientodeldaoestructuraldebeevaluarseconradiografasdemanos,pies,caderaycolumnacervical,deacuerdoaljuiciodelmdico.Las
radiografasdemanosypiesserepetirnconunaperiodicidadanualdurantelostresprimerosaosdeevolucindelaenfermedadyposteriormente
cadavezqueseconsidereoportuno.
Elultrasonidopermiteevaluarsinovitisenformatempranaporloqueesunatcnicarecomendableenlospacientesconartritisreumatoide
Serecomiendaelempleodeultrasonidoquepermitadefinirsinovitis,derramearticularodeteccintempranadeerosiones,cuandolaexploracinfsica
planteadudassobrelapresenciadesignosinflamatoriosarticulares.
Laresonanciamagnticatienemayorsensibilidadquelaradiologaconvencionalenladeteccinprecozdeerosiones,permiteevaluarycuantificarla
sinovitis,eledemaseoylasalteracionestendinosas.
Serecomiendalautilizacinderesonanciamagnticasolocuandoseconsiderequesuinformacinvaaserderelevanciaclnica.

MANEJOTERAPEUTICO

TRATAMIENTOFARMACOLGICO
Eltratamientotempranodelpacienteconartritisreumatoideincrementalaprobabilidaddecontrolarelprocesoinflamatorioyreducireldaoestructural
LosAINEdebenserconsideradoseneltratamientodepacientesconartritisreumatoidesintomticosdespusdelevaluarelriesgoindividualanivel
gastrointestinal,renalycardiovascular
LosAINEtienenclaraindicacinparaelcontroldelainflamacinyeldolorenlaartritisreumatoideysonsuperioresalosanalgsicospuroscomopor
ejemploelparacetamol
LosAINEqueinhibenespecficamentelaCOX2tienenunmejorperfildeseguridadanivelgastrointestinalylaeficaciaantiinflamatoriaescomparable
Losfrmacosantiinflamatoriosnoesteroideos(AINE)seempleanparadisminuirlossntomasdedoloreinflamacinenartritisreumatoide.Nodeben
usarsecomofrmaconicoynoreemplazanalosFARME
CualquierAINEdebeutilizarseadosismximadurantealmenosunasemanaantesdeconsiderarqueexisteunfracasoteraputico.Unavezcontrolados
lossntomas,losAINEdebenutilizarsealadosismnimaeficaz
Nosepuederecomendar,conbaseenlaeficacia,ningnAINEsobreotro(enconcreto,laeficaciadelosAINEtradicionalesessemejantealadelos
coxib).Lavatpicaesmenoseficazquelaoral
LosAINEengeneralpuedenrecomendarseparatratareldolorylainflamacinenreumatologanoobstante,existegranvariabilidadenlarespuesta
individualalosAINE,porloquesuusodebeindividualizarse
NoesrecomendableusardosomsAINEdemanerasimultnea,yaqueelusoconcomitantenoincrementalaeficaciayencambioaumentalatoxicidad
SedebeevitarelempleodeAINEenpacientesconriesgoaltodeenfermedadcardiovascular
Serecomiendavalorarindividualmentelanecesidaddecotratamientoconprotectoresdelamucosagstrica.
Enpacientesconenfermedadheptica,losAINEdebenserutilizadosaladosismnimanecesariaporelmenortiempoposibleydeterminandoenzimas
hepticasenpacientesconinsuficienciahepticagraveelusoestcontraindicado.
Enlaartritisreumatoidederecienteinicioserecomiendalautilizacindeglucocorticoidesporvaoraladosisbajascomoterapiamodificadorade
enfermedad,siempreencombinacinconunFARME.
Losesteroidesreduceneldoloreinflamacinydebenserconsideradoscomoterapiaadjunta(deformatemporal)alosFARMEenelmanejode
pacientesconartritisreumatoide.
Losesteroidessistmicostienenunpapelimportanteenelcontroldelainflamacin,sinembargosuusoalargoplazonoestjustificado
LoscorticoidesenningncasodebensustituiraltratamientoconFARME.Nodebenserusadoscomomonoterapiaysuusorequiereunaindicacin

