Suplementos de calcio y la prevencin de fracturas

Esta caracterstica a diario comienza con un caso vieta destacando

un problema clnico comn. Se presenta evidencia que apoya diversas
estrategias a continuacin, seguido de un examen de las directrices
formales, cuando existen. El artculo termina con recomendaciones
clnicas del autor.
A los 62 aos de edad, una mujer sana se presenta para la atencin
de rutina. No tiene antecedentes de fractura, pero ella est
preocupada acerca de la osteoporosis, porque su madre tena una
fractura de cadera a sus 72 aos de edad. Ella lo ejerce regularmente
y ha estado tomado el carbonato de calcio de venta libre, a una dosis
de 1000 mg tres veces al da desde su menopausia a los 54 aos de
edad. Este rgimen proporciona 1200 mg de calcio elemental por da.
Ella come una dieta saludable con mltiples porciones de frutas y
verduras, y consume una porcin de 8 onzas de yogur bajo en grasa y
un vaso de leche baja en grasa casi todos los das. Recientemente se
enter de que los suplementos de calcio podran aumentar su riesgo
de enfermedad cardiovascular y quiere tu opinin sobre si deba o no
recibirlas. Qu le aconsejara?
En la clnica es un problema tanto en los mdicos y como en los
paciente, debido a que son susceptibles de ser confundidos por los
consejos inconsistentes y a veces contradictorios sobre la cantidad de
la ingesta de calcio necesaria para reducir el riesgo de fractura y, en
particular, si los suplementos de calcio son necesarios. La deficiencia
de calcio a largo plazo puede conferir claramente en una
predisposicin a la osteoporosis, pero muchas personas creen
errneamente que la postmenopusica y la prdida sea estn
relacionadas con la edad y el aumento asociado en la susceptibilidad
a la fractura, en gran medida se puede evitar con el uso de
suplementos de calcio. Aunque algunas personas permanecen en
riesgo de deficiencia de calcio, otras personas, sobre todo los que
recibieron suplementos de calcio, puede recibir ms de la ingesta
diaria recomendada. La interaccin compleja y no del todo
comprendidas entre la ingesta de calcio y vitamina D complica
nuestra comprensin de los beneficios y riesgos asociados con ya sea
solo una. Por ejemplo, un estudio aleatorizado reciente demostr que
incluso dosis altas de vitamina D3 (4.800 UI por da) tuvieron efectos
beneficiosos modestos sobre la absorcin de calcio (un aumento del
6%) entre las mujeres posmenopusicas con bajos niveles sricos de
25-hidroxivitamina D. Por otra parte, un nmero de ensayos clnicos
han estudiado la combinacin de calcio y vitamina D en varias dosis,
pero menos ensayos han examinado los efectos de calcio solo en el
esqueleto. Esta revisin resume los conocimientos actuales de la

ingesta de calcio y su relacin con el riesgo de fractura y discute las

preocupaciones sobre la seguridad de los suplementos de calcio.
Otras crticas han abordado la fisiologa del metabolismo del calcio y
las controversias en curso sobre la vitamina D.

Puntos clnicos clave

Suplementos de calcio y la prevencin de fracturas
La ingesta diaria recomendada de calcio para las mujeres de 19 a
50 aos de edad y los hombres de 19 a 70 aos de edad es de 1.000
mg por da; las mujeres mayores de 50 aos y los hombres mayores
de 70 aos necesitan 1.200 mg por da. La ingesta de calcio por
encima de 2500 mg por da (2.000 mg por da en personas> 50 aos
de edad) debe ser evitada.
El consumo adecuado de calcio es importante para la salud sea en
todas las edades. Consumo inadecuado de calcio en adultos es
comn, particularmente en hombres y mujeres mayores de 70 aos
de edad, y se asocia con una mayor prdida de masa sea y un
mayor riesgo de fractura.
El consumo de alimentos ricos en calcio y bebidas es el enfoque
preferido para asegurar la ingesta adecuada de calcio. No hay
pruebas suficientes para recomendar los suplementos de calcio de
rutina en adultos residentes en la comunidad, pero los suplementos
deben ser considerados cuando la ingesta diettica es inadecuada.
Los suplementos de calcio por lo general tienen pocos efectos
adversos, aunque el estreimiento y distensin abdominal son
comunes y nefrolitiasis ocurre con poca frecuencia.
Estudios recientes han aumentado la preocupacin sobre un
aumento del riesgo cardiovascular con el uso de suplementos de
calcio, pero los resultados son inconsistentes y no concluyentes.

