PERAN DIREKTUR RS

DAN KETUA TIM AKREDITASI

DALAM PERSIAPAN AKREDITASI RS
DR.Dr.Sutoto,M.Kes

KARS

Curiculum vitae: DR.Dr.Sutoto.,M.Kes

JABATAN SEKARANG:
Ketua KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit )
Ketua umum PERSI (Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia)
Dewan Pembina MKEK (Majelis Kehormatan Etika Kedokteran) IDI Pusat 2009-2012/2012-2015
Dewan Pembina AIPNI (Asosiasi Institusi Pendidikan Ners Indonesia)
Anggota Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Kementerian Kesehatan R.I
Dewan Pengawas RS Mata Cicendo,Pusat Mata Nasional
PENDIDIKAN:
1. SI Fakultas Kedokteran Univ Diponegoro
2. SII Magister Manajemen RS Univ. Gajahmada
3. S III Manajemen Pendidikan Universitas Negeri Jakarta (Cumlaude)

PENGALAMAN KERJA
Sesditjen/Plt Dirjen Bina Pelayanan Medis KEMENKES R.I( Feb-Sept 2010)
Direktur Utama RS Kanker Dharmais Jakarta 2005-2010

Direktur Utama RSUP Fatmawati Jakarta 2001 - 2005

Direktur RSUD Banyumas Jawa Tengah 1992-2001
Direktur RSUD Banyumas Jawa Tengah 1992-2001

Sutoto.KARS

PERAN DIREKTUR
1. MENGERTI DAN MEMAHAMI
STANDAR AKREDITASI
2. MEMILIKI KOMITMEN UNTUK
MELAKSANAKAN
3. MEMBERIKAN SUPORT BAIK SECARA
MORAL MAUPUN FINANSIAL

Pengelolaan Rumah Sakit dlm Perspektif Standar Akreditasi v.2012

PASIEN
Quality & Safety
Std Yan
Fokus Pasien
APK, HPK,
AP, PP,
PAB, MPO
PPK
Standar
Manajemen
PMKP, PPI,
TKP, MFK,
KPS, MKI
Sasaran KP
Sasaran
MDGs

Sistem Pelayanan
Klinis
Asuhan Pasien / Patient Care

Sistem
Manajemen

UU 44/2009 ttg
RS, Peraturan
Per UU an
lainnya

Regulasi :
Kebijakan
Pedoman,
Panduan
SPO
Program
Indikator :
Ind. Area
Klinis
Ind Klinis
Ind SKP
Ind Upaya
Manajemen
Dokumen
Implementasi

Patuh terhadap
peraturan &
perundangan RS

PERAN DIREKTUR

PIMPINAN RS

Sistem monev
terhadap
regulasi yg
ditetapkan pimp

Menetapkan
regulasi di RS

Menjamin
kepatuhan staf
terhadap regulasi
yg ditetapkan
oleh pimpinan

Rangkuman Bab Tata Kelola Kepemimpinan dan Pengarahan

KESELURUHAN PROSES SURVEI

JADWAL KEGIATAN SURVEI AKREDITASI RS

Hari H-1
18.00-19.00

Makan malam di Hotel

19.00-20.00

Pertemuan dengan Direksi Rumah Sakit

Acara :
Pembukaan oleh ketua Tim Survei
Pemaparan etika survei
Penjelasan jadwal acara survei
Diskusi
Penutupan
Catatan : Pimpinan RS menyampaikan Daftar Pasien Pulang 2
bulan terakhir, sudah diberi Kode jenis pasien
Peserta:
Direksi RS dan Ketua Tim Akreditasi RS
Ketua Tim Surveior dan para surveior
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

KEGIATAN
PELAKSANAAN SURVEI
1.
2.

