10
ESCUELA VALENCIANA DE
ESTUDIOS DE LA SALUD
2004
El presente libro recoge el resultado ampliado del proyecto de investigacin con expediente N 00/10120, aprobado y financiado por el Instituto de
Salud Carlos III, del Ministerio de Sanidad y Consumo, segn convocatoria de
estudios e investigaciones sobre evaluacin de tecnologas sanitarias, Orden
del Ministerio de Sanidad y Consumo de 12 de abril de 2000 (BOE de 4 de
mayo de 2000), tema N 23, N de tecnologa: 123. Fue beneficiario de la
financiacin el Hospital General Universitario, de Valencia, hoy Consorcio
Hospital General Universitario de Valencia, y receptora la Diputacin
Provincial de Valencia. La investigacin se llev a cabo en el seno del Servicio
de Psiquiatra del hospital, dependiente de los Servicios de Salud Mental de la
Diputacin, con la colaboracin de la Escuela Valenciana de Estudios para la
Salud (EVES), de la Conselleria de Sanitat, de la Generalitat Valenciana.
PRESENTACIN
En todo acto mdico se unen, por un lado, los conocimientos cientfico-tcnicos del profesional acerca del estado del paciente, y por otra las
opciones teraputicas disponibles. Por su parte, el paciente tiene sus preferencias teraputicas y en el dilogo mdico-paciente se acuerda finalmente la mejor alternativa posible de intervencin. Es, pues, necesario
tomar decisiones teraputicas constantemente con arreglo a la mejor informacin cientfica. Igual de importante para la Administracin es contar
con una informacin fiable para establecer cul debe ser el grado de
implantacin y uso de una tecnologa hospitalaria disponible en salud
mental, como es la terapia electroconvulsiva.
Parte inseparable del proceso continuo de mejora de la calidad de la
asistencia, es la investigacin, al tiempo que es tambin compromiso
necesario de cualquier sociedad moderna. La salud mental, en concreto,
sigue necesitada de mayor esfuerzo investigador, utilizando cuantos recursos ofrezca el sistema. Es precisamente en esta lnea en la que se inserta
el libro que comentamos: Terapia Electroconvulsiva: Estudio
Sistemtico de las Evidencias Cientficas de su Eficacia; Actitudes y
Patrones de Uso en Espaa. En efecto, el presente libro engarza con la
necesidad de esclarecer lo que aportan las tecnologas sanitarias viejas,
como la terapia electroconvulsiva, en beneficio de la salud mental del ciudadano, ms en concreto en ciertas patologas graves de la mente. Engarza
tambin con las competencias reguladoras de la Administracin, enmarcadas en la legislacin vigente, con el objetivo plenamente asumido de la
calidad total, que comentbamos antes. Tambin ayuda el libro a esclarecer cul es la vigencia actual de la vieja y casi siempre controvertida terapia electroconvulsiva, y cmo es el contraste de esa realidad de su uso con
las recomendaciones basadas en las mejores pruebas cientficas disponibles de su eficacia.
Si como consecuencia de ello, conseguimos entre todos mejorar el
resultado de la asistencia prestada, habremos logrado avanzar otro paso en
las metas compartidas de la calidad total y habremos prestado un gran servicio a los ciudadanos.
PRLOGO
10
PREFACIO
12
NDICE
PRESENTACIN .................................................................................................
PRLOGO .............................................................................................................
11
17
17
18
19
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21
2. OBJETIVOS .....................................................................................................
23
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25
25
25
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28
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32
32
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40
40
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43
43
43
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105
105
105
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106
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111
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166
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171
172
7. ANEXOS .............................................................................................................
Anexo 7.1. Carta a los hospitales ............................................................
Anexo 7.2. Encuesta a los hospitales ......................................................
Anexo 7.3. Relacin de hospitales incluidos ..........................................
199
199
201
206
15
Nuestro conocimiento actual del modo de accin de la TEC no ha progresado mucho respecto del propuesto en los aos 60. Todava no disponemos de una teora neuropsiquitrica general coherente sobre su accin, si
bien es cierto que se conoce mucho mejor su fisiopatologa y bioqumica.
En todo caso, no parece que la especificidad y eficacia de su accin sean
comparables a las de ninguno de los psicofrmacos disponibles hoy da;
Unido esto a los avances en la profilaxis de sus efectos indeseables y la
mejora en los aspectos tcnicos de su aplicacin, explica que siga estando
presente en los recursos teraputicos de la psiquiatra.
tica transcraneal (Zyss, 1994; Grunhaus et al, 2000; Martn et al, 2003), a
la que se podra aadir en ciertos supuestos la ms experimental ciruga
psiquitrica reversible o funcional (Bertoln et al, 2000); c) Aplicaciones
no psiquitricas como el sndrome neurolptico maligno, discinesias tardas, enfermedad de Parkinson y epilepsia intratable; y d) Aspectos ticos
en investigacin y en la prctica de la tecnologa.
21
2. Objetivos
A) Analizar el estado de los conocimientos cientficos sobre la eficacia de la terapia electroconvulsiva a corto medio y largo plazo,
incluyendo la comparacin frente a otras alternativas teraputicas.
B) Describir el grado de utilizacin, variacin geogrfica y adecuacin de la terapia electroconvulsiva en Espaa.
23
3. Eficacia de la TEC
3.1. Metodologa
3.1.1. Estrategia de bsqueda
Se ha realizado una revisin sistemtica de la literatura cientfica peridica a travs de las siguientes bases de datos bibliogrficas: Medline,
Psyclit, IME, Cochrane.
Las bsquedas, descritas a continuacin, se han diseado de acuerdo a la
idiosincrasia de cada una de ellas. No obstante, el criterio comn utilizado es capturar ensayos clnicos que evalen la eficacia teraputica de la
Terapia Electroconvulsiva.
3.1.1.1. MEDLINE
MEDLINE es la base de datos mdica ms completa, compuesta por los
tres repertorios de mayor importancia en el amplio espectro de publicaciones mdicas, que son: Index Medicus, Index to Dental Literature e
International Nursing Index.
25
La bsqueda bibliogrfica acota de 1965 hasta junio de 2003, apareciendo su diseo en la Tabla 1.
Tabla 1. Historia de la bsqueda bibliogrfica: MEDLINE
#34Search #31 AND #30 Limits: Human
#33Search ECT
#32Search #31 AND #30
#31Search electroconvulsive therapy
#30Search #29 OR #28 OR #26 OR #25 OR #22 OR #15
OR #12 OR #10 OR #8 OR #7 OR #6 OR #5 OR #4
#29Search crossover
#28Search #23 NEAR (#24 OR #27)
#27Search assign*
#26Search randomi*
#25Search controlled clinical trial
Field: Publication Type
#24Search allocate*
#23Search random*
#22Search (#16 OR #17 OR #18 OR #19)
NEAR (#20 OR #21)
#21Search mask*
#20Search blind*
#19Search tripl*
#18Search trebl*
#17Search doubl*
#16Search singl*
#15Search #13 NEAR #14
#14Search trial*
#13Search clin*
#12Search clinical-trials
#11Search clinical-trialsField: Publication Type
#10Search clinical trial
Field: Publication Type
#9Search clinical
#8Search single-blind-method
#7Search double-blind-method
#6Search random-allocation
#5Search randomized- controlled- trials
#4Search randomized controlled trial
Field: Publication Type
#3Search trial
#2Search controlled
#1Search randomized
3.1.1.2. PsyClit
PSYCLIT es la base de datos bibliogrfica de la American Psychological
Association, editada por SilverPlatter Information, Inc. Indexa ms de 1
300 revistas especializadas en psicologa y ciencias del comportamiento.
26
En el historial de la bsqueda (Tabla 2) puede observarse que se han utilizado diferentes denominaciones de la TEC de acuerdo a las recomendaciones de los tesauri de esta base de datos.
Tabla 2. Historia de la bsqueda: Psyclit
* #33 #32 and #25
#32 #31 or #30 or #29 or #28 or #27 or #26
#31 electroconvulsive shock therapy
#30 electroconvulsive shock
#29 electroshock therapy
#28 ect therapy
#27 ect
#26 electroconvulsive therapy
#25 #23 or #19 or #18 or #16 or #15 or #12 or #11 or #8 or #1
#24 #23 or #19 or #18 or #16 or #15 or #12 or #11 or #8 or #1
#23 #20 near (#21 or #22)
#22 allocate*
#21 assign*
#20 random*
#19 mental-health-program-evaluation in DE
#18 treatment-effectiveness-evaluation in DE
#17 treatment-effectiveness-evaluation- in DE
#16 crossover
#15 placebo- in DE
#14 placebo-in DE
#13 placebo-IN DE
#12 placebo*
#11 #9 near #10
#10 trial*
#9 clin* (380219 records)
#8 (#2 or #3 or #4 or #5) near (#6 or #7)
#7 mask*
#6 blind*
#5 tripl*
#4 trebl*
#3 doubl*
#2 singl*
#1 randomi*
Los aos que acota la bsqueda bibliogrfica son desde 1887 hasta la
actualidad, es decir, todos los incorporados en la base. No obstante, el artculo ms antiguo encontrado data de 1956.
3.1.1.3. Cochrane
Siendo que todos los estudios incluidos en esta base son ensayos clnicos, no
se han puesto restricciones acerca del tipo de estudio. Por otra parte, la denominacin empleada para la TEC ha sido electroconvulsive therapy y ECT.
27
Los aos que acota esta base de datos y, por tanto, nuestra estrategia de
bsqueda es desde 1966 hasta septiembre de 2003.
Criterios de exclusin:
La TEC no es el objeto de estudio: estudios cuyas siglas TEC hacen
referencia a otro concepto, o bien que tan slo mencionan la TEC en
la descripcin de los pacientes, discusin de los resultados, o descripcin de diferentes tratamientos para un trastorno determinado.
No compara la TEC con otro tratamiento: estudios cuyo objetivo
es comparar diferentes tipos de TEC. Se consider excepcin los
que comparan unilateral con bilateral, dada la relevancia de esta
diferenciacin.
El objeto del estudio no es evaluar la eficacia teraputica de la
TEC: estudios orientados a la valoracin de procedimientos de tratamiento (anestsicos, frecuencia del tratamiento, intensidad del
estmulo, etc.), efectos adversos, mecanismos de accin, y aspectos
relativos a la informacin y actitud acerca de este tratamiento.
Estudios que no son ensayos clnicos aleatorizados: revisiones, editoriales y otros.
Control de posibles sesgos: Tanto la seleccin de estudios como los cuestionarios empleados de valoracin crtica de los mismos se hicieron por,
al menos, dos de los autores de este trabajo, y los desacuerdos fueron dis28
1. Es randomizado?
2. Es doble juego?
3. Estn descritas las prdidas y abandonos?
Dar 1 punto por cada s o 0 puntos por cada no.
Si randomizacin / cegado
apropiado inapropiado
Si randomizacin / cegado
29
Grado de recomendacin
IX.
Tipo de diseo
Meta-anlisis de ensayos controlados
estudios.
Ensayo controlado y aleatorizado
multicntrico, de muestra grande
Ensayo controlado y aleatorizado
calidad del muestra pequea.
Ensayo prospectivo controlado noaleatorizado.
Ensayo prospectivo controlado
no-aleatorizado.
Estudios de cohortes.
Estudios de casos y controles.
Series clnicas sin grupo-control.
Estudios descriptivos.
Juicio de expertos.
Ancdotas o casos nicos.
Condiciones de rigurosidad
cientfica
No heterogeneidad, calidad de los
aleatorizados.
Evaluacin del poder estadstico, mulcalidad del estudio.
Evaluacin del poder estadstico, de
estudio
Controles coincidentes en el tiempo,
multicntrico, calidad del estudio.
Controles histricos, calidad del estudio.
Multicntrico, apareamiento, calidad
del estudio.
Multicntrico, calidad del estudio.
Multicntrico.
COCHRANE
192
MEDLINE
983
PSYCLIT
312
IME
Suma: 1487
estudios
Menos los
repetidos:
916 estudios
Tras aplicar
los criterios
de exclusin
62 estudios
31
3.2. Resultados1
3.2.1. Depresin
3.2.1.1. TEC frente a antidepresivos
La TEC no ha mostrado ser ms eficaz que la amitriptilina en cuanto a tasa
de respuesta. No obstante cabe destacar que ambos tratamientos suponen
mejores resultados que la utilizacin de placebo farmacolgico o TEC
simulada (McDonald et al, 1966). Estos resultados son similares a los
obtenidos por Wittenborn et al (1962), que tampoco encontraron diferencias entre imipramina y TEC, aunque ambos tratamientos mostraron ser
superiores al placebo. A sealar que los datos ofrecidos por este segundo
estudio son muy limitados.
En el caso del subtipo melanclico, tampoco hay diferencias entre TEC e
imipramina, aunque la tasa de remisin es algo mayor en el primer caso,
93 %, que en el segundo, 73 % (Janakiramaiah et al, 2000). Estos porcentajes se asemejan a los observados en uno de los primeros ensayos
sobre TEC (Clinical Psychiatry Committee of British Medical Research
Council, 1965), en el que se obtuvo un 84 % de respuesta con TEC frente a un 72 % con imipramina. Sin embargo, en el caso de depresiones
endgenas, aun producindose tasas de mejora similares con imipramina
que con TEC (Gangadhar et al, 1982; Steiner et al, 1978), la respuesta es
ms rpida con esta ltima (Gangadhar et al, 1982).
En cuanto a la clorpromazina, se ha observado que aadirla al tratamiento
con TEC no supone beneficio ni en cuanto a resultado teraputico, ni en el
nmero de tratamientos necesarios o das de estancia hospitalaria
(Arfwidsson et al, 1973). Los resultados de este estudio mostraron que no
haba diferencias entre los pacientes que reciban TEC ms clorpromazina
y TEC ms placebo. As, en el primer grupo un 86 % remitan o mejoraban
mucho, frente a un 76,3 % en el segundo. Por otra parte, aunque la tasa de
mejora con TEC (84 %) duplicaba a la mostrada con fenelzina (38 %), no
disponemos de datos sobre la significacin estadstica (Clinical Psychiatry
Committee of British Medical Research Council, 1965).
1
Para su difusin internacional, la parte esencial de este apartado est en proceso de publicacin primaria en forma de artculo de revista en: Bertoln et al (2004). El texto del artculo de la revista se publica simultneamente en castellano e ingls. El texto del apartado
3.2 del libro es la versin secundaria del anterior.
32
ticamente el doble que la hallada con su simulacin (45 %), pero sin aportar datos sobre la significacin estadstica de la diferencia; Significacin
que s se observa en el estudio de West (1981) en el que, adems, los
pacientes que no respondan a simulada mejoraban al aplicarles la real.
En la misma lnea, se ha hallado que esta mayor eficacia de la TEC real
es independiente de la posicin unilateral o bilateral de los electrodos. No
obstante, cabe sealar que la unilateral requiere mayor nmero de sesiones para producir una respuesta y su velocidad de respuesta es menor
(Gregory et al, 1985). Lamentablemente, no se ofrecen datos vlidos con
respecto a la duracin de la respuesta, ya que, durante el seguimiento, los
pacientes podan recibir tanto TEC como antidepresivos.
Por otra parte, Brandon et al (1984) mostraron que la TEC real era ms eficaz que la simulada e, incluso, la mejora sintomtica se alcanzaba sin necesidad de dar las ocho sesiones pautadas. Sin embargo, Lambourn y Gill
(1978), al no obtener diferencias entre TEC real unilateral y simulada en un
estudio anterior realizado sobre pacientes con psicosis depresiva, atribuyen la
eficacia de la TEC unilateral al efecto placebo ocasionado por el incremento
de la atencin y cuidados, y al hecho de llevar un tratamiento inusual.
Mientras que ciertos estudios (Clinical Psychiatry Committee of British
Medical Research Council, 1965; West, 1981; Gregory et al, 1985) apuntan
hacia una mayor eficacia de TEC real frente a simulada, la mayora de los
aportados por la literatura revisada han supuesto ciertas matizaciones. La principal de ellas alude al hecho de que sera ms adecuado hablar de superioridad de TEC en cuanto a rapidez de respuesta, ya que las diferencias en eficacia se dan slo a corto plazo, desvanecindose la ventaja al poco tiempo.
En ese sentido resulta muy ilustrativo el estudio realizado por Freeman et
al (1978) (Cf. Freeman, 1978) en el que se asignaba a los pacientes a uno
de los siguientes tratamientos: TEC real, o dos primeras sesiones de simulada y el resto de TEC real. Pudo observarse que aunque el primero era
ms eficaz, a partir de la evaluacin realizada tras 4 sesiones (de las que
en el caso del segundo grupo tan slo 2 seran de TEC real) las diferencias entre grupos comienzan a desaparecer, aunque la TEC real sigue siendo superior. Tales diferencias son nulas al finalizar el ensayo, momento en
el que la mejora se hace extensible al 90% de los pacientes, siendo los no
respondientes del grupo de TEC real. No obstante, cabe destacar que la
proporcin de pacientes que llevaban un tratamiento antidepresivo pautado antes del estudio era mayor en el grupo de TEC simulada.
34
rencias entre la TEC y la EMT. Los propios autores concluyen que, dada la
no-utilizacin de un grupo placebo, los efectos de la EMT podran estar sesgados por la interaccin entre el tratamiento psiquitrico y el paciente e,
incluso, ser secundarios al efecto placebo. El estudio llevado a cabo por
Janicak et al (2002) tampoco muestra diferencias entre ambos tipos de tratamiento y aade que la EMT se asocia a menor deterioro cognitivo.
Otra nueva teraputica es el Sudarshan Kriya Yoga (SKI), un procedimiento basado en tcnicas de respiracin. Su aplicacin en pacientes con
melancola no muestra diferencias con la TEC (Janakiramaiah et al,
2000). No obstante, clnicamente se evidencia que el tamao del efecto es
mayor en la TEC, con la que se alcanza el 93 % de las remisiones, frente
a un 67 % conseguido con el SKI; Tambin es destacable la estabilidad de
la respuesta alcanzada, mantenida hasta el final del estudio.
3.2.2. Mana
3.2.2.1. TEC frente a litio
Aunque en un primer estudio Small et al (1986) no obtuvieron diferencias
estadsticamente significativas entre los pacientes con litio de mantenimiento que previamente haba llevado TEC y los que haban tomado slo litio, un
estudio posterior permite la recomendacin de la TEC como alternativa al
litio en pacientes bipolares en fase maniaca o mixta ya que, aunque la mejora se produce con ambos tratamientos, la TEC ha mostrado mayor eficacia
(Small et al, 1988). Adems, se apunta como tratamiento de eleccin en la
profilaxis de la depresin que sigue a los episodios maniacos, en tanto que en
este estudio puede observarse un empeoramiento de las manifestaciones
depresivas tan slo en el grupo bajo tratamiento con litio. As mismo, la severidad de la depresin basal se configur como el mejor predictor de respuesta a la TEC. No obstante lo antedicho, estos resultados podran estar sesgados por el hecho de que la mayora de los pacientes de ambos grupos de tratamiento requirieron neurolpticos durante la fase de estudio, pudindose
atribuir a tales neurolpticos los resultados obtenidos.
3.2.3. Esquizofrenia
3.2.3.1. TEC frente a neurolpticos
La utilizacin de la TEC como alternativa al tratamiento basado en neurolpticos no supone ninguna ventaja, ni en cuanto a eficacia, ni en rapidez de respuesta (Bagadia et al, 1983a), ni en la tasa de reingresos hospitalarios o estancia hospitalaria (May y Tuma, 1965).
Por otro lado, excepto un estudio (Abraham y Kulhara, 1987), los
dems muestran que la utilizacin de TEC como adyuvancia al tratamiento basado en neurolpticos no aporta ningn beneficio teraputico adicional, ni en eficacia, ni en rapidez de respuesta (Sarkar et al,
1994; Agarwal y Winny, 1985; Janakiramaiah et al, 1982). La TEC real
como adyuvancia a la trifluoperizina conlleva una mejora mayor y
ms rpida que cuando se asocia TEC simulada (Abraham y Kulhara,
1987). No obstante, en este segundo caso tambin se obtiene mejora
a partir de la segunda semana de tratamiento. As mismo, sta es
mayor en los sntomas psicticos que en los depresivos, ya que se trata
de pacientes que haban puntuado bajo en la basal de nimo deprimido, enlentecimiento y desesperanza.
Esos resultados difieren con los obtenidos por Agarwal y Winny
(1985), que compararon la asociacin de clorpromazina a TEC real con
la asociacin a simulada en un grupo de esquizofrnicos con mala respuesta al tratamiento con ese frmaco. En este caso, al aislar variables
hallaron que en los pacientes con mayor puntuacin en depresin la
mejora era superior cuando se sumaba TEC al neurolptico que cuando se sumaba simulada, hecho que tan slo alcanza significacin estadstica durante el seguimiento.
41
Por otra parte, en el estudio de Sarkar et al (1994), realizado con pacientes esquizofreniformes que se encuentran en el primer episodio, las nicas
diferencias se observan en las tres primeras semanas en el tem que mide
depresin de la Escala Breve de Valoracin Psiquitrica (BPRS). Adems,
aquellas carecen de relevancia clnica.