Los requisitos del calcio son ms del 98% de todo el calcio en el

cuerpo y este est contenido dentro del esqueleto. El Hueso sirve
como un depsito para el calcio, que puede ser almacenada y
liberada cuando sea necesario. El calcio tiene al menos dos funciones
fisiolgicas clave en adultos: es un mensajero intracelular y es un
componente clave de la hidroxiapatita, que est presente en grandes
cantidades en la matriz orgnica del hueso y proporciona resistencia y
rigidez al esqueleto. Debido a las prdidas obligados en la orina, el

sudor y las heces, la ingesta insuficiente de calcio durante un perodo

prolongado puede llegar a afectar a importantes procesos fisiolgicos.
Principalmente sobre la base de estudios de balance de calcio en
personas menores de 50 aos de edad y la aceleracin conocida de
prdida de masa sea que se produce con la menopausia y el
envejecimiento avanzado, el Instituto de Medicina (IOM) ha emitido
directrices relativas a la ingesta diettica de calcio segn sexo y edad
(Tabla 1). La ingesta recomendada de calcio y el contenido de calcio
de diversos alimentos y suplementos son cuantificados en miligramos
de calcio elemental. Diferentes formulaciones de suplementos
proporcionan diferentes cantidades de calcio elemental. Los aportes
dietticos recomendados se basan en las necesidades de las
poblaciones sanas. Los niveles de ingesta recomendados se basan
principalmente en el riesgo de nefrolitiasis observado en los estudios
de los suplementos de calcio en las mujeres posmenopusicas. La
absorcin de calcio se incrementa en las mujeres embarazadas y
lactantes, pero la ingesta de calcio recomendada para estas mujeres
no difiere de la de otras mujeres de la misma edad. En un estudio
poblacional que implica adultos en los Estados Unidos, el consumo
diettico de calcio elemental vara segn el grupo de edad, un
promedio de 900 a 1200 mg en los hombres y de 750 a 850 mg en las
mujeres; el consumo ms bajo se observ entre los hombres y
mujeres mayores de 70 aos, ms del 70% de calcio en la dieta
proviene de los productos lcteos. Para estimar la ingesta de calcio en
la dieta diaria de una persona, los mdicos pueden asumir que la
mayora de los adultos consumen alrededor de 300 mg de calcio por
da a partir de fuentes no lcteas (por ejemplo, varios vegetales y
granos) y luego calcular la ingesta diaria total mediante el clculo de
la ingesta diaria adicional de productos lcteos (Tabla 2). El uso de
suplementos de calcio es comn; estudios transversales han
demostrado que el 43% de los adultos en Estados Unidos (y casi el
70% de las mujeres posmenopusicas) toman regularmente
suplementos de calcio.

A pesar del uso frecuente de los suplementos de calcio, muchos

adultos en los Estados Unidos, especialmente las mujeres
posmenopusicas, no consumen la recomendada 1200-00 mg de
calcio elemental por da, y pocos consumen ms que el nivel mximo
de consumo recomendada de 2000 a 2500 mg por da. El calcio
diettico versus suplementos de calcio, alimentos ricos en calcio y
bebidas en general, particularmente productos lcteos, son las
fuentes preferidas de calcio, ya que estn ampliamente disponibles, y
con la excepcin de la intolerancia a la lactosa, que se asocia con
pocos efectos adversos. Algunas evidencias sugieren que una mayor
proporcin de calcio ingerido se absorbe en ciertas fuentes de la dieta