especfica
Enelpacienteconartritisreumatoideactivaserecomiendalautilizacindeesteroidesporvaoraladosisbajascomoterapiapuenteeintentar
disminuirlaencasoderemisinobajaactividaddelaenfermedad.
Dadalaasociacindelusodeesteroidesconlaprdidarpidademasasea,serecomiendalautilizacinconjuntadevitaminaD,calcioyotros
tratamientospreventivosdelaosteoporosisenlassituacionesenquesepreveauntratamientosuperiora3meses
Serecomiendavigilardeformaintencionadolosefectosadversosdelosesteroides,talescomo:diabetes,catarataseinfeccin
Eltratamientolocalrecomendadodeprimeraeleccineslainfiltracinintraarticularconesteroidesdeliberacinlenta,ladosisadministradaesmenory
mslocalizada.
Elcorticoidemsefectivoparausointraarticular,porsupersistencialocalymenordepresindelejehipofisariosuprarrenaleslahexacetonidade
triamcinolona).Afaltadeestemedicamentoenelmercado,unaalternativateraputicaeselacetatodemetilprednisolona
Alolargodeunaonodebenaplicarsemsdetresinyeccionesenunaarticulacinenparticulary,debehaberunperodomnimode30a90dasentre
unayotraaplicacin.
Elmdicodeberinformaralpacientelosbeneficiosylosriesgosdelacorticoterapiaacortoylargoplazo
ElobjetivoprincipaldeltratamientoconFARMEesalcanzarlaremisin.Laevaluacindelaactividaddelaenfermedadylosefectosadversosdeben
guiarlasdecisionessobrelaeleccinycambiosenlasestrategiasdetratamiento.
EnpacientesconartritisreumatoideyfactoresdemalpronsticodebeniniciartratamientoconFARMEtanprontocomoseaposible
Todopacientecondiagnsticodefinitivodeartritisreumatoidedeberiniciarsutratamientoespecficoenunperodonomayorde1mesdesdeel
momentodelaconfirmacindeldiagnstico.
LosFARMEdebenadministrasedeformasostenidaconlafinalidaddemantenerlaremisindelaenfermedad.
Elmetotrexate(MTX)esunfrmacodeeleccineneltratamientodeartritisreumatoideydebeserempleadoenpacientesconriesgodedesarrollar
enfermedadpersistente,inducemayoreficaciasostenidaeneltiempo,presentamayoradherenciaalargoplazo,reducelamortalidad,poseetoxicidad
aceptable,esdebajocostoyfcildosificacin.
Elmetotrexate(MTX)tieneunexcelenteperfildeeficaciayseguridadeneltratamientodelpacienteconartritisreumatoidedeladulto
Enartritisreumatoide,sinfactoresdemalpronstico(erosionesradiolgicas,factorreumatoide,anticuerposantiCCP,presenciadeenfermedad
extraarticular,HAQsuperior1oelevadacargainflamatoria),esaceptableelusoinicialdeotrosFARMEconunperfildemenortoxicidadoconuna
monitorizacindeefectossecundariosmssencilla,entrelosquedestacaantipaldicosysulfasalazina.
LadosisdeiniciodeMTXvarade7.5mg15mgsemanal.
ParalautilizacinptimadelMTXcomoagenteinductorderemisinenlaartritisreumatoide,deinicioserecomiendaunamodificacindeladosis
gradualhastaalcanzarlos20o25mg.semanalesalos3o4mesesdeiniciarelMTX.Encasoderefractariedadsedebeasegurarlabiodisponibilidad
delMTXadministrndoloporvasubcutnea.
LaadicindecidoflicoseasociaaunareduccinsignificativadelosefectosadversosdelMTX.
EncasoderespuestainsatisfactoriaaMTX,alcanzadaslasdosismximasyaseguradalabiodisponibilidaddelagente,serecomiendautilizar
Leflunomide(LEF)oSulfasalazina(SSZ)ounagenteantiTNFcomosegundoopcinteraputica,enterapiadesustitucinoenadicinalMTX.Encaso
detoxicidadrelevantealMTXqueobligueasususpensin,serecomiendautilizarLeflunomide(LEF)oSulfasalazina(SSZ)ounagenteantiTNFcomo
segundaopcinteraputica
LacombinacinMTX+hidroxicloroquinaesrecomendadaenpacientesconactividadmoderadayaltadelaenfermedad,independientementedela
duracindelaenfermedadyfactoresdemalpronstico.
LEFadministradoenmonoterapiaestaneficazcomoelMTX.
LadosisdeLeflunomideparaeltratamientodelaartritisreumatoideesde20mgalda.Conelobjetivodelograrconcentracionesteraputicasefectivas
