Obstetricia

OBSTETRICIA María Luján Falsetti
Obstetricia
Cambios en la embarazada
Aumento del metabolismo basal  proteico – lipídico – hidratos de carbono
La secreción de insulina
con respecto a la glucosa
existente está aumentada
HIPOGLUCIEMIA
Aumento del consumo de oxígeno
Cardiovascular:
Riesgo de edema agudo de pulmón

Hipotensión arterial  es más dependiente del control simpático
Alteraciones hemodinámicas (compresión aorto-cava)
Dilatación del sistema venoso
Compresión aorto-cava: se quita en decúbito lateral izquierdo


• Consecuencias:
Compresión de vena Cava  menor retorno venoso. Generalmente lo

compensa con vasoconstricción (pero si está con bloqueo no puede
compensarlo)  hipotensión arterial  HIPOXIA FETAL
Compresión de Aorta  disminución del flujo sanguíneo en riñón,

miembros inferiores y placenta  menor intercambio útero-placentario
 HIPOXIA FETAL
flujo uterino presión de perfusión /resistencias totales
- - 1
presión de perfusión  presión arterial – presión venosa

resistencias totales  resistencias vasculares – resistencias compresivas
durante el trabajo de parto hay aumento del débito cardíaco como

respuesta al dolor  gran riesgo de edema pulmonar
se evita con efectivo control del dolor y manteniendo un adecuado bloqueo

varias horas después del parto
Dilatación del sistema venoso:
 Retardo en el flujo sanguíneo (retardo en la absorción

intramuscular o subcutánea)
 Disminución del espacio extradural
Sangre:
Aumento del volúmen plasmático

 Mejora el intercambio de nutrientes
 Amortigua pérdidas producidas por el parto
Aumento de glóbulos rojos  pero el aumento del volúmen plasmático

es mayor  suplementar con hierro y ácido fólico.
Respiratorio:
Disminución de la CRF
 Rápida desaturación  preoxigenar con ventilación
espontánea
 Acelera la inducción anestésica
Hiperventilación (es mayor si tiene dolor)

 Hipocapnia
• se compensa con disminución de bicarbonato
• vasoconstricción cerebral y utero-placentaria con
desviación a la izquierda de la curva de hemoglobina  menor
oxigenación materna  menor transferencia de oxígeno al
feto.
- - 2
Edema de mucosas  intubar con tubo de bajo calibre
Gastrointestinal: disminución del vaciado gástrico
 Drogas y factores que disminuyen el tono del EEI:
Anticolinérgicos (atropina)
Tiopental
Halogenados
Opiáceos
Obesidad
Hernia hiatal
 Drogas que aumentan el tono del EEI:
Metoclopramida
Domperidona
Succinilcolina
Pancuronio
Neostigmina
Antiácidos
Preeclampsia:
No dar mucho líquido  tienen mayor riesgo de edema pulmonar

Puede llevar al desprendimiento placentario
 Leve (1)  menos de 250 ml
 Moderado (2)  250 – 1000 ml  sufrimiento fetal
 Grave (3)  más de 1000 ml  muerte intrauterina
 Es la causa más frecuente de CID
 El síntoma principal es el sangrado doloroso
Acretismo:
Causas:
 Legrados previos
 Cirugía uterina previa (cesárea)
 Hipoplasias uterinas
 Endometriosis
- - 3
 Endometritis
Características:
 Penetra la capa compacta de la caduca

 Increta  penetra el miometrio
 Percreta  penetra la serosa
Consecuencias:
 Retención placentaria  parcial o total

 Placenta previa
• Marginal
• Oclusiva  parcial o total
 El síntoma principal es el sangrado indoloro
Rotura uterina:
Causas:
 Fórceps altos
 Altas dosis de oxitócicos
 Inversión placentaria
Síntoma principal:
 Sangrado doloroso con irritación peritoneal
Atonía uterina:
Causas:
 Multíparas
 Fetos múltiples
 Inhalatorios
 Hidramnios
 Drogas que inhiben la actividad uterina
 Miomatosis
- - 4
Conducta:
 Suspender inhalatorios
 Oxitocina
 Ergonovina
 Prostaglandinas
 Histerectomía
Hemorragia obstétrica:
Características:
Leve  20 –25%
 Frecuencia cardíaca (100)
Moderada  25 –35%
 Frecuencia cardíaca (100 – 120)
 Tensión arterial sistólica (80 – 100)
Severa  más de 35%
 Frecuencia cardíaca ( > 120)
 Tensión arterial sistólica (< 60)
 Alteraciones de conciencia
 Anuria
Conducta:
Reponer volúmen
 Cristaloides
 Coloides
Transfundir
 Glóbulos rojos
 Plasma fresco y congelado  una unidad cada cuatro
unidades de glóbulos
 Crioprecipitados (aporta fibrinógeno)  una unidad cada
10 kg de peso.
- - 5
Trabajo de parto
Peridural contínua amplia  bupi 15 ml (0,25% - 0,375%)

