OBESIDAD: ASPECTOS PSIQUITRICOS

Introduccin:
En los aos recientes, los profesionales de salud en general han podido constatar que el
control del peso corporal va ms all de una simple cuestin de caloras o de hambre.
Involucra por el contrario, una compleja secuencia de mecanismos, incluyendo aqullos
que se relacionan con las emociones, los pensamientos y las conductas y las funciones
mentales en general. Ah reside el especial inters por la relacin entre la obesidad y la
salud mental. Identificar esa interaccin sentara las bases de soluciones ms eficaces y
es la razn por la que el psiquiatra forma parte esencial de los programas de atencin a
los sujetos con obesidad. Con esta revisin me propongo revisar algunos elementos
bsicos para comprender la obesidad y su relacin con los trastornos mentales para una
correcta evaluacin clnica y adecuado tratamiento.
1. El problema de la obesidad
1.1. Epidemiologa
1.1.1. En el mundo
La obesidad se considera hoy en da una pandemia con un estrepitoso ascenso de las estadsticas en los
ltimos aos. De acuerdo con los datos de la OMS, en el ao 2005, haba ms de 400 millones de
adultos obesos en el mundo y para el 2015, se proyectaban 700 millones. Si intentamos hacer estos
datos aun ms comprensibles y nos acogemos a los datos de la poblacin mundial, estamos hablando
de que uno de cada 7 seres humanos se encuentra bajo este yugo.
La epidemia de obesidad tambin est afectando a los nios y conlleva a complicaciones diagnosticadas
a edades ms tempranas. Segn la OMS, en el mundo cerca de 22 millones de nios menores de 5 aos
tienen sobrepeso y obesidad y en escolares, la cifra es de 155 millones. Esto implica que por lo menos
uno de cada 10 nios en el mundo tiene, cuando menos, sobrepeso.
Todas estas cifras han llevado a que se acue el trmino globesidad sealando precisamente que es
un problema mundial creciente.
1.1.2. En Colombia
En los ltimos 20 aos la prevalencia de la obesidad se ha triplicado en los pases en desarrollo
como Mxico.
En Colombia, de acuerdo con los datos de la OMS, el porcentaje de mujeres entre 15 y 49 aos con sobrepeso
en el ao 2000 era 40.8%, pero aument a 49.6% hacia el 2005. Para el ao 2007, el sobrepeso en la poblacin
entre 18 y 69 aos lleg al 46%. Segn esta misma organizacin, 13.7% de los habitantes de Colombia, para el
ao 2007 podan ser catalogados como obesos.
Por el contrario, los datos de la Encuesta Nacional de Salud, publicada en 2007, difieren ostensiblemente de
los reportados por la Organizacin Mundial de la Salud. De acuerdo con esta encuesta, la prevalencia de
sobrepeso en Colombia era de 32.31% entre adultos de 18 a 69 aos, en 2007, siendo ms prevalente en la
Orinoqua y Amazona, sitios en donde lleg a 20.37%.
Estos datos no son muy diferentes a los reportados por la Encuesta Nacional de la Situacin Nutricional en
Colombia, llevada a cabo en 2005, que encontr un 32.3% de sobrepeso y 13.7% de obesidad en nuestro pas.

Aunque, existen variaciones de acuerdo con la fuente de la informacin, podra afirmarse que, en Colombia, 3
a 5 de cada 10 personas adultas tena sobrepeso y 2 a 3 de cada 10 personas presentaban obesidad, por lo
menos en lo descrito hasta el ao 2007.

1.2. Definicin
Una consideracin inicial importante, es que la concepcin de la obesidad ha tenido variaciones y es lo que
hace que sea un tema que pueda verse desde la ptica antropolgica, cultural, poltica, econmica, y
mdica:
La obesidad ha sido vista como un una adaptacin al medio, una consecuencia de la globalizacin, un
estilo de vida, problema esttico, grandes costos, una enfermedad. Por eso el abordaje no puede
limitarse slo a los consultorios sino que debe traspasarlos. Sin desconocer estas mltiples aristas, me
centrar en la obesidad como enfermedad.
Se entiende por obesidad como la acumulacin excesiva de tejido adiposo (adiposidad). El decir excesiva,
implica una definicin cuantitativa. Para la cuantificacin de la masa del tejido adiposo se han empleado
diversos mtodos. En la prctica se mide la relacin del peso y estatura, a la cual se le hacen algunas
manipulaciones matemticas a travs del ndice de masa corporal. Esta simple medicin se correlaciona
aceptablemente con la medida directa de la masa adiposa por la hidrodensitometra (pesar la persona
sumergida en agua). Las categoras de sobrepeso y obesidad se han definido al examinar datos de estudios
longitudinales que relacionan un peso dado con efectos adversos a futuro sobre la salud.
1.2.1. Medidas antropomtricas
La definicin operativa de obesidad para el contexto clnico utiliza los puntos de corte del IMC de
acuerdo con los lineamiento de la OMS (25 sobre peso, 30 obesidad, 40 obesidad mrbida) y los
percentiles en nios y adolescentes (85 sobrepeso, 95 obesidad, 98 obesidad mrbida o
comorbilidad).
El permetro abdominal es un predictor independiente de muerte por origen cardiovascular, por lo
que tambin se debe medir rutinariamente. Se considera anormal un valor por encima de 90 cm
(hombres) y 80 cm (mujeres), aunque existen variaciones segn la raza. Para determinar de forma
correcta el permetro abdominal, se palpa la cresta ilaca y la ltima costilla, y en el punto
equidistante de estos dos huesos, se pasa la cinta mtrica en un plano horizontal alrededor del
abdomen, como se observa en la figura. Antes de hacer la lectura, se debe confirmar que la cinta
mtrica est ajustada, pero que no comprima la piel, y que est paralela al piso. La medicin se hace
al final de una espiracin normal.

1.3. Complicaciones
1.3.1. Aumenta riesgo de todo
El sobrepeso y la obesidad estn asociados con hipertensin arterial, diabetes mellitus tipo 2,
enfermedad cardiovascular, falla cardiaca, dislipidemia, la apnea obstructiva del sueo, esteatosis
heptica no alcohlica, colelitiasis, osteoartritis, algunas neoplasias malignas como son el cncer de
colon, mama, tero, ovario, rin y pncreas. entre otras. La obesidad por s misma incrementa la
frecuencia de muerte prematura y disminuye la expectativa de vida en 5 a 20 aos. Adems del
impacto psicosocial (estigma, afectacin de las relaciones personales).
Esto es ms que suficiente para el reconocimiento de la obesidad como un verdadero y grave
problema de salud pblica, al que los profesionales de salud y la sociedad en general estamos
llamados con urgencia a intervenir. Parte de la intervencin debe estar fundamentada en un
conocimiento del problema y empezaremos con algunos apuntes fisiopatolgicos.
1.4. Fisiopatologa
La fisiopatologa de la obesidad es compleja e involucra una vasta red de mecanismos, cada uno de ellos
con un nivel tal de profundidad, que seran inabarcables ahora. En adelante nombrar algunos
fundamentos para el entendimiento de la obesidad y su tratamiento farmacolgico que resultan de
inters para el especialista en salud mental
El peso corporal parece comportarse como un sistema regulado sobre una trayectoria hacia la ganancia
de peso a lo largo de la vida y no tanto como un estado de equilibrio. La pendiente de esta trayectoria

puede ser ms pronunciada o ms plana en individuos ms propensos o ms resistentes a la ganancia de

peso en un interaccin con un ambiente de alto o bajo aporte energtico. La regulacin de esa
trayectoria sugiere la presencia de una especie de programa interno, en el que quiz la gentica tiene
mucho que ver, pues evolutivamente estamos diseados para almacenar y sobrevivir. Clsicamente, en
la obesidad, este sistema del peso se altera y se produce un desbalance entre el aporte y el gasto de
caloras y se favorece muchsimo ms el almacenamiento.
Algunos de los factores que intervienen en este balance son:
Sistemas fisiolgicos
o Regulan las sensaciones de hambre (sensaciones objetivas que impulsan la conducta de
buscar alimento) y apetito (deseo de un alimento concreto que ayuda a determinar la
calidad de la alimentacin). Esto nos lleva a COMER. Despus de una comida existe
inicialmente una asimilacin progresiva de los nutrientes exgenos (balance positivo)
que posteriormente es seguida de perodos en los que se consume los nutrientes
endgenos almacenados previamente (balance negativo). El tiempo que dure cada
balance y la intensidad va a depender de mltiples variables, como la actividad fsica.
Cuando la bsqueda de alimento fue efectiva, se produce la sensacin de saciedad.
Ocurre pues un balance.
o HIPOTLAMO: principal estructura en coordinar los procesos que controlan la conducta
y la percecpcin de la saciedad
Ncleos laterales: centro del hambre
Ncleos ventromediales: centro de la saciedad
Recibe seales del tubo digestivo, aferencias del nervio vago, de los niveles de
nutrientes de la sangre, de las hormonas del adipocito, de la corteza (visin,
olfato, gusto), por lo que tiene mltiples receptores.
Seales que DISMINUYEN la alimentacin: serotonina, noradrenalina, hormona
estimulante de melanocitos alfa, CRH, leptina, insulina, colecistokinina,
histamina.
o

Leptina o protenas ob, que son adipohormonas ya que llegan al

cerebro y hacen que no comamos ms, niveles altos de leptina
indican al cerebro que hay suficientes niveles de depsitos de
energa y los niveles bajos indican ayuno. (Tambin tiene
estmulo sobre la secrecin de hormonas sexuales). Parece que
la leptina acta en las neuronas productoras de POMC en el
hipotlamo y las excita; la POMC induce hipofagia. Las leptinas,
sirven para disminuir la ingesta de caloras, aumentar el gasto
energtico, el metabolismo basal y la actividad fsica, producir
prdida de peso y disminuir la masa adiposa, la glucemia y la
insulinemia. La deficiencia de leptina y su receptor llevan a
obesidad en algunos sujetos. En otros, se produce una
resistencia a la leptina, lo que explica que en algunos estudios
se asocie la obesidad con altos niveles. **Dficit de leptina en
depresin (hiptesis de la leptina en depresin).

La serotonina est relacionada con conductas de comer, si

aumenta la serotonina, disminuye los deseos de comer,
principalmente a travs del receptor 5-HT2C, que al activarse en
las neuronas productoras de POMC, conlleva a la activacin de
alfa-MSH y disminuye el apetito.

