Anda di halaman 1dari 6

RUMAH SAKIT

HERMINA

BEKASI
Jl. Kemakmuran No. 39
Margajaya, Bekasi 17141
Telp: 8842121 (Hunting)

LABEL IDENTITAS PASIEN

ASSESMEN PASIEN NEONATUS RAWAT INAP


Beri Tanda ( ) pada kolom yang sesuai
1. Tiba diruangan
: Tanggal _______Pukul ______Pengkajian: Tanggal
________Pukul_____________________________________
Diperoleh dari
: ____________________.Hubungan dengan pasien
2.
3.
I.
1.

2.
3.
4.

5.

__________________________________________________
Asal masuk
: IGD Kamar Operasi VK KBBL Perina Dokter /bidan praktek RS
lain_______________________
Nama Primary Nurse
: ____________________________ ( diisi oleh perawat )
ASSESMEN MEDIS ( Diisi oleh Dokter )
ANAMNESA
Keluhan Utama (mulai, lama, pencetus)
:
____________________________________________________________________________

Riwayat penyakit sekarang :


________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
Riwayat penyakit dahulu (termasuk riwayat operasi) :
___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
Riwayat penyakit dalam : DM
Hypertensi
TBC
Asthma
Hepatitis
Jantung
keluarga
Kelainan darah keluarga TAK
Lainlain______________________________________________
Riwayat alergi
: a. Obat
Tidak

Ya Sebutkan :

__________________________________________________________
b. Makanan
Tidak
Ya Sebutkan : _________ Lain lain :
______________________________________
II.PEMERIKSAAN UMUM / FISIK
1.
Keadan umum
: Tampak tidak sakit
2.
3.
4.
5.

sakit berat
Kesadaran

: Kompos mentis

Tampak sakit ringan Tampak sakit sedang


Apatis

Somnolen

Tampak

Sopor

Soporocoma
Koma
GCS
: E : _____________ M : ____________ V : ___________
TTV
: Sh_____
Nd ______ Rr_____
SpO2 _______, TD __________,Down Score ______________
Pemeriksaan
: Status generalis & status lokalis ( inspeksi ,palpasi,perkusi,dan auskultasi )
____________________________________________________________________________________________
____________________

6.
7.

8.

________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
Pemeriksaan penunjang sebelum rawat inap : Radiologi , ______
Lab ______
USG_____
Lainlain______________________
Pemeriksaan penunjang (Laboratorium, Radiologi dll)
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
Diagnosa kerja
:

________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
9. Diagnosa banding
:
_________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
10. Penatalaksanaan / perencanaan pelayanan : (Terapi, tindakan, konsultasi, pemeriksaan penunjang lanjutan,
edukasi dll )
_________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Diisi oleh Dokter yang melakukan
pemeriksaan/pengkajian
Tanggal :

Tanda tangan Dokter

Waktu selesai/pukul :

Nama :

I.
1.

ASSESMEN KEPERAWATAN ( Di isi oleh perawat ruangan )


ANAMNESA
Tanggal
:__________________ Pukul : ___________________ Diperoleh dari
:

2.

__________________________________
Keluhan utama :
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Riwayat obstetri : G____P____A____ Usia gestasi:____ mg
Pernah dirawat : Ya/ Tidak Indikasi rawat;_______________________
Status gizi : Baik

3.

Buruk
Obat- obatan yang dikonsumsi selama kehamilan:

Tidak ada

Ada, Jenis

5.

______________________________
Kebiasaan ibu
: Merokok minum jamu Minuman beralkohol Dll ____________________________
Riwayat persalinan: SC
Spontan
VE
FORCEP
Ketuban : Jernih
Hijau encer/ kental Meconium Darah
Volume : Normal Oligohidramnion
Polihidramnion
APGAR SCORE :_______________
Antopometri : BB _____ gram PB: _____ cm LK : ______cm LD : ______cm LP: _______cm
Riwayat Penyakit keluarga : Tidak ada
Ada Diabetes kanker Asma Hipertensi Jantung

6.

Lain-lain______________
Riwayat alergi

4.

: Tidak ada

Ada, sebutkan

_________________________________________________________
Riwayat Tranfusi darah
: belum pernah
pernah, kapan ?______Timbul reaksi Tidak / ya

7.
II.
1.
2.

____________________________
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
: Tampak tidak sakit
Sakit ringan
Kesadaran
: komposmentis
Apatis
Soporocoma Koma
Tanda-tanda Vital

3.
4.
5.
6.
7.
8.
A.