 2º estadío  ya está encajado
 Multíparas  trabajo de parto rápido
Peridural contínua segmentaria  bupi 5 ml (0,25%)

 1º estadío  aún no está encajado
 Trancisional el primigesta  tengo tiempo
Peridural con doble catéter (variante)

 1º catéter  1º estadío
 2º catéter  2º estadío
Silla de montar  bupi hiperbárica 5 mg

 Multíparas  en 3º-4º plano (dilatación completa)  2º estadío
 Toma de fórceps
TEEC  bupi 1,25 mg + fentanilo 20 mcg (siempre que necesito

analgesia rápida)
 Período trancisional
 1º estadío
Raqui
 Cuando puede ir a cesárea (fórceps que no funcionó)
Cesárea
Programada  Ej. Primigesta en podálica

 Peridural con catéter
 Subaracnoidea
No programada
Estables
 Peridural con catéter
- - 6
 Subaracnoidea
Urgentes
 Peridural (si ya tiene el catéter)
 Subaracnoidea
Inmediatas
 Peridural (si ya tiene el catéter)
 General
Estables
Trabajo de parto en podálica

De término con monitoreo levemente alterado
Urgentes
Prolapso de cordón sin sufrimiento fetal

Desaceleraciones variables
Fórceps que no funcionó
Inmediatas
Prolapso de cordón con sufrimiento fetal

Sufrimiento fetal agónico
Hemorragia masiva
Hipovolemia
Coagulopatía
Ruptura uterina
Los fármacos y la embarazada:
Los cambios fisiológicos de la embarazada son para preparar al organismo

materno para una hemorragia importante (hipercoagulabilidad) o
sobrecargas.
Aparición de un órgano nuevo  la placenta  necesita una nueva
circulación de características propias  circulación utero-placentaria
- - 7
Circulación utero-placentaria:
Durante el embarazo la circulación uterina (80% irrigado por la arteria

uterina) aumenta 10 veces (700-800 ml por minuto)  10% del gasto
cardíaco.
Función  irrigación de útero y placenta, y trasmisión de nutrientes al feto.
Arteria uterina  arterias arcuatas (espiraladas)  vellosidades coriónicas
No tienen autorregulación
No tienen capa muscular (no pueden contraerse)
Sistema circulatorio de baja resistencia (dilatación fija)
Sólo se contrae en Preeclampsia
El flujo que va por estos vasos depende de la cantidad de sangre que llega a
ellos a través de las arterias uterinas
Presión de perfusión placentaria  va a disminuir especialmente si hacemos

bloqueos centrales (por bloqueo simpático) pero lo importante es saber
cómo y cuando corregirlo.
Mecanismos para atravesar la placenta:
 Difusión simple  es el más importante

 Difusión facilitada  aminoácidos, glucosa, etc
 Pinocitosis  macromoléculas (inmunoglobulinas, proteínas)
Factores que intervienen en el paso de sustancias por la placenta:
- - 8
Peso molecular  pasan moléculas < 1000 Dalton (anestésicos locales, y casi
todas las que usamos)
Liposolubilidad  generalmente usamos fármacos liposolubles
Ionización  la que pasa es la fracción no ionizada

 Depende del PKa de la droga y del PH del medio
La mayoría de los fármacos que usamos son bases débiles (el PKa es superior
al PH del medio) la mayor parte se encuentra no ionizada  pasan
Si por cualquier motivo el PH disminuye la situación empeora ya que habrá
mayor proporción de fármaco no ionizado y pasará más cantidad.
Cuando hay sufrimiento fetal (acidosis fetal) hay mayor posibilidad de que
lo inyectado atraviese la placenta.
Unión a proteínas plasmáticas  también depende del PH del medio
TODAS LAS DROGAS PASAN
No importa lo que se inyecte sino cuanto se inyecte
Ej. El Tiopental y el propofol son muy liposolubles, a los 30 minutos aparecen

en circulación fetal. El fentanilo Peridural (50-100 mcg) pasa de la misma
forma que si lo damos por vena.
Efectos sobre el feto:

