Cuidados de
enfermera en la
dilisis peritoneal
tema
1. INTRODUCCIN
Las primeras referencias sobre la membrana peritoneal vienen del Antiguo Egipto,
ya que fueron sus fsicos los primeros en describir la fisiologa peritoneal en el Ebers
Papirus del ao 3000 a.C. Desde mediados del siglo XIX, los investigadores iniciaron
estudios sobre el funcionamiento del peritoneo como membrana semipermeable, siendo
Wegner en 1876, el primero en comprobar el funcionamiento peritoneal en los animales.
Hubo otros investigadores como Rosenberg, Engel y Putnam, que a principios del siglo XX
siguieron con los estudios del peritoneo y el transporte peritoneal.
En 1923, Ganter en Alemania, hizo la primera aplicacin clnica de la dilisis
peritoneal a corto plazo. Describi la peritonitis como complicacin y sus hallazgos fueron
los primeros puntales de la dilisis que an hoy son vlidos. Rosenak, en 1926 desarroll
un catter para lavados peritoneales continuos.
Durante la II Guerra Mundial, un asociado de Kolff, llamado Kop, emple un sistema
integral en el que todos sus componentes podan ser esterilizados, utilizando un catter
de cristal, tubos de ltex y contenedores de porcelana. Por estas mismas fechas, Frank,
Seligman y Fine siguieron la lnea de investigacin de Kop usando dos catteres, a fin de
evitar una potencial obstruccin durante el drenaje. Con este sistema trataron a un paciente
con insuficiencia renal aguda que se recuper. Este hecho, se considera como una de las
bases de la dilisis peritoneal.
El acceso al peritoneo no empez a perfeccionarse hasta 1951, cuando Grollman us
unos catteres de polietileno que se introducan con un trcar. Describi, adems, la dilisis
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peritoneal intermitente, pero slo la llev a cabo con perros. En 1964, Palmer y Quinton
crearon el primer catter de hule de silicona, que sera el precursor de los actuales. Este
catter sera el precursor de los actuales y fue perfeccionado por Tenckhoff y Schecter,
quienes en 1.968 publicaron resultados excelentes en los pacientes tratados a largo plazo
con dilisis peritoneal, que se haban mantenido libres de complicaciones infecciosas. La
mejora consista en el uso de circuitos cerrados estriles y desechables, con una metodologa
estril y rigurosa durante las conexiones y desconexiones de los intercambios. Adems,
Tenckhoff perfeccion el catter de acceso aadiendo unos manguitos de dacron afelpado
con el fin de dar soporte al catter en la pared abdominal y crear, con la acumulacin de
tejido fibroso alrededor de ellos, una barrera contra la invasin bacteriana y prevenir la
fuga de lquido peritoneal. Actualmente se usan catteres de poliuretano, ya que permiten
una mejor funcin hidrulica.
La moderna tcnica de dilisis peritoneal no se ha introducido hasta que, a finales
de la dcada de los aos 70, Popovitch y Moncrief y a principios de los aos 80 Oreopulos y
Nolph documentaron la gran eficacia de este tratamiento y se inici el uso de esta terapia
como tratamiento alternativo para la insuficiencia renal crnica.
La aceptacin generalizada de la dilisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA)
en todo el mundo ha generado inters renovado en la dilisis peritoneal en general. La
ampliacin de conocimientos sobre la ultraestructura del peritoneo y la cintica del
transporte de lquidos y solutos a travs de la membrana ha permitido la prescripcin
de dilisis peritoneal con bases razonables. La tecnologa de conectores ha disminuido el
ndice de complicaciones, en particular la peritonitis.
La experiencia con la DPCA, ha demostrado que tiene igual eficacia que
la hemodilisis en cuanto a la sobrevida de pacientes, calidad de vida, ndice de
hospitalizaciones, rehabilitacin y resultados del transplante ulterior, en pacientes similares.
La sobrevida de la tcnica, es decir, el porcentaje de pacientes que todava reciben el
mismo tratamiento despus de un periodo dado, es todava menor con la DPCA que con
la hemodilisis, probablemente por la facilidad con que puede emprenderse la primera en
casi cualquier paciente y la posibilidad de interrumpirla si el enfermo no guarda un estado
satisfactorio.
En la actualidad, los programas de la dilisis peritoneal constituyen en todo el
mundo uno de los puntales en la atencin integral del paciente renal, por lo que en
muchos hospitales se han introducido dichos programas. En Espaa se inici la DPCA en
1.979, llegando a ser en 1.988 un 8% de todos los pacientes en dilisis los que reciben
dicho tratamiento. Aproximadamente el 13% de la poblacin mundial en dilisis recibe el
tratamiento con DPCA y el 87% con hemodilisis peridica, pero mientras la DPCA crece
aproximadamente un 13% anual, la hemodilisis domiciliaria disminuye un 7% anual.
En el Reino Unido, la DPCA se ha impuesto como tcnica de tratamiento y se
benefician de ella entre el 50% y el 55% de los pacientes en dilisis. En Espaa, tambin
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se puede observar un aumento considerable de enfermos que inician DPCA como primera
tcnica de tratamiento, alcanzando un porcentaje total del 12%.
Hoy en da, podemos afirmar que la DPCA corrige de manera adecuada la mayor
parte de los signos y sntomas de la uremia, confiere una idnea calidad de vida a los
enfermos y su mortalidad puede superponerse a la de la hemodilisis peridica, cuando
se comparan grupos similares de enfermos.
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Membrana semipermeable.
Imagen 1: difusin de sustancias a travs de
una membrana semipermeable.
Los factores que influyen sobre la tasa de difusin son los siguientes:
a) El gradiente de concentracin. A medida que la diferencia de concentraciones
entre las dos soluciones disminuye, el transporte neto de solutos entre ellas se aproximar
a cero. Por ejemplo, en relacin con la urea, se produce una transferencia muy pequea
desde la sangre al dializado despus de dos horas. As, el gradiente de concentracin entre
la sangre y el dializado durante la dilisis peritoneal se mantiene mejor cambiando el
dializado del abdomen tan a menudo como sea posible.
El flujo sanguneo a travs de la membrana peritoneal en el hombre se estima en unos
70/100 ml/min. Tericamente, un flujo ms rpido de sangre en el peritoneo aumentara el
gradiente de concentracin de urea en sangre/dializado y mejorara el aclaramiento. Sin
embargo, el gradiente de concentracin (y el aclaramiento) mejorara slo un poco, puesto
que el flujo sanguneo basal ya es de 2 a 3 veces mayor que el mximo aclaramiento de
urea. Por este motivo, la transferencia transperitoneal de urea y otros solutos no depende
del flujo sanguneo. En cualquier caso, el flujo sanguneo ya est cerca de su nivel mximo
durante la dilisis peritoneal debido a que la infusin de nueva solucin de dilisis hacia el
interior y el exterior de la cavidad peritoneal provoca por s misma un incremento del flujo
sanguneo peritoneal. El flujo sanguneo en el peritoneo se mantiene aparentemente bien
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incluso cuando la presin arterial cae. Por lo tanto, la eficiencia de la dilisis peritoneal
se mantiene incluso en pacientes inestables que estn moderadamente hipotensos. Sin
embargo, puede producirse un deterioro del flujo sanguneo peritoneal y del aclaramiento
en pacientes muy hipotensos tratados con frmacos vasoconstrictores.
b) El peso molecular. La difusin se produce por el movimiento molecular aleatorio
que hace que las molculas ms pequeas y livianas se muevan ms rpidamente que las
molculas ms grandes y pesadas.
Al contrario que en la hemodilisis, en la que el tamao de los poros de la membrana
casi restringe completamente el paso de molculas por encima de cierto tamao, en el
sistema peritoneal se produce un cierto transporte de molculas grandes, incluso protenas.
El transporte de protenas al dializado es indeseable y debe ser reemplazado a travs de
la ingesta. Por otra parte, la prdida de protenas durante la dilisis peritoneal podra
provocar la eliminacin de toxinas urmicas firmemente unidas a ellas.
c) La resistencia de la membrana. Es un factor importante en el control de la
eliminacin de solutos en los sistemas de dilisis peritoneal. La permeabilidad del tejido
entre las luces capilares peritoneales y el espacio peritoneal puede modificarse por la
existencia de enfermedades. La peritonitis aguda, por mecanismos que no son del todo
conocidos, produce un aumento de la permeabilidad de la membrana peritoneal tanto a los
solutos como al agua. Por otra parte, el engrosamiento fibrtico del peritoneo (conocido
como esclerosis peritoneal) puede originar una reduccin grave del transporte, tanto de
solutos como de agua.
d) Presencia de capas de lquido inmovilizadas. Las molculas de soluto no se
dispersan de un modo instantneo por todo el dializado. Ms bien, estas se acumulan en
capas continuas, a concentraciones ms elevadas cerca de la membrana peritoneal y a
concentraciones menores en el centro del lquido peritoneal. Si el lquido no es agitado, la
infusin se vuelve ms lenta porque se produce un aumento de la resistencia a la difusin
debido a la concentracin relativamente alta de solutos junto a la membrana peritoneal.
Existen mtodos experimentales disponibles para agitar el lquido de dilisis y, de hecho,
mejoran su eficiencia. Sin embargo, para los sistemas de dilisis peritoneal actualmente
en uso, la nica agitacin posible es la causada por la peristalsis o por la actividad fsica
del paciente.
Tambin supone de gran importancia para la eliminacin de solutos y agua, el papel
del flujo sanguneo portal. Tanto el peritoneo parietal como el visceral, participan en el
intercambio de solutos y agua en la dilisis peritoneal.
El flujo sanguneo del peritoneo parietal se dirige a la vena cava inferior y a la
circulacin sistmica. El drenaje venoso del peritoneo visceral fluye al sistema portal.
El drenaje venoso portal podra ser importante en el paciente diabtico, ya que una
parte importante de la glucosa de la dilisis peritoneal (y de la insulina administrada
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Presin positiva.
Membrana semipermeable.
Membrana.semipermeable.
La ultrafiltracin neta se produce por el balance entre la ultrafiltracin osmtica, que
conduce el lquido y solutos al interior de la cavidad peritoneal y la absorcin linftica de
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drena el lquido de dilisis, el agua corporal se elimina en mayor proporcin que el sodio,
efecto que podra provocar una tendencia a la hipernatremia.
Para compensar este efecto de cribado del sodio, el nivel de ste en la solucin de
dilisis se fija en un rango algo inferior a la concentracin plasmtica (132 mEq/l menos).
El uso de una solucin de dilisis baja en sodio compensa el efecto hipernatrmico de la
ultrafiltracin al acelerar la prdida por difusin de sodio al dializado.