: TD :______mmHg

Sakit sedang
Sakit berat
Samnolen
Sopor

Nadi :_____x/menit

___X/mnt
BB/ TB / LK/LD/LP
: _________Gram /______Cm
GOL DARAH / Rh
: A
B
O
GOL DARAH / Rh ibu
: A
B
O
GOL DARAH / Rh Ayah
: A
B
Pengkajian persistem :
Neurologi
a. Kesadaran
: komposmentis
Apatis

suhu: ______

Pernapasan :

/______Cm _______Cm / _______ Cm


AB
Rh : Positf
Negatif
AB
Rh : Positf
Negatif
O
AB
Rh : Positf
Negatif
Samnolen

Sopor

Soporocoma

b.
c.

Koma
Gerak bayi
UUB

d.

________________________
Kejang
: Tidak ada

e.

Ada:______________________________________________________________
Refleks
: Moro
menelan Hisap Babinski Rooting lain2

f.

______________________________
Tangis bayi
: kuat

B.

: Aktif
: Datar

Tidak aktif
Cekung

Tegang

Membonjol

Lain- lain

Melengking

________________________________________________
Kardiovaskuler

Lain2

a.

: kemerahan

Warna kulit

sianosis__________

b.

______________________.
Denyut nadi

: Teratur

c.

:_____________ X/mnt
Sirkulasi

: akral hangat

edema,lokasi ______________
e. Pulsasi
lain : _________________________
C. Respirasi
a. Pola napas

pucat

Lain-lain

Tidak teratur

akral dingin CRT : _______detik palpitasi

: kuat

lemah

: Normal: ___ __X/mnt

Frekwensi

Mur- mur

bradipnea: _______X/mnt tachipnea :

b.

________X/mnt
Jenis pernafasan

: pernapasan dada pernapasan perut

c.
d.
e.

________________
Irama napas
Retraksi
Air Entri

: teratur
tidak teratur
: Tidak ada
ringan
berat
: Udara masuk
penurunan udara masuk

f.

udara masuk
Merintih

stetoskop
g. Suara napas
D. Gastrointestinal
b. Mulut

: Tidak ada
: Vesikuler

Lain-

alat bantu napas,sebutkan

Terdengar dengan stetoskop

Wheezing

Ronchi

: tidak ada kelainan simetris


bibir pucat
Lain-lain

Tidak ada
terdengar tanpa

Stridor

asimetris mucosa mulut kering

_______________________________________________________
: tidak ada kelainan
kotor
gerakan asimetris

c.

Lidah

d.

lain______________________
Oesofagus

e.

___________________________________________________
Abdomen
: supel
Asites

: Tidak ada kelainan

Lain-

lain- lain :
tegang Bising usus : _____X/mnt

lain2___________ ___________
Kenyamanan / Pengkajian nyeri ( asesmen nyeri )
Apakah ada nyeri

Tidak nyeri

Nyeri ringan

: tidak

ya,skor nyeri ____________________________________

Nyeri sedang

Nyeri berat

Sangat Nyeri

tak Tertahankan

Tipe

: akut

kronik

Deskripsi

: ______________________________________________________________________________

Frekuensi

: Jarang

hilang timbul

terus menerus

Lama nyeri: __________________________

jika terdapat nyeri ,lakukan observasi lanjutan dengan menggunakan formuli robservasi pasien nyeri
E.

Integument:

a. Vernic kaseosa

: Ada

Tidak ada

lain- lain:

________________________________________
b. Lanugo

: Tidak ada Banyak Tipis Bercak-bercak tanpa lanugo Sebagian besar

tanpa lanugo
c. Warna

: pucat

Ikterik

sianosis

normal Lain-lain

______________
d. turgor

: baik

e. Kulit

: Normal

sedang

buruk

rash/kemerahan

lesi

luka memar ptechie

bula
f.

Kriteria resiko dekubitus: obesitas/oechexi immobilisasi

DI Rawat perina/NICU

(Bila terdapat satu atau lebih kriteria di atas,lakukan pengkajian dengan menggunakan formulir
pengkajian resiko

dekubiitus)

F. Genitourinaria :
a.

BAB

: normal Konstipasi melena Colostomy Diare,Frekwensi : ____/ hari Meco pertama,

tgl/ jam _______________


Warna : Kuning Dempul
b.