Perkenalan
PRESENTASI DIREKTUR TTG PENINGKATAN MUTU ,
KESELAMATAN PASIEN, dan MDGs (Tidak Boleh Diwakilkan)
3. Telaah Dokumen
4. Telaah Rekam Medik Tertutup
5. Telusur Pasien, Telaah Rekam Medik Terbuka
6. Telusur Lingkungan Periksa Fasilitas
7. Telusur KPS
8. Presentasi FMEA, Pedoman Praktik Klinis/Clinical
Pathways,Risk Manajemen Dan IKP (Insiden Keselamatan
Pasien)
9. Wawancara Pimpinan
10. Exit Conference

AKREDITASI
1. Persiapan Akreditasi
2. Pelaksanaan Kreditasi
3. Paska Akreditasi

PERSIAPAN SURVEI
STANDAR AKREDITASI BARU
1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Buku Standar Akreditasi Menyamakan Persepsi Tentang Standar

Akreditasi Pemahaman Dan Implementasi Standar Dan Cara
Penilaiannya
Menyusun Dan Menetapkan Panitia/Tim Akreditasi Dengan Pokjanya
Mengembangkan Dan Menyusun Dokumen, Panduan, Tools
Pelatihan-pelatihan: Workshop Standar Akreditasi Baru Kars : Patient
Safety, Clinical Governance, PPI, MFK, PMKP
Bimbingan Kars
Penyempurnaan Implementasi
Survei Simulasi Kars
Persiapan Persyaratan Survei Akreditasi (Instrumen, Aplikasi Survei Dll)
self assesment
Pelaksanaan Survei Akreditasi

PELAKSANAAN SURVEI
Mengisi, Melengkapi Dan Mengirim Aplikasi
Survei Ke Kars self assesment
Kars Menetapkan Tim Surveior
Kontak Ketua Tim Surveior
Pelaksanaan Survei

PASKA AKREDITASI

Menyusun PPS Dan Mengimplementasikan

Mengirim PPS Ke KARS
Survei Surveilans Pertama
Perbaikan
Survei Surveilans Kedua
Perbaikan

Kegiatan Survei
JUMLAH

JUMLAH HARI

TEMPAT TIDUR

SURVEI

JUMLAH

SURVEIOR MANAJEMEN

RS
Kelas Pratama

KATEGORI SURVEIOR
MEDIS

PERAWAT

(MJ)

(MD)

(PW)

2 hari

2 orang

1/0 orang

1/0 orang

1 orang

< 300 TT

3 hari

3 orang

1 orang

1 orang

1 orang

301 700 TT

4 hari

4 orang

1/2 orang

1/2 orang

1 orang

701 1000 TT

4 hari

5 orang

1/2 orang

1/2 orang

1/2 orang

Diatas 1000 TT

4 hari

6 orang

1/2/3 orang

1/2/3 orang

1/2 orang

Pembagian Tugas Surveior

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Surveior Manajemen
MJ

1.
2.
3.

MPO
PMKP
TKP

4.
5.
6.

MFK
KPS
*MKI

Surveior Medis
MD

1.
2.
3.

APK
AP
PP

4.
5.
6.

PAB
MKI
*KPS

Surveior Perawat
PW

1.
2.
3.
4.

HPK
PPK
PPI
SKP

5.
6.
7.

MDGs
*KPS
*MKI

Sasaran Keselamtan Pasien (SKP)

Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Sasaran MDGs
Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
Asesmen Pasien (AP)
Pelayanan Pasien (PP)

9.
10.
11.
12.
13.
14.

Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)

Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)
Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan
(TKP)
15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan(MFK)
15

SURAT PERNYATAAN DIREKTUR

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Jabatan :
Alamat
:

Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi rumah sakit pada
tanggal.......................................................... dan menyatakan bersedia :
Tidak meninggalkan rumah sakit selama survei akreditasi rumah sakit
berlangsung.
Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi
rumah sakit.
Demikianlah surta pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi
rumah sakit.

................................,...........................
Direktur Utama Rumah Sakit.

SURAT PERNYATAAN SURVEIOR

KEGIATAN
PELAKSANAAN SURVEI
1.
2.

