LAPORAN KASUS

GANGGUAN CAMPURAN ANXIETAS DAN DEPRESI

(F41.2)
I.

II.
III.

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Nn. Nurzikriani
Umur
: 24 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Status perkawinan
: Belum Menikah
Pendidikan
: S1
Alamat
:
Tanggal pemeriksaan
: 6 Juni 2014
RIWAYAT PSIKIATRI
(diperoleh dari alloanamnesis, autoanamnesis dan status pasien)
RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan Utama
Sulit tidur
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Dialami sejak 3 4 bulan yang lalu, kadang hanya tidur 3 5 jam per hari.
Pasien pernah minum obat di apotek. Pada saat bekerja pasien merasa oleng
apabila terkena sinar matahari, tegang di daerah leher, kadang berkeringat
dingin, mudah lelah, dan konsentrasi menurun. Menurut pasien, ini dirasakan
secara tiba tiba, sebelumnya tidak mempunyai masalah atau hal yang perlu
dicemaskan. Akhir akhir ini pasien cepat emosi, susah tidur dan mengganggu
pekerjaan dan mengakibatkan pasien beberapa kali tidak masuk kantor.
-

Hendaya/disfungsi :
* Hendaya dalam bidang sosial (-)
* Hendaya pekerjaan (+)
* Hendaya dalam penggunaan waktu senggang (-)

Faktor stressor psikososial :

* Faktor stressor psikososial tidak jelas..

Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis

sebelumnya :

Riwayat penyakit medis (-)

Riwayat trauma(-)
Riwayat kejang (-)
Riwayat Infeksi (-)
Riwayat NAPZA (-)
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
* pasien tidak pernah mengidap penyakit lain.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir tanggal 29 Mei 1984 di RS dengan normal, cukup bulan,
ditolong oleh bidan. Pada saat mengandung ibu pasien dalam keadaan
sehat, pasien merupakan anak yang diharapkan dan direncanakan,
tidak terdapat kelainan bawaan dan cacat lahir.
2. Riwayat Masa Kanak Awal (sejak lahir hingga usia 1-3 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan sama dengan anak sebayanya.
3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (usia 3-11 tahun)
Prestasi pasien cukup baik
4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja (usia 12-18 tahun)
Pendidikan terakhir pasien ialah lulus SMA dan memilik banyak
teman.
E. Riwayat Kehidupan Keluarga
- Pasien merupakan anak pertama dari lima bersaudara (,,,,)
- Hubungan dengan anggota keluarga baik.
- Pasien belum menikah
- Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama (-)
F. Situasi Sekarang
Saat ini pasien tinggal sendiri dan sering bersosialisasi dengan tetangga
sekitar.
G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya
Pasien ingin kembali sehat seperti sebelumnya agar dapat bekerja dengan
maksimal Karena semenjak sakit ia merasa kinerja di kantor mulai
IV.

berkurang.
AUTOANAMNESIS
DM = Dokter Muda
DM : Assalamu alaikum
P
: Walaikum salam dok.

P = Pasien

DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P

: Perkenalkan saya dokter Fahrin. Nama Kakak siapa?

: Nama saya N.
: dating ke sini sendirian pak
: Iya dok.
: tanggal berapa anda lahir?
: 29 Mei 1984 dok
:anda tinggal dimana pak?
: villa mutiara garden no. 3 dok
: apa aktivitas anda sekarang pak?
: saya kerja sebagai polisi dok
: Baik, mungkin ada yang bias saya bantu pak?
: saya sulit sekali tidur dok
: sejak kapan anda sulit tidur pak?
: sejak 3 4 bulan yang lalu dok. Bertambah berat 5 hari terakhir dok.
:keluhan apa lagi yang anda rasakan pak?
:saya merasa sering pusing, tegang daerah leher, keringat dingin. Kalau
di kantor saya sulit berkonsentrasi dan mudah lelah dok. Biasa saya

juga mudah marah dok.

DM :kenapa anda bisa merasa begitu pak?
P
:saya tidak tahu juga dok, saya merasa tidak mempunyai masalah dan
hal yang perlu dicemaskan.
DM : apakah anda biasanya tiba tiba sedih?
P
:tidak pernah dok
DM :apakah anda pernah mendengar suara suara seperti memanggil anda,
menyuruh anda, atau mendengar bunyi?
P
: tidak pernah dok
DM : kalau melihat bayangan bayangan?
P
: tidak pernah dok
DM : apakah anda pernah merasa senang sekali, tertawa, melompat atau
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P

sangat sedih sekali?

