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NEUROANESTESIA María Luján Falsetti

Neuroanestesia

Definiciones:

 TAM  tensión arterial media


 PIC  presión intracraneana
 PPC  presión de perfusión cerebral
 FSC  flujo sanguíneo cerebral (100-150 ml/minuto)
 LCR  líquido cefalorraquídeo

TAM –PIC =PPC

PPC  punto crítico  < 30 mmhg.

CASCADA VASODILATADORA

TAM

 PPC

PIC
VD

VSG

HAY QUE EVITARLA

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CASCADA VASOCONSTRICOTRA

TAM

PPC

PIC
VD

VSG

HAY QUE BUSCARLA

CASCADA DE ISQUEMIA

 PPC

PIC
FSC

Pr. tisular
Isquemia

Edema
Tener en cuenta

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 Usar tubos espiralados


 Extubar pronto
 No siempre van a UTI
 El tubo se fija atándolo a los dientes inferiores
 No usar ni ketamina ni succinilcolina

Factores que modifican la PIC:

 Hiperventilación
 Hipocapnia  disminuye el FSC  disminuye la PIC
 Evitarla en cirugía neurovascular

Drenaje de LCR Volúmen normal  90 cm3


 No hacerlo en cirugía neurovascular porque al poner el catéter
subdural se puede romper el aneurisma (que es mantenido por
el equilibrio entre PIC y TAM)
 Se debe colocar con el paciente en decúbito lateral

Deshidratantes

 Manitol
 Furosemida

Posición del paciente

 Sentado  mayor incidencia de embolia aérea


 Para evitar la hipotensión arterial en el paciente sentado 
poner vendaje elástico en los miembros inferiores.

Agentes anestésicos

 Tiopental
 Diacepan
 Midazolam
 Morfina
 Meperidina
 Fentanilo
 Droperidol
Patología vascular

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Hemorragia subaracnoidea

 Traumáticas
 Espontáneas

Espontáneas

 Aneurismas
 Desconocidas
 Malformaciones arterio-venosas
 Abuso de drogas  cocaína, anfetaminas

Mortalidad

 1º día  20%
 1º semana  40%
 6º mes  60%
 1/3 de los operados no recuperan la calidad de vida previa

Ubicación de los aneurismas

 circuito anterior (carotídeo)  90%


 circuito posterior ( vertebral-basilar)  10%
 el 20% de los pacientes con aneurisma tiene otro (aneurismas
múltiples)

Causas de muerte (lesión cerebral)

 inmediatas
 sangrado inicial  PIC

 mediatas
 complicaciones de la cirugía
 resangrado
 hidrocefalia
 vasoespasmo

Diagnóstico

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 TAC
 RNM  después de 8 días porque la sangre se verá mejor aquí

TAC normal punción lumbar ⊝

Descarto hemorragia subaracnoidea


angiografía (ver el origen)

Clasificaciones

 Escala de Glasgow
 Hunt y Hess  clasificación clínica
 Fischer  clasificación tomográfica

Los grados altos (más graves) no tendrán indicación quirúrgica

Vasoespasmo  contracción sostenida del músculo liso vascular


Causas  la sangre dentro del cerebro
 Productos de degradación de la oxihemoglobina
 Radicales libres
 Productos de peroxidación lipídica  daño de la membrana
celular
 Bilirrubina, endotelinas, eicosanoides

Consecuencias  isquemia

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El espasmo aparece entre el 4º y 10º día  durante ese período crítico no


debe operarse pues la cirugía agrava el espasmo

Se hace cirugía
 Precoz  antes del 4º día
 Diferida  después del 10º día

Luego del vasoespasmo se produce reflujo. La presencia de radicales libres


provoca trastornos celulares (muerte celular) y circulatorios (vasoparálisis)

Flujo sanguíneo cerebral

60 120

Autorregulación  alterada en las zonas de isquemia

No hacer  hipotensión controlada


Si hacer  oclusión temporaria

Técnica anestésica

Objetivos
Control de la relajación

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Control de la hemodinamia cerebral y periférica


Mantener la protección cerebral con:
 Isotonicidad
 Euglucemia
 Hipotermia moderada
Emergencia rápida y controlada

La hiperglucemia produce un aumento del lactato intracelular  > daño


celular.
Hipotermia moderada  actúa sobre la trasmisión sináptica y el
metabolismo. Los anestésicos locales actuarían produciendo hipotermia.

Premedicación
 Siempre es necesaria para el manejo de la ansiedad y la TA
 Midazolam 0,04-0,05 mg/k

Inducción
 Pérdida de la conciencia
 Profilaxis de la hipertensión durante la laringoscopía y la
intubación (1-2% ruptura aneurismática durante la inducción)
 Paciente bien relajado
 Tubo bien lubricado
 Lidocaína endovenosa 3 minutos antes de intubar  1-1,5 mg/k
 Rocuronio
 Tiopental o propofol
 Evitar valsalva (aumenta la PIC)

Disminución de la PIC

 Acciones sobre el tejido cerebral  manitol 0,5 mg/k (en 15


minutos), luego Furosemida 0,5 mg/k.
 Drenaje de LCR
 Acciones sobre el volúmen sanguíneo  hiperventilación moderada
El manitol debe hacerse antes del clipado transitorio. Es un protector
cerebral (disminuye la viscosidad de la sangre). Se hace cuando se está
complicando y pensamos que se hará un clipado transitorio.