msrpidamentesepuedeadministrarunadosisdecargacon100mgaldadurante3dasconsecutivos.
LacombinacinMTX+Leflunomideesrecomendadaenpacientesconduracindelaenfermedadintermediaolarga(6meses)yfactoresdemal
pronstico
LacombinacinMTX+sulfasalazinaesrecomendadaenlospacientesencualquierperodoconelevadaactividaddelaenfermedadyfactoresmal
pronstico
LadosisdeiniciodeSulfasalazina(SSZ)esde500mgalda,incrementando500mgcadasemanahastaalcanzar2gramosalda.Encasodepersistir
elpacienteactivosepuedellegaraunadosismximade3000mgalda.
LacombinacinmsutilizadaenlosestudiosdeartritisreumatoideesladeMTXmsciclosporinaA,estacombinacinesmseficazqueciclosporinaA
enmonoterapiaymoderadamentemejorqueMTX.
Ciclosporina,azatioprinayDpenicilamnademuestraneficaciacomprableconMTX,sulfasalazina,perosuusoenlaactualidadnoesrecomendado
debidoalatoxicidadycosto.
LacombinacindeFARMEquehamostradomayoreficaciaenelcontroldelaartritisreumatoideesunatripleterapiaqueincluyeSSZ+MTXasociados
ahidroxicloroquinaoaesteroides(pautaCOBRA)enescalada,perosiemprecomparadosfrenteaSSZenmonoterapia
LaindicacindeantiTNFincluyeapacientesconartritisreumatoideactivaoestructuralmenteprogresiva,fallaaMTX(tomadodurantealmenos3meses
enunadosisptima).
LadecisinsobrelaseleccindelfrmacoantiTNFdebecompartirseconelpacienteconsiderando<aspectosdeseguridad
AunadoalaterapiaconantiTNFsedebeproporcionartratamientocombinadoconMTX.
Enlaartritisreumatoideenlaqueseprevuncursoespecialmenteincapacitante,porlascaractersticasdelaenfermedad,delpacienteodelaactividad.
laboraldeeste,puedeestarindicadalaterapiacombinadadeinicioconMTXyunagenteantiTNFconelobjetivodeinducirunarpidaremisine
intentarretirarelagenteantiTNFymantenerlaremisindelaenfermedadconMTXenmonoterapia.
Serecomiendaterapiabiolgicaenpacientesconfallaalmenosalacombinacinde2FARME(MTX,LFN,HCQ,CQ,SZA)adosisptima
Laterapiabiolgicadebeserindicada,vigiladaysupervisadaporunmdicoespecialistaenreumatologa
LametadeltratamientodelosantiTNFserobtenerremisindelaenfermedad,unDAS28<3.
Teniendoencuentasuelevadocosto,losagentesbiolgicosdeberndeserconsideradoscomodrogasdeprimeraeleccinnicamenteenaquellos
pacientesquepresentacontraindicacinformalaFARME.
Encasosparticularessepuedeutilizarterapiabiolgicadeformainicial,particularmenteenaquellospacientesconfactoresdemalpronsticoyrpida
progresindelaenfermedad.
Lacombinacinsimultneadeagentesbiolgicosestcontraindicadaenlaactualidad
Lospacientesdebernserinformadosacercadelosbeneficiosyriesgosdelautilizacindelaterapiabiolgica.
Sedebenidentificarestadoscomrbidosquecontraindiqueneliniciodeterapiabiolgica,entreellosinfeccionesactivasyrecurrentes,ascomo
neoplasias
Previoaliniciodelaterapiabiolgicasolicitar:radiografadetrax,PPD(antiTNF),serologaparavirusdehepatitisByC,ascomocuantificacinde
inmunoglobulinas(particularmenteconrituximab).
Laterapiabiolgicanodebedeserutilizadaenmujeresembarazadas,enlalactanciayenpacientesconhipersensibilidadgraveconocidaalagenteen
particular.
SerecomiendautilizarelesquemadevacunacinparaadultosypacientesinmunocomprometidosacordealCentrodeControldeEnfermedades(CDC)y
alColegioAmericanodeMdicos.
fliximabretrasalaprogresinradiolgicadelaenfermedad.
Serecomiendautilizarinfliximabadosisinicialde3mg/kg/infusin,yaumentarladosisencasonecesariosinpasarde6mg/kg/infusin.
ElIFXpuedecombinarseconotroFARMEdistintoaMTXconeficaciacomparable,porejemploleflunomide.
ETNsubcutneo+MTXvaoralentratamientocombinadoesclnicamentemseficazqueelMTXenmonoterapiaacortoplazo
Lacombinacinetanercept+MTXmejorasignificativamentelarespuestaclnica,evolucinradiolgicaycapacidadfuncionalcomparadacon