Seales que AUMENTAN la alimentacin: Neuropptido Y, dopamina, orexina,

endocannabinoides, endorfina, cortisol, adiponectina, ghrelinas.
o Las Ghrelinas o anlogos de la hormona de crecimiento, que
son importantes estimulantes de la produccin gstrica de
hormona de crecimiento con accin orexgena importante (dan
mucha hambre)***ghrelinas y antipsicticos
o La beta-ndorfina inhibe la liberacin de POMC.
o La activacin de los receptores CB1 se asocia con aumento del
apetito
Conexin importante = eje hipotlamo/Hipfisis/adrenal y su relacin con el
ESTRS. Que a su vez es uno de los ejes que se altera en los trastornos afectivos.
A su vez, al hablar de estrs implica la existencia de un estado
PROINFLAMATORIO.
Se involucran tambin respuestas motivacionales y afectivas ms complejas que podran
representarse en todo el sistema mesolmbico (dopaminrgico y opioide), que se
extiende desde el area tegmental ventral del talla, al nucleo accumbens en el estriado y
la AMIGDALA, y el HIPOCAMPO
El sistema del hambre opera ante la deprivacin calrica. Pero se ha demostrado que
existe un motivo diferente para comer, en ausencia de una necesidad de energa,
impulsado por la recompensa que dan algunos alimentos sabrosos (palatable food).
Se ha sugerido que la recompensa que dan algunos alimentos puede sobrepasar las
seales internas de saciedad o bien, desarrollar una razn diferente para consumir
alimentos nicamente por su valor hednico, lo que ha sido llamado APETITO o
HAMBRE HEDNICA (el liking, a diferencia del wanting). De esta forma, algunos
alimentos modifican los estados emocionales y produciran gratificacin por ejemplo.
Esta va hednica es plstica, es decir, un estmulo puede dejar de ser o volverse
placentero. La intoxicacin alimentaria lleva a que ya no me guste; el sabor amargo es
naturalmente aversivo.
Estos mismos sistemas quiz tambin estn relacionados con LAS EMOCIONES, pues en
direccin opuesta, los estados emocionales, de valencia positiva o negativa pueden
afectar el apetito. Se ha demostrado que algunos individuos sin alteraciones en el peso
aumentan la ingesta de alimentos cuando atraviesan una situacin estresante, mientras
otros por el contrario la disminuyen. En los sujetos obesos con Trastorno por atracones
(del cual hablaremos hoy), comparados con obesos sin stes, reportan ndices de
ansiedad elevados antes del atracn y antes de las comidas, que disminuyen a medida
que el atracn se da.La relacin con las emociones la retomar ms adelante en los
trastornos del nimo.
Adems un control cognitivo representado en la CORTEZA PREFRONTAL. La inhibicin
del acto de comer o CONTENCIN COGNITIVA, as como la planeacin del qu, cundo y
cmo comemos pueden localizarse en esta regin. De hecho, algunas pruebas han
sugerido alteraciones en las pruebas neuropsicolgicas que miden la toma de decisiones
en aquellos con mayor IMC, aunque, no se sabe si ste y otros dficit cognitivos
pudieran ser causa o consecuencia de la obesidad, como veremos ms adelante.
Estas estructuras tambin se relacionan con el APRENDIZAJE, que es una de las teoras
que tambin intenta explicar la obesidad

Factores conductuales
o El modelo del APRENDIZAJE de la conducta viene desde experimentos con animales. Lo
que nos dice este modelo es que la comida es uno de los estmulos ms poderosos de la
conducta. Weingarten (1983) recapitula estos resultados dentro de un marco de
condicionamiento clsico Pavloviano, y mostr que una seal se form como estmulo
condicionado con un estmulo incondicionado de comida cuando las ratas tenan

hambre, y una vez que la rata era saciada, el estmulo continuaba produciendo la
respuesta de acercarse a la taza de alimentos para comer. Desde esta perspectiva, el
sobre-comer estara relacionado con estmulos condicionados, que pueden ser desde el
sabor de los alimentos (lo dulce produce sobre-alimentacin) hasta estmulos presentes
en el ambiente, como escuchar un tipo de msica o exponerse a un anuncio de
publicidad.
Factores genticos
o Hay formas monogenicas de obesidad y otras poligenicas. Las monogenicas son raras.
o La obesidad es muy heredable: entre 50-75% de heredabilidad en estudios de gemelos.
o Leptina. Los GWAS han demostrado variantes genticas (FTO) en ella y en su receptor.
o Otros: BDNF, D2, 5HT2C, ghrelina
Factores ambientales y culturales
o Estilos de vida: ejercicio, calidad y cantidad de la alimentacin
o Recursos econmicos (pobreza como factor de riesgo)
o Avance en la tecnologa
o Polucin?
o Publicidad
o Exposicin a medicamentos: muchos de los psicofrmacos aparecen en la lista:
Antidepresivos: ADT, IMAO, mirtazapina, paroxetina
Estabilizadores: valproato, gabapentin litio
Antipsicticos: clozapina, olanzapina, quetiapina
Otros no psicofrmacos: propranolol.
Es de anotar que la influencia que ejerce cada sistema en un individuo es variable, de ah que
algunos autores proponen hablar de obesidades, indicando que es probable que estemos ante
una heterogeneidad de variables individuales ms que frente a una sola condicin con una
causa uniforme.

2. Obesidad y psiquiatra
2.1. Es la obesidad una enfermedad mental?
Un tema importante para el profesional en salud mental es su concepcin sobre la obesidad. Como
vimos, el sustrato neurobiolgico de la obesidad es amplio y, siendo el hambre uno de los ms
poderosos desencadenantes de una conducta que es comer y la alta comorbilidad con trastornos
psiquitricos, existe la tendencia en algunos a considerar la obesidad como un trastorno
neuropsiquitrico. De hecho, para el DSM.5, se le solicit al Task Force de Trastornos de la conducta
alimentaria, que considerara si la obesidad deba ser incluida dentro del manual.
Dentro de las razones para su consideracin dentro de un sistema de clasificacin de trastornos
mentales, es 1) la similitud en la conducta alimentaria asociada a la obesidad con otros trastornos de la
conducta alimentaria y 2) la semejanza con los trastornos por uso de sustancias.
En el primer punto, se estara aceptando que en la obesidad siempre subyace una alteracin en la
conducta del individuo; esta visin conllevara al estigma que reportan los sujetos con obesidad y dejara
por fuera la influencia de los otros factores mencionados en la fisiopatologa de la obesidad. Lo que s es
evidente es que en un subgrupo de obesos existe un patrn anormal en la alimentacin; estos patrones
son incluidos en el Trastorno por atracones y en el sndrome de alimentacin nocturna, que s se
encuentran codificados dentro del DSM.

En el segundo punto, es un motivo de creciente investigacin la semejanza con los trastornos por uso de
sustancias, al punto de acuar el trmino ADICCIN A LA COMIDA. Dentro de los argumentos para tal
consideracin estn:
Activacin de los circuitos de recompensa: los estudios de neuroimgenes en obesidad han
mostrado que los individuos obesos pueden activar las vas dopaminrgicas clsicas de la
recompensa. La liberacin de dopamina en el nucleo accumbens ha sido demostrado con
alimentos muy sabrosos con el contenido de azcar y grasa (palatable food). Sin embargo no es
claro si estos hallazgos indican factores predisponentes o representan las consecuencias de
sobre-comer. Igualmente su activacin con otros comportamiento, como la sexualidad, algunas
actividades motivadoras, de ocio y de interaccin social generan algunas dudas de su
especificidad. Al parecer todo aquello que promueva la sobrevivencia es placentero y podra ser
la razn por la que se activen estas vas. Es una visin evolutiva que tienen algunos autores.
Tolerancia y craving. Experimentos en animales y humanos han sugerido que la comida se
comportara como una sustancia adictiva que produce tolerancia. Especficamente, algunos
alimentos como los carbohidratos de alto ndice glucmico producen un aumento en el
consumo a pesar de la satisfaccin de las necesidades calricas. El craving representa un estado
motivacional caracterizado por un deseo intenso por el consumo que tpicamente se relaciona
con la anticipacin del placer al consumir. Nuevamente, algunos tipos de carbohidratos han
demostrado producir craving. Se han desarrollado instrumentos psicomtricos que buscan
evaluar estos estados. En el 2009, se desarroll la escala de Adiccin a la comida de Yale,
utilizando los criterios de dependencia del DSM-IV a la conducta alimentaria. Aunque los
autores reportaron propiedades psicomtricas aceptables, para muchos esto no es sinmimo de
que el constructo adiccin a la comida exista. Cuando se ha aplicado la escala a poblaciones
clnicas, no hay una clara correlacin con el IMC, que podra de alguna manera sugerir los
individuos ms adictos.
Mejora de algunos pacientes con la estrategia Overeaters Anonymous: este es un programa
grupal de autoayuda basado en los 12 pasos y que rene a sujetos que se ven a s mismos como
portadores de problemas con comer ms de la cuenta (sobre-comer). A pesar de la popularidad
de este tratamiento basado en la concepcin de la alimentacin como una adiccin, su eficacia
no ha sido objetivamente evaluada, aunque s existen estudios descriptivos en los que los
sujetos participan califican como til. En Colombia, existe el grupo Comedores compulsivos.
A pesar de esta evidencia, lo es de anotar que el paradigma clsico y central de las adicciones en el que se debe
llegar a la abstinencia total y radical no podra aplicarse. En este sentido no podramos considerar a la comida,
una verdadera adiccin.
Hasta ahora la evidencia es insuficiente para soportar la obesidad como un trastorno mental como tal. Lo que s
debe quedar claro es que la disfuncin mental puede estar presente en algunos fenotipos de obesidad y cuando
est presente, la mejor forma de ver esta disfuncin es como psicopatologa comrbida y es el primer
argumento por el que el exceso de adiposidad adquiere peso para el psiquiatra.
2.2. Relacin bidireccional con trastornos mentales
2.2.1. Obesidad: causa o consecuencia?
La estadstica ofrece una pista a esta pregunta: las personas con trastornos mentales tienen dos a
tres veces mayor riesgo de presentar obesidad y las personas con obesidad tienen un 30% o ms
mayor riesgo de alguna alteracin en la salud mental. Estas dos comorbilidades no sorprenden
desde que se conoce que la obesidad y los trastornos mentales comparten una serie de factores de
riesgo y mecanismos fisiopatolgicos subyacentes que suger anteriormente. No quiere decir esto
que todas personas con trastornos mentales van a tener un problema con el peso o viceversa. Pero
para muchos que tienen ambas condiciones, una de ellas afecta el pronstico de la otra. Se
convierte en un crculo vicioso. En este crculo se compromete significativamente el pronstico.