Bak

Coklat

Hijau

lain-lain:____________________________________

: Normal Hematuri Urin menetes

Sakit ya / tidak

oliguri

BAK

pertama: tgl/jam _________________


Warna : Jernih

Kuning

Kuning pekat

Lain-lain:

______________________________________________________
c.

Jenis kelamin:
: Normal

Laki- laki

hipospadia

Epispadia

Fimosis

Hidrokel

Lain2

______________________________
Perempuan : Normal

Keputihan

Vagina skintag

lain2_____________________________________________________
G. Muskuloskeletal :
a.

Fleksi Ekstensi

Lengan :

Pergerakan aktif

Pergerakan tidak aktif

Lain2:_________________________________
b.

Tungkai

Fleksi

Ekstensi

Pergerakan aktif

Pergerakan tidak aktif

Lain2:_________________________________
c.

: Rekoil lambat Rekoil cepat

Rekoil telinga

Rekoil segera

Lain2:

___________________
d.

Garis telapak kaki : Tipis

garis transversal anterior

Garis 2/3 anterior Seluruh

telapak kaki
7.Kebutuhan komunikasi/pendidikan dan pengajaran orangtua :
: Normal Tidak gangguan bicara sejak ___________________________

a.

Bicara

b.

Bahasa sehari-hari

c.

Penerjemah

d.

Hambatan belajar

: Indonesia daerah, _______ Inggris aktif/ pasif Lain-lain __________


: Tidak

Ya, Bahasa : _________ bahasa isyarat Ya Tidak

: Tidak Ya

Bahasa Cemas Kognitif Pendengaran

Emosi
hilang memori Motivasi buruk

kesulitan bicara

Masalah penglihatan
kesulitan bicara
e.

Cara belajar yang disukai

Diskusi

mendengar

Demostrasi

Audio/visual

membaca
f.

: menulis

lain-lain : ______________

Pendidikan pasien

: TK SD

SMP

SLTA

Akademi/PT

Pasca sarjana

lain-lain : ________
Pendidikan suami / Penanggung jawab :

Akademi/ PT

Pasca

lainlain ________

sarjana
g.

SD SMP SLTA

Pasien atau keluarga menginginkan informasi tentang : proses penyakit

terapi atau obat

Lain lain ___________________


8. Spiritual

a. Agama

Islam

protestan

katolik

Hindu

Budha

lain-lain : ____________________
b.

Mengungkapkan keprihatinan yang berhubungan dengan rawat inap :


Tidak

Ya : Ketidak mampuan untuk mempertahankan praktek spiritual seperti biasa.

konghucu

Perasaan negative tentang system kepercayaan terhadap spiritual


Konflik antara kepercayaan spiritual dengan ketentuan system kesehatan.
Bimbingan Rohani
Lain lain :
_________________________________________________________________________________
9. Status Psikologis
Tenang

Cemas
sekitar

Sedih

Depresi

Marah

Hiperaktif

Mengganggu

Lain- lain:_____________
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Nyeri

Keselamatan pasien

Perfusi jaringan

Nutrisi

Suhu Tubuh

Pola nafas

Mobilitas/aktifitas

Eliminasi

Pengetahuan/komunikasi

Integritas kulit

Keseimbangan cairan dan elektrolit

Jalan

nafas/pertukaran gas
Infeksi

Pola nafas

Lain lain

_________________________________
PERENCANAAN PERAWATAN INTERDISIPLIN/REFERAL
: Tidak

Ya : ________________

1.

Diet dan nutrisi

2.

Rehabilitasi medik

3.

Farmasi

: Tidak

Ya : ________________

4.

Wound care

: Tidak

Ya : ________________

5.

Pain Management

: Tidak

Ya : ________________

6.

Lain-lain

: Tidak

Ya : ______________

: Tidak

Ya : ________________

PERENCANAAN PULANG ( DISCHARGE PLANNING )


Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang perencanaan pulang ?
1.

Lama perawatan rata-rata

: _________________ hari

2.

Tanggal perencanaan pulang

: _________________

3.

Perawatan lanjutan yang diberikan dirumah

Tidak

Hygiene bayi

Aktifitas bayi

Perawatan luka

Pemberian minum melalui NGT

Perawatan bayi

Nutrisi

Pemberian obat

Pemeriksaan laboratorium lanjutan

Perencanaan kontrol

Lain lain

Dokter

Perawat

Tanggal/pukul
Tanda tangan
Nama

Bila pengkajian tidak dilakukan ditulis tidak dilakukan pengkajian .

Ahli Gizi

Ya