Anda di halaman 1dari 13

LAPORAN PRESENTASI KASUS

STASE ILMU KESEHATAN JIWA


PSIKOTIK

Dosen Pembimbing :
dr. Basiran, Sp.KJ

Danny Amanati Aisya

G4A014037

Atep Lutpia Pahlepi

G4A014038

Lina Sunayya

G4A014039

Rona Lintang Harini

G4A014040

Ester Mooryan

G1A212140

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM PROFESI DOKTER
2015

LAPORAN PRESENTASI KASUS


STASE ILMU KESEHATAN JIWA
PSIKOTIK

Dosen Pembimbing :
dr. Hilma Paramita, Sp.KJ
Dicky Bramantyo A.P.

G4A014033

Fanny Trestanita B.

G4A014034

Dhita Hestilana A.

G4A014035

Galuh Ajeng P.

G4A014036

Danny Amanati Aisya

G4A014037

Atep Lutpia Pahlepi

G4A014038

Lina Sunayya

G4A014039

Rona Lintang Harini

G4A014040

Ester Mooryan

G1A212140

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM PROFESI DOKTER
2015

IDENTITAS PASIEN
1. Nama
: Ny. W
2. Umur
: 40 tahun
3. JenisKelamin
: Wanita
4. Agama
: Islam
5. Alamat
: Balapulang wetan, Tegal
6. Pekerjaan
: Asisten rumah tangga
7. Pendidikan
: SD
8. Suku
: Jawa
9. Status Perkawinan: menikah (bercerai)
10. Masuk RS
: 25 Mei 2015
A. RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesis diperoleh dari allo dan autoanamnesis di Bangsal Bima RSUD
Banyumas, tanggal 09 Juni 2015.
Alloanamnesis diperoleh dari
a. Nama
: Tn. W
b. Umur
: 25 Thn
c. Jenis Kelamin
: Laki-laki
d. Agama
: Islam
e. Alamat
: Balapulang wetan, Tegal
f. Pekerjaan
: buruh proyek swasta
g. Suku
: Jawa
h. Hubungan
: Adik kandung
i. Lama kenal
: Sejak lahir

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien seorang wanita, seminggu yang lalu datang ke Poliklinik Jiwa RSUD
Banyumas diantar oleh adik dan anak laki-lakinya dengan keluhan banyak bicara,
gelisah, suka marah marah, mengamuk, susah tidur, dan sering berbicara sendiri.
Pasien mendapat perawatan di bangsal sadewa selama 3 hari dan telah dilakukan
tindakan Terapi Kejut Listrik (TKL) sebanyak 2x. Setelah keaadan pasien lebih stabil,
pasien dipindahkan ke bangsal Bima.

Saat dilakukan anamnesis, pasien terlihat sangat ceria. Pasien bertingkah laku
hiperaktif dengan senang bercerita dan banyak bergerak. Pasien juga terlihat
mengenakan baju yang mencolok berwarna ungu cerah dengan aksesoris (anting dan
gelang) yang mencolok. Saat ditanya darimana pasien memiliki asesoris tersebut,
pasien mengaku membeli banyak manik-manik dan gelang lalu mengkreasikan
benda-benda tersebut menjadi kalung, gelang, dan anting yang saat ini dipakainya.
Pernyataan tersebut dibenarkan oleh keluarga pasien. Pasien seringkali berbicara
dengan topik yang beragam dan sering mengganti topik secara tiba tiba. Pasien
awalnya menanyakan kepada pemeriksa mengapa dirinya dirawat di rumah sakit,
kemudian pasien menceritakan bahwa pasien berprofesi sebagai polisi hutan dan
pengawas tanaman-tanaman di hutan, namun tidak lama kemudian pasien juga
bercerita bahwa dirinya bekerja sebagai sekretaris presiden dan seorang dokter yang
sering menolong orang melahirkan dan mengobati orang yang sakit. Menurut
penuturan pasien, sejak 2 bulan yang lalu, pasien sering mendengar suara bisikan
untuk berhati hati terhadap laki laki.