Sabemos que la obesidad empeora el pronstico de los sujetos con trastornos mentales, por todas
las complicaciones cardiovasculares. Los trastornos mentales empeoran el curso de la obesidad,
pues se ha demostrado que la presencia de alguno de ellos, disminuye el xito con la disminucin
del peso.
Otro factor a tener en consideracin es que algunos medicamentos usados para el tratamiento del
trastorno mental, pueden producir ganancia de peso, lo que hace que el psiquiatra deba tener como
objetivo el manejo del peso, como una parte del enfoque general de ayudar al paciente y no esperar
demasiado tiempo para discutir los asuntos del peso con el paciente, pensando en mejorar primero
los sntomas psiquitricos. A pesar de la inclusin del monitoreo del peso en las guas de
tratamiento de los trastornos mentales mayores, los estudios encuentran que muy pocos pacientes
lo reciben. Para aquellos que desarrollan obesidad, diabetes o algn otro problema de salud, el
acceso a intervenciones para revertir esos efectos es muy limitado.
2.2.1.1. Frecuencia y relacin con depresin y ansiedad
Uno de los estudios ms importantes en este tema es el de Sarah Anderson, de la Universidad de
Tufts en Boston. Este estudio de cohorte, con un seguimiento a 20 aos, incluy 776 adolescentes y
con un anlisis de riesgos proporcionales de Cox, evaluaron la asociacin entre el peso en la
adolescencia y el riesgo de posterior desarrollo de trastorno depresivo, evaluado por entrevista
clnica estructurada. En este estudio se encontr que la obesidad en mujeres adolescentes aumenta
el riesdo de depresin subsecuente (HR =3.9, IC95% 1.2- 11.8) y trastornos de ansiedad (HR = 3.8, IC:
1.3-11.3); en los hombres, el riesgo de alcanz una precisin estadstica para depresin (IC muy
amplio) ni se obtuvo un HR significativa para ansiedad.
El estudio holands de depresin y ansiedad (NESDA, Netherlands Study of Depression and Anxiety,
n=2981), buscaba establecer la relacin entre depresin y ansiedad y les miden perfil lipdico y
circunferencia abdominal. A los 2 aos encontraron que los que tienen puntajes altos en depresin
y ansiedad presentaron disminucin del HDL y aumento del dimetro abdominal. Las personas que
tiene algn malestar psicopatolgico tienen un mayor riesgo de obesidad. La reduccin de sntomas
de depresin o de ansiedad en el tiempo no coincidi con la mejora del perfil lipdico ni disminucin
de la circunferencia abdominal. En la identificacin por subtipos de depresin, el IMC fue mayor en
la depresin atpica.
La asociacin tambin tiene implicaciones para el tratamiento. En los sujetos que buscan ayudan
para disminuir de peso, la presencia de sntomas depresivos se correlaciona directamente con el
xito del programa. La mejora de los sntomas depresivos se conduce a un mayor porcentaje de
xito implementando terapia conductual por ejemplo. De igual forma, existe un subrupo de
pacientes con TDM, cuya respuesta al tratamiento antidepresivo, medido en trminos de la
reduccin en la escala Hamilton, es mucho menor.

Esto nos demuestra que la relacin depresin y obesidad es bidireccional. La explicacin a esta
relacin es un campo de investigacin interesante y creciente.
Uno de los nexos entre las dos entidades ha sido el eje H/h/adrenal; la disfuncin de este eje est
demostrada en depresin. Los individuos con depresin tienen altos niveles de cortisol. En los
sujetos con obesidad, el tejido adiposo produce mayores niveles de cortisol. Los altos niveles de
cortisol se relacionan con resistencia a la leptina; al parecer la leptina funcionara como una
regulador negativo de este eje, de manera que reducira los niveles de cortisol, en condiciones
donde no hay resistencia a la leptina; algunos estudios han utlizado los niveles de leptina como
marcador perifrico de depresin y predictor de la respuesta al tratamiento, y como diferenciador
entre depresin unipolar y bipolar, en sta ltima estaran ms disminuidos sus niveles. Algunos
estudios experimentales animales ahn indicado un efecto antidepresivo de la leptina. Tamibin los
niveles altos de coritosl llevan a la liberacin de citokinas produciendo una respuesta
neuroinflamatoria. Mientras ms masa grasa, hay mayor incremento en el cortisol a despertar y una
alta reactividad bajo estrs, los obesos tiene hiperreactividad al estrs, genera ms cortisol, ante un
estresor. En la depresin atpica es quiz donde esta relacin se vea con mayor claridad.
Igualmente la persona obesa tiene mayor vulnerabilidad a estresores externos: estados emocionales
negativos, estilo cognitivo adverso (baja autoestima), y teniendo estados negativos se llega al
aumento del consumo de alimentos altos en energa y se da un crculo vicioso.
2.2.1.2. Frecuencia y relacin con TAB
Los sujetos con TAB tambin presentan una mayor incidencia de obesidad y sobrepeso. McIntyre y
cols ya han sealado que en esta poblacin, el exceso de peso tiene desenlaces negativos en el
estado de salud en general y en salud mental, especficamente, con la respuesta al tratamiento y
peor curso dado por mayor frecuencia de episodios afectivos. Tambin se ha demostrado que en
pacientes bipolares eutmicos, el IMC se relaciona con un pero desempeo cognitivo en pruebas de
atencin, procesamiento psicomotor y fluencia verbal.
Otro hecho iimportanto en los pacientes bipolares es que presentan con mayor frecuencia que los
controles el fenmeno de ciclado de peso, en el que perodos en los que se alcanza bajar de peso,
son seguidos de un ciclo en el que se vuelve a ganar el peso, y lo cual sucede generalmente ms

rpido. La presencia de ciclado de peso se ha relacionado con un peor pronstico dado por una
mayor frecuencia de episodios depresivos y maniacos, ms el riesgo cardiovascular y metablico.
La conexin entre TAB y obesidad muy posiblemente tenga una gran complejidad, pues no es
suficiente explicacin los comportamiento de riesgo comunes entre estos individuos (consumo de
tabaco, inactividad fsica, dieta hipercalrica). Al igual que en depresin, se ha postulado un estado
inflamatorio que mediara ambas condiciones. En los cicladores de peso, este estado
proinflamatorio estara ms pronunciado.
2.2.1.3. Frecuencia y relacin con esquizofrenia
Los sujetos con esquizofrenia presentan con mayor frecuencia obesidad. De hecho, la tasa de
mortalidad corregida que es mucho mayor en ellos, se ha relacionado con la muerte de origen
cardiovascular. Lo curioso es que existe evidencia que sugiere que esta mortalidad cardiovascular se
observaba antes de la introduccin de los antipsicticos, que ha sido una los factores que sin
ninguna duda han influido en los problemas de peso en los sujetos con esquizofrenia.
Los sujetos con primer episodio psictico representan una oportunidad de investigacin invaluable
con respecto a la relacin entre la esquizofrenia y el peso, pues se supone que son sujetos que no
han recibido tratamiento antipsictico. Existen algunos estudios que utilizaron esta poblacin,
aunque el tamao de la muestra no es muy grande. En ellos, se encontr que los sujetos con primer
episodio psictico presentaban con mayor frecuencia aumento de peso y mayor grasa abdominal,
medida por tomografa en comparacin con los sujetos controlo. En uno de los estudios, se
midieron adems los niveles plasmticos de cortisol, los cuales se encontraban aumentados.
Nuevamente la conexin entre este trastorno mental y la obesidad pareciera relacionarse con la
respuesta al estrs.
2.2.1.4. Frecuencia y relacin con deterioro cognitivo
Como mencion, existen evidencia que sugiere una relacin entre obesidad y el desmepo
cognitivo. Existen una gran diversidad de diseos que han evaluado esta relacin, incluyendo
estudios en animales y en humanos, con desempeo en pruebas especficas y estudios en
neuroimagen. En cerdos, por ejemplo, se han evidenciado que aqullos a los que se les induce
obesidad, presentan posteriormente activacin reducida de la corteza prefrontal dorsolateral.
En estudios transversales en humanos, el desempeo en pruebas neuropsicolgicas,
especficamente en memoria verbal y visual y en velocidad visual-motora se ha visto que es menor
en sujetos con obesidad, y se ha sugerido una relacin directa con el IMC. Este desempeo parece
inicial desde que inician los problemas con el peso. Un estudio compar 30 adolescentes obesos sin
evidencia clnica de otra comorbilidad, con 30 controles delgados; encontraron que los obesos
tenan menores logros acadmicas en aritmtica y deletreo de palabras y puntuaban
comparativamente menos en memoria de trabajo, atencin y habilidades visuoespaciales y
flexibilidad mental. En la resonancia magntica estructural, encontraron diferentencias en la CPF
orbitofrontal (menor grosor), as como reducciones en la integridad microestructural en los tractor
de sustancia blanca. Estos mismo autores ya haban detectado alteraciones en adolescentes obesos
con sndrome metablico y cuantitativamente las diferencias eran mayores.
Tambin se ha sugerido que la obesidad no implica slo una disfuncin cognitiva especfica actual,
sino que tambin aumenta el riesgo de demencia. Un metanalisis del 2010, evalu la injerencia del
peso con el riesgo de desarrollar enfermedad de Alzheimer de inicio tardo. Encontr que la
obesidad de forma independiente representaba un riesgo de 1.59 (IC95% 1.33-1.79). Usando
igualmente la informacin de meta-analisis, se ha estimado que el riesgo atribuible a la poblacin de
demencia tipo alzheimer para obesidad es de 2.0% , nos indica la proporcin de casos nuevos de la
poblacin que se asocian con el factor. Proyecciones basadas en estos clculos, demuestran que una

reduccin en el 10% de la prevalencia de obesidad podra prevenir 67.000 casos de demencia en el

mundo y si se lograra reducir a 25%, sera 167.000 casos menos (figura).
Aunque los mecanismos exactos que subyacen esta relacin an son desconocidos, se ha propuesto
que la disfuncin del adipocito y la alteracin concomitante en la secrecin de leptina parecen estar
involucrados. Curiosamente, una amplia investigacin sobre los efectos centrales de la leptina en
ratones trasngnicos para Alzheimer ha demostrado su capacidad para mejorar la plasticidad
neuronal y prevenir los depsitos de betaamyloid y la fosforilacin de tau; los ratones con
resistencia a la leptina, tienen mltiples cambios histolgicos cerebrales, incluyendo precisamente
aumento de Tau fosforilada y betamiloide. Muchas otras citoquinas derivadas de tejido adiposo
tienen propiedades principalmente pro-inflamatorias y estaramos nuevamente ante una
neuroinflamacin.
Una consideracin que me parece importante es que la direccin de la relacin entre obesidad y
desempeo cognitivo no est claramente diferenciada, aunque en los metanalisis mencionados dan
una relacin causal entre obesidad y demencia; sin embargo s se pregunta uno si: estamos ante
cambios neurobiolgicos inducidos por la obesidad o estamos ante individuos con predisposicin a
la obesidad por una neurobiologa diferente y es esa neurobiologa la que da riesgo de demencia?
An falta evidencia contundente para esta respuesta.
Adicionalmente, otra razn importante para tener el desmepo cognitivo,, radica en que se ha
demostrado el poder predictivo a un ao que tiene sobre el IMC y el peso perdido despus de la
ciruga baritrica. De esta manera el peor desempeo cognitivo estara relacionado con menor
adherencia a los tratamiento, mayor probabilidad de volver a ganar el peso perdido despus de
ciruga. A lo mejor estos individuos deberan tener un seguimiento ms esterecho.