3. ACCESOS AL PERITONEO
El catter es el sistema que permite ponerse en contacto a la solucin de intercambio
con la cavidad peritoneal. Su supervivencia (>85% a los 3 aos) depende de una adherencia
estricta a los principios generalmente aceptados en cuanto a su insercin y a su cuidado,
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ms que al diseo del propio catter. El 20% de los pacientes es transferido a hemodilisis
crnica por problemas relacionados con el catter.
El catter agudo, es un tubo relativamente rgido, recto o ligeramente incurvado y su
implantacin se puede realizar sin dilacin en la cama del enfermo. Se coloca desplazndolo
sobre el stilet metlico o el alambre flexible que se ha utilizado para su insercin. Debido a
la ausencia de cuffs, la incidencia de peritonitis es alta, por lo que su empleo va cayendo
en desuso.
Los catteres crnicos se fabrican habitualmente de silicona o poliuretano y tienen
uno o dos cuffs (Ver imagen 3). La funcin de los cuffs es provocar una reaccin fibrtica
que fija el catter y dificulta la penetracin bacteriana. Los de un cuff se insertan y se retiran
ms fcilmente pero presentan mayor tasa de migracin del catter y mayor incidencia
de peritonitis por progresin de la infeccin del tnel y orificio.
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El catter Tenckhoff estndar casi siempre permite una entrada fcil de lquido. Sin
embargo, el drenaje efectivo del abdomen es ms variable y difcil, especialmente durante
el periodo final del drenaje. En este momento la resistencia al flujo de salida aumenta a
medida que el epipln y las asas intestinales se acercan a la punta y a los lados del catter,
conducidos a esa posicin por las fuerzas de Bernoulli (succin) cercanas a los agujeros de
entrada del catter y por la disminucin del volumen de lquido en el abdomen.
Para minimizar la obstruccin al flujo de salida, se han diseado varios catteres
alternativos como el catter Tenckhoff en espiral (ver imagen 4A), que proporciona un
aumento del tubo para separar las capas perietal y visceral del peritoneo. El flujo de entrada
y salida en la punta del catter se halla ms protegido y hay ms agujeros laterales para
la salida de lquido.
Catter Toronto Western.
El catter Toronto Western utiliza dos discos de silicona perpendiculares para
sostener el epipln y el intestino lejos de los orificios de salida (ver imagen 4). Adems de
su diseo intraperitoneal nico, tiene un cuff profundo que presenta un disco de dacrn
especialmente diseado para minimizar las fugas y fijar el catter en posicin. Presenta
una esfera de silicona al lado del disco de dacrn, especialmente diseado para permitir
que el catter atrape el peritoneo y, a veces, la fascia posterior, entre la esfera de silicona
y el disco. La fascia posterior tambin puede suturarse al disco. Este mtodo de fijacin
del cuff profundo es distinto del mtodo Tenckhoff para colocar catteres, en el cual el
cuff profundo queda enteramente en el interior del msculo recto del abdomen.
Catter Lifecath.
El catter Lifecath presenta una angulacin preformada de 90 en su porcin
subcutnea, la cual termina en dos discos separados por mltiples columnas (ver imagen
4). La entrada y salida del lquido se producen en la periferia del disco. Dado que el rea del
disco es grande, la velocidad de entrada y la salida del lquido es muy lenta, provocando una
menor atraccin del epipln hacia el catter. Fijado entre la pared anterior del abdomen,
el catter Lifecath no puede migrar entre las asas intestinales como los otros catteres.
Asimismo, el catter y los cuffs no pueden extruir hacia fuera.
Catteres en cuello de cisne (Missouri).
Los investigadores de la Universidad de Missouri, han diseado catteres con un
arco en forma de V (150) entre el cuff profundo y el superficial (ver imagen 4). El ngulo
en V permite al catter salir de la piel en direccin descendente y, sin embargo, entrar
en el peritoneo dirigindose hacia la pelvis. En algunos estudios, se ha encontrado una
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menor incidencia de extrusin del cuff y de infeccin del orificio de salida con catteres
de salida descendente en comparacin con aquellos que presentan una salida lateral o
ascendente.
Catter de Moncrief-Popovich.
Este catter es muy parecido al catter de Tenckhoff estndar en cuello de cisne,
excepto en que el cuff externo es ms largo (ver imagen 3). En un principio, cuando se
implanta el catter, el segmento externo es colocado subcutneamente durante 4-6
semanas para permitir el crecimiento tisular en el cuff externo en un ambiente estril.
Ms tarde se realiza una pequea incisin en la piel a travs de la cual se saca el segmento
externo del catter y se conecta a un adaptador.
Catter en asa de cubo (Cruz).
Este catter presenta dos curvaturas en ngulo recto: una para dirigir la porcin
intraperitoneal paralela al peritoneo parietal, y la otra para dirigir la porcin subcutnea
en direccin descendente hacia el orificio de salida cutneo. Los cuffs son pequeos,
permitiendo su insercin por peritoneoscopia (ver imagen 4). Parece tener un flujo de
salida ms rpido que los catteres de silicona estndar y su forma es adecuada para su
implantacin en pacientes obesos.
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con lo que tambin se evita la presin en el tnel del catter cuando el individuo inclina
el tronco hacia delante. En personas con cintura infraumbilical, tal vez no exista espacio
suficiente para la insercin del catter en plano caudal, situacin en que es preferible
elegir un lugar ubicado en sentido ceflico a la cintura. Si se requiere la insercin alta
del catter, es necesario utilizar uno con segmento intraperitoneal largo, de casi 20 cm.
En cuanto a personas con cintura supraumbilical, es aconsejable insertar el catter bajo
la cintura. De igual manera, en obesos con abdomen pndulo hay que introducirlo por
encima del pliegue de grasa, ya que de lo contrario el segmento intraperitoneal se vera
arrastrado fuera de la pelvis verdadera cuando est de pie, posicin en que los pliegues
de grasa cuelgan, lo que origina problemas de drenaje.
Se administra profilaxis antibitica con 1gr de vancomicina por infusin intravenosa
lenta en las 24 horas que preceden a la intervencin, o con una cefalosporina de la primera
generacin (cefalotina, por ejemplo) en las 2 horas previas al traslado al quirfano, como
proteccin contra infecciones perioperatorias. El paciente debe evacuar la vejiga antes de
la operacin y recibir un enema de limpieza para la limpieza intestinal.
La anestesia general se evita cuando es posible, ya que el vmito y estreimiento son
frecuentes en el posoperatorio. Tambin en ste, la tos voluntaria previene de la atelectasia
pulmonar, pero cabe sealar que la tos, vmitos y esfuerzos aumentan mucho la presin
intraabdominal y suelen hacerlo con el riesgo de fuga de la solucin de dilisis.
Tcnica quirrgica.
En la actualidad, se prefiere la incisin paramedial del msculo recto anterior mayor
del abdomen. Despus de la preparacin quirrgica del abdomen, se anestesian la piel y
el tejido subcutneo en el punto del tnel con lidocana al 1%. Se realiza una incisin
transversa paramedial lateral de 3-4 cm. en dichos tejidos. Es necesaria la hemostasia total,
preferentemente por cauterizacin. Se incide la vaina del msculo y se disecan de manera
incruenta las fibras en la direccin de stas hasta la vaina posterior del propio msculo.
Se coloca una sutura en bolsa de tabaco en la vaina posterior del recto anterior
mayor del abdomen, aponeurosis transversal y peritoneo. La ltima incisin es de 5mm, para
llegar a la cavidad peritoneal. Debe tenerse cuidado de proteger las vsceras contra lesiones
durante esta maniobra. El catter se acopla a un estilete recto, endurecido y humectado,
y se introduce en plano profundo de la pelvis verdadera. En este punto es factible que el
paciente sienta algo de presin sobre la vejiga o el recto.
La tira radioopaca del catter debe mirar siempre hacia adelante. Se extrae el estilete
y se inyecta solucin salina estril en la cavidad peritoneal con una jeringa de 50 ml. Si la
solucin de dilisis fluye con libertad, se lleva el cuff interno (en el caso de los catteres
Tenckhoff) hasta el campo y se cierra el peritoneo de forma apretada con una sutura
absorbible. En este momento, se dispone longitudinalmente el cuff, en sentido paralelo al
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msculo recto anterior mayor del abdomen y se hace una contraincisin en la aponeurosis
de dicho msculo, a 3 cm en sentido ceflico a la incisin cutnea transversa. El segmento
externo del catter se introduce a travs de la fascia, y el cuff, en plano profundo del
msculo. En el caso de los catteres de Toronto Western y de Missouri, el cuff se coloca
en la cavidad peritoneal, con la brida o saliente sobre la vaina posterior del msculo, y la
sutura en bolsa de tabaco se anuda entre ellas.
Creacin del tnel subcutneo.
El tnel del catter se extiende desde el cuff interno hasta el punto de salida en la
piel y debe tener dimetro similar al del tubo del catter. Si el tnel es demasiado estrecho,
no permite el drenaje libre de tejido necrtico y puede causar necrosis por presin, con
esfacelacin cutnea. Por otra parte, un tnel demasiado grande prolonga la cicatrizacin
relativa al volumen de reparacin de tejidos necesario y permite el movimiento del catter
en l, esfuerzo mecnico que demora an ms la cicatrizacin. As pues, la porcin final del
tnel, considerado desde el cuff externo al orificio de salida, debe crearse con un trcar
de dimetro externo similar al del tubo del catter.
En caso de utilizar los catteres de Tenckhoff y de Toronto Western, el tnel
subcutneo se crea con un socavador de tneles o algn otro instrumento, con cuidado de
prevenir la angulacin y hemorragia excesivas. El tnel debe estar junto a la musculatura de
la pared abdominal, en plano profundo del tejido subcutneo. El cuff externo se prolonga
al menos 1 cm. desde el punto de salida en la piel, que ha de determinarse durante la
creacin del tnel.
Si se utiliza un catter tipo Missouri, se crea una bolsa subcutnea superior hasta el
nivel de las marcas en la piel para dar cabida a la porcin curva del catter. El rea entre
la bolsa subcutnea y el sitio de salida se anestesia, y la bolsa se extiende por diseccin
incruenta con pinzas hemostticas hasta el punto en que se aloja el cuff externo.
A continuacin, se crea una contraincisin pequea en la vaina del msculo recto
anterior mayor del abdomen, por encima de la incisin transversa. El catter se sujeta
con las pinzas hemostticas y se introduce en la herida. La incisin transversa de la vaina
del msculo se sutura. La porcin curva del catter se coloca con cuidado en la bolsa
subcutnea, se acopla un trcar al catter y se dirige ste a travs del lugar de salida. El
cuff externo se coloca a 1 cm de la superficie cutnea, teniendo cuidado de que la tira
radioopaca mire hacia arriba.