Bisikan tersebut sering didengarnya

terutama malam hari menjelang tidur. Bisikan tersebut sangat mengganggu tidur
pasien serta membuat pasien menjadi mudah marah dan menyimpan rasa curiga
terhadap laki laki.
Berdasarkan cerita dari keluarga, sejak 6 tahun yang lalu (tahun 2009), pasien
mengalami perubahan tingkah laku. Pasien sering murung di kamar, lebih banyak
diam serta enggan berinteraksi dengan keluarga dan tetangga. Pasien juga malas
berinteraksi dengan orang asing terutama laki laki. Pasien merasa malas untuk
melakukan pekerjaan rumah, nafsu makan berkurang, sulit tidur, dan perawatan diri
kurang. Perubahan tingkah laku ini muncul setelah pasien mengetahui suami pasien
berselingkuh dan sering membawa wanita selingkuhan tersebut ke rumah. Keadaan
tersebut awalnya tidak diketahui oleh keluarga pasien karena pasien tidak ingin
membuka aib suami dengan menceritakan masalah tersebut kepada keluarga,
sehingga pasien memilih untuk memendam masalah tersebut seorang diri. Hingga
kasus perselingkuhan suami pasien terungkap oleh keluarga besar (6 tahun yang lalu),
keluarga menuturkan, pasien tampak semakin depresi, lebih banyak murung dan
4

menarik diri. Pasien kemudian dibawa ke RS Slawi untuk mendapat pengobatan.


Keluarga pasien telah mengetahui jika pasien mengalami depresi berat. Keluarga
mengakui telah ada banyak perbaikan, setelah pasien dibawa berobat ke RS Slawi,
namun selang waktu beberapa bulan, pasien mengalami gejala depresi beberapa kali
yang timbul dan hilang. Keluarga menuturkan, kadang sikap pasien menjadi pasif dan
seperti hilang minat, namun keluarga merasa heran, terutama sejak 2 minggu
belakangan, pasien kerap menunjukkan sikap yang aneh seperti banyak bicara,
banyak bergerak, dan lebih ceria dari biasanya.
Pasien pada dasarnya memiliki kepribadian yang pendiam dan cenderung
tertutup. Pasien memiliki hubungan yang baik dengan anggota keluarga lainny serta
tetangga. Pasien tidak memiliki riwayat mengkonsumsi narkoba dan minuman keras.
Pasien memiliki riwayat mondok di RS Soeselo, Slawi pada enam dan empat tahun
yang lalu.
Riwayat Penyakit Dahulu
1. Psikiatri
Pasien pernah mengalami gejala depresi sebelumnya. Pasien juga memiliki
riwayat mondok di RS Soeselo, Slawi pada enam dan empat tahun yang lalu.
2. Riwayat medis umum
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit medis sebelumnya.
3. Penggunaan obat-obatan dan alkohol
Pasien tidak memiliki riwayat mengkonsumsi alkohol.
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien ada yang memiliki riwayat gangguan mental yaitu adik
kandung dari kakek pasien.

Silsilah Keluarga

Hal-Hal Yang Mendahului Penyakit


1. Faktor Pencetus
Kondisi rumah tangga pasien diakui sebagai faktor pencetus yang membuat
pasien merasa tertekan. Pasien menikah dengan suaminya dengan cara
dijodohkan oleh kedua keluarga besar. Pasien telah belajar legowo untuk
mencintai dan menerima suaminya, namun suami pasien tidak menunjukkan rasa
cinta yang sama seperti pasien. Puncaknya, pada saat pasien hamil anak kedua,
suami pasien mulai melakukan tindakan tidak terpuji dengan berselingkuh,
bahkan suami kerap membawa wanita selingkuhan tersebut ke dalam rumah.
Diakui pasien, suami tersebut saat ini telah menikahi wanita tersebut dan rumah
tangganya dengan pasien berakhir dengan perceraian.
2. Faktor Predisposisi

a. Pasien memiliki anggota keluarga yang pernah mengalami gangguan


jiwa.
b. Pasien memiliki kepribadian pendiam dan tertutup.
c. Pasien berpendidikan rendah, pasien belum memiliki manajemen stress
yang baik dalam copyng stress.
Faktor Organik
Pasien tidak mengalami gangguan organik.
Faktor Obat-Obatan Dan Alkohol
Tidak terdapat riwayat penggunaan alkohol.
Riwayat Kehamilan Dan Kelahiran
Pasien dilahirkan dengan persalinan normal saat umur kehamilan 9 bulan. Ibu
pasien melahirkan dengan bantuan persalinan oleh seorang dukun bayi di Balapulang,
Tegal. Pasien mendapatkan asupan ASI sejak bayi. Pasien dibesarkan dan diasuh
dalam lingkungan keluarga dengan pola asuh yang kurang selaras, dimana ayah
terlalu memanjakan, namun ibu terlalu disiplin. Pasien secara emosional lebih merasa
dekat dengan sang ayahnya. Riwayat perkembangan dan pertumbuhan sesuai dengan
umurnya. Pada masa kanak-kanak tidak ada riwayat ngompol, menggigit kuku, dan
menghisap jari atau kuku.
Riwayat Perkembangan Seksual
Pasien tidak mengalami gangguan dalam perkembangan seksual.
Perkembangan Jiwa
Semenjak lahir pasien tinggal di lingkungan keluarga sendiri. Pasien adalah
pribadi pendiam dan tertutup, namun pasien masih dapat bersosialisasi dengan orang
sekitar rumah.
Riwayat Pendididikan
7