2.2.1.5. Frecuencia y relacin con los Trastornos de la conducta alimentaria (atracones y sndrome de
alimentacin nocturna)
El trastorno por atracones es un Trastorno de la conducta alimentaria (TCA) que ingres
formalmente a la clasificacin en psiquiatra en el DSM.5, pues su versin anterior lo contemplaba
como un TCA no especificado. Utilizando los criterios del DSM.IV.TR se ha encontrado una
prevalencia en la poblacin general de 3.5 para mujeres y 2% para hombres, de ah que sea
considerada uno de los TCA ms prevalentes.
Una consideracin que a lo mejor pareciera obvia, es que todos los pacientes con T.atracones tienen
problemas de peso, pero no todos ellos son obesos y no todos los obesos tienen el trastorno. Se
estima que del 20 al 50%, de los obesos presentan atracones, incluso hay reportes de 70%. Estos
sujetos presentan con mayor frecuencia trastornos del nimo, abandonan los programas de prdida
de peso y vuelven a ganar el peso perdido, presentan ms complicaciones cardiovasculares y
metablicas en comparacin con obesos sin atracones.
La caracterstica esencial del T. por atracones son los episodios recurrentes de atracones. Un
atracn es definido como un periodo discreto de tiempo (usualmente 3 horas) en el que se come
una cantidad de comida que es mucho mayor de lo que la mayora de personas comera en un
periodo de tiempo similar y hay una sensacin de prdida de control. Los criterios que se proponen
en el DSM.5 son:

Los sujetos obesos con T.atracones tienen una edad de inicio de la obesidad mucho ms temprana
que los obesos que no tienen el trastorno (15 versus 19). El fenmeno de ciclado del peso que
mencion tambin se observa con mayor frecuencia en el T.atracones.
Dentro de los hallazgos fisiopatolgicos distintivos del trastorno, llama la atencin que estos
pacientes tienen una capacidad gstrica mayor y todas las seales de saciedad que veamos parecen
ser menos efectivas o producirse menos. Esto explica por qu se ha descrito que estos individuos
parecen comer de forma continuar durante el da y adems de esto, hacen atracones de
alimentacin como los describimos. Es ms, se cree que los atracones de alimentacin aparecen
despus de periodos de sobreingesta y no luego de periodos de restriccin (tal como sucede en la
bulimia nerviosa). De esto inferimos por tanto, que la suspensin de los atracones no es suficiente
para lograr disminucin en el peso. Por la alta frecuencia de este trastorno en el paciente obeso,
ahondar en su tratamiento ms tarde.
Un tipo especial de TCA es el Sindrome de alimentacin nocturna, que en el DSM.5 puede
codificarse dentro de Otros TCA especificados. Aunque es muy parecido al T-atracones en el
sentido que aparecen atracones, stos se producen exclusivamente en la noche. En el sndrome de
alimentacin nocturna el individuo se despierta varias veces en la noche y no es capaz de volverse a
dormir a menos que come algo. El alimento ingerido caractersticamente es hipercalrico y no hay
control sobre esa conducta. Al parecer los episodios suceden con mayor frecuencia los fines de
semana, que es algo que se debe preguntar en la anamnesis. De todas las caloras que ingiere el
sujeto en un da, el 35% o ms son ingeridas despus de la cena. Es posible encontrar este sndrome
en el 14% de los obesos y en el 9.7% de los diabticos (independiente del peso). Al parece, en los

sujetos comedores nocturnos, la leptina no alcanza los niveles normales durante las horas de la
noche y por eso se favorece la crisis de alimentacin a esa hora. El DSM.5 establece la siguiente
descripcin:

3. Tratamiento de la obesidad
Lo que mata a los individuos con psicopatologa no es slo el suicidio, sino la
diabetes y los infartos, como los psiquiatras cuidan de la depresin , el
endocrinlogo maneja la diabetes y el cardilogo evala el infarto, nos
enfrentamos a una falta real de comunicacin y hasta ahora los clnicos se han
dado cuenta de que hay que trabajar juntos - Editorial
3.1. Abordaje inicial
Los beneficios de la disminucin en el peso se han dilucidado en diversos estudios. La morbilidad
asociada a la obesidad se reduce con la disminucin en el peso. Por ejemplo, se ha disminuido la
progresin de Intolerancia a los carbohidratos a diabetes, mejora en las cifras tensionales y en los
niveles de lpidos, mayor calidad de vida percibida, entre muchos otros. Las cifras de mortalidad
tambin han disminuido con la reduccin del peso. Estos son argumentos suficientes para definir para
recomendar la reduccin del peso en el paciente obeso.
Existen dos escenarios posibles no excluyentes de atencin psiquitrica del paciente obeso: el sujeto
con algn trastornos mental que desarrolla obesidad y el sujeto obeso que busca ayuda para disminuir
de peso. En ambos escenarios, el abordaje interdisciplinario es indispensable, pues como vimos, hay
aspectos que se deben trabajar en otras especialidades mdicas (endocrinologa, fisiatra) y otros
profesionales de salud (psicologa, terapeuta fsico y ocupacional, nutricionista). En ambos escenarios, el
personal de salud debe estar consciente de la relacin bidireccional entre obesidad y trastornos
mentales y favorecer su atencin. As que el abordaje inicial de los pacientes es garantizar la
interdisciplinariedad. Siempre se debe evitar una actitud de respeto y no se juzgue al paciente por su
peso. Entender la complejidad de la obesidad debe redundar en una relacin emptica.
Por parte del psiquiatra se espera una evaluacin clnica completa, en la que se consignen los datos ms
relevantes de la anamnesis. Parte de los elementos que deben ahondarse son:

++++ Historia del problema con el peso

a. El desarrollo del problema de peso Cmo se inici el Problema
Cuando comenz el problema (edad y aos)
Qu estaba pasando en el momento
b. Curso posterior
La evolucin posterior del problema (es decir, la historia hasta el presente)
Patrn de cambio de peso (por ejemplo, aumento incesante constante, las fluctuaciones hacia arriba y
hacia abajo, los perodos de estabilidad del peso)
El peso ms alto y el ms bajo (desde paciente alcance la altura actual)
c. Los intentos anteriores para bajar de peso y sus resultados
Cuenta general de la naturaleza y la duracin de estos intentos
Efecto en peso (cantidad que se pierde, el peso alcanzado y el grado de satisfaccin)
El xito en el mantenimiento del peso (duracin de mantenimiento)
Peso recuperar (desencadenantes, rapidez de recuperar)
++++ Situacin actual
a. Los hbitos alimenticios (preguntar sobre un da tpico)
Comer patrn (por ejemplo, las comidas y meriendas comido, comer comidas fuera, la variabilidad de da a
da, das de la semana frente a los fines de semana)
Cantidades ingeridas (incluyendo idea del tamao de las porciones)
La seleccin de comida
Los episodios de prdida de control sobre la ingesta y los importes consumidos
La naturaleza de los actuales intentos de restringir el comer
Otros problemas con la alimentacin (por ejemplo, vmito, abuso de laxantes o diurticos)
b. La actividad fsica
La naturaleza y frecuencia de la actividad fsica actual, incluyendo tanto la actividad de vida (es decir, el
trabajo y las actividades recreativas) y formales ejercicio (por ejemplo, natacin, clases de ejercicio)
Actitud hacia la actividad fsica un ejercicio
c. Las razones para querer bajar de peso
Para cambiar la apariencia (por ejemplo, para sentirse ms atractiva, al trabajo, personal, relaciones,
actividades deportivas, o para mejorar la autoestima)
Para mejorar un problema de salud o reducir el riesgo de enfermedades
Otras razones (por ejemplo, para reducir el malestar fsico o para escapar de la discriminacin asociados
con el sobrepeso)
d. Actitud hacia el aspecto
Puntos de vista sobre la forma general y las partes del cuerpo
Importancia de la forma y el peso de personal de autoevaluacin
e. Peso y peso objetivos
Peso actual
El peso ideal (o "sueo")
Cmo piensan los pacientes su vida cambiara si llegaron a su peso deseado
Lo que un objetivo de peso realista sera, considerando todas las cosas
Lo que el mnimo de prdida de peso aceptable sera
f. La salud fsica
Problemas mdicos actuales (incluyendo problemas psiquitricos)
Estado actual del tratamiento (medicamentos, otros tratamientos)
Historia clnica (incluyendo antecedentes psiquitricos)
Fumar y beber
Fumar en la actualidad y los hbitos de consumo (cantidad, patrn)
La relacin entre el tabaquismo y el problema de peso
+++Otra informacin que puede influir en el tratamiento