Perkenalan
PRESENTASI DIREKTUR TTG PENINGKATAN MUTU ,
KESELAMATAN PASIEN, dan MDGs (Tidak Boleh Diwakilkan)
3. Telaah Dokumen
4. Telaah Rekam Medik Tertutup
5. Telusur Pasien, Telaah Rekam Medik Terbuka
6. Telusur Lingkungan Periksa Fasilitas
7. Telusur KPS
8. Presentasi FMEA, Pedoman Praktik Klinis/Clinical
Pathways,Risk Manajemen Dan IKP (Insiden Keselamatan
Pasien)
9. Wawancara Pimpinan
10. Exit Conference

JADWAL ACARA SURVEI AKREDITASI, RS < 300 tempat tidur 3 hari

Hari Pertama
Waktu
08.00 8.30

Surveior Manajemen - MJ

Surveior Medis - MD

Surveior Keperawatan - PW

Pembukaan pertemuan
Perkenalan
Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior)

08.30 9.30

Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs

(Presentasi Direktur Utama / Direktur RS tentang Program PMKP & MDGs)
Semua surveior

09.30 - 9.45

REHAT KOPI
Surveior meminta
1. Daftar pasien pulang dua bulan terakhir dan memilihnya,
disiapkan utk telaah RM Tertutup
2. Daftar pasien rawat inap hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien

09.45 -12.00

12.00 -12.30
12.30 -13.30
13.30 -15.30

15.30 -16.00

Telaah dokumen
MPO, PMKP, MFK, TKP, KPS,
MKI*

Telaah dokumen
APK, AP, PP, PAB, MKI,
KPS*

Telaah dokumen
SKP, HPK, PPI, PPK, MDGs,
KPS*, MKI*.

Telaah Rekam Medis Tertutup (Staf terkait , Panitia Rekam Medis, DPJP, Keperawatan)
Perencanaan Telusur Pasien
ISHOMA
Telusur Sistem Manajemen Data
Telusur Individu
Telusur MDGs
Telusur MPO
APK, AP, PP, PAB
Telusur HPK, PPK, SKP, PPI
Pertemuan Tim Surveior

Hari Kedua
08.00-08.45

Klarifikasi dan masukan

(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)

08.45- 09.00

REHAT KOPI

09.00- 12.00

Telusur MFK

12.00- 13.00
13.00- 14.30

Telusur Individu
APK, AP, PP, PAB

Telusur HPK, PPK, SKP, PPI

ISHOMA
Telusur
MFK

Telusur APK, AP,

PP, PAB

Telusur
HPK, PPK, SKP, PPI

14.30 -15.30

Rumah Sakit mempresentasikan tentang :

FMEA, Panduan Praktik Klinis, Alur Klinis/Clinical Pathway, Manajemen Risiko,
Insiden Keselamatan Pasien, dll
Dihadiri oleh seluruh Surveior

15.30

Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling masing2 sejumlah
5 (total 20 file) utk Telusur KPS

15.30 -16.00

Pertemuan Tim Surveior

Hari Ketiga
08.00- 09.00

Klarifikasi dan masukan

(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)

09.00- 10.00

Wawancara Pimpinan
(TKP)

10.0011.15

Telusur Lanjutan
MKI

11.15- 11.30

REHAT KOPI

11.3013.00

Telusur KPS
MJ : KPS teknisian medis & non klinis
MD : KPS Medis
PW : KPS Keperawatan

13.0014.00

ISHOMA

14.0015.00

Penyusunan Laporan

15.0016.00

Exit Conference
Penutupan

Standar Akreditasi Rumah Sakit Baru

Versi 2012
I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien
II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit
III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit
IV. Sasaran Milenium Development Goals

22

Standar Akreditasi Rumah Sakit Baru

Versi 2012
I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien
Bab 1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas
Pelayanan (APK)
Bab 2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Bab 3. Asesmen Pasien (AP)
Bab 4. Pelayanan Pasien (PP)
Bab 5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
Bab 6. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)
Bab 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)

23

Standar Akreditasi Rumah Sakit Baru

Versi 2012

II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit

Bab 1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP)
Bab 2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Bab 3. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP)
Bab 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Bab 5. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
Bab 6. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
24

Standar Akreditasi Rumah Sakit Baru

Versi 2012
III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien
Sasaran II : Peningkatan komunikasi yang efektif
Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspadai (high-alert)
Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepatpasien operasi
Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan
Sasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh
25

