COMPAA ANNIMA, INSCRITA EN LA SUPERINTENDENCIA DE LA ACTIVIDAD ASEGURADORA MINISTERIO DEL PODER POPULAR

DE PLANIFICACION Y FINANZAS BAJO EL N 118 R.I.F. J-30668450-6. AV. FRANCISCO DE MIRANDA CON 4ta AVENIDA, TORRE SEGUROS
QUALITAS, LOS PALOS GRANDES, CARACAS, DISTRITO CAPITAL INSCRITA EN EL REGISTRO MERCANTIL SEGUNDO DE LA CIRCUNSCRIPCIN
JUDICIAL DEL DISTRITO FEDERAL Y ESTADO MIRANDA, EN FECHA 4 DE ENERO DE 2000, BAJO EL N 25, TOMO 1-A-S GDO.

SOLICITUD DE SEGURO DE HOSPITALIZACIN, CIRUGA Y MATERNIDAD

Tipo de Pliza
Fecha de
Solicitud
Oficina

Individual

N Pliza
/

Vigencia

/
N Certificado

C.I. N/ Pasaporte

Lugar y Fecha de Nacimiento

Profesin u Ocupacin

Hasta
12M.

Emisin
Modificacin
A.- DATOS DEL TOMADOR

PERSONA NATURAL
er
1 Apellido

do

Colectivo

Desde
12M.

er

Apellido o de Casada

1 Nombre
Sexo
M

Actividad Econmica, Comercial o Profesional.

Especifique Ramo

Inclusin

Edad

do

Nombre
Estado Civil

Ejercicio Indep.
Socio

Empleado

Direccin de Habitacin
Estado

Ciudad

Municipio

E-mail

Estado

Ciudad

Municipio

E-mail

Telfono Habitacin

Telfono Oficina

Telfono Celular

Ingreso Promedio Anual (Bs)

Direccin de Oficina

PERSONA JURDICA
Nombre Razn Social (indicar siglas si las tiene)
Fecha de Constitucin
/
/
N R.I.F.

Registro Mercantil __________________________Tomo _____________ N _______

Actividad Econmica. Especifique Ramo
Ingreso Promedio Mensual (Bs)

Representante Actual
Direccin de Cobro
Estado

Ciudad

Municipio

Zona Postal

Telfono Oficina

Telfono Celular

Fax

E-mail

er

1 Apellido
C.I. N/ Pasaporte

B.- DATOS DEL REPRESENTANTE DEL TOMADOR PERSONA JURDICA

do
er
do
2 Apellido o de Casada
1 Nombre
2 Nombre
Lugar y Fecha de Nacimiento

Profesin u Ocupacin/Actividad Econmica,

Comercial o Profesional. Especifique Ramo

Edad

Estado Civil

Sexo
M

Empleado
Socio

Direccin de Habitacin

Direccin de Oficina
Telfono Habitacin

Telfono Oficina

Telfono Celular

Ingreso Promedio Anual (Bs)

er

1 Apellido

C.I. N/ Pasaporte
Estatura (Mt)

do

C.- DATOS DEL ASEGURADO TITULAR

er
Apellido o de Casada
1 Nombre

Lugar y Fecha de Nacimiento

Peso (Kg)

Profesin

Edad

Actividad Econmica, Comercial o Profesional.

Especifique Ramo
Sexo
M

Socio

Estado

Nombre

Estado Civil

Ingreso Anual Bs.

Ejercicio Indep.
Empleado
Direccin de Habitacin

do

Ciudad

Municipio

Direccin de Oficina
Estado

Ciudad

Telfono Habitacin

Municipio

Telfono Oficina

Telfono Celular

E-mail

D.- PAGO DE SINIESTRO POR TRANSFERENCIA BANCARIA

Autorizo a depositar en la cuenta: Corriente

Ahorro

Nro. ________________________________________

Perteneciente a: _________________________________________________ Titular de la C.I.: ________________

Del Banco: ______________________________________ el importe correspondiente al pago de cualquier siniestro.
N

E.- ASEGURADOS A INCLUIR

Fecha de
Sexo
C.I. N/
Nacimiento
M/F
Pasaporte

Apellidos y Nombres

Estatura
(Mt):

Peso
(Kg):

Parentesco

1
2
3
4
5
6
7
8
F.- COBERTURAS SOLICITADAS
Hospitalizacin, Ciruga y Maternidad
Suma Asegurada a Contratar Bs.
Forma de Pago:

N
1
2
3
4

Anual

Deducible Bs.

Suma Asegurada de Maternidad

(Opcional) Bs.