Por ltimo, el estudio de Janakiramaiah et al (1982), en el que se hall que
500 mg de clorpromazina es tan eficaz como la TEC aadida a tal dosis o
a una menor de 300 mg, apunta hacia una adyuvancia con TEC en aquellos casos en que se demanda reduccin de dosis de neurolpticos debido
a sus efectos adversos.
En referencia al criterio de cronicidad, uno de los primeros estudios
realizados con TEC (Naidoo, 1956) compara sta con la reserpina en
esquizofrnicos crnicos, hallndose que aunque la adyuvancia de la
TEC a esta ltima conllevaba mejores resultados en las primeras semanas de tratamiento, el efecto no perdura en las posteriores. No obstante, a pesar de ser un estudio randomizado, metodolgicamente es muy
limitado, e incluso no se realizan anlisis estadsticos de comparacin
entre-grupos.
En lo relativo al uso de TEC como tratamiento de mantenimiento, cabe
destacar el estudio llevado a cabo por Chanpattana et al (1999b,c) en el
que tal tratamiento se instauraba tras haber conseguido mejora con TEC
ms flupentixol, por exacerbacin psictica aguda en pacientes que cumplan unos criterios estrictos de frmaco-resistencia. Se hall que la terapia de mantenimiento basada en TEC ms neurolpticos (flupentixol) era
ms eficaz que el uso aislado de uno de los dos tratamientos. Tras seis
meses de mantenimiento mediante tal combinacin, un 60 % de los
pacientes se mantuvieron sin recada frente a un 7 % de los del grupo de
TEC o del grupo de flupentixol.
diagnstico ms frecuente para su utilizacin. En la literatura al uso su eficacia ha sido cuantitativamente bien estudiada, pero slo algunas investigaciones aportan evidencia cientfica de calidad I-II (Sackett, 1989)
(Tabla 3) que ayuden a elaborar recomendaciones y estrategias de consenso. Esas investigaciones, recogidas en nuestra revisin, se han basado
en cuatro mbitos diferentes: su comparacin frente a TEC simulada,
frente a antidepresivos, frente a otros tipos de intervenciones teraputicas,
y en lo referente a cuestiones de aplicacin prctica.
Varios estudios de grados de calidad I y II (Sackett, 1989) recogidos en
esta revisin comparan la TEC real con simulada como tratamiento de la
depresin, demostrando el beneficio de la TEC real (clara evidencia de
superioridad) y el hecho de que la convulsin juega un rol principal en el
efecto de esta tecnologa (Clinical Psychiatry Committee of British
Medical Research Council, 1965; West, 1981; Gregory et al, 1985). Es
excepcin un estudio en psicosis depresiva (Lambourn y Gill, 1978) que
lo atribuye al efecto placebo, no obteniendo diferencias entre TEC real
unilateral y simulada. Estos ltimos hallazgos, sin embargo, deben matizarse por encontrarse una mayor rapidez de respuesta en el tratamiento
con TEC, ya que las diferencias en eficacia se dan slo a corto plazo, para
desvanecerse al poco tiempo (Freeman, 1978; Johnstone et al, 1980;
Clinical Research Centre, 1983). En resumen, puede afirmarse que ha
quedado constatada la eficacia de la TEC frente a placebo en todos los
estudios a excepcin del de Lambourn y Gill (1978).
Los estudios que lo comparan frente a antidepresivos han presentado clsicamente limitaciones metodolgicas que restringen su grado de evidencia cientfica. Por ejemplo Greenblatt et al (1964) lo encuentran superior
a imipramina, fenelzina y placebo, pero usando dosis de antidepresivo que
en la actualidad consideraramos subteraputicas. Gangadhar et al (1982)
sealan la rapidez de la TEC como ventaja teraputica frente a la depresin, pero su estudio tiene de nuevo la misma limitacin ya mencionada.
* Discutimos los hallazgos expuestos en el apartado de resultados (apartado 3.2), ampliados con los hallazgos de otros estudios con menor grado de evidencia cientfica pero que
aportan datos novedosos o de especial inters en relacin a los primeros. A la vez esta discusin complementa y es complementada por la discusin correspondiente al uso de la
TEC en las unidades de psiquiatra espaolas, que se hace en el epartado 4.3 del libro. Los
autores hemos optado por una inevitable y parcial redundancia en beneficio de la mayor
independencia, y a la vez la mayor exhaustividad y claridad posibles, en la exposicin de
cada apartado.
44
Por su parte, entre otros, Bagadia et al (1983b) encuentran mejor respuesta a la TEC que a la imipramina. En el metaanlisis de Kho et al
(2003) se constata la posibildad de que la TEC sea superior en rapidez de
accin, particularmente en los deprimidos psicticos.
La mayora de los ensayos clnicos aleatorizados que abordan la eficacia
de la TEC frente a antidepresivos se han realizado con antidepresivos tricclicos y slo uno con inhibidores selectivos de la recaptacin presinptica de serotonina, en concreto con paroxetina (Folkerts et al, 1997). No
hemos hallado ningn estudio con otros antidepresivos ms recientes
como mirtazapina, venlafaxina, bupropion o nefazodona. En los ensayos
de grado de calidad I-II (criterio modificado de Sackett, 1989) obtenidos
al realizar esta revisin, la TEC no ha mostrado ser ms eficaz que la amitriptilina en cuanto a tasa de respuesta. No obstante, cabe destacar que
ambos tratamientos suponen mejores resultados que la utilizacin de placebo farmacolgico o TEC simulada (McDonald et al, 1966). En la depresin melanclica no hay diferencias entre TEC e imipramina
(Janakiramaiah et al, 2000, Clinical Psychiatry Committee of British
Medical Research Council, 1965). En la depresin endgena, aun producindose tasas de mejora similares con imipramina que con TEC, la respuesta es ms rpida en esta ltima (Gangadhar et al, 1982; Steiner et al,
1978).
El uso emprico sugiere que los pacientes resistentes a antidepresivos pueden beneficiarse del tratamiento con TEC. Esta impresin clnica ha sido
apuntada primero por Prudic et al, 1990 y confirmada despus por un
ensayo aleatorizado de los revisados por nosotros (Folkerts et al, 1997).
Sin embargo, estos estudios presentan como limitacin metodolgica que
la resistencia a frmacos era un criterio de inclusin, pero en algunos de
los pacientes el tratamiento farmacolgico no haba sido el adecuado para
aceptar como vlida dicha supuesta resistencia. Merecen especial mencin al respecto las evidencias limitadas encontradas por algunos recientes estudios (Ahearn et al, 2001; Mervaala et al, 2001; Shah et al, 2001)
que apuntan a la TEC como productora de sugestivos cambios permanentes en hipocampo y otras estructuras cerebrales, con variacin en la perfusin vascular y en la neurotransmisin gabargica en pacientes con
depresin grave resistente a frmacos.
Los estudios incluidos en nuestra revisin, y por ello con grados de calidad I y II que aseguran la condicin de aleatorizacin, referentes a su
comparacin frente a otros tipos de intervenciones teraputicas, arrojan
45
3.3.2. Esquizofrenia
La TEC fue inicialmente introducida como tratamiento de la esquizofrenia.
Existe, sin embargo, una heterognea segunda generacin de nuevos antipsicticos, cuya mayor eficacia respecto a los neurolpticos de primera generacin ha sido bien establecida para la clozapina, amisulpride, risperidona y
olanzapina (Davis et al, 2003). Este hecho, junto a la controversia acerca del
beneficio de la TEC en el tratamiento a largo plazo en los cuadros clnicos
con marcada cronicidad, ha relegado a la TEC como un tratamiento de segunda eleccin despus de aquellos. Adems, la diversidad y dificultad diagnstica de la esquizofrenia, en realidad esquizofrenias, ha conducido tradicionalmente a una dificultad en la valoracin de la eficacia de la TEC por la ausencia de criterios diagnsticos uniformes y la consecuente falta de homogeneidad en las muestras. Con todo, la esquizofrenia sigue constituyendo hoy da
la segunda indicacin ms frecuente de la TEC: entre el 10-20 % del total de
pacientes a los que se administra (Rojo et al, 1994).
Los estudios previos o contemporneos a la introduccin de la clorpromazina incluan a la TEC junto al coma insulnico dentro de los denominados tratamientos fsicos de la esquizofrenia (Baker et al, 1958).
Estudios iniciales lo compararon con este ltimo (Leiberman et al, 1957)
concluyendo nicamente que los tratamientos fsicos eran efectivos en
algunos tipos de esquizofrenia y que el coma insulnico era ligeramente
superior a la TEC. Se propugnaba la asociacin de ambos cuando con el
coma insulnico utilizado de forma aislada no se obtena el resultado deseado. Esos estudios venan marcados por la falta de rigor cientfico debido
a una metodologa defectuosa con ausencia de aleatorizacin y muestras
poco homogneas de escaso tamao. De esa poca data el primer ensayo
clnico sobre esquizofrenia incluido en nuestra revisin (Naidoo, 1956) en
el que se compara la TEC con la reserpina en enfermos crnicos y se concluye, pese a las limitaciones metodolgicas ya mencionadas, la falta de
beneficio a largo plazo del tratamiento asociado.
50
voca una rpida remisin de los sntomas, pero que sta no se mantiene en
el tiempo a no ser que se aadan antipsicticos o se prosiga con la TEC.
Los pocos estudios existentes sobre la persistencia de este beneficio sugieren que ste es mayor cuando se asociaron ambos tratamientos y que la
combinacin es preferible a su uso por separado. En este sentido
Chanpattana et al (1999b,c), en un ensayo clnico de adecuada evidencia
cientfica (grado I del criterio modificado de Sackett, 1989), encuentran
una mayor eficacia en la terapia de mantenimiento combinada de TEC
ms flupentixol que en el uso por separado de cada uno de ambos tratamientos. El mismo primer autor sugiere, en un estudio prospectivo posterior, la eficacia a largo plazo de la teraputica combinada (Chanpattana,
2000). Merece atencin, por tanto, la posibilidad de que la TEC tenga
beneficio a largo plazo, pero bien entendido que la persistencia del efecto
y su mantenimiento a largo plazo todava no han sido adecuadamente confirmados (Conley et al, 2001).
Son muchos los estudios retrospectivos que comparan la eficacia de la
TEC frente a TEC simulada. Los previos a 1980 fueron incapaces de
demostrar su eficacia frente a la TEC simulada, mientras que los posteriores dan ventaja a la TEC real a corto plazo; esto es debido a la mejora
de los antipsicticos para los tratamientos mantenidos y a que los primeros estudios se focalizaban en los cuadros sindrmicos ms crnicos. El
nico ensayo clnico encontrado en nuestra revisin de calidad adecuada
(grado de calidad II, del criterio modificado de Sackett, 1989) demuestra
que la TEC real es superior a la simulada (Taylor y Fleminger, 1980).
Frente a este estudio, el realizado por Ukpong et al (2002), con grado de
calidad III, dado el tamao reducido de la muestra, no establece diferencias entre ambos tipos de tratamiento.
Algunos trabajos se han centrado en los factores predictores de respuesta
a la TEC (Dodwell y Goldberg, 1989) sugirindose como indicadores de
mala respuesta la larga evolucin del trastorno y el deterioro marcado con
apata y afecto inapropiado, descartando, de esta manera, su uso en los
tipos esquizofrnicos simple y hebefrnico. Encuentran asimismo como
predictores de buena respuesta la evolucin corta de la enfermedad (algunos mencionan menor a 2 aos) y la ausencia de rasgos de personalidad
esquizoide (estos dos factores con fuerte asociacin), la ausencia de rasgos paranoides previos, la corta duracin del episodio actual y la existencia de perplejidad (con una asociacin significativa pero menor a la recin
sealada). Otros autores (Huang et al, 1999) aaden la sintomatologa
52
3.3.3. Mana
La TEC comenz a ser administrada en la mana aguda en la dcada de
los aos 40. A pesar del xito posterior del litio, del desarrollo de los
antipsicticos y de la incorporacin de nuevos eutimizantes, sigue siendo
en la actualidad la tercera indicacin ms comn de la TEC en EE UU
(Consensus Conference, 1985) y el Reino Unido (Pippard y Ellam, 1981).
Esta larga experiencia en la prctica de la TEC en la mana ha venido fundamentndose en justificaciones empricas por la escasez de estudios que
metodolgicamente aportasen una adecuada evidencia cientfica. No es
hasta Small et al (1988) cuando se obtiene el primer ensayo clnico aleatorizado. En l, con un tamao muestral suficiente, se objetiv una mayor
eficacia teraputica al administrar TEC en fase aguda seguido de litio de
mantenimiento, comparndolo con la administracin de litio en fase
aguda y con posterioridad. Se observ que, aunque la mejora se produca
en ambos casos, era mayor y ms rpida en el primer grupo. En el mismo
ensayo se apuntaba tambin su uso como tratamiento profilctico de la
depresin que sigue a algunos episodios maniacos.
Slo ms recientemente, con el estudio de Sikdar et al (1994), encontramos un nuevo ensayo clnico del que podemos obtener un grado de conocimiento aceptable. Compara la administracin conjunta de clorpromazina y TEC real con la de ese antipsictico junto con TEC simulada, observando que la mejora era mayor y ms rpida en el primer grupo. En nuestra revisin sistemtica de la literatura biomdica no encontramos ms
55
58
Criterios de inclusin
Esquizofrenia (RDC)
Duracin trastorno <2 aos
Edad al comienzo de trastorno: <40 aos
No TEC previa
Procedimiento
de randomizacin
No descrito
Cegado
Doble ciego
8 sesiones
Muestra:
Tamao y grupos de
tratamiento
N = 28
Instrumentos de evaluacin
BPRS
Criterio de respuesta
No descrito
Psicofrmacos previos
al estudio
Interrumpidos
Otros psicofrmacos
durante el estudio
Nitrazepam
Prdidas
Tratamiento
N=1
Resultados
G.1 mayor rapidez respuesta que G.2, tras semana 16 no diferencias entre grupos
Seguimiento: 6 meses
G.1 N= 14
G.2 N= 14
Benzexal hidrocloride
(Antiparkinsoniano)
Seguimiento
N=5
Criterios de inclusin
Procedimiento de
randomizacin
No descrito
Cegado
Doble ciego
Muestra:
Tamao y grupos de
tratamiento
Instrumentos de evaluacin
N= 47
G.1 N= 18
G.2 N= 20
G.3 N= 9
TEC bilateral
TEC unilateral derecha
TEC unilateral izquierda
HDRS
Criterio de respuesta
Psicofrmacos previos
al estudio
Sedantes
Prdidas
No descrito
Resultados
59
ABRAMS et al (1983)
Grado de evidencia cientfica
Criterios de inclusin
Procedimiento de
randomizacin
No descrito
Cegado
Simple ciego
Muestra:
Tamao y grupos de
tratamiento
N= 70 G.1 N= 33
G.2 N= 37
Instrumentos de evaluacin
HDRS
Criterio de respuesta
No descrito
Psicofrmacos previos
al estudio
Interrumpidos
Ansiolticos
Prdidas
Durante tratamiento
Resultados
Evaluador
TEC bifrontotemporal 3/semana
TEC unilateral derecha 3/semana
N= 19
Criterios de inclusin
Depresin
Endgena
60
Procedimiento de
randomizacin
Cara-Cruz
Cegado
Doble ciego
2 semanas
Muestra:
N= 21
Tamao y grupos de
tratamiento
G.2 N= 11
G.1 N= 10
Instrumentos de evaluacin
HDRS
Criterio de respuesta
No descrito
Psicofrmacos previos al
estudio
Interrumpidos
Amobarbital
Prdidas
Durante
tratamiento
Resultados
Sedantes
N= 1
Criterios de inclusin
Esquizofrenia (RDC)
Edad: 17-50 aos
No-respuesta a clorpromazina durante 1 mes (600-1200 mg/da)
No-TEC previa
No-duracin trastorno >2 aos ni <1 mes
Procedimiento de
randomizacin
No descrito
Cegado
Doble ciego
8 sesiones
Seguimiento: 1 mes
Muestra:
Tamao y grupos de
tratamiento
N= 30
Instrumentos de evaluacin
BPRS
Criterio de respuesta
Psicofrmacos previos al
estudio
Sedantes
Prdidas
No
Resultados
G.1 N= 15
G.2 N= 15
ANDERSEN et al (1987)
Grado de evidencia cientfica
Criterios de inclusin
Enfermedad de Parkinson
Farmacorresistencia
Periodos off amplios
Buena respuesta a L-Dopa > 2 aos
No-demencia o confusin
Procedimiento de
randomizacin
No descrito
Cegado
Doble ciego
2 semanas
Seguimientoa: no descrito
Muestra:
N= 11
G.1 N= 5
G.2 N= 6
Tamao y grupos
de tratamiento
Instrumentos de evaluacin
Diario on-off
Criterio de respuesta
No descrito
Psicofrmacos previos al
estudio
Se mantienen
No
CPRS
el estudio
Prdidas
No descrito
Resultados
a: No controlado
61
ARFWIDSSON et al (1973)
Grado de evidencia cientfica
Criterios de inclusin
Depresin
Endgena o mixta
Edad: <65 aos
No-TEC para episodio actual
Procedimiento de
randomizacin
No descrito
Cegado
Doble ciego
N sesiones no prefijado
Muestra:
Tamao y grupos de
tratamiento
N= 57
Instrumentos de evaluacin
Criterio de respuesta
No descrito
Psicofrmacos previos
al estudio
Interrumpidos
Hipnticos
Prdidas
No
Resultados
G.1 N= 29
G.2 N= 28
Seguimientoa: 3 meses
TEC bifrontotemporal 3/semana
Placebo Clorpromazina
TEC bifrontotemporal 3/semana
Clorpromazina 50 a 150 mg/da
(media= 100)
Diazepam
Anlisis por intencin de tratar
62
BAGADIA et al (1983)
Grado de evidencia cientfica
Criterios de inclusin
Esquizofrenia (RDC)
Duracin trastorno >1 mes
Edad: 18-65 aos
No-TEC 2 semanas previas al estudio
No-sntomas depresivos ni maniacos
No-antipsicticos 3 semanas previas a estudio
No-enfermedad fsica ni S. Orgnico Cerebral ni tr. convulsivo
Procedimiento de
randomizacin
No descrito
Cegado
Doble ciego
3 semanas (6 sesiones)
Muestra:
Tamao y grupos de
tratamiento
N= 78a G.1 N= 18
Instrumentos de evaluacin
BPRS
Criterio de respuesta