 Directos  a través de lo que le administramos a la madre
 Indirectos  como repercuten en el feto (si la madre se hipotensa el
feto se asfixia)
El oxígeno llega por la sangre y pasa la placenta por difusión simple. Es el

nutriente más importante (el feto consume 20 ml/minuto) y del que tiene
menos reserva (es de 6-8 minutos por un mecanismo de compensación fetal,
sin el cual la reserva es de 2 minutos) en sangre fetal hay 40 ml.
Oxigenación fetal: depende de la capacidad de transporte de oxígeno

materna
Esta capacidad de transporte puede alterarse en varias situaciones:
Anemias severas
Trastornos respiratorios
- - 9
Disminución del gasto cardíaco

Monóxido de carbono
Shock
Compresión del cordón (flujo sanguíneo por cordón)
Flujo sanguíneo uterino  depende del flujo que llega  que a su vez
depende de la TA materna  si hay hipotensión materna habrá hipoxia
fetal.
Mecanismos de hipotensión materna:
 Bloqueo simpático
 Compresión aorto-cava
Hipotensión
 TA sistólica < 100 mmhg. (con 100 se mantiene una buena presión de
perfusión pero con menos hay alteración de la circulación)
 Disminución del 20% de TA sistólica en Preeclampsia
 Es mayor con raqui (mayor bloqueo motor e imposibilidad de aumentar
el retorno venoso moviendo las piernas) que con peri.
Opiáceos espinales:
Los anestésicos locales producen bloqueo no selectivo de la conducción

axonal (bloquean cualquier tipo de nervio). Los opiáceos espinales producen
analgesia medular selectiva.

 no bloquean ningún nervio
 actúan sobre el hasta posterior de la médula (sustancia gelatinosa de
Rolando) bloqueando la conducción nociceptiva por inhibición de la
liberación de sustancia “P”.
Peridural  poco predecible y requiere altas dosis por:

 Se dirige a vasos
 Grasa Peridural
 Orificios de conjunción (escape)
 Hasta posterior
Subaracnoidea  más predecible y con menos dosis

 Llega fácilmente al hasta posterior
- - 10
Trabajo de parto normal
Definiciones:
Parto  expulsión del producto de la concepción mayor a 20 semanas

Aborto  expulsión del producto de la concepción menor a 20
semanas (o menor a 500 g.)
Trabajo de parto normal  período en el cual las contracciones
uterinas logran una intensidad, regularidad y frecuencia que permiten
modificaciones cervicales a través del tiempo.
Inicio: no se sabe cual es el factor que inicia el trabajo de parto en el ser

humano, probablemente la señal provenga de la suprarrenal fetal liberando
prostaglandinas.
Períodos:
Dilatante
Desde que el cuello comienza a modificarse hasta la dilatación
completa
Duración  variable
Primigesta  8-10 hs.
Multípara  2-6 hs.
Expulsivo
Desde la dilatación completa hasta la expulsión del feto
Duración  variable
Primigesta  hasta 2 hs.
Multípara  hasta 2 hs. (pero generalmente es menor)
Si es mayor a las 2 hs. estamos frente a un expulsivo
prolongado
Alumbramiento
Expulsión placentaria
Espontánea favorecida por las contracciones uterinas
Debe comenzar antes de los 30 minutos de la expulsión fetal
Si pasaron los 30 minutos y no comenzó es una retención
placentaria (favorece la atonía uterina y la Coagulopatía)
Mecanismo  hematoma retroplacentario
- - 11
Post-alumbramiento inmediato
Las 2 hs. inmediatas después del parto
Período en el cual ocurren la mayoría de las complicaciones
hemorrágicas (hemorragias post-parto)
Durante estas 2 hs. la paciente debe permanecer en decúbito
dorsal y controlando las pérdidas (loquios)
La contracción uterina produce constricción de las arterias y evita el

sangrado, mientras que la relajación uterina forma coágulos que impiden la
contracción, y aumenta el sangrado.
Componentes:
Fuerzas
Feto
Pelvis
para que el trabajo de parto llegue a producir el parto éstos tres

componentes deben guardar cierta correlación.
Fenómenos:
Activos
 Contracciones
 Uterinas
 De los músculos accesorios  intercostales, diafragma y
abdominales (pujo)
Pasivos  producidos como consecuencia de los activos