Atencin de enfermera en la implantacin del catter peritoneal.
La enfermera responsable de la tcnica debe conocer antes al paciente y explicarle
el procedimiento de forma sencilla, con el fin de disminuir el miedo y la ansiedad ante la
situacin desconocida. Tambin, debe examinar exhaustivamente la zona abdominal, a fin
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de conocer el lugar ms idneo para el orificio del catter, evitando los pliegues cutneos
y cicatrizaciones anteriores, y localizando la posicin del cinturn y la zona menos molesta
para el individuo.
En el preoperatorio inmediato, adems de cumplimentar el protocolo existente en
cada centro (ayunas, analticas, radiografas, enema de limpieza, etc) debe verificarse que el
paciente haya evacuado el intestino y la vejiga, para evitar posibles perforaciones durante
la colocacin del catter. La profilaxis antibitica y la pauta de sedacin se realizarn segn
la prescripcin o el protocolo del hospital.
Tras la colocacin del catter debe comprobarse su permeabilidad y funcionamiento,
que no debe provocar dolor ni molestias. En el postoperatorio se deben observar las
incidencias propias de cualquier intervencin abdominal, centrndose en:
- leo reflejo, que debe desaparecer en las primeras 24 horas, debindose tomar
medidas agresivas, si el tiempo se alarga.
- Vigilancia de la herida quirrgica, cuantificando el sangrado, cambiando el
apsito siempre que est mojado. Si el sangrado es excesivo, puede obligar
a la revisin quirrgica en las primeras horas despus de la implantacin.
- La permeabilidad del catter debe ser comprobada peridicamente. Se harn
lavados segn el protocolo, vigilando la transparencia y el color hemtico
del lquido drenado, que debe desaparecer despus de algunos lavados con
instilacin de lquido fro. No debe olvidarse que, para evitar las fugas por
la cicatriz recin efectuada, deben usarse pequeas cantidades de lquido,
drenndolas antes de volver a perfundir, eliminando as la posible presin
intraabdominal.
- Dolor al finalizar el drenaje en zonas del recto o genitales, debido a decbitos
del catter. Se soluciona perfundiendo o dejando una pequea cantidad (50
100 ml.) antes de taponar el catter. La heparinizacin intraperitoneal se
har segn la prescripcin.
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Kt/V=
Ut/Up
V
Para un PCR entre 0,9 y 1,1 g/Kg/da se considera un Kt/V adecuado el mayor a 2
por semana. Por debajo de este valor, el paciente presenta mayor incidencia de mortalidad,
ms sintomatologa urmica y mayor tasa de hospitalizacin.
Para la prescripcin adecuada de la dilisis peritoneal es fundamental el conocimiento
funcional de la membrana peritoneal y su capacidad en el transporte de solutos y agua, ya
que estas caractersticas son condicionantes en el funcionamiento de la tcnica a medio
y largo plazo. La evaluacin del funcionamiento de la membrana peritoneal se efecta
al inicio del tratamiento (basal) para conocer la situacin de la membrana del paciente,
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puesto que sta es distinta en cada uno de ellos, y establecer una prescripcin de dilisis
peritoneal lo ms adecuada posible. Durante el tratamiento y con el fin de diagnosticar
los posibles cambios en el comportamiento de la membrana y regular el tratamiento
ms adecuado, se repiten estas evaluaciones. Los mtodos ms utilizados habitualmente
para evaluar el funcionamiento peritoneal son: el aclaramiento peritoneal, el coeficiente
peritoneal de transferencias de masas (MTC) y la prueba de equilibrio peritoneal (PEP).
El aclaramiento peritoneal, representa el volumen de plasma aclarado de una
sustancia en una unidad de tiempo. Se expresa generalmente en mililitros por minuto. Se
calcula midiendo las concentraciones del soluto en el plasma (p) y en el dializado (d) en
relacin al volumen drenado (Vd) con el tiempo de permanencia (T).
A = (p/d) x (Vd/T)
Si consideramos el tiempo de permanencia como una unidad (1 da), se puede medir
el aclaramiento a partir de la concentracin en el lquido de 24 horas y el concentrado en
el plasma dentro de estas 24 horas. El resultado ser en mililitros por da.
A = (Vd x d) / p
El aclaramiento de creatinina considerado normal para un paciente con una
superficie corporal de 1,73 m2 debe ser superior a 50 l/semana.
El MTC representa el aclaramiento mximo de un soluto con flujo de lquido de
dilisis infinito, que mide exclusivamente la capacidad difusiva de la membrana peritoneal
para un soluto determinado. En la actualidad, estos clculos se utilizan de manera ms
sencilla en la prueba del equilibrio peritoneal.
La prueba del equilibrio peritoneal.
La prueba del equilibrio peritoneal, es el mtodo ms sencillo para el estudio
del transporte peritoneal. Consiste en la infusin de 2 litros de lquido de dilisis a una
concentracin de 2,27% de glucosa, despus de un completo drenaje de lquido peritoneal
con permanencia larga (8 a 10 horas). En el mtodo simplificado, se toman muestras
seriadas para creatinina y glucosa del dializado a las 0 y 120 minutos de permanencia en
la cavidad peritoneal. A los 120 minutos tambin se toma una muestra de sangre en la que
se medirn los mismos parmetros para obtener el ndice de lquido de dilisis en relacin
al plasma con los valores de creatinina. Transcurridas 4 horas de permanencia se drenar
el lquido peritoneal y se medir la tasa de ultrafiltracin. Se ha de tener en cuenta que
las muestras de lquido deben obtenerse con mtodo antisptico estricto, ya que cualquier
mala manipulacin puede provocar consecuencias graves para el paciente (peritonitis).
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Existen otros mtodos en los que se toman muestras de lquido a los 0, 30, 60, 120
y 240 minutos y muestras de sangre a los 0 y 240 minutos, o bien a los 120 minutos. El
resultado del ndice concentracin de dializado/concentracin en plasma normal para la
creatinina es de 0,65 y permite clasificar a los pacientes en bajos, medios-bajos, mediosaltos y altos transportadores si estn por debajo o encima, respectivamente de este ndice
(ver imagen 5).
VALOR PRONSTICO BASAL DEL pep
Transportador
de solutos
Prediccin de la respuesta
a DPCA
Dilisis preferible
UF
Dilisis
Alto
Pobre
Adecuada
Medio-alto
Pobre-media
Adecuada
DPCA estndar
DPI
Medio-bajo
Buena
Adecuada
Inadecuada
DPCA estndar
DP altas dosis
DPI
Bajo
Muy buena
Inadecuada
DP altas dosis
Hemodilisis
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duro circular con una esponja impregnada de yodo recubre dicho punzn hasta que
est dentro de la conexin. Esta proteccin se cambia finalizada la conexin, y la nueva
permanece cubrindola hasta el nuevo ciclo o intercambio. La introduccin del punzn
dentro de la conexin de la bolsa es dificultosa para algunos pacientes, ya que requiere
buena visin y suficiente percepcin sensorial para la manipulacin del conector. Por esto,
el punzn se ha sustituido por el sistema de rosca o luer-look, ya que la insercin resulta
ms fcil y hay menos accidentes de desconexin. Actualmente, las conexiones luer-look,
llevan unas protecciones que dificultan que durante la manipulacin pueda contaminarse
la parte interior, que es la que est en contacto directo con el lquido estril.
Hay diferentes dispositivos que facilitan las conexiones. El primero consiste en
esterilizacin mediante la emisin de destellos de rayos ultravioleta al efectuarse las
conexiones. En otro, las conexiones se esterilizan por calor, introducindolas en una
cmara germicida, y, en un tercer sistema, las conexiones se realizan de forma mecnica,
sin esterilizarlas. Tambin existen sistemas para la conexin a mquinas cicladoras
automticas.
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por el acetato y despus por el lactato, con mejores resultados, aunque este ltimo tampoco
es la sustancia ideal debido a las complicaciones que plantea; al tener el pH cido (5,25,6), puede producir dolor en la perfusin y tambin disminuir la capacidad fagocitaria de
los macrfagos peritoneales. La principal funcin del lactato es generar bicarbonato, por
lo que debe metabolizarse en grandes cantidades, lo que en algunas patologa asociadas
(lactoacidosis, diabetes, alcoholismo) puede enlentecer su metabolismo, llegando incluso
a empeorar la acidosis. Al igual que el bicarbonato es el amortiguador de eleccin para la
hemodilisis, debera serlo tambin para la dilisis peritoneal. Por el momento, presenta
dificultades de fabricacin, ya que precipita con el calcio y el magnesio. Actualmente, se
est investigando con los pptidos de glicina, que mezclados con bicarbonato forman
amortiguadores estables con un pH de 7.
En la actualidad se tiende a variar el contenido de calcio de los lquidos, pudiendo
ser de 1,25 mmol/l, ya que los pacientes con hipertiroidismo secundario y lesiones seas
mejoran con el uso de concentraciones de bajo nivel de calcio.
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Los pasos del intercambio con un sistema de tubo nico son los siguientes:
1. Conexin de una bolsa de solucin de dilisis nueva a un extremo del tubo
colector.
2. Instilacin de la solucin en la cavidad peritoneal durante 10 minutos.
3. Pinzamiento del tubo y doblez de la bolsa con el tubo conectado y su
colocacin bajo la ropa.
4. Permanencia de la solucin en la cavidad peritoneal durante 4-8 horas. En
este periodo el paciente puede realizar sus actividades normales.
5. Al trmino del periodo de permanencia ordenado, drenaje de la solucin por
la fuerza de la gravedad en la medida de lo posible hacia una bolsa vaca
acoplada.
6. En condiciones de asepsia, desconexin de la bolsa que contiene la solucin
drenada respecto del tubo conector, para desecharla.
7. Conexin de una nueva bolsa calentada a la temperatura corporal y repeticin
del ciclo. Los mtodos de calentamiento con calor seco, como los hornos
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desconexin que no requieren desinfeccin manual y, por lo tanto, son mucho ms fciles
de usar. Algunos de estos sistemas se pueden conectar a equipos de transferencia de DPCA,
permitiendo a los pacientes usar el mtodo de DPCA cuando lo desean.
La conexin estndar punta-entrada se usa a menudo para conectar el equipo de
transferencia con prolongaciones mltiples a los contenedores de la solucin de dilisis.