No descrito
Psicofrmacos previos
al estudio
Clorhidrato
Prdidas
Tratamiento N=40
Resultados
G.2 N= 20
63
BRANDON et al (1984)
Grado de evidencia cientfica
Criterios de inclusin
Depresin (PSE)
Con retardacin, delusiones o neurtica
Complicaciones mdicas contraindicando placebo
Procedimiento de
randomizacin
Nmeros aleatorios
Cegado
Doble ciego
4 semanas (8 sesiones)
Muestra:
Tamao y grupos
de tratamiento
N= 95
Instrumentos de evaluacin
MADRS
Criterio de respuesta
No descrito
Psicofrmacos previos
al estudio
Interrumpidos
Benzodiazepinas
Prdidas
Tratamiento N=18
Resultados
G.1 N= 53
G.2 N= 42
Seguimientoa: 6 meses
TEC bilateral 2 /semana
TEC simulada 2 /semana
HDRS
Sedantes
No anlisis por intencin de tratar
BRANDON et al (1985)
Grado de evidencia cientfica
Criterios de inclusin
Esquizofrenia (PSE)
Complicaciones mdicas contraindicando placebo
Procedimiento de
randomizacin
Nmeros aleatorios
Cegado
Doble ciego
4 semanas (8 sesiones)
Seguimientoa: 6 meses
Muestra:
Tamao y grupos de
tratamiento
N= 19
Instrumentos de evaluacin
HDRS MASS
Criterio de respuesta
No descrito
Psicofrmacos previos al
estudio
Se mantienen
No descrito
Prdidas
Tratamiento N=2
Resultados
a= No controlado
64
G.1 N= 9
G.2 N= 10
Criterios de inclusin
Esquizofrenia (DSM-IV)
Respuesta pobre o nula a tratamiento con neurolpticos
Puntuacin en BPRS 25 tras tratamiento agudo con
TEC+Flupentixol por exacerbacin psictica aguda
Edad: 16 a 50 aos
Duracin enfermedad >2 aos
No-enfermedad fsica
Procedimiento de
randomizacin
No descrito
Cegado
Simple ciego
6 meses
Muestra:
Tamao y grupos
de tratamiento
N= 51
Instrumentos de evaluacin
BPRS
Criterio de respuesta
Psicofrmacos previos
al estudio
Interrumpidos
Benzhexol
Prdidas
Durante tratamiento
Resultados
Evaluador ciego
G.1 N= 15a
G.2 N= 15a
G.3 N= 15a
GAF
MMSE
Diazepam
N= 6
65
Criterios de inclusin
Depresin
Edad: 40-69 aos
Duracin del trastorno < 18 meses
No-TEC 6 meses previos al estudio
No-curso adecuado de antidepresivos 6 meses previos al estudio
No-enfermedad fsica ni S. Orgnico Cerebral
Procedimiento de
randomizacin
No descrito
Cegado
Doble ciego
4 semanas
Seguimientoa: 6 meses
Muestra:
Tamao y grupos
de tratamiento
N= 269 G.1 N= 74
G.2 N= 65
G.3 N= 65
TECa 1 2/semana
Imipramina 50 mg/da
Fenelzina 15 mg/da
Placebo antidepresivo
Instrumentos de evaluacin
G.4 N= 65
No descrito
Criterio de respuesta
No descrito
Psicofrmacos previos al
estudio
Interrumpidos
Sedantes
Prdidas
Tratamiento N=35
Resultados
Seguimiento N=17
No anlisis por
intencin de tratar
a: Excepto 98 pacientes, los dems cambian de grupo o se les aplica otro tratamiento ante la no mejora
b: No descrito posicin de electrodos
c: No-anlisis estadstico de las diferencias
66
DAVIDSON et al (1978)
Grado de evidencia cientfica
Criterios de inclusin
Depresin
Unipolar o secundaria a trastorno de ansiedad
No-respuesta a psicofrmacos convencionales a dosis adecuadas
Procedimiento de
randomizacin
Cdigo randomizado
Cegado
Simple ciego
No descrito
Muestra:
Tamao y grupos de
tratamiento
N= 19
Instrumentos de evaluacin
HDRS
Criterio de respuesta
No descrito
Psicofrmacos previos al
estudio
No descrito
No descrito
Prdidas
Tratamiento
Resultados
Evaluador
G.1 N= 9a
G.2 N= 8a
TECb 3/semana
Fenelzina 15-45 mg/da
Amitriptilina 100 mg/da
BDI
N= 2
SAI
Criterios de inclusin
Depresin
Endgena y severa
No TEC 3 meses previos al estudio
Edad: >65 aos
No-enfermedad fsica
Procedimiento de
randomizacin
No descrito
Cegado
Doble ciego
N sesiones no prefijado
Muestra:
Tamao y grupos de
tratamiento
N= 61
Instrumentos de evaluacin
CODS
Criterio de respuesta
No descrito
Psicofrmacos previos al
estudio
Interrumpidos
Sedantes o hipnticos
Prdidas
Resultados
G.1 N= 30
G.2 N= 31
Seguimientoa: 1 mes
TEC unilateral no dominante
TEC unilateral no dominante
Placebo L-Tryptophan
L-Tryptophan 6 g/da
NRS
No descritas
67
Criterios de inclusin
Procedimiento de
randomizacin
No descrito
Cegado
Simple ciego
3 semanas
Muestra:
Tamao y grupos de
tratamiento
Instrumentos de evaluacin
N= 30
HDRS
Criterio de respuesta
Psicofrmacos previos al
estudio
Se mantienen
No
Prdidas
No
Resultados
G.1 N= 15
G.2 N= 15
Evaluador
TEC bilateral 3/semana
Litio 600-800 mg
68
FLEMINGER et al (1970)
Grado de evidencia cientfica
Criterios de inclusin
Depresin
Puntuacin en BDI 15
CI >80
No-esquizofrenia
No-enfermedad fsica
Procedimiento de
randomizacin
No descrito
Cegado
Doble ciego
7 semanas
Seguimiento= 1 mes
Muestra:
Tamao y grupos de
tratamiento
Instrumentos de evaluacin
N= 36
TEC bifrontotemporal
TEC temporoparietal derecha
TEC temporoparietal izquierda
BDI
Criterio de respuesta
No descrito
Psicofrmacos previos al
estudio
Interrumpidos
No
Prdidas
Durante seguimiento
Resultados
G.1 N= 12
G.2 N= 12
G.3 N= 12
WMS
N=2
69
FOLKERTS et al (1997)
Grado de evidencia cientfica
Criterios de inclusin
Procedimiento de
randomizacin
No descrito
Cegado
No descrito
Muestra:
Tamao y grupos de
tratamiento
Instrumentos de evaluacin
N= 39
HDRS
Criterio de respuesta
Psicofrmacos previos al
estudio
Interrumpidos
Sedantes
Prdidas
Resultados
G.1 N= 21
G.2 N= 18
N= 4
Seguimientob: 1 mes
70
Criterios de inclusin
Depresin
Edad: 64-86 aos
No h de otro trastorno mental
No-desorientacin
Procedimiento de
randomizacin
No descrito
Cegado
Simple ciego
Evaluador
No descrito
Seguimientoa: 3 semanas
Muestra:
Tamao y grupos de
tratamiento
N= 33
Instrumentos de evaluacin
HDRS
Criterio de respuesta
No descrito
Psicofrmacos previos al
estudio
Interrumpidos
No descrito
Prdidas
Tratamiento N=4
Resultados
G.1 N= 16b
G.2 N= 13b
Seguimiento N=2
No anlisis por
intencin de tratar
a: No controlado
b: No descrito a qu grupo pertenecen las prdidas
71
Criterios de inclusin
Depresin
Edad: 20 a 70 aos
Puntuacin en HDRS y BDI 15
No-depresin secundaria a trastorno mental
No-enfermedad fsica o enfermedad orgnica cerebral
No-TEC 3 meses previos al estudio
Procedimiento de
randomizacin
No descrito
Cegado
Doble ciego
N sesiones no prefijado
Muestra:
Tamao y grupos
de tratamiento
N= 40
Instrumentos de evaluacin
HDRS BDI
Criterio de respuesta
No descrito
Psicofrmacos previos
al estudio
Se mantienen
No descrito
Prdidas
Tratamiento
Resultados
G.1 N= 20
G.2 N= 20
N= 2
72
Criterios de inclusin
Depresin (CIE 9)
Endgena
No-TEC previa para el episodio actual
No-tratamiento para episodio actual, excepto benzodiacepinas
No-enfermedad fsica
Procedimiento de
randomizacin
No descrito
Cegado
Doble ciego
4 semanas
Muestra:
Tamao y grupos de
tratamiento
Instrumentos de evaluacin
N= 32
Criterio de respuesta
Psicofrmacos previos al
estudio
No
Prdidas
Tratamiento N= 8
Resultados
Seguimientoa: 1 ao
G.1 N= 16
73
Criterios de inclusin
Depresin (CIE 9)
Diagnstico desde hace >1 mes
No-TEC previa para episodio actual
Diestros
No-enfermedad fsica
Procedimiento de
randomizacin
No-descrito
Cegado
Doble ciego
Muestra:
Tamao y grupos de
tratamiento
Instrumentos de evaluacin
N= 69
G.1 N= 23
TEC bitemporal 2/semana
G.2 N= 23
TEC unilateral derecha 2/semana
G.3 N= 23
TEC simulada 2/semana
HDRS
MADRS
PIRS
Criterio de respuesta
No descrito
Psicofrmacos previos al
estudio
Se mantienen
Benzodiazepinas
Prdidas
Resultados
N= 25
74
Criterios de inclusin
Procedimiento de
randomizacin
Cegado
Simple ciego
4 semanas
Muestra:
Tamao y grupos de
tratamiento
N= 40
Instrumentos de evaluacin
HDRS
Criterio de respuesta
Psicofrmacos previos
al estudio
Prdidas
No descrito
Resultados
Evaluador
G.1 N= 20
G.2 N= 20
BPRS
GDR
75
GRUNHAUS et al (2003)
Grado de evidencia cientfica
Criterios de inclusin
Procedimiento de
randomizacin
Cegado
Simple ciego
4 semanas
Muestra:
Tamao y grupos de
tratamiento
N= 40
Instrumentos de evaluacin
HDRS
Criterio de respuesta
Psicofrmacos previos al
estudio
Prdidas
No descrito
Resultados
G.1 N= 20
G.2 N= 20
Evaluador
TEC unilateral derechaa 2/semana
Estimulacin magntica transcraneal
5/semana
BPRS
76
GDR
HALLIDAY et al (1968)
Grado de evidencia cientfica
Criterios de inclusin
Depresin
Endgenaa
Edad: <65 aos
Duracin episodio actual <1 ao
No-S. Orgnico Cerebral
No-TEC 3 meses previos al estudio
Procedimiento de
randomizacin
Cegado
Simple ciego
Evaluador
2 semanas
Seguimientob: 3 meses
Muestra:
Tamao y grupos de
tratamiento
Instrumentos de evaluacin
N= 52
HDRS
Criterio de respuesta
No descrito
Psicofrmacos previos al
estudio
No descrito
No descrito
Prdidas
Seguimiento N=19
Resultados
G.1 N= 18
G.2 N= 18
G.2 N= 16
77
HEIKMAN et al (2002)
Grado de evidencia cientfica
Criterios de inclusin
1
Depresin (DSM IV)
No historia de esquizofrenia, t.esquizoafectivo, otro trastorno
psictico, o enfermedad neurolgica.
No-TEC 3 meses previos
HDRS>16
No-enfermedad fsica
Procedimiento de
randomizacin
No-descrito
Cegado
Doble ciego
Muestra:
Tamao y grupos
de tratamientoa
Instrumentos de evaluacin
N= 26
G.1 N= 8
TEC bifrontal
G.2 N= 8
TEC unilateral derecha altas dosis
G.3 N= 8
TEC unilateral derecha bajas dosis
HDRS
MMSE
Criterio de respuesta
Psicofrmacos previos al
estudio
Interrumpidos
Benzodiazepinas
Prdidas
Resultados
78
Criterios de inclusin
Depresin (MRC)
Severa
Edad: 25-69 aos
No-enfermedad fsica
Procedimiento de
randomizacin
No descrito
Cegado
No descrito
4 semanas
Seguimientoa: 6 meses
Muestra:
Tamao y grupos
de tratamiento
N= 43
TECb 3/semana
L-Tryptophan 6-8 g/da
Instrumentos de evaluacin
HDRS BDI
Criterio de respuesta
No descrito
Psicofrmacos previos al
estudio
Interrumpidos
Diazepam
Prdidas
Resultados
G.1 N= 21
G.2 N= 22
Nitrazepam
N= 3
HORNE et al (1985)
Grado de evidencia cientfica
Criterios de inclusin
5
Depresina (DSM III)
No-TEC 3 meses previos al estudio
No-S. Orgnico cerebral
Procedimiento de
randomizacin
Cegado
Doble ciego
No descritob
Muestra:
Tamao y grupos
de tratamiento
N= 53
G.1 N= 26
G.2 N= 27
Instrumentos de evaluacin
HDRS
BPRS
Criterio de respuesta
No descrito
Psicofrmacos previos al
estudio
No descrito
No descrito
Prdidas
Resultados
N= 5
79
JAGADEESH et al (1992)
Grado de evidencia cientfica
Criterios de inclusin
Depresin (RDC)
Endgena
Episodio actual: No intentos suicidio, no antidepresivos ni neurolpticos
No TEC previa para el episodio actual
Edad: 20-60 aos
Procedimiento de
randomizacin
No descrito
Cegado
Doble ciego
2 semanas
Muestra:
Tamao y grupos
de tratamiento
N= 25
Instrumentos de evaluacin
HDRS
Criterio de respuesta
Psicofrmacos previos al
estudio
Nitrazepam
Prdidas
Tratamiento
Resultados
G.1 N= 12
G.2 N= 13
N= 1
JANAKIRAMAIAH et al (2000)
Grado de evidencia cientfica
Criterios de inclusin
Procedimiento de
randomizacin
No descrito
Cegado
Simple ciego
4 semanas
Muestra:
Tamao y grupos
de tratamiento
Instrumentos de evaluacin
N= 45
HDRS
G.1 N= 15
G.2 N= 15
G.3 N= 15
Evaluador
TEC bilateral 3/semana
Imipramina 150 mg/da
Sudarshan Kriya Yoga diaria
BDI
Criterio de respuesta
Psicofrmacos previos al
estudio
No
Prdidas
No
Resultados
80
JANAKIRAMAIAH, CHANNABASAVANNA y
NARASIMHA-MURTHY (1982)
Grado de evidencia cientfica
Criterios de inclusin
Procedimiento de
randomizacin
No descrito
Cegado
Simple ciego
4 semanas
Muestra:
Tamao y grupos de
tratamiento
Instrumentos de evaluacin
N= 45
G.1 N= 15
G.2 N= 15
G.3 N= 15
HDRS BDI
Criterio de respuesta
Psicofrmacos previos al
estudio
No
Prdidas
No
Resultados
Evaluador
TEC bilateral 3/semana
Imipramina 150 mg/da
Sudarshan Kriya Yoga diaria
81
JANICAK et al (1991)
Grado de evidencia cientfica
Criterios de inclusin
Depresina (RDC)
Necesidad tratamiento urgente u hospitalizacin
No-TEC 6 meses previos al estudio
Buena respuesta previa a TEC
No-respuesta a un curso de tricclicos
No-enfermedad fsica
No-abuso sustancias
Procedimiento de
randomizacin
No descrito
Cegado
Doble ciego
No descrito
Muestra:
Tamao y grupos de
tratamiento
N= 30
Instrumentos de evaluacin
HDRS
Criterio de respuesta
No descrito
Psicofrmacos previos
al estudio
Se mantienen
No
Prdidas
Tratamiento N=3
Resultados
82
Seguimiento: 6 meses
G.1 N= 9
G.2 N= 21
Seguimiento N= 13
No-anlisis por
intencin de tratar
JANICAK et al (2002)
Grado de evidencia cientfica
Criterios de inclusin
Procedimiento de
randomizacin
No descrito
Cegado
No descrito
4 semanas
Muestra:
Tamao y grupos
de tratamiento
N= 26
Instrumentos de evaluacin
HDRS
Criterio de respuesta
Puntuacin en HDRS 20
Psicofrmacos previos al
estudio
G.1 N= 11
G.2 N= 15
BPRS
CGI
Prdidas
No descrito
Resultados
83
Criterios de inclusin
Procedimiento de
randomizacin
Cegado
Doble ciego
4 semanas
Muestra:
Tamao y grupos
de tratamiento
N= 70
Instrumentos de evaluacin
Criterio de respuesta
Psicofrmacos previos al
estudio
Interrumpidos
Benzodiazepinas
Prdidas
Tratamiento N=8
Resultados
Seguimientoa: 6 meses
G.1 N= 35
G.2 N= 35
Seguimiento N=5
No-anlisis por
intencin de tratar
84
Criterios de inclusin
Psicosis depresiva
No-TEC 3 meses previos al estudio
No-otro trastorno psiquitrico
Diestros
No-enfermedad fsica
Procedimiento de
randomizacin
Cegado
Doble ciego
2 semanas
Muestra:
Tamao y grupos de
tratamiento
N= 32
Instrumentos de evaluacin
HDRS
Criterio de respuesta
No descrito
Psicofrmacos previos al
estudio
Interrumpidos
Benzodiazepinas
Prdidas
Seguimiento N= 6
Resultados
Seguimientoa: 1 mes
G.1 N= 16
G.2 N= 16
LAMY et al (1994)
Grado de evidencia cientfica
Criterios de inclusin
Procedimiento de
randomizacin
Asignacin alternativa
Cegado
Doble ciego
Muestra:
Tamao y grupos de
tratamiento
N= 46
G.1 N= 23
G.2 N= 23
Instrumentos de evaluacin
GAF
Criterio de respuesta
No descrito
Psicofrmacos previos
al estudio
Se mantienen
Prdidas
Durante tratamiento
Resultados
N= 4
85
LANGER et al (1995)
Grado de evidencia cientfica
Criterios de inclusin
Procedimiento de
randomizacin
No descrito
Cegado
Doble ciego
3 semanas
Seguimiento: 2 semanas
Muestra:
Tamao y grupos
de tratamiento
N= 20
Instrumentos de evaluacin
HDRS
Criterio de respuesta
No descrito
Psicofrmacos previos al
estudio
Se mantienen
Cloralhidrato
Prdidas
N=1
Resultados
G.1 N= 10
G.2 N= 10
SDS
86
Criterios de inclusin
Procedimiento de
randomizacin
No descrito
Cegado
Simple ciego
Evaluador
No descrito
Seguimientoa: 6 meses
Muestra:
Tamao y grupos de
tratamiento
Instrumentos de evaluacin
G.1 N= 22b
G.2 N= 20 b
G.3 N= 17 b
HDRS MADRS
Criterio de respuesta
No descrito
Psicofrmacos previos al
estudio
Interrumpidos
Cloralhidrato
Prdidas
Resultados
N= 83
N= 24
Clorpromazina o haloperidol
No-anlisis por intencin de tratar
87
LISANBY et al (1998)
Grado de evidencia cientfica
Criterios de inclusin
Procedimiento de
randomizacin
No descrito
Cegado
Doble ciego
No descrito
Muestra:
Tamao y grupos de
tratamiento
N= 79
G.1 N= 23
G.2 N= 17
G.3 N= 19
G.4 N= 20
Instrumentos de evaluacin
HDRS
Criterio de respuesta
Psicofrmacos previos al
estudio
Interrumpidos
Lorazepam
Prdidas
No descrito
Resultados
88
MALITZ et al (1986)
Grado de evidencia cientfica
Criterios de inclusin
Depresin (RDC)
Puntuacin en HDRS 18
No-TEC 1 ao previo al estudio
No-historia S. Orgnico Cerebral o abuso de sustancias
Embarazo
Procedimiento de
randomizacin
No descrito
Cegado
Doble ciego
Muestra:
Tamao y grupos de
tratamiento
Instrumentos de evaluacin
N= 52
HDRS
Criterio de respuesta
Psicofrmacos previos
al estudio
No
Prdidas
No
Resultados
G.1 N= 27
G.2 N= 25
TEC bifrontotemporal
TEC unilateral derecha
89
Criterios de inclusin
Esquizofrenia
Hospitalizados no voluntariamentea
Procedimiento de
randomizacin
No descrito
Cegado
Simple ciego
Evaluador ciego
6 a 12 meses
Seguimiento: 2 aos
Muestra:
Tamao y grupos
de tratamiento
N= 100 G.1 N= 20
G.2 N= 20
G.3 N= 20
G.4 N= 20
G.5 N= 20
Instrumentos de evaluacin
MHS
Criterio de respuesta
No descrito
Psicofrmacos previos al
estudio
No descrito
Prdidas
No descrito
Resultados
90
MAYUR et al (2000)
Grado de evidencia cientfica
Criterios de inclusin
Procedimiento de
randomizacin
No descrito
Cegado
Doble ciego
4 semanas
Muestra:
Tamao y grupos de
tratamiento
N= 30
Seguimientoa: 1 mes
G.1 N= 15
G.2 N= 15
Instrumentos de evaluacin
HDRS MADRS
Criterio de respuesta
Psicofrmacos previos al
estudio
No descrito
Prdidas
Seguimiento N=8
Resultados
McCALL et al (2002)
Grado de evidencia cientfica
Criterios de inclusin
Depresin
> 18 aos de edad
No historia de esquizofrenia, t.esquizoafectivo, abuso de sustancias, retraso mental o enfermedad neurolgica
No TEC 4 meses previos
Puntuacin en HDRS 20
Procedimiento de
randomizacin
No descrito
Cegado
Doble Ciego
4 semanas
Muestra:
Tamao y grupos de
tratamiento
N= 77
Instrumentos de evaluacin
HDRS
Criterio de respuesta
Psicofrmacos previos al
estudio
Interrumpidos
No descrito
Prdidas
No descrito
Resultados
G.1 N= 37
G.2 N= 40
TEC bilateral
TEC unilateral derecha
BDI
91
McDONALD et al (1966)
Grado de evidencia cientfica
Criterios de inclusin
Depresin
Edad: 20-65 aos
No-TEC 1 mes previo al estudio
No-antidepresivos 2 semanas previas al estudio
No-enfermedad fsica
Procedimiento de
randomizacin
No descrito
Cegado
Doble ciego
4 semanas
Muestra:
Tamao y grupos de
tratamiento
N= 30
TECa 3/semana
Amitriptilina 50 mg/da
TEC simulada 3/semana
Placebo Amitriptilina
MMPI
Instrumentos de evaluacin
G.1 N= 12
G.2 N= 10
G.3 N= 4
G.4 N= 4
Depression Rating Scale
Criterio de respuesta