 Modificaciones del cuello  acortamiento y dilatación (la primípara
primero acorta y luego dilata, mientras que la multípara hace ambos a
al vez)
 Formación de la bolsa de las aguas  por las contracciones uterinas
la bolsa que contiene líquido amniótico hace protrusión a través del
canal  ayuda a modificar el cuello y a eliminar el tapón mucoso
(limos)
 Fenómenos plásticos de la cabeza fetal  cabalgamiento y
cefalohematoma.
- - 12
La pelvis materna debe ser normal  el único momento donde se analiza la

pelvis es durante el trabajo de parto ya que los fenómenos pasivos permiten
que un feto grande pueda pasar por una pelvis normal.
Desproporciones relativas  cuando el diámetro que presenta el feto es

mayor que el diámetro mayor de la pelvis el feto no podrá pasar.
Duración total del trabajo de parto:

 Primigesta  8-12 hs.
 Multípara  6-8 hs.
Para decir que una primigesta está en trabajo de parto debe tener por lo
menos 4cm de dilatación.
Contracciones uterinas  Deben tener una duración y una intensidad

determinadas
 Duración  40-60 segundos
 Intensidad  entre 20 y 70 mmhg.
 Después de los 20 mmhg. la paciente comienza a percibir sensación de
dolor, nosotros palpando la sentimos antes (15 mmhg.)
Frecuencia  lo normal son 3 cada 10 minutos (no más de 5 cada 10 minutos)

 Menos de 3  hiposistolia
 Más de 5  polisistolia
Con la peri disminuye la frecuencia e intensidad  hacer Oxitocina

Si las contracciones son muy seguidas el útero no termina de relajarse y
produce hipertonía (el tono se mantiene alto y no baja de 20 mmhg.)
La polisistolia produce hipertonía  ASFIXIA FETAL
Pelvimetría interna  se hace durante el trabajo de parto y sirve para ver

si la pelvis es normal o estrecha.
- - 13
Planos de Hoch  posición del polo fetal con respecto a la pelvis materna.
Primero y segundo  ALTO  no está en condiciones de hacer toma

de fórceps. Si es necesario tomar alguna decisión se hará cesárea.
Tercero y cuarto  BAJO  no se puede realizar cesárea, se hará
fórceps.
Músculos del piso pelviano  son importantes para la acomodación y

rotación fetal.
La anestesia se hace cuando el polo fetal está bien encajado (estos
músculos ya cumplieron su trabajo)  Ej. En 3º plano se coloca en occipito-
sacra.
Si la peri se hace antes habrá distosia y prolongación del trabajo de parto
Si el feto está muy alto sólo podemos hacer técnicas combinadas para
calmar el dolor
Prostaglandinas:
• E1 (Citotec )  actúa en miometrio  produce contracciones

importantes con riesgo de dar hipertonía.
• E2 (Prolisina )  actúa en cuello  favorece la maduración y
produce contracciones sin dolor.
Paciente de término sin contracciones  damos E2 y luego E1 u Oxitocina

(inducción exitosa)
Contraindicación de las prostaglandinas  por riesgo de ruptura uterina.
 Cesárea anterior
 Miomectomía
 Lesiones uterinas
Reflejo de Ferguson  la dilatación del cuello produce, a través de la

médula espinal, la liberación de Oxitocina y prostaglandinas  feedback.
Clínicamente el tono uterino normal permite palpar las partes fetales.
- - 14
El diámetro mayor es el de los hombros.

Globo de seguridad de Pinar  se contrae el útero y así, elimina la placenta
y evita hemorragias.
Las contracciones siguen siendo intensas y bastante regulares hasta 4 hs.
después del parto.
Lo que duele en el trabajo de parto son las contracciones del útero y la
dilatación del cuello.
La peri o raqui no alteran al feto, sólo producen hipotensión arterial
materna (que se evita con la administración previa de líquidos)
Anestesia para el trabajo de parto
Dolor:
El único dolor que supera al de las primíparas en el trabajo de parto es el
dolor neuropático (causalgia) y la amputación de un dedo.
Estadíos del trabajo de parto:
1º estadío  período dilatante

2º estadío  período expulsivo
Estadío 1 Estadío 2
(dilatante) (expulsivo)
Origen Útero Suelo pélvico
T10 – L1
Segmentos (torácico) S2 – S4
Plexos hipogástricos Nervios pudendos

Vía de conducción (simpático) (somáticos)
Visceral
Dolor (simpático) Somático
Difuso Bien localizado

Características Durante la contracción Agudo-intenso
Sin relación c/ contrac.
- - 15
Dado que esto es muy dinámico hay un estadío intermedio (de transición)
que es muy difícil de manejar.
La contracción existe desde antes de comenzar el trabajo de parto pero son

contracciones no útiles.
Requieren una determinada presión para ser dolorosas (20-30 mmhg.)
Son cada vez más intensas a medida que se acerca el final del trabajo de
parto (el dolor es cada vez mayor)
El bloqueo disminuye la percepción del dolor hasta que sea indolora.
Enfoque del paciente
¿Qué paciente tengo?