a. Circunstancias sociales
Ocupacin y horas de trabajo
Dnde vive el paciente y la facilidad de transporte (de sesiones)
Estado civil y la actitud del cnyuge (o pareja) hacia el tratamiento
Los arreglos residenciales (es decir, que est en casa)
Los nios
Intereses
b. Obstculos previsibles para la prdida de peso
personales (por ejemplo, las motivaciones pobres, desesperanza, baja del estado de nimo)
Factores externos (por ejemplo, dificultades en el hogar, el estrs en el trabajo, la ocupacin relacionada
con los alimentos)
c. Antecedentes familiares de problemas de la obesidad y la alimentacin
El peso y los problemas de alimentacin en parientes de primer grado
Tambin debe realizarse un examen fsico y mental. Hay que pesar y medir la circunferencia abdominal
a las pacientes en el consultorio del psiquiatra!
Dentro de la entrevista, algunos recomiendan el uso de instrumentos para guiar el diagnstico de
trastornos mentales, elementos significativos de la personalidad y funcionamiento cognitivo.
Igualmente nunca se debe minimizar el problema del peso en la consulta. De hecho, los abordajes en los
que se dedica una cita especial para discutir los problemas de peso son los que han mostrado mayor
efectividad y mayor aceptacin por los pacientes. La recomendacin es pedir permiso antes. La
entrevista motivacional en los programas para control del peso ha mostrado beneficios. En este tipo de
entrevistas siempre se debe transmitir esperanza, empoderar al paciente y hacer consciente al paciente
de los beneficios y los riesgos de la obesidad y se debe evaluar la disponibilidad del paciente para el
ingreso al programa.
Como parte del abordaje inicial, se deben plantear las metas de disminucin de peso, que por lo general
son del 5 al 10%, porcentajes que generan impacto positivo en el riesgo cardiovascular. Para lograr estas
metas contamos con medidas farmacolgicas y no farmacolgicos, que siempre deben ir relacionadas,
buscando algn nivel de sinergismo. Se deben tener en cuenta adicionalmente la valoracin del riesgo
cardiovascular y la presencia de comorbilidades (como apnea del sueo, enferemdad heptica).
Uno de los aspectos ms importante en el tratamiento de la obesidad es el mantenimiento de la prdida
de peso. Las recidivas son comunes y los elementos conductuales parecen ser una de las claves.

3.2. Tratamiento no farmacolgico

El tratamiento inicial de los sujetos con obesidad son los cambios en el estilo de vida, en el que se combina, la
dieta, el ejercicio y los cambios en la conducta alimentaria. Son la base de la pirmide del tratamiento.
3.2.1. Dieta
Piedra angular del tratamiento es el plan nutricional, trmino que ha venido reemplazando a
dieta, en un intento por un entendimiento ms global y generar menos estigma.
Son numerosos los mtodos para la planificacin nutricional, sin que exista evidencia contundente
para recomendar uno slo. Se han comparado planes de bajo consumo de carbohidratos, con alto
consumo de protenas, muy bajo consumo de grasa, todos con diferencias a corto plazo, pero que
en el seguimiento a corto plazo no muestran diferencias contundentes. En este punto, slo dir que
los planes nutricionales deben ser individualizados y propuesta en comn acuerdo con el paciente y
de la gua de un nutrilogo o nutricionista.

3.2.2. Ejercicio
Se requiere de la evaluacin por un especialista en medicina de la actividad fsica y el deporte, quien
se encargar de individualizar un programa de ejercicio segn las necesidades, comorbilidades,
disponibilidad y gustos del paciente.
Cada vez hay mayor evidencia del posible efecto beneficioso del ejercicio en la preservacin de las
funciones cognitivas y mejora del nimo. Meta.anlisis han sugerido que el ejercicio de moderada
intensidad por varios meses mejora el desempeo cognitivo, especficamente en memoria,
velocidad de procesamiento y funcin ejecutiva. Estudios prospectivos tambin demuestran que la
mayor participacin en actividades fsicas reduce el riesgo de desarrollar quejas de memoria en la
vejez. Con estudios de neuroimagen, se ha visto que los deportistas en comparacin con los
sedentarios, tienen mayor integridad de materia blanca, mayor flujo cerebral. Aunque los
mecanismo moleculares exactos de estos beneficios no se conocen, se sabe que el ejercicio tiene
varios efectos en el cerebro como la proliferacin celular, produccin de capilares nuevos, cambios
en la expresin y secrecin de factores neurotrficos y menos carga de amiloide. El sistema de
recompensa tambin ha sido implicado en los efectos placenteros que puede generar el ejercicio.
Otra de las hiptesis que se ha relacionado con la mejora del nimo con el ejercicio involucra la va
de la kynurenina. Esta es la principal de metabolizar el triptfano en el tejido perifrico, incluyendo
el msculo conllevando a la produccin de kynurenina que penetra al SNC. All, la kynurenina puede
ser convertida a metabolitos que han sido implicados en la patognesis de la depresin. El cortisol y
loas citocinas proinflamatorias pueden activar la va de la kynurenina, aumentando su produccin.
La kynurenina puede ser convertida en cido kynurnico, que no cruza la BHE por las KATS. El
ejercicio promueve la expresin de factores de transcripcin que producen un aumento de las KATs
en el msculo, metabolizando as la kynurenina al cido kynurenico, reduciendo la exposicin del
cerebro a la kynurenina y promoviendo la resiliencia al estrs. (GRFICO del NEJM)
A quien le interese otros efectos neurobiolgicos del ejercicio, los cuales son complejos y
sobrepasan el objetivo de la revisin, recomiendo el artculo Neurobiology of Exercise de Dishman.
3.2.3. Psicoterapias:
El objetivo con las psicoterapias es ayudar a los pacientes a realizar los cambios a largo plazo en su
conducta alimentaria. En general, en las psicoterpias se asumen los elementos conductuales que
mencion en la fisiopatologa, principalmente el aprendizaje de conductas alimentarias
maladpatativas, que se puede cambiar la conducta (dieta), modificar la actividad fsica y controlar
las seales y estmulos en el ambiente que disparan el comer, esto es, la relacin del individuo con
la comida. Esto ha sido sealado por algunos autores como variabilidad sustancial, en cmo la
gente difiere en pensar en la comida. Durante esta exposicin por ejemplo, a muchos pudo darles
hambre, mientras otros experimentan sensacin de saciedad. De ah que se seale que no existe un
factor nico especfico para el tratamiento psicolgico de la obesidad y debe hacerse una
individualizacin del tratamiento. Las modalidades que hasta ahora cuentan con mayor evidencia de
efectividad son la TCC y DBT, que las sitan dentro de las guas con un alto grado de recomendacin.
3.2.3.1. Terapia cognitiva y conductual
Los resultados con esta psicoterapia pueden llegar a calcular en un 10% de prdida del peso inicial a
un ao. Los tratamientos conductuales para la obesidad han evolucionado desde la dcada de 1.960
y dentro de los desarrollos ha seala la adicin de procedimientos cognitivos.
Los programas psicoterapeticos de corto cognitivo y conductual, varan en el nmero de sesiones
(con 8 sesiones nicamente se ha sugerido mejora, pero con 16 la mejora es mayor), la modalidad
que puede ser individual o grupal y personal o a distancia (por internet por ejemplo). La evidencia

para cada estilo no es contundente. Por lo general incluyen varios componentes que tienden a
combinarse. Incluyen:
- Automonitoreo.
- Enlentecimiento de la alimentacin
- Restructuracin cognitiva:
o Distorsiones cognitivas asociadas con obesidad:
Pensamiento dicotmico: sal a comer por fuera de casa y da la dieta, ya
todo el programa se da
Sobre-generalizacin: Estoy fallando con la dieta, estoy fallando como persona,
como padre.
Abstraccin selectiva: no importa lo que haba perdido antes, hoy sub de
peso
Auto-referencias: Todos me miran y piensan que no debera estar aqu
comiendo esto o en este restaurante.
- Resolucin de problemas
Refuerzos positivos de la conducta: los incentivos financieros se han utilizado
El programa propuesto por el equipo de Oxford, en cabeza de Zafra Cooper, es uno de los ms
referenciados. Consta de 24 sesiones, distribuidas en 44 semanas: las primera 6 se hacen semanales
y luego cada 2 semanas.
En el mdulo I: se le explica al paciente la distincin entre prdida de peso y mantenimiento de la
prdida de peso, ejercicios de automonitoreo como el registro y el grfico, se busca favorecer la
relacin terapeuta-paciente.
Mdulo II: se enfatiza en las restricciones dietarias, qu hacer en situaciones sociales
Modulo III: de forma parela se idnetifican los problemas que pueden interferir con la adherencia a la
diera
Modulo IV: aumentar la actividad
Modulo V: identicicars las preocupaciones con respecto a la imagen corporal, la pactiencia
Modulo VI: cumplimiento de metas, aceptacin de metas realistas
Mdulo VII: otras metas: autoconfianza, funcionjalidad social
Modulo VIII: se centra en la alimentacin saludable en el alrgo plazo
Mdulo IX: fase de mantenimiento, que en este programa es la prioridad. Aqu se definen los
objetivos de mantenimiento y se le ayuda al paciente a distinguir cambios significativos en el peso
de cambios triviales.
3.2.3.2. Terapia dialctica comportamental y mindfulness
Evidencia proveniente de reportes de caso y estudios abiertos inicialmente y luego los ensayos
clnicos controlados demuestran su efectividad. En el trastorno por atracones, se ha demostrado
una abstinencia de 89% despus de 20 semanas (en comparacin con el 12% de la lista de espera),
aunque cuando se suspende la tasa de recada puede llegar hasta el 28%, por lo que se ha sugerido
su implementacin como terapia de mantenimiento.
Se centra en la desregulacin afectiva como disparador de conductas alimentarias maladaptativas.
La DBT usa tcnicas que se centran en el cambio conductual, a travs del anlisis de la conducta
problema, adems de estrategias de aceptacin o de validacin, resaltando que la aceptacin no
excluye el cambio (compoenente dialctico). Tambin se asume el papel de los ambientes
invalidades en la regulacin emocional
Clsicamente incluye cuatro modalidades de tratamiento: terapia individual, contacto telfonico,
entrenamiento en habilidades y consulta con el terapeuta, pero en la versin para Trastorno por
atracones se utilizan la psicoterpia individual y el tratamiento en habilidades grupal. Se realizan 20
sesiones semanales.