La solucin de dilisis para la DPCC, es la misma que se utiliza para la DPCA. La
mayora de las cicladoras se alimentan por unos tubos que contienen varios brazos que
pueden conectarse hasta con ocho contenedores de solucin de dilisis simultneamente
para proporcionar una cantidad suficiente de solucin de dilisis para toda la noche. El
nmero total de contenedores requerido puede reducirse usando contenedores de mayor
tamao que contienen 3 5 l de solucin de dilisis. Debido a que el volumen de entrada
es medido automticamente por la cicladora durante cada recambio, el volumen de
lquido en los contenedores de la solucin de dilisis es de poca importancia. Dado que
la cicladora puede alimentarse de dos o ms contenedores simultneamente, mediante la
seleccin apropiada de las concentraciones de dextrosa de los contenedores colgados es
posible administrar fcilmente gran nmero de concentraciones de dextrosa intermedias
aparte de las que se encuentran comercialmente disponibles.
Dilisis peritoneal intermitente (DPI).
Es la tcnica ms clsica, ya sea manual o con cicladora, y consiste en la realizacin de
3 4 sesiones con una duracin de 14-16 horas por sesin con intercambios generalmente
de 2 l. en adultos y una permanencia intraperitoneal de 30 minutos, despus de los cuales
se drenan y se perfunden nuevamente los 2 l. Finalizada la sesin (pasados unos 40 l.), se
deja el abdomen vaco o seco. De ah, el nombre de intermitente.
Dilisis peritoneal intermitente nocturna (DPIN).
Se practica habitualmente durante unas 10 horas/noche, los siete das de la semana.
Un esquema habitual de tratamiento es el de practicar 7 u 8 recambios de 2 l. por la
noche. Durante el da, el abdomen se deja seco. La DPNI se realiza habitualmente usando
las mismas cicladoras usadas en DPCC.
Dilisis peritoneal tidal (DPT).
Tambin se denomina dilisis peritoneal por marea (DPM). Esta forma experimental
de DPIN que puede practicarse tambin durante el da, fue diseada para optimizar el
aclaramiento de solutos dejando un gran volumen de solucin de dilisis en la cavidad
peritoneal durante la sesin de dilisis. Inicialmente, la cavidad peritoneal se llena con
un volumen de la solucin de dilisis tan grande como sea posible sin causar molestias. El
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volumen usado depende del tamao del paciente y su tipologa, pero suele ser de unos 3 l.
Durante la fase de drenaje, slo se drena aproximadamente la mitad del dializado, dejando
la otra mitad en la cavidad peritoneal. El siguiente volumen de llenado (el volumen corriente
o tidal) ser de 1,5 litros, el prximo volumen de drenaje ser aproximadamente de 1,5
l, etc. Los ciclos son bastante cortos, totalizando habitualmente menos de 20 minutos,
con tiempos de permanencia para el reemplazo de slo 4-6 minutos. Por lo general, se
recambian 26-30 l de dializado en una sesin de dilisis de 8-10 horas.
La cavidad peritoneal se drena completamente slo al final de cada sesin de dilisis.
Al final de la dilisis, como ocurre en la DPIN, el catter peritoneal se tapa y la cavidad
peritoneal permanece vaca hasta el siguiente tratamiento.
El elevado flujo de lquido de dilisis proporciona un aumento de los gradientes
de difusin entre la sangre y el dializado, minimizando la formacin de capas de lquido
dializado inmovilizadas junto a la membrana peritoneal. La presencia de la mitad del
volumen de llenado inicial proporciona un continuo contacto entre el dializado y la
membrana peritoneal. Como consecuencia de ello, la eliminacin de solutos y agua se
produce continuamente y no slo durante el tiempo de permanencia de solucin de dilisis.
La eliminacin de urea y creatinina es excelente con la DPT y supera la obtenida con la
DPCA en pacientes con una alta permeabilidad peritoneal. Sin embargo, el aclaramiento
de molculas grandes, como la vitamina B12 estar reducido incluso con los regmenes
ms agresivos de DPT en comparacin con la DPCA o la DPCC, debido a la ausencia de
eliminacin durante el periodo en que el abdomen se deja seco.
Adems, la DPT tiene una serie de problemas tcnicos que dificultan su uso
rutinario:
1. El catter peritoneal debe tener unas caractersticas excelentes de entrada
y salida del dializado ya que se recambian hasta 30 l. de solucin por la
noche.
2. Es una modalidad muy cara debido al uso de 26-30 l. de solucin de dilisis
cada da.
3. El volumen de ultrafiltracin debe calcularse y aadirse al volumen de
drenaje en cada recambio. De otro modo, el volumen intraabdominal se
har progresivamente mayor. La DPT se practica con una cicladora que se
ha modificado para que el volumen de salida pueda accionar un cambio en
el mdulo de infusin del dializado. Cuando se alcanza el volumen de salida
prefijado (por ejemplo; de 1,5 l), la mquina cambia inmediatamente al modo
de infusin para infundir 1,5 l de la nueva solucin de dilisis. Este sistema
es bastante distinto a la mayora de las cicladoras de DPIN y DPCC estndar,
en las que los ciclos de infusin/salida son regulados solamente con relojes,
no por el volumen.
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stos son leves y pueden tratarse en el hogar. La hipotensin es un signo de peritonitis grave
que requiere tratamiento intensivo. El perodo de incubacin de la peritonitis bacteriana
suele ser de 24-48 horas desde el momento de contaminacin. El cuadro clnico cede con
mucha rapidez despus de iniciar el tratamiento. La resolucin lenta o nula de la peritonitis
con el tratamiento suele indicar la seleccin incorrecta del antibitico o peritonitis debida
a un foco infeccioso en reas cercanas, como las infecciones del orificio de salida o el tnel
subcutneo.
El diagnstico de peritonitis preciso, requiere enviar a la mayor brevedad posible
un gran volumen de solucin de dilisis turbulenta para tincin con el mtodo de Gram
y cultivo. El mtodo de Gram permite identificar microorganismos en el sedimento de la
solucin dilisis turbulenta slo en 20-30% de los casos. En muchas tcnicas de cultivo,
hoy se utiliza algn mtodo de filtracin o centrifugacin. Hay que modificar los mtodos
de cultivo para separar antibiticos de la solucin si el paciente los recibe en el momento
de recolectar la muestra de dilisis.
Una vez supuesto el diagnstico de peritonitis y completada la evaluacin diagnstica
antes mencionada, el paciente o la enfermera de dilisis emprenden en el hogar u hospital,
respectivamente, las medidas teraputicas que se describen seguidamente.
Se practican tres intercambios (de preferencia con solucin de dilisis con dextrosa
al 1,5%) en sucesin con la mayor rapidez posible, sin agregar antibiticos ni insulina,
esta ltima en diabticos. Estos intercambios rpidos, permiten extraer mediadores de la
inflamacin presentes en la cavidad peritoneal y aliviar con prontitud el dolor en sta.
El tubo de conexin debe cambiarse en las primeras 24 horas despus de iniciar el
tratamiento, sin que se tengan datos concluyentes de que sea necesario este paso.
Se combina solucin de dilisis no usada con un aminoglucsido (1,7 mg/Kg de
tobramicina), cefalosporina (1 g/2 l. de cefalotina o cefazolina) y heparina (1.000 UI/2 l.)
y se infunden en la cavidad peritoneal, donde permanecen durante seis horas. Otra opcin
es administrar una dosis de carga (impregnacin) de antibiticos por va IV. La infusin
IV lenta de 1 g de vancomicina tiene igual eficacia que una cefalosporina. El antibitico
inicial, en cualquier caso, debe ser de amplio espectro.
Los intercambios de DPCA se continan en la medida necesaria para control de la
uremia y del balance hdrico. Cada bolsa de 2 litros de solucin de dilisis siguientes para
intercambio debe contener 16 mg de tobramicina, 200-500 mg. de una cefalosporina y
1.000 UI de heparina. Aunque la tobramicina y cefalosporina no deben mezclarse en la
misma jeringa, pueden estar en la misma bolsa de solucin de dilisis.
Este rgimen se contina hasta disponer de los resultados de cultivos y antibiogramas.
Despus, se modifican los antibiticos en la medida necesaria. Si hay peritonitis por
gramnegativos, no se requiere continuar la administracin del aminoglucsido. La resolucin
de la peritonitis se vigila clnicamente y con recuentos leucocitarios seriados del efluente
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Las contaminaciones accidentales se tratan con cambio del tubo, seguido de un
rgimen breve de cefalosporina o una sola inyeccin IV de 1g de vancomicina.
Despus de tratar la peritonitis y antes de que el paciente regrese a casa, una
enfermera debe evaluar la capacidad del enfermo con la tcnica, para determinar si hay
errores que hayan contribuido a la peritonitis.
Las adherencias fibrosas con disminucin del rea de superficie para la dilisis,
son secuelas frecuentes de la peritonitis grave causada por infecciones con perforacin
intestinal, Staphylococcus aureus y Pseudomonas.
La peritonitis esclerosante o encapsulada, o sea, la formacin de una capa densa
de tejido conectivo fibroso sobre la membrana peritoneal, puede surgir durante la DPI o
DPCA, o varios meses o aos despus de interrumpirlas. La enfermedad es de progreso lento
y puede permanecer asintomtica durante largo tiempo, pero tambin se ha descrito su
progreso rpido. El cuadro clnico suele incluir prdida de la capacidad de ultrafiltracin,
con absorcin inicial rpida y posterior lenta de glucosa; dolor abdominal recurrente,
vmito intermitente y, tarde o temprano, obstruccin parcial o total del intestino delgado.
La depuracin peritoneal de solutos suele permanecer en valores aceptables, pero puede
disminuir en la etapa avanzada de la enfermedad. Esta esclerosis es una complicacin grave
con alto ndice de mortalidad. Muchos fallecimientos se deben a desnutricin grave, sepsis
y complicaciones quirrgicas intestinales.
La causa de la peritonitis esclerosante se desconoce. Las personas afectadas tienen
una frecuencia ms alta de ciertos factores de riesgo como es la peritonitis grave y
recurrente tratada con numerosos antibiticos, uso de solucin de dilisis con acetato,
empleo creciente de soluciones hipertnicas a causa de la prdida de la capacidad de
ultrafiltracin, utilizacin de soluciones con clorhexidina (antisptico) y consumo de
bloqueantes beta-adrenrgicos.
Infecciones del tnel subcutneo y del orificio de salida del catter.
Son habituales en cualquier programa de dilisis peritoneal. Se asocian frecuentemente
al desarrollo de peritonitis y a retirada del catter. La infeccin del catter en alrededor
del 20% de los casos provoca transferencia del paciente de DPCA a hemodilisis. Es ms
frecuente la infeccin del orificio de salida del catter que la del tnel subcutneo.