 Primípara
 Multípara
 Edad
 Antecedentes
 Estudios
¿Cómo está el trabajo de parto? (estado obstétrico)

 Dilatación
 Posición fetal
 Latidos fetales
 Dolor
 Patologías asociadas
¿Qué hago? (técnicas)

 Dosis única
 Peridural única
 Peridural contínua amplia
 Peridural contínua segmentaria
 Peridural con doble catéter
 Silla de montar
 TEEC (técnica espinal-epidural combinada)
- - 16
Dosis única  no es adecuado
Peridural contínua amplia  bloquea todos los segmentos implicados en el

dolor del trabajo de parto (T10 – S3)
 Bupi 0,25-0,375 (14-15ml)  siempre bien diluido
 Utilidad  multíparas  porque tienen un período expulsivo rápido
Peridural contínua segmentaria  utilizamos dos catéteres

 Un catéter lumbar (L1 L2)
 Un catéter caudal (hiato sacro)
 Utilidad Para el 1º estadío  1º catéter
Para el 2º estadío  2º catéter
 no se hace por la dificultad del bloqueo caudal en embarazadas
 puede hacerse con dos catéteres lumbares (alto y bajo) pero es una
variante, no es la técnica descripta originalmente.
Silla de montar  raquídea

 Utilidad  multíparas con completa (3º-4º plano)  sólo funciona la
silla de montar
 fórceps (dilatación completa y cabeza baja que no rotó)
por debajo del 4º plano el feto está coronando (visible en introito vaginal)
 no hacer ninguna técnica ya que con un solo pujo sale.
Caso:
Dilatación completa
2º-3º plano
puja y no se mueve
el obstetra va a intentar una toma de fórceps, pero si no consigue sacarlo
irá a cesárea  directamente hacemos raqui como para cesárea (no
hacemos silla de montar)
Técnica espinal-epidural combinada (TEEC)  incluye una raqui

 Se hace una peri, a través de la aguja de peri se coloca una aguja
raquídea (más larga que la de peri) y se atraviesa la duramadre. Se
inyecta una dosis, se retira la aguja y a través de la aguja de peri se
coloca un catéter Peridural.  es una técnica combinada para partos.
 En algunos casos tiene ventajas sobre la peri convencional, y en
otros son semejantes.
- - 17
Caso:
Multípara (5º hijo)
6-7 cm de dilatación
Período trancisional
Muy dolorida
TEEC
 Raqui  1,25 bupi + 20 mcg fenta
 Catéter  con cuidado de que no pase a intratecal. A los 5
minutos tiene muchísimo menos dolor que con peri convencional.
Segmentaria  no se hace porque no hay tiempo

Continua amplia  se puede pero hacerla lleva tiempo
Opiáceos espinales intratecales  son muy potentes

No dan depresión fetal pero el problema es la depresión respiratoria
Pero con fentanilo el efecto aparece rápido y seguramente estaremos allí
cuando se produzca para poder solucionarlo.
Opiáceos intratecales:
Morfina
 Dosis  0,5 mg
 Duración  8-12 hs.
 Comentario  comienzo lento (40 minutos)
Fentanilo
 Dosis  20-25 mcg
 Duración  90-100 minutos
 Comentario  rápido
Sufentanilo
 Dosis  5-10 mcg
 Comentario  rápido
Meperidina
 Dosis  10-20 mg
 Comentario  efecto anestésico local y náuseas
- - 18
Críticas de la peri en el trabajo de parto:
Mayor incidencia de cesárea