Dentro de las habilidades centrales, est la toma de conciencia activa o plena o mindfulness. Los
programas basados en mindfulness buscan aumentar la conciciencia y la habilidad de responder a
las experiencias que contribuyen al estrs emocional y la conducta maladaptativa. La alimentacin
con mindfulness, es aquella con conciencia plena, con sentido de control, evitando comer en piloto
automtico. Esto incluye evitar comer cuando no hay hambre, comer sin poner atencin (haciendo
otra actividad diferente); tambin se incluye comer a deshoras, comidas no planeadas. Dentro de las
recomendaciones estn: no realizar ninguna otra actividad mientras come, comer en un nico sitio
de la casa, srvase una sola porcin, coloque los cubiertos en el plato entre bocados. Mindfulness
tambin se aplica para la actividad fsica: concntrese en la actividad, titule la carga fsica, trate de
darse gusto, sintiendo cada movimiento que realiza.
La evidencia de su efectividad es creciente en obesidad y en trastorno por atracones. Una revisin
sistemtica reciente incluyo 21 ensayos clnicos en los que se implementaba mindfulnes (sola, junto
con estrategias cognitivas, como parte de DBT), sugera mejora de los atracones, disminucin de
peso (promedio de prdida de 4.5 kg en 24 semanas), disminucin del craving por carbohidratos;
incluso en un estudio piloto, controlado con lista de espera y de asignacin aleatoria (n=47), se
evidenci disminucin en los niveles de cortisol con correlacin con la disminucin de la grasa
abdominal por densitometra; los autores dedujeron que con la mejora del patrn alimentario, con
mindfulness, incluyendo evitar comer por estrs conduce a una disminucin de la grasa abdominal.

3.3. Tratamiento farmacolgico

Algunos pacientes requerirn tratamiento farmacolgico adicional, especialmente aquellos con un IMC
mayor de 30 o con un IMC de 27-29.9 con comorbilidades.
3.3.1. Frmacos aprobados o no por la FDA
Realmente son pocos los medicamentos disponibles para el tratamiento de la obesidad. Algunos
tienen lo tienen indicacin aprobada, mientras que otros se usan de manera off-label.
3.3.1.1. Sibutramina
Es un inhibidor de la recaptacin de serotonina y norepinefrina que incrementa la sensacin de
saciedad con la consecuente reduccin en la ingesta de alimentos.
Aunque efectivo en la prdida de peso fue retirada del mercado en octubre de 2010 por el
incremento en los eventos cardiovasculares (infarto y ACV). Con este medicamento se alcanzaron a
realizar estudios en pacientes con trastornos mentales, especficamente en sujetos con
esquizofrenia que tomaban olanzapina, con una disminucin media de 4 kg a las 12 semanas,
aunque un estudio similar con clozapina no demostr beneficios.
3.3.1.2. Orlistat (Xenical, 120 mg)
Es un inhibidor de la lipasa gstrica y pancretica que reduce la absorcin de grasas en un 30%, por
lo que su falta de accin central es vista como una fortaleza. Un metanlisis publicado en BMJ en
2007, demostr una prida promedio de 2.89 kg frente al placebo, en pacientes seguidos por un ao
con orlistat 3 veces al da; quiz esta modesta prdida de peso, con la alta frecuencia de efectos
adversos gastrointestinales ha llevado a una alta tasa de abadono (slo el 10% de los pacientes
persisten tomndolo durante un ao, y 2% a dos aos. Es la nica medicacin con aprobacin de la
FDA para el tratamiento de la obesidad en adolescentes (mayores de 12 aos). EN el 2007,
GlaxoSmithkline, produjo Alli, orlistat de baja dosis (60 mg) buscando menos efectos adversos, pero
pareciera tambin disminuir la efectividad en la prdida de peso.
Algunas publicaciones exploraron el uso de este medicamento en pacientes que tomaban
psicofrmacos y aunque los resultados mostraban una prdida de peso de hasta 6%, la alta
frecuencia de eventos adversos, como la esteatorrea y la urgencia fecal (que puede oscilar entre 1530%) limitaron su uso, aunque puede ser una ventaja esgrimida en reportes de caso, de su uso en

cosntacin por clozapina. En prevencin de dficit de vitaminas liposolubles se recomienda el

suministra de multivitamnicos suplementarios.
3.3.1.3. Rimonabat
Es un antagonista selectivo del receptor cannabinoide CB1 cuyo principal efecto es la reduccin del
apetito, alcanzando una prdida de peso entre 3-6 kg en un ao de seguimiento. Traigo a colacin
este medicamento por la alta frecuencia de eventos adversos psiquitricos, incluyendo ansiedad y
depresin, incluso reportes de psicosis secundaria. La Agencia Europea de Medicamentos
inicialmente aprob su uso, pero en el 2009, suspendi la comercializacin tras concluir que los
riesgos de su consumo han superado a sus beneficios potenciales, principalmente despus de haber
detectado un aumento significativo de casos notificados de trastornos psiqutricos depresin grave
e incremento en casos de pensamientos suicidas y suicidio. La FDA no lleg a aprobarla
precisamente por los mismos efectos. Con esta experiencia quisiera resaltar que la manipulacin de
los sistemas que regulan el apetito, si bien pueden tener un efecto positivo en la prdida de peso,
pueden llegar a ocasionar efectos psiquitricos graves pues como veamos, esos sistemas no
participan nicamente en la homeorrexis alimentaria, sino en funciones mentales.
3.3.1.4. Lorcaserina
Es un agonista selectivo de los receptores de serotnina 5-HT2C (no acta en los 5-HT2B de las
vlvulas cardiacas, donde s actuaban otros serotoninrgicos como fenfluramina) suprimiendo el
apetito a nivel central. Tras la aprobacin de la FDA en 2012 su uso se masificar en el mundo y slo resta
esperar que el producto resista la prueba ms difcil de la industria farmacutica: la prueba del tiempo.

Existen dudas sobre la mayor incidencia de depresin y efectos adversos cognitivos, como quejas de
memoria, que se han venido reportando. Debe tenerse precaucin con el uso concomitante de
otros agentes que aumenten el riesgo de Sindrome serotoninergico, como ISRS, ISNR, ADT, IMAO,
litio).
3.3.1.5. Antidiabticos
La metformina, es un antidiabtico del grupo de las biguanidas. En estudios dirigidos al control
metablico, se document prdida de peso hasta del 2.5%; aunque no es contundente como
frmaco anti-obesidad tiene utilidad en pacientes con prediabetes y sobrepeso/obesidad
El exenatide es un anlogo de GLP-1 (glucagon-like polypeptide-1). El mecanismo de disminucin del
peso, es por demora del vaciamiento gstrico, produciendo saciedad y nuseas, por lo que el
paciente come menos. En sus estudios pivote como antidiabtico, se evidenci prdida de peso
hasta de 4.5 kg despus de 18 meses de tratamiento, inclusive sin programa instaurado de dieta y/o
ejercicio. La nica indicacin actual aprobada es el tratamiento de diabetes. Tiene el inconveniente
de que debe ser inyectada dos veces al da y el
Liraglutide es un anlogo de GLP-1 de larga accin. En pacientes con diabetes la prdida de peso
alcanza hasta 2.5 kg. Como aspecto novedoso, cuenta con un estudio en pacientes no diabticos, en
el que se compara con orlistat y alcanza prdidas hasta de 7.2 kg. An falta evidencia que lo
documente como frmaco anti-obesidad.

3.3.1.6. Otros
La fentermina y dietilpropion93, como molculas independientes, estn aprobadas actualmente slo para
tratamientos por corto tiempo (no mayor a 12 semanas) debido a los efectos simpaticomimticos
(taquicardia, HTA), adems, su suministro es parenteral y presentan un potencial de abuso (grado IV). En
Colombia no existen fentermina. Con la fentermina se han reportado efectos neuropsiquitricos, como
ideacin suicida y quejas de memoria.

3.3.1.7. Suplementos dietarios

A este grupo pertenece la gran cantidad de sustancias de venta libre, que no cuentan con soporte
en eficacia ni seguridad e, inclusive en algunos casos, con efectos adversos claramente
documentados efedra, t verde, cromo, ginseng, glucomannan, cido hidroxictrico, L-carnitina,
psyllium, pyruvato, hierba de San Juan, conjugado de cido linolico, chitosan, guargum, hoodia
gordonii.
Preocupa su uso indiscriminado por ser de venta libre con un alto riesgo de efectos adversos y la
escasa regulacin por los entes de salud competentes. Existen, adems, las pldoras compuestas.
A este grupo pertenecen todas aquellas combinaciones de sustancias que, con el aval de
suplementos, ingresan a diversos sistemas de comercializacin alrededor del mundo y ocultan en
su contenido molculas farmacolgicamente activas y potencialmente txicas
3.3.2. Psicofrmacos en el tratamiento de la obesidad
Los psicofrmacos tienen una variedad de efectos en el apetito y en el peso y han sido propuestos
como candidatos para el tratamiento de la obesidad valindose de dicha afectacin. Parte del
beneficio de los psicofrmacos reside en el tratamiento de las comorbilidades psiquitricas que se
dan con la obesidad, as, la propiedad de reducir el peso sera consecuencia de tratar la condicin
psiquitrica de base. Adicionalmente, algunos psicofrmacos se han estudiado como agentes antiobesidad buscando un efecto no mediado por la comorbilidad. Acontinuacin sealar aquellos con
mayor evidencia.
3.3.2.1. Topiramato
Tiene aprobacin como antiepilptico y antimigraoso. Modula los canales de sodio y calcio, potencia
GABA y bloquea los receptores de glutamato e inhibe la anhidrasa carbnica. Inicialmente se haba probado
como antidiabtico. En animales, se haba demostrado el aumento en el gasto energtico pero en humanos
no se ha probado. Fueron los datos empricos que demostraron su accin en el peso. En los estudio realizados
haba sido asociado con prdida de peso, en el mejor de los casos hasta del 8.25%; por lo cual se evalu en
eficacia y seguridad como frmaco anti-obesidad . Un metanalisis de 10 estudios (n=3.320) mostr eficacia
frente al placebo para disminuir de peso (5.3 kg), con dosis que oscilan entre 64 y 400 mg al da, siendo la
prdida de peso y los efectos adversos dependientes de la dosis. En monoterapia preocupan los efectos
cognitivos de este medicamentos (alteracin en la concentracin, memoria, retardo psicomotor y velocidad
de procesamiento, disminucin de la flucencia verbal); estos efectos parecen ser motivo de abandono cuando
se usa en epilepsia y migraa, pero en obesidad no, quiz por las dosis menores que se utilizan. No encontr
estudios que evaluaran especficamente cambios cognitivos propios de la obesidad y su evolucin con el
topiramato.
La combinacin con fentermina (simpaticomimtico noradrenrgico previamente descrito) fue aprobada en el
2012 por la FDA con el nombre comercial de Qysmia, y ofrece resultados estadsticamente significativos tanto
en el corto y largo plazo (2 aos). Las dosis utilizadas son menores.