monoterapiatantoacortocomoalargoplazo.
Adalimumab(ADA)+MTXeseficazyseguroeneltratamientodelaartritisreumatoide.
ADA40mg.cada2semanascombinadoconMTXesseguroyeficazeneltratamientodeartritisreumatoide,sehadocumentadoqueretrasala
progresinradiolgicatras52y104semanasdetratamiento
ADA+otrosFARMEdistintosaMTXestambineficazyseguro.
Rituximab(RTX)+MTXeseficazyseguroparaeltratamientodelaartritisreumatoideconfactorreumatoidepositivo,enpacientesconrespuesta
insatisfactoriaaFARME.
Ladosismsadecuadaesde1.000mgdeRTXen2dosiscon15dasdediferencia.
ElRTXenmonoterapiaoencombinacinconMTXuotrosFARMEeseficazyseguro,ypuedeutilizarseenpacientesconfallateraputicaaantiTNF,
ascomodeformainicialenpacientesconcontraindicacinparaelusodelosmismos.
Serecomiendalaaplicacindemetilprednisolonavaintravenosa(100mg)previoalaadministracinderituximabparareducirlafrecuenciayseveridad
dereaccionesdurantelainfusin.
Elrituximabdebeserindicadoporunmdicoreumatlogoexpertoeneldiagnstico,evaluacinytratamientodepacientesconartritisreumatoide.El
frmacodebeinfundirseenunaunidadmdicaespecializadaquedispongaconreadeurgencias.
LospacientesconhepatitisBnodebenrecibirtratamientoconrituximab.
VacunasconpatgenosinactivadosparahepatitisB,neumococoeinfluenza,debenadministrasealmenos4semanasantesdeiniciarlaadministracin
derituximab.
Elempleoderituximabestcontraindicadoantelapresenciadeinfeccionesactivasyrecurrentesascomoeninsuficienciacardiacasevera
Lacirugadebeserconsideradaenaquellospacientescondolorintolerable,prdidadelosarcosdemovimientoolimitacindelafuncinpordao
articularestructural.Losprocedimientosquirrgicosincluyen:liberacindeltneldelcarpo,sinovectoma,reseccindelacabezadelosmetatarsianos,
artroplastiatotalarticularyartrodesis.Lascondicionesfuncionalespreoperatoriassonundeterminanteimportantedelgradodelarecuperacindela
independenciafuncionaldespusdelaciruga.
Laprtesisarticulareselmedioquirrgicomseficazparadetenerlaprogresivaprdidadelacapacidadfuncional.Lasustitucinprotsica,seaenla
articulacinquesea,deberealizarseantesdequeseestablezcandeformidadesirreductibles.
TRATAMIENTONOFARMACOLGICO
Larehabilitacincomprendelaevaluacin,prevencinytratamientodeladiscapacidad,conelobjetivodefacilitar,mantenerodevolverelmayorgrado
decapacidadfuncionaleindependenciaposible.Sufinalidadprincipalenlaartritisreumatoideestratarlasconsecuenciasdelaenfermedad(dolor,
debilidadmuscular,limitacinenlasactividadesdiarias)yprevenireldeteriorofuncional.
Esimportanteunacoordinacindetodoslosprofesionalesqueparticipaneneltratamientodelpaciente,unenfoqueorientadoaproblemasespecficosy
unavaloracinadecuadadelosefectosdelasintervenciones.
Enlaatencindeunpacienteconartritisreumatoidesedebetomarenconsideracinlasnecesidadesindividualesdelpacientemedianteelinvolucrode
unequipomultidisciplinario.
Todoslospacientesconartritisreumatoidedebenseralentadosaparticipardeformaactivaenelmanejodesuenfermedad
Elequipomultidisciplinario,sedebeconformarpor:Primernivel:MedicoFamiliar,Enfermera,Psicologa,NutricinyTrabajosocial.Segundonivel:
Reumatlogo,Ortopedista,Enfermera,Psicologa,Trabajosocial,Nutricin.Tercernivel:Rehabilitacin,Terapistafsicoocupacional,Psicologa,Trabajo
social,Nutricin,Tcnicoortesista.
Sedebeestablecerunplandemanejopersonalizado,enelquesedefinanmetasyobjetivosacorto,medianoylargoplazo,adecuadasalacapacidad
funcionalparticular,considerandoquelaAResunaentidadconpronsticovariable,conelobjetivodelograrlaplenainclusinoreintegracindel
pacienteasusociedad
Serecomiendalaimplementacindeunprogramadeeducacindelpacientequecontemplealmenoslossiguientesaspectos:1)Proporcionar
informacinconcernientealaenfermedad,tratamientoydesenlace2)MonitorizacinycontroldelosefectosadversosdeFARME,terapiabiolgicay
AINE3)Planteraputicofsicoyocupacional4)Controldeldolory5)Proteccinarticular.
Todopacienteconartritisreumatoidedeberrecibirindicacionessobrelosejerciciosarealizar,debiendoserpersonalizadodeacuerdoalaedad,nmero
dearticulacionesinvolucradasyactividaddelaenfermedad.
Losejerciciosaerbicossepuedencombinarconejerciciosdefortalecimientomuscular(regionalogeneral),deflexibilidadydemejoradelacoordinacin
ydestrezamanual.
Losmdicosdebenproporcionareducacinsobrelasmedidasdeproteccinarticularapacientesconartritisreumatoide
Sedebepropiciaralpacienteconartritisreumatoideaccesoaunadecuadosoportepsicosocial,incluyendoaspectosconlasrelacionesinterpersonalese
inclusolasexualidad.
SerecomiendalaaplicacindeTENSparadisminuireldolor(elTENStienelaventajadelacomodidaddeaplicacinconaparatosporttilesparautilizar
eneldomicilio).
Laaplicacindecaloryfropuedeproporcionarunaliviosintomticotemporaldeldolorylarigidez.
Enlasfasesdeinflamacinactiva(conelobjetivoprincipaldeevitareldoloryreducirlainflamacin)sepuedenutilizarortesisestticas(alprincipiotodo
eldaydespussolamentedenoche).Sielpacientetieneproblemasfuncionalessepuedenasociarduranteelda(atiempoparcial)ortesisfuncionales
adaptadasalproblemaespecficoyalreaanatmicaqueinterfiereconlafuncin.
Lahidroterapiapermitemaximizarlosefectospositivossobreelcontroldeldolor,funcinfsicayautoeficacia.