:tidak pernah dok
:bagaimana anda lahir, normal?
:iya dok, normal, dan persalinan dibantu oleh bidan di rumah sakit.
:anda anak keberapa dan berapa bersaudara?
:saya anak ketiga dari empat bersaudara ,,,
:bagaimana hubungan anda dengan orang tua dan saudara?
:saya rasa hubungan saya dengan keluarga baik baik saja dok.
:apakah anda sering bergaul dengan teman teman dan tetangga bapak?
:sering dok saya sering bergaul dengan teman teman sekantor, dan
tetangga tetangga di sekitar rumah.
3

DM
P
DM
P
DM
P
DM

:bagaimana nafsu makan anda pak?

: menurut saya, nafsu makan saya baik dok. Tidak ada gangguan.
:apakah anda merokok?
:tidak dok.
:pernah mengkonsumsi obat obatan yang bikin anda melayang?
:tidak pernah dok
:apakah anda pernah masuk rumah sakit sampai berobat ke dokter atau

dirawat di rumah sakit?

P
:tidak pernah dok.
DM :saya rasa cukup, jangan terlalu banyak berpikir. Kalau perasaan itu
dating lagi usahakan dilawan. Beranikan diri anda. Sekaligus anda

V.

dibantu dengan obat yang dokter berikan.

P
:iya dok, terima kasih banyak.
STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan: Seorang laki-laki berpakaian kemeja bercorak berwarna
putih dan menggunakan celana panjang kain berwarna coklat. Wajah
sesuai dengan umur. Cara berjalan biasa. Penampilan cukup rapi.
2. Kesadaran : Baik.
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : tenang.
4. Pembicaraan : Spontan, lancar dan intonasi biasa.
5. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
B. Keadaan Afektif(Mood), Perasaan dan Empati
1. Mood
: agak cemas
2. Afek
: cemas
3. Empati
: dapat dirabarasakan.
C. Fungsi Intelektual (Kognitif)
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kesadaran : sesuai taraf
pendidikan.
2. Daya konsentrasi
: baik
3. Orientasi (waktu, tempat, dan orang) : baik.
4. Daya Ingat
: baik
5. Pikiran abstrak
: baik
6. Bakat kreatif
: tidak ditemukan
7. Kemampuan menolong diri sendiri : baik
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
:2. Ilusi
:3. Depersonilasasi: 4. Derealisaai
:4

VI.

E. Proses Berpikir
1. Arus pikiran :
a. Produktivitas : cukup
b. Kontuinitas : relevan dan koheren
c. Hendaya berbahasa : tidak ada
2. Isi pikran :
a. Preokupasi : tidak ada
b. Gangguan isi pikir : tidak ada
F. Pengendalian Impuls
Baik
G. Daya Nilai
1. Norma sosial : baik
2. Uji daya nilai : baik
3. Penialian realitas : baik
H. Tilikan (Insight)
Derajat VI (menyadari dirinya sakit dan perlu mendapatkan pengobatan).
I. Taraf dapat dipercaya
Dapat dipercaya
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
Pemeriksaan Fisik :
A. Status Internus
Tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 85x/menit, suhu tubuh 36,5C,
pernapasan 20x/menit. Konjungtiva anemis (-), sklera ikterus (-), kulit
sianosis (-). Bunyi pernapasan vesikuler, ronchi (-/-), wheezing (-/-). Cor
dalam batas normal. Abdomen dalam bats normal. Ekstremitas atas dan
bawah dalam batas normal.
B. Status Neurologis
Kesadaran GCS 15 (E4M6V5). Fungsi kortikal luhur dalam batas normal.
Tanda rangsang menings: kaku kuduk (-), kernigs sign (-). Nervus
kranialis dalam batas normal, pupil bulat isokor. Fungsi motorik dan
sensorik dalam batas normal. Tidak ditemuukan tanda bermakna dari

VII.