No descrito
Psicofrmacos previos al
estudio
No descrito
Prdidas
No descrito
Resultados
NAIDOO (1956)
Grado de evidencia cientfica
Criterios de inclusin
Esquizofrenia
Cronicidad
No-enfermedad fsica
Procedimiento de
randomizacin
No descrito
Cegado
Doble ciego
18 semanas
Muestra:
Tamao y grupos de
tratamiento
Instrumentos de evaluacin
G.1 N= 20
TECa + Placebo reserpina
G.2 N= 20
Placebo reserpina
G.3 N= 20
Reserpina 5 mg/da
G.4 N= 20
TECa + Reserpina 5 mg/da
Escalas elaboradas por el autor
Criterio de respuesta
No descrito
Psicofrmacos previos
al estudio
No descrito
No descrito
Prdidas
No descrito
Resultados
N= 80
92
PRIDMORE (2000)
Grado de evidencia cientfica
Criterios de inclusin
Procedimiento de
randomizacin
No descrito
Cegado
Simple ciego
2 semanas
Muestra:
Tamao y grupos de
tratamiento
N= 22
Evaluador
G.1 N= 11
G.2 N= 11
HDRS
Criterio de respuesta
Psicofrmacos previos al
estudio
MADRS
GAF
No
Prdidas
No descritas
Resultados
REICHERT et al (1976)
Grado de evidencia cientfica
Criterios de inclusin
Paciente psiquitrico
TEC 3 meses previos al estudio
Enfermedad fsica
Procedimiento de
randomizacin
No descrito
Cegado
No descrito
No descrito
Muestra:
Tamao y grupos de
tratamiento
N= 58
Instrumentos de evaluacin
BPRS
Criterio de respuesta
No descrito
Psicofrmacos previos al
estudio
No descrito
Fenotiazinas
Prdidas
No descrito
Resultados
G.1 N= 32
G.2 N= 26
HMAS
Dibenzazepine
93
SACHS et al (1989)
Grado de evidencia cientfica
Criterios de inclusin
Depresin
No demencia
Procedimiento de
randomizacin
No descrito
Cegado
Doble ciego
No descrito
Muestra:
N= 11
Tamao y grupos de tratamiento
G.1 N= 6
G.2 N= 5
Instrumentos de evaluacin
HDRS
Criterio de respuesta
No descrito
Psicofrmacos previos al
estudio
Se mantienen
No
Prdidas
Resultados
N=1
SACKEIM et al (1987)
Grado de evidencia cientfica
Criterios de inclusin
Procedimiento de
randomizacin
No descrito
Cegado
Doble ciego
No descritoa
Muestra:
Tamao y grupos de
tratamiento
N=52
Instrumentos de evaluacin
HDRS
Criterio de respuesta
Psicofrmacos previos al
estudio
Lorazepam
Prdidas
Durante tratamiento
G.1 N=27
G.2 N=25
N= 4
Resultados
G.1 ms eficaz que G.2
Tasa respuesta: G.1=70.4%; G.2=28%
a: Se pautan 6 sesiones y se requiere 10 para considerar no-respuesta
94
SACKEIM et al (1993)
Grado de evidencia cientfica
Criterios de inclusin
0
Depresin (RDC)
No-respuesta o intolerancia a antidepresivos o necesidad de respuesta rpida
Puntuacin en HDRS 18
No-historia de esquizofrenia o psicosis o depresin bipolar
No-TEC 6 meses previos al estudio
No-abuso de sustancias
No-enfermedad fsica o neurolgica
Procedimiento de
randomizacin
Asignacin en grupos de 20
Cegado
Doble ciego
Muestra:
Tamao y grupos de
tratamiento
N= 100b
G.1 N= 23b
G.2 N=23b
G.3 N=23b
G.4 N=27b
Instrumentos de evaluacin
HDRS
Criterio de respuesta
Psicofrmacos previos al
estudio
No
Prdidas
Resultados
G.3 menos eficaz que G.4, G.1 y G.2; G.4 menos eficaz que G.2
Tasa respuesta: G.1=65%; G.2=63%; G.3=17%; G.4=43%
Recidiva temprana ms habitual en G.4
Seguimiento: 59% recidivan
95
SACKEIM et al (2000)
Grado de evidencia cientfica
Criterios de inclusin
Procedimiento de
randomizacin
Cegado
Doble ciego
4 semanas
Muestra:
Tamao y grupos de
tratamiento
N=84
G.1 N=20
G.2 N=20
G.3 N=20
G.4 N=20
Instrumentos de evaluacin
HDRS
Criterio de respuesta
Psicofrmacos previos al
estudio
Lorazepam
Prdidas
Durante tratamiento
Resultados
N= 4
96
SARKAR et al (1994)
Grado de evidencia cientfica
Criterios de inclusin
Procedimiento de
randomizacin
No descrito
Cegado
Doble ciego
6 sesiones
Seguimientoa: 6 meses
Muestra:
Tamao y grupos de
tratamiento
N=30
Instrumentos de evaluacin
BPRS
Criterio de respuesta
No descrito
Psicofrmacos previos al
estudio
Interrumpidos
10 mg haloperidol parenteralb
Prdidas
Durante seguimiento
Resultados
G.1 N=15
G.2 N=15
KAS
N= 6
97
SIKDAR et al (1994)
Grado de evidencia cientfica
Criterios de inclusin
Procedimiento de
randomizacin
No descrito
Cegado
Doble ciego
8 sesiones
Seguimiento: 3 meses
Muestra:
Tamao y grupos de
tratamiento
N=30
Instrumentos de evaluacin
BPRS
Criterio de respuesta
Psicofrmacos previos al
estudio
No descrito
Nitrazepam
Prdidas
Tratamiento N=2
Resultados
G.1N=15
G.2N=17
MRS
Diazepam
Seguimiento N= 1
98
Anticolinrgicos
No anlisis por
intencin de tratar
SMALL et al (1968)
Grado de evidencia cientfica
Criterios de inclusin
Paciente psiquitrico
No-enfermedad fsica
Procedimiento de
randomizacin
Cegado
Doble ciego
No descrito
N =100 G.1 N=50
G.2 N=50
Instrumentos de evaluacin
HDRS
Criterio de respuesta
No descrito
Psicofrmacos previos al
estudio
No descrito
No descrito
Prdidas
No descrito
Resultados
Seguimiento: 3 meses
TEC bitemporal 3/semana
Flurothyl 3/semana
MMPI
Criterios de inclusin
Procedimiento de
randomizacin
Cegado
Simple ciego
Evaluador
8 semanas
Seguimientoa: 2 aos
Muestra:
Tamao y grupos de
tratamiento
Instrumentos de evaluacin
Criterio de respuesta
No descrito
Psicofrmacos previos al
estudio
Interrumpidos
Neurolpticos
Prdidas
Tratamiento N=0
Resultados
MRS
CGI
Seguimiento N= 24
NOSIE 30
99
STEINER et al (1978)
Grado de evidencia cientfica
Criterios de inclusin
Depresin
Endgena
Edad: 30-60 aos
Gnero: Mujer
Duracin episodio actual 6 semanas
No-TEC 1 ao previo al estudio
No-otro trastorno mental
No-enfermedad fsica
No-abuso de sustancias
Procedimiento de
randomizacin
Cegado
Doble ciego
5 semanas
Muestra:
Tamao y grupos de
tratamiento
N=12
G.1 N=4
G.2 N=4
G.3 N=4
Instrumentos de evaluacin
HDRS
CGI
Criterio de respuesta
Psicofrmacos previos al
estudio
No
Prdidas
No descrito
Resultados
100
STROMGREN (1974)
Grado de evidencia cientfica
Criterios de inclusin
Depresin
Endogeneidad
No-TEC 1 ao previo al estudio
Edad: 20 a 65 aos
No-enfermedad neurolgica
Procedimiento de
randomizacin
No descrito
Cegado
Doble ciego
Muestra:
Tamao y grupos de
tratamiento
Instrumentos de evaluacin
Criterio de respuesta
Psicofrmacos previos al
estudio
Interrumpidos
Hipnticos
Prdidas
Durante tratamiento
Resultadosa
Sedantes
N= 17
101
Criterios de inclusin
Esquizofrenia (PSE)
Paranoide
Edad: 18-50 aos
Duracin trastorno >6 meses
No-TEC 2 aos previos al estudio
No-abuso de sustancias
No-enfermedad fsica ni S. Orgnico Cerebral
Procedimiento de
randomizacin
No descrito
Cegado
Doble ciego
4 semanas
Seguimiento: 3 meses
Muestra:
Tamao y grupos de
tratamiento
N= 20a G.1 N= 10
G.2 N= 10
Instrumentos de evaluacin
BDI
Criterio de respuesta
No descrito
Psicofrmacos previos al
estudio
Benzodiazepinas
Prdidas
Resultados
CPRS
Criterios de inclusin
Procedimiento de
randomizacin
No descrito
Cegado
Simple ciego
No descritoa
Muestra:
Tamao y grupos de
tratamiento
N= 37
Instrumentos de evaluacin
HDRS
Criterio de respuesta
No descrito
Psicofrmacos previos al
estudio
Interrumpidos
Prdidas
No descrito
Resultados
G.1 N= 15
G.2 N= 22
Evaluador
TEC bifrontotemporal 3/semana
TEC unilateral derechab 3/semana
a: El estudio dura 3 aos, pero no describe la duracin del tratamiento. En general los pacientes llevan 6 sesiones
b: Todos los pacientes G.2 diestros
102
UKPONG et al (2002)
Grado de evidencia cientfica
Criterios de inclusin
Procedimiento de
randomizacin
No descrito
Cegado
Doble ciego
3 semanas
Muestra:
Tamao y grupos de
tratamiento
N= 20
Instrumentos de evaluacin
BPRS, CGIS
Criterio de respuesta
No descrito
Psicofrmacos previos al
estudio
No descrito
Benzodiazepinas
Prdidas
Seguimiento N= 4
Resultados
G.1 N= 10
G.2 N= 10
WESSELS (1972)
Grado de evidencia cientfica
Criterios de inclusin
Procedimiento de
randomizacin
Cegado
Doble ciego
8 das
Muestra:
Tamao y grupos de
tratamiento
N= 100 G.1 N= 49
G.2 N= 51
Instrumentos de evaluacin
BPRS
Criterio de respuesta
No descrito
Psicofrmacos previos al
estudio
Interrumpidos
No
Prdidas
No
Resultados
103
WEST (1981)
Grado de evidencia cientfica
Criterios de inclusin
Depresin
Procedimiento de
randomizacin
No descrito
Cegado
Doble ciego
3 semanas
Muestra:
Tamao y grupos de
tratamiento
N= 25
Instrumentos de evaluacin
BDI
Criterio de respuesta
No descrito
Psicofrmacos previos al
estudio
Interrumpidos
Amitriptilina
Prdidas
Durante tratamiento
Resultados
G.1 N=13
G.2 N=12
N= 3
WITTENBORN et al (1962)
Grado de evidencia cientfica
Criterios de inclusin
Depresin
Mujer
Edad: <45 aos
No-esquizofrenia
No-enfermedad fsica
Procedimiento de
randomizacin
No descrito
Cegado
No descrito
10 semanas
Muestra:
Tamao y grupos de
tratamiento
Instrumentos de evaluacin
N= 63
Criterio de respuesta
No descrito
Psicofrmacos previos al
estudio
No descrito
No descrito
Prdidas
No descrito
Resultados
G.1 N= 21
TEC
G.2 N= 21
Imipramina
G.3 N= 21
Placebo
MMPI
Wittrenborn Psychiatric Rating Scale
104
4.1. Metodologa
4.1.1. Diseo
Transversal, mediante encuesta por correo.
107
Frecuencia
87
22
18
20
32
9
27
48
102
2
45
17
54
43
2
17
12
38
5
600
27
12
8
5
11
3
10
22
31
2
24
4
20
22
2
6
6
16
2
233
31
54,5
44,4
25
34,4
33,3
37
45,8
30,4
100
53,3
23,5
37
51,2
100
35,3
50
42,1
40
Andaluca
Aragn
Asturias
Baleares
Canarias
Cantabria
Castilla la Mancha
Castilla Len
Catalua
Ceuta
Comunidad Valenciana
Extremadura
Galicia
Madrid
Melilla
Murcia
Navarra
Pas Vasco
Rioja
TOTAL
Variable
Binaria
> 2 categoras
Mtrica (cuantitativa)
Discreta
Continua
tem
6, 16, 18.
1, 2, 3, 4, 6, 11, 12, 13, 14, 20,
26, 28.
8, 15.
5, 7, 9, 10, 17, 19, 21, 22, 23,
24, 25, 27.
Unidad psiquitrica?
NO
SI
233
565
SI
174
59
Aplica TEC?
NO
66
SI
108
109
Anlisis para la comparacin de los resultados obtenidos en las diferentes comunidades autnomas y asociacin entre variables: este tipo
de anlisis se ha realizado con un nivel de significacin del 5%
mediante pruebas de contraste no paramtricas, ya que la naturaleza
de las variables y, en los anlisis por comunidades autnomas, el
tamao de la muestra, no permita la utilizacin de las paramtricas.
Prueba ^2 y Prueba Exacta de Fisher: en el caso de las
variables categricas.
Prueba Kruskal-Wallis: en el caso de las variables
cuantitativas continuas.
El anlisis de la tasa de utilizacin de TEC por 100.000 habitantes y ao
ha sido calculada a partir de los datos aportados por el Instituto Nacional
de Estadstica, actualizado a fecha 1 de enero de 1998 (INE, 2001).
Algunas pocas unidades dejaron alguna pregunta por responder, con lo
que la N puede variar discretamente en funcin del tem analizado.
4.2. Resultados
A continuacin se presentan los resultados obtenidos referidos al mbito
nacional.
Frecuencia
27
12
8
5
11
3
10
22
31
2
24
4
20
22
2
6
6
16
2
233
%
11,6
5,2
3,4
2,1
4,7
1,3
4,3
9,4
13,3
0,9
10,3
1,7
8,6
9,4
0,9
2,6
2,6
6,9
0,9
100
111
Frecuencia
173
43
17
233
74,2
18,5
7,3
100
87
58
43
45
233
37,3
24,9
18,5
19,3
100
71
108
87
76
30,5
81,2
37,3
32,6
233
133
75
13
100
57,1
32,2
5,6
7
37
88
99
2
233
3
15,9
37,8
42,5
0,9
100
Tipo
Provincial
Regional/Terciario
Comarcal/Bsico
Ns/Nc
TOTAL
Acreditacin docente
No docente
MIR de Psiquiatra
MIR de Familia
Pre-grado
Recursos
Sala de hospitalizacin
Consultas Externas
Centro de Salud Mental
Recursos de Atencin Primaria
Camas hospitalarias
<6
6-14
15-30
> 30
Ns/Nc
TOTAL
Ns/Nc: no sabe o no contesta.
112
Propiedad
p:ns
Nivel
p:ns
Docencia MIR
p<0,001
Pregrado
p<0,05
Recursos
p:ns
Camas
psiquiatra
p<0.001
Total
n
Andaluca
8
Aragn
4
Asturias
6
Baleares
0
Canarias
4
Cantabria
0
Castilla la Mancha 3
Castilla Len
8
Catalua
4
Ceuta-Melilla
3
Comunidad
8
Valenciana
Extremadura
1
Galicia
2
Madrid
2
Murcia
0
Navarra
1
Pas Vasco
4
Rioja
1
Pblico
44
Concertado
5
Privado
10
Comarcal/Bsico 12
Provincial
24
Regional/Terciario 12
MIR Psiquiatra
26
No MIR psiquiatra 32
Docencia pregrado 15
No-docencia
43
pregrado
Ingreso + Externa 3
+ AP
Ingreso + Externa 34
Slo ingreso
22
< 6 camas
2
6-14 camas
11
15-30 camas
19
> 30 camas
27
59
Slo
prescriben
Prescriben
y aplican
%
29,6
33,3
75,0
0,0
36,4
0,0
30,0
36,4
12,9
75,0
33,3
n
8
2
1
1
3
2
4
8
6
0
8
%
29,6
16,7
12,1
20,0
27,3
66,6
40,0
36,4
19,4
0,0
33,3
n
11
6
1
4
4
1
3
6
21
1
8
%
40,7
50,0
12,1
80,0
36,4
33,3
30,0
27,3
67,7
25,0
33,3
n
27
12
8
5
11
3
10
22
31
4
24
%
11,6
5,2
3,4
2,1
4,7
1,3
4,3
9,4
13,3
1,8
10,3
25,0
10,0
9,1
0,0
16,7
25,0
50,0
25,4
29,4
23,3
27,9
27,6
20,7
24,1
27,6
19,7
29,1
2
8
6
2
1
4
0
48
6
12
14
26
11
17
45
16
46
50,0
40,0
27,3
33,3
16,7
25,0
0,0
27,7
29,4
27,9
32,6
29,9
19,0
15,7
38,8
21,1
31,1
1
10
14
4
4
8
1
81
6
21
17
37
35
65
39
45
59
25,0
50,0
66,3
66,6
66,7
50,0
50,0
46,8
35,3
48,8
37,5
42,5
60,3
60,2
33,6
59,2
39,9
4
20
22
6
6
16
2
173
17
43
43
87
58
108
116
76
148
1,7
8,6
9,4
2,6
2,6
6,9
0,9
74,2
7,3
18,5
18,5
37,3
24,9
48,2
51,8
33,9
66,1
23,1
23,1
53,8
13
5,6
22,5
31,9
28,6
29,7
21,6
27,3
44
19
3
18
14
30
29,1
27,5
42,9
48,6
15,9
30,3
73
28
2
8
55
42
48,3
40,6
28,6
21,6
62,5
42,4
151
59
7
37
88
99
64.8
29.6
3,0
15,9
37,8
42,5
25,3
66
28,3
108
46,4
233 100,0
Todos
Datos perdidos: nivel (45), docencia (9), camas (2). MIR: Mdicos Internos y Residentes; Recursos: ingreso (hospitalizacin bajo ingreso), externa (consulta externa o centro de salud mental). AP: atencin primaria. La p corresponde a la prueba exacta de Fisher. Porcentajes sobre filas salvo la columna "todos", que expresa porcentaje sobre columnas.
113
La utilizacin de la TEC segn las caractersticas de los hospitales encuestados se expone en la Tabla 9. En el 75% de las unidades de psiquiatra de
la red de hospitales espaoles se utiliza la TEC. De ellas, dos terceras partes la aplican y el resto tan slo la prescriben (Grfico III).
Los motivos aducidos por el 25% de las unidades psiquitricas en que no
se hace uso de TEC son, fundamentalmente, la carencia de medios tcnicos y la cronicidad de los pacientes que suelen atender en ellas (Tabla 10).
Por ltimo, no se han hallado diferencias en el uso de TEC (prescribir o
utilizar, frente a no prescribir ni utilizar) entre hospitales pblicos o concertados y los privados, ni en el mbito nacional ni por comunidades autnomas. As mismo, cabe destacar que no se han hallado diferencias estadsticamente significativas entre los hospitales que no aplican ni prescriben TEC y los que s lo hacen, en cuanto a las siguientes variables: tipo
de hospital, nmero de camas de psiquiatra, propiedad y acreditacin
docente. Respecto a las dos ltimas tampoco se encontraron diferencias en
funcin de tener acreditacin para docencia MIR de psiquiatra o, en el
grupo de los hospitales pblicos o concertados, en cuanto a los que pertenecen a la sanidad militar.
Grfico III. Utilizacin de la TEC
Tabla 10. Motivos por los que no se prescribe ni aplica TEC en la unidad de
psiquiatra (N= 59)
Carencia de medios tcnicos
Tipo de paciente (crnico) / Falta de indicacin
Ineficacia teraputica
Inexperiencia
Razones ticas o morales
Efectos secundarios
Existen recursos alternativos
Prohibicin jerrquica o problemas burocrticos
Carencia de protocolos
Actitud contraria
114
Frecuencia
29
16
7
7
5
3
2
2
1
1
%
49,2
27,1
11,9
11,9
8,5
5,1
3,4
3,4
1,7
1,7
115
116
Tipo
Permanente
Remite a corto plazo
Remite a largo plazo
Frecuencia
142
101
Posicin electrodos bilateral
7
Estado previo del paciente
5
Intensidad de la corriente
5
Intervalo entre sesiones
3
Mecanismo de accin
2
Tratamiento farmacolgico
2
concomitante
Anestesia
1
18
120
48
%
78
55,5
3,8
2,7
2,7
1,6
1,1
1,1
0,5
9,9
65,9
26,4
15
Percentil
25
5
75
30
Por ltimo, la tendencia general es mantener el tratamiento psicofarmacolgico previamente pautado como adyuvante a la TEC y no prescribir
TEC de mantenimiento o recuerdo (Tabla 14 y Grfico VII).
Tabla 14. Aspectos tcnicos de la prescripcin de TEC
Aspectos tcnicos
Tratamiento psicofarmacolgico
concomitante
TEC de mantenimiento
118
Mediana
Percentil
100
25
90
75
100
10
25
Tipo de corriente
<1 ao
1-5 aos
6-10 aos
>10 aos
Ns/Nc
Pulso breve
Onda sinusal
Ambos
Ns/Nc
Frecuencia
4
72
25
5
2
71
14
3
18
%
3,7
66,7
23,1
4,6
1,9
65,7
14,8
2,8
18,5
119
121
122
123
124
%
8,3
10,3
75,0
6,5
4,6
6,5
87,0
1,9
5,6
3,7
90,7
98,1
72,2
92,6
79,6
75,9
57,4
38,9
3,7
3,7
95,5
0,9
0,9
96,3
2,8
27,8
34,3
23,1
3,7
8,3
16,7
6,5
6,5
56,5
13,9
4,6
2,8
90,7
1,9
26,9
5,6
61,1
6,5
7,4
3,7
85,2
3,7
%
64,8
29,6
0,9
4,6
24,1
8,3
25,0
4,6
35,2
2,8
n=108
125
Nmero de sesiones
por proceso
Promedio semanal
de sesiones
Aplicacin TEC
mantenimiento
Frecuencia TEC
mantenimiento
Hasta 5
De 6 a 15
De 16 a 30
Mas de 30
6-7 sesiones
8-10 sesiones
> 10 sesiones
1 sesin/semana
2 sesiones/semana
3 sesiones/semana
4 sesiones/semana
Diagnstico
Efectos secundarios
Evolucin del paciente
La TEC es trat. preferido
La TEC no es trat. preferido
< 5% pacientes
75-90%
100% pacientes
Ambulatoria
Hospitalizacin
Ambas
No o <10% pacientes
25-75% pacientes
90-100%
Ns/Nc
No se aplica
Semanal/quincenal
Mensual
> mensual
Otras pautas/escalonadas
Ns/Nc
n
29
28
27
23
22
71
15
1
22
82
2
55
49
103
76
30
2
9
97
3
51
54
70
32
1
5
26
9
27
5
38
3
%
27,1
26,2
25,2
21,5
20,4
65,7
13,9
0,9
20,4
75,9
1,9
50,9
45,4
95,4
70,4
27,8
1,9
8,4
89,8
2,8
47,2
50,0
64,8
29,6
0,9
4,6
24,1
8,3
25,0
4,6
35,2
2,8
n=108 (slo unidades que aplican TEC); Casos sin datos: pacientes/ao (1), promedio semanal
sesiones (1), buena respuesta previa (2).