La infeccin del orificio de salida se define como: enrojecimiento del pericatter y
exudado en el seno con o sin cultivo positivo. Frecuentemente existe dolor e induracin
de la piel. La actual clasificacin del orificio de salida segn su apariencia en: perfecto,
bueno, traumatizado, equvoco, infeccin aguda e infeccin crnica, facilita el diagnstico
y el tratamiento.
La infeccin del tnel subcutneo, puede ocurrir sin que exista infeccin del orificio
de salida del catter, y es diagnosticada clnicamente por eritema, edema, inflamacin del
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trayecto del tnel con o sin secrecin purulenta, y sea o no positivo el cultivo. Lo ms
habitual es que la misma afecte al cuff de dcron ms profundo, y se extienda al rea
entre los dos cuff. Su diagnstico puede requerir la realizacin de ecografa o TAC.
Los grmenes ms frecuentes son los Staphylococcus, con el aureus como responsable
en el 40-60% de los casos, el epidermidis en un 20% y, entre los Gramnegativos, las especies
de pseudomonas en el 10-15% de los episodios. Las infecciones por Staphylococcus aureus,
pseudomonas y serratias son de difcil tratamiento.
El tratamiento antibitico inicial se basar en la tincin de Gram si ello es posible y
posteriormente en el cultivo (ver imagen 8). El inicio del tratamiento con ciprofloxacino oral
permite cubrir grampositivos y Gramnegativos, y si la evolucin es buena, se mantiene 21
das. El ciprofloxacino a dosis de 500 mg dos veces al da debe pautarse dos horas antes de
las comidas por la posibilidad de que los cationes multivalentes impidan su absorcin. Si la
evolucin es mala y el cultivo indica un germen grampositivo, se puede utilizar vancomicina
IV o intraperitoneal o teicoplanina IV, IM o intraperitoneal asociado a rifampicina a las
mismas dosis que las recomendadas en las peritonitis, durante 21 das (ver imagen 8).
Debido a las resistencias que est originando el uso indiscriminado de la vancomicina,
algunos autores recomiendan la utilizacin de cefalexina, trimetroprin-sulfametoxazol o
penicilinas resistentes a la penicilinasa como primera eleccin. La alternativa a la resistencia
al tratamiento es la extrusin del dcron y pelado cuidadoso del mismo (por peligro de
daar el catter), con mayor o menor desbridaje quirrgico, segn est infectado o no el
tnel subcutneo, o retirada del catter. Si en el cultivo se aisla un gramnegativo, se puede
emplear ciprofloxacino va oral o un aminoglucsido ms una cefalosporina de tercera
generacin por va IV, IM o intraperitoneal a las dosis recomendadas en peritonitis. En la
infeccin por pseudomonas se debe combinar un aminoglucsido con ceftacidima durante
21 das, u otros antibiticos antipseudomonas. Si la respuesta no es buena en 10-14 das,
se debe retirar el catter.
Como medidas adicionales, o en caso de lesin superficial sin secrecin purulenta,
se pueden utilizar lavados con agua oxigenada, con suero salino hipertnico, pomada
de clorhexidina o de mupirocina, gentamicina tpica o toques con nitrato de plata en
granulaciones exuberantes. Las infecciones por hongos, vistas en tincin de Gram o aisladas
en cultivo, se tratan con ketonazol o fluconazol oral durante tres o cuatro semanas.
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presin manual forzada con una jeringa de 120 ml. Si este procedimiento no es efectivo,
se instila uroquinasa, que generalmente soluciona esta complicacin.
Obstruccin del catter por el epipln.
Al ser el catter un cuerpo extrao para el organismo, el epipln, ejerciendo una
de sus funciones, puede atraparlo y taponarlo. Es una complicacin que puede aparecer
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Fuga de lquido.
Las fugas de lquido suelen aparecer poco tiempo despus de la colocacin del catter,
como consecuencia de la perfusin de volmenes demasiado elevados al comienzo de la
tcnica, cuando las estructuras que circundan al catter todava no han cicatrizado. El
apsito aparece hmedo y debe cambiarse. Se procede con un lavado con antisptico y una
vez efectuado el secado, se recubre la zona con un apsito estril. Los pacientes de riesgo
para esta complicacin son los obesos, por atrofia muscular, los desnutridos, los ancianos
y los que estn en tratamiento con corticosteroides y otros frmacos inmunosupresores.
Adems, las fugas pueden producirse en pacientes con tos intensa y en los que
aumenta la presin intraabdominal de forma brusca y sostenida (levantamiento de pesos,
estreimiento mantenido, etc). El tratamiento en la supresin de la dilisis peritoneal
durante 3 a 4 semanas, en las cuales el paciente debe seguir un tratamiento con hemodilisis
o, en su defecto, la dilisis peritoneal intermitente, en la que permanecer en reposo y
posicin supina todo el tiempo que dure la dilisis.
Erosin del cuff subcutneo.
Esta complicacin tarda aparece como consecuencia de la posicin del dcron
demasiado cercano al orificio de salida y las repetidas tracciones que pueda haber sufrido
el catter a causa de una inadecuada inmovilizacin del mismo. La erosin del cuff tambin
se puede producir por la disminucin del tejido subcutneo en la pared abdominal y como
consecuencia de la desnutricin del individuo. El paciente notar irritacin y dolor en el
orificio del catter con signos de inflamacin e incluso infeccin. El tratamiento consiste
en la extrusin y el afeitado del cuff en condiciones estriles y profilaxis antibitica.
Hernias.
La presencia de hernias en pacientes en dilisis peritoneal, se relaciona con la
debilidad de la pared abdominal, que hace que la presin intraabdominal la convierta en una
hernia visible y clnicamente sintomtica. La presencia de una hernia significa la supresin
del tratamiento de la dilisis peritoneal, pasando a hemodilisis, hasta que se solucione
quirrgicamente la hernia, y volviendo entonces a la dilisis peritoneal. sta debe iniciarse
siempre con bajos volmenes para evitar la presin intraperitoneal. Es recomendable el
uso de fajas abdominales suaves, para la prevencin de hernias.
Hidrotrax.
Es provocado por trasudado pleural generalmente del lado derecho, debido a un
defecto congnito o adquirido del diafragma que permite la comunicacin entre la cavidad
peritoneal y el trax. Mediante la toracocentesis se comprueba que el lquido pleural tiene
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Hipopotasemia.
No es infrecuente en pacientes que precisan la prctica de una dilisis aguda. La
hipopotasemia puede presentarse en pacientes oligricos con insuficiencia renal crnica si
la ingesta es escasa. La hipopotasemia en pacientes en dilisis es extremadamente peligrosa
porque predispone a las arritmias cardacas y la muerte sbita.
Cuando se practica la dilisis peritoneal aguda en pacientes con un potasio srico
normal o con hipopotasemia, puede ser necesaria la adicin de 4,0 mEq/l de potasio o
ms en el lquido de dilisis para mantener niveles sricos de potasio adecuado durante la
sesin de dilisis. La absorcin de glucosa asociada a la dilisis peritoneal y la correccin
de la acidosis asociada a la hemodilisis y a la dilisis peritoneal provocarn la entrada del
potasio hacia el interior de las clulas, disminuyendo el nivel plasmtico.
Los lquidos de dilisis comercialmente disponibles no suelen contener potasio.
Aunque, el potasio puede aadirse fcilmente a los lquidos de dilisis peritoneal, la adicin
de potasio de manera crnica podra generar un riesgo elevado de contaminacin del lquido
de dilisis durante la inyeccin de potasio. Si un paciente en dilisis peritoneal crnica
desarrolla hipopotasemia leve, el mejor tratamiento es intentar aumentar la ingesta de
alimentos ricos en potasio.
Hiperpotasemia.
La hiperpotasemia aguda es ms frecuente en los pacientes errticos que han
dejado de dializarse durante un periodo de varios das. La hiperpotasemia crnica no es
habitual en pacientes en DPCA o DPCC, quiz porque la carga de glucosa administrada
acta desviando el potasio hacia el interior de las clulas.
La dilisis peritoneal puede utilizarse para tratar la hiperpotasemia aguda. La tasa
de reduccin del potasio srico ser ms rpida con la hemodilisis que con la dilisis
peritoneal, esta ltima debera utilizarse slo cuando se desea un descenso lento del nivel
de potasio.
El tratamiento incluye el consejo diettico y la administracin oral de una resina
de intercambio inico sodio-potasio. La resina debe darse junto con sorbitol para prevenir
el estreimiento.
La eliminacin de potasio durante la dilisis utilizando un lquido de dilisis sin
glucosa puede ser un 30% mayor que la eliminacin de potasio empleando un lquido con
200-300 mg/dl de glucosa, porque con el lquido de dilisis de glucosa podra haber un
descenso de la translocacin del potasio hacia el interior de las clulas. En pacientes con
hiperpotasemia crnica, la mejor opcin podra ser la utilizacin de un lquido de dilisis
con 100 mg/dl de glucosa.
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Alcalosis.
Los pacientes con riesgo de alcalemia, pueden requerir un lquido de dilisis
peritoneal que contenga menos de 35-40 mEq/l de base para conseguir o mantener un
pH sanguneo normal.
Los lquidos de dilisis peritoneal con una cantidad de base menor a la habitual
no estn disponibles comercialmente. Preparar un lquido de dilisis que contenga 0-30
mEq/l de lactato, puede alimentarse simultneamente una cicladora a partir de bolsas
de lquido de dilisis comercialmente preparadas y bolsas de soluciones intravenosas sin
lactato adecuadamente seleccionadas, que contengan dextrosa, suero salino y minerales
apropiados (calcio, magnesio, potasio).
Acidosis grave.
Los pacientes con acidosis grave, especialmente aquellos con acidosis lctica,
podran tener dificultad para metabolizar el lactato de los lquidos de dilisis. La utilizacin
de lquidos de dilisis peritoneal con bicarbonato parecera ms apropiado, si bien en
pacientes con acidosis lctica an no se ha realizado una comparacin controlada de la
dilisis peritoneal utilizando lquidos que contengan lactato o bicarbonato.
Hiperglucemia.
Es una complicacin metablica ms frecuente de la dilisis peritoneal. Normalmente
se absorbe gran cantidad de la dextrosa presente en las soluciones de dilisis peritoneal.
En los pacientes no diabticos, incluso cuando se usan soluciones de dilisis con una
concentracin de dextrosa elevada, el nivel de glucosa plasmtica generalmente no
sobrepasa los 160 mg/dl. Sin embargo, en presencia de peritonitis, la hiperabsorcin de
glucosa puede provocar una hiperglucemia manifiesta, incluso ausencia de diabetes. En
los pacientes diabticos, la elevada carga de glucosa administrada requiere que se preste
especial atencin al tratamiento con insulina.
Malnutricin proteica.