Standar Akreditasi Rumah Sakit Baru

Versi 2012

IV. Sasaran Milenium Development Goals

Sasaran I : Penurunan Angka Kematian Bayi
dan Peningkatan Kesehatan Ibu
Sasaran II : Penurunan Angka Kesakitan
HIV/AIDS
Sasaran III : Penurunan Angka Kesakitan TB
26

MENYUSUN TIM AREDITASI DAN POKJA

Dapat dibentuk 15 pokja sesuai Bab,

Pilih para Champions untuk menjadi penggerak dari

pokja
Jumlah orang dalam pokja tergantung kebijakan RS

Libatkan Keyperson dan orang-orang yang skeptis thd

proses
Bila perlu angkat Koordinator POKJA

Masing2 Pokja diminta melakukan pendalaman,

penguasaan materi Bab (ybs) dlm Standar Akreditasi
v.2012 secara intensif & rinci
Latih pokja dengan metode telusur
27

 Fungsi Pokja:
Konsultan/Edukator bagi unit pelayanan
Penilai dengan melakukan Telusur (Self Assessment).
Gap Analysis : Pokja meninjau, mempelajari/identifikasi gap
Struktur-Proses-Output/come thd standar, melakukan
edukasi & diskusi dgn unit/komite/panitia : a.l. Rawat Inap,
Rawat Jalan, Farmasi, IGD, Laboratorium, Radiologi, Gizi,
Fisioterapi. Kemudian Pokja melakukan gap analysis: delta
standar dan kenyataan.
Pokja membantu, menuntun kegiatan perbaikan,
melengkapi, menambah kegiatan/ proses/implementasi yg
diperlukan sesuai standar2 tsb.
28

KEBIJAKAN DAN PROSEDUR

1. Review Kebijakan, Pedoman, SPO,

Program. Melengkapi, merevisi,
mengembangkan dokumen2 tsb sesuai
standar akreditasi.
2. Kompilasi / daftar dari semua kebijakan
dan prosedur yg dipersyaratkan yg butuh
pengembangan atau revisi. gunakan
ceklis surveior
3. Edukasi bagi kebijakan baru. Melakukan
pengujian pemahaman dan kepatuhan
dalam implementasinya
29

Review Kebijakan
POKJA 1

Akses Ke Pelayanan
dan Kontinuitas
Pelayanan (APK)

Skrining Pasien
TRIAGE
Identifikasi Pasien
Pendaftaran Pasien Rawat Jalan & Rawat Inap
Pelaksanaan Praktik Kedokteran
Penundaan Pelayanan Pasien
Informasi tentang pelayanan Pasien (pelayanan yang ditawarkan,
hasil, perkiraan biaya)
Identifikasi kendala/hambatan seperti kendala fisik, bahasa dan
budaya
Kriteria masuk atau pindah dari pelayanan unit intensif atau
pelayanan khusus
Kriteria pemulangan Pasien
Transfer (di dalam/ keluar RS) Pasien
Rekam medis pasien
Edukasi pasien dan atau keluarga tentang pelayanan lanjutan
Pelayanan Ambulance
30

POKJA 1
PANDUAN

POKJA 2
Kerohanian pasien
Kebutuhan Privasi
Perlindungan Harta
Perlindungan terhadap Kekerasan Fisik
Kerahasiaan informasi tentang pasien
Partisipasi pasien dan keluarga dalam pelayanan (
termasuk mencari second opinion )
Hak Pasien dan Keluarga

Edukasi pasien dan atau keluarga tentang pelayanan

Penolakan tindakan (resusitasi) dan pengobatan
Asesmen dan manajemen nyeri
Pelayanan pasien tahap terminal
Penyampaian keluhan
Informed consent
Penelitian
Donasi organ