126
%
tratados
98,73
89,79
9,38
90,12
91,82
99,26
79,43
89,65
86,53
86,00
45,79
52,11
1,97
99,40
98,56
69,64
97,71
76,04
87,91
15,98
100,00
IC95%
98,46 99,01
88,83 90,75
8,71
10,06
89,39 90,84
90,77 92,88
98,92 99,60
77,82 81,03
88,44 90,86
85,17 87,89
84,62 87,38
43,81 47,77
50,14 54,09
1,45
2,49
99,11 99,69
98,08 99,03
68,04 71,24
97,34 98,08
74,46 77,63
86,79 89,02
16,44 15,92
N = 108 unidades y 2435 pacientes. *Las variables con menor n se deben a tem no respondidos en
la encuesta por la correspondiente unidad.
1Para
127
Habitantes
1069419
527137
132225
1716152
1630015
263644
7236459
4023441
1081834
2724544
2484603
796483
1183234
2098628
5091336
6147610
530819
1115068
39852651
Pacientes
/ ao
3
4
1
19
20
5
115
94
32
107
106
59
91
181
442
883
88
185
2435
Tasa 105
habitantes
IC95%
0,28
0,06
0,82
0,76
0,21
1,94
0,76
0,19
4,21
1,11
0,66
1,73
1,23
0,75
1,89
1,90
0,62
4,43
1,59
1,31
1,91
2,34
1,89
2,86
2,96
2,02
4,18
3,93
3,22
4,75
4,27
3,49
5,16
7,41
5,64
9,56
7,69
6,19
9,44
8,62
7,41
9,98
8,68
7,89
9,53
13,55 12,65 14,50
16,58 13,30 20,42
16,59 14,29 19,16
6,11
5,87
6,36
*Un centro de la Comunidad de Madrid con 4 camas psiquitricas no respondi al tem de nmero de pacientes tratados.
128
ANDALUCA
UTILIZACIN DE TEC
Aplica TEC
Slo prescribe TEC
No aplica ni prescribe TEC
TOTAL
Actitud hacia la TEC
Frecuencia
11
8
8
27
OPININ ACERCA DE LA TEC
Mediana
Favorable
Neutra
Contraria
90
10
0
%
40,7
29,6
29,6
100
N= 27
Percentil
25
25
0
0
Mediana
A corto plazo
A largo plazo
75
50
Percentil
25
75
25
Mediana
4
Mediana
100
0,5
%
77,8
90,5
52,4
19
14,3
57,1
28,6
N= 19
Percentil
25
3
Indicaciones diagnsticas
Frecuencia
Esquizofrenias
13
Psicosis no esquizofrnicas
3
Depresin (unipolar o bipolar)
17
Mana
1
Trastorno obsesivo-compulsivo
1
Otros trastornos de ansiedad, neurticos o adaptativos
0
Trastornos de la personalidad
0
Trastornos mentales orgnicos y sintomticos, enfermedades neurolgicas
0
Otras condiciones clnicas asociadas (no categoras diagnsticas)
4
Otros trastornos mentales
1
Aspectos tcnicos
75
90
75
Frecuencia
21
19
11
4
3
12
6
75
100
75
0
25
75
0
75
15
%
68,4
15,8
89,5
5,3
5,3
0
0
0
21,1
5,3
Percentil
75
100
25
129
Tipo de corriente
Aspectos tcnicos
Factores tenidos en cuenta
para establecer el n. sesiones
Factores tenidos en cuenta
para indicar TEC con preferencia
Aplicacin
Anestsico
Frecuencia TEC
mantenimiento
<1 ao
1-5 aos
6-10 aos
>10 aos
Ns/Nc
Pulso breve
Onda sinusal
Ns/Nc
Frecuencia
6
3
2
7
2
2
54,5
27,3
18,2
63,6
18,2
18,2
Diagnstico
Efectos secundarios
Evolucin del paciente
Buena respuesta previa
Frecuencia
5
4
10
7
%
45,5
36,4
90,9
63,6
2
10
5
5
1
10
6
9
7
7
18,2
90,9
45,5
45,5
9,1
90,9
54,5
81,8
63,6
63,6
1
3
4
1
9,1
27,3
36,4
9,1
Ambulatoria
Hospitalizando al paciente
Tiopental
Propofol
Otro
Ns/Nc
Intensidad corriente
Tipo corriente
Tiempo
Impedancia
Duracin convulsin>20
segundos
Semanal
Quincenal
Mensual
>Mensual
Aspectos tcnicos
N. sesiones por episodio
de enfermedad
Consentimiento informado
Hiperoxigenacin del paciente
Posicin de los electrodos
Utilizacin de anestesia general
Aplicacin anestesia por anestesista
Administracin de atropina
Administracin de relajantes
musculares
Monitorizacin
Aplicacin TEC por psiquiatra (o MIR)
Aplicacin en quirfano
Aplicacin fuera de quirfano
TEC de mantenimiento
130
N= 27
Mediana
Total
Promedio semanal
Unilateral
Bilateral
EEG
ECG
Percentil
8
3
100
100
0
100
100
100
100
100
25
6
3
100
100
0
100
100
100
73,8
100
75
10
3
100
100
0
100
100
100
100
100
95
100
100
100
0
0
10
0
100
100
0
0
0
0
100
100
100
100
100
0
25
ARAGN
UTILIZACIN DE TEC
Aplica TEC
Slo prescribe TEC
No aplica ni prescribe TEC
TOTAL
Actitud hacia la TEC
Frecuencia
6
2
4
12
OPININ ACERCA DE LA TEC
Mediana
Favorable
Neutra
Contraria
100
0
0
%
50
16,7
33,3
100
N= 8
Percentil
25
75
0
0
Mediana
A corto plazo
A largo plazo
75
50
Percentil
25
75
43,8
Mediana
9,5
Mediana
100
0,5
%
75
55,6
0
33,3
11,1
44,4
22,2
N= 8
Percentil
25
1,5
Indicaciones diagnsticas
Frecuencia
Esquizofrenias
5
Psicosis no esquizofrnicas
2
Depresin (unipolar o bipolar)
6
Mana
3
Trastorno obsesivo-compulsivo
2
Otros trastornos de ansiedad, neurticos o adaptativos
0
Trastornos de la personalidad
0
Trastornos mentales orgnicos y sintomticos, enfermedades neurolgicas
2
Otras condiciones clnicas asociadas (no categoras diagnsticas)
1
Otros trastornos mentales
0
Aspectos tcnicos
75
90
75
Frecuencia
9
5
0
3
1
4
2
75
100
2,5
13,8
25
41,3
0
75
19,5
%
62,5
25
75
37,5
25
0
0
25
12,5
0
Percentil
75
100
10
131
Tipo de corriente
Aspectos tcnicos
Factores tenidos en cuenta
para establecer el n. sesiones
Factores tenidos en cuenta
para indicar TEC con preferencia
Aplicacin
Anestsico
Frecuencia TEC
mantenimiento
<1 ao
1-5 aos
6-10 aos
>10 aos
Ns/Nc
Pulso breve
Onda sinusal
Ns/Nc
Frecuencia
100
100
Diagnstico
Efectos secundarios
Evolucin del paciente
Buena respuesta previa
Frecuencia
3
2
6
4
%
50
33,3
100
66,7
1
6
1
5
1
6
5
6
6
3
16,7
100
16,7
83,3
16,7
100
83,3
100
100
50
1
1
3
16,7
16,7
50
Ambulatoria
Hospitalizando al paciente
Tiopental
Propofol
Otro
Ns/Nc
Intensidad corriente
Tipo corriente
Tiempo
Impedancia
Duracin convulsin>20
segundos
Semanal
Quincenal
Mensual
>Mensual
Aspectos tcnicos
N. sesiones por episodio
de enfermedad
Consentimiento informado
Hiperoxigenacin del paciente
Posicin de los electrodos
Utilizacin de anestesia general
Aplicacin anestesia por anestesista
Administracin de atropina
Administracin de relajantes
musculares
Monitorizacin
Aplicacin TEC por psiquiatra (o MIR)
Aplicacin en quirfano
Aplicacin fuera de quirfano
TEC de mantenimiento
132
N= 6
Mediana
Total
Promedio semanal
Unilateral
Bilateral
EEG
ECG
Percentil
8
3
100
100
0
100
100
100
100
100
25
7
3
100
100
0
100
100
100
95
86,3
75
8,3
3,3
100
100
2,5
100
100
100
100
100
100
100
100
100
0
0
10
100
75
100
75
0
0
0
100
100
100
100
25
0
20
ASTURIAS
UTILIZACIN DE TEC
Aplica TEC
Slo prescribe TEC
No aplica ni prescribe TEC
TOTAL
Actitud hacia la TEC
Frecuencia
1
1
6
8
OPININ ACERCA DE LA TEC
Mediana
Favorable
Neutra
Contraria
75
0
0
%
12,5
12,5
75
100
N= 8
Percentil
25
2,5
0
0
Mediana
A corto plazo
A largo plazo
90
50
Percentil
25
40
37,5
75
90
90
Frecuencia
7
7
4
4
3
4
75
100
77,5
37,5
Mediana
%
87,5
100
57,1
57,1
42,9
57,1
N= 2
Percentil
25
4
75
32
Indicaciones diagnsticas
Frecuencia
Esquizofrenias
Psicosis no esquizofrnicas
1
Depresin (unipolar o bipolar)
2
Mana
Trastorno obsesivo-compulsivo
Trastornos de la personalidad
50
100
50
18
Aspectos tcnicos
Tratamiento psicofarmacolgico concomitante
TEC de mantenimiento
Mediana
87,5
17,5
25
75
10
Percentil
75
100
25
133
Tipo de corriente
Aspectos tcnicos
Factores tenidos en cuenta
para establecer el n. sesiones
Factores tenidos en cuenta
para indicar TEC con preferencia
Aplicacin
Anestsico
Frecuencia TEC
mantenimiento
Aspectos tcnicos
N. sesiones por episodio
de enfermedad
Consentimiento informado
Hiperoxigenacin del paciente
Posicin de los electrodos
Utilizacin de anestesia general
Aplicacin anestesia por anestesista
Administracin de atropina
Administracin de relajantes
musculares
Monitorizacin
Aplicacin TEC por psiquiatra (o MIR)
Aplicacin en quirfano
Aplicacin fuera de quirfano
TEC de mantenimiento
134
N= 1
<1 ao
1-5 aos
6-10 aos
>10 aos
Ns/Nc
Pulso breve
Onda sinusal
Ns/Nc
Frecuencia
100
100
Diagnstico
Efectos secundarios
Evolucin del paciente
Buena respuesta previa
Frecuencia
3
2
6
4
%
50
33,3
100
66,7
1
6
1
5
1
6
5
6
6
3
16,7
100
16,7
83,3
16,7
100
83,3
100
100
50
1
1
3
16,7
16,7
50
Ambulatoria
Hospitalizando al paciente
Tiopental
Propofol
Otro
Ns/Nc
Intensidad corriente
Tipo corriente
Tiempo
Impedancia
Duracin convulsin>20
segundos
Semanal
Quincenal
Mensual
>Mensual
Total
Promedio semanal
Unilateral
Bilateral
EEG
ECG
Puntuacin
8,3
3,3
100
100
2,5
100
100
100
100
100
100
100
100
100
25
0
20
BALEARES
UTILIZACIN DE TEC
Aplica TEC
Slo prescribe TEC
No aplica ni prescribe TEC
TOTAL
Actitud hacia la TEC
Frecuencia
4
1
5
OPININ ACERCA DE LA TEC
Mediana
Favorable
Neutra
Contraria
100
0
0
%
80
20
100
N= 5
Percentil
25
50
0
0
Mediana
A corto plazo
A largo plazo
90
75
Percentil
25
82,5
62,5
75
95
82,5
Frecuencia
5
4
5
4
4
1
75
100
37,5
12,5
Mediana
%
100
80
100
80
80
20
N= 5
Percentil
25
1
75
27
Indicaciones diagnsticas
Frecuencia
Esquizofrenias
4
Psicosis no esquizofrnicas
1
Depresin (unipolar o bipolar)
4
Mana
3
Trastorno obsesivo-compulsivo
Trastornos de la personalidad
%
80
20
80
60
20
Aspectos tcnicos
Tratamiento psicofarmacolgico concomitante
TEC de mantenimiento
Mediana
87,5
17,5
25
57,5
0
Percentil
75
100
57,5
135
Tipo de corriente
Aspectos tcnicos
Factores tenidos en cuenta
para establecer el n. sesiones
Factores tenidos en cuenta
para indicar TEC con preferencia
Aplicacin
Anestsico
Frecuencia TEC
mantenimiento
<1 ao
1-5 aos
6-10 aos
>10 aos
Ns/Nc
Pulso breve
Onda sinusal
Ns/Nc
Diagnstico
Efectos secundarios
Evolucin del paciente
Buena respuesta previa
Ambulatoria
Hospitalizando al paciente
Tiopental
Propofol
Otro
Ns/Nc
Intensidad corriente
Tipo corriente
Tiempo
Impedancia
Duracin convulsin>20
segundos
Semanal
Quincenal
Mensual
>Mensual
Aspectos tcnicos
N. sesiones por episodio
de enfermedad
Consentimiento informado
Hiperoxigenacin del paciente
Posicin de los electrodos
Utilizacin de anestesia general
Aplicacin anestesia por anestesista
Administracin de atropina
Administracin de relajantes
musculares
Monitorizacin
Aplicacin TEC por psiquiatra (o MIR)
Aplicacin en quirfano
Aplicacin fuera de quirfano
TEC de mantenimiento
136
N= 4
Frecuencia
1
1
1
1
1
2
1
25
25
25
25
25
50
25
Frecuencia
3
4
4
3
%
75
100
100
75
2
3
3
1
3
2
4
2
2
50
75
75
25
75
50
100
50
50
1
1
2
25
25
50
Mediana
Total
Promedio semanal
Unilateral
Bilateral
EEG
ECG
Percentil
8,5
3
100
100
0
100
100
100
100
100
25
7,3
2,3
100
0
0
81,3
100
100
100
25
75
10,5
3
100
100
18,8
100
100
100
100
100
50
100
100
50
50
0
25
0
25
100
0
0
0
0
100
100
100
100
100
0
90
CANARIAS
UTILIZACIN DE TEC
Aplica TEC
Slo prescribe TEC
No aplica ni prescribe TEC
TOTAL
Actitud hacia la TEC
Frecuencia
4
3
4
11
OPININ ACERCA DE LA TEC
Mediana
Favorable
Neutra
Contraria
100
0
0
%
36,4
27,3
36,4
100
N= 11
Percentil
25
75
0
0
Mediana
A corto plazo
A largo plazo
75
50
Percentil
25
68,8
43,8
Mediana
3
Mediana
100
10
%
45,5
100
60
40
40
40
20
N= 7
Percentil
25
2,8
Indicaciones diagnsticas
Frecuencia
Esquizofrenias
6
Psicosis no esquizofrnicas
Trastornos de la personalidad
Aspectos tcnicos
75
90
75
Frecuencia
5
5
3
2
2
2
1
75
100
43,8
0
25
10
0
75
6
%
85,7
85,7
14,3
Percentil
75
100
25
137
Tipo de corriente
Aspectos tcnicos
Factores tenidos en cuenta
para establecer el n. sesiones
Factores tenidos en cuenta
para indicar TEC con preferencia
Aplicacin
Anestsico
Frecuencia TEC
mantenimiento
<1 ao
1-5 aos
6-10 aos
>10 aos
Ns/Nc
Pulso breve
Onda sinusal
Ns/Nc
Frecuencia
1
1
2
2
1
1
%
25
25
50
50
25
25
Diagnstico
Efectos secundarios
Evolucin del paciente
Buena respuesta previa
Frecuencia
1
2
4
3
%
25
50
100
75
3
4
4
1
4
2
4
2
3
75
100
100
25
100
50
100
50
75
3
1
1
75
25
25
Ambulatoria
Hospitalizando al paciente
Tiopental
Propofol
Otro
Ns/Nc
Intensidad corriente
Tipo corriente
Tiempo
Impedancia
Duracin convulsin>20
segundos
Semanal
Quincenal
Mensual
>Mensual
Aspectos tcnicos
N. sesiones por episodio
de enfermedad
Consentimiento informado
Hiperoxigenacin del paciente
Posicin de los electrodos
Utilizacin de anestesia general
Aplicacin anestesia por anestesista
Administracin de atropina
Administracin de relajantes
musculares
Monitorizacin
Aplicacin TEC por psiquiatra (o MIR)
Aplicacin en quirfano
Aplicacin fuera de quirfano
TEC de mantenimiento
138
N= 4
Mediana
Total
Promedio semanal
Unilateral
Bilateral
EEG
ECG
Percentil
9,5
3
100
100
0
100
100
100
100
100
25
8,3
2,3
100
100
0
100
100
100
81,3
100
75
11,5
3
100
100
0
100
100
100
100
100
100
100
100
50
0
0
17,5
25
100
100
25
0
0
10
100
100
100
100
75
0
25
CANTABRIA
UTILIZACIN DE TEC
Aplica TEC
Slo prescribe TEC
No aplica ni prescribe TEC
TOTAL
Actitud hacia la TEC
Frecuencia
1
2
3
OPININ ACERCA DE LA TEC
Mediana
Favorable
Neutra
Contraria
100
0
0
%
33,3
66,7
100
N= 3
Percentil
25
100
0
0
Mediana
A corto plazo
A largo plazo
75
50
Percentil
25
75
50
Mediana
3
Mediana
0
10
%
100
66,7
33,3
33,3
66,7
33,3
N= 3
Percentil
25
2
Indicaciones diagnsticas
Frecuencia
Esquizofrenias
2
Psicosis no esquizofrnicas
Trastorno obsesivo-compulsivo
Trastornos de la personalidad
Aspectos tcnicos
75
75
50
Frecuencia
3
2
1
1
2
1
75
100
75
50
25
0
0
75
4
%
66,7
100
Percentil
75
100
25
139
Tipo de corriente
Aspectos tcnicos
Factores tenidos en cuenta
para establecer el n. sesiones
Factores tenidos en cuenta
para indicar TEC con preferencia
Aplicacin
Anestsico
Frecuencia TEC
mantenimiento
Aspectos tcnicos
N. sesiones por episodio
de enfermedad
Consentimiento informado
Hiperoxigenacin del paciente
Posicin de los electrodos
Utilizacin de anestesia general
Aplicacin anestesia por anestesista
Administracin de atropina
Administracin de relajantes
musculares
Monitorizacin
Aplicacin TEC por psiquiatra (o MIR)
Aplicacin en quirfano
Aplicacin fuera de quirfano
TEC de mantenimiento
140
N= 1
<1 ao
1-5 aos
6-10 aos
>10 aos
Ns/Nc
Pulso breve
Onda sinusal
Ns/Nc
Frecuencia
100
100
Diagnstico
Efectos secundarios
Evolucin del paciente
Buena respuesta previa
Frecuencia
100
1
1
1
1
1
1
1
100
100
100
100
100
100
100
100
100
Ambulatoria
Hospitalizando al paciente
Tiopental
Propofol
Otro
Ns/Nc
Intensidad corriente
Tipo corriente
Tiempo
Impedancia
Duracin convulsin>20
segundos
Semanal
Quincenal
Mensual
>Mensual
Total
Promedio semanal
Unilateral
Bilateral
EEG
ECG
Puntuacin
10
2
100
NS/NC
0
100
100
100
100
100
0
100
100
100
0
0
25
CASTILLA LA MANCHA
UTILIZACIN DE TEC
Aplica TEC
Slo prescribe TEC
No aplica ni prescribe TEC
TOTAL
Actitud hacia la TEC
Frecuencia
3
4
3
10
OPININ ACERCA DE LA TEC
Mediana
Favorable
Neutra
Contraria
75
10
0
%
30
40
30
100
N= 10
Percentil
25
43,8
0
0
Mediana
A corto plazo
A largo plazo
90
50
Percentil
25
75
50
Mediana
4
Mediana
100
0
%
90
88,9
44,4
33,3
77,8
33,3
N= 7
Percentil
25
2
Indicaciones diagnsticas
Frecuencia
Esquizofrenias
5
Psicosis no esquizofrnicas
Trastornos de la personalidad
Aspectos tcnicos
75
90
75
Frecuencia
9
8
4
3
7
3
75
92,5
31,3
13,8
25
62,5
0
75
8
%
71,4
85,7
28,6
28,6
14,3