Mayor incidencia de fórceps
No puja
Efectos de la anestesia Peridural
 Hipotensión
 Prolongación del 1º estadío
 Aumento de malposiciones
 Aumento del número de partos instrumentales
Hipertensión gestacional
(hipertensión inducida por el embarazo)
Después de las 20 semanas  si se produce antes es previa (salvo que sea

un embarazo gemelar o una mola)
Diagnóstico:
140/90 en dos tomas de 6 hs. de diferencia entre cada una (y con
reposo entre ellas)
1º trimestre con 120/60
 que la sistólica aumente más de 35 mmhg. después de la semana
20
 que la diastólica aumente más de 20 mmhg. después de la
semana 20
Factores de riesgo:
 Nuliparidad
 Pareja nueva
 Edad < 20 o > 35
 Bajo nivel socioeconómico
 Factores nutricionales
 Embarazo múltiple
 Diabetes
 Factor RH
Teoría: falta la 2º onda de emigración del sincicio.
- - 19
El sinciciotrofoblasto del día 16 migra e invade la decidua alterando la

estructura de las arterias espiraladas (rompe la capa de resistencia y los
transforma en vasos de capacitancia)  por eso no aparece antes de la
semana 20.
Clasificación:
 Transitoria  sin proteinuria ni edemas

 Preeclampsia  con proteinuria y edemas
 Eclampsia  idem + convulsiones (es el paso final de la
Preeclampsia pero a veces se presenta sin haber tenido ni proteinuria
ni edemas)
Preeclampsia
• Leve  TA distólica < 100

• Grave  TA distólica > 100
Proteinuria
 Se hace con orina de 24 hs.

 > 300 mg  es positivo
 > 5 g  es grave
Síndrome de Hellp:  Preeclampsia grave con alteración de hepatograma y

plaquetas.
Plaquetopenia
Aumento de enzimas hepáticas
Hemólisis
Proteinuria (puede faltar pero es raro)
el aumento de la resistencia a nivel placentario produce falla multisistémica

con vasoconstricción generalizada  aumento del gasto cardíaco  mayores
posibilidades de edema pulmonar  hay que tener precaución con los
líquidos, es preferible tenerla con poco líquido y reponerle luego de la
cirugía.
- - 20
Indicador precoz  brusco aumento de peso (mayor a 2 kg en una semana)

 probable retención de líquido.
Dosis de antihipertensivos  hay que aumentarla para conseguir la misma

respuesta.
TA:
o Puede elevarse y luego normalizarse
o Puede aumentar progresivamente
o Puede hacer un pico
Es muy importante la consulta precoz ya que con reposo puede normalizarse.
Mayor respuesta a la angiotensina  respuesta exagerada con gran

vasoconstricción y mayor hipertensión
Hipercoagulabilidad  con mayor adhesión plaquetaria y riesgo de CID
Paciente que nos consulta por hipertensión  primero debemos clasificarla

y de a cuerdo a eso se verá que conducta seguir.
Transitoria
 Responde al reposo
 No tiene edema
 No tiene proteinuria
Leve
 Proteinuria (endoteliosis glomerular que revierte luego del parto)
 TA diastólica menor a 100 mmhg.
 Edema
Grave
 Proteinuria
 TA diastólica mayor a 100 mmhg.
Paciente hipertensa
 La clasificamos
 Pedimos
- - 21
 Hepatograma
 Plaquetas
(si no hay Hellp van a ser normales)
Eclampismo (aún no tiene eclampsia)
 cefalea intensa
 epigastralgia
 dolor en hipocondrio derecho
 hiperreflexia patelar
 fotopsias
Tratamiento:
HTA transitoria
 Reposo  si responde  alta y control
Preeclampsia leve
 Antihipertensivos
 Dieta normosódica (la HTA no es por Na)
 Control
 A las 37 semanas evaluar la posibilidad de inducción del parto
Preeclampsia grave
 Si hay madurez pulmonar  inducción
 Si no hay madurez pulmonar  madurar y luego inducir
Eclampsia
 Control de las convulsiones
 1º convulsión  seguir con la inducción
 2º convulsión  sacarlo inmediatamente
Hellp
 Finalización del embarazo
Antihipertensivos:
Alfa-metil- dopa
- - 22
 Cuando es HTA leve y tengo tiempo (necesita 24 – 48 hs. para

impregnarse)
 250-500 mg cada 6 hs. (hasta 4 g/día)
Nifedipina (vo)
 1 comprimido hasta que responda (TA diastólica < 100 

respondió)
 si no respondió la repito a los 40 minutos
 una vez que responde dar alfa-metil-dopa
hidralazina
atenolol
labetalol
clonidina
Anticonvulsivante:
sulfato de Mg
 carga  4 g endovenoso
 mantenimiento  2-4 g/h endovenoso
Controlando
 frecuencia respiratoria
 diuresis (si hay oliguria disminuir la dosis)
EL TRATAMIENTO DEFINITIVO ES LA EXTRACCIÓN DE LA PLACENTA,

a las 48 hs. de haber finalizado el embarazo se normaliza el cuadro (puede
durar hasta 10 días)
Sufrimiento fetal
Evaluación durante el trabajo de parto