Durante el curso de la dilisis peritoneal se produce una prdida sustancial de
protenas y aminocidos a travs de la membrana peritoneal. La cantidad de protenas
perdidas es, en promedio, de unos 9 g/da pero puede ser mucho mayor si existe una
peritonitis. La hiperalbuminemia, es generalmente mnima, si la ingesta de protenas en la
dieta es adecuada.
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Hipertrigliceridemia.
Alrededor de un tercio de los pacientes en dilisis tienen hipertrigliceridemia, con
valores que oscilan habitualmente entre 200 y 300 mg/dl y, a veces, por encima de los
600 mg/dl. La causa subyacente predominante es el dficit de lipoproteinlipasa, lo cual
produce una disminucin de la liplisis de las lipoprotenas ricas en triglicridos (VLDL).
El enriquecimiento de las lipoprotenas baja densidad (LDL) con triglicridos sugiere
tambin la presencia de un dficit parcial de la lipasa heptica. Estos defectos bsicos se
exageran con el uso de beta-bloqueantes adrenrgicos, dietas ricas en glcidos, absorcin
de glucosa desde el lquido de dilisis peritoneal, utilizacin de heparina y disminucin del
flujo sanguneo heptico por la insuficiencia cardaca. Son anormalidades asociadas a la
disminucin en las lipoprotenas de alta densidad (HDL), el aumento de los quilomicrones
remanentes y de las lipoprotenas de densidad intermedia y la disminucin de los niveles
de apolipoprotena A-I.
La sangre para la medicin de los niveles sricos de triglicridos, debera obtenerse
antes de la administracin de heparina (la heparina estimula la accin de la lipopriteinlipasa)
despus de un periodo de ayuno de, al menos, 12 horas. En los pacientes en dilisis
peritoneal, la presencia de glucosa en el abdomen antes de la toma de muestra de sangre
dar lugar a una determinacin que no es realmente en ayunas pero, por razones prcticas,
la dilisis no se detiene rutinariamente antes de la toma de la muestra de sangre.
El tratameinto de la hipertrigliceridemia abarca recomendaciones dietticas, uso
de frmacos (fibratos), ejercicio fsico y la restriccin de sodio y lquidos en los pacientes
con dilisis peritoneal.
Obesidad.
En la DPCA es frecuente una ganancia de peso significativa debido a la carga de
glucosa crnica intraperitoneal. Despus de 5 aos en dilisis peritoneal, un paciente
medio habr aumentado su peso corporal en aproximadamente un 20%. Este factor ha de
considerarse en la observacin longitudinal de los parmetros cinticos de la urea durante
la dilisis peritoneal, a no ser que el espacio de distribucin de urea se calcule usando el
peso corporal ideal.
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la dilisis y/o administrar lquido intravenoso si la presin arterial cae por debajo de cierto
nivel. Si no se procede de este modo, podra iniciarse un tratamiento inapropiado, como
la administracin de agentes presores, por parte de personal no familiarizado con los
procedimientos de dilisis.
La hipovolemia como causa de hipotensin no es infrecuente en los pacientes en
dilisis peritoneal crnica, especialmente en aquellos que limitan compulsivamente la
ingesta de lquido y sodio. El tratamiento consiste en convencer a los pacientes de que
deben incrementar el consumo de agua y sal, as como prescribirles tabletas de sal (50-150
mEq/da) si es necesario.
Hipervolemia.
Los pacientes que presentan aumento del edema, ortopnea y signos de sobrecarga de
lquido en el territorio cardiopulmonar deberan tratarse inicialmente con un incremento de
la concentracin de dextrosa en la solucin de dilisis y reevaluando la ingesta de lquido.
Si la sobrecarga de lquido persiste a pesar del uso de soluciones de dilisis con un nivel
elevado de dextrosa, se debera sospechar la presencia de un trastorno de ultrafiltracin en
la membrana peritoneal aunque, adems, deben tambin considerarse el incumplimiento
del rgimen prescrito de dilisis o la ingesta masiva de lquidos y sal.
Dolor de espalda.
El dolor en la regin lumbar puede ser un problema grave en los pacientes en DPCA,
que fuerza en ocasiones a la retirada del programa de DPCA. Se cree que la causa es una
alteracin de la postura del cuerpo como consecuencia de la presencia de la solucin de dilisis
en el abdomen. El tratamiento con mejores resultados es la prctica regular de unos ejercicios
apropiados diseados para fortalecer la pared abdominal. El cambio a un programa de DPCC,
usando un volumen de llenado bajo para el recambio diurno, puede ser tambin til.
Dolor abdominal.
El dolor abdominal durante la dilisis peritoneal es generalmente una indicacin de
peritonitis. Otras causas de este tipo de dolor puede ser el que aparece durante la entrada
de lquido por un pH bajo de la solucin de dilisis peritoneal o a la posicin de la punta
del catter, pudiendo corregirse a veces aadiendo lcali. Tambin puede ser secundario
a la sobredistensin de la cavidad peritoneal durante el periodo de permanencia. Durante
la salida de lquido, el dolor se debe a la irritacin peritoneal producida por la reciente
colocacin del catter que generalmente desaparece en una semana.
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Hemoperitoneo.
La aparicin de lquido drenado sanguinolento es poco frecuente y en general tiene
un carcter benigno y transitorio. Se presenta de forma espontnea y como consecuencia de
la menstruacin en las mujeres, por el desplazamiento del catter en la cavidad peritoneal,
tras la administracin de un enema o por traumatismos menores. Frente a la aparicin
de lquido drenado hemorrgico debe evaluarse la situacin del paciente para descartar
cualquier patologa intraabdominal mediante una tomografa computerizada, debindose
recurrir en muchas ocasiones a la correccin quirrgica mediante laparotoma.
Esclerosis peritoneal.
Es una alteracin infrecuente pero constituye una complicacin grave de la dilisis
peritoneal. En los pacientes afectos se encuentra un tejido fibroso blanco-grisceo, firme
y grueso cubriendo las vsceras plvicas y abdominales, que incarcera y, en ocasiones,
comprime el intestino. Los pacientes pueden presentar prdida de peso, dolor abdominal,
masa abdominal o ascitis. Pueden producirse sobrecarga de lquidos y empeoramiento de
la uremia por el ineficiente transporte de solutos y agua producido por la presencia de
una membrana peritoneal engrosada. En ocasiones, se produce una obstruccin intestinal
que puede requerir la prctica de una intervencin quirrgica.
La etiologa de la esclerosis peritoneal se desconoce. La mayora de los pacientes
tienen una historia de episodios recurrentes de peritonitis. El uso de desinfectante
clorhexidina ha sido utilizado en algunos casos. Otras posibles causas son la irritacin por
la elevada osmolaridad y la acidez, no fisiolgicas de las soluciones de dilisis peritoneal
y el efecto de aditivos y contaminantes (por ejemplo, plastificadores) que pueden estar
presentes en la solucin de dilisis, tubos y bolsas.
El tratamiento en la esclerosis peritoneal es insatisfactorio. El tratamiento con
laxantes y la norma de evitar la administracin de bario durante los exmenes radiolgicos
del tracto gastrointestinal podran prevenir un obstruccin intestinal manifiesta. A menudo,
es imposible llevar a cabo una dilisis peritoneal efectiva, y la insuficiencia renal debe
controlarse generalmente con hemodilisis.
Perforacin de rganos internos.
Generalmente se produce durante la colocacin del catter por puncin o con el
uso de catteres duros para pacientes agudos. La causa suele ser una tcnica inadecuada
o una incorrecta preparacin del pacientes (como por ejemplo, una falta de evacuacin
vesical/intestinal).
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La piel es uno de los rganos diana afectados a menudo en la uremia, aunque
este hecho es frecuentemente infravalorado. Las alteraciones cutneas responden poco
a la dilisis, un hecho que testimonia lo relativamente inadecuada que resulta la terapia
dialtica habitual.
El prurito es el sntoma cutneo ms importante en los pacientes urmicos y entre sus
causas probables se encuentran las toxinas urmicas circulantes, un producto fosfoclcico
elevado y la PTH. Tambin se han propuesto explicaciones de tipo alrgico, con alergenos
como la heparina.
Otro problema cutneo importante es la xerosis (sequedad cutnea). La causa es
poco conocida y se cree que es crnica y refractaria. Los cambios en la pigmentacin
cutnea son frecuentes en los pacientes con insuficiencia renal crnica, en los cuales la
piel tiene un aspecto gris plido o amarillo-amarronado, dependiendo de la pigmentacin
previa a la enfermedad. Su causa parece estar en la retencin de urocromos y el aumento
de produccin de melanina.
Tambin aparecen cambios ungueales como es la ua mitad y mitad, caracterizada
por la presencia de un lecho ungueal proximal blanco y una coloracin roja o marrn
debida a la melanina en el lecho ungueal distal.
Evitar peligros.
En esta necesidad tenemos que valorar signos potenciales de complicaciones en el
paciente. Esto abarca los signos de infeccin del pericatter, de peritonitis, si el paciente
presenta algn tipo de dolor, si la nueva situacin le supone un trastorno en la autoimagen
y por supuesto, detectar los indicios que puedan conducir a una alteracin de la seguridad
psicolgica.
En cuanto a la infeccin del orificio de salida del catter, hay que buscar
enrojecimiento, inflamacin, sangrado, humedad o la aparicin de costras. El signo principal
de peritonitis es la turbidez del lquido peritoneal y el dolor abdominal. Tambin, y como
ya hemos abordado en este captulo, nuseas y vmitos, sensacin febril, escalofros y
estreimiento o diarrea.
En el abordaje de la seguridad psicolgica, los problemas ms frecuentes son la
depresin (incluyendo el suicidio) y la conducta poco cooperativa.
La depresin es la complicacin psicolgica ms frecuente, como respuesta
a una prdida real, potencial o imaginaria. Entre las manifestaciones se incluyen el
humor depresivo persistente, pobre autoimagen y sentimientos de desesperanza. La
irritabilidad es comn entre los pacientes que padecen una enfermedad crnica y no
es de extraar que una minora sustancial de los pacientes presente una conducta que
moleste al personal que le atiende. A menudo el paciente no reconoce las razones de
su irritabilidad y su conducta poco cooperativa y es necesario buscarlas en su entorno
familiar y social.
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Recrearse.
Las actividades de ocio y tiempo libre, tambin se ven a menudo deterioradas.
El trastorno de la autoimagen les hace ser ms reservados y evitar en algunos casos los
contactos sociales. De todas formas, la enfermera ayudar a los pacientes a elegir qu
tipos de activades puede realizar, cmo modificarlas para que sean ms seguras, etc. Las
mquinas cicladoras tambin ayudan a los pacientes a poder desplazarse y realizar viajes de
placer, ya que les facilita el intercambio de solucin en cualquier hotel, dado que existen
modelos de fcil transporte.