Percentil
75
100
13,8
141
Tipo de corriente
Aspectos tcnicos
Factores tenidos en cuenta
para establecer el n. sesiones
Factores tenidos en cuenta
para indicar TEC con preferencia
Aplicacin
Anestsico
Frecuencia TEC
mantenimiento
<1 ao
1-5 aos
6-10 aos
>10 aos
Ns/Nc
Pulso breve
Onda sinusal
Ns/Nc
Frecuencia
66,7
33,3
66,7
33,3
Diagnstico
Efectos secundarios
Evolucin del paciente
Buena respuesta previa
Frecuencia
2
2
3
3
%
66,7
66,7
100
100
1
3
1
1
2
3
3
3
2
2
33,3
100
33,3
33,3
66,7
100
100
100
66,7
66,7
2
1
66,7
33,3
Ambulatoria
Hospitalizando al paciente
Tiopental
Propofol
Otro
Ns/Nc
Intensidad corriente
Tipo corriente
Tiempo
Impedancia
Duracin convulsin>20
segundos
Semanal
Quincenal
Mensual
>Mensual
Aspectos tcnicos
N. sesiones por episodio
de enfermedad
Consentimiento informado
Hiperoxigenacin del paciente
Posicin de los electrodos
Utilizacin de anestesia general
Aplicacin anestesia por anestesista
Administracin de atropina
Administracin de relajantes
musculares
Monitorizacin
Aplicacin TEC por psiquiatra (o MIR)
Aplicacin en quirfano
Aplicacin fuera de quirfano
TEC de mantenimiento
142
N= 3
Mediana
Total
Promedio semanal
Unilateral
Bilateral
EEG
ECG
Percentil
7
3
100
100
0
100
100
100
NS/NC
100
25
7
1
100
100
0
100
100
100
NS/NC
100
75
10
3
100
100
0
100
100
100
NS/NC
100
0
100
100
100
0
0
10
100
100
50
100
0
0
0
0
100
100
100
0
0
25
CASTILLA LEN
UTILIZACIN DE TEC
Aplica TEC
Slo prescribe TEC
No aplica ni prescribe TEC
TOTAL
Actitud hacia la TEC
Frecuencia
6
8
8
22
OPININ ACERCA DE LA TEC
Mediana
Favorable
Neutra
Contraria
100
0
0
%
27,3
36,4
36,4
100
N= 22
Percentil
25
62,5
0
0
Mediana
A corto plazo
A largo plazo
75
50
Percentil
25
75
31,3
75
75
68,8
Frecuencia
15
14
6
3
3
10
1
75
100
25
13,8
Mediana
%
68,2
93,3
40
20
20
66,7
6,7
N= 14
Percentil
25
2
75
12,3
Indicaciones diagnsticas
Frecuencia
Esquizofrenias
9
Psicosis no esquizofrnicas
4
Depresin (unipolar o bipolar)
10
Mana
4
Trastorno obsesivo-compulsivo
1
Otros trastornos de ansiedad, neurticos o adaptativos
Trastornos de la personalidad
%
64,3
28,6
71,4
28,6
7,1
28,6
7,1
3,5
Aspectos tcnicos
Tratamiento psicofarmacolgico concomitante
TEC de mantenimiento
Mediana
100
0
25
100
0
Percentil
75
100
10
143
Tipo de corriente
Aspectos tcnicos
Factores tenidos en cuenta
para establecer el n. sesiones
Factores tenidos en cuenta
para indicar TEC con preferencia
Aplicacin
Anestsico
Frecuencia TEC
mantenimiento
<1 ao
1-5 aos
6-10 aos
>10 aos
Ns/Nc
Pulso breve
Onda sinusal
Ns/Nc
Frecuencia
3
3
50
50
83,3
16,7
Diagnstico
Efectos secundarios
Evolucin del paciente
Buena respuesta previa
Frecuencia
2
2
6
5
%
33,3
33,3
100
83,3
2
6
3
5
6
5
6
4
4
33,3
100
100
83,3
100
83,3
100
66,7
66,7
1
2
2
1
16,7
33,3
33,3
16,7
Ambulatoria
Hospitalizando al paciente
Tiopental
Propofol
Otro
Ns/Nc
Intensidad corriente
Tipo corriente
Tiempo
Impedancia
Duracin convulsin>20
segundos
Semanal
Quincenal
Mensual
>Mensual
Aspectos tcnicos
N. sesiones por episodio
de enfermedad
Consentimiento informado
Hiperoxigenacin del paciente
Posicin de los electrodos
Utilizacin de anestesia general
Aplicacin anestesia por anestesista
Administracin de atropina
Administracin de relajantes
musculares
Monitorizacin
Aplicacin TEC por psiquiatra (o MIR)
Aplicacin en quirfano
Aplicacin fuera de quirfano
TEC de mantenimiento
144
N= 6
Mediana
Total
Promedio semanal
Unilateral
Bilateral
EEG
ECG
Percentil
7,5
2,5
100
100
0
100
100
100
50
100
25
6,8
2
97,5
100
0
97,5
100
100
17,5
100
75
8,5
3
100
100
2,5
100
100
100
100
100
100
100
100
50
50
0
0
0
100
100
0
0
0
0
100
100
100
100
100
0
10
CATALUA
UTILIZACIN DE TEC
Aplica TEC
Slo prescribe TEC
No aplica ni prescribe TEC
TOTAL
Actitud hacia la TEC
Frecuencia
21
6
4
31
OPININ ACERCA DE LA TEC
Mediana
Favorable
Neutra
Contraria
100
0
0
%
67,7
19,4
12,9
100
N= 31
Percentil
25
50
0
0
Mediana
A corto plazo
A largo plazo
90
75
Percentil
25
75
50
Mediana
18,5
Mediana
100
10
%
77,4
66,7
50
54,2
12,5
58,3
37,5
N= 27
Percentil
25
9,5
Indicaciones diagnsticas
Frecuencia
Esquizofrenias
23
Psicosis no esquizofrnicas
9
Depresin (unipolar o bipolar)
27
Mana
14
Trastorno obsesivo-compulsivo
3
Otros trastornos de ansiedad, neurticos o adaptativos
Trastornos de la personalidad
75
90
90
Frecuencia
24
16
12
13
3
14
9
75
100
25
10
25
90
10
75
78,8
%
85,2
33,3
100
51,9
11,1
22,2
18,5
3,7
Percentil
75
100
25
145
Tipo de corriente
Aspectos tcnicos
Factores tenidos en cuenta
para establecer el n. sesiones
Factores tenidos en cuenta
para indicar TEC con preferencia
Aplicacin
Anestsico
Frecuencia TEC
mantenimiento
<1 ao
1-5 aos
6-10 aos
>10 aos
Ns/Nc
Pulso breve
Onda sinusal
Ns/Nc
Frecuencia
1
16
4
16
%
4,8
76,2
19
76,2
23,8
Diagnstico
Efectos secundarios
Evolucin del paciente
Buena respuesta previa
Frecuencia
12
8
19
18
%
57,1
38,1
90,5
85,7
11
20
9
6
21
15
20
20
18
52,4
95,2
42,9
28,6
100
71,4
95,2
95,2
85,7
3
5
9
3
14,3
23,8
42,9
14,3
Ambulatoria
Hospitalizando al paciente
Tiopental
Propofol
Otro
Ns/Nc
Intensidad corriente
Tipo corriente
Tiempo
Impedancia
Duracin convulsin>20
segundos
Semanal
Quincenal
Mensual
>Mensual
Aspectos tcnicos
N. sesiones por episodio
de enfermedad
Consentimiento informado
Hiperoxigenacin del paciente
Posicin de los electrodos
Utilizacin de anestesia general
Aplicacin anestesia por anestesista
Administracin de atropina
Administracin de relajantes
musculares
Monitorizacin
Aplicacin TEC por psiquiatra (o MIR)
Aplicacin en quirfano
Aplicacin fuera de quirfano
TEC de mantenimiento
146
N= 21
Mediana
Total
Promedio semanal
Unilateral
Bilateral
EEG
ECG
Percentil
10
3
100
100
0
100
100
100
90
100
25
9
2
100
92,5
0
90
100
100
58,8
100
75
10,5
3
100
100
10
100
100
100
100
100
100
100
100
100
0
0
10
25
100
100
0
0
0
10
100
100
100
100
100
0
25
CEUTA
UTILIZACIN DE TEC
Aplica TEC
Slo prescribe TEC
No aplica ni prescribe TEC
TOTAL
Actitud hacia la TEC
Frecuencia
1
1
2
OPININ ACERCA DE LA TEC
Mediana
Favorable
Neutra
Contraria
%
50
50
100
N= 2
Percentil
25
50
0
0
75
0
25
Mediana
A corto plazo
A largo plazo
Percentil
25
75
75
87,5
82,5
%
50
100
100
100
N= 1
Indicaciones diagnsticas
Frecuencia
Esquizofrenias
23
Psicosis no esquizofrnicas
9
Depresin (unipolar o bipolar)
27
Mana
14
Trastorno obsesivo-compulsivo
3
Otros trastornos de ansiedad, neurticos o adaptativos
Trastornos de la personalidad
75
100
90
Frecuencia
1
1
1
75
100
0
50
%
85,2
33,3
100
51,9
11,1
22,2
18,5
3,7
Puntuacin
0
0
147
Tipo de corriente
Aspectos tcnicos
Factores tenidos en cuenta
para establecer el n. sesiones
Factores tenidos en cuenta
para indicar TEC con preferencia
Aplicacin
Anestsico
Frecuencia TEC
mantenimiento
N=
Frecuencia
Frecuencia
<1 ao
1-5 aos
6-10 aos
>10 aos
Ns/Nc
Pulso breve
Onda sinusal
Ns/Nc
Diagnstico
Efectos secundarios
Evolucin del paciente
Buena respuesta previa
Ambulatoria
Hospitalizando al paciente
Tiopental
Propofol
Otro
Ns/Nc
Intensidad corriente
Tipo corriente
Tiempo
Impedancia
Duracin convulsin>20
segundos
Semanal
Quincenal
Mensual
>Mensual
Aspectos tcnicos
Mediana
Percentil
25
148
Total
Promedio semanal
Unilateral
Bilateral
EEG
ECG
75
COMUNIDAD VALENCIANA
UTILIZACIN DE TEC
Aplica TEC
Slo prescribe TEC
No aplica ni prescribe TEC
TOTAL
Actitud hacia la TEC
Frecuencia
8
8
8
24
OPININ ACERCA DE LA TEC
Mediana
Favorable
Neutra
Contraria
90
0
0
%
33,3
33,3
33,3
100
N= 24
Percentil
25
75
0
0
Mediana
A corto plazo
A largo plazo
75
75
Percentil
25
75
50
75
90
75
Frecuencia
20
11
15
7
13
7
75
100
13,8
10
Mediana
%
83,3
55
75
35
65
35
N= 16
Percentil
25
3
75
9,3
Indicaciones diagnsticas
Frecuencia
Esquizofrenias
10
Psicosis no esquizofrnicas
5
Depresin (unipolar o bipolar)
16
Mana
4
Trastorno obsesivo-compulsivo
2
Otros trastornos de ansiedad, neurticos o adaptativos
Trastornos de la personalidad
%
62,5
31,3
100
25
12,5
12,5
31,3
6,3
4,5
Aspectos tcnicos
Tratamiento psicofarmacolgico concomitante
TEC de mantenimiento
Mediana
100
5
25
100
0
Percentil
75
100
10
149
Tipo de corriente
Aspectos tcnicos
Factores tenidos en cuenta
para establecer el n. sesiones
Factores tenidos en cuenta
para indicar TEC con preferencia
Aplicacin
Anestsico
Frecuencia TEC
mantenimiento
<1 ao
1-5 aos
6-10 aos
>10 aos
Ns/Nc
Pulso breve
Onda sinusal
Ns/Nc
Frecuencia
1
5
2
6
2
1
%
12,5
62,5
25
75
25
12,5
Diagnstico
Efectos secundarios
Evolucin del paciente
Buena respuesta previa
Frecuencia
4
4
7
6
%
50
50
87,5
75
4
5
5
6
1
8
8
8
6
6
50
62,5
62,5
75
12,5
100
100
100
75
75
4
3
3
50
37,5
37,5
Ambulatoria
Hospitalizando al paciente
Tiopental
Propofol
Otro
Ns/Nc
Intensidad corriente
Tipo corriente
Tiempo
Impedancia
Duracin convulsin>20
segundos
Semanal
Quincenal
Mensual
>Mensual
Aspectos tcnicos
N. sesiones por episodio
de enfermedad
Consentimiento informado
Hiperoxigenacin del paciente
Posicin de los electrodos
Utilizacin de anestesia general
Aplicacin anestesia por anestesista
Administracin de atropina
Administracin de relajantes
musculares
Monitorizacin
Aplicacin TEC por psiquiatra (o MIR)
Aplicacin en quirfano
Aplicacin fuera de quirfano
TEC de mantenimiento
150
N= 8
Mediana
Total
Promedio semanal
Unilateral
Bilateral
EEG
ECG
Percentil
8,5
3
100
100
0
100
100
100
70
100
25
8
3
90
100
0
100
100
100
25
100
75
10
3
100
100
0
100
100
100
100
100
87,5
100
100
100
0
0
10
0
25
92,5
25
0
0
2,5
100
100
100
100
75
0
21,3
EXTREMADURA
UTILIZACIN DE TEC
Aplica TEC
Slo prescribe TEC
No aplica ni prescribe TEC
TOTAL
Actitud hacia la TEC
Frecuencia
1
2
1
4
OPININ ACERCA DE LA TEC
Mediana
Favorable
Neutra
Contraria
87,5
5
0
%
25
50
25
100
N= 4
Percentil
25
56,3
0
0
Mediana
A corto plazo
A largo plazo
90
62,5
Percentil
25
78,8
50
Mediana
3
Mediana
90
5
%
100
50
75
25
75
25
N= 3
Percentil
25
3
Indicaciones diagnsticas
Frecuencia
Esquizofrenias
2
Psicosis no esquizofrnicas
2
Depresin (unipolar o bipolar)
3
Mana
Trastorno obsesivo-compulsivo
Trastornos de la personalidad
Aspectos tcnicos
75
90
86,3
Frecuencia
4
2
3
1
3
1
75
100
40
7,5
25
75
0
75
6
%
66,7
66,7
100
33,3
Percentil
75
100
50
151
Tipo de corriente
Aspectos tcnicos
Factores tenidos en cuenta
para establecer el n. sesiones
Factores tenidos en cuenta
para indicar TEC con preferencia
Aplicacin
Anestsico
Frecuencia TEC
mantenimiento
Aspectos tcnicos
N. sesiones por episodio
de enfermedad
Consentimiento informado
Hiperoxigenacin del paciente
Posicin de los electrodos
Utilizacin de anestesia general
Aplicacin anestesia por anestesista
Administracin de atropina
Administracin de relajantes
musculares
Monitorizacin
Aplicacin TEC por psiquiatra (o MIR)
Aplicacin en quirfano
Aplicacin fuera de quirfano
TEC de mantenimiento
152
N= 1
<1 ao
1-5 aos
6-10 aos
>10 aos
Ns/Nc
Pulso breve
Onda sinusal
Ns/Nc
Frecuencia
100
100
Diagnstico
Efectos secundarios
Evolucin del paciente
Buena respuesta previa
Frecuencia
1
1
1
100
100
100
1
1
1
1
100
100
100
100
100
100
100
Ambulatoria
Hospitalizando al paciente
Tiopental
Propofol
Otro
Ns/Nc
Intensidad corriente
Tipo corriente
Tiempo
Impedancia
Duracin convulsin>20
segundos
Semanal
Quincenal
Mensual
>Mensual
Total
Promedio semanal
Unilateral
Bilateral
EEG
ECG
Puntuacin
8
3
90
75
0
100
100
100
90
100
0
100
100
100
0
0
0
GALICIA
UTILIZACIN DE TEC
Aplica TEC
Slo prescribe TEC
No aplica ni prescribe TEC
TOTAL
Actitud hacia la TEC
Frecuencia
10
8
2
20
OPININ ACERCA DE LA TEC
Mediana
Favorable
Neutra
Contraria
100
0
0
%
50
40
10
100
N= 20
Percentil
25
56,3
0
0
Mediana
A corto plazo
A largo plazo
90
75
Percentil
25
75
50
75
90
78,8
Frecuencia
15
11
9
3
12
4
75
100
25
0
Mediana
%
75
73,3
60
20
80
26,7
N= 18
Percentil
25
2
75
9,3
Indicaciones diagnsticas
Frecuencia
Esquizofrenias
9
Psicosis no esquizofrnicas
2
Depresin (unipolar o bipolar)
16
Mana
2
Trastorno obsesivo-compulsivo
1
Otros trastornos de ansiedad, neurticos o adaptativos
1
Trastornos de la personalidad
1
Trastornos mentales orgnicos y sintomticos, enfermedades neurolgicas
%
50
11,1
88,9
11,1
5,6
5,6
5,6
27,8
Aspectos tcnicos
Tratamiento psicofarmacolgico concomitante
TEC de mantenimiento
Mediana
100
10
25
95
0
Percentil
75
100
50
153
Tipo de corriente
Aspectos tcnicos
Factores tenidos en cuenta
para establecer el n. sesiones
Factores tenidos en cuenta
para indicar TEC con preferencia
Aplicacin
Anestsico
Frecuencia TEC
mantenimiento
<1 ao
1-5 aos
6-10 aos
>10 aos
Ns/Nc
Pulso breve
Onda sinusal
Ns/Nc
Frecuencia
5
5
5
4
1
50
50
50
40
10
Diagnstico
Efectos secundarios
Evolucin del paciente
Buena respuesta previa
Frecuencia
5
2
10
7
%
50
20
100
70
5
9
5
7
2
10
5
7
8
9
50
90
50
70
20
100
50
70
80
90
1
1
7
1
10
10
70
10
Ambulatoria
Hospitalizando al paciente
Tiopental
Propofol
Otro
Ns/Nc
Intensidad corriente
Tipo corriente
Tiempo
Impedancia
Duracin convulsin>20
segundos
Semanal
Quincenal
Mensual
>Mensual
Aspectos tcnicos
N. sesiones por episodio
de enfermedad
Consentimiento informado
Hiperoxigenacin del paciente
Posicin de los electrodos
Utilizacin de anestesia general
Aplicacin anestesia por anestesista
Administracin de atropina
Administracin de relajantes
musculares
Monitorizacin
Aplicacin TEC por psiquiatra (o MIR)
Aplicacin en quirfano
Aplicacin fuera de quirfano
TEC de mantenimiento
154
N= 10
Mediana
Total
Promedio semanal
Unilateral
Bilateral
EEG
ECG
Percentil
10
3
100
50
0
100
100
100
75
90
25
7,8
2
75,8
0
0
18,8
75
75
5
0
75
10,5
3
100
100
81,3
100
100
100
100
100
100
100
100
100
0
0
25
18,8
37,5
100
0
0
0
10
100
100
100
100
0
0
37,5
MADRID
UTILIZACIN DE TEC
Aplica TEC
Slo prescribe TEC
No aplica ni prescribe TEC
TOTAL
Actitud hacia la TEC
Frecuencia
14
6
2
22
OPININ ACERCA DE LA TEC
Mediana
Favorable
Neutra
Contraria
90
10
0
%
63,6
27,3
9,1
100
N= 22
Percentil
25
62,5
0
0
Mediana
A corto plazo
A largo plazo
82,5
50
Percentil
25
75
50
75
90
75
Frecuencia
19
16
11
8
2
17
3
75
95
17,5
10
Mediana
%
86,4
84,2
57,9
42,1
10,5
89,5
15,8
N= 20
Percentil
25
3
75
34,3
Indicaciones diagnsticas
Frecuencia
Esquizofrenias
16
Psicosis no esquizofrnicas
10
Depresin (unipolar o bipolar)
19
Mana
13
Trastorno obsesivo-compulsivo
2
Otros trastornos de ansiedad, neurticos o adaptativos
1
Trastornos de la personalidad
2
Trastornos mentales orgnicos y sintomticos, enfermedades neurolgicas
1
Otras condiciones clnicas asociadas (no categoras diagnsticas)
4
Otros trastornos mentales
3
%
80
50
95
65
10
5
10
5
20
15
Aspectos tcnicos