como el brcoli y la col rizada que lo suplementan. Aunque los datos

relacionados con los resultados clnicos (fracturas) por falta de calcio,
estudios fisiolgicos sugieren que no hay diferencias importantes en
las acciones metablicas de la dieta de calcio en comparacin con el
calcio obtenido de suplementos. Por lo tanto, la decisin sobre si debe
o no recibir suplementos depende de la adecuacin de la ingesta de
calcio en la dieta y el equilibrio entre los beneficios y los daos
potenciales de los suplementos. El perfil de seguridad y de efectos
secundarios de los suplementos de calcio se describe a continuacin.
Los suplementos de calcio estn disponibles en el mostrador; las
etiquetas comnmente incluyen tanto los miligramos totales de sal de
calcio y los miligramos de calcio elemental en cada tableta.
Determinacin de la dosis requerida para satisfacer las necesidades
diarias de calcio se basa en la cantidad de calcio elemental.
Comnmente utilizan preparaciones que incluyen carbonato
purificado de calcio, citrato de calcio, y, en menor medida, lactato de
calcio y gluconato de calcio; las preparaciones difieren en la cantidad
de calcio elemental proporcionado (Tabla 3). El carbonato de calcio
proporciona relativamente alto contenido de calcio elemental (40%) y
es de bajo costo y ampliamente disponibles. En comparacin con
otros suplementos de calcio, el carbonato de calcio es ms probable
que cause el estreimiento e hinchazn, y debe tomarse con las
comidas, ya que la acidez gstrica es requerida para una suficiente
absorcin. En comparacin con carbonato de calcio, el citrato de
calcio proporciona menos calcio elemental (21%), pero es una
alternativa razonable en pacientes con sntomas gastrointestinales
molestos; puede tomarse con o sin comidas, ya que la absorcin no
depende de la acidez gstrica. Si se requiere la suplementacin diaria
con ms de 500 mg de calcio elemental, se recomiendan dosis
divididas para mejorar la absorcin y minimizar los efectos
secundarios gastrointestinales. Los beneficios potenciales de la
ingesta de calcio peri-menopusicas y la prdida sea relacionada
con la edad, y la acompaa aumento del riesgo de fractura, se
producen cuando hay una prdida neta de calcio en el esqueleto
debido a un desequilibrio entre la resorcin sea y la formacin sea.
Aunque la prdida de hueso peri-menopausia se relaciona
principalmente con la prdida de estrgeno, la prdida sea
relacionada con la edad, tanto en hombres y mujeres est
determinada por factores genticos, hormonales y otros factores. Los
estudios observacionales sugieren que la prdida sea y aumento del
riesgo de fractura cuando la ingesta de calcio es por debajo de 700 a
800 mg por da. Por el contrario, el efecto de la ingesta de calcio
adicional sobre la prdida sea en las personas que no tienen una
deficiencia de calcio es menos clara y es probablemente moderada.
Muchos ensayos han evaluado los beneficios anti-fractura de los
suplementos de calcio, pero la mayora, como la Iniciativa de Salud

(WHI) Calcio / Vitamina D como complementacin de la Mujer,

incluida la vitamina D como parte de la intervencin y no contratar
preferentemente personas con baja la ingesta de calcio en la dieta. El
estudio WHI no mostr una reduccin significativa de las fracturas de
cadera y otras fracturas en las mujeres asignadas al azar a 1.000 mg
de calcio elemental, ms 400 UI de vitamina D por da, en
comparacin con las mujeres asignadas al placebo, tal vez porque la
ingesta de calcio signific en el grupo placebo fue de 1.154 mg por
da. Sin embargo, los anlisis combinados de la combinacin de calcio
y vitamina D han sugerido un efecto protector modesto sobre
fracturas, particularmente entre personas frgiles y de edad
avanzada, Por ejemplo, un meta-anlisis de 16 ensayos controlados
con placebo de suplementos de calcio y vitamina D (incluyendo el
ensayo WHI) realizado recientemente para la Preventive Services Task
Force de Estados Unidos mostraron una reduccin global del 12% en
el riesgo de cualquier fractura. En este anlisis, los beneficios del
calcio y la vitamina D en relacin con el riesgo de fractura fueron
significativas entre las personas institucionalizadas (riesgo relativo:
0,71; intervalo de confianza del 95% [IC]: 0,57 a 0,89), pero no entre
las personas residentes en la comunidad (riesgo relativo, 0,89; IC del
95%, 0,76 a 1,04) (P = 0,07 para la interaccin). Menos ensayos han
examinado especficamente los efectos seos de los suplementos de
calcio por s solos, pero un meta-anlisis que agruparon los resultados
de 9 ensayos aleatorios de suplementos de calcio solo (con un total
de 6517 personas) mostr que la reduccin global de fracturas fue del
10%. Por el contrario, un anlisis combinado de 3 ensayos de calcio
solo mostr un aumento inesperado 50% en el riesgo de fractura de
cadera. Por lo tanto la evidencia actual sugiere que la suplementacin
con calcio y vitamina D o con calcio solo tiene un efecto general
modesto en el riesgo de fractura, y si es o no el uso rutinario de
suplementos es beneficioso para las personas que viven en la
comunidad sigue siendo incierto. Daos potenciales de la ingesta de
calcio Aunque los suplementos de calcio tienen pocos efectos
secundarios, estreimiento leve y dispepsia son comunes. El riesgo de
litiasis renal se incrementa con el uso de suplementos de calcio (el
riesgo relativo fue de 1,17 en el ensayo WHI), el riesgo parece ser
dosis-dependiente. Por el contrario, en los estudios de observacin,
una mayor ingesta diettica de calcio ha sido asociada con un menor
riesgo de nefrolitiasis, tal vez debido a una reduccin en la absorcin
intestinal de oxilato. Los primeros estudios sugirieron que el uso de
suplementos de calcio puede aumentar el riesgo de cncer de
prstata entre los hombres, pero un meta-anlisis reciente que
incluy a ms de 4000 casos de cncer de prstata no mostraron
asociacin con el uso de suplementos de calcio. Varios estudios han
expresado su preocupacin por un posible aumento en el riesgo
cardiovascular asociado con la administracin de suplementos de