Drenaje de LCR:

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 Se hace cuando abren la duramadre


 A todas las cirugías precoces (a menos que sea de comunicante
posterior)
 En diferidas sólo si son muy grandes o posiciones complicadas
(basilar)

Fluidoterapia
 Objetivos
 Mantener la volemia antes del clipado
 Lograr suave hipervolemia luego del clipado
 Depende de
 El tiempo quirúrgico
 Habilidad del equipo quirúrgico

La ruptura intraoperatoria aumenta 3-5 veces las posibilidades de muerte.


Por eso antes de que se rompa se hace el clipado transitorio.

Clipado transitorio

 Protección cerebral no farmacológica


 En la zona donde trabaja el cirujano no bajar la TA (riesgo de
infarto)
 En la zona de alrededor subir la TA para aumentar el flujo
colateral  esto le da tiempo al cirujano para poder trabajar.

Factores de riesgo

 Después de 20 minutos se produce isquemia


 Mayores de 60 años Es más difícil trabajar
 Hunt y Hess elevados con clipado transitorio
 Basilar y cerebral media

 Tiopental 5-7 mg/k (previo al clipado)


 Manitol
 Hipotermia moderada

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Barbitúricos

 Protegen de isquemia focal transitoria


 Reducen trasmisión sináptica
 Redistribuyen el FSC
 Reducen edema y convulsiones
 Capturan radicales libres
 Altera mecanismos de ácidos grasos

Las drogas endovenosas tiene mejor efecto que las inhalatorias

Pacientes graves

 Tiopental
 Fentanilo
 Vienen intubados y se van intubados
 Sevoflorano

Los pacientes deben salir extubados excepto


 Desastre quirúrgico (lesión vascular – edema)
 Edema quirúrgico que no puedo manejar

En el clipado transitorio repito el Tiopental


Cuidado con el cierre (vigilar TA)
Hipervolemia moderada (PVC = 10-12 cm H2O)
Durante el clipado subimos la TA
Hipotermia moderada (hasta 34,5º)
Calentarlo a la salida

Síndrome isquemia – reperfusión

Protectores cerebrales

 H–H–H

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 Manitol, etc
 Ketamina

Patología de fosa posterior

Tumores
 Meningiomas
 Neurinomas
 Pineoblastomas
 Tumores de bulbo

Componentes
1. Anatómico
2. Fisiológico
3. Quirúrgico
4. Anestésico

Anatómico

 Primeras vértebras cervicales


 Importantes elementos venosos
 Cuidado de no lesionar la arteria vertebral al abrir

Fisiológico

En la fosa posterior la compliance es 70% menor que en supratentorial (se


enclava antes que la supratentorial) Se tapan los agujeros de Luska y
Magendie y el acueducto de Silvio  obstrucción al LCR.

Abordajes quirúrgicos

 Transtemporal
 Transoral
 Supracerebeloso
 Suboccipital
Anestesia

Ventilación espontánea vs. mecánica

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espontánea
sirve para detectar lesiones quirúrgicas en centro respiratorio y vasomotor
(piso del 4º ventrículo)
mecánica
las lesiones y manifestaciones hemodinámicas se detectan mejor con el
cardioscopio que con la bolsa.

Se utilizan muchos monitores (potenciales evocados, monitoreo de pares


craneales)

Posición del paciente

 Depende del abordaje quirúrgico


 Tener en cuenta lesiones por compresión o distensión de plexos y
nervios (Ej. La isquemia favorece la compresión del ciático y la
rotación de la cabeza del 60% provoca alteración del flujo)
 La posición no debe ser forzada
 Debe poder ponerse dos dedos por debajo de la mandíbula (evita la
distensión medular y lesión medular  tetraplejía)
 Nunca debe haber rotación extrema de la cabeza
 Utilizar almohadas y cabezales
 No utilizar protóxido en pacientes sentados

 Lateral
 Prona
 Semiprona (en banco de plaza)  Con la cabeza a 15º. Se usa para
tumores de ángulo pontocerebeloso (Meningiomas)
 Lounding
 Supina

Tumores de ángulo pontocerebeloso

 Neurinomas
 Meningiomas
 Monitorear facial y auditivo
 Generalmente van en posición Semiprona
 Intubar con succi  los demás relajantes alteran la respuesta de
los potenciales evocados somatosencitivos y motores.

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 Habitualmente tienen trastornos de pares bajos (9-10-11-12), salen


intubados siempre porque hacen lagos faríngeos.(idem paciente con
Arnold Chiari)

Posición sentada

Desventajas
 Embolia aérea
 Hipotensión
 Lesión nerviosa periférica

Ventajas
Mejor exposición
Menor retracción
Posibilidad de resección completa
Escurrimiento de la hemorragia
Menor compresión ocular
Fácil acceso
Posibilidad de visión directa de monitores faciales

Embolia aérea

 El protóxido agranda la burbuja de aire y puede provocar


neumoencéfalo a presión, por esta causa no debe usarse en pacientes
que se operan con esta posición.
 Las roturas de senos también producen entrada de aire y embolia
aérea (en cualquier posición)

 Diagnóstico  doppler transesofágico (sensible)


 Tratamiento
 Informar al equipo quirúrgico
 Irrigar el campo con solución fisiológica
 Aspiración por catéter
 Cambio de posición
 Medidas de soporte
 Compresión yugular

Si el paciente no se puede intubar  SUSPENDER

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