Tratamiento psicofarmacolgico concomitante
TEC de mantenimiento
Mediana
95
10
25
86,3
0
Percentil
75
100
10
155
Tipo de corriente
Aspectos tcnicos
Factores tenidos en cuenta
para establecer el n. sesiones
Factores tenidos en cuenta
para indicar TEC con preferencia
Aplicacin
Anestsico
Frecuencia TEC
mantenimiento
<1 ao
1-5 aos
6-10 aos
>10 aos
Ns/Nc
Pulso breve
Onda sinusal
Ns/Nc
Frecuencia
1
11
1
1
10
1
3
%
7,1
78,6
7,1
7,1
71,4
7,1
21,4
Diagnstico
Efectos secundarios
Evolucin del paciente
Buena respuesta previa
Frecuencia
8
9
14
6
%
57,1
64,3
100
42,9
8
14
11
8
2
1
14
12
12
12
12
57,1
100
78,6
57,1
14,3
7,1
100
85,7
85,7
85,7
85,7
3
5
10
1
21,4
35,7
71,4
7,1
Ambulatoria
Hospitalizando al paciente
Tiopental
Propofol
Otro
Ns/Nc
Intensidad corriente
Tipo corriente
Tiempo
Impedancia
Duracin convulsin>20
segundos
Semanal
Quincenal
Mensual
>Mensual
Aspectos tcnicos
N. sesiones por episodio
de enfermedad
Consentimiento informado
Hiperoxigenacin del paciente
Posicin de los electrodos
Utilizacin de anestesia general
Aplicacin anestesia por anestesista
Administracin de atropina
Administracin de relajantes
musculares
Monitorizacin
Aplicacin TEC por psiquiatra (o MIR)
Aplicacin en quirfano
Aplicacin fuera de quirfano
TEC de mantenimiento
156
N= 14
Mediana
Total
Promedio semanal
Unilateral
Bilateral
EEG
ECG
Percentil
9
3
100
100
5
90
100
100
90
100
25
8
3
100
75
0
82,5
100
100
10
100
75
9,5
3
100
100
10
100
100
100
100
100
100
100
100
0
100
0
10
100
100
100
0
0
0
0
100
100
100
100
100
0
10
MELILLA
UTILIZACIN DE TEC
Aplica TEC
Slo prescribe TEC
No aplica ni prescribe TEC
TOTAL
Actitud hacia la TEC
Frecuencia
2
2
OPININ ACERCA DE LA TEC
Mediana
Favorable
Neutra
Contraria
Resultado teraputico (de 0 a 100)
100
37,5
0
100
100
N= 2
Percentil
25
100
0
0
Mediana
A corto plazo
A largo plazo
Produccin de deterioro cognitivo
S
Factores de los que depende
N. sesiones
Mayor edad
Otras
Tipo
Permanente
Remite a corto plazo
Remite a largo plazo
50
25
75
100
75
0
Percentil
25
50
25
Frecuencia
2
1
1
1
75
50
25
%
100
50
50
50
100
157
MURCIA
UTILIZACIN DE TEC
Aplica TEC
Slo prescribe TEC
No aplica ni prescribe TEC
TOTAL
Actitud hacia la TEC
Frecuencia
4
2
6
OPININ ACERCA DE LA TEC
Mediana
Favorable
Neutra
Contraria
90
10
0
%
66,7
33,3
100
N= 6
Percentil
25
75
0
0
Mediana
A corto plazo
A largo plazo
95
62,5
Percentil
25
75
43,8
Mediana
30
158
Mediana
90
10
%
83,3
80
100
40
80
20
N= 6
Percentil
25
16,3
Indicaciones diagnsticas
Frecuencia
Esquizofrenias
6
Psicosis no esquizofrnicas
4
Depresin (unipolar o bipolar)
6
Mana
5
Trastorno obsesivo-compulsivo
Trastornos de la personalidad
Aspectos tcnicos
75
100
75
Frecuencia
5
4
5
2
4
1
75
100
25
10
25
90
10
75
61,3
%
100
66,7
100
83,3
16,7
50
Percentil
75
100
25
Tipo de corriente
Aspectos tcnicos
Factores tenidos en cuenta
para establecer el n. sesiones
Factores tenidos en cuenta
para indicar TEC con preferencia
Aplicacin
Anestsico
Frecuencia TEC
mantenimiento
<1 ao
1-5 aos
6-10 aos
>10 aos
Ns/Nc
Pulso breve
Onda sinusal
Ns/Nc
Frecuencia
3
1
100
75
25
Diagnstico
Efectos secundarios
Evolucin del paciente
Buena respuesta previa
Frecuencia
3
2
4
4
%
75
50
100
100
3
4
4
2
4
3
4
4
4
75
100
100
50
100
75
100
100
100
1
3
3
25
75
75
Ambulatoria
Hospitalizando al paciente
Tiopental
Propofol
Otro
Ns/Nc
Intensidad corriente
Tipo corriente
Tiempo
Impedancia
Duracin convulsin>20
segundos
Semanal
Quincenal
Mensual
>Mensual
Aspectos tcnicos
N. sesiones por episodio
de enfermedad
Consentimiento informado
Hiperoxigenacin del paciente
Posicin de los electrodos
Utilizacin de anestesia general
Aplicacin anestesia por anestesista
Administracin de atropina
Administracin de relajantes
musculares
Monitorizacin
Aplicacin TEC por psiquiatra (o MIR)
Aplicacin en quirfano
Aplicacin fuera de quirfano
TEC de mantenimiento
N= 4
Mediana
Total
Promedio semanal
Unilateral
Bilateral
EEG
ECG
Percentil
8
3
100
100
5
95
100
100
100
100
25
8
3
100
100
0
78,8
100
100
75
92,5
75
8,8
3
100
100
21,3
100
100
100
100
100
100
100
75
0
100
0
10
100
100
12,5
0
25
0
10
100
100
100
75
100
0
21,3
159
NAVARRA
UTILIZACIN DE TEC
Aplica TEC
Slo prescribe TEC
No aplica ni prescribe TEC
TOTAL
Actitud hacia la TEC
Frecuencia
4
1
1
6
OPININ ACERCA DE LA TEC
Mediana
Favorable
Neutra
Contraria
100
0
0
%
66,7
16,7
16,7
100
N= 6
Percentil
25
87,5
0
0
Mediana
A corto plazo
A largo plazo
82,5
62,5
Percentil
25
75
50
75
90
75
Frecuencia
5
4
3
4
4
1
75
100
12,5
0
Mediana
%
83,3
80
60
80
80
20
N= 5
Percentil
25
12
75
30
Indicaciones diagnsticas
Frecuencia
Esquizofrenias
4
Psicosis no esquizofrnicas
2
Depresin (unipolar o bipolar)
4
Mana
1
Trastorno obsesivo-compulsivo
2
Otros trastornos de ansiedad, neurticos o adaptativos
Trastornos de la personalidad
%
80
40
80
20
40
20
20
20
24
Aspectos tcnicos
Tratamiento psicofarmacolgico concomitante
TEC de mantenimiento
160
Mediana
95
10
25
78,8
10
Percentil
75
100
25
Tipo de corriente
Aspectos tcnicos
Factores tenidos en cuenta
para establecer el n. sesiones
Factores tenidos en cuenta
para indicar TEC con preferencia
Aplicacin
Anestsico
Frecuencia TEC
mantenimiento
<1 ao
1-5 aos
6-10 aos
>10 aos
Ns/Nc
Pulso breve
Onda sinusal
Ns/Nc
Frecuencia
3
1
75
25
100
Diagnstico
Efectos secundarios
Evolucin del paciente
Buena respuesta previa
Frecuencia
2
3
4
3
%
50
75
100
75
3
4
1
4
4
3
4
4
3
75
100
25
100
100
75
100
100
75
1
2
4
1
25
50
100
25
Ambulatoria
Hospitalizando al paciente
Tiopental
Propofol
Otro
Ns/Nc
Intensidad corriente
Tipo corriente
Tiempo
Impedancia
Duracin convulsin>20
segundos
Semanal
Quincenal
Mensual
>Mensual
Aspectos tcnicos
N. sesiones por episodio
de enfermedad
Consentimiento informado
Hiperoxigenacin del paciente
Posicin de los electrodos
Utilizacin de anestesia general
Aplicacin anestesia por anestesista
Administracin de atropina
Administracin de relajantes
musculares
Monitorizacin
Aplicacin TEC por psiquiatra (o MIR)
Aplicacin en quirfano
Aplicacin fuera de quirfano
TEC de mantenimiento
N= 4
Mediana
Total
Promedio semanal
Unilateral
Bilateral
EEG
ECG
Percentil
9
3
100
100
0
100
100
100
100
100
25
8,3
3
100
62,5
0
92,5
100
100
100
100
75
12
3
100
100
7,5
100
100
100
100
100
100
100
100
50
50
0
17,5
25
100
100
0
0
0
10
100
100
100
100
100
0
25
161
PAS VASCO
UTILIZACIN DE TEC
Aplica TEC
Slo prescribe TEC
No aplica ni prescribe TEC
TOTAL
Actitud hacia la TEC
Frecuencia
8
4
4
16
OPININ ACERCA DE LA TEC
Mediana
Favorable
Neutra
Contraria
95
0
0
%
50
25
25
100
N= 16
Percentil
25
56,3
0
0
Mediana
A corto plazo
A largo plazo
90
62,5
Percentil
25
75
50
75
90
75
Frecuencia
11
10
5
3
1
6
3
75
100
21,3
7,5
Mediana
%
68,8
90,9
45,5
27,3
9,1
54,5
27,3
N= 12
Percentil
25
3
75
30
Indicaciones diagnsticas
Frecuencia
Esquizofrenias
6
Psicosis no esquizofrnicas
4
Depresin (unipolar o bipolar)
11
Mana
4
Trastorno obsesivo-compulsivo
2
Otros trastornos de ansiedad, neurticos o adaptativos
1
Trastornos de la personalidad
%
50
33,3
91,7
33,3
16,7
8,3
8,3
Aspectos tcnicos
Tratamiento psicofarmacolgico concomitante
TEC de mantenimiento
162
Mediana
90
10
25
90
0
Percentil
75
100
25
Tipo de corriente
Aspectos tcnicos
Factores tenidos en cuenta
para establecer el n. sesiones
Factores tenidos en cuenta
para indicar TEC con preferencia
Aplicacin
Anestsico
Frecuencia TEC
mantenimiento
<1 ao
1-5 aos
6-10 aos
>10 aos
Ns/Nc
Pulso breve
Onda sinusal
Ns/Nc
Frecuencia
6
2
6
1
2
75
25
75
12,5
25
Diagnstico
Efectos secundarios
Evolucin del paciente
Buena respuesta previa
Frecuencia
4
3
8
5
%
50
37,5
100
62,5
7
8
2
5
1
8
6
8
6
5
87,5
100
25
62,5
12,5
100
75
100
75
62,5
1
3
3
1
12,5
37,5
37,5
12,5
Ambulatoria
Hospitalizando al paciente
Tiopental
Propofol
Otro
Ns/Nc
Intensidad corriente
Tipo corriente
Tiempo
Impedancia
Duracin convulsin>20
segundos
Semanal
Quincenal
Mensual
>Mensual
Aspectos tcnicos
N. sesiones por episodio
de enfermedad
Consentimiento informado
Hiperoxigenacin del paciente
Posicin de los electrodos
Utilizacin de anestesia general
Aplicacin anestesia por anestesista
Administracin de atropina
Administracin de relajantes
musculares
Monitorizacin
Aplicacin TEC por psiquiatra (o MIR)
Aplicacin en quirfano
Aplicacin fuera de quirfano
TEC de mantenimiento
N= 8
Mediana
Total
Promedio semanal
Unilateral
Bilateral
EEG
ECG
Percentil
8
3
100
100
0
100
100
100
100
100
25
6,3
3
100
37,5
0
90
100
100
10
100
75
9,8
3
100
100
100
100
100
100
100
100
0
100
100
0
100
0
10
0
100
100
0
0
0
0
100
100
100
100
100
0
50
163
LA RIOJA
UTILIZACIN DE TEC
Aplica TEC
Slo prescribe TEC
No aplica ni prescribe TEC
TOTAL
Actitud hacia la TEC
Frecuencia
1
1
2
OPININ ACERCA DE LA TEC
Mediana
Favorable
Neutra
Contraria
%
50
1
100
N= 2
Percentil
25
100
0
0
100
0
0
Mediana
A corto plazo
A largo plazo
Percentil
25
25
0
50
25
164
%
100
100
100
100
N= 1
Indicaciones diagnsticas
Frecuencia
Esquizofrenias
6
Psicosis no esquizofrnicas
4
Depresin (unipolar o bipolar)
11
Mana
4
Trastorno obsesivo-compulsivo
2
Otros trastornos de ansiedad, neurticos o adaptativos
1
Trastornos de la personalidad
75
75
50
Frecuencia
2
2
2
75
100
0
0
Puntuacin
90
10
%
50
33,3
91,7
33,3
16,7
8,3
8,3
Tipo de corriente
Aspectos tcnicos
Factores tenidos en cuenta
para establecer el n. sesiones
Factores tenidos en cuenta
para indicar TEC con preferencia
Aplicacin
Anestsico
Frecuencia TEC
mantenimiento
Aspectos tcnicos
N. sesiones por episodio
de enfermedad
Consentimiento informado
Hiperoxigenacin del paciente
Posicin de los electrodos
Utilizacin de anestesia general
Aplicacin anestesia por anestesista
Administracin de atropina
Administracin de relajantes
musculares
Monitorizacin
Aplicacin TEC por psiquiatra (o MIR)
Aplicacin en quirfano
Aplicacin fuera de quirfano
TEC de mantenimiento
N= 1
<1 ao
1-5 aos
6-10 aos
>10 aos
Ns/Nc
Pulso breve
Onda sinusal
Ns/Nc
Frecuencia
100
100
Diagnstico
Efectos secundarios
Evolucin del paciente
Buena respuesta previa
Frecuencia
1
1
1
1
%
100
100
100
100
1
1
1
1
1
1
1
1
100
100
100
100
100
100
100
100
100
Ambulatoria
Hospitalizando al paciente
Tiopental
Propofol
Otro
Ns/Nc
Intensidad corriente
Tipo corriente
Tiempo
Impedancia
Duracin convulsin>20
segundos
Semanal
Quincenal
Mensual
>Mensual
Total
Promedio semanal
Unilateral
Bilateral
EEG
ECG
Puntuacin
10
3
100
100
0
100
100
100
100
100
100
100
100
100
0
0
10
165
Vase la discusin del apartado 3.3 de este libro, acerca de los resultados de los estudios
de nuestra revisin sistemtica de las evidencias cientficas sobre la eficacia de la TEC.
Ambas discusiones son, en cierto modo, complementarias.
166
174
5. Conclusiones
A) Con la informacin cientfica proporcionada por las mejores evidencias disponibles en estos momentos se puede concluir que:
1) La TEC es un tratamiento eficaz a corto plazo para la depresin y
es probable que sea ms eficaz que el tratamiento psicofarmacolgico.
2) En la depresin endgena se ha constatado una mejora ms
rpida con TEC que con imipramina.
3) En depresin la TEC es ms eficaz que la TEC simulada y el placebo farmacolgico.
4) La asociacin de clorpromazina a TEC no aporta beneficios en la
depresin psictica.
5) No existen datos concluyentes acerca de su eficacia en la depresin frmaco-resistente.
6) Persiste la controversia sobre si la continuidad del tratamiento
antidepresivo durante la TEC sera ms ventajosa que su interrupcin.
7) La TEC bilateral es moderadamente ms eficaz que la unilateral y dosis altas del estmulo elctrico son ms eficaces que
bajas.
175
8) En la depresin del anciano se han observado resultados satisfactorios con TEC, pero no hay suficientes evidencias cientficas
basadas en ensayos clnicos de calidad adecuada.
9) La comparacin de la TEC con otros procedimientos teraputicos
en depresin, como la reciente estimulacin magntica transcraneal, no ha logrado resultados concluyentes.
10) Slo hay limitadas evidencias que apoyen el uso de la TEC combinada con antipsicticos en algunos pacientes con esquizofrenia
resistente a la medicacin sola.
11) La asociacin de TEC con antipsicticos, como tratamiento de
mantenimiento tras una descompensacin psictica, supone una
tasa menor de recadas que el uso aislado de ambos tratamientos.
12) La diferente posicin de los electrodos no parece variar la eficacia de la TEC en la esquizofrenia.
13) La TEC real es superior a la TEC simulada en esquizofrenia,
especialmente tras un periodo prolongado de tiempo.
14) La TEC constituye una alternativa al litio en pacientes bipolares
en fase manaca o mixta, por haber mostrado mayor eficacia.
15) En la fase aguda de la mana, la clorpromazina asociada a TEC
real aporta mejores resultados que asociada a TEC simulada.
16) La TEC real puede ser til en la enfermedad de Parkinson frmaco-resistente y con graves sntomas extrapiramidales, pero la
informacin disponible es insuficiente.
B) Patrones de uso de la TEC en Espaa:
1) Con los datos de nuestra encuesta hospitalaria se puede afirmar
que el uso de la TEC en Espaa es globalmente conforme con las
evidencias cientficas disponibles, con los informes de reconocidos expertos y las principales recomendaciones institucionales
internacionales y nacionales publicadas.
2) La importante variabilidad en las tasas de uso de la TEC segn
comunidades autnomas carece de adecuada justificacin cientfica, epidemiolgica o clnica conocidas y requiere de futuras investigaciones para esclarecerla.
176
6. Referencias bibliogrficas
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196
197
7. Anexos
200
TIPO:
Regional/Terciario
Comarcal/Bsico
Provincial
CAMAS HOSP.:
camas 4 >30 camas
<6 camas 2
6-14 camas 3
15-30
Se aplica 2
Slo se pres-
Ineficacia teraputica 4
Efectos secundarios 6
Inexperiencia
Otros: _________________
201
5. Cul es su opinin del resultado teraputico de la TEC, en una escala de 0 (=negativo) a 100 (=excelente):
A corto plazo 1 0 10 25 50 75 90 100
10 25 50 75 90 100
A largo plazo 2 0
No
mayor edad
El deterioro es: 1
te a largo plazo.
Permanente 2
remi-
10%
10%
Contrarios 0%
25%
25%
10%
50%
50%
25%
75%
75%
50%
90%
90%
75%
100%
100%
90%
100%
Si en la pregunta 3 contest que en su Unidad NO SE APLICA NI PRESCRIBRE LA TEC, ha finalizado el cuestionario. Le agradecemos su colaboracin
y le rogamos nos remita la encuesta cuanto antes. En caso contrario, le rogamos que cumplimente la siguiente seccin.