NTS  monitoreo antes del parto
NTS
- - 23
Frecuencia cardíaca  120-160  los ascensos son indispensables para que

el monitoreo sea reactivo
Se hace una tira en 30 minutos y se evalúa lo que pasa cada 10 minutos
En 10 minutos:
 Debe tener 2 ascensos (por lo menos)

 El ascenso debe tener > 15 latidos de diferencia con la basal
 El ascenso debe durar > 15 segundos
Variabilidad (efecto ente simpático y parasimpático) habla del sistema

nervioso del niño
► Si está conservada  el niño está bien
► Si no está conservada  es mal pronóstico (puede ser que
haya tenido hipoxia)
Durante la contracción hay contracción de los vasos arteriales con hipoxia

fetal transitoria pero los vasos de capacitancia le administran oxígeno
durante la contracción.
Entonces:
 Ascenso
 Frecuencia cardíaca
 Variabilidad
Durante la contracción el monitoreo se altera  ascenso y descenso de la

variabilidad  Dips (desaceleraciones)
Dip 1: desaceleración precoz
 Imagen en espejo (baja-desacelera-acelera rápido)

 En relación con las contracciones  siempre que hay contracción
hay Dip 1
 Se debe a la compresión de la cabeza fetal  produce reflejo
visceral
 No indica riesgo (salvo que esté en forma permanente durante
toda la contracción)
 Es fisiológica
 Puede faltar
Dip 2: desaceleración tardía
- - 24
 Entre el pico máximo de la contracción y el pico máximo de la

desaceleración hay > 15 segundos y < 60 segundos
 Desaceleración con descenso y recuperación lentas
 Implica hipoxia  sufrimiento fetal
 Su presencia indica hacer reanimación intrauterina (previa a la
extracción fetal, salvo emergencia)
 Hidratación  ringer lactato
 Decúbito lateral izquierdo
 Oxígeno
 Utero inhibidores (discutido)
Dip 3: desaceleraciones variables
 Entre el pico máximo de la contracción y el pico máximo

de la desaceleración hay < 15 segundos y > 60 segundos
 Ocurren en cualquier momento (con o sin contracción)
 Generalmente se precede de un ascenso que luego
desciende
 Son reflejos producidos por compresión o estiramiento
del cordón
 Son graves si los latidos bajan a menos de 50 por minuto
y si se repiten en el tiempo
 Sufrimiento con distress  no es sufrimiento fetal
salvo que sean graves y se repitan en el tiempo.
 Puede tener un parto normal
En el sufrimiento fetal agudo (Dip 2) la conducta depende del plano donde

se encuentre la cabeza fetal
1º y 2º  cesárea
3º y 4º  fórceps
Parámetro de sufrimiento fetal  muestra de cuero cabelludo fetal para

medir PH  si es menor a 7,20 y está bajando  hipoxia.
El monitoreo plano es un signo ominoso.
- - 25
Cesárea
Selección de la técnica a utilizar:
 Indicación de la cesárea en relación con la urgencia

 Hábitos y habilidades del anestesiólogo
 Antecedentes del paciente
 Duración probable del procedimiento quirúrgico
La tendencia mundial es reducir el número de anestesias generales en

cesáreas  siempre que se pueda debe bloquearse
La causa más frecuente en anestesia es la hipoxia por defectos o

dificultades en la intubación  la paciente que se aspira es aquella con la
que estamos luchando para intubarla
En las embarazadas la intubación es más dificultosa
 Edema de mucosas faríngea y laríngea

 Aumento de peso
 Aumento del tamaño mamario (usar laringoscopio con mango corto)
 Dentición completa
 Menor tolerancia a la hipoxia
Cesárea programada:
 Ej. Primigesta en podálica

 Técnica  Peridural con catéter
 Premedicación con Metoclopramida 10 mg (ev) y Citrato de Na
(antiácido)
 Prehidratación
 Catéter Peridural  antes de colocarlo hacer la dosis de
prueba
 Nivel adecuado  T4 (mama)  mínimo T6
 Tratamiento de la hipotensión
 Hidratación
 Desplazamiento uterino
 Efedrina
- - 26
Anestesia general:
 Sufrimiento fetal agónico

 Hipovolemia
 Coagulopatía
 Negativa del paciente
 Bloqueo inefectivo
Intubación en la embarazada:
Las embarazadas son pacientes difíciles de intubar por los motivos que
vimos anteriormente, pero además existen otros factores que complican aún
más la situación.
 El EEI es incompetente durante el embarazo