Aprender.
La demencia crnica en los pacientes en dilisis por intoxicacin con aluminio
aparece de forma progresiva y es muy caracterstica. Los signos precoces tpicos son el
tartamudeo y el balbuceo, pudindose exacerbar con la dilisis y la administracin de
desferoxamina.
Una encefalopata urmica subclnica, podra estar presente en los pacientes en
dilisis crnica si se practica una dilisis inadecuada. En los pacientes en dilisis peritoneal,
la causa puede estar en un transporte peritoneal disminuido. Alternativamente, la depresin
grave y a veces la ansiedad, pueden disminuir la funcin cognitiva, pero stas se detectan
slo si se mantiene una valoracin neuropsicolgica regular.
Tambin es importante en estos pacientes una serie de conocimientos bsicos para
el correcto desarrollo de la tcnica de la dilisis peritoneal y la prevencin de posibles
complicaciones. Como veremos ms adelante, un buen programa formativo en los pacientes
en dilisis peritoneal es una herramienta muy eficaz para contribuir a la mejora de la
calidad de vida.
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- Tranquilizar al paciente.
- Ensear al paciente a respirar de forma relajada, inspirando por la nariz y
espirando por la boca.
- Ensearle tcnicas para aumentar la competencia de los msculos intercostales
en el trabajo de la respiracin.
- Aconsejar la posicin Fowler durante los episodios de insuficiencia
respiratoria.
Alimentarse e hidratarse.
- Desequilibrio nutricional por defecto R/C anorexia, nuseas y vmitos.
Objetivo: el paciente presentar un correcto nivel nutricional.
Actividades:
- Valorar signos y sntomas digestivos: nuseas, vmitos, anorexia, etc.
- Valorar los hbitos e historia alimentaria del paciente.
- Planificar la dieta para cubrir sus necesidades dietticas de acuerdo con su
situacin actual.
- Valorar los factores ambientales fsicos y emocionales que contribuyen a la
mala ingesta.
- Asegurar una buena nutricin mediante una dieta correcta.
- Colaborar con el paciente, familia y otros miembros del equipo de salud para
planificar objetivos y el mantenimiento de la nutricin normal.
- Proporcionar Educacin Sanitaria sobre la dieta en la IRC.
- Control del peso en cada visita y por el propio paciente.
- Consultar la posible administracin de suplementos nutricionales.
Eliminacin.
- Estreimiento R/C efectos de la medicacin.
Objetivo: el paciente mantendr una eliminacin intestinal normal.
Actividades:
- Valorar el patrn de eliminacin habitual del paciente.
- Valorar signos de impactacin fecal.
- Fomentar la ingesta de lquidos del paciente segn lo permitido.
- Favorecer la realizacin de ejercicio fsico moderado.
- Revisar el tratamiento farmacolgico.
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Actividades:
- Evaluar los conocimientos del paciente sobre higiene, dieta, medicacin, etc.
- Establecer un programa de actividades educativas encaminadas a ensear
al paciente a adquirir unos hbitos higinico-dietticos y medicamentosos
adecuados.
- Suministrar al paciente elementos de apoyo que faciliten y refuercen la
comprensin de la informacin recibida.
Recrearse.
- Dficit de actividades recreativas R/C cansancio, flojedad, debilidad muscular,
etc.
Objetivo: el paciente disfrutar con actividades recreativas adecuadas a su estado
de salud.
Actividades:
- Discutir sobre posibles actividades de ocio apropiadas para las capacidades
del paciente.
- Valorar los recursos personales y su disponibilidad.
- Estimular la interaccin social con el grupo.
Aprender.
- Dficit de conocimientos sobre signos y sntomas de la enfermedad renal.
Objetivo: el paciente identificar los signos y sntomas caractersticos de la
enfermedad renal.
Actividades:
- Valorar el nivel de conocimientos del paciente.
- Planificacin de educacin sanitaria sobre signos y sntomas de la enfermedad
renal adecuados al nivel cultural del paciente.
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Para facilitar el aprendizaje, el entorno ha de ser un lugar confortable donde no
se produzcan interrupciones, pero que tampoco se encuentre excesivamente aislado. Las
condiciones de una unidad hospitalaria generalmente no se parecen a las del domicilio del
enfermo, pero debe intentar adaptarlas para que se acostumbre a realizar el cambio de la
forma ms parecida a como va a hacerlo en su casa; por ejemplo, simular situaciones como
cambiar de habitacin para realizar el lavado de manos. En casos especiales de personas
con una considerable deficiencia visual, habr que intentar reproducir la colocacin de
los muebles e impedimentos que el paciente va a tener en su casa.
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Parmetros.
- Datos clnicos y analticos.
- Prueba de calidad de vida.
- Entrevistas al paciente.
- Tasa de peritonitis y anlisis de sus causas.
Objetivos y resultados.
- Conseguir la autonoma de los pacientes.
- Reducir la tasa de abandonos de la tcnica por decisin del paciente.
- Reducir la tasa de peritonitis dependientes de la mala prctica del
paciente.
- Lograr el adecuado cumplimiento de las prescripciones.
- Lograr la estabilidad clnica y emocional del paciente.
- Conseguir una tasa mnima de morbilidad y reducir la mortalidad.
593
y el paciente sepan lo que se intenta ensear, usando una terminologa adecuada pero
comprensible, y presentando estmulos suficientes que hagan que el paciente formule
preguntas para su mxima seguridad.
No se debe avanzar a un ritmo acelerado, ni siquiera en pacientes capacitados y
con buena disposicin. Debe hacerse en forma escalonada y en caso de que sea necesario
entrenar a un familiar, se ha de elegir el de mayor importancia para el paciente. Como
evaluacin y estmulo, es conveniente comentar con el paciente los progresos logrados y
emplear algunos periodos en resumir lo que se ha aprendido.
El xito de un entrenamiento se basa en un plan de trabajo establecido y llevado
a la prctica por una misma persona, con un horario fijo y descansos peridicos para no
fatigar al paciente con bombardeo de ideas. En todo protocolo de entrenamiento deben
incluirse los siguientes temas:
- Principios de asepsia.
- Autocuidado y vida diaria.
- Descripcin de la tcnica.
- Procedimientos del cambio de bolsa.
- Cuidados del catter y orificio de salida.
- Higiene diaria.
- Balance de lquidos, peso y tensin arterial diaria.
- Complicaciones y urgencias.
- Administracin de medicamentos en bolsa.
- Dieta y ejercicio fsico.
Con los temas expuestos, se pueden elaborar diferentes tipos de protocolo de
entrenamiento e incluso desarrollar un protocolo distinto para cada paciente. An as,
es conveniente utilizar un protocolo estable en una unidad de DPCA, sobre todo si la
enseanza de los pacientes depende de ms de un profesional y el programa cuenta con
un gran nmero de enfermos. En este caso, es imprescindible unificar criterios y contar
con un protocolo de entrenamiento escrito.
El modelo de protocolo que se detalla a continuacin se desarrolla de una manera
progresiva, la enseanza que debe llevarse a cabo en un paciente con DPCA, en este caso
orientado a un grupo diana de pacientes jvenes. Como ya hemos reseado, este es un
modelo bsico que debe modificarse para adaptarse a las necesidades y caractersticas de
cada paciente o grupo de pacientes.
Definicin de objetivos.
a) GENERALES:
- Reducir la aparicin de complicaciones al menos en un 30% en los prximos
seis meses en los pacientes incluidos en el programa.
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b) ESPECFICOS:
1. De conocimientos.
- Al menos un 95% de los pacientes explicar en que consiste la IRC.
- Al finalizar el programa un 95% de los pacientes explicar en qu consiste
la DPCA.
- Al menos un 90% de los pacientes sabr describir cuales son sus
requerimientos nutricionales.
- Al menos un 90% de los pacientes reconocer la importancia de
la medicacin para el mantenimiento de la funcin renal: vas de
administracin, dosis y horarios.
- Al menos un 90% de los pacientes reconocer la importancia de los
cuidados del catter peritoneal.
- Al menos un 95% de los pacientes explicar la tcnica correcta de
intercambio de la solucin de dilisis.
- Al menos el 90% de los pacientes manifestar la importancia de la higiene
personal para evitar la infeccin del orificio.
- Al menos un 90% de los pacientes explicar la importancia del ejercicio
fsico para su estado de salud.
- Al menos un 95% de los pacientes explicar la importancia del control
diario de T.A, peso y del balance hdrico.
2. De actitudes.
- Un 90%, al menos, de los pacientes se interesar por seguir una dieta
correcta.
- Al menos un 90% de los pacientes mostrar una actitud favorable a la
toma de medicacin por sus diferentes vas.
- Un 90%, al menos, de los pacientes se interesar en realizar diariamente
el cuidado correcto del catter peritoneal.
- Al menos un 90% mostrar inters por realizar la tcnica de intercambio
de solucin de dilisis adecuadamente.
- Un 90%, al menos, demostrar una actitud favorable a la realizacin de
los ejercicios recomendados.
- Al menos un 90% estar dispuesto a realizar el control diario de T.A, peso
y balance hdrico.
3. De comportamientos.
- Al menos un 70% de los pacientes confeccionar correctamente un men
diario adaptado a sus requerimientos nutricionales, alimentos prohibidos
y diferentes tcnicas de preparacin de los mismos.
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Primera sesin.
Presentacin.
Los pacientes y la enfermera se sentarn con las sillas en forma de crculo. El hecho
de que la enfermera se siente entre ellos, har que sea aceptada como una ms del grupo
y aumente la confianza con los pacientes, lo que producir un mayor nivel de empata
que favorecer una mayor expresin de sus sentimientos y dudas.
La enfermera ser la primera en presentarse y propondr una dinmica de grupo
para romper el hielo y hacer que todos se presenten. Comenzar la enfermera diciendo su
nombre, el paciente que est situado a su derecha dir su propio nombre y el de la enfermera,
y as correlativamente todos hasta dar dos vueltas completas al corro. Despus, en unas
paoletas con el lema del programa, escribir sus nombres con rotulador permanente y se
lo colocarn dnde ms les guste (en el pelo, en el cuello, en una pierna...), siempre que el
nombre quede visible. Estas paoletas las llevarn durante todas las sesiones.
Despus, la enfermera expondr los objetivos y contenidos del programa para
que todos conozcan de una forma global las pretensiones y los temas que abarcar el
programa.
Dinmica: la mini-clase.
Los pacientes se dividirn al azar en grupos de dos. Su trabajo consistir en la
elaboracin de un guin para exponer a los dems uno de los temas a tratar en esta sesin.