El estudio CONQUER:

En cuanto al perfil de seguridad, los efectos adversos ms observados fueron xerostoma, parestesias, estreimiento e infecciones del tracto respiratorio superior. Las alteraciones neuropsiquitricas (depresin, ansiedad
e irritabilidad), fueron ms frecuentes en la primera fase del tratamiento, con tendencia dosis-dependiente y
cesaron al suspender el suministro.

3.3.2.2. Antidepresivos
3.3.2.2.1. Bupropion
En general, aumenta noradrenalina y dopamina al bloquear la recaptacin. El bupropion de
liberacin prolongada est aprobado por la FDA para el tratamiento de la depresin y el
tabaquismo. En los estudios de depresin, se vio un efecto neutral en el peso e incluso
disminucin del peso; adems en los pacientes con tabaquismo, la ganancia de peso despus de
fumar fue menor. Esto incentiv su uso como agente para la prdida de peso en sujetos sin
depresin ni tabaquismo. En dos ensayos clnicos controlados, uno pequeo (n= 50) y otro ms
grande (n=327) se utiliz el bupropion en sujetos obesos sin psicopatologa por un periodo de
ms de 24 semanas; se encontr una reduccin del peso de forma dependenciente con la dosis
(300 mg, ms con 400 mg).
El bupropion se combin con un antagonista opiceo, naltrexona (Contrave). La combinacin fue
desarrollada basndose en los mecanismos de accin individuales de cada medicamentos y teniendo en
cuenta el mecanismo de accin de la leptina (fue una serendipia). El bupropion estimula la sealizacin
de la POMC y la naltrexona inhibe la beta-endorifna, que es el freno para las neuronas de POMC. El efecto
es un sinergismo, que inicialmente se prob in vitro y luego en estudios en animales y humanos. La
prueba de este concepto se dio con un estudio del 2009, en l que se asiganron aleatoriamente 238 sujetos
obesos a recibir placebo, bupropion solo, anltrexona sola y la combinacin, encontrando que a la semana
24, la perdida de peso era 4% con burpopion solo y 6.5% con la combiniacin:

Los pacientes obesos alcanzaron en 12 meses una disminucin del cerca del 5% del peso ms que los
controles. Tambin se sugiri mejora en los niveles de glicemia, perfil lipdico. Las preocupaciones sobre
la seguridad cardiovascular, la FDA neg su aprobacin en el 2011. Sin embargo, el estudio Light, que
incluy 8.900 paciente, demoestr que no haba mayor incidencia de eventos cardiovasculares por lo que
en septiembre de 2014, la FDA aprob esta combinacin para el tratamiento de la obesidad.

3.3.2.2.2.

ISRS
Al bloquear la recaptacin de serotonina se aumenta la actividad serotnoninrgica que afecta la
conudcta alimentaria, quiz por la accin de los receptores 5HT2c y 1B. Los estudios iniciales
con fluoxetina en ratas, sugeran que haba una asociacin con la inhibicacin de la recaptacin
de serotonina y el efecto anoregixnico; adems la sertralina, pareca acelerar la saciedad en
ratas. Tambin se ha sugerido la accin de estos antidepresivos sobre el neuropptido Y al
inhibir su accin.
La fluoxetina es el ISRS ms estudiado en obesidad. Varios estudios han demostrado la prdida
de peso en poblacin obesa sin psicopatologa, con dosis de 60 mg, en promedio 4.83 kg en 8
semanas. A largo plazo, quedan dudas con respecto a su efectividad. Goldstein realiz un RCT
(n=458) a 52 semanas y comprob la prdida de peso a la semana 20, pero no al final del
estudio ya no haban diferencias con el placebo. En individuos con depresin, s se demostr
que a un ao, no haba ganancia de peso perdido. Existen tambin tres estudios que utilizaron
fluoxetina en pacientes con obesidad y DM.2 y dos de ellos encontraron disminucin del peso
en comparacin con placebo y uno de ellos, sugera mejor control glicmico en el grupo de
intervencin (medido con HbA1c, pero no hubo cambios en la glicemia en ayunas).
Existe un estudio con mujeres obesas (n=53=), en el que se utiliz sertralina (200 mg) para la
fase de mantenimiento, una vez alcanzada una prdida de peso con dieta-baja-en-caloras. El
estudio tuvo prdidas importantes (n = 23) y al final, el grupo de placebo y de sertrlina ganaron
mucho del peso perdido. El cambio de una intervencin dietaria inicial y seguir a una fase de
amtenimiento con el ISRS despierta dudas con respecto a la validez del estudio.
Existen algunos estudios que han evaluado la efectividad de fluvoxamina y citalopram en obesis
sin psicopatologa con resultados negativos.

3.3.2.3. Psicoestimulantes
3.3.2.3.1. Metilfenidato
Ha sido ampliamente utilizado en el tratamiento del TDAH en nios y adultos. Uno de los
efectos adversos reportados con mayor frecuencia es la anorexia con prdida de peso, de ah

que haya algn inters en el tratamiento de la obesidad. Consistente con esta hiptesis, se ha
observado cmo hay una reduccin del IMC en los nios con TDAH a los que se les inicia
metilfenidato, sin prescribirles dieta ni ejercicio. Se han realizado algunos estudios en el
laboratorio con adolescentes y adultos, en los que se ha demostrado que la administracin de
metilfenidato reduce significativamente la ingesta alimentaria. Se presume que es por la unin
del m etilfenidato al trasportador de dopamina, llevando a la menor recaptacin de dopamina y
aumento de la dopamina. Existen reportes en la literatura del uso de metilfenidato en casos de
hiperfagia y obesidad asociada a lesiones hipotalmicas. No encontr ensayos clnicos.
3.3.2.3.2.

Dextroanfetamina
Otro psicoestimulante no disponible en Colombia, es la lisdexamfetamina, que tiene aprobacin
para el TDAH y que traigo a colacin porque la semana pasada (febrero de 2015), se convirti en
el primer medicamento aprobado por la FDA para el tratamiento del Trastorno por atracones.

3.3.3. Tratamiento del trastorno por atracones

La evidencia disponible hasta ahora sita las intervenciones psicoteraputicas, basdas en TCC y DBT
como la estrategia ms eficaz (tamaao de efecto mayor y ms sostenido) por lo que aparecen con
grado de recomendacin A en algunas guas, como la de las NICE y la de Psiquiatra Biolgica.
Con respecto al tratamiento farmacolgico, exceptuando la lisdexamfetamina, no hay
medicamentos aprobados para este trastorno y por el contrario son muchos los medicamentos que
se han utilizado:
Ensayos abiertos
Ensayos clnicos controlados
Baclofeno (n=4)$$
Atomoxetina (n=40)$$**
Duloxetina(n=45) $$, **
Baclofeno (n=12)**
Fluvoxamina (n=5) $$ **
Bupropion (n=61) 300 mg-Memantina(n=16) $$
Citalopram (n=38) **
Sertralina (n=32) **
Duloxetina (n=40) -Escitalopram (n=44) $$**
Fluoxetina (n=60, n=79) con
dosis de 60-80 mg **$$
Fluvoxamina (n=85), 300 mg $$
Lamotrigina -Lisdexamfetamina $$**
Naltrexona -Naltrexona + bupropion **
Orlistat**
Sertralina (n=20, n=34) 100 mg
$$**
Sibutramina (n=20, n=304) **
Topiramato (n=61)$$**
Zonisamida
**Disminucin en el peso
$$ Disminucin en la cantidad de atracones
-- Nada
Quedamos entonces con la mejor evidencia de eficacia con con fluoxetina (dosis altas), sertralina,
topiramato, lisdexamfetamina.
La combinacin de tratamientos tampoco parece tener mayor efecvtividad que los tratamientso de
un solo medicamento.

3.4. Tratamiento quirrgico

La aceptacin y disponibilidad de la ciruga baritrica como estrategia para el tratamiento de la obesidad
ha aumentado dramticamente en los ltimos aos. En Canad, por ejemplo, se hacan 78 cirugas al
ao en el ao 2.000, luego 1.100 en el 2003 y para el 2012, se proyectaron 2.000 procedimientos al ao
slo en Ontario.
3.4.1. Tipos de ciruga (un grfico)
Los procedimientos quirrgicos disminuyen la ingesta calrica al modificar la anatoma
gastrointestinal. Pueden ser restrictivas al crear un reservorio gstrico ms pequeo, aqu estn la
gastrplastia, la banda gstica; tambin pueden ser malabsortivas en las que se amnipula porciones
de intestino donde ocurre la absorcin. El bypass gstrico en Y de Roux combina ambos mtodos.
3.4.2. New device that controls feelings of hunger: The Maestro Rechargeable System
En enero de 2015, la FDA aprob el Sistema Recargable Maestro, que se implanta quirrgicamente
en el abdomen y emite pulsos elctricos que bloquean la va del nervio vago que lleva informacin
de distensin gstrica al cerebro. Est indicado inicialmente en adultos con IMC entre 35 y 45 con
unaccomorbilidad en los que los programas para perde peso no haban sido efectivos.
3.4.3. Indicaciones de la ciruga
Severe mental or cognitive retardation are therefore generally considered absolute contraindications.
Psychiatric disorders (psychotic, personality, or aff ective disorders, alcoholism, or drug abuse) and
lack of compliance with follow-up requirements are considered as potential negative predictors for
obesity surgery, but they should not generally be seen as contraindications to bariatric surgery

1.1.1. Beneficios y riesgos de la ciruga

Se demuestra prdida de peso. Una revisin de Cochrane, aunque sealando la falta de estudios
bien diseados, sugiere que con la ciruga se pueden perder 20 a 50 kg. El estudio SOS (Swedish
Obese Subjects), con 2.010 paciente operados, comparados con 2.037 controles, demostr un
mayor cambio en el grupo de ciruga, con 23.4% de prdida de peso y 0.1% de ganacia a los 2 aos.
Tambin se ha sugerido disminucin de la mortalidad, aunque este aspecto es controversial, pues
tambin se ha visto aumento en la cifra, dado por tromboembolismo pulmonar.
Uno de los mayors efectos de la ciruga es la mejora de algunas condiciones: progresin a DM.2, Disiminucin
de cifras tensionales, etc. Esto lleva a que se disminuya ostensiblamente el consumo de medicamentos. Aunque
esto pareciera ser positivo, hay que tener cautela porque esta consecuencia puede ser malinterpretada por el
paciente, en el sentido que pueden asumir que no necesitan ningn tipo de medicamento , incluyendo los
psicofrmacos que pudiera estar tomando para alguna psicoaptologa de base.