202
Depresin
<1 ao 2
diagnstico 2
efectos secundarios 3
Ambulatoriamente
10%
0% 10% 25%
0% 10% 25%
27. En qu porcentaje de casos se aplica TEC de recuerdo o mantenimiento: 0% 10% 25% 50% 75% 90% 100%
28. Frecuencia de la TEC de mantenimiento (categoras no excluyentes):
1
Semanal
Quincenal
3 Mensual
5 No se utiliza
>Mensual
Nombre:
Hospital:
Servicio:
C/
Cdigo postal:
Nm:
Ciudad:
Correo electrnico:
Tel. 963862900-Ext.52255
Correo electrnico: hernandez_meu@gva.es
jose.m.bertolin@uv.es
205
206
PROVINCIA
ALMERA
ALMERA
ALMERA
ALMERA
ALMERA
ALMERA
ALMERA
ALMERA
CADIZ
CDIZ
CDIZ
CDIZ
CDIZ
CDIZ
CDIZ
CDIZ
COMUNIDAD
AUTNOMA
ANDALUCA
ANDALUCA
ANDALUCA
ANDALUCA
ANDALUCA
ANDALUCA
ANDALUCA
ANDALUCA
ANDALUCA
ANDALUCA
ANDALUCA
ANDALUCA
ANDALUCA
ANDALUCA
ANDALUCA
ANDALUCA
HOSPITAL
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
cerr
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
EXCLUIDOS
207
ANDALUCA
ANDALUCA
ANDALUCA
ANDALUCA
ANDALUCA
ANDALUCA
ANDALUCA
ANDALUCA
ANDALUCA
ANDALUCA
ANDALUCA
ANDALUCA
ANDALUCA
ANDALUCA
ANDALUCA
ANDALUCA
ANDALUCA
ANDALUCA
ANDALUCA
ANDALUCA
CDIZ
CDIZ
CDIZ
CDIZ
CDIZ
CDIZ
CRDOBA
CRDOBA
CRDOBA
CRDOBA
CRDOBA
CRDOBA
CRDOBA
CRDOBA
GRANADA
GRANADA
GRANADA
GRANADA
GRANADA
GRANADA
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
cerr
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
208
ANDALUCA
ANDALUCA
ANDALUCA
ANDALUCA
ANDALUCA
ANDALUCA
ANDALUCA
ANDALUCA
ANDALUCA
ANDALUCA
ANDALUCA
ANDALUCA
ANDALUCA
ANDALUCA
ANDALUCA
ANDALUCA
ANDALUCA
ANDALUCA
ANDALUCA
ANDALUCA
GRANADA
HUELVA
HUELVA
HUELVA
HUELVA
HUELVA
JAN
JAN
JAN
JAN
JAN
JAN
MLAGA
MLAGA
MLAGA
MLAGA
MLAGA
MLAGA
MLAGA
MLAGA
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
209
MLAGA
MLAGA
MLAGA
MLAGA
MLAGA
MLAGA
MLAGA
MLAGA
MLAGA
MLAGA
MLAGA
MLAGA
MLAGA
MLAGA
SEVILLA
SEVILLA
SEVILLA
SEVILLA
SEVILLA
ANDALUCA
ANDALUCA
ANDALUCA
ANDALUCA
ANDALUCA
ANDALUCA
ANDALUCA
ANDALUCA
ANDALUCA
ANDALUCA
ANDALUCA
ANDALUCA
ANDALUCA
ANDALUCA
ANDALUCA
ANDALUCA
ANDALUCA
ANDALUCA
ANDALUCA
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
210
SEVILLA
SEVILLA
SEVILLA
SEVILLA
SEVILLA
SEVILLA
SEVILLA
SEVILLA
SEVILLA
SEVILLA
SEVILLA
SEVILLA
HUESCA
HUESCA
HUESCA
HUESCA
HUESCA
TERUEL
ANDALUCA
ANDALUCA
ANDALUCA
ANDALUCA
ANDALUCA
ANDALUCA
ANDALUCA
ANDALUCA
ANDALUCA
ANDALUCA
ANDALUCA
ANDALUCA
ARAGN
ARAGN
ARAGN
ARAGN
ARAGN
ARAGN
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
211
TERUEL
TERUEL
TERUEL
ZARAGOZA
ZARAGOZA
ZARAGOZA
ZARAGOZA
ZARAGOZA
ZARAGOZA
ZARAGOZA
ZARAGOZA
ZARAGOZA
ZARAGOZA
ZARAGOZA
ZARAGOZA
ZARAGOZA
ARAGN
ARAGN
ARAGN
ARAGN
ARAGN
ARAGN
ARAGN
ARAGN
ARAGN
ARAGN
ARAGN
ARAGN
ARAGN
ARAGN
ARAGN
ARAGN
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
212
ASTURIAS
OVIEDO
OVIEDO
OVIEDO
OVIEDO
OVIEDO
OVIEDO
OVIEDO
OVIEDO
OVIEDO
OVIEDO
OVIEDO
OVIEDO
OVIEDO
OVIEDO
OVIEDO
OVIEDO
OVIEDO
ALCUDIA
ASTURIAS
ASTURIAS
ASTURIAS
ASTURIAS
ASTURIAS
ASTURIAS
ASTURIAS
ASTURIAS
ASTURIAS
ASTURIAS
ASTURIAS
ASTURIAS
ASTURIAS
ASTURIAS
ASTURIAS
ASTURIAS
ASTURIAS
ASTURIAS
BALEARES
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
213
BALEARES
BALEARES
BALEARES
BALEARES
BALEARES
BALEARES
BALEARES
BALEARES
BALEARES
BALEARES
BALEARES
BALEARES
BALEARES
BALEARES
BALEARES
BALEARES
BALEARES
MAHON
MANACOR
BALEARES
BALEARES
BALEARES
BALEARES
BALEARES
BALEARES
BALEARES
BALEARES
BALEARES
BALEARES
BALEARES
BALEARES
BALEARES
BALEARES
BALEARES
BALEARES
BALEARES
BALEARES
BALEARES
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
214
CANARIAS
CANARIAS
CANARIAS
CANARIAS
CANARIAS
CANARIAS
CANARIAS
CANARIAS
CANARIAS
CANARIAS
CANARIAS
CANARIAS
CANARIAS
CANARIAS
CANARIAS
CANARIAS
CANARIAS
CANARIAS
LAS PALMAS
LAS PALMAS
LAS PALMAS
LAS PALMAS
LAS PALMAS
LAS PALMAS
LAS PALMAS
LAS PALMAS
LAS PALMAS
LAS PALMAS
LAS PALMAS
LAS PALMAS
LAS PALMAS
LAS PALMAS
LAS PALMAS
SANTA CRUZ
DE TENERIFE
SANTA CRUZ
DE TENERIFE
SANTA CRUZ
DE TENERIFE
CLNICA LA OROTAVA
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
215
CANARIAS
CANARIAS
CANARIAS
CANARIAS
CANARIAS
CANARIAS
CANARIAS
CANARIAS
CANARIAS
CANARIAS
SANTA CRUZ
DE TENERIFE
SANTA CRUZ
DE TENERIFE
SANTA CRUZ
DE TENERIFE
SANTA CRUZ
DE TENERIFE
SANTA CRUZ
DE TENERIFE
SANTA CRUZ
DE TENERIFE
SANTA CRUZ
DE TENERIFE
SANTA CRUZ
DE TENERIFE
SANTA CRUZ
DE TENERIFE
SANTA CRUZ
DE TENERIFE
HOSPITAL PSIQUITRICO DE TENERIFE
HOSPITAL DE OFRA
HOSPITAL BELLEVUE
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
216
SANTANDER
SANTANDER
SANTANDER
SANTANDER
SANTANDER
SANTANDER
SANTANDER
SANTANDER
SORIA
AVILA
CANTABRIA
CANTABRIA
CANTABRIA
CANTABRIA
CANTABRIA
CANTABRIA
CANTABRIA
CANTABRIA
CANTABRIA
CASTILLA LEON
CASTILLA Y LEN
CANARIAS
CANARIAS
CANARIAS
SANTA CRUZ
DE TENERIFE
SANTA CRUZ
DE TENERIFE
SANTA CRUZ
DE TENERIFE
SANTA CRUZ
DE TENERIFE
SANTANDER
CANARIAS
HOSPITEN SUR
HOSPITAL TAMARAGUA
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
217
CASTILLA Y LEN
CASTILLA Y LEN
CASTILLA Y LEN
CASTILLA Y LEN
CASTILLA Y LEN
CASTILLA Y LEN
CASTILLA Y LEN
CASTILLA Y LEN
CASTILLA Y LEN
CASTILLA Y LEN
CASTILLA Y LEN
CASTILLA Y LEN
CASTILLA Y LEN
CASTILLA Y LEN
CASTILLA Y LEN
CASTILLA Y LEN
CASTILLA Y LEN
CASTILLA Y LEN
CASTILLA Y LEN
CASTILLA Y LEN
AVILA
AVILA
AVILA
BURGOS
BURGOS
BURGOS
BURGOS
BURGOS
BURGOS
BURGOS
BURGOS
LEN
LEN
LEN
LEN
LEN
LEN
LEN
LEN
LEN
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
218
PALENCIA
PALENCIA
PALENCIA
PALENCIA
SALAMANCA
SALAMANCA
SALAMANCA
SALAMANCA
SALAMANCA
SALAMANCA
SALAMANCA
SEGOVIA
SEGOVIA
SEGOVIA
SEGOVIA
SORIA
SORIA
CASTILLA Y LEN
CASTILLA Y LEN
CASTILLA Y LEN
CASTILLA Y LEN
CASTILLA Y LEN
CASTILLA Y LEN
CASTILLA Y LEN
CASTILLA Y LEN
CASTILLA Y LEN
CASTILLA Y LEN
CASTILLA Y LEN
CASTILLA Y LEN
CASTILLA Y LEN
CASTILLA Y LEN
CASTILLA Y LEN
CASTILLA Y LEN
CASTILLA Y LEN
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
219
ZAMORA
ALBACETE
ALBACETE
ALBACETE
ALBACETE
ALBACETE
ALBACETE
ALBACETE
CASTILLA Y LEN
CASTILLA-LA MANCHA
CASTILLA-LA MANCHA
CASTILLA-LA MANCHA
CASTILLA-LA MANCHA
CASTILLA-LA MANCHA
CASTILLA-LA MANCHA
CASTILLA-LA MANCHA
CIUDAD REAL
VALLADOLID
VALLADOLID
VALLADOLID
VALLADOLID
ZAMORA
ZAMORA
ZAMORA
CASTILLA Y LEN
CASTILLA Y LEN
CASTILLA Y LEN
CASTILLA Y LEN
CASTILLA Y LEN
CASTILLA Y LEN
CASTILLA Y LEN
CASTILLA-LA MANCHA
VALLADOLID
CASTILLA Y LEN
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
220
CIUDAD REAL
CIUDAD REAL
CIUDAD REAL
CIUDAD REAL
CIUDAD REAL
CIUDAD REAL
CIUDAD REAL
CUENCA
CUENCA
GUADALAJARA
GUADALAJARA
GUADALAJARA
GUADALAJARA
TOLEDO
TOLEDO
TOLEDO
TOLEDO
TOLEDO
TOLEDO
CASTILLA-LA MANCHA
CASTILLA-LA MANCHA
CASTILLA-LA MANCHA
CASTILLA-LA MANCHA
CASTILLA-LA MANCHA
CASTILLA-LA MANCHA
CASTILLA-LA MANCHA
CASTILLA-LA MANCHA
CASTILLA-LA MANCHA
CASTILLA-LA MANCHA
CASTILLA-LA MANCHA
CASTILLA-LA MANCHA
CASTILLA-LA MANCHA
CASTILLA-LA MANCHA
CASTILLA-LA MANCHA
CASTILLA-LA MANCHA
CASTILLA-LA MANCHA
CASTILLA-LA MANCHA
CASTILLA-LA MANCHA
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
221
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
BARCELONA
BARCELONA
BARCELONA
BARCELONA
BARCELONA
BARCELONA
BARCELONA
BARCELONA
BARCELONA
BARCELONA
BARCELONA
BARCELONA
BARCELONA
BARCELONA
BARCELONA
BARCELONA
BARCELONA
BARCELONA
BARCELONA
BARCELONA
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
inexistente
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
222
BARCELONA
BARCELONA
BARCELONA
BARCELONA
BARCELONA
BARCELONA
BARCELONA
BARCELONA
BARCELONA
BARCELONA
BARCELONA
BARCELONA
BARCELONA
BARCELONA
BARCELONA
BARCELONA
BARCELONA
BARCELONA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
223
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
BARCELONA
BARCELONA
BARCELONA
BARCELONA
BARCELONA
BARCELONA
BARCELONA
BARCELONA
BARCELONA
BARCELONA
BARCELONA
BARCELONA
BARCELONA
BARCELONA
BARCELONA
BARCELONA
BARCELONA
BARCELONA
BARCELONA
BARCELONA
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
224
BARCELONA
BARCELONA
BARCELONA
BARCELONA
BARCELONA
BARCELONA
BARCELONA
BARCELONA
BARCELONA
GIRONA
GIRONA
GIRONA
GIRONA
GIRONA
GIRONA
GIRONA
GIRONA
GIRONA
GIRONA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
no psiquiatra
inexistente
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
225
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
GIRONA
GIRONA
GIRONA
LLEIDA
LLEIDA
LLEIDA
LLEIDA
LLEIDA
LLEIDA
LLEIDA
LLEIDA
LLEIDA
LLEIDA
LLEIDA
LLEIDA
TARRAGONA
TARRAGONA
TARRAGONA
TARRAGONA
TARRAGONA
HOSPITAL DE PUIGCERD
HOSPITAL PROVINCIAL SANTA CATERINA
HOSPITAL PSIQUITRIC
CARSA-CLNICA LLEIDA
CENTRE SANITARI DE SOLSONES
CLNICA LOS ABETOS
CLNICA MONTSERRAT-ALIANZA MDICA LERIDANA, S.A.
CLNICA NUESTRA SEORA DEL PERPETUO SOCORRO
CLNICA PSIQUITRICA BELLAVISTA
ESPITAU VAL D'ARAN
FUNDACI SANT HOSPITAL
HOSPITAL COMARCAL DEL PALLARS
HOSPITAL DE SANTA MARA
HOSPITAL UNIVERSITARI DE LLEIDA ARNAU DE VILANOVA
QUINTA DE SALUD LA ALIANZA
CARSA-CLNICA TORTOSA
CLNICA MONEGAL
HOSPITAL COMARCAL DE MRA D'EBRE
HOSPITAL DE SANT PAU I SANTA TECLA
HOSPITAL DE TORTOSA VERGE DE LA CINTA
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
226
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CATALUA
CEUTA
CEUTA
COMUNIDAD
VALENCIANA
COMUNIDAD
VALENCIANA
COMUNIDAD
VALENCIANA
COMUNIDAD
VALENCIANA
COMUNIDAD
VALENCIANA
COMUNIDAD
VALENCIANA
COMUNIDAD
VALENCIANA
TARRAGONA
TARRAGONA
TARRAGONA
TARRAGONA
TARRAGONA
CEUTA
CEUTA
ALICANTE
ALICANTE
ALICANTE
ALICANTE
ALICANTE
ALICANTE
ALICANTE
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
227
COMUNIDAD
VALENCIANA
COMUNIDAD
VALENCIANA
COMUNIDAD
VALENCIANA
COMUNIDAD
VALENCIANA
COMUNIDAD
VALENCIANA
COMUNIDAD
VALENCIANA
COMUNIDAD
VALENCIANA
COMUNIDAD
VALENCIANA
COMUNIDAD
VALENCIANA
COMUNIDAD
VALENCIANA
ALICANTE
ALICANTE
ALICANTE
ALICANTE
ALICANTE
ALICANTE
ALICANTE
ALICANTE
ALICANTE
ALICANTE
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
228
COMUNIDAD
VALENCIANA
COMUNIDAD
VALENCIANA
COMUNIDAD
VALENCIANA
COMUNIDAD
VALENCIANA
COMUNIDAD
VALENCIANA
COMUNIDAD
VALENCIANA
COMUNIDAD
VALENCIANA
COMUNIDAD
VALENCIANA
COMUNIDAD
VALENCIANA
COMUNIDAD
VALENCIANA
ALICANTE
CASTELLN
CASTELLN
CASTELLN
CASTELLN
CASTELLN
VALENCIA
VALENCIA
VALENCIA
VALENCIA
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
229
COMUNIDAD
VALENCIANA
COMUNIDAD
VALENCIANA
COMUNIDAD
VALENCIANA
COMUNIDAD
VALENCIANA
COMUNIDAD
VALENCIANA
COMUNIDAD
VALENCIANA
COMUNIDAD
VALENCIANA
COMUNIDAD
VALENCIANA
COMUNIDAD
VALENCIANA
COMUNIDAD
VALENCIANA
VALENCIA
VALENCIA
VALENCIA
VALENCIA
VALENCIA
VALENCIA
VALENCIA
VALENCIA
VALENCIA
VALENCIA
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
230
VALENCIA
VALENCIA
VALENCIA
VALENCIA
VALENCIA
VALENCIA
VALENCIA
VALENCIA
BADAJOZ
BADAJOZ
BADAJOZ
COMUNIDAD
VALENCIANA
COMUNIDAD
VALENCIANA
COMUNIDAD
VALENCIANA
COMUNIDAD
VALENCIANA
COMUNIDAD
VALENCIANA
COMUNIDAD
VALENCIANA
COMUNIDAD
VALENCIANA
COMUNIDAD
VALENCIANA
EXTREMADURA
EXTREMADURA
EXTREMADURA
no psiquiatra
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no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
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BADAJOZ
BADAJOZ
BADAJOZ
BADAJOZ
BADAJOZ
BADAJOZ
BADAJOZ
CCERES
CCERES
CCERES
CCERES
CCERES
CCERES
CCERES
LA CORUA
LA CORUA
LA CORUA
LA CORUA
LA CORUA
EXTREMADURA
EXTREMADURA
EXTREMADURA
EXTREMADURA
EXTREMADURA
EXTREMADURA
EXTREMADURA
EXTREMADURA
EXTREMADURA
EXTREMADURA
EXTREMADURA
EXTREMADURA
EXTREMADURA
EXTREMADURA
GALICIA
GALICIA
GALICIA
GALICIA
GALICIA
no psiquiatra
no psiquiatra
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no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
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LA CORUA
LA CORUA
LA CORUA
LA CORUA
LA CORUA
LA CORUA
LA CORUA
LA CORUA
LA CORUA
LA CORUA
LA CORUA
LA CORUA
LA CORUA
LA CORUA
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LUGO
LUGO
LUGO
GALICIA
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GALICIA
GALICIA
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GALICIA
GALICIA
GALICIA
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GALICIA
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GALICIA
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no psiquiatra
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no psiquiatra
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GALICIA
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LUGO
LUGO
LUGO
LUGO
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ORENSE
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ORENSE
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PONTEVEDRA
PONTEVEDRA
PONTEVEDRA
PONTEVEDRA
PONTEVEDRA
PONTEVEDRA
HOSPITAL DE CALDE
HOSPITAL PROVINCIAL DE SAN JOS
HOSPITAL XERAL DE LUGO
POLICLNICO LUCENSE, S.A.
SANATORIO NOSA SRA. DOS OLLOS GRANDES
CENTRO MDICO DEL CARMEN, S.A.
COSAGA
FUNDACIN HOSPITAL VERN
HOSPITAL COMARCAL VALDEORRAS
HOSPITAL NUESTRA SEORA DEL CRISTAL
HOSPITAL PSIQUITRICO CABALEIRO GOAS
HOSPITAL SANTA MARA NAI (STA. M. MADRE)
HOSPITAL SANTO CRISTO DE PIOR
SANATORIO PSIQUITRICO DOCTOR TRONCOSO
CENTRO MDICO EL CASTRO VIGO, S.A.
CENTRO MDICO GALLEGO, S.A.
CLNICA RESIDENCIA EL PINAR, S.L.
HOSPITAL DE LA CRUZ ROJA
HOSPITAL DO MEIXOEIRO
HOSPITAL GENERAL PROVINCIAL
no psiquiatra
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GALICIA
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PONTEVEDRA
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MADRID
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HOSPITAL MONTECELO
HOSPITAL PSIQUITRICO PROVINCIAL REBULLN
HOSPITAL XERAL DE VIGO
POLICLNICO CIES
POLICLNICO VIGO, S.A. (POVISA)
SANATORIO MARESCOT, S.L.
SANATORIO MDICO-QUIRRGICO SANTA RITA, S.L.
SANATORIO NUESTRA SEORA DE LA MERCED, S.L.
SANATORIO PSIQUITRICO SAN JOS
SANATORIO SANTA MARA, S.L.
CENTRO SAN JUAN DE DIOS
CLNICA CISNE
CLNICA DE SAN CAMILO
CLNICA MONCLOA
CLNICA NUESTRA SEORA DE AMERICA
CLNICA PUERTA DE HIERRO
CLNICA SANTA ELENA
CLNICA SEAR, S.A.
EQUIPO QUIRRGICO N. 3
FUNDACIN HOSPITAL ALCORCON
no psiquiatra
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MADRID
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MADRID
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MELILLA
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MURCIA
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MELILLA
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MURCIA
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NAVARRA
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NAVARRA
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NAVARRA
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LAVA
LAVA
LAVA
LAVA
LAVA
GUIPZCOA
GUIPZCOA
GUIPZCOA
GUIPZCOA
GUIPZCOA
CLNICA DE REHABILITACIN
CLNICA PSIQUITRICA PADRE MENNI
CLNICA SAN FERMN, S.A.
CLNICA SAN FRANCISCO JAVIER
CLNICA UNIVERSITARIA DE NAVARRA
HOSPITAL DE NAVARRA
HOSPITAL GARCA ORCOYEN
HOSPITAL REINA SOFA
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS
HOSPITAL VIRGEN DEL CAMINO
CLNICA NUESTRA SEORA DE LA ESPERANZA
HOSPITAL PSIQUITRICO DE LAVA
HOSPITAL SANTIAGO APOSTOL
HOSPITAL TXAGORRITXU
POLICLNICA SAN JOS
CENTRO SANITARIO VIRGEN DEL PILAR
CLNICA QUIRN DONOSTIA, S.A.
CLNICA SANTA MARA DE LA ASUNCIN, (INVIZA, S.A.)
HOSPITAL COMARCAL DEL ALTO DEBA
HOSPITAL COMARCAL DEL BIDASOA
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GUIPZCOA
GUIPZCOA
GUIPZCOA
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GUIPZCOA
GUIPZCOA
GUIPUZCUA
VIZCAYA
VIZCAYA
VIZCAYA
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PAS VASCO
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PAS VASCO
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HOSPITAL DE GUIPUZCOA
HOSPITAL DE LA CRUZ ROJA
HOSPITAL DE MENDARO
HOSPITAL NUESTRA SEORA DE ARANZAZU
HOSPITAL PSIQUITRICO AITA MENNI
POLICLNICA DE GUIPUZCOA, S.A.
SANATORIO PSIQUITRICO HERMANOS DE SAN JUAN DE DIOS
SANATORIO USURBIL, S.L.
HOSPITAL DE ZUMRRAGA
AVANCE MDICOS, S.A.
CENTRO INTERMUTUAL DE EUSKADI (CLNICA
MUPAG PREVISIN)
CLNICA GUIMN (SODESA)
CLNICA INDAUTXU
CLNICA SAN FRANCISCO JAVIER
CLNICA VICENTE SAN SEBASTIAN, S.A.
CLNICA VIRGEN BLANCA, S.A.
HOSPITAL DE BASURTO
HOSPITAL DE CRUCES
HOSPITAL DE GALDAKAO
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RIOJA, LA
RIOJA, LA
RIOJA, LA
RIOJA, LA
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VIZCAYA
VIZCAYA
VIZCAYA
VIZCAYA
VIZCAYA
VIZCAYA
VIZCAYA
VIZCAYA
VIZCAYA
LA RIOJA
LA RIOJA
LA RIOJA
LA RIOJA
LA RIOJA
HOSPITAL DE ZALDIBAR
HOSPITAL PSIQUITRICO DE BERMEO
HOSPITAL PSIQUITRICO DE ZAMUDIO
HOSPITAL SAN ELOY
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS
HOSPITAL VICTORA EUGENIA
POLICLNICA SAN ANTONIO, S.A.
SANATORIO BILBAINO
SANATORIO NEUROPSIQUITRICO SAN IGNACIO DE LOYOLA
HOSPITAL DE LA RIOJA
HOSPITAL PSIQUITRICO REINA SOFA
HOSPITAL SAN MILLN
HOSPITAL SAN PEDRO
POLICLNICO RIOJANO NUESTRA SEORA DE
VALVANERA, S.A.
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra
no psiquiatra