Pasien pertama kali masuk sekolah umur 6 tahun dan pendidikan terakhir SD.
Riwayat Pekerjaan
Sebelum sakit, pasien bekerja sebagai asisten rumah tangga pada seorang
majikan di sekitar rumahnya.
Riwayat Perkawinan
Pasien telah

menikah, dikaruniai 2 orang putra. Saat ini pasien sudah

bercerai.
Kegiatan Moral Spiritual
Pasien sebelumnya taat menjalankan shalat lima waktu dan mengaji.
Aktifitas Sosial
Pasien suka berinteraksi dengan tetangga disekitarnya, akan tetapi pasien
memeliki kepribadian yang tertutup dan jarang bercerita kepada keluarga dan orang
disekitarnya. Pasien lebih senang menyimpan rahasianya sendiri.
Kesan Alloanamnesis Dan Autoanamnesis
Dapat dipercaya.
Kesimpulan Anamnesis
1. Seorang wanita, usia 40 tahun, beragama Islam, suku jawa, pendidikan
terakhir SD, mantan asisten rumah tangga.
2. Pasien dibawa ke RS Banyumas atas permintaan keluarga dan menunjukkan
tanda gangguan jiwa berupa : perubahan perilaku menjadi hiperaktif, adanya
waham kebesaran, serta halusinasi auditorik.
3. Perubahan perilaku pasien yang mengarah depresi mulai dialami semenjak 6
tahun yang lalu dengan gejala sering murung, menarik diri, jarang berinteraksi
dengan keluarga dan tetangga, malas berinteraksi dengan orang asing
8

terutama laki laki, malas untuk melakukan pekerjaan rumah, nafsu makan
berkurang, dan perawatan diri kurang. Sejak 2 minggu belakangan, pasien
mulai banyak bicara, banyak gerak, sulit tidur, dan sering bercerita yang aneh.
4. Pasien pernah mondok di RS dr. Soeselo Slawi sebanyak 2x
5. Faktor pencetus : pasien merasa tertekan dengan skandal perselingkuhan
suami pasien
6. Faktor predisposisi : kepribadian tertutup, riwayat keluarga dengan gangguan
mental (+), pendidikan rendah, manajemen stress buruk.
B. PEMERIKSAAN FISIK
Kesan Umum

: Tampak sakit jiwa

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda Vital
a. Tekanan darah

: 110/70 mmHg

b. Nadi

: 78 x /menit, regular

c. RR

: 20 x /menit
: 36,5 O C

d. Suhu
Kepala

: Bentuk kepala normal, simetris

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor

Telinga

: Bentuk normal, simetris, tidak ada discharge

Hidung

: Tidak ada napas cuping hidung, tidak ada discharge

Mulut

: Tidak ada lidah sianosis

Leher

: Tidak ada deviasi trakea, tidak ada benjolan yang terlihat


atau teraba

Thoraks

Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis (IC) tak tampak

Palpasi

: IC teraba di SIC V 2 jari medial LMCS, tidak kuat angkat

Perkusi

: Batas jantung kanan atas SIC II LPSD


Batas jantung kanan bawah SIC IV LPSD
9

Batas jantung kiri atas SIC II LPSS


Batas jantung kiri bawah SIC V 2 jari medial LMCS
Auskultasi

: S1>S2 , reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada

Pulmo
Inspeksi

: Simetris, tidak ada retraksi, tidak ada massa, tidak ada jejas

Palpasi

: Vokal Fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi

: Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri

Auskultasi

: Suara Dasar Vesikular normal, tidak ada wheezing, tidak ada


ronkhi

Abdomen
Inspeksi

: Datar, simetris, tidak ada venektasi, tidak ada massa, tidak


ada jejas

Auskultasi

: Bising usus normal

Perkusi

: Timpani

Palpasi

: Tidak ada defans muskular, tidak ada nyeri tekan, tidak


teraba massa, hepar tidak teraba, lien tidak teraba

Ekstremitas

: Tidak ada oedema, akral hangat

C. Pemeriksaan Psikiatri
1. Kesan Umum
2. Kesadaran
3. Sikap
4. Tingkah Laku
5. Orientasi
Orang
Waktu
Tempat
Situasi
6. Proses Pikir
Bentuk Pikir
Isi Pikir
Progresi Pikir
7. Roman Muka
8. Afek
9. Persepsi
10. Perhatian

: Tampak sakit jiwa


: Compos mentis
: Grandious
: Hiperaktif
: Baik
: Baik
: Baik
: Baik
: Non-realistik
: waham kebesaran
: logorea, flight of idea.
: banyak mimik
: Euforia
: Halusinasi auditorik (+)
: Mudah ditarik sukar dicantum
10

11. Hubungan Jiwa


12. Insight
B. Sindrom-sindrom
- Sindrom Manik
- Sindrom Psikotik

: Mudah
: Buruk
: Eforia, Hiperaktif, Logorea, Waham kebesaran.
: halusinasi auditorik, waham logis.