Entre los riesgos, las infecciones de sitio operatorio, hemorragias, hernias incisionales y obstruccin
intestinales. Nuseas y vmito son frecuentes, especialmente cuando comen mucho o muy rpido o
por consecuencias mecnicas de la ciruga. Tambin las deficiencias de hierro, calcio, folatos y
vitamina B12, los cuales se deben medir y suplementar.
1.1.2. Papel del psiquiatra
La relacin existente entre trastornos mentales y obesidad ha hecho que en la mayora de
programas de ciruga baritrica se exija la evaluacin por el psiquiatra antes de la ciruga. Hay un
nmero de elementos que se deben evaluar, incluyendo estrategias de afrontamiento, estabilidad y
apoyo psicosocial, grado de autoeficacia y el entendimiento del paciente del procedimiento
quirrgico.
1.1.2.1. Evaluacin psiquitrica del candidato a ciruga
La prevalencia de trastornos mentales en los programas de ciruga baritrica es muy alta. (Grfico).

La mayora de los psiquiatras utilizan en sus evaluaciones clinical interviews (98.5%), symptom
inventories (68.6%), and objective personality/psychopathology tests (63.4%). A minority used tests
of cognitive function (38.1%) and projective personality tests (3.6%).
Algunos autores recomiendan la implementacin sistemtica de instrumentos como el Inventario a
de depresin de Beck-II y el Eating Disorders Questionnaire. Sin embargo se ha observado una
tendencia de los pacientes, que enfocados en obtener la ciruga, tienen a minimizar los sntomas.

En este punto es importante sealar que el psiquiatra no puede verse con funciones del portero
en el sentido que determine quin puede operarse y quin no. Algunos autores sugieren incluso que
las contraindicaciones apsiquitricas en los programas son bastante raras (3%), por ende la
evaluacin psiquitrica ms que buscar contraindicaciones es participar activamente del proceso de
atencin. Esto se le debe explicar al paciente para evitar precisamente que el paciente llegue donde
el psiquiatra minimizando los sntomas.
1.1.2.2. Implicaciones psiquitricas de la ciruga: Does bariatric surgery affect psychiatric course among
bipolar disorder patients?
La literatura sobre el impacto de diagnsticos psiquitricos pre-existentes en el pronstico de la ciruga
son contradictorios. En revisiones de la literatura, se cita una disminucin en los sntomas psiquitricos
en el posquirrgico, aumento en la autoestima y autoimagen, mejora en la percepcin de la calidad de
vida.
En los pacientes con TAB no se han encontrado desenlaces particulares que difieran de la poblacin
general.
Tambin se ha sugerido que con la ciruga mejoran los episodios de atracones
Se ha sugerido igualmente disminucin en los sntomas depresivos, aunque la duracin de este
beneficio es contradictoria. En el estudios SOS (Swedish Obeses SUbjecs) que mencion, en los 4.047
pacientes obesis haba menos depresin despus de la ciruga en comparacin con los que utilizaban
dieta y ejercicio. Pero parece que despus de 2 aos este mejora de la depresin se desvanece.
Incluso, una preocupacin creciente ha sido el aumento en la tasa de suicidio observada en algunos
pacientes despus de la ciruga. Adams y cols publicaron en el NEJM un estudio retrospectivo de
cohorte, con cerca de 7.925 pacientes operados y 7.925 obesos no operados controles y encontraron
que los operados tenan tres veces ms riesgo de suicidio.
Esta asociacin no ha sido estudiada a cabalidad y podra estar relacionada con el proceso de seleccin
preoperatorio o un seguimiento inadecuado. En trminos de prevalencia, el procedimiento quirrgico
con el mayor nmero de intentos de suicidio posoperatorio es la mamoplastia de aumento, lo que quiz
nos d pista sobre los factores psicolgicos, como las expectativas poco realistas como factores
desencadenantes del suicidio. Tambin la apariencia fsica despus de la ciruga, puede ser
desilusionante por el aspecto cosmtico dado por la piel redundante, especialmente en pecho, brazos y
piernas. Estudios sugieren que el 70-80% expresan desean alguna ciruga de contorno corporal. Esta
poca satisfaccin podra ser un factor psicolgico importante. Otro factor que se ha postulado es el
consumo de alcohol, que pareciera aumentar despus del segundo ao despus de la ciruga baritrica.
Los aspectos cognitivos son motivo de controversia. Existen razones para pensar que la ciruga podra
producir alteraciones cognitivas (anestesia, deficiencia nutricional). Tambin hay razones para pensa
que mejoraran, por la disminucin del peso y de las comorbilidad (DM.2, HTA, apnea). En modelos con
roedores, se ha encontrado que al disminuirles la capacidad gstrica a ratas obesas, se aumentaba la
expresin de interneuronas en el hipocampo, lo que sera la primera evidencia experimental del efecto
de la ciruga en la citoarquitectura del hipocampo, que potencialmente podra influir en la memoria.
Existen algunos estudios que han encontrado mejora en el rendimiento cognitivo despus de la ciruga
baritrica, particularmente en atencin y memoria. Gunstad comprob en 109 pacientes sometidos a
ciruga baritrica que a las 12 semanas posquirrgicas mejoraban el desempeo en pruebas de
memoria. Realmente faltan estudios que.

Una consideracin especial con la ciruga baritrica que se debe hacer en la consulta psiquitrica es que
en el manejo posoperatorio muchos requieren aumentos en las dosis de psicofrmacos. Con las cirugas
restrictivas y malabsortivas, se altera la farmacointica (disminuye el rea de absorcin y se altera el pH.
Estas variables deben ser tenidas en cuenta especialmente con los medicamentos de absorcin
controlado o de larga duracin. Especialmente con:
- Lamotrigina: cuya absorcin ocurre en estmago e ileon.
- Olanzapina: cuya absorcin es estmago y puede usarse mejor la forma obucodispersable.
- Quetiapina: absorcin en estmago y duodeno
- Venlafaxina XR
Sertralina: un estudio piloto sugiri que en los pacientes con Yde ROux mostraban menor area
bajo la curva.
Duloxetina: se ha sugerido disminucin en los niveles plasmticos
Las alteraciones en los procesos de absorcin son altamente variables y el impacto clnico puede
diferir entre los pacientes. Los cambios en el control de los sntomas psiquitricos en el periodo
posoperatorio puede ser un marcador de que la farmacoterpia requiere ajuste.

1.2. Seguimiento
El mantenimiento de los efectos del tratamiento representan el mayor desafo en el manejo a largo
plazo de la obesidad. En la mayora de guas, recomiendan el mantenimiento de las medidas no
farmacolgicas, las cuales deben continuar indefinidamente. La evidencia respalda que el
mantenimiento del peso se mejor cuanto mayor sea la frecuencia del contacto del paciente con el
equipo teraputico en el largo plazo.

1.3.

Promocin y prevencin en obesidad

La promocin de la salud es, de manera simultnea, un proceso socio poltico y cultural, una dimensin
del trabajo sanitario y un conjunto de acciones orientadas a lograr el bienestar colectivo.
Se refiere al concepto de hbitos de vida saludable e involucra las actividades que se generan para la
prevencin a nivel poblacional de esta enfermedad. Incluye un trabajo intersectorial e interinstitucional
tendiente a brindar ambientes, condiciones y alternativas que le permitan a la poblacin optar ms
fcilmente por hbitos, comportamiento y estilos de vida saludables. Se debe involucrar en este trabajo
intersectorial a diferentes estamentos.
La prevencin en obesidad inicia en el manejo de los factores de riesgo de los pacientes que asisten al
servicio de salud, como lo es la intervencin en el sedentarismo y un plan alimentario adecuado. La
prevencin secundaria est dada por la intervencin en el paciente con sobrepeso u obesidad donde no
tiene alteraciones irreversibles y el manejo est enfocado en prevenir las mismas.
En una prevencin terciaria se enfoca ms en el manejo de las comorbilidades para mejorar el estilo de
vida.
Las actuaciones debern ser poblacionales e individuales, y enfocadas a aquellas medidas que estn
relacionadas con estilos de alimentacin saludables y por otro lado con la promocin de ejercicio fsico.

The role of schools as pivotal settings for the promotion of healthy active living and school-based prevention
programs to reduce the risk of childhood obesity is encouraged, as are interventions to increase daily physical
activity through physical education class time and opportunities for active recreation

1. Conclusiones:
1.1. La obesidad es un problema de salud complejo que ha aumentado vertiginosamente en los ltimos
aois, que requiere atencin desde diferentes niveles y por parte de los profesionales de salud, un
enfoque interdisciplinario.

1.2. Resulta clara la relacin existente entre obesidad y salud mental y el profesional de salud en general
debe ser consciente que cualquiera de ellas hace ms susceptible el desarrollo de la otra. Por esto, el
psiquiatra debe participar de la evaluacin y del tratamiento del paciente obeso. A manera de resumen,
presento este flujograma para la atencin del paciente obeso, enfatizando los puntos clave para el
psiquiatra.
1.3. Mejorar la vida de los sujetos con obesidad implica un esfuerzo del equipo teraputico y del mismo
sujeto de manera que se adopten los cambios necesarios para el cumplimiento de las pautas del
tratamiento, que puede ser visto como una pirmide en el que la base la est conformada por las
medidas no farmacolgicas y dependiendo de cada caso, se asciende a las medidas farmacolgicoas y la
ciruga. En toda esa pirmide, existen asuntos de salud mental, por lo que la obesidad, sin duda, es un
tema de mucho peso para nosotros.

Evaluacin
inicial

Seleccionar

Por especialidades y profesionales

Determinacin del riesgo y complicaciones: clasficiacin segn el IMC

Metas
Tratamiento
--Segn pirmide
No farmacolgico: a todos
Farmacolgico: guiado por la comorbilidad psiquitrica
Ciruga.
Evaluacin preoperatoria
COntraindicaciones psiquitricas

Ajustes
Mantenimiento

Seguimiento

Complementar con este: