Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
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Introduo
Nos pases em desenvolvimento, cerca de 50,6 milhes de
crianas menores de cinco anos so desnutridas1(D). A desnutrio energtico-proteica (DEP) moderada/grave ainda um
importante problema na faixa etria peditrica, especialmente
em crianas hospitalizadas, com taxa de mortalidade elevada de
30% a 0% em alguns hospitais1(D). Estudo avaliando crianas
hospitalizadas em hospitais universitrios e de ensino revelou
prevalncia de desnutrio e risco nutricional da ordem de 30%
e 20%, respectivamente2(C). Os ndices de letalidade nas formas
graves de DEP permaneceram elevados (cerca de 20%) da dcada
de 50 at a dcada de 90 do sculo passado, apesar de grandes
avanos no campo da Medicina3(D).
Considera-se fundamental que os servios que prestam assistncia a crianas gravemente desnutridas adotem os pilares
bsicos do documento da Organizao Mundial de Sade (OMS),
realizando adaptaes e capacitao dos profissionais envolvidos no
atendimento, em funo das caractersticas da unidade hospitalar
e da realidade econmica da regio. A instituio de protocolos
de assistncia e de indicadores de qualidade possibilita a avaliao
peridica dos resultados, com aprimoramento dos protocolos e
benefcios indiscutveis no atendimento a crianas gravemente
desnutridas4(D).
recomendando que o tratamento seja realizado por etapas:
1. A desnutrio grave representa uma emergncia mdica, com
necessidade de correo da hipotermia, hipoglicemia e infeco;
2. H comprometimento do mecanismo celular, podendo levar
a mltiplas deficincias; 3. O dficit de tecidos e composio
corporal, muitas vezes, no so facilmente corrigidos devido ao
comprometimento celular. Ressaltando que, em crianas com
kwashiorkor, uma dieta rica em protenas, com utilizao de
diurtico para diminuir o edema, pode ser fatal e a prescrio de
ferro para o tratamento de anemia aumenta mortes na inicial fase
do tratamento5(C).
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1. Como
so classificadas as formas
graves de desnutrio?
Fase de estabilizao: criana recminternada, com descompensao infecciosa e/ou metablica. Aps estabilizao
hemodinmica, hidroeletroltica e cidobsica (suporte metablico), inicia-se a
fase de estabilizao. Deve-se tratar as
intercorrncias que elevam o risco de
morte, evitar o agravamento da condio
nutricional, corrigir deficincias nutricionais especficas, reverter as alteraes
metablicas e iniciar a alimentao.
Fornecer no mximo 100 kcal/kg/dia
(iniciando com taxa metablica basal
acrescida de fator de estresse que varia de
10 a 30%, fornecendo de 50 a 60 kcal/
kg/dia no primeiro dia e aumentando de
acordo com a avaliao clnica e laboratorial da criana), 130 ml/kg/dia de oferta
hdrica e 1 a 1,5 g de protena/kg/dia,
dieta com baixa osmolaridade (< 280
mOsmol/litro) e com baixo teor de lactose (< 13 g/litro) e sdio. Se a ingesto
inicial for inferior a 60 a 70 kcal/kg/dia,
indica-se terapia nutricional por sonda
nasogstrica. De acordo com os dias de
internao e a situao clnica da criana,
so recomendados aumento gradual de
volume e diminuio gradativa da frequncia. Nessa fase pode ser utilizado um
preparado alimentar artesanal contendo
75 kcal e 0,9 g de protena/100ml ou
frmula infantil polimrica isenta de lactose. Em situaes de doenas associadas
que cursam com m-absoro grave, pode
ser necessria a utilizao de frmulas
extensamente hidrolisadas ou base de
aminocidos. No prevista recuperao
do estado nutricional e sim sua conservao e a estabilizao clnico-metablica.
Fase de recuperao: tem por objetivos
aumentar a oferta de nutrientes visando
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Recomendao
So trs as etapas para o planejamento da terapia nutricional na criana gravemente desnutrida:
estabilizao (hemodinmica, hidroeletroltica,
cido-bsica e nutricional), recuperao nutricional e acompanhamento ambulatorial7(D).
3. A
A hipoalbuminemia nesta situao pode ser resultado da reduo da sntese: durante a descompensao infecciosa, eleva-se a produo de protenas de
fase aguda, reduz-se a sntese de protenas viscerais,
e eleva-se a permeabilidade endotelial ocasionada
pela produo de citocinas pr-inflamatrias,
com sequestro da albumina e lquidos no espao
intersticial. A infuso intravenosa de albumina s
deve ocorrer quando houver instabilidade hemodinmica importante e no tem impacto nos ndices
de letalidade; esta se associa com maior morbidade
e mortalidade em crianas gravemente desnutridas,
devendo ser evitada sempre que possvel11(C).
Recomendao
A infuso intravenosa de albumina s deve
ocorrer quando houver instabilidade hemodinmica importante e no tem impacto nos ndices
de letalidade11(C).
4. Quais
os distrbios hidroeletrolticos
Os distrbios mais frequentes so hipoglicemia, hipopotassemia, hipomagnesemia e hipofosfatemia (sndrome refeeding). A hiponatremia
frequentemente observada por comprometimento
da funo da bomba de sdio e potssio. A hipo-
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so as alteraes gastrintesti-
Deve-se prever que as crianas com desnutrio grave tero algum grau de atrofia vilositria, mesmo que no haja doena associada;
reduo na produo de enzimas pancreticas,
levando a prejuzo na absoro de gorduras e
reconhecer a desidratao em
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Monitorar o progresso de reidratao: observar a cada meia hora durante 2 horas, depois de
hora em hora nas prximas 6-12 horas; avaliar
taxa de pulso, frequncia respiratria, diurese,
fezes e vmito, observando-se frequncia e sinais clnicos (lgrima, boca mida, fontanela),
visando reduo do risco de hiperhidratao.
Recomendao
A desidratao em crianas gravemente desnutridas tem como principais sinais: diminuio
da diurese, astenia, irritabilidade, pele seca,
lngua saburrosa, olhos fundos e encovados.
Via oral ou por sonda nasogstrica com soluo
de reidratao oral adaptada para desnutrio
grave; infuso intravenosa, utilizar 15 mL/kg
em 1 hora de soluo salina (0,9%) e glicosada
(10%) em partes iguais20(A).
7. Quais alteraes renais influenciam na
terapia nutricional na fase de estabilizao?
A criana gravemente desnutrida tem atrofia
cortical renal e maior dificuldade em concentrar a
urina, ateno especial deve ser dada carga renal
potencial de soluto, especialmente advinda da
dieta utilizada, para que no haja sobrecarga renal
e alteraes metablicas/hidroeletrolticas19(D).
Como a diurese utilizada com frequncia na
avaliao do estado de hidratao, vale considerar
outros parmetros clnicos, avaliados de maneira
criteriosa e combinada, inclusive o monitoramento do peso (pr e ps-hidratao)20(A)17,19(D).
Recomendao
As alteraes renais que influenciam na
terapia nutricional so atrofia cortical renal e dificuldade na concentrao de urina20(A)17,19(D).
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recuperao nutricional?
so os parmetros utilizados
O monitoramento dos parmetros antropomtricos (peso e estatura) procedimento essencial para o diagnstico nutricional e para o planejamento e monitoramento da terapia nutricional
instituda. Grficos para acompanhamento da
evoluo ponderal diria devem ser implantados
nas unidades hospitalares que prestam assistncia
a crianas gravemente desnutridas23(C).
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O objetivo durante a fase de recuperao nutricional que a criana ganhe mais do que 5 g/
kg/dia, sendo ideal ganho superior a de 10 g/kg/
dia. Aps a estabilizao, quando o ganho ponderal
for inferior a 5 g/kg/dia, a terapia nutricional deve
ser reavaliada. Entre 4 a 8 semanas de internao,
a criana dever atingir a relao peso/estatura de
90%. No seguimento ambulatorial, deve-se ficar
atento recuperao estatural (ndice estatura/
idade), modificao da composio corporal (incremento de massa gorda comparativamente massa
magra) e do desenvolvimento neuropsicomotor. A
no recuperao estatural associa-se a pior desempenho motor e cognitivo futuro24(A).
Recomendao
Para avaliar a eficcia da terapia nutricional
deve-se monitorar peso e estatura, assim como
alterao de composio corporal24(A)23(C).
11. H
benefcios da suplementao de
Estudo com 53 crianas desnutridas que receberam frmula suplementada com glutamina
(16,2 g/dia) por 10 dias e frmula de igual composio sem suplementao evidenciou benefcios na funo de barreira intestinal, mas no
demonstrou impacto no ganho ponderal25(A).
Recomendao
No h benefcios na utilizao de triglicrides de cadeia mdia no lugar de triglicrides
de cadeia longa no tratamento de crianas
portadoras de desnutrio grave13(A).
13. H
de cido docosahexanoico
aracdnico
Recomendao
No h evidncia de benefcios da suplementao de glutamina na rehidratao oral de
crianas gravemente desnutridas25(A).
12. H
10
(ARA)
(DHA)
nestas crianas?
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Recomendao
No h benefcios com a suplementao de
cido docosahexanoico27(B).
14. Alm
11
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Referncias
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