calcio. Un meta anlisis de resultados publicados de 15 ensayos

controlados con placebo de suplementos de calcio sin vitamina D
mostr un aumento del riesgo de infarto de miocardio entre las
personas asignadas al azar calcio (posibilidades ratio, 1,31; IC del
95%, 1,02 a 1,67). Los autores especularon que transitorios aumentos
relacionados con suplemento en niveles de calcio srico pueden
precipitar arritmias o tal vez promover la calcificacin vascular. Esta
meta-anlisis ha recibido considerable atencin, pero fue criticado
debido a la adjudicacin inconsistente de los acontecimientos, la
significacin estadstica marginal, y la exclusin de los ensayos que
evaluaron calcio ms vitamina D. Entre los ensayos no incluidos en
este meta anlisis fue el estudio WHI, que participaron ms de
36.000 las mujeres y no mostraron aumento significativo en eventos
cardiovascular adjudicado o mortalidad en general entre las mujeres
que recibieron calcio ms vitamina D. En un meta-anlisis posterior,
los mismos investigadores incluyeron datos de los ensayos de calcio
ms vitamina D, entre ellos algunos de los datos del estudio WHI,
participantes de WHI pero siguen excluidos que reciban suplementos
de calcio al inicio del estudio (aproximadamente 54%); la estimacin
de resumen agrupada del riesgo de infarto de miocardio asociado con
la administracin de suplementos en este anlisis actualizado arroj
resultados similares (OR, 1,21; IC del 95%, 1,01-1,44). La exclusin se
basa en el argumento de que el riesgo asociado con los suplementos
podra ser oscurecida entre estas mujeres si era atribuible a los
cambios abruptos en las concentraciones de calcio en plasma
despus del consumo de suplementos. Este enfoque ha sido objeto de
crticas y de considerable debate. Un meta-anlisis en el 2010 que
incluy a todos los participantes en el estudio WHI mostr ninguna
relacin significativa entre los eventos de suplementacin y
cardiovasculares en los anlisis combinados de 2 ensayos de calcio
ms vitamina D (en relacin riesgo, 1,04; IC del 95%, 0,92 a 1,18) o
en 3 ensayos de suplementos de calcio por s solos (riesgo relativo:
1,14; IC 95%, 0,92-1,41). En otro ensayo controlado con placebo de la
suplementacin con carbonato de calcio (1.200 mg de calcio
elemental por da) que implica 1460 mujeres de edad avanzada
(edad, 75 aos media), la administracin de suplementos de calcio no
result en un aumento en el riesgo de eventos de muerte o
aterosclerticas que requiere hospitalizacin (identificado mediante
un registro validado) durante un periodo de seguimiento de 5 aos.
Los estudios observacionales tambin han arrojado resultados
contradictorios. Por ejemplo, mientras que dos grandes estudios de
cohortes prospectivos mostraron que el uso de suplementos de calcio
se asoci con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares o muerte,
un gran estudio de cohorte prospectivo canadiense y el seguimiento
del ensayo WHI extendido mostraron ninguna asociacin significativa
entre el uso de suplementos de calcio y eventos cardiovasculares.

Varios estudios han demostrado ninguna relacin entre una mayor

ingesta diettica de calcio y los resultados cardiovasculares adversos.
En contraste, un estudio reciente con una cohorte sueca mostr que,
en comparacin con las mujeres con la ingesta de entre 600 y 999 mg
por da, las tasas de muerte por causas cardiovasculares y muerte por
cualquier causa fueron mayores entre las mujeres con una ingesta de
calcio en la dieta o total de 1.400 mg al da o ms, pero no hubo
aumento del riesgo con la ingesta de 1.000 a 1.399 mg por da. Ni la
prospectiva del estudio del Corazn de Framingham, ni el ensayo de
WHI mostr una relacin entre el uso de suplementos de calcio y el
puntaje de calcio coronario.

En resumen, la evidencia sugiere que los efectos cardiovasculares

adversos de los suplementos de calcio no son coherente, y una
explicacin biolgica aceptada es que carece la importancia clnica de
transitorios aumentos relacionados con suplemento-en los niveles
sricos de calcio es desconocida. Sin embargo, a la espera de ms
datos, un enfoque razonable es fomentar preferentemente ingesta de
calcio diettico y desalentar el uso rutinario de suplementos de calcio.
La educacin de los pacientes que pueden consumir productos
lcteos sin efectos adversos debe ser alentada a consumir
regularmente ellos junto con otros alimentos que tienen un alto
contenido de calcio (Tabla 2). Desde la fortificacin de calcio de los
alimentos y bebidas procesados es variable, las etiquetas deben ser
revisadas cuidadosamente para determinar el contenido de calcio (y
caloras) por porcin y el tamao de la porcin. Para las personas que
no pueden cumplir con los requerimientos diarios de calcio
recomendados con la ingesta alimentaria por s sola, los suplementos
de calcio debe ser discutido; el perfil de efecto secundario (Tabla 3) y
el costo se deben considerar en la eleccin de una dosificacin
Suplemento.
combinado con la ingesta alimentaria debera ser
suficiente para aproximar pero no exceder las pautas diarias de la
OIM. Se necesita reas de incertidumbre ms investigacin para
determinar si existen diferencias clnicamente importantes entre las
formulaciones de suplementos de calcio con respecto a los beneficios
del esqueleto y los efectos secundarios potenciales y para establecer
las necesidades de calcio para las mujeres pre-menopusicas,
hombres, y no blanca poblacin. Adems, los datos de aleatorizado Se
necesitan ensayos que incluyen la recoleccin y la adjudicacin de los
eventos cardiovasculares sistemtica para aclarar si los suplementos
de calcio aumenta el riesgo cardiovascular. Directrices de la OIM ha
publicado directrices para la ingesta de calcio en la dieta diaria en
nios y adultos (Tabla 1). Un panel de expertos convocado en 2011
por la Sociedad Americana de Investigacin sea y Mineral encontr
que las pruebas eran insuficientes para concluir que los suplementos

de calcio provocan eventos cardiovasculares. En una actualizacin de

2013, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos encontr pruebas
suficientes para evaluar los riesgos y beneficios de la suplementacin
diaria con ms de 1.000 mg de calcio (o ms de 400 UI de vitamina D)
para la prevencin primaria de las fracturas en mujeres
postmenopusicas no institucionalizadas. Sin embargo, el grupo de
trabajo cit los resultados negativos del ensayo WHI y recomend en
contra de la suplementacin diaria rutina con 1.000 mg o menos de
calcio o 400 UI o menos de la vitamina D. Se encontraron pruebas
suficientes para recomendar a favor o en contra del uso de
suplementos de calcio en hombres y mujeres pre-menopusicas.
Aunque los autores de la declaracin recomendada, reconocieron la
importancia de la ingesta adecuada de calcio para la salud sea, que
no abordaron la suplementacin especficamente en personas con
una dieta inadecuada.
Conclusiones y Recomendaciones
La mujer posmenopusica saludable se describe en la vieta reporta
una corriente ingesta diaria total de 2.240 mg de calcio elemental:
una ingesta alimentaria de alrededor de 1.040 mg (aproximadamente
300 mg de fuentes no lcteas y 740 mg de los productos lcteos) y
suplementos que proporcionan 1.200 mg de calcio. Desde su ingesta
de calcio es sustancialmente mayor que la recomendacin de la OIM
de 1200 mg por da para las mujeres posmenopusicas, yo
recomendara que aumentar su ingesta de calcio en la dieta de 200
mg por da y suspender sus suplementos de calcio. Si el aumento de
su ingesta diettica no es factible, se puede reducir su
suplementacin de calcio carbonato a un comprimido de 500 mg cada
da. Ella debe ser informado de que el uso de suplementos, pero no
aument la ingesta alimentaria, aumenta ligeramente el riesgo de
nefrolitiasis, y ella debe ser advertida sobre un posible aumento del
riesgo de eventos cardiovasculares, aunque la evidencia de este
ltimo es actualmente inconsistentes y no concluyentes. Si contina
para complementar su ingesta de calcio en la dieta, se debe
aconsejar a tomar carbonato de calcio con las comidas para optimizar
la absorcin.