Semestral

G.- BENEFICIARIOS DEL ASEGURADO TITULAR

Apellidos y Nombres
C.I. N/ Pasaporte
Parentesco

Trimestral

% Participacin

H.- COMPLETE EL SIGUIENTE CUESTIONARIO EN TODAS SUS PARTES

SI
NO
1.- Por favor indique si usted o alguno de los familiares a incluir padecen, han padecido o estn
bajo tratamiento de alguna de las siguientes afecciones o enfermedades:
a) Asma, alergias, enfisema, bronquitis, sinusitis, otras afecciones del sistema respiratorio o de
odos, nariz y garganta.
b) Tensin arterial alta, angina de pecho, vrices, infarto del miocardio u otras afecciones del
corazn o del sistema circulatorio. Aneurisma.
c) Cefaleas, desmayos, epilepsia, convulsiones, parlisis u otra afeccin del cerebro o del sistema
nervioso. Trastornos Inmunolgicos.
d) Afecciones del estmago, intestinos, hgado, vescula, apndice, hemorroides u otras de las vas
digestivas. Trastornos de la sangre, tumores, cncer, Sida entre otros.
e) Trastornos endocrinos: tiroideos, diabetes. Trastornos del crecimiento y desarrollo
f) Afeccin de riones, vejiga, prstata. Alteraciones menstruales u otras afecciones ginecolgicas,
patologas mamarias.
g) Afecciones de los msculos, huesos o articulaciones, torceduras, dislocacin, fractura, artritis,
gota, hernias.
h) Defectos fsicos, mutilacin, accidentes, invalidez fsica. Trastornos psquicos y/o somticos.
i) Afecciones de la piel, alergias, patologas oculares
j) Alcoholismo, frmacodependencia/ drogadiccin. Cualquier otra enfermedad, lesin, operacin o
deformidad.
2.- Para la mujer: Esta usted embarazada?
N de Cesreas _____ N de Abortos: _____
3.- Adicionalmente a las enfermedades mencionadas anteriormente, alguna de las personas indicadas en esta solicitud,
en los ltimos cinco aos:
a) Ha recibido algn tratamiento mdico o quirrgico por alguna enfermedad.
b) Ha padecido alguna enfermedad por la cual no haya recibido atencin mdica.
c) Ha sido examinado por un mdico.
d) Le han recomendado practicarse alguna intervencin que est pendiente de ejecutarse.
e) Le han practicado exmenes especiales de diagnostico, radiografas, electrocardiogramas o
anlisis de laboratorio.
4.- Se encuentran en buen estado de salud? De detalles en caso de respuesta negativa:
5.- Alguna de las personas a asegurar fuma o dej el hbito de fumar? En caso que su respuesta sea afirmativa
indique cantidad diaria y/o tiempo transcurrido desde que dej el hbito de fumar.
En caso de respuesta positiva a una o mas preguntas, por favor dar detalles completos.
No. del
Asegurado

No. de la
Pregunta

Empresa de Seguros

Diagnstico

Tratamiento o
Intervencin practicada

Fecha

Resultado

I.- OTROS SEGUROS VIGENTES SOBRE LOS MISMOS RIESGOS

Monto Asegurado Bs.
N de Pliza
Vigencia

Mdicos

Yo, ________________________, C.I. ____________________, Propuesto Asegurado hago constar que la

informacin que he suministrado es veraz y completa, pues he indicado todos los hechos y circunstancias
que influyen, indican, o pueden modificar la aprobacin del nivel de riesgo. Asimismo autorizo a los mdicos,
clnicas e instituciones de salud para suministrar a Seguros Qualitas C.A., en el momento que lo requiera
todos los datos que posean sobre mi estado de salud, antes o despus de mi fallecimiento, y a la vez
mediante este acto los relevo de guardar secreto mdico.

Yo, ________________________, C.I/RIF _________________, El Tomador de la Pliza, Doy fe que el

dinero utilizado para el pago de la prima, proviene de una fuente licita y por lo tanto no tiene relacin alguna
con dinero, capitales, bienes, haberes, valores o ttulos producto de actividades o acciones derivadas de
operaciones ilcitas previstas en las Normas Sobre Prevencin, Control y Fiscalizacin de los Delitos de
Legitimacin de Capitales y el Financiamiento al Terrorismo, en la Actividad Aseguradora.

________________________________
Ciudad y Fecha

_________________________________
Firma del Tomador

_________________________________
Firma del Asegurado Titular

Huella Dactilar

Huella Dactilar

______________________________
Nombre del Intermediario de Seguros

____________________________
Firma del Intermediario de Seguros

_____________________
Cdigo

Para ser llenado por el tomador ( en caso de Pliza Colectiva )

Plan:

Clase de Riesgo:

Localidad:

Filial:

Fecha Ingreso a la Empresa:

Cdigo Empleado:

Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante oficio N 00016705 de fecha 06 d e Marzo de 2013