 El EES es más poderoso pero se relaja con los curares
 Retardo del vaciado gástrico
Síndrome de Mendelson:
 Aspiración del contenido gástrico ácido  25 ml a PH < 2,5

 El citrato de Na hace que el PH gástrico sea mayor
 Es mortal
Manera de evitar la aspiración:
☻ Presión cricoidea (Sellick)  reemplaza al EES  cierra y no

permite que pase ningún contenido
En la urgencia:
Paciente hipóxica que no puedo intubar  maniobra de Sellick y máscara
laríngea
Máscara laríngea:
 Generalmente puede colocarse mientras se realiza la maniobra de

Sellick
 Se puede ventilar perfectamente
 No es efectiva para evitar el vómito
- - 27
- - 28

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OBSTETRICIA María Luján Falsetti

Aumento del metabolismo basal  proteico – lipídico – hidratos de carbono

Aumento del consumo de oxígeno

Riesgo de edema agudo de pulmón

Compresión aorto-cava: se quita en decúbito lateral izquierdo

Compresión de vena Cava  menor retorno venoso. Generalmente lo

Compresión de Aorta  disminución del flujo sanguíneo en riñón,

flujo uterino presión de perfusión /resistencias totales

presión de perfusión  presión arterial – presión venosa

durante el trabajo de parto hay aumento del débito cardíaco como

se evita con efectivo control del dolor y manteniendo un adecuado bloqueo

Dilatación del sistema venoso:

 Retardo en el flujo sanguíneo (retardo en la absorción

Aumento del volúmen plasmático

Aumento de glóbulos rojos  pero el aumento del volúmen plasmático

Hiperventilación (es mayor si tiene dolor)

Edema de mucosas  intubar con tubo de bajo calibre

Gastrointestinal: disminución del vaciado gástrico

 Drogas y factores que disminuyen el tono del EEI:

 Drogas que aumentan el tono del EEI:

No dar mucho líquido  tienen mayor riesgo de edema pulmonar

 Penetra la capa compacta de la caduca

 Percreta  penetra la serosa

 Retención placentaria  parcial o total

 Sangrado doloroso con irritación peritoneal

 Drogas que inhiben la actividad uterina

Peridural contínua amplia  bupi 15 ml (0,25% - 0,375%)

 Multíparas  trabajo de parto rápido

Peridural contínua segmentaria  bupi 5 ml (0,25%)

 Trancisional el primigesta  tengo tiempo

Peridural con doble catéter (variante)

Silla de montar  bupi hiperbárica 5 mg

TEEC  bupi 1,25 mg + fentanilo 20 mcg (siempre que necesito

Programada  Ej. Primigesta en podálica

Trabajo de parto en podálica

Prolapso de cordón sin sufrimiento fetal

Prolapso de cordón con sufrimiento fetal

Los fármacos y la embarazada:

Los cambios fisiológicos de la embarazada son para preparar al organismo

Durante el embarazo la circulación uterina (80% irrigado por la arteria

Función  irrigación de útero y placenta, y trasmisión de nutrientes al feto.

Arteria uterina  arterias arcuatas (espiraladas)  vellosidades coriónicas

Sistema circulatorio de baja resistencia (dilatación fija)

Sólo se contrae en Preeclampsia

Presión de perfusión placentaria  va a disminuir especialmente si hacemos

Mecanismos para atravesar la placenta:

 Difusión simple  es el más importante

Factores que intervienen en el paso de sustancias por la placenta:

Ionización  la que pasa es la fracción no ionizada

Unión a proteínas plasmáticas  también depende del PH del medio

TODAS LAS DROGAS PASAN

No importa lo que se inyecte sino cuanto se inyecte

Ej. El Tiopental y el propofol son muy liposolubles, a los 30 minutos aparecen

Efectos sobre el feto:

El oxígeno llega por la sangre y pasa la placenta por difusión simple. Es el

Oxigenación fetal: depende de la capacidad de transporte de oxígeno

Disminución del gasto cardíaco

Mecanismos de hipotensión materna:

Los anestésicos locales producen bloqueo no selectivo de la conducción

Peridural  poco predecible y requiere altas dosis por:

Subaracnoidea  más predecible y con menos dosis

Trabajo de parto normal

Parto  expulsión del producto de la concepción mayor a 20 semanas

Inicio: no se sabe cual es el factor que inicia el trabajo de parto en el ser