REHABILITACIN

SerecomiendaenviaralaespecialidaddeMedicinaFsicayRehabilitacinaaquellospacientesconartritisreumatoidecondolorylimitacinarticular
moderados,pacientesconartritisreumatoideconcontraindicacinparaprocedimientoquirrgico,ascomopacientespostquirrgicosapartirdelatercera
semanadesuciruga.Todopacientedebellevarlasplacasradiogrficasdelazonaafectadaconlafinalidadderealizarunavaloracinintegral.
Laaplicacindecaloryfropuedeproporcionarunaliviosintomticotemporaldeldolorylarigidez.
Enlasfasesdeinflamacinactiva(conelobjetivoprincipaldeevitareldoloryreducirlainflamacin)sepuedenutilizarortesisestticas(alprincipiotodo
eldaydespussolamentedenoche).Sielpacientetieneproblemasfuncionalessepuedenasociarduranteelda(atiempoparcial)ortesisfuncionales
adaptadasalproblemaespecficoyalreaanatmicaqueinterfiereconlafuncin.
Lahidroterapiapermitemaximizarlosefectospositivossobreelcontroldeldolor,funcinfsicayautoeficacia.
Laterapiaocupacionalpuedeayudarcuandolosproblemaseneltrabajosondebidoalaartritis,modificndosemtodos,posturasyconlaasistenciade
soportesqueayudenamejorarlahabilidadfuncional.
Laacupunturanohamostradoutilidadysuusohabitualentodopacienteconartritisreumatoidenoestrecomendada.

PRONSTICO

BIBLIOGRAFA
ttp://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/195_ARTRITIS_REUMATOIDE/artritis_reumatoide_RR_CENETEC.pdf

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