pemeriksaan neurologis.
IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Seorang laki-laki umur 29 tahun datang ke poliklinik jiwa dengan
keluhan susah tidur yang dialami sejak 3 4 bulan dan memberat 5 hari
terakhir. Pasien merasa pusing, tegang pada daerah leher, keringat dingin, dan
jika pasien beraktivitas pasien cepat lelah dan konsentrasi menurun. Ketika

terbangun pasien tidak dapat tidur kembali. Pada status mental didapatkan
kesadaran baik, perilaku dan aktivitas psikomotor yang tenang. Berbicara
spontan, lancar, dan intonasi sedang, afek cemas, mood cemas, dan empati
dapat dirabarasakan, pengetahuan dan kecerdasan sesuai taraf pendidikan.
Daya konsentrasi menurun, orientasi dan daya ingat baik. Produktivitas baik,
kontinuitas relevan, pengendalian impuls baik, tilikan VI.
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I :
Berdasarkan Autoanamnesis dan pemeriksaan status mental ditemukan
adanya keluhan sulit tidur disertai pusing, leher tegang, sulit konsentrasi,
cepat lelah, cepat emosi sehingga menimbulkan penderitaan bagi pasien dan
orang lain sehingga pasien dikatakan mengalami gangguan jiwa.
Pada pemeriksaan status mental tidak ditemukan hendaya berat dalam
menilai realita sehingga pasien dikatakan mengalami gangguan jiwa non
psikotik. Pada pemeriksaan status interna dan neurologi tidak ditemukan
kelianan, maka pasien dikatakan mengalami gangguan jiwa non psikotik non
organik.
Pada pasien ini ditemukan adanya tanda kecemasan berupa pusing, tegang
pada daerah leher, keringat dingin, tanda tanda depresi berupa sulit
konsentrasi, cepat lelah, yang dirasakan 3 4 bulan ini. Maka berdasarkan
PPDGJ-III didiagnosis gangguan campuran anxietas dan depresi (F41.2).
Aksis II
Ciri kepribadian tidak khas.
Aksis III
Tidak ada diagnosis.
Aksis IV
Tidak jelas.
Aksis V
GAF Scale 70-61 (berupa gejala ringan, dan menetap. Disabilitas ringan
IX.

dan fungsi secara umum baik).

DAFTAR PROBLEM
Organobiologik

Diduga

terdapat

keseimbangan

neurotransmitter,

maka

pasien

memerlukan famakoterapi.
Psikologik
Ditemukan adanya perasaan cemas sehingga pasien memerlukan
psikoterapi.
Sosiologik
Ditemukan adanya hendaya ringan dalam bidang sosial dan pendidikan
sehingga pasien butuh sosioterapi.
X.

XI.

PROGNOSIS
Bonam
Faktor pendukung :
- Tidak ada riwayat penyakit yang sama dalam keluarga
- Belum menikah
- Dukungan keluarga baik
Faktor penghambat :
- Faktor stressor tidak diketahui
- Onset kronik
DISKUSI/PEMBAHASAN
Menurut PDGJ-III termasuk gangguan campuran anxietas dan depresi
(F41.2) karena berdasarkan hasil wawancara, pasien memenuhi kriteria gejala
gejala anxietas

berupa ketegangan motorik (sakit kepala hebat, leher

tegang, mudah lelah) dan kewaspadaan berlebihan (konsentrasi menurun,

sukar tidur dan cepat emosi). Pasien juga memenuhi gejala gejala depresi
berupa kurang tenaga hingga mudah lelah dan kendur kegiatan, pengurangan
konsentrasi pikiran dan perhatian serta gangguan tidur.
Golongan benzodiazepine sebagai obat anti-anxietas mempunyai ratio
terapeutik lebih tinggi dan lebih kurang menimbulkan adiksi dengan toksisitas
yang rendah, dibandingkan dengan meprobamate atau phenobarbital.
Disamping itu Phenobarbital menginduksi enzim mikrosomal di hepar,
sedangkan benzodiazepine tidak.
Golongan benzodiazepine merupakan drug of choice dari semua obat
yang mempunyai efek anti-anxietas, disebabkan spesifitas, potensi, dan

keamanannya. Alprazolam merupakan obat untuk anxietas antisipatorik onset

of action lebih cepat dan mempunyai komponen efek anti-depresi. Dosis 3 x
0,25 0,5 mg/hari.

XII. RENCANA TERAPI

a. Psikofarmakoterapi
Clobazam 1 mg 0-1/2-0
Fluoxetin 20 mg 0-0-1
b. Psikoterapi Suportif
Ventilasi : memberikan kesempatan pada pasien untuk menceritakan
keluhan dan isi hatinya sehingga psaien merasa lega.
Konseling : memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang
penyakitnya agar pasien memahami kondisi dirinya dengan baik dan
menganjurkan untuk berobat teratur.
Sosioterapi : memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang terdekat
pasien tentang gangguan yang dialami pasien sehingga tercipta lingkungan
yang kondusif.
XIII. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya,
pengaturan dosis, serta menilai efektifitas terapi dan kemungkinan terjadinya
efek samping dari obat yang diberikan.