Cada grupo tendr un periodo de cinco minutos para explicar, segn su experiencia y sus
conocimientos el tema que les haya tocado al azar. Los temas son:
- Qu es la IRC.
- Causas de la IRC.
- Manifestaciones clnicas de la IRC.
- Distintos tipos de tratamiento.
- Cuidados bsicos en un paciente con IRC.
- El trasplante renal.
Esta dinmica servir a la enfermera para ver el nivel de conocimientos de los
pacientes sobre los diferentes aspectos propuestos. El tiempo de duracin de la dinmica
ser de 45 minutos aproximadamente.
Vdeo: la IRC y su tratamiento.
El vdeo tiene una duracin de 25 minutos en los que se tratan todos los temas que
antes han trabajado por grupos. El lenguaje claro y sencillo har que sea muy comprensible
y que les sirva para desterrar las ideas errneas que tienen sobre su enfermedad. Tambin
servir para reforzar las ideas positivas y correctas sobre su estado de salud actual.
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Despus de la visualizacin del vdeo, la enfermera realizar un resumen citando
los aspectos ms importantes y abrir el turno de preguntas para resolver las dudas que
se hayan planteado.
Material de apoyo.
Al finalizar la sesin se entregar a cada uno un folleto en el que se resume en qu
consiste la IRC y sus diferentes modelos de tratamiento.
Segunda sesin.
Exposicin del tema: conceptos generales en DPCA.
La enfermera explicar el tema apoyndose en transparencias y un vdeo que recoge
la tcnica de la dilisis. La exposicin durar aproximadamente 35 minutos.
Dinmica grupal.
Con ayuda de un equipo de prcticas, realizarn por parejas cada una de las siguientes
prcticas:
- Preparacin de la habitacin para la tcnica de dilisis.
- Higiene y asepsia para la realizacin de la tcnica.
- Tcnica correcta de intercambio.
- Identificacin de los distintos materiales necesarios y su correcta conservacin.
- Toma de T.A. y realizacin del balance hdrico de forma correcta.
La enfermera debe asegurarse de que las parejas formadas son diferentes a las
de la sesin anterior para evitar que surjan grupitos. Adems, supervisar todas las
actividades que realizan los pacientes y los dirijir hacia la realizacin correcta de cada
prctica, haciendo hincapi en la gran importancia que tienen para la prevencin de
complicaciones.
Dado que todos los pacientes realizarn cada una de las tareas, el tiempo que se
asignar a esta dinmica es de 1 hora y cuarto.
Entrega de documentacin de apoyo.
Consistir en la entrega de un folleto que recoge la terminologa bsica a manejar
en la DPCA. Los trminos que se explican habrn sido manejados durante toda la sesin,
tanto en la exposicin del tema por la enfermera, como por los propios pacientes.
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Tercera sesin.
En esta tercera sesin, sera conveniente que los pacientes se acompaaran de
la persona de la casa que habitualmente prepare la comida. En la sesin anterior se les
habr mencionado ya este hecho, pues es muy interesante que la persona que se encarga
de cocinar conozca en primera persona las diferentes formas de preparar los alimentos y
cules estn o no aconsejados.
Exposicin del tema: la alimentacin en la DPCA
La enfermera desarrollar los contenidos referidos a este aspecto ayudndose de
diapositivas y transparencias. La exposicin ser aproximadamente de 35 minutos.
Dinmica grupal.
En esta sesin se harn dos dinmicas diferentes: la primera en grupo y la segunda
individual.
La primera consistir en la identificacin por parte de los pacientes de los alimentos
desaconsejados empleados en un men diario propuesto por la enfermera. Tambin
identificarn cual es la tcnica ms correcta en la preparacin de los mismos y qu trucos
utilizaran para la reduccin de sal, potasio y fsforo en la comida. Se trabajar con tres
mens diferentes. El tiempo empleado ser de 25 minutos.
La segunda, tendr como fin la elaboracin de un men para dos das de la semana
por parte de cada paciente, que se adapte a sus preferencias y capacidades culinarias,
utilizando los alimentos permitidos. En la elaboracin del men debern tener en cuenta
los requerimientos nutricionales propios del paciente en DPCA, adems de la ingesta de
lquidos que podrn tomar segn la situacin personal de cada uno. Dispondran de un
tiempo aproximado de 25 minutos.
Discusin en grupo.
La discusin en grupo se basar en la confeccin de los diferentes menus expuestos
por los pacientes. De esta discusin en grupo, se llegarn a una serie de conclusiones que
posibilitaran la realizacin de un men tipo para una semana. El men semanal se ir
escribiendo en una transparencia para que al final, la enfermera pueda fotocopiarlo y
entregarlo a todos. El tiempo invertido ser de aproximadamente 30 minutos.
Entrega del material de apoyo.
Consistir en la entrega a cada uno de los pacientes de un conjunto de fotocopias
que recojan los aspectos bsicos de la alimentacin junto con los mens semanales
confeccionados en grupo.
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Cuarta sesin.
Exposicin del tema: la medicacin en DPCA.
La enfermera expondr todo lo relacionado con los distintos grupos de frmacos
que estn tomando los pacientes. Para ello, dispondr de una muestra de todos ellos, de
maniqus y otros dispositivos para apoyar su discurso de una forma prctica. La exposicin
durar aproximadamente 40 minutos.
Dinmica grupal.
La dinmica consistir en la puesta en prctica por parte de los pacientes de las
diferentes tcnicas de administracin de frmacos en DPCA: oral, subcutnea y en el bao
de dilisis.
Posteriormente a la realizacin de esta prctica, los pacientes identificarn como
verdaderas o falsas las diferentes afirmaciones que plantear la enfermera mediante
transparencias sobre los diferentes aspectos de la automedicacin en DPCA (efectos
farmacolgicos, efectos adversos, importancia para su estado de salud...). El tiempo de
duracin de la dinmica alcanzar aproximadamente una hora.
Entrega de material de apoyo.
El material de apoyo consistir en un manual en el que se recoge todo lo referente
a la medicacin del paciente en DPCA.
Quinta sesin.
Exposicin del tema: el ejercicio y la DPCA.
La exposicin del tema se realizar con el apoyo de diapositivas. Junto a la explicacin
de todo lo referente al ejercicio en este tipo de pacientes, se les aconsejar sobre los recursos
comunitarios disponibles en la zona para la realizacin del ejercicio fsico de una forma
segura. La exposicin del tema durar un tiempo aproximado de 30 minutos.
Dinmica grupal.
Para la realizacin de la dinmica grupal ser necesario el desplazamiento al
gimnasio y que los pacientes tengan la ropa y el calzado adecuado para la realizacin de
los diferentes ejercicios (se les habr avisado en la sesin anterior).
Cada paciente coger una colchoneta y se colocarn en frente de la enfermera
para poder visualizarla bien. La enfermera realizar primero los ejercicios explicando cual
es la forma correcta de ejecucin. La tabla de ejercicios propuesta ser sencilla y de fcil
puesta en marcha por los pacientes que decidirn en qu hora del da los realizarn. El
tiempo empleado ser de una hora.
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Discusin en grupo.
La discusin versar en torno a cules de los ejercicios que realizan actualmente
son beneficiosos para su estado de salud y cules no. Tambin se har referencia a los
ejercicios a evitar porque pueden producir complicaciones en cuanto a la desimplantacin
del catter y el mantenimiento duradero del mismo. El tiempo aproximado para la discusin
en grupo ser de 25 minutos.
Sexta sesin.
Exposicin del tema: la higiene en DPCA.
La exposicin del tema abarcar la higiene personal del paciente y los cuidados
higinicos del catter peritoneal. Para el discurso, la enfermera se apoyar en un vdeo que
muestra cmo debe ser la higiene en estos pacientes y de un pster en el que se recogen
los diferentes estados en que puede aparecer el orificio del catter peritoneal. La exposicin
se alargar durante 35 minutos aproximadamente.
Dinmica grupo.
Por una parte, consistir en poner en prctica el lavado de manos con cepillo de
uas y jabn durante al menos cinco minutos. Tambin realizarn el secado exhaustivo de
las manos. Tambin, sobre un maniqu realizarn el cuidado del catter peritoneal segn
las directrices expuestas en el tema.
Por otra parte, debern explicar el estado en que se encuentran diferentes orificios
de catter peritoneal que la enfermera propondr mediante unas ilustraciones.
Para la presentacin del tema, la enfermera pedir a todos los pacientes que
expongan cules son las complicaciones de la DPCA que ellos han experimentado. Despus
de pasar el turno por todos, el trabajo consistir en hacer dos listas en la pizarra: en una,
se pondrn las complicaciones de la dilisis en s, y en otra los signos y sntomas que
producen, pues en mltiples ocasiones se confunden los sntomas de una complicacin con
la complicacin en s. El tiempo destinado a la presentacin ser de 15 minutos.
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La enfermera expondr el tema haciendo hincapi, sobre todo, en la importancia de
la realizacin de unas buenas conductas saludables en la prevencin de las complicaciones.
Tambin explicar la actitud a tomar cuando se presentan y qu repercusiones tendrn
sobre el estado de salud del paciente. La exposicin tendr una duracin aproximada de
45 minutos.
Dinmica grupal: engaando al grupo.
Al azar se escogern tres personas. Entre los tres prepararn una dramatizacin para
cada una de las tres complicaciones que les propondr en secreto la enfermera. Debern
meter un gazapo en cada una de ellas (en cuanto a signos, sntomas, modo de actuacin...)
y el resto de los pacientes debern identificarlo y explicar despus la forma correcta.
Para la evaluacin del programa se utilizan indicadores a corto, a medio y a largo plazo.
A corto plazo.
Se evaluar a cada paciente al finalizar cada sesin y durante una consulta
individualizada al mes de la conclusin del programa.
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A medio plazo.
La evaluacin a medio plazo se llevar a cabo un ao despus de la finalizacin del
programa. Se realizar a travs de la cumplimentacin de un cuestionario que abarca los
diferentes aspectos tericos y prcticos sobre la DPCA. Los indicadores a utilizar son:
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Resumen
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Los procesos que tiene lugar en la fisiologa de la dilisis peritoneal son los
siguientes:
.. Eliminacin de solutos y agua.
.. Eliminacin de toxinas urmicas unidas a protenas.
.. Homeostasia de los electrolitos.
.. Equilibrio cido-base.
.. Homeostasia del calcio.
Los tipos de catteres peritoneales crnicos son: Tenckoff, Toronto Western,
Lifecath, en cuelo de cisne, Moncrief-Popovich, en asa de cubo.
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Resumen
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BIBLIOGRAFA
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