C. Diagnosis Banding
Manik dengan gejala Psikotik
Skizoafektif tipe manik
D. Diagnosis Kerja
Axis I
: Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini tipe Manik dengan gejala
Axis II
Axis III
Axis IV
Axis V

Psikotik (F31.2)
: Tidak diketahui
: Tidak diketahui
: Masalah dengan primary support group / keluarga
: 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang)

E. Penatalaksanaan
1. Terapi Farmakologis
Lithium Carbonat 1x300mg
Risperidone 2x2 mg
2. Terapi Non-farmakologis
- Psikoterapi edukatif
Terhadap pasien :
a. Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai
kondisi pasien, penyakitnya, faktor pencetus, serta rencana
pengobatan selanjutnya dalam bahasa yang mampu dimengerti oleh
pasien.
b. Memberikan informasi mengenai pentingnya manajemen stress dan
hal-hal yang dapat dilakukan untuk mekanisme coping terhadap
stres.
Terhadap keluarga :
a. Memberikan informasi dan edukasi mengenai penyakit pasien,
gejala, faktor penyebab dan pencetus, komplikasi, pengobatan, dan

11

prognosis dalam bahasa yang mampu dimengerti oleh keluarga


pasien.
b. Meminta keluarga pasien untuk selalu mendukung proses
pengobatan, mengontrol minum obat (sesuai petunjuk dokter, tidak
menghentikan minum obat tanpa seizin dokter), mendampingi
pasien dan menjaga kondisi stabil pasien.
c. Menjelasakan kepada keluarga, bahwa faktor genetik

juga

merupakan faktor predisposisi untuk terjadinya suatu penyakit,


maka dari itu penting untuk memberi informasi mengenai
manajemen stress dan hal-hal yang dapat dilakukan untuk
mekanisme coping terhadap stres di keluarga tersebut.
d. Memberikan motivasi kepada pasien untuk minum obat secara
teratur dan sesuai petunjuk dokter.
e. Memberikan motivasi kepada pasien untuk melakukan berbagai
aktivitas yang produktif untuk mengurangi dan mengalihkan beban
pikiran yang selama ini dianggap masalah.
f. Memberikan motivasi kepada pasien untuk belajar mengendalikan
-

emosi yang dimiliki agar tidak memicu timbulnya gejala-gejala lain.


Sosioterapi
Meminta keluarga untuk memberikan penjelasan kepada lingkungan
sekitar rumah ataupun teman-temannya agar tidak menjauhi pasien dan
mencegah berbagai masalah yang dapat memancing emosi dan
mencetuskan kekambuhan.

F. Prognosis
PREMORBID
Riwayat penyakit keluarga
Ada
Pola asuh keluarga
Ketidakselarasan pola asuh

PROGNOSIS
Buruk
Buruk

(Ibu terlalu disiplin, dan bapak


terlalu memanjakan)
Kepribadian premorbid
Tertutup
Stressor psikososial
ada
Sosial ekonomi
Sosek menengah kebawah
Riwayat keluhan gangguan Ada
12

Buruk
Baik
Buruk
Buruk

jiwa sebelumnya

Onset usia dewasa


Jenis penyakit
Perjalanan penyakit
Kelainan organik
Respon terapi

MORBID
Ya
Psikotik
Akut
Tidak ada
Membaik

PROGNOSIS
Baik
Buruk
Baik
Baik
Baik

Kesimpulan : Prognosis Dubia ad malam


G. Kesimpulan Kasus
1. Pasien Ny. W, 40 tahun.
1. Sindrom : Sindroma manik dan psikotik
2. Diagnosis Multiaksial :
Axis I
: Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini tipe Manik dengan
gejala Psikotik (F31.2)
Axis II
: Tidak diketahui
Axis III
: Tidak diketahui
Axis IV
: Masalah dengan primary support group / keluarga
Axis V
: 40-31 (beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita
dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi)
Terapi pada pasien ini meliputi terapi farmakologis serta dengan terapi nonfarmakologis (psikoterapi edukatif, psikoterapi suportif, sosioterapi).

13