POKJA 2: PANDUAN

POKJA 3

POKJA 4: PANDUAN

POKJA 5: PANDUAN

POKJA 6: PANDUAN

POKJA 7

POKJA 8

POKJA 9

Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi

Penanggungjawab pengawasan PPI

Mekanisme koordinasi PPI
SDM yang cukup untuk mendukung program PPI
Semua area pelayanan dimasukkan dalam program
PPI
Identifikasi risiko infeksi
Pembersihan alat dan sterilisasi
Manajemen linen dan laundry
Identifikasi peralatan single-use yang direuse
Pembuangan sampah yang tepat
Pembuangan benda tajam dan jarum
Sanitasi dapur dan penyiapan makanan
Pengendalian mekanik dan permesinan
Pengurangan risiko infeksi selama
demolisi/pembongkaran
Kamar isolasi
Penggunaan APD
Perbandingan angka kejadian infeksi dengan RS lain
Edukasi PPI
39

POKJA 10

POKJA 11
Pemeriksaan fasilitas
Keselamatan dan Keamanan lingkungan fisik
Keselamatan dan keamanan Konstruksi
Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan

Pengelolaan Bahan & Limbah Berbahaya

Penanggulangan Kebakaran, Kewaspadaan
Bencana & Evakuasi
Pembelian Alat Medis dan sistem utiliti/
pendukung
Penarikan produk atau peralatan medis

POKJA 12
Standar Fasilitas

Kualifikasi dan
Pendidikan Staf

SDM :
a. Penilaian Kinerja Profesional
b. Penerimaan Staf
c. Persyaratan Jabatan
d. Uraian Jabatan
e. Ketenagaan

POKJA 13

Manajemen
Komunikasi dan
Informasi

Identifikasi komunitas dan populasi yang menjadi perhatian RS

Pemberian informasi tentang asuhan dan pelayanan serta akses mendapatkannya
Komunikasi yang efektif di seuruh RS
Ada saluran (channels) komunikasi reguler yang diabangun antara pemilik dan
manajemen
Komunikasi dan pertukaran informasi antara profesional kesehatan
Berkas rekam medis memfasilitasi komunikasi tentang informasi yang penting
Berkas rekam medis ditransfer bersama pasien
Kebutuhan informasi antar pemberi pelayanan klinis, pengelola, individu dan agen di
luar RS dipertimbangkan dalam perencanaan
Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga
Keamanan informasi termasuk integritas data dijaga
Retensi/ penyimpanan berkas rekam medis
Standar kode diagnosis, kode prosedur, simbol, singkatan dan definisi
Diseminasi data dan informasi memenuhi kebutuhan pengguna
Partisipasi staf dalam memilih, mengintegrasi dan menggunakan teknologi informasi
Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan serta akses dan
penggunaan oleh yang tidak berhak
Pelatihan tentang prinsip manajemen informasi bagi pengambil keputusan atau staf
lain
Kebijakan tentang persyaratan untuk mengembangkan serta menjaga kebijakan internal
maupun eksternal
Berkas rekam medis dibuat untuk setiap pasien
Isi spesifik berkas rekam medis ditetapkan oleh RS
Identifikasi yang berhak mengisi rekam medis pasien dan menentukan formatnya
Penulis yang melakukan pengisian rekam medis dapat diidentifikasi
Review terhadap isi dan kelengkapan berkas rekam medis secar reguler
Database eksternal
Dukungan RS terhadap asuhan pasien, pendidikan, riset dan manajemen dengan
43
informasi tepat waktu dan terkini

POKJA 14

POKJA 15
Pelayanan PONEK
MDGs

Pelayanan HIV/AIDS
Pelayanan DOTS

STRATEGI

Lakukan Edukasi reedukasi

Implementasi implementasi
implementasi
Laksanakan Telusur Pasien dan Telusur
Sistem secara periodik (POKJA) ->
PERBAIKAN
45

 Buat review rekam medis terbuka / open medical

record
o Gunakan bukti rekam medis saat melakukan Telusur
o Libatkan staf dalam review rekam medis terbuka tsb
o Gunakan data audit internal utk menunjukkan
perkembangan / progres atau area fokus
Latih staf dalam proses asuhan, kebijakan dan
prosedur, dan kelengkapan dokumentasi

Studi banding .Belajar dari apa yg telah dilakukan dgn

baik oleh RS lain dan gunakan sesuai dgn kebutuhan
RS anda (bila perlu)

46